Vedlegg til. Betre saman

Transkript

1 Vedlegg til Rapport frå prosjektet Betre saman Oktober 2009 Eit interkommunalt samarbeid mellom kommunane Fjell, Askøy, Sund og Øygarden i samhandling med Helse Bergen Vedlegg 1 Avtale om pilotprosjektet Vedlegg 2 Lærings og meistringssenter Vedlegg 3 Sintef rapport - vert sendt som eige vedlegg (eige dokument)

2 Vedlegg 1 Framlegg til samarbeidsavtale mellom Helse Bergen HF og kommunane Fjell, Sund, Øygarden og Askøy. om etablering og drift av intermediær avdeling på Straume 2010 Bakgrunn Hausten 2008 vart Fjell kommune og Helse Bergen samde om å greia ut føresetnadene for eit tilbod til utvalde somatiske pasientgrupper innan intermediær behandling og rehabilitering. Kommunane Sund, Øygarden og Askøy vart inviterte med og ein interkommunal prosjektgruppe vart etablert saman med Helse Bergen. Siktemålet med prosjektet er å få etablert eit pasienttilbod innan intermediær behandling og rehabilitering for kommunane i samarbeid med Helse Bergen. Ein ser føre seg eit nytt bygg i tilknyting til det nye terapibygget på Straume. For å kome i gang med eit prøveprosjekt vart ein samd i å starte opp dette arbeidet allereie frå januar 2010 med 6 senger i den nye sjukeheimsavdelinga ved Fjell sjukeheim. Denne avtalen gjeld for dette prøveprosjektet. Føremål Hovudføremålet med prøveprosjektet er å sikre god og kostnadseffektiv behandling på rett nivå av pasientar frå Nevroklinikken, primært slagpasientar frå nevrologisk avdeling, og pasientar frå Ortopedisk klinikk nivå ved å tilby opphald i intermediær avdeling som erstatning for delar av sjukehusopphaldet. Tilbodet skal mellom anna føra til at pasientar kan meistra kvardagen og oppretthalda eit godt funksjonsnivå slik at dei kan klara seg lengre i eigen heim utan fast institusjonsplass. I tillegg ønskjer partane å vinna røynsle som kan koma til nytte for den framtidige avdelinga. Partane Partane som inngår denne avtalen er: Helse Bergen HF og kommunane Fjell, Sund, Øygarden og Askøy Av desse vil Fjell kommune i hovudsak vera den formelle arbeidsgjevar for prøveprosjektet, men personell kan også verta utlånt frå dei andre partane utan endra arbeidsgjevarstatus. Tidslengde og evaluering Avtalen gjeld frå til nytt bygg står ferdig om ca 3 år. Avtalen vert justert årleg. Det vert etablert ei driftsgruppe sett saman av representantar frå alle partar i avtalen. Gruppa skal fortløpande evaluere korleis prosjektet fungerer og foreslå justeringar om dette er naudsynt. Når prøveprosjektet er avslutta, summerer gruppa opp røynslene sine i form av ein sluttrapport som skal vera ferdig seinast 3 månader etter prosjektslutt. Gruppa kan, om ønskjeleg, supplerast med ein ekstern fagperson frå Høgskolen i Bergen, senter for omsorgsforskning.

3 5. Omfang og lovgrunnlag Fjell kommune stiller til disposisjon døgnplassar tilsvarande 6 senger årleg. Dei aktuelle pasientgruppene vil vere pasientar frå Ortopedisk klinikk og Nevroklinikken. Dei ortopediske pasientane vil kunne overførast til Straume 1-4 dagar etter innlegging, alt etter tilstand. Pasientane frå Nevroklinikken krev noko meir tid før overføring til Straume, gjerne opp mot 7 10 dagar. Fjell kommune skal utføre oppdraget i samsvar med dei til ei kvar tid gjeldande lover og forskrifter. Særskilt kan nemnast: Kommunehelsetenestelova av 19. november 1982 nr. 66 Lov om pasientrettar av nr. 63 Lov om helsepersonell av nr. 64 Lov om statleg tilsyn med helsetenesta av 20. mars 1984 nr. 15 Forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstenesta for tenesteyting etter kommunehelsetenestelova av 27. februar 1997 nr. 358 Forskrift for sjukeheim og bustad med heildøgns omsorg og pleie av 14. november 1988 nr. 932 Forskrift om pasientjournal av nr Krav til handtering av legemidlar i samsvar med gjeldande regelverk Kva pasientar tilbodet gjeld og prosedyrar Tilbodet gjeld: Nevrologiske pasientar, primært slagpasientar og pasientar med osteoporotiske og andre brotskadar, og kor eit opphald i intermediær avdeling er føremålstenleg som erstatning for deler av sjukehusopphaldet. Elektive ortopediske pasientar med behov for opptrening, - til dømes pasientar som har fått sett inn hofte- eller kneprotesar. Pasienten skal fylle følgjande kriterium: Vere busett i Fjell, Sund, Øygarden eller Askøy kommune Vere innlagt i sjukehus frå heimen Ha ei forventa kort liggetid Kan venteleg utskrivast til heimen Er hemodynamisk stabil ved overføring Samtykkjer til overføring Pasienten skal ikkje være langtkomen dement Pasienten skal ikkje ha alvorleg psykisk liding eller rusproblematikk.

4 ØH-pasientar: Når pasientar som fell inn under kriteria i pkt 6 vert innlagt i Ortopedisk klinikk eller ved Nevroklinikken, skal aktuelle pasientar spørjast om han eller ho ynskjer opphald ved intermediær avdeling. Melding om aktuelle pasientar vert sendt til intermediær avdeling Straume v/ avdelingssjukepleiar den dag pasienten vert lagt inn eller første ordinære arbeidsdag etter. Tidspunkt for overføring frå Helse Bergen til intermediær avdeling Straume vert fastsett etter individuell medisinsk vurdering ved Ortopedisk Klinikk og Nevroklinikken, samt etter avtale med intermediær avdeling Straume. Ved behov for særlig medisinske avklaringar kontaktar lege frå Helse Bergen lege ved intermediær avdeling. Elektive pasientar : Pasientar busett i kommunane Fjell, Sund, Øygarden og Askøy vert informert om høve til overføring til intermediær avdeling Straume av fastlegane i kommunane. Ynskjer pasienten overføring, vert det registrert i tilvisinga til Helse Bergen. Ortopedisk klinikk og Nevroklinikken informerer intermediær avdeling Straume ved avdelingssjukepleiar om planlagde overføringar av elektive pasientar i god tid. Elektive pasientar der overføring ikkje er planlagt på førehand, vert behandla som ØHpasientar med omsyn til overføring. 7. Overføringstidspunkt: Overføring av pasientar skal helst gjerast kvardagar og innan ordinær arbeidstid, men kan etter særskilt avtale også gjennomførast elles inkludert i helg og høgtid. 8. Behandling Pasientar som vert overført frå Ortopedisk klinikk og Nevroklinikken til intermediær avdeling Straume vil ha behov for postoperativ observasjon /smertelindring/mobilisering/adl 9. Dokumentasjon Følgjande dokumentasjon vert sendt med pasient frå Ortopedisk klinikk og Nevroklinikken: epikrise, medikamentliste, sjukepleiedokumentasjon, fysioterapidokumentasjon, eventuelt anna tverrfagleg dokumentasjon, samt utskrift av lab. prøver og kurve. Frå Nevroklinikken er det særskilt viktig med tverrfagleg dokumentasjon med vekt på dei kognitive funksjonane. 10. Retur av pasientar Alle pasientar som vert overført frå Ortopedisk klinikk og Nevroklinikken til intermediær avdeling Straume under denne ordninga, har open retur ved komplikasjonar. Behov for retur vert å melda til forvakt ved Ortopedisk klinikk eller forvakt ved Nevroklinikken, nevrologisk avdeling. 11. Liggetid Ei god gjennomstrøyming av pasientar er viktig. I tråd med dette vil pasientar etter endt behandling på sjukehus og i den intermediære avdelinga på Straume verte overførte til ordinære tilbod i heimekommunen. 12. Personale/bemanning Intermediær avdeling Straume skal til ei kvar tid ha personale med formelle og faglege kvalifikasjonar for å kunne ivareta pasientar frå Ortopedisk klinikk og Nevroklinikken, nevrologisk avdeling.

5 13. Opplæring/undervisning. Personell som arbeider innan dei ulike fagfelt vert invitert til opplæringstiltak i regi av Ortopedisk klinikk og Nevroklinikken. Opplæringa vil gå føre seg både hjå Helse Bergen og ved intermediær avdeling på Straume. Hospitering mellom partane vil vere eitt av opplæringstiltaka. Intermediær avdeling Straume skal i samråd med Ortopedisk klinikk og Nevroklinikken utarbeide fagplanar som sikrar tverrfagleg kompetanse. Det vil verta laga ein kompetanseplan for tiltaket i dialog med partane. 14. Betalingsordningar Dei samla driftutgiftene inklusiv husleige i prøveprosjektet er kalkulert til ca 4,5 mill for eitt år. Partane er samde om at Helse Bergen dekkjer ca. 50% av utgiftene og kommunane dei resterande 50%. Utgiftene mellom kommunane vert i utgangspunktet fordelte etter folketalet pr driftsåret, men ved oppgjer av årsrekneskapen kan det verta korrigert for vesentleg avvik dvs mellom forventa bruk etter folketal og faktisk bruk. For ytterlegare detaljar vert det vist til rapporten Prosjekt Betre saman av oktober 2009 og til saksførelegg til kommunestyra. Partane er samde om å overføra a-konto- driftsmidlar pr januar og juni månad kvart år til prosjektet. 15. Ansvar Prøveprosjektet vil vera drifta av kommunane i eit samarbeid med Helse Bergen og der Fjell kommune er gjeven ansvaret for den daglege drifta. For å sikra medverknad og deltaking, vert det etablert ei driftsgruppe med brei fagleg samansetjing med representantar frå alle kommunane og Helse Bergen. For å sikra ei overordna oppfølging av prosjektet, vert det også etablert ei styringsgruppe. 16. Avvikshandtering Eventuelle avvik frå denne avtalen vert registrert av alle partar. Som hovudregel prøver dei samhandlande partane å finna løysing i fellesskap. 17. Tvistehandtering Dersom det oppstår tvist om tolking eller rettsverknadar av kontrakten, skal partane forhandla om løysing. Fører ikkje dette frem, skal tvisten avgjerast av dei ordinære domstolane, med mindre partane blir samde om avgjerd ved voldgift. HB Fjell kommune Askøy kommune.... Øygarden kommune.. Sund kommune..

6 Vedlegg 2 Lærings og meistringssenter Helse Bergen tilbyr i dag ei rekkje ulike opplæringstilbod til pasienter og pårørande koordinert av Lærings- og meistringssenteret i Bergen. Dette er gruppebaserte tilbud utvikla i samarbeid med helsepersonell og relevante brukar/pasientorganisasjonar. Opplæringa er tilgjengeleg for alle som har ei henvising frå leger i eller utanfor sjukehus. En rekke tilbod kan med fordel arrangerast i kommunehelsetenesta, for eksempel ved Fjell LMS. Stortingsmelding nr 47 (HOD 2009) ber konkret kommunane byggje opp lavterskeltilbod og meistringskurs retta mot dei store folkesjukdomene diabetes, overvekt, hjerte/kar, KOLS, rus og psykiatri. Diagnosetilbod på Straume kan vere opplæring for nydiagnostiserte diabetespasientar, KOLS kurs, røykeavvenningstilbod, sjølvhjelpsgrupper for personer med rus- eller avhengigheits problematikk, angst, eller tilbod for slagpasientar i samarbeid med rehabiliteringseininga. Diagnosetilboda må utviklast i samarbeid mellom fagfolk i kommunen og relevante brukerorganisasjonar. Eit godt samarbeid mellom fastlegane og LMS vil vere avgjerande, det er fastlegen som henviser pasientar til LMS og fanger opp personar i risikogruppene. Ein del opplæring vil alltid liggje i spesialisthelsetenesta (alvorlig sykdom, sjeldnere diagnoser, færre pasienter). Kvar skiljet går må utgreiast i samarbeidet. Som ein del av kommunane si satsing på forebyggjande og helsefremjande arbeid kan det vere aktuelt at Straume LMS tilbyr kosthaldskurs for alle som ønskjer å endre kostvaner. Mange menneske veit at dei bør endre kosthald og ete meir sunn mat, enten for å unngå sjukdom knytta til levevaner eller for å leve best mogleg med ein kronisk sjukdom. Eksempel på kurs vil vere: Bra mat for bedre helse ( kursledere_228104). LMS i Bergen har fått tilsagn frå Helsedirektoratet om at dei vil halde eit kursledertilbod for kostholdskurs ved LMS i Bergen. Det største helsepotensialet ligg i å auke folks aktivitetsnivå. Rådgjeving hos fastlegen komplementert med fysisk aktivitet på resept (FaR) fører til auke i fysisk aktivitetsnivå. Det føreligg ulike modellar for dette: Grøn resept, Opplandsresepten, Fysak-/Frisklivssentraler (Aktivitetshåndboken, Helsedirektoratet 2009). Målet er å nå ut til dei mest inaktive, samt personer med sjukdom eller skade som kan profitere på trening og som ellers ikkje klarer å delta på aktivitetstilbod i lag og foreininger. Ved grøn resept utløyser legen refusjonstakster når det vert skrive resept for råd og veiledning av levevaner. Gruppebaserte treningstilbod og sjølvhjelpsgrupper må utviklast i samarbeid med fysio/ergo avdelinga. Treninga utløyser refusjon frå NAV. LMS Straume må bemast med relevant fagkompetanse som kan gjennomføre helsesamtale med fokus på å kartleggje pasientane sine behov, koordinere oppfølgjing og sjølvhjelpsgrupper. Lærings- og mestringstilboda kan dersom dei blir systematisk publisert og gjort kjent for pasienter og fastlegar, rekruttere kursdeltakar frå Askøy, Sund, Øygarden og Fjell. Det er også mogleg å åpne for deltakarar frå Bergen om det er ønskjeleg. Årsaka til at folk frå Bergen kan

7 tenkje seg å reise til LMS Straume er stor etterspurnad og mangel på lågterskeltilbod som dette i regionen. I tillegg til refusjonar som allereie er nevnt, er det tillatt å ta kursavgift som deltakarane dekkjer sjølv. Dette kjem i tillegg til pasientens egenandel ved opplæring (kr i 2009). Samhandlingsreformen (HOD 2009) har som intensjon at det faglig riktige skal også bli det økonomisk lønnsomme. Det er ennå for tidleg å seie noke om korleis refusjonen vil bli for denne type opplæring. All veiledning bør byggje på anerkjente modellar for atferdsendring. Som ein del av Helse Bergens veiledningsplikt overfor kommunane tilbyr foretaket opplæring til fagpersonell og brukerorganisasjoner som arbeider med opplæring. LMS i Bergen arrangerer fleire kurs i året. Driftsansvaret for Straume LMS vil vere interkommunalt. LMS i Bergen vil, i samarbeid med resten i spesialisthelsetjenesta, veilede i forhold til å utvikle senteret på Straume. For å sikre kompetanseoverføring, byggje opp eit fagmiljø og utvikle samhandling, kan det vere nyttig å ha tilsette i delte stillingar mellom LMS Straume og LMS i Bergen. Å ha eit lærings- og meistrings- SENTER betyr at det er avsatt eigna areal til dette; undervisningsrom, demonstrasjonskjøken, møterom for sjølvhjelpsgrupper og kontor. Desse må ha universal utforming og vere tilrettelagt for rullestolbrukarar, synshemma/blinde og hørselhemma. Treningslokaler er allereie tilgjengelig i terapibygget. Det er alternativt også mogleg å berre arrangere lærings- og mestringstilbod i ulike lokaler, men då kan ein ikkje kalle det eit Lærings og meistringssenter.