Koding av sepsis - en ny oppfatning og dennes konsekvenser for NordDRG. Infeksjon Biokemisk påvist sepsis ( ekte SIRS?)

Transkript

1 Koding av sepsis - en ny oppfatning og dennes konsekvenser for NordDRG Infeksjon Biokemisk påvist sepsis ( ekte SIRS?) MMM Mikrobiologisk MMMi Påvist sepsis krobiol ogisk Alvorlig sepsis Septisk sjokk Fysiologisk påvist Sepsis (SIRS) Olafr Steinum Spesialist i infeksjonssykdommer Nosolog (klassifikasjonsekspert) DRG-forum 5. mars 2012 Oversikt Begrepet sepsis og ICD-10 koding Norsk registrering av diagnosedata Gruppering for casemix. Et forslag til løsning på klassifiseringsproblem olafr steinum O Steinum

2 Mandell et al: Principles and practice of Infectious Diseases 2010 Severe sepsis: 30% mortality risk Septic shock : 50% mortality risk olafr steinum Sepsis Markus Castegren, Akademiska universitetssjukhuset, Uppsala: Doktorsavhandling 29 april 2011 Sepsis gir % risk för död och placerar blodförgiftning bland de tre vanligaste direkta dödsorsakerna i Sverige olafr steinum O Steinum

3 Danmark 101% Sverige 76% Norge 156% olafr steinum Läkartidningen nr vol 108 s olafr steinum O Steinum

4 Sepsis, den gode gamle tiden Tradisjonell og gammeldags oppfatning: Pasient med 40 grader feber og frostanfall; pasient rister kraftig. Sengen rassler. Klinisk oppfatning: Septikemi, en fryktet sykdom. Gi bredspektrum antibiotika i megadoser, velg kode i området A40-A41 og kryss fingrene olafr steinum Septisk frostanfall olafr steinum O Steinum

5 Fortiden Sepsis - en egen sykdom Infeksjonen har spredt seg med blodet og invadert hele kroppen Positive blodkulturer var viktige for diagnostikken Om i det heletatt dokumentert, så ble sepsis oftest kodet som hovedtilstand olafr steinum Den moderne oppfatningen Sepsis er ingen sykdom! Sepsis er organismens generelle fysiologiske reaksjon (svar) på en (signifikant) infeksjon. olafr steinum O Steinum

6 Den septiske kaskaden er komplisert olafr steinum Nytt begrep 1992: SIRS SIRS Systemisk Inflammatorisk Response Syndrom The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992; 101: Definisjon: minst to av følgende: 1: Feber >38.2 o eller <36 o C, 2: Hjertefrekvens >100/min, 3: Respirasjonsfrekvens >20/min eller PaCO 2 <4,3 kpa, 4: LPK >12 eller <3,2, eller >10% umodne former. olafr steinum O Steinum

7 Definisjoner (1) SIRS Systemisk inflammatorisk responssyndrom (SIRS - Systemic Inflammatory Response Syndrome) Feber >38.2 eller <36 Takykardi >100/min Respirasjonssfrekv >20/min eller PaCO 2 <4,3 LPK >12 eller <3,2 eller >10% umodne former Syndromet skyldes at kroppen er utsatt for signifikant stress: Signifikant traume Toxisitet / forgiftning Pankreatitt Iskemi Signifikant infeksjon.. og andre. olafr steinum Definisjoner (2) Sepsis er en systemisk inflammatorisk reaksjon (SIRS); som skyldes en infeksjon Infeksjon + SIRS = Sepsis! Infeksjon + Minst to av: 1: Feber >38.2 eller <36 C, 2: Hjertefrekvens >100/min, 3: Respirasjonsfrekvens >20/min eller PaCO2 <4 kpa, 4: LPK >12 x 10 9 /l eller <3,2 x 10 9 /l, eller >10% umodne formser). Merk: Påvisning av bakterier i blodet (positive blodkulturer) inngår ikke i definisjonen Denne definisjonen tilsvarer ikke det gamle kliniske begrepet sepsis eller septisk syndrom olafr steinum O Steinum

8 Terminologi Sepsis Alvorlig sepsis Septisk sjokk olafr steinum olafr steinum O Steinum

9 Definisjoner (3) Infeksjon + SIRS ( - dvs sepsis) med hypotensjon, hypoperfusjon og/eller sviktende organfunksjon. Denne definisjonen overensstemmer med det gamle kliniske begrepet sepsis eller septisk syndrom olafr steinum olafr steinum O Steinum

10 Definisjoner (4) alvorlig sepsis med persisterende hypotensjon til tross for adekvat væsketerapi, og hypoperfusjon, og/eller organ dysfunksjon. Med andre ord: Alvorlig sepsis med sirkulasjonskollaps olafr steinum Sepsis forekommer når en infeksjon er årsak til en generell betennelsesreaksjon (inflammasjon) i kroppen. Sepsis er kroppens reaksjon på infeksjon, og er derfor en tilleggsinformasjon til grunnsykdommen Klassifiser infeksjonssykdommen først, og deretter ved behov alvorlighetsgraden for den septiske reaksjonen olafr steinum O Steinum

11 R65 Systemisk inflammatorisk responssyndrom - SIRS R65.0 SIRS pga infeksjon uten organsvikt R65.1 SIRS pga infeksjon med organsvikt R65.2 SIRS uten infeksjon uten organsvikt R65.3 SIRS uten infeksjon med organsvikt R65.9 SIRS uspesifisert R65.1 Alvorlig sepsis olafr steinum A41.9 Sepsis, uspesifisert Septisk sjokk Fra 2010 finnes en ny spesifikk kode : R57.2 Septisk sjokk olafr steinum O Steinum

12 Å kode sepsis Sepsis = Infeksjon + SIRS Infektionen + Tilläggskode R65.0 Alvorlig sepsis = Infeksjon + SIRS + organ dysfunksjon Infektionen Tilläggskode R65.1 Septisk sjokk = Infeksjon + SIRS + sirkulasjonskollaps Infektionen Tilläggskode R57.2 olafr steinum Problem: Mange lokale (enklere) infeksjoner induserer ikke en generalisert betennelses- (inflammasjons-) reaksjon. Akutt cystitt Sårinfeksjon Candidastomatitt Men i de sjeldne situasjoner der disse likevel induserer en generalisert reaksjon, kan denne markeres med en tilleggskode for SIRS uten organsvikt (R65.0): olafr steinum O Steinum

13 Problem: Mange infeksjoner innbefatter en generalisert inflammasjonsreaksjon, SIRS. Akutt pneumoni Akutt pyelonefritt Meningitt Influensa Da skulle man egentlig ikke behøve å registrere SIRS separat Men Kodeveiledning 2011 og 2012 angir følgende: Infeksjon med SIRS uten organsvikt Når utgangspunktet er kjent, brukes R65.0 som tilleggskode til koden som beskriver tilstanden. olafr steinum Sepsis - gradering Bruk infeksjonskode først! Graderende tilleggskoder Sepsis Alvorlig sepsis Septisk sjokk evt. R65.0 R65.1 R57.2 olafr steinum O Steinum

14 Så, hvordan bruker vi ICD-10-kodeserien A40 A41 Sepsis? Disse koder brukes for infeksjoner uten åpenbar opprinnelse i et organ. Eksempel: Infeksjon med positive blodkulturer med E. coli uten kjent opprinnelse Ved alle andre situasjoner skal koden for organinfeksjonen velges som hovedkode Bruk tilleggskoder for å angi alvorlighetsgraden, Alvorlig sepsis eller Septisk sjokk olafr steinum Sepsiskode (A40, A41 med flere) som hovedtilstand? Sepsiskode blir første kode når en infeksjon er generaliserat med systemisk reaktion uten at infeksjonen har kjent eller definert opprinnelse i et organ Eksempel: Meningokokksepsis (A39.2) Streptokokksepsis (A40.-) Om infektionen har en definert opprinnelse i et organ(system), skal organinfeksjonen være første kode. Eksempel: Pneumoni Akutt pyelonefritt Urosepsis Kolangitt med sepsis olafr steinum O Steinum

15 Side olafr steinum Medisinsk koding og rapportering Registrering av diagnosedata til NPR og konsekvenser for DRG-gruppering olafr steinum O Steinum

16 Medisinsk koding og rapportering PAS PasientAdministrative Systemet NPR Norsk PasientRegister DRG DiagnoseRelaterte Grupper olafr steinum Hovedtilstand Andre tilstander Tilleggskode Terminologi Rapporteringsformat til NPR: Tilstand nr 1 Tilstand nr 2 Tilstand nr xx osv. Kode nr 1 Kode nr 1 Kode nr 1 Kode nr 2 Kode nr 2 Kode nr 2 Kode nr 3 Kode nr 3 Kode nr 3 osv. osv. osv. Hovedtilstand Andre tilstander olafr steinum O Steinum

17 Terminologi Rapporteringsformat til NPR: Tilstand nr 1 Tilstand nr 2 Tilstand nr xx Kode nr 1 Kode nr 1 Kode nr 1 Kode nr 2 Kode nr 2 Kode nr 2 Kode nr 3 Kode nr 3 Kode nr 3 osv. Hovedtilstand osv. Andre tilstander osv. Ved DRG-gruppering velges Kode nr 2 i Tilstand nr 1 som Hoveddiagnose. Om ingen Kode nr 2 er registrert, flyttes Kode nr 1 til plassen for Kode nr 2 og gruppering utføres olafr steinum Hovedtilstand J13 R65.0 Kode nr 1 Kode nr 2 Hovedtilstand J13 Kode nr 1 Kode nr 2 Andre tilstander Andre tilstander R65.0 DRG =470 Årsak: R65.0 er kode nr 2 og er den som blir benyttet ved gruppering. R65.0 har egenskap i DRG logikken som sier at den kun kan benyttes som annen tilstand. DRG = 90 Årsak: J13 som første kode, blir «Flyttet» til kode nr 2 ved gruppering (ettersom det bare er en kode). R65.0 som annen tilstand påvirker ikke DRG resultatet. O Steinum

18 olafr steinum Tanken for ICD-10 var. å modernisere medisinsk koding til å overensstemme med medisink kunnskap og oppfatning om septiske tilstander DRG-logikken må selvfølgelig avspeile endringer i kodingsregler Dette har ikke hendt. olafr steinum O Steinum

19 NordDRG regler Infeksjon som hovedtilstand grupperes til sin HDG etter vanlig organsystem logikk, medmindre tilleggskode alvorlig sepsis eller septisk sjokk foreligger. R65.0 SIRS R65.1 Alvorlig sepsis R57.2 Septisk sjokk DRG 470 Denne regel inkluderer A40 A41 som grupperes til DRG 416N om ikke tilleggskode. Sepsis ved sykdommer i HDG18 olafr steinum Regler 2012 R65.0 SIRS R65.1 Alvorlig sepsis R57.2 Septisk sjokk Tilleggskoder til infeksjon. Godkjennes ikke som hovedtilstandskode. Registrer infeksjonen først. R65.0, R65.1 eller R57.2 som første kode eller som tilleggskode til hovedtilstand gir DRG 470 olafr steinum O Steinum

20 Regler 2012 R65.1 Alvorlig sepsis R57.2 Septisk sjokk Regnes som /bk (kompliserende bidiagnose) når de er registrert som annen tilstand (bidiagnose). olafr steinum Midlertidig endring av koding ved SIRS og sepsis Helsedirektoratet har pga. feil i DRG-grupperingsprogrammet bestemt at koding av SIRS/sepsis når dette er hovedtilstand må utføres annerledes enn det som er angitt i kodeveiledningen. Koder for SIRS (R65.-) og septisk sjokk (R57.2) må ikke brukes som tilleggskoder men i stedet som koder for andre tilstander. Denne bestemmelsen gjelder for resten av Se også Helsedirektoratets nyhetsside om dette. olafr steinum O Steinum

21 Prinsipp i gruppereren Diagnoseklassifikasjonen ICD-10 anbefaler i mange situasjoner å bruke fler enn én kode for å beskrive en diagnose. For korrekt identifikasjon av sepsis må man bruke to koder Grupperingslogikken håndterer ikke automatisk flere koder for én diagnose olafr steinum DRG-konsekvenser Konklusjon (1): Bruk av R65.0 påvirker ikke DRG-gruppering Konklusjon (2): Hovedtilstand med R65.0, R65.1 eller R57.2 som tilleggskode grupperes til DRG 470 Ugyldig hoveddiagnosekode Konklusjon (3): Gruppering av organbasert septisk sykdom grupperes til organsykdommens HDG, evt m/bk (CC-gruppe) og ikke til sepsis-drg Konklusjon (4): Kun A40-A41 og lignende koder definert som sepsis i HDG 18 går til DRG 416N og uanett kvalifisering med R65.1 eller R57.2 som Annen tilstand olafr steinum O Steinum

22 olafr steinum Side olafr steinum O Steinum

23 olafr steinum olafr steinum O Steinum

24 Noen referanser The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992; 101: Levy MM, Fink MP, Marshall JC et al SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference. Crit Care Med 2003; 31: Annane D et al. Septic shock. The Lancet 2005;365:63-78 Vårdprogram för tidig identifikation och handläggning av vuxna patienter med svår sepsis/septisk chock Artikkelserie i Läkartidningen nr vol 108 s olafr steinum O Steinum