Om diagnose, diagnosekode og diagnosekategori, om sepsis, om nyheter Diagnose

Transkript

1 Om diagnose, diagnosekode og diagnosekategori, om sepsis, om nyheter 2009 Olafr Steinum 2009 o Er et klinisk begrep Diagnose o Er en fri medisinsk formulering av pasientens sykdom o Ingen pas har en annen spesifisert sykdom eller uspesifisert sykdom o Det er legens formulering av diagnosen som er det viktige, ikke diagnosekodene olafr steinum Best før 17. januar

2 Eksempel fra epikrise o Andre spesifiserte komplikasjoner til inngrep, ikke klassifisert annet sted (T818) o Fistel i magsesekk og tolvfingertarm (K316) o Pleuraeffusjon, ikke klassifisert annet sted(j90) o Candidainfeksjon i lunge (B371) o Infeksjon etter inngrep, ikke klassifisert annet sted (T814) o Streptokokker, serogruppe D som årsak til sykdommer klassifisert i andre kapittel (B952) o Kirurgisk prosedyre med anastomose, bypass eller kartransplantasjon (Y832) o Andre spesifiserte stafylokokker som årsak till sykdommer klassifisert i andre kapitler (B957) o Utilsiktet punktion og laceration under ingrepp, ikke klassifisert annet sted (T812) o Under kirurgisk prosedyre (Y600) olafr steinum Best før 17. januar 2009 Diagnoser o Fistel i magesekk etter gastric bypass operasjon T81.8, K31.6, Y83.2 o Pleuravæske med candidainfeksjon J90.9, B37.1 o Postoperativ sårinfeksjon etter gastric bypass med streptokokker og stafylokokker T81.4, B95.2, B95.7, Y83.2 o Intraoperativ skade på magesekk T81.2, S36.3, Y60.0 olafr steinum Best før 17. januar

3 Diagnose - diagnosekoder o En diagnose er et klinisk begrep som kan beskrives med en eller flere diagnosekoder o Det finnes ingen én til én- relasjon mellom diagnose og diagnosekoder o Urinveisinfeksjon med E. coli N B96.2 o Uretersten med hydronefrose N13.2, N20,1 olafr steinum Best før 17. januar 2009 Medisinsk koding Koding av medisinsk informasjon er ikke det samme som å klassifisere informasjonen. Klassifikasjon er å overføre informasjon til statistiske grupper for analyse. olafr steinum

4 Diagnose - diagnoseklassifikasjon o En kodekategori som beskriver annen sykdom, skal alltid endres i pasientens journal til den aktuelle andre sykdommen som pasienten faktisk har. o Eksempel: K80.1 Gallestein med annen galleblærebetennelse olafr steinum Diagnosekoder o ICD10-kodene er som postnummer o Mange forskjellige gateadresser kan finnes under samme postnummer o Tekstene til kodene er en omtrentlig beskrivelse av postnummerområdet, f eks Majorstua i Oslo o Av og til behøver man komplettere postnummeret særskilt, for å beskrive en kompleks adresse olafr steinum

5 30 Stroke 2006 Sverige Statistikor med konfidensintervall 25 Liggetid (dager) Middel Median Antall diagnosekoder Medel Median1 olafr steinum Antall diagnosekoder per sykehusopph Data: Patientregistret, Sverige Number of diagnoses total 2,5 2,4 2,3 2,2 2,1 2 1,9 1,8 1,7 1,6 1, Year År 2007 olafr steinum

6 N Sverige: 3 Regioner Landsting Västerbotten Clinical Clinical Coders: Coders: Ja, Ja, utbildade Nej Nej Jämtland Blandmodell Dalarna Värmland Göteborg Stockholm Södermanland Halland Blekinge Malmö olafr steinum Gjennomsn. antall ICD-10-koder per sykshusopphold Diagnoser per VTF Medel 3,5 Västerbotten 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 Halland Dalarna Halland Jämtland Jönköping Skåne Stockholm Södermanland Uppsala Värmland Västerbotten Västmanland Västra Götaland Örebro Östergötland 0, olafr steinum 2009 Data: Patientregistret, Sverige 12 6

7 olafr steinum Inflammasjon: Betennelse: Inflammasjon - infeksjon Irritasjonstilstand i et vev forårsaket av kroppens reaksjon mot traume autoimmunitet infeksjon neoplasme (kreft) med rubor - dolor - tumor calor og functio laesa (rødme smerte hevelse varme neds. funksjon) Infeksjon: Sykdom forårsaket av et levende smittestoff olafr steinum

8 Antistoffer i aksjon! Bang Bang olafr steinum olafr steinum

9 Sepsis definisjoner 1. SIRS Systemisk inflammatorisk responssyndrom (SIRS - Systemic Inflammatory Response Syndrome) Feber >38.2 eller <36 Respirasjonsfrekv >20/min eller PaCO 2 <4,3 LPK >12 eller <3.2 Takycardi >100 Se: 1. ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Definitions for sepsis and organ failure. Chest 1992;101: Annane D et al. Septic shock. The Lancet 2005;365: Vårdprogram för tidig identifikation och handläggning av vuxna patienter med svår sepsis/septisk chock olafr steinum Sepsis definisjoner 2. SIRS + infeksjon = Sepsis Definisjon: Samlet sykdomsbilde med infeksjon og to av følgende: Feber >38.2 eller <36 Respirasjonsfrekv >20/min eller PaCO 2 <4,3 LPK >12 eller <3.2 Takycardi >100 Obs: Forekomst av bakterier i blod (positiv blodkultur) inngår ikke i definisjonen Sepsis er altså når en infeksjon forårsaker en generell inflammasjonsreaksjon i kroppen olafr steinum

10 R65 Systemisk inflammatorisk responssyndrom - SIRS R65.0 SIRS av infeksiøs årsak uten organsvikt R65.1 SIRS av infeksiøs årsak med organsvikt R65.2 SIRS av ikke-infeksiøs årsak uten organsvikt R65.3 SIRS av ikke-infeksiøs årsak med organsvikt R65.9 SIRS uspesifisert R65.1 Alvorlig sepsis olafr steinum Septisk sjokk A41.9 Uspesifisert sepsis Septisk sjokk Forslag Bruk istedet som tilleggskode: R57.8 Annet spesifisert sjokk Eller vent til neste år på ny spesifikk kode fra WHO: R57.2 Septisk sjokk olafr steinum

11 Sepsis - definisjoner 3. Alvorlighetsgrad Sepsis Alvorlig sepsis Septisk sjokk Graderende tilleggskoder olafr steinum Sepsis Sepsis er altså når en infeksjon forårsaker en generell inflammasjonsreaksjon i kroppen. Sepsis er et aspekt av infeksjonen, og derfor en tilleggsinformasjon. Vi skal registrere infeksjonssykdommen først, og deretter eventuelle septiske manifestasjoner. olafr steinum

12 Sepsis - definisjoner 3. Alvorlighetsgrad Bruk først kode for tilstandet som har forårsaket sepsis! Graderande tilleggskoder Sepsis Alvorlig sepsis Septisk sjokk R65.1 R57.8 olafr steinum Sepsis - SIRS + infeksjon Infeksjonsutløst syndrom forårsaket av kroppens svar på systemisk inflammasjon Infeksjon Biokjemisk påvist sepsis ( ekte SIRS?) MMMMMM ikrobiologisk Mikrobiologisk påvist sepsis Alvorlig sepsis Fysiologisk påvist sepsis (SIRS) Septisk sjokk olafr steinum

13 Sepsis som hovedtilstand? Sepsis er hovedtilstand når en bakterieinfeksjon er generell og sprer seg i blodet med systemisk påvirkning uten definert organopprinnelse for infeksjonen. Eksempel: Meningokokksepsis. Streptokokksepsis Om infeksjonen har en definert opprinnelse skal organsykdommen være hovedtilstand. Eksempel: Galleveissepsis Pneumoni Akutt pyelonefritt olafr steinum De viktigste endringene i norsk ICD Ny kode for virushepatitt der viruset er ukjent, inkluderer også akutt hepatitt uten kjent årsak: B17.9 Akutt uspesifisert virushepatitt Akutt hepatitt INA 13

14 Tilstander med blodpropptendens har hittil vært kodet under D68.8 Andre spesifiserte koagulasjonsforstyrrelser. Dette har skapt noe forvirring siden koagulasjonsdefekt kan tolkes som manglende koagulasjon, altså blødningstendens. To nye koder tydeliggjør dette: D68.5 Primær trombofili Aktivert protein C resistens [faktor V Leidenmutasjon] Antitrombinmangel Protein C-mangel Protein S-mangel Protrombingenmutasjon D68.6 Annen trombofili Antikardiolipinsyndrom Antifosfolipidsyndrom Tilstedeværelse av lupus antikoagulant Ekskl: disseminert intravaskulær koagulasjon (D65) hyperhomocysteinemi (E72.1) Fra tidligere finnes kode for øsofagusvaricer pga. andre sykdommer: I98.2 * Øsofagusvaricer ved sykdommer klassifisert annet sted Nå deles denne opp i kode for varicer med og uten blødning: I98.2 * Øsofagusvaricer uten blødning ved sykdommer klassifisert annet sted Øsofagusvaricer ved: leversykdommer (K70-K71, K74.- ) schistosomiasis(b65.- ) I98.3* Øsofagusvaricer med blødning ved sykdommer klassifisert annet sted Øsofagusvaricer ved: Leversykdommer (K70-K71, K74.- ) schistosomiasis (B65.- ) 14

15 L89 Dekubitalsår og trykkskade Decubitus Liggesår Gipssår Merk: ved flere områder med ulike stadier brukes bare koden for det høyeste stadiet olafr steinum Dekubitalsår - stadieinndeling Nyhet 2009 L89.0 Dekubitalsår og trykkskade stadium I Trykkskade begrenset til kun erytem Merk: Skaden sees som et definert område med vedvarende rødhet (erytem) på lett pigmentert hud, mens på mørkere hud kan den ha vedvarende blålig til rødlig fargetone, uten tap av hud. Ekskl: Akutt traumatisk overflateskade (kapittel XIX) L89.1 Dekubitalsår stadium II Dekubitalsår eller trykkskade med: abrasjon delvis tap av hud som inkluderer epidermis og/eller dermis hudtap INA L89.2 Dekubitalsår stadium III Dekubitalsår eller trykkskade med tap av alle lag av hud som inkluderer skade eller nekrose av subkutant vev ned til underliggende fascie L89.3 Dekubitalsår stadium IV Dekubitalsår eller trykkskade med nekrose av muskel, ben eller andre støttestrukturer som sene og leddkapsel L89.9 Uspesifisert dekubitalsår og trykkskade Dekubitalsår eller trykkskade uten angivelse av stadium olafr steinum

16 Nye koder for SIRS, som er betegnelsen på en generell forsvarsreaksjon i kroppen etter bestemte kriterier: R65.0 Systemisk inflammatorisk responssyndrom av infeksiøs årsak uten organsvikt R65.1 Systemisk inflammatorisk responssyndrom av infeksiøs årsak med organsvikt Alvorlig sepsis R65.2 Systemisk inflammatorisk responssyndrom av ikke-infeksiøs årsak uten organsvikt R65.3 Systemisk inflammatorisk responssyndrom av ikke-infeksiøs årsak med organsvikt R65.9 Uspesifisert systemisk inflammatorisk responssyndrom 16