INNHOLD. Innsatsstyrt finansiering og dagkirurgi INNHOLD Saksreferanse: ##/####-#

Transkript

1 Saksreferanse: ##/####-# INNHOLD INNHOLD Oppdraget og forståelsen av dette 3 Oppdraget... 3 Arbeidsgruppe ISF-ordningen og finansiering av dagkirurgi i dag 4 ISF-ordningen... 4 Kort om DRG-systemet og dagkirurgiske DRG-er... 4 Beregning av kostnadsvekter Dagkirurgi - problembeskrivelse 6 Dagkirurgi... 6 Ønske om konvertering til dagkirurgi... 6 Ønske om mindre variasjon i andel dagkirurgisk behandling... 7 Kvalitativ vurdering av årsakene til faglig ubegrunnet variasjon Deskriptiv gjennomgang av konkrete kasus 9 Innsatsstyrt finansiering og dagkirurgi 1

2 Genitalt fremfall Lyskebrokk Fjerning av galleblære Fjerning av osteosyntesemateriale i underekstremitet etter brudd Subakutt operasjon for brudd i underarm Subakutt operasjon for ankelfraktur Oppsummering Løsninger i Danmark og England 20 Løsninger i Danmark og England Finansiering av dagkirurgi i Danmark Finansiering av dagkirurgi i England Endringer 21 Om finansieringsordningen og forutsetninger Mulige modeller Løsningsforslag lik vekt for utvalgte korresponderende dag og døgnkirurgiske DRG-er 25 Lik vekt for utvalgte korresponderende dag og døgnkirurgiske DRGer DRG gruppering Beregning av nye vekter og omfordelingseffekter Aktuelle modeller og anbefalinger 30 2 Innsatsstyrt finansiering og dagkirurgi

3 1 OPPDRAGET OG FORSTÅELSEN AV DETTE Oppdraget Helse og omsorgsdepartementet (HOD) har i tildelingsbrev for oktober 2016 gitt Helsedirektoratet følgende oppdrag: «om at Helsedirektoratet, i samråd med de regionale helseforetakene, utreder forbedring av DRGlogikk og kostnadsberegninger knyttet til dagkirurgi.» Siktemålet er at eventuelle endringer implementeres i DRG-systemet og ISF-regelverket fra og med Arbeidsgruppe Alle RHFene har vært invitert til å stille med representanter både fra klinikk og økonomisk administrasjon. Det er gjennomført arbeidsmøter med representanter fra RHFene og Helsedirektoratet høsten 2016 og våren Arbeidsgruppen har forsøkt å identifisere problemene som ønskes løst med utgangspunkt i konkrete kliniske eksempler på gruppe nivå mht behandlingsprosedyrer. Forholdet mellom faktiske kostnader og beregnede kostnadsvekter ved henholdsvis døgn- og dagkirurgisk behandling er belyst, samt hovedutfordringene relatert til omlegging av aktivitet. Behandlingsprosedyrer som RHFene mente var mest relevant ble prioritert, hvor årsaker til variasjonen i det dagkirurgiske behandlingstilbudet er forsøkt identifisert. Arbeidsgruppen har sett nærmere på seks områder som RHF-ene oppfatter som sentrale og problematiske mht. variasjon i andel dagkirurgisk vs. døgnkirurgisk behandling. Rapporten «Redusere variasjon og etablere indikatorer som måler kapasitetsutnyttelse og effektivitet», leveranse 25.oktober 2016 til Helse og omsorgsdepartementet fra RHF-ene er også lagt til grunn i arbeidet. 3

4 2 ISF-ORDNINGEN OG FINANSIERING AV DAGKIRURGI I DAG ISF-ordningen Finansieringsordningens viktigste formål er å understøtte sørge for-ansvaret til de regionale helseforetakene. Innsatsstyrt finansiering (ISF) er derfor rettet mot de regionale helseforetakene. ISF er en aktivitetsbasert finansieringsordning og er ment å dekke om lag 50 prosent av ordinære driftskostnader knyttet til aktiviteten for somatisk spesialisthelsetjeneste i Resten skal finansieres av basisbevilgningen til RHF-ene. Basisbevilgningen tildeles etter bla objektive kriterier, mens ISF er avhengig av hvor mange som får behandling og hvilken type pasienter/behandling. Til grunn for beregning av ISFrefusjon ligger DRG-systemet med tilhørende kostnadsvekter. Enhetsrefusjon pr DRG-poeng fastsettes av Stortinget. Til grunn for ISF-ordningen ligger DRG-systemet. DRG står for DiagnoseRelaterteGrupper. Kort om DRG-systemet og dagkirurgiske DRG-er DRG gir en oversiktlig beskrivelse av sykehusets aktivitet og pasientsammensetning. Alle behandlede pasienter klassifiseres gjennom dette systemet som i dag består av ca 860 ulike grupper. Hver enkelt DRG er videre plassert i en av 26 hoveddiagnosegrupper (HDG). Hensikten er gruppering innenfor et organsystem. DRG-grupperingen/klassifiseringen skjer med utgangspunkt i at DRG-gruppen skal være meningsfull, dvs både medisinsk og kostnadsmessig homogen. De aller fleste kirurgisk prosedyrer kan uføres dagkirurgisk. Det er derfor etablert egne dagkirurgiske DRG-er og det er i dag140 dagkirurgiske DRG-er. Disse DRG-ene korresponderer til et noe ulikt antall døgnkirurgiske DRG-er, varierende fra et en til en 4 Innsatsstyrt finansiering og dagkirurgi

5 forhold til 1 til 7 forhold. I tillegg er det enkelte DRG-er som er felles for både dag og døgn kirurgi og noen som kun er forbeholdt kirurgi som krever innleggelse(døgnkirurgi). Beregning av kostnadsvekter Kostnadsvektene oppdateres årlig med basis i tilrettelagte kostnadsgrunnlag fra alle HF. Både kostnadsgrunnlag og metode for vektberegningen endres fra og med 2018, da alle HF vil ha etablert kostnad pr pasient (KPP) beregninger som et verktøy i sitt styrings- og kvalitetsforbedringsarbeid. Dette vil bety et forbedret datagrunnlag for vektberegningen, der kostnadene på en mer korrekt måte vil bli tilknyttet den enkelte pasient ut fra hvilken helsehjelp som er gitt. Vektene vil dermed bli beregnet på basis av innrapporterte gjennomsnittskostnader pr DRG fra alle HF-ene, i motsetning til dagens beregningsmetode der vektene er basert på top-down metoden med tilrettelagte kostnader på kostnadsgruppenivå som fordeles til DRG etter nasjonale fordelingsnøkler og liggetid. En overgang til bruk av KPP-data i kostnadsvektsberegningen vil gi et annet datagrunnlag enn tidligere og påvirke vektene for alle DRG-er, herunder dagkirurgiske vekter. Overgangen vil gi omfordelingseffekter i forhold til dagens løsning. Vektene for dagkirurgi kostnadsberegnes etter samme metode som annen pasientbehandling i ISF. Før 2010 hadde dagkirurgiske DRG-er samme vekt som tilhørende døgnkirurgisk aktivitet. Fra og med 2010 fikk de egne kostnadsberegnede vekter. Noe som førte til en nedgang i DRG-vekten. Det har siden den gang vært dialog om nivået på de dagkirurgiske vektene og om kostnadsgrunnlag og beregningsmetode har vært korrekt. Regjeringen har ønsket å stimulere til større andel dagkirurgi, noe som også er nedfelt i RHF-enes oppdragsdokumenter og som en følge av dette har det siden 2016 vært innarbeidet et dagkirurgisk incentivtillegg. For 2016 ble tillegget satt til 10 prosent, mens det for 2017 ble satt til 15 prosent. Ordningen er gjort budsjettnøytral, slik at vektene for døgnkirurgien ble tilsvarende redusert. 5

6 3 DAGKIRURGI - PROBLEMBESKRIVELSE Dagkirurgi Dagkirurgi er definert som behandling klassifisert i en kirurgisk DRG med liggetid lik 0. Det er stor variasjon i andel dagkirurgisk behandling og det er ønskelig med mindre variasjon i behandlingstilbudet. De regionale helseforetakene (RHF-ene) har pekt på at Innsatsstyrt finansiering (ISF) ordningen på noen områder oppleves å være et hinder for ønsket omlegging fra døgn til dagbasert aktivitet. I 2015 økte omfanget av dagkirugi med totalt 2,9 %. Andel dagkirurgi av all kirurgi har holdt et stabilt nivå på 46-47% fra 2011 til (Samdata, 2015) Det har vært vekst i dagkirurgi for følgende fagområder: øye, gynekologisk kirurgi og sykdommer i sirkulasjonssystemet (i hovedsak varice operasjoner) de siste årene. Antall dagkirurgiske kneoperasjoner er derimot redusert de siste årene. Denne endringen henger sannsynligvis sammen med endret indikasjon for kirurgi ved meniskskader. Det har også vært en økning i dagkirurgi utført ved private sykehus. Prosedyrekoder fra NCSP (The NOMESCO Classification of Surgical Procedures) danner grunnlaget for beskrivelse av de kirurgiske inngrepene. Informasjon om DRG grupperinger og kostnadsvekter er hentet fra regelverket for innsatsstyrt finansiering Tallmateriale og nærmere analyser er basert på data fra Norsk pasientregister (NPR), 2015 tall. En har ikke sett nærmere på evt. tilsvarende korresponderende dag/døgn problemstillinger innen medisinske prosedyrer og behandling. Ønske om konvertering til dagkirurgi Utviklingen i medisinen de senere årene medfører indikasjon for mer dagkirurgisk behandling. Det er medisinsk sett riktigere å behandle pasienter dagkirurgisk med tanke på fordeler det innebærer for den enkelte pasient med henblikk på f.eks. komplikasjoner, infeksjoner og immobilisering. Samfunnsmessig og økonomisk vil det også kunne gi rom for behandling av flere pasienter. 6 Innsatsstyrt finansiering og dagkirurgi

7 Ønske om mindre variasjon i andel dagkirurgisk behandling Det er i dag variasjon i andel dagkirurgisk behandling ved de ulike sykehusene. I Helse- og omsorgsdepartementets tildelingsbrev påpekes behovet for å gjøre noe med den observerte variasjonen i behandlingstilbudet. Rapporten «Redusere variasjon og etablere indikatorer som måler kapasitetsutnyttelse og effektivitet» som RHF-ene overleverte Helse- og omsorgsdepartementet 25.oktober 2016 identifiserer at man har uønsket variasjonen i dagkirurgisk behandling. Rapportens analyser gir lite informasjon om årsaker til variasjonen, men er et godt utgangspunkt for nærmere evaluering. Kvalitativ vurdering av årsakene til faglig ubegrunnet variasjon Er kostnadsvektene feil Det har vært diskutert om vektene for dagkirurgi er for lavt beregnet i forhold til de korresponderende vektene for innlagte pasienter. RHFene har kommet med eksempler som de mener er problematiske og der en ser stor variasjon i dagkirurgisk behandling (se kap.4). KPP-data er tilgjengelig ved de fleste HF-ene nå. I dette arbeidet har vi sett på KPP data fra Haukeland, St.Olav og Helse Møre og Romsdal. KPP data viser at enkelte av kostnadsvektene for dagkirurgisk behandling reelt sett skulle vært noe lavere enn det de er i dag. Det har vært påpekt at prosedyren som utføres er den samme, med bare mindre forskjeller i utstyr og anestesi, uavhengig av om behandlingen utføres dagkirurgisk eller at pasienten legges inn. Ligge- og observasjonstid på sykehus er det som utgjør hovedforskjellen mellom DRG vektene for behandling som dagkirurgi eller som innlagt. Noen mener at refusjonen relatert til liggetid blir for høye sammenliknet med kostnadene basert på selve inngrepet, særlig for de korte oppholdene. Videre at dette kan føre til lav terskel for å legge inn pasient der en har ledig sengekapasitet Ulik praksis problemet Medisinsk tradisjon med hensyn til valg av behandlingsnivå spiller også inn. Enkelte fagområder og fagmiljøer er mer konservative enn andre mht behandlingsvalg. Det kan være en krevende prosess å endre tradisjonelle behandlingsmetoder både for fagmiljø, pasientgrupper og på sykehusnivå Organisering og bygningsmasse En rekke av sykehusene her i landet består av eldre bygninger og er laget på en tid der det ikke var tilrettelagt for dagkirurgisk behandling i større utstrekning. Det vil derfor for enkelte sykehus og 7

8 avdelinger kreve større omstillingsprosesser, ikke bare faglig, men også praktisk å skulle konvertere til økt andel dagkirurgisk behandling. En økning i dagkirurgi krever omfordeling av areal med bl.a. annen fordeling av senger og operasjonsstuer. Sykehus organiseres også forskjellig mht. bruk av sykehussenger, pasienthotell, sykehotell og vanlig hotell som overnatting etter inngrep. Nyere sykehus har ofte lagt til rette for mer dagkirurgisk behandling Omleggingsprosessen Omlegging fra døgn- til dagkirurgi kan være en omfattende endring og tidkrevende prosess. Dette er en endring som krever både strukturendringer men også holdningsendringer. Videre er det også hevdet at en omlegging kan medføre en del «pukkelkostnader» og i noen tilfeller tap av inntekter i omleggingsperioden,dette er faktorer som ikke nødvendigvis kan understøttes gjennom ISF-ordningen Endring i inntekt for sykehusene Sykehusene vil ved omlegging til større andel dagkirurgi få lavere inntekter hvis pasienttallet er uforandret. Samtidig som inntektene blir lavere, vil også utgiftene bli lavere, men det forutsetter riktig dimensjonering av sengekapasiteten. Ved omlegging til større andel dagkirurgi vil en også kunne behandle flere pasienter, noe som igjen gir mulighet for økt inntekt Geografiske ulikheter Det er store geografiske forskjeller i de ulike regionene i landet. Det kan derfor også være ulike utfordringer knyttet til dette. Reisevei og reisetid til sykehus,nattstengte tunneler og fergestrekninger er av momenter som har vært diskutert og som kan påvirke organisering og valg av omsorgsnivå ved behandling. Bosetningsmønster og populasjonsforskjeller blir til en viss grad kompensert i basisfinansieringen Ledelsesfokus Det følger av ovennevnte at finansieringsordningen alene ikke er årsaken til variasjon i dagkirurgisk behandling. Ledelsesfokus er sannsynligvis det viktigste for å få en økning i andel dagkirurgisk behandling. 8 Innsatsstyrt finansiering og dagkirurgi

9 4 DESKRIPTIV GJENNOMGANG AV KONKRETE KASUS Formålet med analysene er å identifisere eventuelle årsaker til variasjonen i andel dagkirurgisk behandling. Det er valgt kirurgiske inngrep med høyt volum hvor RHF-ene opplever at det er uønsket variasjon og hvor det er potensiale for høyere andel dagkirurgisk behandling. Kostnadsdata som viser forskjeller mellom korresponderende dag og døgnkirurgi er også innhentet. RHFene har kommet med konkrete kliniske eksempler på områder som de opplever som problematiske knyttet til innsatsstyrt finansiering av dagkirurgi. De utvalgte områdene er eksempler på problemområder, andre områder kan ha like stor variasjon og oppleves like problematiske. Følgende områder ble belyst: 1. Genitalt fremfall 2. Lyskebrokk 3. Fjerning av galleblære 4. Fjerning av osteosyntesemateriale innsatt etter brudd i underekstremitet 5. Subakutt operasjon for brudd i underarm 6. Subakutt operasjon for ankelfraktur Det ble lagt frem tall som viste andel dagkirurgi. Det er sett nærmere på innholdet i de ulike DRG gruppene med hensyn til type inngrep og sammensetning av aktivitet. Det ble også sett på sammensetningen i de korresponderende DRGene og homogenisitet de korresponderende DRGene imellom. De utvalgte områdene representerer kirurgi med relativt høyt volum både nasjonalt og pr.behandlingssted. Det er for flere av disse områdene potensiale for ytterligere vekst i andel dagkirurgi. Det er sett på kostnadsvekter og sammenlikning mht homogenitet på DRG nivå. Deskriptive data se under. Når det gjelder «fjerning av osteosyntesemateriale i underekstremiteter innsatt etter brudd» er dette data basert på fjerning av osteosyntesemateriale uavhengig av årsak, etter brudd eller annen primær behandling. Når det gjelder subakutte operasjoner for brudd i underarm og ankelfraktur er det ikke skilt mellom akutte og subakutte operasjoner. En har videre sett nærmere på kostnadsberegninger, DRG grupperinger og prosedyrer. Helse Vest og Helse Midt har bidratt til å levere kostnadsdata, (KPP). 9

10 AHUS Finnmarksyk Helgeland Bergen Fonna Førde Møre- NordTrønde Stavanger Nordland OUS St.Olav Vestfold Innlandet Telemark Østfold Sørlandet UNN VestreVIken Genitalt fremfall Det ble utført 5946 operasjoner for pasienter med genitalt fremfall i Norge i Av disse operasjonene var 86% i DRG 356 og 356O Rekonstruktive gynekologiske inngrep (henholdsvis døgn- og dagkirurgisk behandling), se tabellen under. DRGKode DRGNavn Summer av Antall 356 Rekonstruktive gynekologiske inngrep O Rekonstruktive gynekologiske inngrep, dagkirurgisk behandling Op på uterus/adn ved godartede sykd u/bk Op på uterus/adn ved godartede sykd m/bk O Op på uterus/adn ved godartede sykd i ovar/adn, dagkirurgisk behandling Større operasjoner på tynntarm & tykktarm u/bk O Mindre operasjoner på urinblære ITAD, dagkirurgisk behandling O Operasjoner på vagina, cervix & vulva ekskl vulvektomi, dagkirurgisk behandling Operasjoner på vagina, cervix & vulva ekskl vulvektomi Større operasjoner på tynntarm & tykktarm m/bk Operasjoner etter skade ITAD m/bk Operasjoner etter skade ITAD u/bk Operasjoner på pasienter m/diagnose i HDG Operasjoner på urinblæren ITAD u/bk 6 468O Større op uten sammenheng med hoveddiagnosen, dagkirurgisk behandling 4 477O Mindre op uten sammenheng med hoveddiagnosen, dagkirurgisk behandling 4 Totalsum Dagkirurgiske operasjoner utgjør 26% av dette, se figur under for andel dagkirurgi i de ulike helseforetakene. Andel DK (%) Andel DK (%) 10 Innsatsstyrt finansiering og dagkirurgi

11 Gjennomsnittsalder for pasientene som ble operert dagkirurgisk vs. innlagt var hhv. 56 år og 63 år. Alle operasjoner for prolaps av uterus og vaginaltoppen (LEF prosedyrekodene) er brukt som grunnlag for tall vedrørende genitalt fremfall. Tabellen under viser kostnadsanalyse for de korresponderende dag og døgnkirurgiske DRGene og samsvar mellom kostnader og beregnet ISF-refusjon. Lyskebrokk Det ble utført 6565 operasjoner pga. lyskebrokk i Dagkirurgisk andel av alle slike operasjoner var 70%. Hoveddelen av lyskebrokksoperasjonene (95%) er gruppert til DRG 162O, 162, 161 og 162P, se tabellen under. DRGKode DRGNavn Summer av Antall 162O Inguinal & femoral brokkop, dagkirurgisk behandling Inguinal & femoral brokkop > 17år u/bk Inguinal & femoral brokkop > 17år m/bk P Bilateral inguinal & femoral brokkop, dagkirurgisk behandling O Brokkop ekskl inguinal & femoral, dagkirurgisk behandling Større operasjoner på tynntarm & tykktarm m/bk Lyskebrokkoperasjon 0-17 år Operasjoner på fordøyelsesorganer ITAD m/bk Operasjoner på fordøyelsesorganer ITAD u/bk O Op på skrotalinnhold ved godartede sykd, dagkirurgisk behandling Mindre op uten sammenheng med hoveddiagnosen Større operasjoner på tynntarm & tykktarm u/bk 9 477O Mindre op uten sammenheng med hoveddiagnosen, dagkirurgisk behandling Operasjon for tarmadheranser m/bk Op ved sykdommer i HDG A Komplikasjoner ved kirurgisk behandling m/bk 6 Totalsum Gjennomsnittsalder for pasienter operert for lyskebrokk i forhold til DRG gruppe er som følger: DRG162P: 56 år, DRG 162: 67 år, DRG 161: 73 år. Alle prosedyrekoder for lyskebrokk er med her, foruten prosedyrer kun for reponering (JAB og JAC koder uten reponeringkodene). 11

12 AHUS Diakonhjem Finnmarksy Haraldsplass Helgeland Bergen Fonna Førde Møre- NordTrønde Stavanger Lovisenberg Nordland OUS St.Olav Vestfold Innlandet Telemark Østfold Sørlandet UNN VestreVIken Andel DK (%) fordelt på de ulike helseforetakene Andel DK (%) Tabellen under viser kostnadsanalyse for de korresponderende dag og døgnkirurgiske DRGene og samsvar mellom kostnader og beregnet ISF-refusjon. Fjerning av galleblære Data her er basert på prosedyrekoden JKA21 Laparaskopisk cholesystectomi. Tabell under viser antall operasjoner fordelt på de tre DRG-gruppene 494O (1732), 494 (2851) og 493 (2228), totalt ble det utført 5211 operasjoner. Gjennomsnittlig alder for disse pasientene mht DRG grupper er som følger: DRG 494O: 45 år, 494: 49 år, 493: 59 år. Det er noe flere bidiagnoser registrert for innlagte pasienter enn pasienter operert dagkirurgisk. Tabellene under viser sammensetningen av operasjoner i DRG 494 for innlagte pasienter og DRG 494O for polikliniske pasienter Topp 15 koder innen prosedyrer for DRG494: Kode Beskrivelse Antall JKA21 Laparoskopisk kolecystektomi JUK02 ERCP JKE02 Transduodenal endoskopisk incisjon av gallegangsostium JKE12 Endoskopisk ekstraksjon av stein fra gallegang JKE18 Endoskopisk innlegging av stent i gallegang 436 JKE22 Endoskopisk fjerning av fremmedlegeme fra gallegang 216 SXJ0BA Laparoskopisk kolangiografi 201 JKE32 Endoskopisk dilatasjon av gallegang 136 JKE15 Endoskopisk litotripsi i gallegang Innsatsstyrt finansiering og dagkirurgi

13 AHUS Diakonhje Finnmarksy Haraldsplass Helgeland Bergen Fonna Førde Møre- NordTrønd Stavanger Nordland OUS St.Olav Vestfold Innlandet Telemark Østfold Sørlandet UNN VestreVIken SXJ0AA Peroperativ kolangiografi 81 JUK05 ERCP med biopsi 75 JUD02 Gastroskopi 66 WBGM00 Intravenøs injeksjon/infusjon av legemiddel 61 WDAL05 Infiltrasjon for lokalanestesi 54 ZXD00 Øyeblikkelig hjelp 54 Topp 15 koder innen prosedyrer ofr DRG494O: Kode Beskrivelse Antall JKA21 Laparoskopisk kolecystektomi SXJ0BA Laparoskopisk kolangiografi 62 JKA11 Laparoskopisk kolecystostomi 52 WDAG30 Generell anestesi med inhalasjonsmidler og intravenøse midler 39 WDAL05 Infiltrasjon for lokalanestesi 39 SXJ0AA Peroperativ kolangiografi 37 WDAG25 Generell anestesi med intravenøse midler 36 GBGC10 Endotrakeal intubasjon 24 JKE00 Transduodenal papillotomi 22 WDAA10 Monitorering av anestesidybde 20 JUK02 ERCP 18 JKE12 Endoskopisk ekstraksjon av stein fra gallegang 16 JAF10 Operasjon for navlebrokk 14 JKA20 Kolecystektomi 7 JKA97 Annen laparoskopisk operasjon på galleblære 5 Andel DK (%) for de ulike foretak Andel DK (%) 13

14 Tabellen under viser kostnadsanalyse for de korresponderende dag og døgnkirurgiske DRGene og samsvar mellom kostnader og beregnet ISF-refusjon. Fjerning av osteosyntesemateriale i underekstremitet etter brudd Prosedyrekode NFU49 Fjerning av osteosyntesemateriale i hofte grupperer til DRG 230O og DRG 230. Prosedyrekodene NGU49 Fjerning av osteosyntesemateriale i kne og NHU49 Fjerning av osteosyntesemateriale i ankel grupperer til DRG 231O og 231. Fjerning av osteosyntesemateriale i hofte er ofte med som prosedyre der annet inngrep utgjør hovedinngrepet (f.eks. innsetting av hofteprotese) og vil derfor fordele seg på flere andre DRG grupper (se tabell under), 54% av inngrepene befinner seg i DRG 230O og % andel utføres dagkirurgisk (mht disse to DRG gruppene). Gjennomsnittsalder for dagkirurgisk inngrep (DRG 230O) er 45 år og 56 år for innlagte pasienter i DRG Innsatsstyrt finansiering og dagkirurgi

15 AHUS Skien Diakonhje Finnmarksy MHH Haraldsplass Haugesund Helgeland Bergen Fonna Førde Møre- NordTrønd Stavanger Lovisenberg Nordland OUS St.Olav Vestfold Innlandet Telemark Østfold Sørlandet UNN VestreVIken AHUS Skien Diakonhje Finnmarks MHH Haraldsplass Helgeland Bergen Fonna Førde Møre- NordTrøn Stavanger Lovisenberg Nordland OUS St.Olav Vestfold Innlandet Telemark Østfold Sørlandet UNN VestreVIken Andel DK (%) fordelt på de ulike helseforetakene Andel DK (%) Det ble utført 5534 operasjoner for fjerning av osteosyntesemateriale i underekstremitet eksklusive hofte. Hovedandelen (86%) av operasjonene grupperer til DRG 231 og 231O og 93 % ble utført dagkirurgisk. Gjennomsnittsalder for pasienter operert dagkirurgisk er 41 år mens pasienter operert som innlagt hadde gjennomsnittsalder på 49 år. Tabell under viser fordeling for prosedyrekodene i de ulike DRG gruppene. Andel DK (%) for de ulike helseforetakene Andel DK (%) 15

16 Tabellen under viser kostnadsanalyse for de korresponderende dag og døgnkirurgiske DRGene og samsvar mellom kostnader og beregnet ISF-refusjon. Subakutt operasjon for brudd i underarm Følgende prosedyrekoder for operativ bruddbehandling i underarm utgjør data for denne pasientgruppen: NCJ25, NCJ27, NCJ35, NCJ37, NCJ45, NCJ47, NCJ55, NCJ57, NCJ65, NCJ67, NCJ75, NCJ77, NCJ85, NCJ87, NCJ95, NCJ97. Gjennomsnittsalder for pasienter operert dagkirurgisk var 51 år, mens snittalder for pasienter operert som innlagt var 49 år. DRG 224O og 224 utgjør hoveddelen av pasienter operert for brudd i overekstremiteter. 16 Innsatsstyrt finansiering og dagkirurgi

17 En ser samtidig (av tabellen under) at de er noe ulik fordeling i forhold til innholdet i de to aktuelle DRG gruppene da artroskopi og elektiv skulderkirurgi også utgjør en betydelig andel av innholdet i disse DRG gruppene. Dette gjelder spesielt for den dagkirurgiske DRGen 224O der 86% av inngrepene er andre inngrep enn osteosyntese og i hovedsak artroskopiske inngrep. En ser også av tabellen under at skade som hoveddiagnose utgjør en mindre andel ved den dagkirurgiske DRGen. Ost.synt Artroskopi, skulder, sene Hoveddiagnose skade 224O 14% 86% 16% % 48% 58% 17

18 AHUS Skien Diakonhje Finnmarksy MHH Haraldsplass Haugesund Helgeland Bergen Fonna Førde Møre- NordTrønd Stavanger Lovisenberg Nordland OUS St.Olav Vestfold Innlandet Telemark Østfold Sørlandet UNN VestreVIken Andel DK (%) ved de ulike helseforetakene for brudd i overekstremitet Andel DK (%) Tabellen under viser kostnadsanalyse for de korresponderende dagkirurgiske og døgnkirurgiske DRGene og samsvar mellom kostnader og beregnet ISF-refusjon. Subakutt operasjon for ankelfraktur Følgende prosedyrekoder for operativ bruddbehandling av ankel utgjør data her: NHJ2x, NHJ3x, NHJ4x, NHJ6x, NHJ7x, NHJ8x, NHJ9x, der x =0,1,2 eller 3. Kun 7% utføres dagkirurgisk. Gjennomsnittsalder for disse prosedyrene i de aktuelle DRG gruppene er som følger: DRG : 11år (DRG gruppe for 0-17år), 220O: 41 år. Tabellen under viser DRG gruppene de er fordelt på: 18 Innsatsstyrt finansiering og dagkirurgi

19 AHUS Skien Diakonhje Finnmarksy MHH Haraldsplass Helgeland Bergen Fonna Førde Møre- NordTrønd Stavanger Lovisenberg Nordland OUS St.Olav Vestfold Innlandet Telemark Østfold Sørlandet UNN VestreVIken Andel DK (%) for de ulike helseforetakene Andel DK (%) Tabellen under viser kostnadsanalyse for de korresponderende dag- og døgnkirurgiske DRGene og samsvar mellom kostnader og beregnet ISF-refusjon. Oppsummering De seks områdene representerer kirurgi med relativt høyt volum både nasjonalt og per behandlingssted. Det er for flere av disse områdene potensiale for ytterligere vekst i andel dagkirurgi. Gjennomgang av disse 6 områdene viste stor variasjon mellom foretakene mht andel dagkirurgi. De ulike sykehus har også ulik andel dagkirurgi innen ulike fagområder. Det var mindre forskjeller mellom pasientgrupper som ble behandlet dag- vs. døgnkirurgisk. Korresponderende dag- og døgnkirurgiske DRGer var relativt homogene mht innhold. 19

20 5 LØSNINGER I DANMARK OG ENGLAND Løsninger i Danmark og England Andre land enn Norge har også sett utfordringen med finansiering av samme behandling på ulike omsorgsnivåer. Finansiering av døgn-/dagkirugisk behandling i Danmark og England er eksempler på hvordan utfordringen er håndtert andre steder enn i Norge. Finansiering av dagkirurgi i Danmark Dette er del av gråsoneprosjektet i Danmark. Dette innebærer at en har samme DRG for dagkirurgi og innlagte pasienter. Det er ca. 200 DRGer dette gjelder for i Danmark, antallet endrer seg noe over tid. Ved en eventuell innleggelse av pasienter utbetales en fast sum ekstra pr. døgn hvis behandlingen vedvarer utover trimpunkt. Finansiering av dagkirurgi i England I England opererer man med noe som kalles «best practice», dvs. den optimale behandlingen med hensyn til bl.a. prosedyre, behandlingsnivå dag eller døgn. Refusjonen er dermed basert på «best practice» uavhengig av gjennomsnitt av nasjonale kostnader for hvordan pasientene behandles. Dette startet opp i 2010/2011 der to elektive og to akutte kirurgiske prosedyrer ble valgt (slag, katarakt, hoftebrudd og galleoperasjoner) og det ble innført ca. 10 % høyere finansiering av dagkirurgi enn døgnkirurgisk behandling for disse aktuelle prosedyrene. Dette var områder med høyt volum og stor uforklarlig variasjon tross klar konsensus for hva optimal behandling innebar. Dette er senere utvidet til å gjelde flere områder innen dagbehandling som for eksempel hemodialyse og områder innen traumebehandling. En nylig inkludert dagkirurgisk prosedyre (mastektomi) er i dag over 50% høyere finansiert enn tilsvarende døgnkirurgisk behandling. 20 Innsatsstyrt finansiering og dagkirurgi

21 6 ENDRINGER Om finansieringsordningen og forutsetninger Målet med finansieringsordningen er blant annet å bidra til likeverdige og effektive helsetjenester av god kvalitet. Det er ønskelig med et nøytralt finansieringssystem som ikke er førende for valg av metode, men der det medisinske skal være overordnet. Man ønsker ikke en finansiering som insentiv til en type behandling som i verste fall kan stimulere til overbehandling. Ut fra et kostnadsrefusjonsperspektiv er systemet rimelig innrettet: Gjennomsnittskostnadene er lavere i dagkirurgi gruppene enn for døgnkirurgi gruppene, og refusjonene er innrettet tilsvarende. Men ut fra et insentivperspektiv, eller hvis marginalkostnadsbetraktninger legges til grunn, kan det fremstå som urimelig dersom svært likt tjenesteinnhold håndteres forskjellig i finansieringssystemet. ISF-ordningen er gjennom DRG-systemet ment å stimulere til kostnadseffektiv behandling. Den teoretiske stimulansen til kostnadseffektivitet som DRG-systemet gir, gjelder primært for behandling innen samme gruppe, og ikke på tvers av grupper som er ulikt definert. (Finansieringsordningene i spesialisthelsetjenesten- Langsiktige utviklingsbehov, kap , Helsedirektoratet.no) Finansiering alene kan ikke ses som årsak til den store variasjonen som man observerer i andel dagkirurgisk behandling. Vi har diskutert om deler av problemet skyldes at selve omleggingsprosessen er kostbar, og at det ikke er vektberegningene som er feil. Selve omleggingen med omorganisering og evt. ombygging av sykehus vil jo i seg selv være kostbart, og være del av denne problemstillingen. De sykehusene som i størst grad har tilpasset seg dagkirurgisk behandling er også de sykehusene som allerede har høyest andel ett døgnskirurgi. Ledelsesfokus er viktig når det nå gjøres en endring i finansieringen av dagkirurgi for å lette omleggingen til større andel dagkirurgi. Uten ledelsesfokus vil det ikke være mulig å få til en ønsket dreining mot større andel dagkirurgi. Videre er det også viktig at det er faglige vurderinger som ligger til grunn for valg av omsorgsnivå. Det kan være sykehus som har en større andel «tyngre» pasienter som kan innebære en høyere andel innleggelser enn et annet sykehus. Riktig koding må også ligge til grunn for en rettferdig finansiering. Feil koding fører ikke bare til dårlig medisinsk statistikk og dårlig grunnlag for styringsdata, det kan også føre til feil i DRG gruppering og dertil feil finansiering. KPP modellene gir mer treffsikker informasjon enn det som tidligere har vært tilgjengelig. KPP data gir mer treffsikker informasjon om sykehusets kostnader tilknyttet ulik behandling og behandlingsalternativer, samtidig er dette informasjon om kostnader for hvordan pasienter 21

22 behandles i dag. Det er ikke gitt at denne behandlingen er den mest kostnadseffektive eller at dette er mest korrekt behandling medisinsk sett. KPP gir ikke informasjon om det er mulig å utføre behandling på andre måter som kan gi andre kostnader/kpp data. Tilgjengelige KPP data viser sålangt lavere kostnader enn det dagens kostnadsvekter reflekterer. KPP dataene er gjenstand for kvalitetssikring i samarbeid med sykehusene. Mulige modeller I det følgende skisseres flere ulike modeller som i større eller mindre grad stimulerer til mindre variasjon i andel dagkirurgi Forslag 1- Dagens løsning Beholde dagens løsning. Dagens løsning innebærer en viss utjevning mellom vektene for dag- og døgnkirurgi, ved at 15% overføres til de dagkirurgiske vektene fra tilsvarende døgnkirurgiske vekter. Fordel: Ingen forandring fra dagens situasjon, forutsigbart. Ulempe: Dette oppleves ikke som tilstrekkelig insentiv til å løse dagens opplevde utfordringer. Dagens løsning kan også justeres ved at man øker de dagkirurgiske vektene mer relatert til de tilsvarenede døgnkirurgiske, som kan gi et sterkere incentiv for omlegging, Forslag 2- De korteste døgnoppholdene vektes som dagkirurgi Fjerne skillet mellom dagkirurgi og kirurgi på innlagte pasienter mht DRG grupperinger ved at pasienter som overnatter kun ett døgn, timer går til samme DRG gruppe som dagkirurgiske pasienter. Samtidig bør pasienter med kompliserende tilleggsfaktorer over i annen DRG. Se figur under: A, andel av døgnkirurgisk behandling med kort liggetid settes lik C døgnkirurgisk behandling. 22 Innsatsstyrt finansiering og dagkirurgi

23 Fordel: Fordel her vil være at dagkirurgiske pasienter og pasienter med kort liggetid behandles likt, slik at økonomi ikke vil være et insitament til at pasienten blir liggende over natten. Ulemper: Utfordringen da er at de helseforetakene som har høyest andel dagkirurgi også har den høyeste andelen ett døgnskirurgi. En slik omlegging vil medføre at de dagkirurgivektene går noe opp, mens de døgnkirurgiskedrgene vil gå enda mere opp. Insentivet for omlegging til dag blir da enda mindre økonomisk «lønnsomt». Forskjellen mellom dag- og «korte oppholds»kirurgi og resten av døgnkirurgien vil bli enda større enn tidligere slik at det kan vanskeliggjøre videre omlegging til dagkirurgi. En innfører nok et kunstig tidsskille, hvilket ikke er ønskelig Forslag 3- Lik vekt for korresponderende dag og døgnkirurgiske DRGer Lik vekt for korresponderende dagkirurgiske og døgnkirurgiske DRGer. Dagens løsning er en variant av dette, der man har en viss utjevning, men der vektene ikke er satt likt. Se figur under. Vektene for døgnkirurgisk DRG settes lik som dagkirurgisk DRG, dvs. vekten for døgnkirurgi ( A) settes lik vekten for all dagkirurgi (B). Fordel: Økonomi vil ikke være et insitament til at pasienten blir liggende over natten. Finansieringen er basert på prosedyre som utføres samt diagnose og er lik uavhengig av om en lar pasienten ligge over natten eller ikke. Det er en mer forløpsbasert tenking ved at det er behandlingen som blir gitt som teller, ikke nødvendigvis hvordan det praktisk er organisert. Ulempe: En er avhengig av sammenliknbare homogene DRG grupper, først og fremst medisinsk sett, men også med hensyn til kostnadsberegningene. En utfordring er når den dagkirurgiske DRGen er knyttet til flere døgnkirurgiske DRGer med forskjellige vekter og kompliserte og ukompliserte DRGer 23

24 6.2.4 Forslag 4- Økt refusjonsinntekt for dagkirurgi Endre refusjonsinntekten til 80 % på dagkirurgiske DRG er, mot 50 % som i dag. Refusjon for innlagt vil fortsatt være 50 %. Fordel: Dette vil være med å løse det som virker å være utfordringen, at marginalinntekten er lavere enn marginalkostnaden. Økt overgang til dagkirurgi gir mulighet for høyere aktivitet og at flere behandles, hvilket vil kunne gi en samfunnsøkonomisk gevinst. Ulempe: Utfordringen er at den økonomiske risikoen for staten blir da høyere da det må gjøres en overføring fra basis til ISF. Videre blir en slik differensiering vanskelig å følge opp både i forvaltningen av ISF, men også i kommunikasjonen om ISF-ordningen som i utgangspunktet skal være prioriteringsnøytral Forslag 5- Utsette endring til 2019 Forslag fem er å utsette evt. endring av finasieringen av dagkirurgisk behandling til etter innføringen av kostnadsvekter basert på KPP i Det er påpekt at det er feil tidspunkt å innføre endring nå og ønskelig at dette vurderes etter at en har mere komplette KPP data og erfaring fra det. KPP-modellene skal i prinsippet fange opp alle relevante kostnader knyttet til dagkirurgi. Fordel: Beholde dagens modell, kjent situasjon. Bedre oversikt over endringer som KPP modellen gir i 2018 før man utfører ytterligere endringer av finansiering av dagkirurgi. Samtidig vil man kunne få en dreining av fokus fra inntekt til kostnad. Ulempe: Utsettelse vil ikke nødvendigvis gi insentiver til omlegging til en større andel dagkirurgi Arbeidsgruppens anbefaling Løsningsforslag 3 der vekten for dagkirurgi settes lik vekten for korresponderende døgnkirurgisk behandling er anbefalingen fra arbeidsgruppen. Økonomi vil ikke være insitament til at pasienten blir liggende over natten. Prosedyren som utføres finansieres uavhengig av behandlingsnivå og et kunstig skille knyttet til behandlingsnivå forsvinner. Finansieringen blir likere den man hadde før det kunstig dag/døgn skillet ble innført i Det er færre ulemper ved dette forslaget enn de andre alternative løsningene. Videre praktisk løsning og utfordringer knyttet til løsningsforslaget diskuteres i kap Innsatsstyrt finansiering og dagkirurgi

25 7 LØSNINGSFORSLAG LIK VEKT FOR UTVALGTE KORRESPONDERENDE DAG OG DØGNKIRURGISKE DRG- ER Lik vekt for utvalgte korresponderende dag og døgnkirurgiske DRGer Arbeidsgruppen har i diskusjonene vært opptatt av at det bør være samme refusjon uavhengig av behandlingsnivå for prosedyrer som kan utføres dagkirurgisk og der det er stor variasjon i andel dagkirurgi. Det innebærer en modell der utvalgte DRGer gis lik vekt sett hen til prosedyren som utføres og uavhengig av om pasienten legges inn eller ei. Spørsmålet er hvordan omfanget for en slik modell skal avgrenses på en hensiktmessig måte og for de riktige oppholdene og DRGene. I dette ligger blant annet hva er en korresponderende tjeneste med et for pasienten likt innhold. I det videre drøftes ulike problemstillinger knyttet opp mot et forslag til en modell i ISFordningen fra 2018 som vil bidra til mindre variasjon av dagkirurgiandelen mellom sykehus. Videre gjennomgang tar for seg valgte kriterier, avgrensinger og risikovurderinger. DRG gruppering Felles dag- og døgnkirurgiske DRG grupper eller opprettholde dagens DRGer? DRGgrupperingen kan gjøres på ulike måter hvor samme resultat oppnås. 1. Lage nye felles DRG grupper for aktuell døgn- og dagkirurgi. 2. Opprettholde dagens DRG grupper, men sette kostnadsvektene lik for de aktuelle dag- og døgnkirurgiske DRGene. Den siste varianten er å foretrekke da man kan oppnå ønsket effekt samtidig som dagens struktur innen DRG-systemet opprettholdes. Dette vil være en fordel med tanke på en god beskrivelse av aktivitetsdata, sammenligning over tid, samt at man bevarer samme prinsipper som for nordisk 25

26 DRG logikk (NordDRG). Det iverksettes ikke større endringer enn nødvendig mht dataendringer, samtidig som man har gode data for å kunne identifisere dag-og døgnkirurgi på en enkel og kjent måte Kriterier for valgte DRG-er Alle dagkirurgiske prosedyrer med høyt volum (>1000 prosedyrer i 2016) og med større variasjon mellom andel dag- og døgnkirurgi (>15 % variasjon, uavhengig av om det er mest døgn- eller dagkirurgi) er identifisert mht DRG grupperinger. Dette utgjør 23 dagkirurgiske DRGer med korresponderende døgnkirurgiske DRGer. Alle disse DRGene har kort liggetid i den korresponderende døgn DRGen lik 3 døgn eller mindre. I tillegg til disse DRG-ene har man valgt å inkludere alle dagkirurgiske DRGer som korresponderer med døgn DRGer med kort liggetid. Videre er følgende kriterier lagt til grunn som avgrensning for å vurdere hvilke dagkirurgiskedrger og dertil korresponderende døgnkirurgiske DRGer som også bør inkluderes: Antall døgnkirurgiske DRGer som korresponderer med den dagkirurgiske DRGen Innholdmessig homogenitet- hva er de relevante prosedyrene og diagnosene i de korresponderende dag-/døgnkirurgiske DRGene Hva som ligger til grunn for beregningen av kostnadsvektene. Gjennomsnittlig liggetid vil kunne si noe om egnethet for dagkirurgisk behandling. DRGer med lav gjennomsnittlig liggetid inneholder sannsynligvis flere inngrep som er egnet for dagkirurgisk behandling enn DRGer med høyere gjennomsnittlig liggetid. Antall korresponderende døgnkirurgiske DRGer til en dagkirurgisk DRG kan si noe om homogeniteten i DRGene og er derfor valgt som et avgrensende kriterium her. Konkret har man sett på dagkirurgiske DRG-er som korresponderer med 3 eller færre døgnkirurgiskedrger. I tillegg til liggedøgn og antall korresponderende døgnkirurgiske DRGer har vi også sett på innholdet i DRGene (homogeniteten) og beregnede kostnadsvekter. Kostnadsvekter og liggedøgn korrelerer i stor grad. Det er sett nærmere på innholdet i alle aktuelle DRG-er, alle gruppene er gjennomgått mht medisinisk homogenitet for korresponderende dag- og døgnkirurgiske DRG. Det legges opp til en endring for mest mulig sammenliknbare pasientgrupper mht. prosedyrer og kostnader. Korresponderende døgn- og dag DRGer som ikke er homogene mht innhold er ekskludert Endring i DRG 224 og 224O DRG 224 og 224O er korresponderende dag og døgn DRGer, imidlertid er de ikke innholdsmessig homogene ved sammenlikning (se tabell kap 4.5). Disse DRGene inneholder i hovedsak to typer pasient grupper og prosedyrer (bruddbehandling og annen elektiv kirurgi i oversktremitet). Dette er prosedyrer med høyt volum og stor variasjon mellom dag- og døgn kirurgisk behandling. Det er derfor valgt å gjøre en endring der DRG 224 og 224O begge splittes i to nye innholdsmessig homogene DRGer og disse nye DRGene inngår da i endringen. 26 Innsatsstyrt finansiering og dagkirurgi

27 7.2.4 Splitting av korresponderende kompliserte og ukompliserte DRG-er I en utvelgelse av DRGer basert på inkludering av alle dagkirurgiske DRGer som korresponder med 3 eller færre døgnkirurgiske DRGer, ser en at en del dagkirurgiske DRGer splittes mht ukomplisert (u/bk) og komplisert (m/bk) DRG da også liggetid er brukt som en avgrensende faktor. Dvs. noen kompliserte DRGer faller utenfor utvalget mens de korresponederende ukompliserte DRGene er inkludert i utvalget, dette fører til en endring i forholdet mellom vektene for disse DRGene. Slik det er gjort her er alle DRGer med liggetid over 2 eller 3 døgn ekskludert, også DRGer m/bk. De kompliserte døgnkirurgiske DRGene med lang liggetid og høy vekt er ikke tatt med, på samme måte som ukompliserte DRGer med lang liggetid heller ikke er med. Fordelen er at det ikke vil lønne seg å bare operere de friskeste pasientene. Samtidig er ulempen at det vil det gi noe større vektforskjeller enn tidligere for enkelte DRGer og flere av de innlagte pasientene mht ukompliserte og kompliserte opphold. Dette kan medføre utilsiktede vridning for «oppkoding» av kompliserende egenskaper som gir en høyere refusjon enn innleggelse uten komplikasjonerende egenskaper. Jo større denne avstanden er jo større er riskikoen for utilsiktede tilpasninger. Refusjonene vil være lik for pasient med og uten kompliserende tilleggsdiagnose som opereres dagkirurgisk. Eks. på en DRG som splittes mht m/u bk, endring i vekter (eks. med 2016 tall) DRG DRGnavn 2016 vekt 2016 vekt med ny regel 258O Total mastektomi ved ondartet svulst, dagkirurgisk behandling 0,603 1, Total mastektomi ved ondartet svulst u/bk 1,168 1, Total mastektomi ved ondartet svulst m/bk 1,388 1,429 Eks. på en DRG som splittes mht m/u bk med eks. på vekter (2016 tall) og som også samtidig korresponderer med flere døgnkirurgiske DRGer: DRG DRGnavn 2016 vekt 2016 vekt med ny regel 160O Brokkop ekskl. inguinal og femoral, dagkirurgisk behandling 0,472 0, Brokkop ekskl. inguinal og femoral >17år u/bk 1,053 0, Brokkop ekskl. inguinal og femoral >17år m/bk 1,772 1, Lyskebrokkoperasjon 0-17år 0,717 0,553 Når en dagkirurgisk DRG henter fra flere DRGer beregnes det en gjennomsnittsvekt. Dagkirurgi DRGen får lik vekt som den laveste døgnkirurgiske DRGen, mens den relative forskjellen mellom døgnkirurgiske DRGene opprettholdes. 27

28 7.2.5 Endringsomfang i 2018? Hvordan finansieringen av dagkirurgi skal være må vektes mot flere hensyn. Målsetningen er å stimulere til mindre variasjon i andel dagkirurgi. Det er til sammen 140 dagkirurgiske DRGer. Arbeidsgruppen har sett nærmere på 6 av dem for å beyse problematikken. Videre har direktoratet gjort analyser gitt nevnte kriterier for utvelgelse. I vurderingen omkring modellvalg må en ta hensyn til følgende: Endringen skal skje budsjettnøytralt En modell bør være mest mulig treffsikker gitt målsetningen om mindre variasjon for de riktige pasientene (og DRGene) Modellen må ikke skape utilsiktede effekter, som overbehandling eller vridning mot feil omsorgsnivå for enkelte pasienter Omfordelingseffekter bør være greit håndterbare Det er ønsket å redusere variasjonen i andel dagkirurgisk behandling og se på problematikken som en helhet og med systematisk tilnærming. Hvis man i første omgang gjør en endring for de 6 områdene som RHFene har gitt som eksempel på problematiske områder, vil man kunne oppnå en oversiktlig endring.det vil også kunne gi en mulighet til først å se på konsekvensene av denne endringen før en evt. iverksetter en større endring som omfatter flere områder av dagkirurgisk behandling. Samtidig vil dette være en endring for en mindre andel av dagkirurgien og vil kun omfatte 14% av all dagkirurgi. Dette ikke en systematisk og helhetlig tilnærming og vil derfor sannsynligvis heller ikke løse utfordningen som oppleves mht finansieringen av dagkirurgien. De seks områdene ble valgt som eksempler på prosedyrer med stor variasjon. Andre prosedyrer har like høy eller høyere variasjon og volum enn disse områdene og kan dertil oppleves like problematiske for RHF-ene. Omfordelingseffektene er omhandlet under kap.7.3. Til 2018 vil vi ikke tilråde en endring som omfatter all dagkiruri. En endring av alle de 140 dagkirurgiske DRGer vil ikkegi homogene sammenliknbare grupper verken med hensyn til faglig innhold eller kostnadshomogenitet. Dette kan derfor gi utilsiktede konsekvenser som bieffekt og anbefales derfor ikke. Det vil kunne medføre en større endring også for innlagte pasienter som i mindre grad er egnet for dagkirurgisk behandling. Det vil også kunne medføre en større revisjon av DRG systemet hvilket ikke er tilrådelig på nåværende tidspunkt, imidlertid er det her gjort en begrenset endring (kap.7.2.3). Det er ønskelig med en endring for hovedandelen av den dagkirurgiske behandlingen, samtidig som det er ønskelig med en endring der man ser at volum og variasjonen er stor og der man ser at det er mulig med en oversiktlig endring mht omfang og mulige bieffekter. Alle dagkirurgiske DRGer som inneholder prosedyrer med høyt volum og stor variasjon er identifisert. Videre ved å ta med de døgnkirurgiske DRGene med lavest gjennomsnittlig liggetid vil man få med hovedandelen av prosedyrer som er egnet for dagkirurgisk behandling. 28 Innsatsstyrt finansiering og dagkirurgi

29 Det er en systematisk og helhetlig tilnærming, det vil ikke være et tilfeldig utvalg samtidig som man ikke gjør en så omfattende endring at konsekvensene ikke er uhåndterbare. De ulike alternativene for omfang og anbefalt omfang er diskutert i kap.8. Beregning av nye vekter og omfordelingseffekter Utgangspunktet for en beregning av vekter og hva omfordelingseffektene av dette blir baserer seg på at tillegget på 15% for dagkirurgi, og tilhørende trekk i vekter for døgnkirurgi blir tatt bort. Dette medfører at utgangspunktet for etablering av nye vekter er basert på ISF-regelverkets vedlegg A for 2016, kolonne «Vekt» uten justering i kollonne Just. K-DRG. Vekten er da endret for de DRG-parene hvor den døgnkirurgiske DRGen har en gjenomsnittlig liggetid til og med 3 døgn og dagkirurgi-drg som henter opphold fra maks 3 døgnkirurgiske- DRGer (se nærmere i pkt for beskrivelse av utvalg). Dette gjelder 72 par. Et hovedprinsipp er at totalt antall poeng DRG-paret genererer skal være konstant, se eksempel under. For DRG-par hvor det er et en-til-en forhold er dette enkelt, da vekten settes lik på de to DRGene, som i eksempelet vist over. For DRG-par hvor det er en-til-flere relasjoner mellom dag-drg og døgnkirurgiske-drg, er de relative forskjellene mellom døgnkirurgiske-drgene opprettholdt slik at det ikke blir lik vekt på hele DRG-paret. I eksempelet under er det lagt til grunn at døgnkirurgiske-drgene X1 og X2 har korresponderende dag-drg i X1O. Da får dag-drg (X1O) og døgnkirurgiske-drg (X2) med lavest vekt lik vekt. Forskjellen i vekt mellom døgnkirurgiske-drgene (X1 og X2) blir opprettholdt. Grunnlaget for beregning av omfordelingseffekter er aktivitet for 2016 med vekter 2016 justert med 15%-regel for dagkirurgi. Dette blir sammenlignet med de nye vektene. Dette vil få en ganske stor positiv effekt for private sykehus som har en stor andel dagkirurgi. En omleggingen vil ikke medføre store omfordelingseffekter mellom helseregionene. Omfordelingseffektene øker jo flere DRGer som inkluderes. 29

30 8 AKTUELLE MODELLER OG ANBEFALINGER Det er ønskelig med mindre variasjon og større andel dagkirurgisk behandling. Helsedirektoratet understreker at omlegging fra døgn til dag primært skal følge av medisinskfaglige vurderinger. Det viktigste for å få til en endring er at ledelse i de utførende enhetene følger opp. En eventuell endring i ISF skal understøtte målsetningen om mindre variasjon i andel dagkirurgi mellom sykehus, samtidig som andre viktige hensyn må ivaretas. ISF er ikke et prioriteringssystem og en endring bør heller ikke medføre risiko for overbehandling av pasienter. En endring må gjennomføres budsjettnøytralt og hvor omfordelingseffektene er håndterbare. Korresponderende dagkirurgiske og døgnkirurgiske DRG-er foreslås å ha samme vekt. En vil opprettholde DRGgruppene en har i dag, hvilket gjør det enkelt å identifisere dag- og døgnkirurgi. En foreslår videre at utjevningen på 15% som en har hatt for all dagkirurgisk aktivitet i 2017 utgår samtidig som en innfører annen foreslått endring i finansieringen av aktuelle dag og døgn kirurgiske DRGer. Videre følger tre alternative forslag mht omfang av endring. To av forslagene baserer seg på liggetid, antall korresponderende døgnkirurgiske DRGer og innholdsmessig homogenitet mht prosedyrer og kostnader Alternativ 1: En endring som inkluderer de 6 områdene som arbeidsgruppen har sett på medfører en mindre endring for ISF ordningen. Denne endringen omfatter ca.14% av all dagkirurgisk behandling. Samtidig vil ikke dette løse problemet for andre områdene med høy variasjon i dagkirurgisk behandling og vil heller ikke være en helhetlig løsning mht dag-døgn problematikken slik arbeidsgruppen ønsker. Alternativ 2: Endring i finansieringen av 37 dagkirurgiske DRG-er (med endring også for korresponderende døgnkirurgiske DRG-er). Dette medfører en endring i finansieringen for hovedandelen av den dagkirurgiske behandlingen. Denne endringen omfatter 57 % av dagens dagkirurgiske behandling. De dagkirurgiske DRGene er inkludert ut fra volum, variasjon, liggetid, korresponderende DRGer samt likhet i medisinsk innhold. Alle prosedyrer med volum over 1000 og med større variasjon enn 15% mellom dag- og døgnkirurgi er inkludert etter DRG grupper. Videre er alle dagkirurgiske DRG-er der de korresponderende DRGene har liggetid lik 2 døgn eller mindre er inkludert. De inkluderte 30 Innsatsstyrt finansiering og dagkirurgi