Frisklivs- og meistringssenteret (FMS) i Betre Saman. Visjonar, mål og handling. Handlingsplan Handlingsplan 2013 Handlingsplan 2014

Transkript

1 Frisklivs- og meistringssenteret (FMS) i Betre Saman Visjonar, mål og handling Handlingsplan Handlingsplan 2013 Handlingsplan 2014

2 Innhald Innleiing... 3 Organisering... 4 Visjon, mål og strategi for Frisklivs- og meistringssenteret... 6 Handlingsplan Handlingsplan Handlingsplan

3 Innleiing Frisklivs- og meistringssenteret (FMS) er eit interkommunalt samarbeid mellom Askøy, Fjell Sund og Øygarden som skal tilby eit skreddarsydd, heilskapeleg tenestetilbod for livsstilsendring og meistring til innbyggarar med diabetes II, KOLS eller hjarte/kar sjukdomar i fyrste omgang. Ved å kombinere frisklivsarbeid med lærings- og meistringstilbod skal FMS gje tilbod om å endre levevanar i form av livsstilsendringskurs og treningsgrupper retta mot desse sjukdomsgruppene, og fylje opp pasientane med omsyn til meistring av eigen helse. I tillegg til å endre levevanar for å betre helsa skal lærings- og meistringstilbodet gje pasientane kunnskap og bistand til å handtere langvarig sjukdom og helseforandringar. FMS vil og tilby røykesluttkurs for alle innbyggarar i desse 4 kommunane. Frisklivs- og meistringssenteret skal vere kommunane sin ressurs for å støtte opp under gruppebasert opplæring av pasientar med kronisk sjukdom. Målet med tenesta er at brukarane skal få innsikt i eigen helsetilstand og endre livsstilen sin sånn at det påverkar diagnose og helsetilstand positivt i form av betre helse, betre meistring av eige liv, og færre sjukehusinnleggingar og polikliniske konsultasjonar. Opplæringstilboda skal utviklast, gjennomførast og evaluerast i likeverdig samarbeid mellom fagpersonar og brukarar. Erfaringskompetanse og likemannsarbeid er sentrale ressursar i meistringsarbeidet og like viktig som fagkunnskap. FMS har eit nært samarbeid med læringsog meistringssenteret Bergen og spesialisthelsetenesta, og har som mål å etablere eit godt samarbeid med aktuelle brukarorganisasjonar. Status for innbyggjarar med aktuelle diagnosar Det interkommunale frisklivs- og meistringssenteret skal i fyrste omgong vere eit tilbod for innbyggjarar i Fjell, Askøy, Sund og Øygarden som får tilvisning frå fastlege på grunn av diagnosane diabetes II, hjerte/kar liding eller KOLS. Dei fire kommunane har samla ei befolkning på ca Basert på nasjonale tall for førekomst av kroniske sjukdommar vil det tilsvare ca personar med diabetes II (4%). Ein antar at talet på uoppdaga diabetes er like høgt og at ein kan dobla denne gruppa. Omkring 4200 har KOLS (7%), ca røykjer dagleg (19%), er alkoholavhengige (5%) har psykiske problem (12.5%) og (20%) når ikkje rådet frå Helsedirektoratet om 30 minuttar fysisk aktivitet kvar dag. Frå januar 2012 skal kommunane styrke tidleg intervensjon og førebygge utvikling av folkesjukdommar. Folk med kroniske sjukdommar skal få betre tenester, meir oppfølging der dei bur og betre koordinering av tenestene. Innbyggjarane skal ved behov få hjelp i kommunale tilbod til å leggje om levevanar, endre kosthald, komme i gang med fysisk aktivitet og få tilbod om å slutte å røykje. Det interkommunale frisklivs- og meistringssenteret skal sikre at innbyggjarar i Askøy, Fjell, Sund og Øygarden med diabetes II, hjerte/kar lidingar og KOLS får eit heilskapleg opplæringstilbod som gjer gjensidig ressursutnytting og god kompetanseutveksling. 3

4 Organisering Kommunane Askøy, Fjell, Sund og Øygarden samhandlar med helse Bergen om eit interkommunalt Frisklivs- og meistringssenter. Styringsgruppe "Betre Saman" leiast av Helsesjefen i Fjell kommune og består av representantar frå kvar kommune, Helse Bergen og Helse Vest. Prosjektleiar Anita Røyneberg Alvheim er koordinator og leier arbeidet med etablering og utvikling av tilbodet i Frisklivs- og meistringssenteret. Janicke Engebretsen fungerer i 2013 då A. Alvheim er i svangerskapspermisjon. Prosjektgruppa leiast av prosjektleiar og består av ein representant frå kvar kommune som er direkte involvert i frisklivs- og folkehelsearbeidet i sin kommune. Prosjektgruppa møtes kvar 2. veke under oppretting av tilbodet, deretter 1. gong per månad. Namn Kommune Stilling Anita Alvheim Interkommunal Prosjektleiar Jannicke Engebretsen Fjell Fungerande prosjektleiar (april des 2013) Mona Moan Askøy Sjefsfysioterapeut Bente Guntveit Øygarden Folkehelsekoordinator/leiar Øygarden Frisklivssentral Elise Bergsagel Fjell Leiar Psykiatrisk teal Willy Martinussen Sund Ergoterapeut og leiar av Sund Frisklivssentral Fagrådet består av spesialist frå spesialisthelsetenesta, helsepersonell frå kommunane med spesialkompetanse innanfor kvar diagnose (diabetes II, hjarte/kar og KOLS) og brukarrepresentant. Fagrådet skal ivareta den fagleg kompetansen i prosjektet. Referansegruppe/høyringsgruppe støttar prosjektgruppa og består av representantar frå kvar kommune, mellom anna folkehelsekoordinatorar, kurshaldarar, veiledere, brukarrepresentantar, Helse Bergen?, tillitsvald?. Mottakarareining Inntil lokalmedisinsk senter står klart på Straume i 2017 har ikkje FMS eigne lokalar. Det er førebel ingen eigne stillingar til å drive FMS sine tilbod. Mottakereininga for pasientar til FMS vil vere i dei respektive kommunane fram til Det er naturlig at dette er hjå den kommunale frisklivssentralen eller tilsvarande eining. Ein kommunal frisklivsmedarbeidar vil ta i mot tilvisingar og andre henvendelser, ha helsesamtale/motiverande intervju, ha oversikt over aktivitetstilbod i eiga kommune og ha eit nært samarbeid med det interkommunale FMS. Den kommunale mottakareininga vil lage ein plan saman med pasienten om tilbod før og etter reseptperiode hjå FMS. Det vil auke sjansen for å halde motivasjon til det interkommunalt tilbodet startar dersom det er ventetid til kursstart, eller venteliste hjå FMS. Ein slik modell vil forlenge oppfylgingsperioden før og etter FMS tilbod og vere med å styrke sjansen for varig livsstilsendring. Modellen vil sikre innbyggarane nærhet til tilboda, styrke samarbeidet mellom kommunale og interkommunale tenester og syte for god forankring av FMS i kommunane. Ein lokal mottakereining vil og gje dei lokale frisklivssentralane/frisklivseiningane betre moglegheit til å påverke det ordinære tenestetilbodet i kommunen og tilpasse kommunale tilbod og tenester etter behov. 4

5 Prosjektleiar vil koordinere dei ulike tilboda i FMS og ivareta god samhandling med dei lokale frisklivssentralane/frisklivsarbeidet, brukarorganisasjonar, frivillige lag og organisasjonar og spesialisthelsetenesta. Prosjektleiar vil ha ansvar for å samordne og utvikle tilbod på tvers av kommunane og utrede behov for og utarbeide felles rutinar for mottakareiningane, til dømes journalføring. Prosjektleiar skal vere ansvarleg for kompetanseoverføring mellom kommunane og spesialisthelsetenesta, kompetanseheving og kompetanseutveksling, ha ansvar for marknadsføring av tilboda, delta aktivt i nettverksbygging (lokalt, regionalt og nasjonalt), evaluere effekt av drift og vere ansvarlig for forsking i prosjektet. Styringsgruppe Betre saman Nettverk LMS Prosjektleiar FMS Referansegruppe Folkehelsekoordiantor, kurshaldarar, veiledere, brukarrepresentant, tillitsvald, Helse Bergen Prosjektgruppe FMS Fagråd Spesialist, fagpersonar FMS, brukarrepresentant Øygarden FLS Askøy FLS Fjell folkehelsearbeid Sund Frisklivsgruppe Helse Bergen Frivillige lag og organisasjonar / lågterskeltilbod Figur 1: Organisasjonskart over det interkommunale Frisklivs- og meistringssenteret (FMS). Forkortingar; FMS Frisklivs- og meistringssenteret, FLS Frisklivssentral, LMS lærings- og meistring. Økonomi Det er førebels bare prosjektleiar som har løn i prosjektet i form av prosjektmidlar ut Dersom prosjektet ikkje får vidare ekstern finansiering vil løn til prosjektleiar delast mellom kommunane etter vanlig fordelingsnøkkel i Betre Saman (basert på folketal og justerast etter forbruk). Fjell kommune er vertskommune for prosjektet og er ansvarleg for kontorplass for prosjektleiar og lokalar for FMS sine tilbod. Fjell kommune har personalansvar for prosjektleiar. Det er ein føresetnad for prosjektet at kommunane bidreg med eigeninnsats i form av personell til å drive FMS sine tilbod og helsesamtale ved dei lokale mottakareiningane. Prosjektet vil søke eksterne midlar for å dekke kurs, konferansar og kompetansetilbod til aktuelle personar i prosjektet, og om mogleg til stillingar i prosjektet. 5

6 Visjon, mål og strategi for Frisklivs- og meistringssenteret Visjon Saman om betre helse Formål Frisklivs- og meistringstilboda skal gi handlingskompetanse og hjelp til sjølvhjelp ved endring av levevanar og styrka meistring for å førebygge og/eller redusere sjukdom. FMS skal vere eit regionalt tverrfagleg forum for utvikling, utveksling og heving av kompetanse. Målgruppe Innbyggarar i Askøy, Fjell, Sund og Øygarden som treng hjelp til ending i levevanar i høve til ulike livsstilssjukdomar (t. d. KOLS, diabetes II, hjarte/kar sjukdom eller BMI >30) som kan ha god effekt og nytte av økt fysisk aktivitet, endra kosthald og meistring av sjukdom. I tillegg vil innbyggarar som er motivert og ynskjer å slutte å røyke eller snuse få tilbod om røykesluttkurs. Målsetting Etablere et interkommunalt ressurssenter for pasientar med eller som står i fare for å utvikle ulike livsstilssjukdomar. Tilbodet skal vere individuelt tilpassa og kunnskapsbasert med mål om endra levevanar og meistring av eiga helse. Etablere strukturar og arenaer for samarbeid mellom aktørar på tvers av kommunane, føretaksgrenser og frivillige lag og organisasjonar. Utvikle og styrke helsepedagogiske tilbod og kompetanse hjå tilsette som gjer samanheng mellom teoretisk plattform og pedagogiske metodar. Sikre høg og stabil kompetanse som vil betre organisering, effektivisering og utnytting av tiltak og tilbod ved å arbeide interkommunalt med store pasientgrupper. Redusere sjukehusinnleggingar og polikliniske konsultasjonar ved å redusere føljesjukdomar av diabetes II, redusere og/eller avgrense vidare utvikling av KOLS og hjarte/karsjukdom og styrke meistring og livskvalitet ved endra føresetnader av levevanar. Styrke kunnskapsgrunnlaget for frisklivs- og meistringsarbeid ved å drive, og delta i, forsking. Fokusområda til FMS skal vere: 1. Opplæringstilbod til pasientar (og pårørande) 2. Møteplass for pasientar, helsepersonell og brukarorganisasjonar 3. Informasjonssenter 4. Læringstilbod til helsepersonell 5. Forsking 6. Nettverksbygging Strategi Eit godt fagmiljø vil trekke til seg gode fagfolk God fagkunnskap vil sikre gode tilbod Solid kompetanse og god tilgjengelighet for å vekke tillit hjå brukarane 6

7 Interkommunalt samarbeid vil auke pasienttilgong og effektivisering av tilbod Inkludere brukarorganisasjonar i utvikling av tilbod Bruke kompetanse som finnast i kommunane og styrke og vidareutvikle denne Ha eit nært samarbeid med kommunale frisklivssentralar og frisklivsarbeid Ha eit nært samarbeid med lærings- og meistringssenteret Bergen og spesialisthelsetenesta Kartlegge frisklivs- og meistringstilbod i kommunane Delta aktivt i lokale, regionale og nasjonale nettverk og møtearena for frisklivs- og meistringsarbeid Delta i lokale, regionale og nasjonale faggrupper og faglege konferansar Søke prosjektmidlar til evaluering, forsking og støtte til drift Drive, og vere med i, forskingsprosjekt Vere synlige i media og sosiale media (facebook, internett) 7

8 Handlingsplan Mål 1.1 Etablere Frisklivs- og meistringssenter 1.2 Gje tilbod om livsstilskurs og trening til pasientar med KOLS, diabetes II og hjarte/kar sjukdom Måla med opplæringstilboda er at kursdeltakarane skal: - endra livsstil ved å betre kosthald og bli meir fysisk aktive - få utvida innsikt i egen situasjon - bli bevisst på egne ressursar - få kunnskap som kan vere til hjelp for å meistre livssituasjonen og kvardagen - møte personar i liknande situasjonar for å utveksle erfaringar - redusera polikliniske konsultasjonar og sjukehusinnleggingar Gje pasientar informasjon, kunnskap og ferdigheit til å handtere utfordringar knytt til langvarig sjukdom og helseforandringar. 1.3 Skape et godt fagleg miljø Det vil tiltrekke gode fagfolk til prosjektet, og kommunane, og skape eit godt fagleg tilbod til pasientane. 1.4 Vere eit ressurssenter Drive opplæring og kompetanseheving av prosjektgruppe, kurshaldarar, treningsveiledere, brukarar, likemenn, helsepersonell. 1.5 Vere ein møteplass Møteplass for pasientar, pårørande, helsepersonell og brukarorganisasjonar. 1.6 Arrangere fagdagar Med aktuelle tema for frisklivs- og meistringsarbeid i kommunane. Både for kommunalt og interkommunalt helsepersonell. 1.7 Drive forsking på FMS sine tilbod Bidra med kunnskapsbasert evidens ved å dokumentere effekt av tilbod, samfunnøkonomisk nytteverdi med meir. Etablere samarbeid med aktuelle forskingsinstitusjonar, ha bachelor- og masterstudentar i prosjektet Merknad Fyrste kurs des Delta i forskingsprosjekt Stille prosjektet til disposisjon for forsking. 1.9 Styrke interkommunalt Sikre god samhandling mellom kommunale samarbeid og interkommunale tilbod Inkludere tilbod til Greie ut behov og moglegheit for eigne kurs, pårørande eller kursdagar, for pårørande 1.11 Utvide opplæringstilbod Greie ut behov for livsstilsendringskurs til til fleire pasientgrupper andre pasientgrupper. Målgruppene må 8

9 1.12 Etablere samarbeid med brukarorganisasjonar 1.13 Legge til rette for sjølvhjelpsgrupper 1.14 Etablere nært samarbeid med frivillige lag og organisasjonar gjenspeile behov i kommunane, og endringar i livsstilsjukdomar/helseutfordringar i kommunane. Det er viktig å bruke erfaringar og kompetanse frå brukarar i utvikling og etablering av dei ulike tilboda. Aktuelle brukarorganisasjonar må involverast tidlig i utvikling av tilbod, og delta aktivt i tilboda. Samarbeide med aktuelle organisasjonar for å etablere sjølvhjelpsgrupper for å oppretthalde livsstilsendring og styrke meisting etter reseptperiode hjå FMS. Involvere frivilligheita for å auke tilbod til brukarane av FMS (t. d. KOLS-turar i regi av turlag) og sikre langvarig livsstilsendring Hospitering hjå FMS Greie ut behov og ynskje for hospitering av helsepersonell frå kommunane i prosjektet, og andre kommunar. Til dømes faste personar hospiterer ved FMS i 1 år for å auke kommunal kompetanse Opprette database om frisklivstilbod 1.17 Få faste ressursar til min. 2 årsverk for frislivsmedarbeidarar i tillegg til prosjektleiar Opprette ein database kor ein kan søke og finne frisklivsstilbod i dei 4 kommunane. Det vil søkast om prosjektmidlar til dette prosjektet. Det vil sikre kontinuitet og stabilitet, og gje betre moglegheit for å auke tilbod. X X X 9

10 Handlingsplan 2013 Mål 2013 Tiltak Tidsrom Utført 1.1 Identifisere fagpersonar Treng fagpersonar innan KOLS, diabetes, Jan - april hjartesjukdom, helst 2 per diagnose. 1.2 Identifisere kurspersonell Treng treningsveiledere (fysioterapeut, Jan - april ergoterapeut) og kurshaldarar. 1.3 Utvikle kompetanseplan I samarbeid med LMS Bergen og Mars spesialisthelseteneste for kurs og hospitering. Eigen opplæringsplan for fagpersonar, treningsinstruktørar og kurshaldarar. 1.4 Kompetanseheving av Gje nødvendig opplæring til kurshaldarar og Mars - *P personell treningsveiledere i form at hospitering, kurs o. l. desember 1.5 Utvikle opplæringstilbod Sette ned ei arbeidsgruppe per diagnose med Juni - sept ein spesialist (fagleg ansvarleg for kurset), FMS fagperson, LMS representant, brukar og støttepersonar ved behov. 1.6 Utvikle standard skjema Det må lagast tilvisningsskjema, Vår oppfylgingsskjema til fastlegar, evalueringsskjema o. l 1.7 Utvikle felles retningslinjer Det er nødvendig å ha felles retningslinjer for Vår helsesamtale, journalføring o. l. 1.8 Etablere samarbeid med Utnytte lokale ressursar for å gje eit godt, Vår *P lokale lag og organisasjonar tilpassa tilbod etter reseptperiode. 1.9 Kartlegge frisklivs- og meistringstilbod i kvar kommune Kva finnast av tilbod i regi av lokale og frivillige lag og organisasjonar (t.d. turlag, LHL, frivillighetssentral)? X *P 1.10 Etablere samarbeid med brukarorganisasjonar 1.11 Vere synlige i faglege nettverk 1.12 Vere aktive i frisklivsarbeid lokalt, regionalt og nasjonalt 1.13 Utvikle god kommunikasjonsplan Det er viktig å bruke erfaringar og kompetanse frå brukarar i utvikling og etablering av dei ulike tilboda. Aktuelle brukarorganisasjonar må involverast tidlig i prosjektet. LMS Bergen har god oversikt og stort nettverk av brukarorganisasjonar. Fagpersonane deltek aktivt i aktuelle faglege nettverk og faggrupper for kompetanseheving og kompetanseutveksling. Alle i prosjektet deltek der det er naturlig og nødvendig. Delta i møter, nettverk, konferansar og initiere til workshop for frisklivsarbeid i regionen for kompetanseheving og kompetanseutvikling. Ha ein plan for korleis informasjon av og frå FMS skal formidlast til politikar, helsepersonell, brukarar, pasientar, innbyggarar og andre Søke midlar Auke økonomiske rammer for kompetanseheving og drift i prosjektperioden. - skjønnsmidlar Fylkesmannen (15. feb) - samhandlingsmidlar Helsedirektoratet (vår) vår X *P Utsatt til

11 - Tilskot til frisklivssentralar Fylkesmannen (31. mars) 1.15 Utvikle rutinar for å måle Dokumentere og samle inn data gjennom effektivitet av tilbod registrering av ulike indikatorar og parameter for dokumentasjon og evaluering av drift Utvikle forskingsstrategi Legge ei langsiktig plan for forsking i prosjektet. Utvikle gode hypotesar for forskingsprosjekt 1.17 Starte opplæringstilbod Tilby røykesluttkurs for alle innbyggarar, og livsstilsendringskurs og treningsopplegg for pasientar med KOLS, diabetes II og hjartesjukdom (prioritert i denne rekkefølje). *P: Pågåande Utsatt til 2014 Utsatt til 2014 Fyrste kurs 12. des 11

12 Handlingsplan 2014 Mål 2014 Tiltak Tidsrom Utført 1.1 Gjennomføre 4 livsstilskurs 2 kurs i løpet av våren og 2 om hausten. 1.2 Kompetanseheving av Kompetansepakke hjå LMS, både endrings og Jan - mai personell meistringsmodul. 1.3 Ha 6 kursleiarar med kompetanse i endring og meistring Gjennomføre endrings- og meistringsmodul i Kompetansepakken hjå LMS. Avhengig av plass på kurs hjå LMS. 1.4 Utvikle meistringskurs Setje ned ei arbeidsgruppe som utviklar kurs. Juni - aug 1.5 Starte meistringskurs Tilby eit kurs i livsmeistring, spesielt retta mot KOLS, cancer, psykisk helse, og andre som vil ha nytte av eit slikt tilbod. 1.6 Evaluere FMS tilbod Viktig for å forbetre og utvikle eit godt kurstilbod for deltakarane. 1.7 FMS på Facebook Opprette og drifte ei facebookside med informasjon om FMS sine tilbod, samt deling av nytting informasjon om trening og kosthald. 1.8 Utvikle FMS nettside Opprette og drifte/oppdatere ein god og informativ nettstad om FMS og FMS sine tilbod. 1.9 Tett samarbeid med legane Møter med legekontora i alle kommunane. Halde kontinuerlig kontakt med legar Synleggjere FMS sine tilbod Opprette kontaktar i spesialisthelsetenesta for i spesialisthelsetenesta rekruttering av deltakarar (via resept) Synliggjere FMS sine tilbod Presentere FMS til aktuelle avdelingar og innad i kommunane instansar i kommunane Kartlegge frisklivs- og Kva finnast av tilbod i regi av lokale og frivillige meistringstilbod i kvar lag og organisasjonar (t.d. turlag, LHL, kommune frivillighetssentral)? 1.13 Styrke samarbeid med lokale lag og organisasjonar 1.14 Styrke samarbeid med brukarorganisasjonar Utnytte lokale ressursar for å gje eit godt, tilpassa tilbod etter reseptperiode. Det er viktig å bruke erfaringar og kompetanse frå brukarar i utvikling og etablering av dei ulike tilboda. Aktuelle brukarorganisasjonar må involverast tidlig i prosjektet. LMS Bergen har god oversikt og stort nettverk av brukarorganisasjonar Gjennomføre fagdag Fagdag for personar knytt til FMS, kommunale FLS, og andre interesserte Vere synlige i faglege nettverk 1.17 Vere aktive i frisklivsarbeid lokalt, regionalt og nasjonalt Delta aktivt i aktuelle faglege nettverk og faggrupper for kompetanseheving og kompetanseutveksling. Alle i prosjektet deltek der det er naturlig og nødvendig. Delta i møter, nettverk, konferansar og initiere til workshop for frisklivsarbeid i regionen for kompetanseheving og kompetanseutvikling. Januar Januar Jan - des Vår Vår Vår Feb/mars 1.18 Utvikle god Ha ein plan for korleis informasjon av og frå Vår 12

13 kommunikasjonsplan og mediastrategi Søke midlar Utvikle rutinar for å måle effektivitet av tilbod Utvikle forskingsstrategi Inkludere tilbod til pårørande FMS skal formidlast til politikar, helsepersonell, brukarar, pasientar, innbyggarar og andre. Auke økonomiske rammer for kompetanseheving og drift i prosjektperioden. Dokumentere og samle inn data gjennom registrering av ulike indikatorar og parameter for dokumentasjon og evaluering av drift. Legge ei langsiktig plan for forsking i prosjektet. Utvikle gode hypotesar for forskingsprosjekt Greie ut behov og moglegheit for eigne kurs eller kursdagar for pårørande Vår 13