Denne presentasjon bygger på følgende dokumenter

Transkript

1 Gjennomgang av problemområder i medisinsk koding Gjennomgang av føringer fra direktoratet Dr Olafr Steinum Dr Gunnar Henriksson m flere Olavsgård 16. januar 2009 Denne presentasjon bygger på følgende dokumenter o Opplæring ICD (KITH) o ICD-10 kodeveiledning 2007 (KITH) o Regler for medisinsk koding i tilknytning til NPRrapportering (Helsedirektoratet ) o Bedre kvalitet på medisinsk koding i spesialisthelsetjenesten.(helsedirektoratet) 2008 o Forskrift om innsamling og behandling av helseopplysninger i Norsk pasientregister FOR o Regelverk innsatsstyrt finansiering (ISF) 2009 IS

2 Hovedtilstand Nye regler? Eller presisering av gamle regler? Eller 3 Main condition WHO The main condition is defined as the condition, diagnosed at the end of health care, primarly responsible for the patient s need for treatment or investigation. If there are more than one such condition, the one held most responsible for the greatest use of resources should be selected. 4 2

3 Main condition Diagnosed at end of episode Primarily responsible for the patient s need for treatment or investigation If there are more than one such condition (Primarily responsible) choose the most resource consuming as main condition 5 Norge 2006 Opplæring ICD-10 side 12 (12. juli 2006) Hovedtilstanden er definert som den tilstanden som er hovedårsaken til at pasienten trenger behandling eller undersøkelse. Hvis det dreier seg om mer enn én tilstand, skal den mest ressurskrevende tilstanden velges. 6 3

4 Hovedtilstand 2006 Er hovedårsaken til at pasienten trenger behandling eller undersøkelse. Hvis det dreier seg om mer enn én tilstand (som kan være hovedtilstand) skal den mest ressurskrevende tilstanden velges. 7 Norge 2007 ICD-10 Kodeveiledning 2007 s. 1 (5. februar 2007) Hovedtilstanden er den tilstanden som er den viktigste årsaken til behovet for helsehjelp Hva som er viktigst bedømmes ved avslutningen av oppholdet eller konsultasjonen. Hvis mer enn én tilstand bedømmes som like viktige, og ingen annen tilstand er viktigere, skal den av dem som bedømmes som mest ressurskrevende velges som hovedtilstand. Bedømmelsen av hva som er mest ressurskrevende skal skje ved skjønnsmessig bedømmelse som gjelder den individuelle pasient, ikke pasientgrupper 8 4

5 Hovedtilstand 2007 Er den viktigste årsaken til behovet for helsehjelp Bedømmes ved avslutningen av oppholdet Hvis mer enn én tilstand bedømmes som like viktige skal den mest ressurskrevende velges som hovedtilstand. Hva som er mest ressurskrevende skal avgjøres med skjønn 9 Riksrevisjonens undersøkelse av kodekvaliteten ved helseforetakene dokument nr. 3:7 ( ) Sykehusene var ikke enig i mange av de endringene som ble gjort i forbindelse med revisjonen. Flere sykehus pekte på at regelverket er komplisert og vanskelig, og hevder at veiledningen gir stort rom for skjønn for hvordan den medisinske kodingen skal fastsettes. Dvs. skjønn er et problem! 10 5

6 Hovedtilstand 2007 Problem: Hvordan skal man forstå viktigst. Mest livstruende? - For pasienten mest besværlig? - Største forbruk av resurser? 11 Regler for angivelse av Hovedtilstand og Andre tilstander i tilknytning til NPR-rapportering (2008) Hovedtilstanden vil være den tilstand som helsehjelpen i hovedsak har vært rettet inn mot i forbindelse med den aktuelle episoden. Dette kan også formuleres som den tilstand som fra en medisinsk synsvinkel har vært viktigst i forbindelse med en helsehjelpsepisode, bedømt ved episodens avslutning. Ved episoden avslutning, uavhengig av om den har vart i for eksempel tre timer, tre dager eller tre uker, må man ta stilling til hva helsehjelpen hovedsakelig har vært rettet inn mot i den aktuelle tidsperioden, og dette trenger ikke være det samme som det pasienten i utgangspunktet ble lagt inn for. 12 6

7 Hovedtilstand 2008 Den tilstand som helsehjelpen i hovedsak har vært rettet inn mot Dvs den tilstand som fra en medisinsk synsvinkel har vært viktigst Bedømt ved episodens avslutning Dette trenger ikke være det samme som det pasienten i utgangspunktet ble lagt inn for. 13 Regler for angivelse av Hovedtilstand og Andre tilstander i tilknytning til NPR-rapportering(2008) Når fokuset har endret seg mellom ulike tilstander i løpet av én helsehjelpsepisode, må man benytte skjønn for å utpeke den medisinsk viktigste blant dem. Hvis det er vanskelig å velge hovedtilstand blant flere mulige tilstander som medisinsk sett vurderes som like viktige, velger man den av dem som i det enkelte tilfelle har krevd mest ressurser. Med ressurser menes både tid, menneskelige og materielle ressurser. 14 7

8 Hovedtilstand 2008 Man må benytte skjønn for å utpeke den medisinsk viktigste mellom ulike tilstander Hvis det er vanskelig å velge mellom ulike tilstander som medisinsk sett vurderes som like viktige, velger man den av dem som har krevd mest ressurser. 15 Regler for angivelse av Hovedtilstand og Andre tilstander i tilknytning til NPR-rapportering(2008) Grensedragningen mellom hva som er av vesentlig betydning for helsehjelpen og hva som ikke er det, vil alltid kunne problematiseres. Godt skjønn må utvises i enkelttilfeller. 16 8

9 Helsehjelp Den tilstand som fra en medisinsk synsvinkel har vært viktigst er den tilstand som helsehjelpen i hovedsak har vært rettet inn mot. I NOU 1992:8 er helsehjelp definert på følgende måte: «Med helsehjelp menes enhver tjeneste som noen trenger på grunn av sykdom, skade, funksjonshemming eller graviditet, eller for å forebygge slike tilstander og som helsevesenet er nærmest til å gi.» 17 Beskrivning av helsevesenet som produsent av enheter Et produkt Helsehjelp Pasienten har: Hoveddiagnoes Bidiagnoser Problemområder Risikofaktorer ICD-10 sykdomsklassifikasjon Helsevesendet yter service (tjenester): Operasjoner Medikamenter Trening Omsorg NCSP - NCMP prosedyreklassifikasjon 18 9

10 Hovedtilstand 2008 Diagnoser forbruker ingen resurser Å gi helsehjelp er å bruke resurser for å behandle eller utrede en diagnose Med resurser menes både tid, menneskelige og materielle resurser. 19 Hovedtillstand 2008 Den tilstand som fra en medisinsk synsvinkel har vært viktigst er den tilstand som helsehjelpen i hovedsak har vært rettet inn mot. Siden helsehjelp er resursforbruk, skulle man istedet kunne skrive: Den tilstand som fra en medisinsk synsvinkel har vært viktigst er den tilstand som forbruket mest resurser

11 Konklusjon: Hovedtilstand 2009 Kan man ikke omformulere det norske regelverket til en mye enklere tekst: Som hovedtilstand skal man velge den tilstand som har krevd mest resurser. Finnes det noen tenkbar situasjon hvor dette ikke gjelder i Norge? 21 Konklusjon: Hovedtilstand 2009 Kan man ikke omformulere det norske regelverket til en mye enklere tekst: Som hovedtilstand skal man velge den tilstand som har krevd mest resurser. Å definere hovedtilstand utfra resursforbruk Finnes det noen åpner tenkbar for situasjon en stor hvor grad dette av skjønnsmessig ikke gjelder i Norge? vurdering med risiko for gaming

12 Eksempel 1 Patient is admitted due to an intestinal perforation. A colon malignancy is discovered. Surgery is performed and there is a postoperative subcutaneous wound infection which is opened Main condition: Colon malignancy C18.9 Other conditions: Intestinal perforation K63.1 Postoperative wound infection T81.4, L02.2, Y83.2 Problem: A. Colon malignancy with wound infection or B. Wound infection with colon malignancy? 23 Eksempel 2 Patient is admitted for surgery for a colon malignancy. Postoperative insufficiency of the anastomosis with sepsis and a reoperation is done. Due to the complications the patient is staying two weeks at the ICU. Main condition: Colon malignancy C18.9 Other conditions: Insufficiency of anastomosis T81.8 Y83.2 Sepsis T81.4 A41.9 Y83.2 Procedure: Hemicolectomy Problem: A: Colon malignancy with postoperative complications or B. Postoperative complications with colon malignancy (as an additional condition (secondary dx) )? 24 12

13 Eksempel 2 (forts.) Patient is admitted for surgery for a colon malignancy. Postoperative insufficiency of the anastomosis with sepsis and a reoperation is done. Due to the complications the patient is staying two weeks at the ICU. A: C18.9, T81.8, Y83.2 T81.4, A41.9, Y83.2 B: T81.8, Y83.2, T81.4, A41.9, Y83,2, C ICD-10 Kodeveiledning 2007 I tillegg til hovedtilstanden skal man ta med hver enkelt av de andre tilstandene eller problemene som ble håndtert eller som det måtte tas hensyn til i løpet av omsorgsepisoden. 5. februar

14 ICD-10 Kodeveiledning 2007 forts. Andre tilstander er de tilstander som eksisterer samtidig med hovedtilstanden, eller som utvikler seg i løpet av behandlingsperioden, og som får konsekvenser for undersøkelser eller behandling. Kroniske eller andre tilstander som relaterer seg til tidligere omsorgsepisoder, og som ikke undersøkes, behandles eller vurderes under aktuelle kontakt skal ikke tas med. 27 Norsk pasientregisterforskriften Merknader til de enkelte kapitler og paragrafer i forskriften Til 1-6 Opplysninger i Norsk pasientregister Det følger av helseregisterloven 8 tredje ledd at Norsk pasientregister kan inneholde personidentifiserbare opplysninger uten at den registrerte har samtykket, i den utstrekning det er nødvendig for å nå formålet med registeret. Det er bare de opplysninger som er relevante for den behandling man har fått som kan og skal registreres i Norsk pasientregister. Et eksempel for å belyse det nærmere; er en kvinne innlagt for en fødsel, er det de medisinske og administrative diagnosene tilknyttet fødselsoppholdet som skal registreres. Andre diagnoser kvinnen har skal ikke registreres, med mindre disse har hatt relevans ved innleggelsen og behandlingen

15 Andre tilstander Andre tilstander kan angis i de tilfeller også andre tilstander utover hovedtilstanden har vært av betydning for helsehjelpen som er blitt gitt ved den aktuelle episoden. Det kan dreie seg både om tilstander som pasienten har fra tidligere og tilstander som er oppstått under den aktuelle episoden. Uansett er det kun tilstander som reelt påvirker helsehjelps-innholdet som skal rapporteres. Resursforbruk 29 Hvorfor begrensning av hvilke tilstander som skal angis? Medisinsk koding i tilknytning til NPR-rapportering skal bidra til en beskrivelse av helsehjelpen som en pasient har mottatt i forbindelse med en bestemt kontakt med spesialisthelsetjenesten. Kodingen er ikke ment å skulle gi en beskrivelse av pasientens totale helsesituasjon. Angivelse av diagnoser eller symptomer som ikke har vært relevante er å betrakte som et eksempel på feilkoding 30 15

16 Vanlig vedlikeholdsbehandling av en kronisk tilstand, inkludert mindre justering av behandlingsregimet, vil ikke være tilstrekkelig grunnlag for å angi tilstanden som annen tilstand 31 Hva er da tilstrekkelig grunnlag for hva som skal kodes som annet tilstand? Om justering av behandling med et visst medikament mot en sykdom ikke er tilstrekkelig grunnlag, hvor ligger da terskelen for tilstrekkelig grunnlag? Klinikeren trenger eksempel på hvilke situasjoner der man justerar medikamentbehandling, men ikke skal kode! 32 16

17 Oktober 2008 IS-1598 Rapport Bedre kvalitet på medisinsk koding i spesialisthelsetjenesten Rapport fra et samarbeidsprosjekt mellom de regionale helseforetakene og Helsedirektoratet Hjemmel for myndighetenes krav til medisinsk koding Særlig i relasjon til arbeidet med grunnopplæringsprogrammet har det blitt poengtert at formalitetene omkring medisinsk koding har vært svake. Ingen lov eller forskrift har regulert den medisinske kodingen. Det har riktignok vært hjemmel i Helseregisterloven for at forskrift om bruk av bestemte kodeverk og klassifikasjoner kan gis, men slik forskrift har ikke blitt gitt. I stedet har kodepraksisen vært basert på sedvane og Myndighetenes utgivelse av diverse kodeverk. Den sterkeste driveren for standardisert bruk av kodeverk har uansett vært de aktivitetsavhengige finansieringsordningene der det har vært krav til bruk av visse kodeverk. Krav til medisinsk koding begrunnet i finansieringsordninger er uheldig. Dette gir inntrykk av at medisinsk koding er noe som utelukkende Gjøres ut fra finansieringsformål. Dermed undertrykkes budskapet om at kodingen inngår i en helhetlig aktivitetsbeskrivelse som grunnlag for lokale og nasjonale styringsformål av administrativ eller kvalitetsmessig art. I tillegg påvirkes kodepraksis, ved at kodingen blir selektiv ut fra økonomiske hensyn. Det betyr at koder som ikke påvirker beregningen av Aktivitetsavhengig finansiering i mindre grad benyttes, og at aktivitetsformer utenfor beregningsgrunnlaget for Finansieringsordningene i mindre grad blir beskrevet med koder

18 Relasjonen til øvrig dokumentasjon i pasientjournalen Det vil dog være rimelig å forvente at tilstander som er ansett viktige nok til å være kodet som hovedtilstand eller andre tilstander også inngår i journalens beskrivelse av helsehjelpen som er gitt. Dette gir grunnlag for å benytte journalgjennomgang som metode ved vurdering av hvorvidt kodingen har vært korrekt. 35 Relasjonen til øvrig dokumentasjon i pasientjournalen inngår i journalens beskrivelse av helsehjelpen Hva menes med dette? I legejournalen? I pleiejournalen? I laboratorielisten? I svar på røntgenundersøkelser? På svar fra patologi-lab? 36 18

19 Pneumonieksempel 57 år Pasient med tablettbeh DM type 2 in nkommer medpneumokokkpneumoni, beh med iv penicillin, får dagen etter tegn til alvorlig sepsis (SIRS av infeksiøs årsak og organpåv). Bedømmes behøve CVK for behandlingen og dette gjøres på Intensivavd. Dessverre få pas da en pneumothorax. Man må dessuten pga forbigående høyt blodsukker gi insulin under noen dager Aktuelle koder: Pneumokokkpneumoni J13 Alvorlig sepsis R65.1 Jatrogen pneumothorax T81.2, S27.0, Y60.6 Diabetes mellitus type 2 E Pneumonieksempel 2 57 år Pasient med tablettbeh DM type 2 in nkommer medpneumokokkpneumoni, beh med iv penicillin, får dagen etter tegn til alvorlig sepsis (SIRS av infeksiøs årsak og organpåv). Bedømmes behøve CVK for behandlingen og dette gjøres på Intensivavd. Dessverre få pas da en pneumothorax. Man må dessuten pga forbigående høyt blodsukker gi insulin under noen dager Scenarie 1: Pneumothorax er liten, bare en to cm kappe apikalt. Krever ingen drenasje og pas kan tas tilbake til sykeposten etter 3 tim. Kontroll rtg neste dag viser god regress. Liggetid 7 døgn Hvilken er hovedtilstanden? (Vilken er den viktigste?) 38 19

20 Pneumonieksempel 3 57 år Pasient med tablettbeh DM type 2 in nkommer medpneumokokkpneumoni, beh med iv penicillin, får dagen etter tegn til alvorlig sepsis (SIRS av infeksiøs årsak og organpåv). Bedømmes behøve CVK for behandlingen og dette gjøres på Intensivavd. Dessverre få pas da en pneumothorax. Man må dessuten pga forbigående høyt blodsukker gi insulin under noen dager Scenarie 2: Pneumothorax er 10 cm og man legger drenering med Bülau-dren som kan avvikles etter ett døgn og pas tas tilbake til sykeposten dagen etter.videre forløp ukomplisert. Liggetid 7 døgn (inkl 1 døgn på Intensiven) Hvilken er hovedtilstanden? (Vilken er den viktigste?) 39 Pneumonieksempel 4 57 år Pasient med tablettbeh DM type 2 in nkommer medpneumokokkpneumoni, beh med iv penicillin, får dagen etter tegn til alvorlig sepsis (SIRS av infeksiøs årsak og organpåv). Bedømmes behøve CVK for behandlingen og dette gjøres på Intensivavd. Dessverre få pas da en pneumothorax. Man må dessuten pga forbigående høyt blodsukker gi insulin under noen dager Scenarie 2: Pneumothorax er 10 cm og man legger drenering med Bülau-dren som kan avvikles først etter tre døgn på Intensivavd.Videre forløp ukomplisert. Liggetid 7 døgn (inkl 3 døgn på Intensiven) Hvilken er hovedtilstanden? (Vilken er den viktigste?) 40 20

21 Regelverk innsatsstyrt finansiering (ISF) 2009 IS-1656 I forbindelse med keisersnitt kan ICD-10-kodene O67.8 Annen spesifisert blødning under fødsel, O67.9 Uspesifisert blødning under fødsel eller O99.0 Anemi som kompliserer svangerskap, fødsel og barseltid kun rapporteres som annen tilstand (bidiagnose), dersom blødningen er målt til mer enn 1500 ml eller dersom den fødende er behandlet med transfusjon. Hvorfor har man valgt en grense på 1500 ml? Betyr det at f eks 1400 ml blødning er kvalitetsmessig akseptabelt? Har man medisinsk konsensus for denne grensen?