Håndtering av aksidentell hypotermi i Norge Regional veileder i Helse Nord Luftambulansedagene i Tromsø februar 2014 Ole Magnus Filseth

Transkript

1 Håndtering av aksidentell hypotermi i Norge Regional veileder i Helse Nord Luftambulansedagene i Tromsø februar 2014 Ole Magnus Filseth Akuttmedisinsk klinikk UNN Tromsø

2 Ekstrakorporal oppvarming i Norge UNN HF Tromsø CPB/ECMO: Ja Små barn: Ja St. Olavs hospital CPB/ECMO: Ja Små barn: Ja Haukeland sykehus CPB/ECMO: Ja Små barn: Ja OUS, Rikshospitalet CPB/ECMO: Ja Små barn: Ja OUS, Ullevål CPB/ECMO: Ja Små barn: Nei

3 Retningslinjer for håndtering av aksidentell hypotermi OUS først ute i Norge: ( ) Utarbeidet av Kjersti Baksaas-Aasen

4

5

6 Forebygge hypotermi Behandle hypotermi

7 hvis en kald og livløs person har hjerteaksjon er den tilstrekkelig for kroppes behov så lenge man ikke dør er hypotermi bra, fordi hypotermi beskytter kroppen hypothermia is oppvarming fra hypotermi skal skje så sakte som mulig ved oppvarming your skal armer og ben holdes friend så kalde som mulig overflatevarming fører til fall i kjernetemperatur og livsfarlige hjertearytmier ved hypoterm hjertestans skal ofrene kjøles ytterligere ned

8 Hva er tempen? Mål for terapeutisk hypotermi Dyp/alvorlig hypotermi 1 Moderat hypotermi 1 1 Vanden Hoek et al: Cardiac Arrest in Special Situations. Circulation 2010, 122:S829-S861

9 Fysiologi ved hypotermi CNS Sirkulasjon Blod Syre/base Lever Pankreas Nyrer Gastrointestinale system

10 Mental funksjon Innvirkning på mental funksjon 1 Stadium I våken pasient som skjelver (35-32 C) Stadium II somnolent pasient som ikke skjelver (32 28 C) Stadium III bevisstløs pasient som puster( C) Stadium IV bevisstløs pasient som ikke puster (temp < 24 C) 1 Brugger H et al: Field management of avalanche victims. Resuscitation 2001 October;51(1):7-15. Rotter som ble varmet opp etter dyp hypotermi hadde strukturell hjerneskade sammenlignet med rotter som ikke ble kjølt ned 2 2 Dietrichs et al: Altered Brain Myelin Sheath Morphology after Rewarming in Situ. Ultrastruct Pathol 2010, 34:82-89.

11 Hjertefunksjonen under hypotermi Hjerteminuttvolum Oksygentilbud og forbruk DO 2 VO 2 Delivery of oxygen (n=8) Consumption of oxygen (n=8)

12 Arytmier Arytmier ved alvorlig hypotermi J-bølge (Osborne wave) Atrieflimmer forsvinner vanligvis ved revarming

13 Hjertefunksjon Ved hvilken temperatur er ikke lenger sirkulasjonen bærende? Blood flow/min MAP SVR CPP Filseth OM et al O.M. Filseth 2013 Ole M. Filseth

14 Forenklet algoritme for behandling av aksidentell hypotermi 1) Aksidentell hypotermi Ja Har sirkulasjon? Nei, eller ved tvil Start aktiv ekstern oppvarming Start HLR/AHLR Stabil sirkulasjon Systolisk BT < 90mmHg Ventrikulære arytmier > 28 C < 28 C Varmes opp på lokalsykehus <32 C K + < 12 mmol L -1 *) >32 C Vanlig HLR/AHLR Systolisk BT < 90mmHg Ventrikulære arytmier Kontakt AMK Tromsø Vurder Transport til UNN Tromsø 1) for oppvarming med hjertelungemaskin 1) Basert på Brown DJA et al. N Eng J Med 2012, 367: *) K + -måling ikke aktuelt prehospitalt

15 Hematologi Hemokonsentrasjon ved hypotermi Filseth et al: Critical Care 2010,14:R211

16 Hypoterm hjertestans: Jo kaldere, jo bedre?

17 Farmakologi Farmakologi ved hypotermi Farmakokinetikk og dynamikk er lett affisert ved mild og moderat hypotermi 1-4 Alvorlig affisert ved alvorlig hypotermi Pedersen et al: Therapeutic hypothermia - pharmacology and pathophysiology. Tidsskr Nor Laegeforen 2007, 127 : Filseth et al: Changes in cardiovascular effects of dopamine in response to graded hypothermia in vivo. Crit Care Med : Vanden Hoek et al: Cardiac Arrest in Special Situations. Circulation 2010, 122:S829-S861 4 Soar et al: Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation 2010, 81: , 2010.

18 Skillet mellom alvorlig aksidentell og terapeutisk hypotermi Aksidentell hypotermi (alvorlig) Terapeutisk hypotermi (moderat) Mental status Alvorlig påvirket Dyp sedasjon Sirkulasjon Alvorlig påvirket Lett affisert Farmakologi Alvorlig påvirket Lett affisert Så raskt som mulig Så raskt som mulig Temp C

19 Etter 15 min -5 C 26 C 30 C 40 C 28 C 27 C Afterdrop! Først preget av ler: Surmuler Mumler Snubler Fomler Nå har han satt seg ned og vil helst sove Skyldes afterdrop aktiv ekstern oppvarming?

20 Afterdrop den sirkulatoriske komponent -5 C 26 C 37 C 30 C 40 C 28 C 27 C Afterdrop! F.S. Golden (1983)

21 -5 C 26 C 40 C 30 C 28 C 37 C 27 C

22 Aktiv intern oppvarming Intravenøs væsketilførsel ECMO-krets Kaldt, venøst blod tas ut Varmt, oksygenert blod pumpes inn Kunstig lunge og varmeveksler Kunstig hjerte; pumpe som blodet driver rundt

23 Anbefalte oppvarmingsteknikker Veilederen Passiv Reduser varmetap Aktiv ekstern Varmluftsteppe Kjemiske varmetepper Flasker fylt med varmt vann Aktiv intern Hjertelungemaskin/ ECMO (Torakal lavage) Smith CE et al. Curr Opin Anaesthesiol 2000, 13:167-74

24 Innhold Forklaring av ord og forkortelser... 4 Sammendrag... 6 Bakgrunn... 7 Symptomer/funn... 7 Diagnostikk... 8 Prehospitalt... 8 Intrahospitalt... 8 Behandling... 9 Prehospitalt... 9 Intrahospitalt Behandling etter oppvarming fra hypoterm sirkulasjonsstans. 11 Samhandling i Helse Nord Aksidentell hypotermi ved spesielle omstendigheter Traume Drukning Snøskred Referanser Vedlegg Forenklet behandlingsalgoritme for aksidentell hypotermi Forenklet behandlingsalgoritme for begravde snøskredofre... 19

25 Snøskred Hypotermi ved snøskred 93 dødsfall i snøskred i Norge siden Halvparten døde i Nord-Norge1 Dødstall per fylke: Finnmark 3 Troms 31 Nordland 12 Møre og Romsdal 8 Sogn og Fjordane 7 1Fieler J and Fredriksen K. North-Norwegian avalanche victims: a retrospective observational study 2013

26 Snøskred Dødsårsaker ved snøskred Brugger et al:prehospital Resuscitation of the Buried Avalanche Victim 2011

27 Snøskred Traumedødsfall i snøskred Bilde av Knut Kattfjordeidet 17. mars 2013 : 1 person delvis begravd, kastet mot trær i skogen Photo: VG

28 Snøskred Overlevelseskurve for begravde snøskredofre Hypotermidødsfall? Fra Brugger et al:prehospital Resuscitation of the Buried Avalanche Victim 2011

29 Snøskred Hvem er snøskredofrene?

30 Snøskred Hvor fort kjøles man ned i snø? Skiløper i Alpene med kondomdrakt, uten hansker eller lue: max 9 C/h Oberhammer et al 2009 Med skuterdress, helhjelm og hansker: 0 C/h Ole M. Filseth

31

32 Snøskred Hypotermi som kompliserende faktor 26 år gammel kvinne begravd under 1 m snø. Gravd fram etter 1,5 h. Usikker luftlomme, startet AHLR. ROSC etter 15 min. Rektal temperatur 32 C.

33 Snøskred Hypotermi som kompliserende faktor Målte rektaltemperaturer: 15 min etter framgraving 32 C Ved ankomst Tromsø 26 C, VF X flere

34 Snøskred Ved ankomst UNN ble sirkulasjonen oppfattet som ustabil. Revarmet med hjertelungemaskin. Døde etter 3 dager av hypoksisk hjerneødem

35

36 Forenklet behandlingsalgoritme for begravde snøskredofre

37 Drukning Hypotermi ved drukning Hvor kald blir man av å ligge i havet i Nord-Norge? Temperaturfall til 35 C i kaldt vann utendørs tar minst 30 minutter (Tipton MJ 2003).

38 Drukning Drukningens stadier i kaldt vann Stadium 1: Kuldesjokk pga plutselig kontakt med kaldt vann. Skyldes muskelspasmer og kardiovaskulær kollaps. Dreper i løpet av 3 5 min. Stadium 2: Svømmesvikt etter kort tids immersjon i kaldt vann. Skyldes rask kjøling av muskulatur og nerver. Dreper i løpet av 5 30 min. Stadium 3: Hypotermi, dvs kjernetemperatur < 35 C. Fører til drukning mer enn 30 min. etter immersjonen. Etter MJ Tipton 2003

39 Drukning Svømmesvikt i kaldt vann Normal svømming Begynnende svømmesvikt: -Mer vertikal stilling --- -Økning i svømmetakfrekvens og pustefrekvens Asynkrone svømmebeveglser -Forsøker å heve hodet. Etter MJ Tipton 2003 Manifest svømmesvikt, drukning nært forestående

40 Drukning Hvorfor folk drukner i Nord-Norge Folk drukner fordi det er svært vanskelig å svømme eller holde seg flytende i kaldt vann Den forulykkede drukner før kjernetemperaturen er lav nok til å beskytte hjernen

41 Drukning Noen overlever lang tids opphold under iskaldt vann : 5 år gammel gutt Trondheim, falt i Nidelva. Under iskaldt vann i 22 min. Temp 24C. Resuscitert. Overlevde nesten uten sekveler 1975: 5 år gammel gutt Akershus, falt i isvann, under vann i 40 min Temp ved ankomst sykehus 24 C. Asystole. Resuscitert. Overlevde uten sekveler 1987: 2,5 år gammel jente falt i kaldt ferskvann i Salt Lake City, under kaldt vann i 66 min. Temp 19 C, CPB, overlevde uten sekveler. 1 Tipton MJ, Golden FS. Resuscitation 2011;82:819-24

42 Drukning Hvordan kan man forklare lang tids overlevelse under vann? 1. Dykkerrefleks Bradykardi Apnoe 2. Selektiv kjøling av hjernen Flere gisp der iskaldt vann trekkes ned i lungene kjøler hjertet og blod som pumpes ut. Blodforsyning til hjernen prioriteres, dermed kjøles hjernen selektivt, mens kroppen ellers har høyere temperatur

43 Drukning Overlevelsens mysterier Præstøfjord-ulykken

44 Drukning Drukning Nedsatt evne til å holde pusten (redusert til under 10 sek) i krapp sjø og kaldt vann øker drukningsfaren Fra GI Elgjo 2011

45 Drukning Præstøfjord-ulykken

46 Drukning Overlevelsens mysterier Præstøfjord-ulykken Døde Jente 16 år, svømte 500 m til land og gikk til nærmeste by for å tilkalle hjelp M. Wanscher et al. / Resuscitation 83 (2012)

47 Hva er X- faktoren? Kroppsbygning Subkutant fett Kondisjon Psykiske faktorer X Gi aldri opp

48 Veileder for håndtering av aksidentell hypotermi i Helse Nord Utarbeidet på oppdrag fra Helse Nord av Akuttmedisinsk klinikk, UNN Tromsø. Første utgave etter høring høsten Redaksjonsgruppe: Ole Magnus Filseth, Knut Fredriksen, Tor Magne Gamst, Mads Gilbert, Nina Hesselberg og Torvind Næsheim Dato: Januar 2014 Foto Tommy Eliassen