Retningslinje aksidentell hypotermi, OUS

Transkript

1 Retningslinje aksidentell hypotermi, OUS Norsk Intensivregister, Høstmøtet 2015 Kjersti Baksaas-Aasen, Avdeling for anestesiologi, OUS Avdeling for traumatologi, OUS

2 Sjelden tilstand med potensielt godt resultat ved riktig behandling.

3 Sjelden tilstand med potensielt godt resultat ved riktig behandling.

4

5

6

7

8 Tatt initiativ til en Nasjonal Retningslinje for Aksidentell hypotermi. Samarbeid med Helsedirektoratet Arbeidetstarter ibegynnelsenav2016.

9 Arbeidsgruppe, OUS o Initiert av traumemøte 5. Sept2012 o Reorganisert etter Ecmo-møtet 10. des2012. o Prosjektgrupper beståendeav thoraxkiruger, perfusjonist, anestesileger (thorax, barn, traume, prehospital, intensiv), traumekirurg, akutt indremedisiner o Overordnet gruppe for beslutning og diskusjon av uenigheter. o Behandlingsretningslinje godkjent som Nivå-1- dokument sommeren 2013.

10 Definisjon av aksidentellhypotermi Utilsiktet redusert kroppskjernetemperatur. Europeisk Resuscitasjonsråd: Mild(35 32 C) Moderat (32 28 C) Alvorlig( < 28 C)

11 Litt fysiologi aksidentellhypotermi o Kroppens metabolisme reduseresmed rundt 6 % pr1 C. o Endring i bevissthetsnivå o Svekket sirkulatorisk og respiratorisk funksjon. Reduserthjertefrekvens Redusert Cardiac Output Perifer vasokonstriksjon Redusert respirasjonsfrekvens

12 Litt merfysiologi -arrytmier Arrytmier er vanlig < 32 C: Supraventrikulære arrytmier < 30 C: Atrieflimmer < 25 C: Ventrikkelflimmer < 22 C: Asystoli Supraventrikulære, inkludert atrieflimmertrenger sjelden behandling utover oppvarming.

13 Litt merfysiologi.. o Redusert hemostase(redusert funksjon av koagulasjonsfaktorerog trombocytter) kritisk koagulopati < 34 C o Redusert hepatorenal funksjon o Økt kapillærlekkasje o Økt risiko for elektrolyttforstyrrelserog hypoglykemi.

14 Ventilasjon o Pasienten bør ventileres til normal pco2 på arteriell blodgass (som ved hypotermi under hjertekirurgi). Viktig å unngå hyperventilering. o Hvis pasienten ikke skjelver kraftig, reduseres kroppens oksygenforbruk og CO2-produksjon betydelig. o ca6% reduksjon i kroppsmetabolisme pr grad redusert temperatur. Dvsved 28 C ca50%, ved 20 C ca20%. o Viktig å reduseres respirasjonsfrekvens og unngå hyperventilering.

15 Diagnostikk Øsofagus-temperatur på intuberte pasienter. Dersom ikke øsofagustemperatur er mulig blæretemp eller rectaltemp.

16 Veiledendekriterier for å avslutte behandling, OUS retningslinjer S-K + > 12 mmol/t (målt arterielt eller sentralvenøst) Ved snøskred: begravet> 35 minutterog sikker ufri luftvei (munn fylltav snø) Ved drukning: Vanntemperatur< 6 C: submersjon> 90 min Vanntemperatur> 6 C: submersjon> 30 min Gjelder ikkeved mistanke om luftlomme i bil. Gjelder ikke ved immersjon Frosset blod Skader uforenelig med liv Vanlig etiske betraktningermtpalder, komorbiditetog samletklinisk vurdering.

17 Kalium-verdier og overlevelse 31 mnd: 11,6 mmol/l 13 år: 9,6 mmol/l 34 år: 7,9 mmol/l Snøskred voksen: 6,4mmol/l

18

19 Veiledendekriterier for å avslutte behandling, OUS retningslinjer S-K + > 12 mmol/t (målt arterielt eller sentralvenøst) Ved snøskred: begravet> 35 minutterog sikker ufri luftvei (munn fylltav snø) Ved drukning: Vanntemperatur< 6 C: submersjon> 90 min Vanntemperatur> 6 C: submersjon> 30 min Gjelder ikkeved mistanke om luftlomme i bil. Gjelder ikke ved immersjon Frosset blod Skader uforenelig med liv Vanlig etiske betraktningermtpalder, komorbiditetog samletklinisk vurdering.

20

21 Veiledendekriterier for å avslutte behandling, OUS retningslinjer S-K + > 12 mmol/t (målt arterielt eller sentralvenøst) Ved snøskred: begravet> 35 minutterog sikker ufri luftvei (munn fylltav snø) Ved drukning: Vanntemperatur< 6 C: submersjon> 90 min Vanntemperatur> 6 C: submersjon> 30 min Gjelder ikkeved mistanke om luftlomme i bil. Gjelder ikke ved immersjon Frosset blod Skader uforenelig med liv Vanlig etiske betraktningermtpalder, komorbiditetog samletklinisk vurdering.

22 Ved bevitnet stans før nedkjøling og Ved snøskred med sirkulasjonsstans og begravet< 35 minutter(dvs> 32 C) Behandling som ved hjertestans etter standard norske retningslinjer.

23 Faktorersom har vist seg IKKE å ha ph Laktat prognostisk verdi: Ved immersjon: tid til kontakt med redningspersonell Varighet av HLR med hjertekompresjoner Temperatur(13,2 C lavestetemp m/ overlevelse) Rtg thorax Pupilledilatasjon Koma / nedsatt bevissthet

24 Præstøfjord-ulykken

25

26 Behandling: Retningslinje OUS Tre hovedgrupper av pasienter: 1Pasienter med adekvat egensirkulasjon. 2Fysiologisk påvirkede pasienter med temperatur < 28 C. 3Pasienter uten egensirkulasjon.

27

28

29 Hovedgruppe1: Pasientermed adekvat egensirkulasjon Triageresetter vanlige kriterier for traumepasienter/medisinske pasienter i HSØ og innlegges nærmeste sykehus med akuttfunksjon. Dersom usikkerhet, konferer med OUS. Dersom < 28 C konferer OUS. Behandling o Temperatur > 32 C : Sengepost helst med telemetri dersom det ikke er andre kompliserende tilleggsfaktorer. o Temperatur < 32 C: Intensiv/overvåkningsavdeling med standard overvåkning med invasiv blodtrykksmåling o Behandlingsmål som for standard intensivbehandling o Oppvarming med minimal invasivoppvarming (varme væsker) og aktiv ekstern oppvarming etter behov (varmelaken, varme tepper) o Reduser prosedyrer og mekanisk påvirkning som kan øke risiko for arytmi.

30 Hovedgruppe2: Fysiologisk påvirket pasienter med temperatur < 28 C Fysiologisk påvirket pasient defineres som: o Nedsatt bevissthet og o SBT < 90mmHg og/ eller o kardialinstabilitet med ventrikulær arytmi Behandling o Ekstrakorporal sirkulasjonsstøtte for oppvarming kan være indisert ved fysiologisk påvirkete pasienter med kjernekroppstemperatur < 28 C og kardialinstabilitet med ventrikulære rytmeforstyrrelser o Pasienter som ikke trenger ekstrakorporal sirkulasjonsstøtte varmes vha. minimal invasiv oppvarming (varme væsker) og ekstern oppvarming (varme laken, varm luft). o Ved ventrikkelflimmer hos pasient < 30 C følges retningslinjer fra Norsk Resuscitasjonsråd, dvs ingen medikamenter. Etter 3 mislykkede DC-støt må thoraxkirurg mhpecmo kontaktes.

31 Hovedgruppe3: Pasienterutenegensirkulasjon o ECMO foretrukketoppvarmingsmetode. Alternativ er Hjerte-lungemaskin. o Pasienten varmes til C, deretter postresusciteringsretningslinjer, evtdersom kontraindikasjonermot terapeutisk hypotermi unngår hypertermi. o Hvisegensirkulasjonikkegjenopprettesgjøresen tverrfaglig totalvurdering mtp videre behandling.

32

33

34 Logistikk OUS ved sirkulasjonsstans Barn (dvs < 16 år): Rikshospitalet Voksne(dvs > 16 år): Ullevål Sykehus

35 Pasienter hovedgruppe 1: Logistikk Ullevål Medisinsk team hvis ikke traume er mistenkt. Ved mistenkt traume: stort team m/ medisinsk konfereringsvakt. Pasienter hovedgruppe 2: Stort traumeteam med medisinsk konfereringsvakt tilstede. Mottak varsler alltid teamleder umiddelbart etter at melding er mottatt. Teamleder kontakter thorax-kirurg og anestesi 862 for eventuell videre planlegging. Thoraxkirurghar ansvar for å eventuelt innkalle operasjonssykepleiereog perfusjonist. Traumemottak med primær og sekundær undersøkelseetter vanlige retningslinjer med mindre thoraxkirrugeller traumeteamslederbestemmer at mottak skal skje på opersjonsstue.

36 Logistikk Ullevål Hovedgruppe 3 Mottak sender søk om hypotermpasient med sirkulasjonsstans umiddelbart etter å ha mottatt melding om dette. Søket sendes til traumateamleder, thoraxkirurg, anestesioverlege 862 og hjerteanestesilege (864) og anestesisykepleier (863) God kommunikasjon med prehospital viktig! Teamleder, thorax-kirurg og anestesioverlege møtes umiddelbart i mottak for å planlegge mottak av pasient. Thoraxkirurgvarsler operasjonssykepleier og perfusjonist.

37 Logistikk Ullevål -hovedgruppe 3 o Pasienten kjøres direkte til operasjonsstue. o Traumeteamsleder, thorax-kirurg og anestesioverlege 862 og/eller thorax-anestesiolog (864) møter pasient i korridor i mottak, mottar kort oppsummering fra prehospitaltjenesten og følger pasienten direkte til operasjonsstue dersom ikke behandling skal avsluttes umiddelbart. o Pasienter med sirkulasjonsstans pgahypotermi uten mistenkt traume eller med liten sannsynlighet for livstruende skade skal som hovedregel oppvarmes med ekstrakorporal sirkulasjonsstøtte. o Hos pasienter med potensielt dødelig skade vurderes behandling med ekstrakorporal sirkulasjonsstøtte vsavslutning i hvert enkelt tilfelle. o Øvrige teammedlemmer tilkalles etter behov og vurdering av teamleder og thoraxkirurg (inkludert bioingenør og radiograf). o Dersom det er usikkert om pasienten får mekanisk brystkompresjoner, skal pasienten møtes med mekanisk brystkompresjoner tidligst mulig (for eksempel på helipad). o Traumebord skal flyttes til operasjonsstue før pasient ankommer sykehuset. o Umiddelbart etter ankomst operasjonsstue klargjøres pasienten for kanylering. o Det tas raskest mulig blodgass, temperaturkontroll og aktuell radiologi.

38 Logistikk Rikshospitalet o Barn (<16 år ) med temperatur < 32 C og påvirket sirkulasjon behandles på Rikshospitalet. o For barn med adekvat sirkulasjon og temperatur < 32 C skal tredje tilstedevakt anestesi Rikshospitalet (call26709) kontaktes og vil avgjøre hvor pasienten skal legges inn. o Pasienter under pågående resusciteringeller temperatur < 32 C tas direkte til operasjonsgang 1, stue 8, ev Dersom det ikke er ledig operasjonsstue, tas pasienten direkte til Barneintensiv, INTI4. o Thoraxkirurg(26840/26841/vakthavende barnethoraxkirurg), operasjonssykepleier thorax, perfusjonist, anestesilege (26709/26711/vakthavende barneanestesilege), anestesisykepleier (26715) skal varsles. Barneintensiv, INTI4 og Barnelege varsles. o Øvrige pasienter bringes til barneintensiv, INTI4 o Ekstrakorporal sirkulasjonsstøtte med ECMO

39 Logistikk RH o Som hovedregel kanyleresved cutdownpå halsen. Alternativt via sternotomi, ved vekt > 20 kg kan lyskekanyleringvurderes. o Kanyleringog etablering av sirkulasjon under pågående AHLR har prioritet over monitorering og etablering av vaskulær tilgang. o Etter etablert sirkulasjon etableres standard monitoreringsom ved hjertekirugi. Øvrige rutiner for perioperativ håndtering som ved hjertekirurgi hos barn. o Oppvarming max6 C pr. time til 32 C, deretter følges rutiner for terapeutisk hypotermi. Max temperaturforskjell mellom maskin og kroppen på 10 C. o Ev. forlengelse av ECMO kjøring etter oppvarming til 32 C vurderes av thoraxkirurg og barneanestesilege. o o o Ved mistanke om traume kontaktes traumeteamleder Ullevål så tidlig som mulig for vurdering av videre tiltak. Tlftraumeteamleder Ullevål: call73833 Tlf Akuttmottak Ullevål: o Tlf Akuttmottak RH:

40 Viktig med god kommunikasjon med prehospital. Forberedelser før ankomst: Mest mulig informasjon etter MIST -prinsippet. Mechanisme: (omstendigheter ved skaden) Skadetype Drukning (submersjon/ immersjon) Snøras Aksidentell hypotermi Asfyksi før hypotermi? Detaljer om hendelsesforløp (Tidspunkt for hendelse og redning, utetemperatur, vanntemperatur) Injuries: hvilke skader er påvist Symptoms/Signs: bevissthetsniva, fysiologiske variable, kroppstemperatur (målemetode), blodgass? Treatment: Behandlingstiltak som er gjennomført (luftveissikring, HLR, oppvarmingstiltak)

41

42 Oslo universitetssykehus eies av Helse Sør-Øst og består av de tidligere helseforetakene Aker universitetssykehus, Rikshospitalet og Ullevål universitetssykehus. Oslo universitetssykehus leverer spesialisthelsetjenester og ivaretar både lands-, regions- og lokalfunksjoner. Sykehuset er landets største med over ansatte og har et budsjett på 18 milliarder kroner. Oslo universitetssykehus står for en betydelig andel av medisinsk forskning og utdanning av helsepersonell i Norge.