Tre boliggjorte kommuner

Transkript

1 Tre boliggjorte kommuner Tor Inge Romøren Boliggjøring ser foreløpig ut til å ha et begrenset omfang, og mange forutsetninger må være oppfylt for at en skal lykkes, skriver forfatteren, som analyserer forsøk i tre kommuner. fra kommunene Den norske studien av livsløp, aldring og generasjon (NorLAG) som gjennomføres ved NOVA, omfatter flere emner. Ett av dem er helse og omsorg. 1 Her studerer vi bl.a. endringer i den lokale pleie- og omsorgstjenesten. Som et resultat av dette arbeidet har jeg i en tidligere artikkel her i Aldring og livsløp analysert hvordan kommunene benytter omsorgsboligene sine. 2 Analysene avgrenset seg til omsorgsboliger med husbankstandard bygget fra 1994 og framover, og bare slike som i hovedsak benyttes av eldre. Resultatene viste bl.a. at formålet med driften kan variere. Fire av fem omsorgsboliger som tilbys eldre fungerer som et ordinært botilbud med døgnkontinuerlige tjenester, som oftest med stasjonær bemanning. En mindre andel benyttes imidlertid på en annen måte, nemlig som alternativ til et sykehjemstilbud. Disse er av tre typer, og jeg har kalt dem Demenskollektiv, Sykehjemsalternativ og Omplanting. Demenskollektiv er enheter spesielt tilrettelagt for aldersdemente. Sykehjemsalternativ er omsorgsboliger som i utgangspunktet er bygget og drevet med tanke på sterkt hjelpetrengende eldre, og som i hovedsak mottar eldre som har bodd i egne hjem. Omplanting er anlegg som tar imot beboere fra nedlagte sykehjem/ sykehjemsavdelinger, eller de er sykehjem som skifter navn og avhjemles, dvs. at egenbetalingsordninger og vedtak om tjenester endres, mens bygningen er den samme. Demenskollektiv, Sykehjemsalternativ og Omplanting finnes i flere kommuner, stort sett som innslag i en ellers nokså tradisjonelt oppbygd eldreomsorg. Men noen steder inngår de i en særegen tilbudsstruktur der omfanget av institusjonsplasser er ganske lavt mens hjemmetjenestetilbudet og andelen boliger med heldøgns stasjonær bemanning er høyt. Andelen eldre som bor i omsorgsboliger med stasjonær bemanning er høyere enn andelen som bor i sykehjem. I det følgende kaller vi dette De små kommunene tilbyr nesten dobbelt så ofte institusjonsplass som de større. boliggjorte kommuner. Her har det altså skjedd en klar forskyvning fra institusjonsdrift til hjemmetjenestedrift når det gjelder heldøgns omsorg. Blant de 32 kommunene som inngår i NorLAGs omsorgtjenestestudie, er det for tiden tre som har gjennomført boliggjøring slik det er definert ovenfor. De utvikler omsorgsboliger både som Demenskollektiv, Sykehjemsalternativ og ved Omplanting, og de har lagt ned institusjonsplasser. I denne artikkelen skal vi analysere omsorgstjenesten i disse tre kommunene. Problemstillingene som belyses er: (1) Hva er bakgrunnen for den utviklingen de har vært igjennom, og hvordan har den forløpt? (2) Hva har de oppnådd gjennom disse endringene? Hensikten er å komme litt bak de ofte ideologiske pregede uttrykkene boliggjøring og boligorientering, og prøve å forstå mer konkret hvordan denne tilnærmingen til omsorgstjenestene kan utvikle seg, og hvordan den kan virke. KOMMUNENE Kommunene i NorLAG-prosjektet er stratifisert etter region og innbyg- 16 Aldring og livsløp 1 / 2008

2 Tor Inge Romøren er sosiolog og lege, dr. philos., forsker ved NOVA og professor ved Høgskolen i Gjøvik. Forskjellene en kan lese ut av statistikkene er lite merkbare når en er der. Ill.: Jonas T. Daatland pleie- og omsorgsledere der slike fortsatt fins. 3 Institusjoner og boliger er også besøkt. Tabell 1 gir en oversikt over de trekk som definerer boliggjøringen i disse kommunene, her målt ved andelen innbyggere over 80 år som befinner seg i institusjon (stort sett sykehjem), i omsorgsbolig med heldøgns bemanning (minst én ansatt til stede hele døgnet) eller som har hjemmetjenester (uansett bosted). Tabellen viser at disse strukturtrekkene er temmelig jevnt fordelt mellom de ulike kommunetypene i utvalget. Dette kommer til uttrykk både i gjennomsnittstallene og i spredningen (høyeste og laveste verdi) innen hver gruppe. Men det er ett klart unntak: institusjonsbruken. De små kommunene tilbyr nesten dobbelt så ofte institusjonsplass til sine gamle sammenlignet med de andre kommunetypene, og det er ingen småkommuner med spesielt lav andel gamle på institu- gertall. Fem regioner er representert: Oslo-regionen, Innlandet, Sørlandet, Midt-Norge og Nord-Norge. Utvalget består av ti små kommuner ( innbyggere), ni middels store ( innbyggere) og 13 store kommuner ( innbyggere). Kommunene er besøkt fra én til tre ganger i perioden av én eller flere medarbeidere i NorLAG-prosjektet. Det er gjennomført intervjuer med ledere av hjemmetjenester og sykehjem, og med Tabell 1. Andelen av befolkningen over 80 år som er i institusjon, i omsorgsboliger med heldøgns bemanning og andel som har hjemmetjenester. Prosenter: gjennomsnitt og spredning (laveste-høyeste). Små Middels Store I alt Andel ,7 13,6 13,3 16,6 i institusjon (11,9-36,1) (5,5-18,8) (8,5-17,8) (5,5-36,1) Andel 80+ i bolig 5,8 4,0 4,0 5,1 m/heldøgnsbem. (0-14) (0-15) (0-13) (0-15) Andel 80+ med 34,6 40,2 36,3 37,4 hjemmetjenester (28,3-42,9) (30,6-51,8) (29,1-50,2) (28,3-51,8) Kilde: KOSTRA og egne tall. 1 / 2008 Aldring og livsløp 17

3 I alle tre kommunene har én eller flere ildsjeler bidratt vesentlig til endringene. sjon. Én av småkommunene har også den høyeste andelen i materialet, der befinner 36,1 prosent av befolkningen over 80 år seg på sykehjem, mens den laveste observasjonen i hele materialet er 5,5 prosent. Seks kommuner har mindre enn 10 prosent av befolkningen 80+ i sykehjem. Og fem kommuner har mer enn 10 prosent av befolkningen 80+ i omsorgsboliger med heldøgns bemanning. Men bare tre kommuner kombinerer de to egenskapene. Det er disse vi skal analysere videre. Forskjeller i eldreomsorgen mellom landets kommuner blir ofte diskutert, og i forbindelse med Handlingsplan for eldreomsorgen var utjevning en sentral målsetting. 4 Når en sammenligner kommuner med utgangspunkt i observasjoner og samtaler på stedet, er det to ting som slår en. For det første at forskjellene en kan lese ut av statistikkene er lite merkbare når en er der. Bygninger, interiører, holdninger, personale, tjenestemottakere det meste er ganske likt eller er variasjoner over samme tema. For det andre blir det tydelig at det er mange lokalt pregede årsaker til de variasjonene som fins. Selv om økonomiske forskjeller betyr en del, blir det tydelig hvordan kommunenes topografi (avstander, kommunikasjoner, antall grendelag, tidligere kommunegrenser), bygningshistorie (antall institusjoner og deres alder, lokalisering og utforming), lokalpolitiske spenninger (ofte knyttet til topografien) og ikke minst ideologi og ledelse både skaper, opprettholder og endrer trekkene i eldreomsorgen i en kommune. En helhet av økonomiske, geografiske, historiske og kulturelle faktorer bidrar. Tabell 2. Trekk ved de tre boliggjorte kommunene. BOLIGGJORTE KOMMUNER I det følgende kaller vi de tre NorLAGkommunene som har den spesielle kombinasjonen av lav andel gamle i institusjon, mange i omsorgsboliger og mange som får hjemmetjenester for A, B og C. Tabell 2 viser noen viktige kjennetegn ved dem, basert på tall fra Kommune A og B er småbyer, kommune C kunne kalles en bygdeby. Alle har en noe høyere andel innbyggere 80+ enn landsgjennomsnittet, mens kommuneøkonomien uttrykt som frie inntekter per innbygger ligger henholdsvis omkring (B), noe over (C), og noe under (A) landsgjennomsnittet. HISTORIEN Kommune A har arbeidet med boliggjøring i snart 20 år. Den begynte med aldershjemmene sine en arv fra syv tidligere kommuner som ble slått sammen på 1960-tallet. Aldershjemmene ble ombygd, endret navn, driftsmåte og betalingsordninger og kalt omsorgsboliger. Kostnadsreduksjoner var en viktig motivasjon. En større del av driften Kommune A Kommune B Kommune C Landet Innbyggertall Innb. 80år+ (%) 5,1 4,8 5,5 4,7 Frie innt. per innbygger (kr.) % 80+ i inst. 8,3 9,3 5,5 14,3 % 80+ i boliger m/heldøgnsbem. 14,0 13,0 15,0 4,0 % 80+ med hjemmetjenester 46,5 50,2 51,8 37,0 Kilde: KOSTRA og egne tall. Ill.: Marius T. Daatland 18 Aldring og livsløp 1 / 2008

4 Der ledere har forsvunnet, har utviklingen stagnert. ble finansiert gjennom statlige tilskudd og refusjoner. Men et ønske om å fornye gammelmodige omsorgsformer spilte også inn. Kommunens administrative og faglige ledere gikk i spissen for disse endringene. Handlingsplan for eldreomsorgen åpnet en mulighet til å gå videre med den samme prosessen i sykehjemssektoren. Et sykehjem ble nedlagt og beboerne og personalet flyttet over i et nybygd bofellesskap med sykehjemsstandard. Kommunen bygde et nytt sykehjem, planlagt utelukkende for korttidsopphold, slik den såkalte Kvaaserapporten foreslo. 5 Fire år senere ble et bokollektiv for demente åpnet, også det med sykehjemsstandard. Kommune A har i tillegg et eldre sykehjem, og har i mange år leid plasser for demente i en privatdrevet institusjon. Boliggjøringen i denne kommunen består altså av både eldre og nyere elementer, og en kan si at den ikke er helt gjennomført. Skiftende personer har stått i spissen for endringene. Det har stått sterk strid om sykehjemsutbyggingen administrativt, faglig og politisk. Fortsatt står boliggjøring sterkt i toppledelsen, men kanskje på en mer pragmatisk måte enn hos flere av forgjengerne. Ikke alle mellomledere er like opptatt av boliggjøring. Boliggjøringen i Kommune B har mye av den samme bakgrunnen: en sammensatt topografi etter kommunesammenslåinger på 1960-tallet. Aldershjem perifert og sentralt er både nedlagt og omgjort til omsorgsboliger, dels gjennom bygging av helt nye anlegg. Begrunnelsene har vært den samme som i Kommune A. Men Kommune B var også tidlig ute med et pionertiltak som alternativ til sykehjemsomsorg også det et bofellesskap med sykehjemsstandard. Senere har en fulgt opp med et stort, nytt og differensiert omsorgsboliganlegg, det største i kommuneutvalget vårt. Kommunen har bare ett sykehjem. Det er påbygd og fornyet, men en har valgt å ikke benytte kapasiteten fullt ut i påvente av økte behov som følge av den demografiske utviklingen. Striden mellom tilhengere og motstandere av sykehjem administrativt, faglig og politisk har vært hard også her, og ganske langvarig. Men i dag er de viktigste lederposisjonene i pleie- og omsorgstjenesten besatt av personer som mener omsorgboliger langt på vei kan erstatte sykehjemsomsorg. De har Ill.: Marius T. Daatland Der endringen har modnet internt, stemmer forventninger og resultater bedre overens. politisk tilslutning og bidrar aktivt til å realisere denne målsettingen. I Kommune C er boliggjøringen av relativt ny dato. Utgangspunktet var et arbeid som startet i 2001 i et Effektivitetsnettverk. Sammenligninger med andre kommuner i nettverket (herav én boliggjort) viste at en hadde et samlet sett kostnadskrevende tilbud. Årsaken var en stor andel institusjonsplasser som bestod av to sykehjem og ett aldershjem lokalisert i hver av kommunens tre deler tidligere egne kommuner. Kommune A hadde imidlertid også et større omsorgsboliganlegg bygget under Handlingsplan for eldreomsorgen, så en var ikke fremmed for denne driftsformen. En omfattende og innkludrende prosess ble satt i gang for å endre omsorgstjenestens struktur, ledet av en ildsjel i rådmannens stab. I løpet av prosessen ble det etablert en egen politisk liste som stilte til valg i 2003 for å verne om aldershjemmet. I 2005 ble det vedtatt en pleie- og omsorgsplan som ble realisert året etter. Etter råd fra eksterne konsulenter ble boliggjøring gjennomført ved at ett av de to sykehjemmene i kommunen ble avhjemlet, det andre delvis. Aldershjemmet ble omgjort til omsorgsboliger og slik sett ikke nedlagt. Kommune C har gjennomført den mest omfattende boliggjøringen, men på kortere tid enn A og B, og under mer kompliserte politiske betingelser. Oppsummerende kan vi si at i alle de tre kommunene er det én 1 / 2008 Aldring og livsløp 19

5 Det er de svakere brukerne som gir oss institusjonspreg. eller flere ildsjeler som har bidratt vesentlig til endringene. De aller fleste har vært sykepleiere. I to av kommunene finner vi ildsjeler som har kombinert en lederstilling i pleie- og omsorgstjenesten med viktige verv i lokalpolitikken. Det har gitt dem økte muligheter til å fremme nye ideer. To av kommunene har hatt faglige konflikter om utviklingen som har ført til store omkostninger for enkeltpersoner. Den kommunen som har hatt et relativt stabilt lederskap som har arbeidet langsiktig, ser ut til å ha klart seg best. Der ledere har forsvunnet eller gått over i andre stillinger, har utviklingen stagnert. En boliggjøring som skjer raskt er åpenbart mer krevende enn en som vokser fram over tid. Og der endringsforslagene har modnet internt, stemmer forventninger og resultater bedre overens enn der løsningsforslagene kommer utenfra. HVA HAR DE OPPNÅDD? Spørsmålet om hva de tre kommunene har oppnådd gjennom boliggjøring kan besvares på mange måter. En kan skille mellom spørsmål som angår det vi kan kalle systemnivået og spørsmål på tilbudsnivå. De siste handler om de enkelte boliganleggene og sykehjemmene fungerer slik det var tenkt. Spørsmål på systemnivå gjelder eldreomsorgen som helhet i disse kommunene: skiller den seg fra eldreomsorgen andre steder? Brukertilfredshet er en viktig indikator for resultater av boliggjøring. Det er en vanlig forestilling at Tabell 3. Resultater fra brukerundersøkelser. hjemmebaserte tjenester verdsettes høyere enn institusjonstilbud av både tjenestemottakerne og deres pårørende. Selvbestemmelse, verdighet og liknende uttrykk brukes ofte i denne sammenhengen, og hypotesen er at den synker med institusjonalisering. Alle de tre kommunene vi omtaler her har gjennomført brukerundersøkelser i løpet av de to siste årene, etter et opplegg utarbeidet av Kommunenes Sentralforbund (KS). Brukerundersøkelsene omfatter både beboere i institusjon, deres pårørende, og mottakere av hjemmetjenester. Alle svarer på de samme spørsmålene, unntatt ett om trivsel; det stilles ikke til hjemmetjenestemottakere. Informantene blir spurt: Hvor fornøyd er du med?, og en kan svare på en skala fra 1 til 4, der 1 betyr svært misfornøyd og 4 betyr svært fornøyd. Tabell 3 viser resultatene alt i alt (samlet gjennomsnitt) og for hver av indikatorene trivsel, brukermedvirkning og respektfull behandling, fordi disse indikatorene er særlig aktuelle for boliggjøringsspørsmålet. Brukerundersøkelsen i Kommune A er gjennomført i I Kommune B ble institusjonsdelen gjennomført i 2005 og hjemmetjenestedelen i I Kommune C er undersøkelsen gjennomført i forbindelse med boliggjøringsprosessen i I kolonnen helt til høyre finner en gjennomsnittstall for vel femti kommuner som rapporterte om sine brukerundersøkelser til KS i Kommune Kommune Kommune Gj.snitt A B C for 50 komm. Beboere i institusjon Samlet gjennomsnitt 3,7 3,0 3,4 3,5 Trivsel 3,7 3,0 3,4 3,5 Brukermedvirkning 3,7 3,0 3,4 3,5 Respektfull behandling 3,8 3,2 3,5 3,6 Pårørende i institusjon Samlet gjennomsnitt 3,6 3,4 3,5 3,4 Trivsel 3,2 3,4 3,4 3,3 Brukermedvirkning 3,8 3,3 3,3 3,3 Respektfull behandling 3,9 3,6 3,7 3,6 Brukere av hjemmetjenester Samlet gjennomsnitt 3,7 3,6 3,6 3,5 Brukermedvirkning 3,7 3,5 3,5 3,4 Respektfull behandling 3,8 3,8 3,7 3,7 Kilde: Kommunene, KS. 6 Ill.: Marius T. Daatland 20 Aldring og livsløp 1 / 2008

6 Tilsvarende tall for 2006, og antall kommuner som rapporterte til KS det året, er nesten identiske, på tross av at kommunene med få unntak ikke er de samme. KS-utvalget har en noe større andel mellomstore kommuner enn vårt utvalg, men er ellers nokså likt hva sammensetning etter størrelse angår. Det er slående at alle verdier ligger høyt, stort sett i området fornøyd svært fornøyd på den skalaen som er brukt. Tabellen viser at Kommune A har noe høyere brukertilfredshet på de fleste områder både blant institusjonsbeboere, deres pårørende og blant hjemmetjenestemottakere. Kommune B har noe lavere skårer blant institusjonsbeboere, mens deres pårørende og hjemmetjenestemottakerne følger KSgjennomsnittet, noe som gjelder alle grupper i Kommune C. Samlet sett er det en svak tendens til at hjemmetjenestemottakere i alle de tre kommunene ligger i overkant av KS-gjennomsnittet. Det er likevel vanskelig å se noen tydelig sammenheng mellom boliggjøring og brukertilfredshet i disse tre kommunene. Det lille skillet som er, går mellom de to etablerte boligkommunene A og B, mens C, som er i starten av prosessen, følger gjennomsnittsverdiene til de kommunene som har levert data til KS. Det har ikke skjedd noe inne i hodene på folk. Det er de samme pasientene og det samme stellet. FUNGERER SOM TENKT? Boliganleggene Vi har valgt ut to typiske bokollektiver fra hver av de tre kommunene (samlokaliserte omsorgsboliger med fellesarealer) og skal i det følgende beskrive dem med vekt på to forhold: arkitektur og omsorgsrutiner. Dette er viktige sider ved boliggjøringen: botilbudene skal ha et hjemlig og ikke et institusjonsaktig preg, og omsorgen skal ta utgangspunkt i at tilbudet er brukerens hjem livet ut. Tabell 4 gir en oversikt over noen sentrale egenskaper ved de seks anleggene. Alle de tre driftsformene Demensomsorg, Sykehjemsalterna-tiv og Omplanting er representert, to ulike fra hver kommune. Med unntak av C1 er oppstarts- og byggeår det samme; det betyr at nesten alle anleggene er ganske nye og bærer preg av det. Størrelsen varierer, men rundt 20 boliger er vanligst. Hva som ligger i de karakteristikkene som er gitt av arkitektur og omsorgsrutiner, utdypes nedenfor. A1 er bygget i to etasjer. Utvendig framstår anlegget som et rekkehus i et villastrøk, innvendig er arkitekturen mer tradisjonell. Gangene er lange, med åtte leiligheter på hver side. En finner vaktrom, skyllerom og tekstillagre i korridorene og takskinner på soverom og bad. Den viktigste forskjellen fra arkitekturen i en sykehjemsavdeling er at beboernes postkasser er montert på veggen ved inngangen til hver fløy. Driften startet for syv år siden ved at både pasienter og personale ble flyttet over fra et sykehjem. I dag er flesteparten av sykehjemspasientene døde, og bare den ene delen av anlegget fungerer som et sykehjemsalternativ. Kommunen har ikke kunnet bemanne bokollektivet som planlagt. Bemanningen har gått nedover i alle ledd, sier leder. Personalet har langt på veg lagt av seg sykehjemsarbeidets rutiner. Dette skyldes en iherdig innsats fra leder, som identifiserer seg sterkt med boliggjøringstanken: Jeg ble Tabell 4. Egenskaper ved to bokollektiver i hver av kommunene A, B og C. A1 A2 B1 B2 C1 C2 Type Omplanting Demens- Sykehjems- Omplanting Demens- Omplanting kollektiv alternativ kollektiv Oppstartsår Antall boliger Arkitektur Utvendig Nytt, men Utvendig Nytt, men Utvendig Instituboligpreg, relativt boligpreg, relativt inst.preget, sjonspreget inst.preg inne inst.preget inst.preg inne inst.preget boligpreg inne Omsorgs- Bolig- Bolig- Bolig- Noe institu- Noe institu- Noe institurutiner orientert orientert orientert sjonsorientert sjonsorientert sjonsorientert 1 / 2008 Aldring og livsløp 21

7 Ill.: Jonas T. Daatland bitt av basillen, til slutt begynte de ansatte å banke på skylleromsdøra! Med unntak av personer som utvikler demens med uro, forblir beboerne i leilighetene sine til sin død. En har også innredet fire korttidsplasser for terminalpleie i bokollektivet. Også på denne måten framstår den ene halvparten av anlegget som et vellykket sykehjemsalternativ. Flere yngre personer med ulike funksjonshemninger bor her også, sammen med sterkt hjelpetrengende gamle. A2 er et lite demenskollektiv, reist som tilbygg til et sykehjem. Selv om boliganlegget er en kontrast til sykehjemmet, nytt og flott, kan det ikke sies å ha et boligpreg verken ute eller inne. Fellesarealene er lyse og romslige, men gangene er mørke og trange. Også her finner vi takskinner i leilighetene. Leder uttaler seg tydelig om hva slags rutiner som skal ligge til grunn for arbeidet: Husk at vi er hjemmesykepleiere!, sier hun til sine ansatte. Dette gjennomføres konsekvent. En har også maktet å aktivisere mange av de pårørende i omsorgen. I arbeidsstokken er det en viss rekruttering av sykehjemsansatte som trenger en fysisk mindre slitsom jobb. Dette krever kontinuerlig omskolering. I løpet av tre år har bare én beboer blitt i leiligheten fram til sin død. Vi skal være et bokollektiv; dårlige pasienter går ut over de andre, sier leder. Dette er en problemstilling som gjelder alle demenskollektiv og er parallell til situasjonen i sykehjemmenes skjermede enheter: når en langt framskreden demenstilstand eller tilleggssykdommer gjør behovet for kroppslig pleie omfattende og arbeidskrevende, vil en måtte vurdere flytting til en ordinær sykehjemsavdeling. Den skjermede enhetens miljøorienterte tilnærming blir mindre viktig for beboeren, og det er rimelig å spørre om ikke en annen person som trenger tilbudet mer bør tilbys boligen/plassen. Målsettingene om å være et hjem livet ut og å være er tilrettelagt tilbud for demente er vanskelige å forene. B1 er utvendig en genistrek: bokollektivet er en del av et nyere boligkvartal. Den som går forbi, ser ikke annet enn et leilighetskompleks, og aner ikke at på innsiden er det også et bokollektiv for pleietrengende. Men når en går inn der, er opplevelsen den samme som i A1: det er mer som å befinne seg i en institusjon. Lederen har vært med siden starten, og hun har klare målsettinger med driften: Vi prøver å prate ideologi med hverandre, med beboerne og de pårørende. Beboerne kommer fra sine hjem, fra trygdeleiligheter og fra sykehjem (rehabiliter- Vi skulle spart millioner, men i stedet er driften blitt dyrere. ingspasienter). Når det gjelder spørsmålet om å bo i leiligheten livet ut, prøver en å legge til rette for det. Det er for tiden fire til fem dødsfall i året i dette bokollektivet. Vi strekker oss ganske langt. Men i noen tilfeller blir ressursene for knappe; bemanningen er også her blitt svekket med årene. Det har hendt at lederen har foreslått flytting til sykehjem, men beboeren har satt seg imot. Når store ressurser kreves, er dette et vanskelig dilemma. Også i dette kollektivet finner en flere yngre beboere, akkurat som i A1. B2 ser utvendig ut som et nyere sykehjem, både i kraft av sin størrelse og sin form. Unntaket er verandaene utenfor hver leilighet, et særmerke ved dette anlegget som rommer tre etasjer og flere fløyer. I tillegg til 53 leiligheter for eldre, kommer en blokk for andre tjenestemottakere med til sammen 19 boenheter. Anlegget har en stor, flott kafeteria som også benyttes av personer utenfra, og hjemmetjenesten har sine lokaler her. Korridorene er svært lange, ispedd en rekke servicerom som er skiltet som på sykehjem akkurat som på A1: skyllerom, vaskerom, tøylager, vaktrom. Ved åpningen ble beboere og personale omplantet fra et aldershjem. Også på B2 har en arbeidet med å endre rutiner og holdninger, men har ikke nådd fullt så langt som på A1 eller B1. Det er de svakere brukerne som gir oss institusjonspreg, sier en leder, du tar over ansvaret. Bokollektivet yter terminalpleie i samråd med beboer og pårørende. Med noen unntak er det bare personer som utvikler demens med uro som regelmessig flytter til sykehjem. C1 er et bokollektiv for demente med 14 leiligheter delt i to grupper. Det er en del av et anlegg som rom- 22 Aldring og livsløp 1 / 2008

8 mer mesteparten av kommunens helsetjenester, pluss et sykehjem og en rekke boliger av ulik alder som brukes til forskjellige omsorgsformål. C1 er fysisk forbundet med sykehjemmet. De fleste bygningene i dette store området er på én etasje; det Ill.: Jonas T. Daatland gjelder også demenskollektivet. Bare fra baksiden minner C1 om en bolig. Her er det fint opparbeidede utearealer, lett tilgjengelige for alle. Ingen av de andre omsorgsboligene som er beskrevet her har det slik. Framsiden og inngangspartiet er imidlertid dominert av andre kommunale tjenestebygg og en stor biloppstillingsplass for de mange arbeidstakerne. Innvendig er det hjemlig med korte korridorer og små gangavstander mellom boligene og fellesarealene. Driften er ikke så boligorientert som på demenskollektivet A2; en legger primært vekt på å være et godt miljø for aldersdemente som i en vanlig skjermet sykehjemsenhet. Administrativt er da også C1 underlagt sykehjemmet, og beboerne overflyttes dit hvis pleiebehovene blir store. C2 er et nylig avhjemlet sykehjem, opprinnelig bygget som aldershjem for et par tiår tilbake. Bygningen ligger landlig, men litt isolert til. Fellesarealene er store og velholdte; inngangspartiet kunne tilhørt et omsorgsboliganlegg. I boligdelen lengre innover i bygningen er det trangt. Rommene har bad, toalett og de fleste også en kjøkkenkrok. Avhjemlingen har foreløpig ikke endret på noe, verken når det gjelder økonomiske innsparinger eller omsorgsrutiner. Det har ikke skjedd noe inne i hodene på folk. Det er de samme pasientene og det samme stellet. Vi skulle spart millioner, men isteden er driften blitt dyrere. Vurderingen er samstemmig på alle ledernivåer: dette har foreløpig ikke Noen boliganlegg skiller seg fra sykehjem på utsiden, men sett fra innsiden er forskjellene små. svart til forventningene. Samtidig erkjenner en at det tar tid å få ting på plass. Det virker ikke som om motstand er problemet, men en kombinasjon av ustabilitet i ledelsen (av naturlige årsaker) og et vanskelig utgangspunkt: ikke engang de fysiske forutsetningene er endret, i motsetning til ved omplantingen på de andre stedene vi har beskrevet. Oppsummerende kan en si at disse seks bokollektivene bare i begrenset grad fungerer som planlagt de som kommer nærmest er A2 og B1. Årsakene er flere: mangler ved ledelsen, bemanningsreduksjoner, utfordringene ved omplanting alene eller i kombinasjon. Omsorgsrutinene eller dagliglivet rundt beboeren er bare systematisk boligorientert i tre av seks tilfeller. Sykehjemmene I kommunene A og B avviker også driften av sykehjemmene fra sine opprinnelige målsettinger. I Kommune C er tiden siden boliggjøringen kort og de reelle endringene så få, at det er for tidlig å si noe sikkert om hvordan sykehjemsdriften utvikler seg. Kommune A har ikke greid å gjennomføre målsettingen om et korttidssykehjem som et sentralt element i boliggjøringen (Kvaase-modellen). Årsakene er sammensatte: manglende kompetanse til å håndtere krevende tjenestemottakere i boligene, bemanningsreduksjoner, ikke tydelig nok ledelse i vanskelige tider. Kommunen gjør nå et nytt forsøk på å prioritere rehabiliteringsog korttidsplasser i sykehjem, men regner med å måtte utvide med netto 20 nye plasser for å få dette til. I kommune B er etterspørselen etter sykehjemsplasser økende; det er også her stadig vanskeligere å 1 / 2008 Aldring og livsløp 23

9 opprettholde kapasitet for korttidsopphold, og det hender at to beboere i korte perioder må bo på samme rom. Kostnadene per plass har økt betydelig, vesentlig på grunn av krevende oppgaver fra spesialisthelsetjenesten; en av dem medfører personalutgifter på rundt seks millioner kroner per år. Andre kommuner ville kanskje ha sagt nei til en slik oppgave, bl.a. fordi statlige tilskudd ikke bidrar til å dekke høye kostnader i institusjon, bare i hjemmetjenesten. OPPSUMMERING OG KONKLUSJON Boliggjøring slik vi har definert det her ser foreløpig ut til å ha et begrenset omfang. I dette utvalget finner vi denne tilbudsstrukturen i ca. 10 prosent av kommunene. Boliggjøring er krevende, og mange forutsetninger må være oppfylt for at en skal lykkes. Lærdommen fra de tre kommunene som er analysert her, er at stabil og målrettet ledelse over lang tid og på alle nivåer kanskje er den viktigste. Alle tre kommuner har møtt vansker med å realisere sine mål. Årsakene til dette varierer. Problemer med å tilrettelegge boliggjøringens sykehjemskomponent, knapphet på bemanning og kompetanse i boligkollektivene og for rask og omfattende avhjemling er blant de viktigste. Omplanting er et gjennomgående trekk ved boliggjøring enten gjennom flytting av beboere og personell fra institusjoner til boliger, eller ved avhjemling. Selv om omplantede institusjonsbeboere vanligvis dør ut etter få år, gjelder ikke det samme for personalet. Dette krever særlig årvåkenhet, slik at ikke bokollektivene viderefører dårlige sider ved institusjonenes hjelpetrengende eldre har bokollektivene tatt opp i seg flere av sykehjemmenes trekk: skyllerom, vaskerom, tøylager, vaktrom. Takskinner av mange betraktet som et typisk trekk ved institusjonsomsorgen har også holdt sitt inntog. Denne likheten med sykehjemsinteriøret indikerer at det er en indre sammenheng mellom arkitektur og arbeidsomsorgsrutiner. I denne sammenhengen framstår avhjemling som en særlig krevende strategi som lett kan stanse opp med endrede betalingsordninger. Noen av boliganleggene som er analysert her skiller seg klart fra sykehjem på utsiden. Men sett fra innsiden er forskjellene små. For å kunne gi omsorg og pleie til sterkt Ill.: Jonas T. Daatland 24 Aldring og livsløp 1 / 2008

10 oppgaver: et sted som skal huse sterkt pleietrengende må ha den utformingen, de fasilitetene og de redskapene som trengs for å gjøre dette på en praktisk måte. Mennesker med omfattende hjelpebehov legger uvegerlig noen premisser for omgivelsene, det er ikke bare omvendt. I løpet av de senere årene har det vært nedlagt mye arbeid for å få yngre funksjonshemmede ut av sykehjemmene og over i egen bolig. Tanken er at det er en belastning å leve sitt liv sammen med pleietrengende eldre, og det strider mot målet om normalisering. Det er derfor paradoksalt å observere tendenser til det motsatte i bokollektivene. Det er vanskelig å se hva som er forskjellen på å bo sammen med pleietrengende gamle i den ene eller den andre konteksten. Sett fra et forskningsmessig ståsted vet vi fortsatt lite om hva en oppnår gjennom boliggjøring. Hva boliggjøring betyr for tjenestemottakerne er etter min oppfatning altfor lite vektlagt. Diskusjonen er preget av tenkningen til planleggere som er både én og to generasjoner yngre. Indikasjoner fra de brukerundersøkelsene som er gjengitt her gir langt fra entydige svar. Det som er klart, er at boliggjøring gjør skillet mellom bolig og tjenester tydeligere. Tjenester kan også bli rimeligere når de i større grad kan differensieres. En upublisert undersøkelse av kommuner som prioriterer hjemmetjenester framfor institusjonstjenester antyder at dette kan være kostnadseffektivt uten at det går ut over kvaliteten. 7 Men om det samme også gjelder boliggjøring, er ikke gitt. Å gi tjenester av samme omfang og kvalitet i bolig sammenlignet med i institusjon kan også være dyrere, først og fremst fordi man mister stordriftsfordelene. Husholdfunksjonene ikke minst innkjøp er mer tungvinte i boliger enn i institusjon. Flere av våre informanter nevnte også at administrasjonskostnadene er høyere (bl.a. mer omfattende vedtaks- og betalingsadministrasjon). Den viktigste vinningen ved boliggjøringstanken er antakelig at den utfordrer grunnleggende holdninger og rutiner i pleie- og omsorgssektoren. Det vil det alltid være behov for. Men vi har også sett at arkitektur og betalingsordninger ikke behøver å endre noe som helst annet. Eller som det heter i en annen case-studie: Reell omstilling krever mer enn omdefinering av boliger. 7 Gode og dårlige holdninger og praksiser kan eksistere uavhengig av slike ytre symboler. Boliggjøring er én av flere muligheter til å gjøre noe med dem. NOTER Romøren, T.I. (2006). Omsorgsboliger: Bruk og utviklingstendenser. Aldring og livsløp, 4, Romøren, T.I. (2006). Organisering av pleieog omsorgstjenesten i kommunene. Aldring og livsløp, 1, Stortingsmelding nr. 50 ( ). Handlingsplan for eldreomsorgen. 5 Sosial- og helsedepartementet (1999). Sykehjemmenes rolle og funksjoner i fremtidens pleie- og omsorgstjenester. Rapport. bedreomsorg.jsp 6 Borge, L.-E. og Haraldsvik, M. (2005). Ressursbruk og tjenestetilbud i institusjons- og hjemmetjenesteorienterte kommuner. Utredning for Helse- og omsorgsdepartementet. Trondheim: Senter for økonomisk forskning AS. 7 Høyland, K., Østnor, B., Bogen, H. og Kvinge T. (2006), Egen bolig også når helsa svikter? Evaluering av nye omsorgsboliger for hjelpetrengende eldre. Trondheim: SINTEF Rapport SBF51/A / 2008 Aldring og livsløp 25