Tillit og hendelsesrapportering blant Bell 412 og F-16 flygere i Luftforsvaret

Transkript

1 Luftkrigsskolen HOVEDOPPGAVE LKSK II/2 Modul VI Tillit og hendelsesrapportering blant Bell 412 og F-16 flygere i Luftforsvaret Skrevet av: Tom Erik Selstad Kull 55 Luftkrigsskolen 2006-MARS

2 1 BERIKTIGELSE De meninger og konklusjoner som kommer til uttrykk i denne hovedoppgaven står utelukkende for forfatterens egen regning. De representerer ikke Luftkrigsskolens- eller Luftforsvarets offisielle mening.

3 2 Luftkrigsskolen Publikasjon: Hovedoppgave kull 55 Sikkerhetsgradering: Antall sider: 79 sider inkl. vedlegg Tittel: Tillit og hendelsesrapportering blant Bell 412 og F-16 flygere i Luftforsvaret Forfatter: Tom Erik Selstad Indeks: a) Flytrygging b) Hendelsesrapporteringt c) Tillit d) Tillitsverdighet e) Flygere Sammendrag: Denne oppgaven setter fokus på hendelsesrapportering i Luftforsvaret. Utgangspunktet er at en organisasjon er avhengig av tillit for å få sine ansatte til å rapportere de feil som blir gjort. Ved å gjennomføre en spørreundersøkelse blant Bell 412 og F-16 flygerne i Luftforsvaret, har jeg forsøkt av avdekke hvordan flygerne vurderer tillitsverdigheten til hendelsesrapporteringssystemet i Luftforsvaret, og hvordan det oppleves av flygerne å skrive slike rapporter. Undersøkelsen avdekket at flygerne opplever hendelsesrapporteringssystemet i stor grad tillitsverdig. Videre at flygerne opplever stor grad av risiko for å bli vurdert som mindre kompetente dersom de innrømmer feil når de skriver rapporter. Dette medfører at hendelsesrapporteringssystemet aktivt må vedlikeholde den tilliten de har, og at Luftforsvaret må arbeide for å få forståelse blant flygerne for at det er naturlig for mennesker å gjøre feil.

4 3 Innholdsfortegnelse 1 Innledning BAKGRUNN OG TEMA PROBLEMSTILLINGER AVGRENSNING DISPOSISJON BEGREPSAVKLARING FTI SFTO FTO/O HFACS Hendelsesrapporteringssystemet Metode VALG AV METODE DESIGN Spørreskjemaet Prosessen rundt spørsmålene BEHANDLING AV RESULTAT Modus Median Korrelasjon Signifikans RESPONDENTER GYLDIGHET OG PÅLITELIGHET Teori TILLIT OG RISIKO I HENDELSESRAPPORTERING Hvorfor tillit? Hva er tillit? Tillitsgivere Tillitsmottakere og deres tillitsverdighet Tillitsgiverens oppfattelse av risiko og gevinst TILLITSMOTTAKEREN OG SVIK Resultater av undersøkelsen Drøfting av resultatene HENDELSESRAPPORTERINGSSYSTEMETS EVNE Spesifikk evne Generell evne Oppsummering evne HENDELSESRAPPORTERINGSSYSTEMETS OMSORG Drøfting av omsorg Oppsummering omsorg HENDELSESRAPPORTERINGSSYSTEMETS INTEGRITET Drøfting integritet Oppsummering integritet FLYGERNES OPPLEVELSE AV RISIKO OG GEVINST Flygernes opplevde risiko Flygernes opplevde gevinst Oppsummering risiko og gevinst ER TILLITEN OG GEVINSTEN SLIK AT FLYGERNE TAR RISIKOEN? Avslutning Litteraturliste Vedlegg...16

5 4 8.1 VEDLEGG 1: FORDELINGER OG SIGNIFIKANTE KORRELASJONER VEDLEGG 2: KORRELASJONER MELLOM ALLE SPØRSMÅLENE I UNDERSØKELSEN VEDLEGG 3: SPØRREUNDERSØKELSEN... 16

6 5 1 Innledning 1.1 Bakgrunn og tema Oppdraget var innlastingsdrill med en tropp fra Heimevernet. Dette var under Øvelse XXXX, så maksimal flyhøyde var 300 fot over bakken. Det var solskinn og lite vind. Etter at vi tok av fra basen fløy vi over i nabodalen der det var færre hindringer, slik at det skulle være lettere å holde høyden. Vi hadde tegnet rute på et kart, og vi hadde et vann som sjekkpunkt for å vite når vi skulle svinge ut av dalen. (I enden av dalen, ca 5 km etter avtalt sjekkpunkt, var det et stort spenn som hang i fot over bakken.) Etter at vi hadde fløyet en stund ser jeg flere små vann foran oss. Jeg kunne ikke huske at vi skulle passere et slikt område, så jeg spør hvor vi er. I neste øyeblikk ser jeg det glinser (refleksjon fra sola) ca 500m foran oss i samme høyde. Jeg drar i stikka og vi flyr rett over et stort spenn. Vi snur og fullfører oppdraget. Dette er en hendelsesrapport som aldri ble skrevet. Opplevelsen er min egen. Jeg har forsøkt å skrive hendelsen slik jeg tror jeg ville skrevet den da. Det er slik jeg har forstått at hendelser skal skrives, fakta og bare det. Det som slår meg i ettertid er imidlertid at det var mange faktorer som kanskje bidro til at jeg endte opp i den situasjonen. Noen av disse er: Øvelsen skulle være så kort som mulig på grunn av økonomiske forhold. Dette medførte at bli kjent runden i området ble forkortet. Jeg ble ferdig med førstegangsopplæring på flytypen kun 2 måneder før hendelsen, og var uerfaren. Maskinisten hadde mistet sin status som operativt besetningsmedlem i en periode rett før hendelsen på grunn av klager på navigasjonsferdighetene hans. Pga flygermangel var arbeidspresset på instruktørene svært stort, noe som vanskeliggjorde supervision. Da vi kom tilbake fra oppdraget hadde maskinisten 40 i feber. Vi brukte kart, noe vi bare brukte på øvelser og ikke trente med til daglig. Kommunikasjonen i cockpit stoppet i noen sekunder rett før jeg så spennet. Jeg hadde blitt fortalt under opplæringen min at det kunne tyde på at noe ikke er som det skal, men jeg var ikke tøff nok til å spørre (uerfaren), og maskinisten var ikke eksplisitt i sin kommunikasjon. Dette kan sies å være dårlig Crew Resource Management (samarbeid i cockpit), som kan ha flere forklaringer (Selstad 2005b, Oranasu 1993).

7 6 Disse faktorene kan ha bidratt til at hendelsen fant sted. Når jeg nå ser tilbake er jeg ikke i tvil om at jeg burde skrevet hendelsesrapport. Likevel tror jeg ikke jeg ville nevnt de faktorene jeg har listet. Etter å ha lest litt om Crew Resource Management (CRM), hendelsesrapporteringssystemer og læring av feil, forstår jeg at det ligger mye viktig informasjon i nettopp disse. Selv om menneskene i seg selv kan være den utløsende faktoren på hendelse, er det ofte faktorer rundt som påvirker dem (Reason 1997). Disse faktorene kan ofte gjøres noen med i form av trening, regler, prosedyrer og/eller oppfølging. For at dette skal være mulig må faktorene beskrives, og de som har makt til å gjøre noe med dem må informeres. Hvordan kan en organisasjon som Luftforsvaret få frem denne typen informasjon for å bedre flysikkerhet og drifte effektivt? Luftforsvaret har allerede innført et system som heter HFACS (Human Factors Analysis and Classification System), som er retningslinjer for vurdering av menneskelige faktorer i forbindelse med hendelser. Dette systemet virker best dersom flygerne rapporterer all relevant informasjon i sine hendelsesrapporter, som igjen er avhengig av at de som rapporterer har tillit til de som tar imot rapportene (Reason 1997). Det blir da viktig å undersøke i hvilken grad en slik tillit eksisterer i dag, og hvordan flygerne opplever det å skrive hendelsesrapporter. For å gjøre det må det først klargjøres hvordan tillit i et slik system fungerer i teorien, for så å finne en måte å undersøke hvordan dette oppleves i virkeligheten. 1.2 Problemstillinger Denne oppgaven vil forsøke å belyse følgende problemstillinger: 1. Hvor tillitsverdig opplever F-16 og Bell 412 flygere at hendelsesrapporteringssystemet i Luftforsvaret er? 2. Hvordan oppleves det av flygerne å skrive hendelsesrapporter? 1.3 Avgrensning Denne oppgaven er en kvantitativ undersøkelse av tillitsverdighet og risiko i sammenheng med hendelsesrapportering. Det er hendelsesrapporteringssystemet som helhet som er undersøkt, og ikke hver enkelt person eller stilling som er en del av systemet. Kvalitative intervju ikke er benyttet, noe som medfører at oppgaven kun vil svare på de spørsmålene som undersøkelsen stilte. De teoretiske redegjørelser er avgrenset til å kun ta for seg det som er relevant for drøfting av resultatene, med ett unntak: Teori rundt personlighet og evne til å gi tillit er tatt med, men dette er ikke undersøkt da oppgaven vil bli for omfangsrik.

8 7 1.4 Disposisjon I teoridelen vil teori om tillit og dens funksjon i hendelsesrapportering bli presentert. Deretter presenteres resultatet fra spørreundersøkelsen. Til slutt drøftes funnene i undersøkelsen i lys av teorien. Hensikten med det er å forsøke å si noe om hvorfor dagens situasjon er som den er, og hvordan den eventuelt kan endres. 1.5 Begrepsavklaring FTI Flytryggingsinspektøren leder et inspektorat (FTI) som har det faglige ansvaret for flytryggingstjenesten innen norsk militær luftfart. Han er direkte underlagt GIL (HFL75-1) SFTO SFTO er Stasjonens Flytryggingsoffiser. SFTO er underlagt Sjef Luftving og er hans rådgiver. SFTO leder flytryggingsarbeidet på flystasjonen, og er koordinerende enhet i flytyggingsspørsmål for alle underlagte enheter (HFL 75-1) FTO/O FTO/O er avdelingens flytryggingsoffiser. FTO/O er avdelingssjefens rådgiver, og har det faglige ansvar for flytryggingsarbeidet ved egen avdeling HFACS Human Factors Analysis and Classification System (HFACS) er et system eller en fremgangsmåte som kan brukes for å systematisk tilnærme seg de menneskelige faktorene som ligger bak en hendelse eller ulykke Hendelsesrapporteringssystemet Dette er et system for rapportering av hendelser og ulykker i Luftforsvaret. Saksgangen er at flygeren først skriver en rapport der han beskriver hendelsesforløpet og andre fakta som vær og vind. (Det går en kopi direkte til FTI, som tar stilling til om hendelsen skal etterforskes av undersøkelsesoffiser, evt kommisjon). Deretter går rapporten til teknisk avdeling som skriver sine kommentarer. Så returneres den tilbake til skvadronen. Her skriver FTO/O et forslag til kommentar og årsaksklassifisering, som skvadronssjefen godkjenner. SFTO er neste instans, som også kommenterer rapporten og gir forslag til årsaksklassifisering. Luftvingsjefen er den siste som gir kommentar før rapporten sendes frem til FTI, som også kommenterer rapporten. FTI har så ansvaret for å lage statistikk, publisere og gi råd på grunnlag av de rapportene som kommer inn. Hele saksbehandlingen foregår elektronisk. 2 Metode

9 8 2.1 Valg av metode I denne oppgaven er det valgt en deduktiv metode. Som nevnt i bakgrunnen, lurte jeg på hvorfor jeg selv ikke skrev en hendelsesrapport. I følge teori rundt hendelsesrapportering, er tillit sentralt. Det er derfor tatt utgangspunkt i litteratur om tillit og hendelsesrapportering (litteraturstudie). Det har skapt en forventning om hvordan virkeligheten ser ut. For å undersøke om forventningene stemte med virkeligheten, måtte empiri samles inn. Det ble avgjort at den beste metoden for innsamling av empiri var en kvantitativ tilnærming, da målet var å dokumentere hvordan situasjonen er for målgruppen som helhet, men innenfor et spesielt fagfelt. Et spørreskjema ble formulert for å få svar på om forventningene stemte med virkeligheten. Valgt metode gir mulighet til å generalisere til de få som ikke responderte. Den gir også mulighet til å få bekreftet eller avkreftet akkurat det undersøkelsen søker å avdekke. Samtidig er det en svakhet i nettopp dette. Metoden vil ikke kunne fange opp forhold som i utgangspunktet ble oppfattet som relevant. Dette er den mest alvorlige svakheten med metodevalget. En spørreundersøkelse fulgt opp med dybdeintervjuer hadde sannsynligvis vært det beste, men tilgjengelige ressurser og tid gjorde at det dessverre ikke var aktuelt. Jeg måtte også ta stilling til min egen rolle i arbeidet. Forskning skal være repliserbar. Det betyr at min egen person i minst mulig grad skal påvirke resultatet. Med tanke på at en stor del av objektene kan risikere at jeg blir deres sjef, og iverfall fremtidig arbeidskollega, vil en anonym spørreundersøkelse gi minst påvirkning. 2.2 Design Spørreskjemaet Da spørreskjema skulle lages, var det flere ting som ble vurdert. I de tre første spørsmålene ble kategorisvar valgt. Disse spørsmålene ble valgt for å ha en mulighet til å skille mellom 3 kategorier når resultatet skulle behandles: (1) Flytype, (2) erfaring med hendelsesrapportering, og (3) erfaring som fartøysjef. Disse kategoriene ble valgt på grunnlag av egen erfaring og samtaler med andre flygere, som tilsa at det kunne være forskjeller mellom dem. På resten av undersøkelsen ble rangordnede spørsmål og svar valgt, da det var respondentenes opplevelse av konkrete forhold som var målet med disse spørsmålene. Spørsmålene begynte med I hvilken grad, og respondentene måtte ta stilling til konkrete påstander. Svarene var rangert i fra 1 til 5 som dette: 1: Svært liten grad 2: Liten grad

10 9 3: Noen grad 4: Stor grad 5: Svært stor grad Fem kategorier ble valgt for å få med en del nyanser i holdningene til påstandene, uten at det ble så mange muligheter at det ble vanskelig for respondentene å forholde seg til alternativene. Det ble også vurdert en kategori med ingen grad, men dette ble valgt bort for å få balanse i svaralternativene. En vet ikke kategori ble valgt bort fordi en del av spørsmålene kan bli oppfattet som litt følsomme, og det var ønskelig at de skulle til å ta stilling til dem. Spørsmålene ble i utgangspunktet satt opp etter kategorier, men ble så satt i mer tilfeldig rekkefølge for å unngå spørsmålskontekst-effekt (Jacobsen 2000) Utvikling av spørsmålene Da spørsmålene skulle formuleres, ble to ulike kilder sentrale. Det ene var teori om tillit, der modellen (Figur 1) til Mayer et. Al (1995) var sentral. Den andre var HFL 75-1, som regulerer hendelsesrapporteringssystemet i Luftforsvaret. Målet var å undersøke hvordan flygerne opplever hendelsesrapporteringssystemet, med utgangspunkt i teori om tillit. For å beskrive prosessen vil jeg gi ett eksempel: Et ønske var å finne ut hvordan flygerne opplever faktoren omsorg i hendelsesrapporteringssystemet. Dette kunne ikke spørres om direkte, da flygerne neppe ville legge samme betydning i begrepet omsorg som spørsmålet ville gjort. Spørsmålene måtte derfor operasjonaliseres, det vil si at det måtte spørres om konkrete ting og med bruk av begreper som flygerne kunne relatere seg til. Det ble i første omgang gjort med bakgrunn i erfaring. Det ble tatt utgangspunkt i kjennskap til hva som er begrepsbruken ute på skvadronene, og hva flygerne kan om det som står i HFL Deretter fikk Bell 412 og F-16 flygere som nå går på Krigsskolen se spørsmålene. Det ble gjort for å se om spørsmålene var forståelige, og for å finne ut hvordan de tolket spørsmålene. På grunnlag av tilbakemelding fra disse flygerne, kunne spørsmålene endres. Målet var at respondentene i størst mulig grad skulle kunne forstå og tolke spørsmålene likt og i samsvar med det som var intensjonen med spørsmålene. Derfor ble det ikke spurt om hvordan flygerne opplever rapporteringssystemets omsorg for dem, men for eksempel 8. I hvilken grad opplever du at hendelsesrapporter brukes til disiplinærforfølgelse av flygere?.

11 Behandling av resultat Modus Modus er den verdien skåre som inntreffer hyppigst i utvalget Median Median er den verdien som er i midten dersom alle svarene på en variabel settes i stigende rekkefølge Korrelasjon Korrelasjon beskriver hvordan og hvor sterkt to variabler samvarierer. I denne oppgaven vil Pearsons produkt-moment-korrelasjon, eller korrelasjonskoeffisienten (forkortet r) bli brukt. Styrken på en observert samvariasjon indikeres da med et tall mellom 0 og 1 eller (0 og -1). 0 betyr fravær av sammenheng og 1 indikerer perfekt sammenheng. Hvordan samvariasjonen er indikeres med + eller- foran tallet. Negativt korrelasjon betyr at stor verdi på den ene variabelen, samvarierer med lav verdi på den andre. Styrken på samvariasjon kan klassifiseres grovt sett, men det vil alltid være en vurdering av tema koeffisienten omhandler som avgjør om den er relevant. (Svartdal 1998) Signifikans Dersom korrelasjonskoeffisienten (p) er signifikant (p er lav), representerer det i hvilken grad funnet er representativt for populasjonen. I denne oppgaven vil derfor en signifikant korrelasjon gi enten 95 eller 99 prosent sannsynlighet for at funnet er representativt for populasjonen. Dette vil være presentert i tabellene i vedlegg Respondenter Målet var å få respons fra samtlige Bell 412 flygere som jobber ved en skvadron til daglig, og en av skvadronene med F-16 flygere. Grunnene til dette valget er flere. For det første var det naturlig å velge sitt eget miljø, da bakgrunnen til oppgaven kommer derfra (min egen erfaring). Samtidig var det ønskelig å ha en annen gruppe å sammenlikne med. Valget ble F-16 flygere, da F-16 er den eneste flytypen som har bare en pilot om bord i tillegg til Bell 412 (Lynx flyr nå med 2). De er videre forholdsvis lette å få tak i, da jeg bare skulle undersøke flygere fra en skvadron. I tillegg er det vanlig på flytyper med to flygere at annenflyger skriver hendelsesrapporten mens fartøysjef bare signerer. Om dette er korrekt vites ikke, men ved å velge F-16, unngås en mulig feilkilde. Spørreskjemaene ble sendt i posten til 339 skvadronen (Bell 412), der en kollega sørget for å dele ut og samle inn skjemaene igjen. Disse kom utfylt tilbake etter ca 10 dager. Når det gjelder 720 skvadronen på Rygge reiste jeg selv dit, og delte ut skjemaene på en brief. Disse fikk jeg

12 11 med meg samme dagen. Skjemaene til F-16 flygerne ble sendt med en kollega som dro til skvadronen for å dele de ut. Også disse skjemaene kom utfylt tilbake etter ca 10 dager. 20 spørreskjema ble sendt til en F-16 skvadron. Av disse kom 15 utfylte skjema tilbake. Dette gir en svarprosent på 75%, noe som er veldig god respons. Til 412 skvadronene ble det sendt ut til sammen 26 skjema. Av disse kom 19 utfylte tilbake. Dette gir en svarprosent for Bell 412 på 73 prosent, noe som er veldig god respons. Totalt blir det 34 av 46 mulige svar, en prosent på 74. Dette er veldig god respons. Når det gjelder fordelingen på flytypene har hele spekteret av erfaringsnivå blitt dekket. Likevel er det ingen respondenter med under 500 timer fartøysjefstid fra F-16. Dette kan bety at dette nivået er lite representert på skvadronen, eller at de ikke har svart. Respondenter Mindre enn t Over 1500t Har skrevet 500t fartøysjefstid fartøysjefstid rapport fartøysjefstid F (75%) 0 (0%) 10 (67%) 5 (33%) 15 (100%) Bell (73%) 8 (42%) 5 (26%) 6 (31%) 14 (73%) Totalt 34 (74%) 8 (24%) 15 (44%) 11 (32%) 29 (85%) 2.5 Gyldighet og pålitelighet Arbeidet som skal gjøres har ingen ekstern gyldighet utenfor de to miljøene som er undersøkt. Når det gjelder Bell 412 miljøet har de fleste flygerne deltatt, og funnene har gyldighet for resten av miljøet. Hos F-16 flygerne er kun en del av skvadronen undersøkt, og resultatet kan derfor kun generaliseres til denne skvadronen. Lokale forhold ved de ulike skvadronene kan i stor grad påvirke resultatet, og derfor kan det ikke generalisere til hele F-16 miljøet i Luftforsvaret med bakgrunn i denne undersøkelsen. Påliteligheten er forsøkt sikret gjennom metoden er som brukt til å formulere spørsmålene. Tilbakemelding fra flygere som testet undersøkelsen før den ble sendt ut, bekreftet at de forstod hva det ble spurt om. Undersøkelsen tar bare for seg noen av de elementene som vil påvirke tillitsverdigheten og opplevelsen av det å skrive hendelsesrapport. Dette kan ha påvirket gyldigheten av undersøkelsen. En oppfølging av undersøkelsen med intervju ville styrket gyldigheten og påliteligheten.

13 12 3 Teori Ulykker har vært en del av luftfarten siden den startet. På slutten av 1970-årene begynte den tekniske standarden på flyene å bli relativt høy, uten at dette gjenspeilet seg i en tilsvarende nedgang i ulykker (Myhre 2005). Etterforskningen av ulykker konkluderte ofte med enten teknisk svikt eller pilotfeil. Etter at den såkalte black box ble introdusert, ble det mulig å sette seg inn i hva som skjedde i cockpit rett før ulykken. Et av resultatene av denne innsikten, er at det ble klart at samarbeidet i cockpit ikke alltid var godt. Dermed ble kurs i slikt samarbeid, ofte kalt Crew Resource Management (CRM), innført i en del flyselskaper og militære flyavdelinger. Et bredere perspektiv på etterforskningen av ulykker har også avslørt at det sjeldent er en enkelt årsak til en ulykke, men flere årsaker som virker sammen, og at mennesket i flyet ofte bare er den utløsende faktoren. Det har etter hvert blitt klart at det ofte er rene tilfeldigheter som avgjør om en situasjon blir en hendelse eller en ulykke. En god etterforskning av hendelsene kan derfor gi lærdommer som kan legge grunnlag for å forhindre nye ulykker. En forutsetning for dette er at hendelsene rapporteres. I Luftforsvaret er det Flytryggingsinspektoratet som har ansvaret for dette arbeidet. Det reguleres gjennom HFL 75-1, som gir oppgaver og rammer for flytryggingsarbeidet i Luftforsvaret. HFL 75-1 sier at målet med flytryggingsarbeidet er å lære av tidligere hendelser og ulykker for å unngå nye, og at flygerne er pliktige til å skrive rapporter når det er noe å lære. Plikt eller tvang er ingen garanti for at rapportene kommer, og iverfall ikke at de er ærlige og utfyllende. Dersom flygerne derimot har tillit til systemet, er sjansene større for at målene til Luftforsvaret kan nås. I denne delen av oppgaven gås det i dybden på begrepet tillit i hendelsesrapporteringssammenheng. Det gjøres for å legge grunnlaget for forståelsen av dette fenomenet, og den videre drøftingen av resultatene av undersøkelsen. 3.1 Tillit og risiko i hendelsesrapportering Hvorfor tillit? For any incident reporting program to be effective in uncovering the failures which contribute to an incident, it is paramount to earn the trust of the reporters. This is even more important when there is a candid disclosure of the reporters own errors. Without such trust, the reports will be selective and will probably gloss over pivotal human factors information. In the worst case-that in which potential reporters have no trust in the safety organization-there may be no

14 13 reports at all.( ) Trust is the most important foundation of a successful reporting programme,.. (O Leary & Chappell 1996, s. 11). Dersom forfatterne av dette sitatet har rett, blir tillit helt sentralt dersom Luftforsvaret ønsker å lære av de hendelsene vi har i Luftforsvaret. Tillit er et litt vanskelig begrep å beskrive, og i hvert fall å definere. Vi vet når tillit er til stede, og vi vet når det ikke er det. Likevel nevnes det som en sentral faktor i mye av litteraturen som tar for seg ledelse og mennesker i relasjoner (for eksempel: Salas 2005, Reason 1990 og 1997, Sørhaug 1996) Hva er så tillit? Hva er tillit? Det engelske ordet trust tilsvarer det norske tillit. I følge Collins Dictionary er tillit Firm reliance on the integrity, ability, or character of a person or thing. Denne oppgaven tar for seg tillit til et rapporteringssystem. I følge definisjonen over kan det se ut som det ikke er mulig, da et rapporteringssystem verken er en person eller en ting. Likevel sies det at tillit er sentralt for at et hendelsesrapporteringssystem skal fungere. For den videre drøftingen av tillit settes som forutsetning at tillit til et slikt system, er det samme som tillit til personene som forvalter dette systemet. Grunnen er at det alltid vil være personer som vurderer innholdet, og tar avgjørelser med bakgrunn i rapporter som leveres. Derfor vil tillit til et rapporteringssystem som det her er snakk om, handle om tillit til de personene som saksbehandler rapportene og sjefene som tar avgjørelsene. Videre er tillit et problem om risiokofyldt forud-ydelse (Luhmann 1968, s.59). Dette er en enkel måte å beskrive problemet tillit på, og går rett til kjernen i begrepet, nemlig at en tar en risiko basert på en forventning om at noe skal skje i fremtiden. Eller det å stole på gaven som ennå ikke er gitt (Sørhaug 1996, s. 22). Dette er litt for enkelt for å bruke som grunnlag for en analyse. I denne oppgaven vil derfor følgende definisjon bli benyttet: The willingness of a party to vulnerable to the actions of another party based on the expectation that the other party will perform a particular action important to the trustor, irrespective of the ability to monitor or control that other party (Mayer et al. 1995, s.712). For å kunne bruke denne definisjonen må to andre begrep defineres. Begrepet trustor er her brukt på den som gir tillit. Den som mottar tillit blir på engelsk kalt trustee. Jeg vil videre bruke tillitsmottaker og tillitsgiver på disse to begrepene. Definisjonen over viser at tillit er noe en person har til noen andre, og forutsetter derfor ikke at det er gjensidig. En kan derfor ha tillit til noen uten at de har tillit til en selv.

15 14 Definisjonen sier altså at tillit handler om en persons vilje til å være sårbar. Det betyr at det må være en risiko til stede, fordi det å gjøre seg selv sårbar er å ta risiko. Dette forutsetter at tillitsgiver er bevisst risikoen (Mayer et al. 1995). Dette vil bli utdypet senere i oppgaven. Ordet expectation er sentralt. Det sier at tillit handler om en forventning om fremtiden. Dette er i samsvar med både Luhmann (1968) og Sørhaug (1996) sitt syn på tillit. Når det gjelder a particular action important to the trustor, sier dette at tillit er kontekstavhengig. Jeg kan for eksempel stole på at systemoperatøren navigerer riktig slik at jeg ikke flyr i en høyspent, men det betyr ikke at han får lov å pakke fallskjermen min. Når det gjelder siste delen av definisjonen, irrespective of the ability to monitor or control that other party, betyr det at tillitsgiver ikke kan forutsette at han kan fult og helt kan kontrollere hva tillitsmottaker gjør. Dersom systemoperatøren for eksempel skulle pakke min fallskjerm, og jeg stod bak og kontrollerte hele tiden, ville ikke dette nødvendigvis vært et utrykk for tillit Tillitsgivere Tillitsgivere i en relasjon har vært mye forsket på, men ikke all forskningen gir helt lik konklusjon. Det er likevel grunnlag for å hevde følgende: Alle mennesker har en generell vilje til å gi tillit til andre mennesker (Mayer et al. 1995). Dette kan være et personlighetstrekk, eller et generelt tillitsnivå i en befolkning (Brower et al. 2000). Noen forskere hevder at en persons vilje til å gi tillit og å ta risiko varierer fra situasjon til situasjon (Mayer et al. 1995). I denne oppgaven er utgangspunktet at det er et personlighetstrekk som et menneske tar med seg fra situasjon til situasjon. Derfor vil ulike menneskers vilje til å gi tillit også variere fra person til person (Zemke 2000). Figur 1 viser dette som Tillitsgiverens vilje til å gi tillit (personlighetstrekk). Det er snakk om hvor mye tillit en person er villig til å gi uten å ha noen informasjon om tillitsmottaker. Dette blir derfor en faktor som må tas hensyn til når man skal måle en persons tillit til noen andre. I denne oppgaven har Bell 412 og F-16 flygerne rollen som tillitsgivere. Oppgaven vil ikke gå i dybden på dette, da det krever personlighetstesting av flygerne. Undersøkelsen tar utgangspunkt i at gjennomsnittet på viljen til å gi tillit hos flygerne i de to miljøene er like. Grunnen til det er at de har gått gjennom samme seleksjonen. Hovedfokus i denne oppgaven er derfor flygernes oppfattelse av tillitsmottakers tillitsverdighet, som vil defineres i neste kapittel Tillitsmottakere og deres tillitsverdighet Fokus settes nå på tillitsmottaker og dennes tillitsverdighet. Disse to begrepene, og resten av Figur 1 vil være sentrale i resten av oppgaven. Tillitsmottaker i denne oppgaven vil være skvadronssjefer, SFTO, og de andre som representerer hendelsesrapporteringssystemet.

16 15 Måten å bygge tillit på er å være tillitsverdig- ikke bare av og til, men hele tiden (Zemke 2000, s.4, oversatt av meg). Tillitsverdighet er en tillitsgivers subjektive vurdering av en tillitsmottakers karakteristikker og handlinger. Denne vurderingen, sammen med tillitsgiverens vilje til å gi tillit, gir grunnlag for en persons tillit til en annen (se figur 1). Faktorer som påvirker tillitsgivers oppfattelse av tillitsmottakes tillitsverdighet Evne (Ability) Oppfattet risiko Omsorg (Benevolence) Tillit Risikotaking i relasjonen Resultater Intergritet (Integrity) Tillitsgiverens vilje til å gi tillit (personlighetstrekk) Figur 1 Modell av tillit (Mayer et al. 1995, s. 715) Tre karakteristikker påvirker tillitsgivers oppfattelse av tillitsverdigheten til tillitsmottaker : Ability, integrity and benevolence (Mayer et al. 1995). Jeg vil forsøke å oversette begrepene til norsk, selv om det i enkelte tilfeller vil medføre en del utdypning Tillitsmottakerens evne (Ability) Evne i denne sammenhengen er de ferdighetene, den kompetansen og de karaktertrekkene som gjør at noen har påvirkning innenfor et spesielt område (Mayer & Davis 1999). For en ledelse, gjelder dette både den formelle og den uformelle påvirkningen de blir oppfattet å ha i organisasjonen, samt deres ferdigheter og kompetanse på et område. Dette gjør at faktoren evne både har en generell og en spesifikk del.

17 16 Den spesifikke evne vil være ferdighetene og kompetansen tillitsmottaker blir oppfattet å ha. Dette gjelder kun innefor et avgrenset område. Et eksempel på dette er at en flink tekniker kan bli gitt tillit til å skru på en type flymaskin, men ikke nødvendigvis til å lage et budsjett for virksomheten. På denne måten blir tillitsverdighet noe som er både situasjons- og oppdragsspesifikk. Den generelle evne gjelder påvirkning i organisasjonen. Dersom de som saksbehandler og tar avgjørelser innen for et område, ikke ser ut til å ha påvirkningskraft på resten av organisasjonen, vil tillitsverdigheten til denne delen av organisasjonen kunne bli vurdert som mindre. Et eksempel: Etterforskning av hendelser avslører at høyt arbeidspress er en medvirkende årsak til hendelsene. FTI anbefaler at skvadronenes mission support avdeling styrkes for å avlaste flygerne, eller oppgavene skvadronen blir pålagt reduseres. GIL kutter samtidig stillinger i mission support, og beordrer skvadronen på oppdrag i utlandet. En slik situasjon kan påvirke flygernes oppfattelse av FTI sin generelle evne. Dette viser at både ferdigheter og kompetanse, og påvirkningskraft i organisasjonen, påvirker faktoren evne når det gjelder tillitsverdighet Tillitsmottakerens omsorg (Benevolence) Faktoren omsorg sier noe om i hvilken grad tillitsgiver tror at tillitsmottaker ønsker å gjøre noe godt for han eller henne. Den som gir tillit, må ikke føle at det er noen forutsetning for dette ønsket, som for eksempel belønning av noe slag. Det er med andre ord graden av frivillig godhet fra tillitsmottaker. Et eksempel: En flyger flyr i en høyspentledning, men det går bra med alle ombord. Sjefen støtter flygeren gjennom hele prosessen, og gjør det han kan for å belyse alle omstendighetene rundt hendelsen. Han har samtaler med flygeren for å forsikre seg om at han skjønner alvoret, men gir ingen irettesettelse, straff eller noe slikt. Fokuset ligger på hva en kan lære av hendelsen, og oppfølging av flygeren slik at han kan leve med den traumatiske opplevelsen. Da viser skvadronssjefen omsorg. Alternativt: Skvadronssjefen gir flygeren irettesettelse, sørger for at han ikke får fly på en stund, og gjør alt han kan for å vise sine sjefer at han som skvadronssjef ikke kan klandres. Etter en slik erfaring vil både den aktuelle flygeren, og de andre på skvadronen kunne endre sin oppfattelse av skvadronssjefens omsorg for dem Tillitsmottakerens integritet (Integrity) Værdig til tillit er den, som holder fast ved det, som han har meddelt bevidst eller ubevidst (Luhmann 1968, s.81). I denne oppgaven har integritet flere kvaliteter enn bare det å gjøre som man sier, som Luhmann skisserer over.

18 17 En person som følger de prinsippene han sier han vil følge, har personlig integritet. En forutsetning er at han kommuniserer sine prinsipper. Men dersom disse prinsippene ikke er akseptable for tillitsgiver, har tillitsmottaker ikke integritet i den sammenhengen denne oppgaven tar for seg. Integritet i denne oppgaven blir derfor at tillitsmottaker følger et sett av prinsipper som tillitsgiver finner akseptabel. Når dette skal vurderes, blir tillitsmottaker sine tidligere avgjørelser vurdert. I tillegg blir skussmål fra andre, følelsen av at vedkommende er rettferdig og at han faktisk tidligere også har fulgt de prinsippene han sier han skal følge. Både det tillitsmottaker har gjort, og det han forventes å gjøre blir altså vurdert når integritet vurderes (Mayer et al 1995). Et eksempel: Skvadronssjefen står foran skvadronen og sier at det er viktig å skrive hendelsesrapporter slik at hendelser kan bidra til flysikkerhet. Dette er noe alle er enige i, og et prinsipp flygerne finner akseptabelt. Samtidig vet flygerne at skvadronssjefen selv har hatt flere hendelser han ikke har skrever rapport på, og at han benytter flygernes rapporter til disiplinære formål, og ikke bare til flytrygging. Resultatet av dette kan bli at flygernes oppfattelse av skvadronssjefens integritet endres i negativ retning Sammenhengen mellom faktorene Hver av disse faktorene er viktig for tillit, og hver kan variere uavhengig av hverandre. Det betyr ikke at de ikke står i et forhold til hverandre, bare at de kan vurderes separat. I tillegg vil de ulike faktorenes innbyrdes viktighet variere over tid etter hvert som forholdet mellom tillitsmottaker og tillitsgiver utvikler seg, og tillitsgiver skaffer seg erfaring med tillitsverdigheten. Dersom tillitsgiver har godt inntrykk av tillitsmottaker sin evne og integritet, er det nok til å gi mye tillit? Kanskje ikke, fordi tillitsgiver ikke har noe grunnlag for å vurdere om den som mottar tillit vil svike han for å fremme egne ønsker (omsorg). Slik kan man også gi eksempler på de andre to faktorene. Dette medfører at endringer på bare en av faktorene kan gi stort utslag på vurderingen av tillitsverdigheten (Mayer et al. 1995) Tillitsgiverens oppfattelse av risiko og gevinst Risiko er en sentral del av modellen av tillit som er valgt som utgangspunkt i denne oppgaven. Det å klargjøre risiko sin rolle i forhold til tillit blir derfor viktig. I følge definisjonen av tillit, er vilje til sårbarhet en del av tillit. Vilje er derimot ikke det samme som faktisk å gjøre det. Det er dette modellen prøver å vise ved at tillit og risikotaking er plassert i to separate bokser. Graden av tillit påvirker graden av vilje til risiko i en gitt situasjon. Hva fører til at handlingen som innebærer risiko blir gjennomført?

19 18 Før dette utdypes vil begrepet risiko problematiseres. Risiko er produktet av sannsynligheten for et uønsket utfall og størrelsen av utfallets konsekvenser (Brun & Kobbeltvedt 2005). Høy sannsynlighet og liten verdi på konsekvensen kan gi samme risiko som lav sannsynlighet og stor verdi på konsekvensen. Menneskers intuitive oppfattelse av risiko kan kalles subjektiv risikovurdering (Brun & Kobbeltvedt 2005, Teigen 2001, Rua 2005b). Den objektive risiko er en analytisk kalkulert risiko, dersom det er mulig. Oppfattet risiko i Figur 1 vil tilsvare den subjektive risikovurderingen som er definert over. Grunnen til det er at subjektiv vurdering av risiko alltid vil ligge til grunn for valget om å utføre en risikofylt atferd, på samme måte som vurdering av tillitsverdighet er subjektiv. For å skille mellom oppfattet risiko, og den tilliten som vurderes opp mot dette, brukes et begrep som kalles risikotaking i relasjonen (Mayer et al. 1995). De sier at det er to faktorer som påvirker hvordan denne risikoen oppfattes. Den ene er tilliten i relasjonen til tillitsmottaker. Den andre faktoren er det som påvirker avgjørelsen om å ta risiko, for eksempel sannsynlighet for et positiv eller/og negativt resultat og nødvendigheten av å ta risiko i en situasjon. Dette kalles oppfattet risiko (se Figur 1). Oppfattet risiko i blir derfor en subjektiv vurdering av produktet av sannsynligheten for et uønsket utfall og størrelsen av utfallets konsekvenser, vurdert opp mot en mulig gevinst (Figur 1). Mayer et al. (1995) sier lite om gevinst når de beskriver modellen sin. Det blir bare kort fortalt at en mulig gevinst påvirker oppfattet grad av risiko i en situasjon. Dette viker litt for enkelt. Det fins sannsynligvis bare en grunn til at mennesker er villige til å ta risiko, nemlig mulighet for gevinst eller fravær av tap (Rua 2005b). I den videre behandlingen av dette vil oppfattet risiko bli delt i to deler: Risiko og gevinst. Enhver unnlatelse av å rapportere flyuhell, bakkeuhell eller hendelser er å betrakte som alvorlig tjenesteforsømmelse (HFL 75-1, s. 13). Dette medfører at en mulig gevinst av å skrive hendelsesrapport er fravær av tap. En annen gevinst kan være å føle at man bidrar til andre flygeres sikkerhet, eller til sin egen. Man kan også få skryt av kolleger eller sjefen fordi man skriver gode rapporter. Dette gjør at oppfattet risiko blir en noe komplisert del av modellen. Her er derfor en mer deskriptiv forklaring.

20 19 En flyger har hatt en hendelse, og vurderer om han skal skrive hendelsesrapport, og hva han skal skrive. Han vil da vurdere tillitsverdigheten til de som behandler rapporten i henhold til evne, omsorg og integritet. Dette sier noen om tilliten han har til systemet. Når han så skal vurdere risikoen, blir det en balanse mellom gevinst og risiko som ikke har med systemet å gjøre. I den forbindelse vil han vurdere om det er sannsynlig at andre får vite om hendelsen, eller om han kan slippe unna med å ikke skrive rapport. Gevinsten kan også være å få bedre prosedyrer, lære noe av en tilbakemelding eller at andre kan lære av hans hendelse. Risiko som ikke har med rapporteringssystemet å gjøre, kan være at de andre flygerne og systemoperatørene vurderer han som mindre kompetent på grunnlag av det han innrømmer å ha gjort. Vurderingen om en person skal ta risiko i en relasjon i denne modellen, blir en samlet vurdering av tillit, oppfattet risiko, og verdien av en mulig gevinst. 3.2 Tillitsmottakeren og svik Trust develops over time, can be dashed in an instant, and repairs very slowly (Zemke 2000, s.3). Svik er å ikke etterleve de prinsippene for tillitsverdighet er forklart over, og vil påvirke tillitsgivers oppfattelse av tillitsmottakers tillitsverdighet. Det er dette som gjør tillit til et vanskelig fenomen å forholde seg til. Tillit vokser ved bruk, noe som gjør at den bryter med tanken om at ting brukes opp, som gjerne er en generell oppfatning i dagens forbrukersamfunn (Sørhaug 1996). Samtidig vil et svik kunne fjerne den tillit som er bygd opp over lang tid. Det kan likevel være nødvendig for en leder å for eksempel bryte de prinsipper en forkynner. Da blir det veldig viktig å være klar over hva det kan koste i form av tillit. Det blir i slike sammenhenger svært viktig å kommunisere en begrunnelse for de valgene en tar, slik at kostnaden på tillitssiden blir minst mulig. Svik kan manifestere seg gjennom diskriminering, indiskresjon, upålitelighet, juks, misbruk, neglisjering, egoisme, dårlig koordinering/kommunikasjon og uforutsette situasjoner (Paparone 2002). Dette viser at det er mange feller å gå i, og at kunnskap om tillit og svik blir sentralt dersom man er avhengig av tillit for å oppnå et mål. Et eksempel: En flyger lander hardt og ødelegger en flymaskin. Han skriver hendelsesrapport, blir sendt i nemnd, og får ikke fly mer i Luftforsvaret. For flygerne på skvadronen oppfattes dette som at flygeren gjorde en feil, og ble straffet for det. Videre at informasjon fra hendelsesrapporten ble brukt i denne prosessen. Dette kan oppfattes som et svik, og alle tre faktorene på tillitsverdigheten til flytryggingssystemet kan bli påvirket. For å unngå dette kan skvadronssjefen opplyse om at avgjørelsen ikke er basert på bare denne hendelsen, men også andre forhold. Videre at informasjon fra hendelsesrapporten ikke ble brukt, men at flygeren ble intervjuet.

21 20 Denne informeringen av de andre flygerne er en balansegang mellom å opprettholde tilliten, og den fortroligheten den aktuelle flygeren har krav på. Uansett vil en slik sak påvirke flygernes tillit til systemet. Det er derfor viktig at man er sikker i sin sak før noe slikt iversettes. 4 Resultater av undersøkelsen Resultatene av undersøkelsen er stort sett som forventet. Flygerne i Luftforsvaret har en generelt positiv innstilling til hendelsesrapportering. Det er to resultat som var litt overraskende. Det er at F-16 flygerne i mindre grad en Bell 412 flygerne mener at hendelsesrapportene blir brukt til videreutvikling av regler, prosedyrer og/eller trening. En annen overraskelse er at Bell 412 flygerne er mer fornøyde med tilbakemeldingen de får på sine rapporter fra hendelsesrapporteringssystemet. Bell 412 flygerne er litt mindre positivt innstilt enn F-16 flygerne til hendelsesrapporteringssystemet. Dette er i henhold til forventningene, og vil bli drøftet. Her er en kort presentasjon av resultatene av undersøkelsen. For en grundigere presentasjon av korrelasjoner, se vedlegg 1 og 2. Resultater: Verdier som er lagt inn der svarene i spørreskjemaet var kategoriske: 1. Hvilken flytype flyr du? 2. Har du skrevet hendelsesrapport i Luftforsvaret? 3. Hvor mye erfaring har du som fartøysjef? Verdi 1: Verdi 2: Verdi 3: Bell 412 F-16 Ja Nei Under 500 t t Over 1500t 1. Hvilken flytype flyr du? Valid Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Bell ,9 55,9 55,9 F ,1 44,1 44,1 Total ,0 100,0 100,0 Tabellen viser at 56 % av respondentene flyr Bell 412 og 44 % fly F Har du skrevet hendelsesrapport i Luftforsvaret? Flytype Table Total Bell 412 F-16 Col % Count Col % Count Col % Count

22 21 ja nei 73,7% ,0% 15 85,3% 29 26,3% 5 14,7% 5 Table Total 100,0% ,0% ,0% 34 Tabellen viser at 85,3 % av respondentene har skrevet hendelsesrapport i Luftforsvaret. 3. Hvor mye erfaring har du som fartøysjef? Hvilken flytype flyr du? Table Total Bell 412 F-16 Col % Count Col % Count Col % Count under 500 t 42,1% 8 23,5% t 26,3% 5 66,7% 10 44,1% 15 over 1500t 31,6% 6 33,3% 5 32,4% 11 Table Total 100,0% ,0% ,0% 34 Tabellen viser at respondentene representerer hele erfaringsskalaen begge flytypene sett under ett. 4. I hvilken grad opplever du at hendelsesrapporteringssystemet bidrar til din sikkerhet som flyger? Antall Prosent Antall Prosent Antall Prosent Svært Liten grad 1 5,3% 1 2,9% Liten grad 2 13,3% 2 5,9% Noen grad 3 15,8% 3 20,0% 6 17,6% Stor grad 15 78,9% 9 60,0% 24 70,6% Svært Stor grad 1 6,7% 1 2,9% Modus/median 4/4 4/4 4/4 Tabellen viser at 70,6 % av flygerne mener at hendelsesrapporteringssystemet bidrar til deres sikkerhet som flyger. 5. I hvilken grad kan hendelsesrapporter fra deg bidra til andre flygere sin sikkerhet? Svært Liten grad 0% 0 0% 0 0% 0 Liten grad 0% 0 0% 0 0% 0 Noen grad 10,5% 2 20,0% 3 14,7% 5 Stor grad 68,4% 13 66,7% 10 67,6% 23 Svært Stor grad 21,1% 4 13,3% 2 17,6% 6

23 22 Modus/median 4/4 4/4 4/4 Tabellen viser at 67,6 % av flygerne mener at deres hendelsesrapporter kan bidra til andre flygere sin sikkerhet. 6. I hvilken grad opplever du at hendelsesrapporter blir brukt til videreutvikling av regler, prosedyrer og/eller trening? Antall Prosent Antall Prosent Antall Prosent Svært Liten grad 0,0% 2 13,3% 2 5,9% Liten grad 1 5,3% 4 26,7% 5 14,7% Noen grad 8 42,1% 3 20,0% 11 32,4% Stor grad 8 42,1% 5 33,3% 13 38,2% Svært Stor grad 2 10,5% 1 6,7% 3 8,8% Modus/median 3/4 4/3 4/3 Tabellen viser at 26,7 % av F-16 flygerne opplever at hendelsesrapporter i liten grad blir brukt til videreutvikling av regler, prosedyrer og/eller trening. 7. I hvilken grad mener du at det som skrives i hendelsesrapporter begrenses av at politiet er representert i en eventuell undersøkelseskommisjon? Antall Prosent Antall Prosent Antall Prosent Svært Liten grad 2 10,5% 3 20,0% 5 14,7% Liten grad 11 57,9% 7 46,7% 18 52,9% Noen grad 3 15,8% 4 26,7% 7 20,6% Stor grad 3 15,8% 1 6,7% 4 11,8% Svært Stor grad 0 0% 0 0% 0 0% Modus/median 2/2 2/2 2/2 Tabellen viser at 32,4 % av flygerne mener at det som skrives i hendelsesrapporter begrenses i noen eller stor grad av at politiet er representert i en eventuell undersøkelseskommisjon.

24 23 8. I hvilken grad opplever du at hendelsesrapporter brukes til disiplinærforfølgelse av flygere? Svært Liten grad 5,3% 1 66,7% 10 32,4% 11 Liten grad 63,2% 12 33,3% 5 50,0% 17 Noen grad 15,8% 3,0% 0 8,8% 3 Stor grad 15,8% 3,0% 0 8,8% 3 Svært Stor grad 0% 0 0% 0 0% 0 Modus/median 2/2 1/1 2/2 Tabellen viser at 31,6 % av Bell 412 flygerne opplever i noen eller stor grad at hendelsesrapporter brukes til disiplinærforfølgelse av flygere. 9. I hvilken grad opplever du at de som saksbehandler hendelsesrapporter har kompetanse på de operasjonene du gjennomfører? Svært Liten grad 0% 0 0% 0 0% 0 Liten grad 5,3% 1,0% 0 2,9% 1 Noen grad 47,4% 9 40,0% 6 44,1% 15 Stor grad 42,1% 8 53,3% 8 47,1% 16 Svært Stor grad 5,3% 1 6,7% 1 5,9% 2 Modus/median 3/3 4/4 4/4 Tabellen viser at 47,1 % av flygerne opplever at de som saksbehandler hendelsesrapporter har kompetanse på de operasjonene de gjennomfører. 10. I hvilken grad er det kultur for å beskrive egne feil i hendelsesrapporter? Svært Liten grad 0% 0 0% 0 0% 0 Liten grad 31,6% 6,0% 0 17,6% 6 Noen grad 36,8% 7 20,0% 3 29,4% 10

25 24 Stor grad 31,6% 6 66,7% 10 47,1% 16 Svært Stor grad,0% 0 13,3% 2 5,9% 2 Modus/median 3/3 4/4 4/4 Tabellen viser at 31,6 % av Bell 412 flygerne og 66,7 % av F-16 flygerne mener det i stor grad er kultur for å beskrive egne feil i hendelsesrapporter. 11. I hvilken grad opplever du at hendelsesrapporteringssystemet preges av jakt på en "syndebukk"? Svært Liten grad 31,6% 6 33,3% 5 32,4% 11 Liten grad 21,1% 4 53,3% 8 35,3% 12 Noen grad 15,8% 3 6,7% 1 11,8% 4 Stor grad 31,6% 6 6,7% 1 20,6% 7 Svært Stor grad 0 0% 0 0% 0 0% Modus/median 4/2 2/2 2/2 Tabellen viser at 20,6 prosent av flygerne opplever at hendelsesrapporteringssystemet preges av jakt på en "syndebukk". 12. I hvilken grad vurderer du kompetansen til andre flygere når du leser deres hendelsesrapporter? Svært Liten grad 21,1% 4 6,7% 1 14,7% 5 Liten grad 10,5% 2 33,3% 5 20,6% 7 Noen grad 47,4% 9 33,3% 5 41,2% 14 Stor grad 15,8% 3 26,7% 4 20,6% 7 Svært Stor grad 5,3% 1,0% 0 2,9% 1 Modus/median 3/3 3/3 3/3 Tabelle viser at 61,8 % av flygerne i noen eller stor grad vurderer kompetansen til andre flygere når de leser deres hendelsesrapporter.

26 I hvilken grad opplever du at årsaksklassifiseringen "Operativ/Person/Ferdighet" klandrer piloten for hendelsen? Svært Liten grad 5,3% 1,0% 0 2,9% 1 Liten grad 21,1% 4 13,3% 2 17,6% 6 Noen grad 31,6% 6 40,0% 6 35,3% 12 Stor grad 36,8% 7 33,3% 5 35,3% 12 Svært Stor grad 5,3% 1 13,3% 2 8,8% 3 Modus/median 4/3 3/3 3/3 Tabellen viser at 35,3 % av flygerne i stor grad opplever at årsaksklassifiseringen "Operativ/Person/Ferdighet" klandrer piloten for hendelsen. 14. I hvilken grad opplever du at det er akseptert at flygere i Luftforsvaret kan gjøre feil? Svært Liten grad 5,3% 1,0% 0 2,9% 1 Liten grad 21,1% 4,0% 0 11,8% 4 Noen grad 31,6% 6 33,3% 5 32,4% 11 Stor grad 31,6% 6 60,0% 9 44,1% 15 Svært Stor grad 10,5% 2 6,7% 1 8,8% 3 Modus/median 4/3 4/4 4/4 Tabellen viser at 44,1 % av flygerne opplever i stor grad at det er akseptert at flygere i Luftforsvaret kan gjøre feil.

27 I hvilken grad oppgir du all informasjon du syns er relevant hvis du må skrive hendelsesrapport? Svært Liten grad 0% 0 0% 0 0% 0 Liten grad 0% 0 0% 0 0% 0 Noen grad 10,5% 2,0% 0 5,9% 2 Stor grad 57,9% 11 46,7% 7 52,9% 18 Svært Stor grad 31,6% 6 53,3% 8 41,2% 14 Modus/median 4/4 5/5 4/4 Tabellen viser at 52,9 % av flygerne i stor grad oppgir all informasjon de syns er relevant hvis de må skrive hendelsesrapport. 16. I hvilken grad tror du at andre flygerer vil kunne endre sin oppfattelse av din kompetanse som følge av det du skriver i en hendelsesrapport? Svært Liten grad 5,3% 1 6,7% 1 5,9% 2 Liten grad 36,8% 7 40,0% 6 38,2% 13 Noen grad 15,8% 3 26,7% 4 20,6% 7 Stor grad 42,1% 8 26,7% 4 35,3% 12 Svært Stor grad 0% 0 0% 0 0% 0 Modus/median 4/3 2/3 2/3 Tabellen viser at 35,3 % av flygerne i stor grad tror at andre flygerer vil kunne endre sin oppfattelse av deres kompetanse som følge av det de skriver i en hendelsesrapport.

28 I hvilken grad vurderer du hva du skal skrive i en hendelsesrapport ut fra at den kan publiseres? Svært Liten grad 21,1% 4 26,7% 4 23,5% 8 Liten grad 42,1% 8 40,0% 6 41,2% 14 Noen grad 15,8% 3 13,3% 2 14,7% 5 Stor grad 21,1% 4 20,0% 3 20,6% 7 Svært Stor grad 0% 0 0% 0 0% 0 Modus/median 2/2 2/2 2/2 Tabellen viser at 41,2 % av flygerne i liten grad vurderer hva de skal skrive i en hendelsesrapport ut fra at den kan publiseres. 18. I hvilken grad er det viktig for deg å sette deg selv i et best mulig lys hvis du må skrive hendelsesrapport? Svært Liten grad 21,1% 4 20,0% 3 20,6% 7 Liten grad 21,1% 4 60,0% 9 38,2% 13 Noen grad 52,6% 10 20,0% 3 38,2% 13 Stor grad 5,3% 1,0% 0 2,9% 1 Svært Stor grad 0% 0 0% 0 0% 0 Modus/median 3/3 2/2 3/2 Tabellen viser at det for 38,2 % av flygerne i noen grad er viktig å sette seg selv i et best mulig lys hvis de må skrive hendelsesrapport.

29 I hvilken grad setter du pris på at andre flygere innrømmer sine feil når de skriver hendelsesrapport? Svært Liten grad 0% 0 0% 0 0% 0 Liten grad 0% 0 0% 0 0% 0 Noen grad 5,3% 1 6,7% 1 5,9% 2 Stor grad 21,1% 4 33,3% 5 26,5% 9 Svært Stor grad 73,7% 14 60,0% 9 67,6% 23 Modus/median 5/5 5/5 5/5 Tabellen viser at 67,6 % av flygerne i svært stor grad setter pris på at andre flygere innrømmer sine feil når de skriver hendelsesrapport. 20. I hvilken grad er det viktig for deg at dine kollegaer mener du er en dyktig flyger? Svært Liten grad 0% 0 0% 0 0% 0 Liten grad 0% 0 0% 0 0% 0 Noen grad 36,8% 7 13,3% 2 26,5% 9 Stor grad 52,6% 10 60,0% 9 55,9% 19 Svært Stor grad 10,5% 2 26,7% 4 17,6% 6 Modus/median 4/4 4/4 4/4 Tabellen viser at for 55,9 prosent av flygerne i stor grad er viktig at deres kollegaer mener de er dyktige flygere.

30 I hvilken grad er det viktig for deg å beholde "vingen"? Svært Liten grad 0% 0 0% 0 0% 0 Liten grad 0% 0 0% 0 0% 0 Noen grad 5,3% 1,0% 0 2,9% 1 Stor grad 15,8% 3 13,3% 2 14,7% 5 Svært Stor grad 78,9% 15 86,7% 13 82,4% 28 Modus/median 5/5 5/5 5/5 Tabellen viser at det for 82,4 % av flygerne er i svært stor grad er viktig å beholde vingen. 22. I hvilken grad tror du at du kan miste "vingen" med bakgrunn i det du skriver i en hendelsesrapport? Svært Liten grad 15,8% 3 26,7% 4 20,6% 7 Liten grad 36,8% 7 46,7% 7 41,2% 14 Noen grad 26,3% 5 26,7% 4 26,5% 9 Stor grad 10,5% 2,0% 0 5,9% 2 Svært Stor grad 10,5% 2,0% 0 5,9% 2 Modus/median 2/2 2/2 2/2 Tabellen viser at 41,2 % av flygerne i liten grad de kan miste "vingen" med bakgrunn i det de skriver i en hendelsesrapport.