STF23 A94056 Grtdering: Åpen OMEGA - ARBEIDSMILJØ. Dykkerhender OEXhJW UNIMED

Transkript

1 STF23 A94056 Grtdering: Åpen OMEGA - ARBEIDSMILJØ Dykkerhender OEXhJW

2 OMEGA (Statoil, Norsk Hydro, Saga Petroleum og Oljedirektoratet) Ekstreme arbeidsmiljo SINTEF 11TEL Postadresse: 7034 Trondheim Besøksadresse: Olav Kyrresgt. 3 FORFATTER(E) Telefon: Telefax: Å&JiJn, C.; Iversen, O.J.; Tetex: 55 Risberg, I. 620 sintf Volden, G. Årseth, H. fl Foretaksnr.: OPPORAGSGIVER(E) Mikrobiologi Microbiology Rapporten omhandler aktiviteten OMEGA - STF23 A Arvid Påsche 7d 7j M:\BCAHE365.W Catrine Ahln Åpen. Dykkerhender OMEGA - ARBEIDSMILJØ ARKIVKODE GRADERING OPPDRAGSGIVERS REF. Rigmor ELEKTRONISK ARKIVKODE PROSJEKTNR. ANTALL SIDER OG BILAG ISEN PRISGRUPPE FAGLIG ANSVARLIG RAPPORTNR. DATO ANSVARLIG SIGNATUR SAMMENDRAG (i Dykkerhender 1994 og er todelt. Del 1: ArbeidsmØte med Hvor går vi? og del 2: Syndrombeskrivelse. Fra arbeidsmøtet, som samlet deltakere både fra dykkerselskap, operatørselskap, OD, forskere og klinikere, ble dykkerhender både kvantitativt og kvalitativt. Dette bør skje gjennom vitenskapelige anerkjente metoder. og 3) Systematisk innhenting og analyse av data (tverrsnittsundersøkelse) for utredning av sammenheng Del 2: Dykkerhender - Syndrombeskrivelse er utarbeidet på bakgrunn av en feltstudie av 13 dykkere under satt i sammenheng med mulig utvilding av dykkerhender. Den daglige logg, som ble brukt i feitstudien 1994, vil kunne være et godt utgangspunkt både for en GRUPPE I Helse Health GRUPPE 2 Dykking Diving EGENVALGTE Dykkerhender Divers hand $Tff(t ORD NøFSK ENG ELS( nulige årsaksteorier/faktorer. tittelen Hvor står vi? - følgende konsensus vedtatt: a) Dykkerhender er et vesentlig dykkermedisinsk problem for metningsdykkere i offshorevirksomhet; b) Forskning på dykkerhender bør pnoriteres og c) Det trengs en videre kartlegging av Arbeidsmøtet konkluderte følgende om det videre arbeidet: 1) Det er ikke effektivt å iverksette intervensjons studier foreløpig; 2) Syndrombeskrivelse må gjennomføres, og bør gjøres gjennom observasjon av tilstanden mellom dykkerhender og ytre variable. operativ metning i Nordsjøen, sommeren Syndrombeskrivelsen er dels basert på idinisk observasjon av ved hudbiopsi direkte etter endt metning. I tillegg har dykkeme ført en daglig logg på symptomer som de har håndflater til dykkere før og etter metning, dels på mikroskopi-undersøkelser av huden i håndflater, som er tatt Syndrombeskrivelsen som nå foreligger vil kunne benyttes for å få registrert omfanget av Dykkerhender også utenfor den norske sokkelen. Årsakssammenhengen ved Dykkerhender er fortsatt ukjent. internasjonal registrering av Dykkerhender og vil også kunne kunne brukes i hensikt til å verifiere/avkrefte Reigstad

3 INNHOLDSFORTEGNELSE DEL 1: DYKKERHENDER - HVOR STÅR VI- HVOR GÅR VI INNLEDNING 2 2 BAKGRUNN 3 3 REFERAT FRA ARBEIDSMØTET Seksjon 1: Dykkerhender i et operasjonelt perspektiv Dykkerhender - En dykkers erfaring Dykkerhender - Dykkeoperatørenes erfaringer Dykkerhender - Praktisk/klinisk vurdering Oppsummenng seksjon I Seksjon 2: Dykkerhender - hva er prøvd av mottlltak Oppsummering seksjon Seksjon 3: Årsakskartiegging Dykkerhender Oppsummering seksjon DEL 2: DYKKERHENDER - SYNDROMBESKRIVELSE INNLEDNING 2 2 MATERIAL OG METODER SpØrreskjema Utvelgelse av dykkere Entreprenør, felt, dykkere og antall metningsdøgn per dykker Pre-undersØkelser - intervju og klinisk undersøkelse/foto Daglig logg - spørreskjema/foto or håndflater og fotsåler Post-undersøkelse I - klinisk undersøkelse og hudbiopsi Undersøkelse ved utviklet klinisk skade 6 3 RESULTATER OG DISKUSJON Spørreskjema - bakgrunnsdata Generelle bakgrunnsdata Bakgrunnsdata - forekomst av Dykkerhender Dykkerhender - spesifikke bakgrunnsdata Pre-undersøkelse - klinisk eksaminering/foto SpørreundersØkelse - Daglig logg Hudbiopsi etter endt dekompresjon Hudbiopsi - Spesifikke analytiske funn Hudbiopsi - felles karakterisenng av mikroskopiske funn Klinisk evaluering av syndromet Oppsummering 20 M:BCAHE365.W5 i

4 3UÜ1I1i 4 SYNDROMBESKRIVELSE - Dykkerhender Klinisk definisjon og klassifikasjon Epidemiologi Etiologi og Patogenese Patologisk-anatomisk Diagnose Annet 22 1BCAHE365.W5 i M:

5 i : DEL1 OMEGA ARBEIDSMILJØ - DYKKERHENDER FASE I - RAPPORT FRA ARBEIDSMØTE - DYKKERHENDER HVOR STÅR VI- HVOR GÅR VI april 1994, SINTEF, Trondheim M:BCAHE365.W5 i

6 Et arbeidsmøte, med tema: Dykkerhender - Ahlén, med god støtte fra NUTEC v/j. Risberg. Invitasjon til arbeidsmøtet var sendt alle dykke Hvor står vi/hvor går vi ble arrangert i Trondheim, 7. og 8. april 1994 (Program i vedlegg A). Ansvarlig for aktiviteten var SINTEF vic. DykkeoperatØr/helse Øystein Bjelland, Stolt Comex Seaway spesialister (hud og mikrobiologi). Oppsiutningen om møtet var meget god. Deltakere var: Dykkere Rudolf Brekken og Leif Morten Rasch operatører på norsk sokkel, oljeselskapene i OMEGA-gruppen, Oljedirektoratet, samt forskere og i INNLEDNING 2 M: BCAHE365.W5 i fram i KTR-skjema og arbeidsbeskrivelse, og ble sendt OMEGA for evaluering og behandling. samlet for en felles evaluering av status og videre arbeide. Resultatet fra denne evaluering er lagt avd. for mikrobiologi, G. Volden, UNIT/RiT hudavdelingen og ansvarlig og koordinator C. Ahlen, I etterkant av møtet ble en arbeidsgruppe bestående av J. Risberg, NTJTEC, O.J. Iversen UNITIRiT Møtet ble åpnet ved at C. Ahlén presenterte deltakerne og gjorde en kort redegjørelse for bakgrunnen for dette arbeidsmøtet, med en liten innblikk i det arbeidet som tidligere var gjort i FUDT på dette området. En poster om Dykkerhender, var tatt fram i dagens anledning. Intensjon utsendte agendaen (se vedlegg A), og er presentert seksjon for seksjon i rapporten. En opp summerende konidusjon ble laget etter hver delseksjon av møtet. Disse delkonklusjonene, sammen med en hovedkonklusjon er tidligere presentert i møtereferat, som ble tilsendt møtedeltakerne kort etter møtet. Møtereferatet er vedlagt (Vedlegg B). og mål med møtet ut fra OMEGA ble også presentert. Møtet fortsatte i henhold til den på forhånd Referent fra møtet var Anne Weidemann, SINTEF. Arve Bang, Norsk Hydro Gunnar Volden, Rit, hudavdelingen Oljedirektoratet (OMEGA-repr) John Arne Ask Oljeselskap (OMEGA-repr) Rigmor Reigstad, Statoil Forskere/spesialist Ole Jan Iversen, RiT/UNIT, avd. for Mikrobiologi Ellen DØskeland og John Hjelle, Rockwater

7 83% av 108 forespurte aktive metningsdykkere på norsk sokkel. I forbindelse med spørre tindersøkelsen, ble det tatt vevsprøver fra håndflatene til noen metningsdykkere etter endt metning, ble også foretatt under en enkeltstående metningsperiode. og fra en håndflate med kraftig hudløsing. En pilotstudie av mikrofioraen i håndflater til dykkere og under fotsåler, er et velkjent begrep blant aktive metningsdykkere offshore. Fra en spørreundersøkelse gjort gjennom FUDT-Bakteriologi 1990, ble tilstanden registrert å være etablert hos Dykkerhender, som uttrykk for en mer eller mindre omfattende avskalling av huden i håndflater 2 BAKGRUNN M:\BCAHE365.W5 i er de produkter som er prøvd ut i denne sammenhengen. Langt de fleste prøvinger er egeninitierte av dykkere, og gjennomføres av hver enkelt dykker; andre forsøk er gjort i fellesskap mellom fra slike undersøkelser. dykkere; og andre igjen er gjort i fellesskap mellom dykkere og helsetjenesten ombord på skipene. Det forelå ikke noen rapportenng eller kjennskap til hvorvidt man har kunnet trekke konidusjoner :noen form for tiltaksrettet prøving, dvs. prøving på å forhindre dykkerhender å oppstå. Utallige I nesten hver eneste metningsperiode offshore har det blant dykkerne pågått (og pågår fortsatt), Alle studiene i FUDT-Bakteriologi Dykkerhender er oppsummert i SINTEF-rapport STF23 A92026: Dykkerhender - En Oppsummenng. Ved metningsdykking er spekteret av ytre årsaksfaktorer meget omfattende, og også meget dels på innsiden av kammersystemet (trykk, temperatur, helium, forhøyet partialtrykk av oksygen og gass og de mulige fomrensinger som vil kunne forekomme her). og de mulige forurensinger som blir etablert i gassene) og på utsiden - i arbeidsperiodene (sjøvann forskjellig fra de fleste andre arbeidsplasser/arbeidsforhold. Man har en rekke ytre årsaksfaktorer - sjøvannet brukt for oppvarming av dykker i arbeid. Studien viste at en rekke biologiske og kjemiske komponenter fra oljehåntering vil følge det oppvarmede vannet inn til dykkeren. Studien til dykkerdrakt (SINTEF rapport STF23 A92016), og gjaldt undersøkelser av det oppvarmede årsaken. Indikasjon på ytre årsaksfaktorer ble fulgt opp med en studie: Dykkerhender - ga ingen klare indikasjoner på at noen av de påviste komponentene er relevant som årsaksfaktor for Dykkerhender. Varmtvann Så lenge mekanismene bak sykdommen er ukjent, er det vanskelig å velge vei ved kartlegging av at mikrobefioraen i håndflatene er unormal (overveiende del av gram-negative stavbakterier). Fra Konklusjonene fra de ovenfor nevnte arbeidene var at man her hadde et helseproblem med meget indikasjon på at ytre årsaksfaktorer er de mest sannsynlige (ikke immunologiske tegn i huden), og sterk tilknytting til metningsdykking, at årsakssammenhengen var ukjent men at det finnes det siste kunne man ikke Lrekke konklusjoner om hvorvidt en slik bra er et resultat av skadet hud eller er en potensiell årsaksfaktor til løsning av hud. 3 U[1E

8 arbeidsmøtet. går vi? ble avholdt, der man samlet både dykkeindustrien, oljeindustrien, OD og forskningsmiljøer. å etablere operasjonell status på Dykkerhender. Et arbeidsmøte med tema Hvor står vi? - Hvor Da prosjektet Dykkerhender igjen ble startet opp i OMEGA-programmet i 1994, søicte man først presenteres også forslag til fortsettelse på aktiviteten Dykkerhender, slik det forelå enighet om fra I denne rapporten er diskusjonene og konklusjonene fra dette arbeidsmøtet oppsummert. I rapporten M:\BCAHE365.W51 il?1j1i

9 med andre dykkere. Vi Ønsker å referere størsteparten av dette innlegget, da det kanskje er Dykker Rudolf Brekken, som på meget kort varsel måtte erstatte J.M. Rasch, innledet med et meget godt og nyansert innlegg. Innlegget bygde både på egne erfaringer og på informasjon fra kontakter Dykkerhender - En dykkers erfaring 3.1 Seksjon 1: Dykkerhender i et operasjonelt perspektiv 3 REFERAT FRA ARBEIDSM0TET 5 M:\BCAHE365.W5 i Utbrudd også under føttene. Utbruddene kommer igjen med varierende oppholdslengde (uker, måneder). Huden blir ekstremt tørr, og etterhvert begynner det å klø. Utbruddene begynner på fingertuppene. Avskallingstidspunkt varierer mhp. a) dykkerdybde, b) dykkiengde (tid). Huden skaller av i store eller små flak. Utbrudd av Dykkerhender kommer som oftest ved starten av dekompresjonsfasen. hvor 120 dykkere deltok, og der det ble benyttet varintvannsdrakt. Dykkere i marinen er ikke plaget med Dykkerhender. Unntak: ett dykk på Kårstø 91/92, mot neglesopp (Forøvrig 7 år etter at han sluttet med dykking). En dykker opplevde at hans problem med Dykkerhender forsvant etter en antibiotikakur Utløsende faktorer - a) stress, b) kontakt med vann. Dykkerhender. Vet om tilfeller der dykkere sluttet med dykking for 9 år siden, og har stadig utbrudd av samlivet og i dagligdagse gjøremål, som feks. gå i butikken. problemene seg ved arbeid som f eks. å mekke bil, bygge hus ol. Psykisk - både i Sympromene gir problemer i dagliglivet, både fysisk og psykisk. Fysisk melder Når symptomene er som verst, får noen dykkere følelsen av spedalskhet. Det er tildels store variasjoner i hvordan den enkelte dykker rammes av Dykkerhender og for enkelte er problemet så stort at de skifter jobb pga. dette. Metningsdykkere som er plaget med Dykkerhender opplever dette som et stort problem, dykkerne selv som sitter inne med den relevante erfaringen av problemområdet. Hovedmomentene var følgende: 3Lffl

10 Dykicerhender karakteriseres som lunefulle. Ingen har hatt Dykkerhender før de foretok sitt første metningsdykk. Dykkerhender er et stort problem. kaller det Doggerbank hands, og har prøvd mange midler men ingenting har hjulpet). Det er observert at dykkere på britisk sektor også hadde utbrudd av Dykkrhender (De Spørsmålene etter dette innlegget var mange, og en lang og innholdsrik diskusjon fulgte. Særskilte stikkord fra denne diskusjonen er: M:\BCAHE365.W5 i Rockwater AJS var representert ved Ellen DØskeland og John Hjelle. Rockwater mener de har begrenset materiale og at de vet for lite om problemet og utbredelsen. Dykkeme har tradisjonelt vært tuase om problemet. - dykkerne dykkerne - - tilheling.ilukker hud til Post dive examination opplever det som et sosialt problem de først dagene hjemme - store individuelle forskjeller Først ut blant de deltakende dykkeoperatørene var Stolt Comex Seaway viø. Bjelland Dykkerhender - Dykkeoperatørenes erfaringer ikke har jobbet i metning. Dykkerhender debuterer ikke i mine- eller anleggsdykking (blant dykkere som Dykkerhender initieres første gang i metningsdykking. Britiske dykkere har samme problem. Dykkerhender kan gi varige problemer. Er dykkerhender en ny sykdom eller et resultat av en bedret helsetjeneste? * Bakgrunnskunnskap: Kliniske observasjoner 1986, M Berg, Seaway Pelican * EUBS 1991, C Ahlen * Loss of Licence hos 1 dykker, SCS 1991 SCS observasjoner på dykkerhender : - lokal - samme - kun SCS observasjoner på sykdomsutviklingen ved dykkerhender : - første - få Det er ingen forskjell på britisk, Izollandsk og norsk sektor eller dykkernes nasjonalitet. har restsyinptomer ved neste metning i løpet av 1-2 uker symptomene kommer vanligvis i dekompresjonsfosen èn dykker sykemeldt pga. dykkerhender persons plager varierer fra dykk til dykk avskalling av hud på fingrene 6 UE1I

11 Nordsjøproblem. Dykkerhender er ikke begrenset innen enkelte dykkeselskap, men er minimum et I 1992 ble det rapportert to tilfeller av dykkerhender, men flere rapporterte tørre hender Det tok tid å bygge opp tillit slik at dykkerne rapporterer dykkerhender. Observert flere tifeller av dykkerhender i 1992 enn i Dykkerne rapporterer om problemene vedvarer under friperioden. Engelskmennene har det samme problemet. 7 M:\BCAHE365.W5 I Jan Risberg startet med å presisere at han i dette innlegget ikke uttalte seg som forsker, men som henholdsvis 5 og 10 års karriere som metningsdykkere bak seg. klimker. Han innledet med beskrivelse av to kasus med Dykkerhender, hvor dykkerne hadde Dykkerhender - Praktisk/klinisk vurdering - dykkeoperasjon dykkerens - dykkested - nasjonalitet i Nordsjøen Dykkerhender eksisterer på tvers av: Også etter disse innleggene var spørsmålene mange. Særskilte stikkord fra denne diskusjonen var: istedet for Panacide/ Panaclean. Noen dykkere mener plagene er mindre etter at man skiftet desinfeksjonsiniddel til Tego Enkelte dykkere får dykkerhender ved hver metning. Kremer ser ikke ut til å lindre plagene. Enkelte dykkere har kun beskjeden flassing, mens andre har kraftig avskalling. Grad av symptom./plager varier fra dykker til dykker. Sympiomene/klager kommer oftest i startfasen av dekompresjon. Antall tilfeller av dykkerhender har vært < 12 i siste året. gitt i form av et brev fra S. Sheppard. Innholdet i brevet var som følger: Stena Offshore hadde dessverre ikke anledning å delta på arbeidsmøtet. Et bidrag til debatten ble

12 - Hudavskalling - Lineære Kasus I Kasus II Siste 2 år av dykkerkarrieren: sår i håndflater og føtter 5 års metningsdykking Mann 26 år - Ingen familiær belastning med hudsykdommer Ingen tidligere egen hucisykclom Ingen kjent allergi 10 - Eksematøse års dykkerkaniere Mann 37 år - Høysnue Ingen tidligere egen hudsykdom forandringer på hånd flater og fotsåler Siste 6 år av dykkerkarrieren: 14 års metningsdykldng 16 års dykkerkarriere M:\BCAHE365.W5 i dykkerhender. Et råd fra de samme var at man ved en eventuell ny spørreundersøkelse skulle gå Dykkerhender er et yrkesmedisinsk problem. varsomt fram for å få dykkerne til å svare oppriktig. Konklusjonen fra diskusjonen var entydig: til yrkesskadeerstatning. Fra dykkernes side er man redd for å bli stemplet som B-dykkere pga. operatørsiden om ikke dykkerhender skulle være forhåndsgodkjent yrkessykdom; dvs. kvalifisere I den etterfølgende diskusjonen, ble flere momenter fra innlegget diskutert. Spørsmål fra dykke offshore operasjoner. Han gjennomgikk også de muligheter for trygdeytelser, som man kan se for invaliditet eller tap av arbeidsinntekt. Det ble stilt spørsmål om ikke dykkerhender burde være registrert som yrkessykdom på lik linje med trykkfallssyke og andre dykkerlidelser. Problemet har fremst på grunn av det begrensete antall dykkere. aldri vært beskrevet utenfor offshore industrien. Begrensning i omfang av problemet er først og seg som en konsekvens av dykkerhender : Sykemelding, attføring, ykesskadeerstatning, medisinsk J. Risberg stilte spørsmål om dykkerhender alene er nok til å frata en dykker helsesertifikatet for Utbetaling av engangserstatning Avslag på yrkesskadeerstatning (5% medisinsk invaliditet) Sykemelding/AttfØring ( loss of licence ) 1991: Tap av helseerldæring 1992: Yrkesskadeerstatning innvilget yrkesskadeerstatning erklært 5% invalid og får i 1992 Den andre får i ukers sykemelding pga dykkerhender. Alt Den ene mistet i 1991 lisensen; blir 1993 Fem uker sykemelding pga. eksemet Starter i fingrene Debuterer 4-5 dager etter kompresjon Tilheler etter 4-6 uker Noe kløe 8 3UEEE

13 i NordsjØen. 4. Dykkerhender eksisterer på tvers av dykkeoperatør, dykkerens nasjonalitet og dykkested 3. Dykkerhender kan gi varige problemer. eller marineciykking. 2. Dykkerhender initsieres første gang under metningsdykking, og ikke under anleggs 1. Dykkerhender er et stort problem for metningsdykkere, både arbeidsmessig og sosialt Oppsummering seksjon i 9 M:\BCAHE365.W51 Fra spørreundersøkelsen, som tidligere er foretatt gjennom FUDT, mente 24% av de forespurte at ovenfor av Rudolf Brekken. I senere tid er enkelte produkt blitt omtalt å ha god virkning, f.eks. eddiksyre i forskjellige konsentrasjoner. Et forsøk til systematisering, gjennom å kun smøre ene de hadde funnet noe som hjalp mot dykkerhender. De produkter som ble nevnt er alle nevnt denne krem. Resultatet fra pilotutprøving LHP viste ikke noen endring i sykdomsbildet ved bruk av noe sikkert om effekten av de ulike kremene. På grunn av store individuelle variasjoner mellom ulike nietninger, er det vanskelig å si Effekten av krenien er mest lindring av symnptomene og hurtigere heling. Individuelle erfaringer - hver dykker har sin favorittkrenz. i FUDT-prosjekt på dykkerhender ), og også systematisere dykkernes erfaringer når det gjelder Øystein Bjelland, SCSNO, kunde fortelle at SCS har prøvd, og prøver å kartlegge omfanget (deltatt kremer/salver (samarbeid med Hydro Pliarma om et pilotstudie: LHP - Erfaringene fra bruk av kremer/salver ble oppsummert som følger: Creme for Divers hand ). gummihansker ni. m. Konklusjonene fra disse utprøvingene har vært at inentin,g har blant annet vaselin, carbamid, taikum, usynlig lianske, Canesten og èngangs Dykkerne har på eget initiativ prøvd en rekke produkter for å forhindre Dykkerhender, hjulpet. Rudolf Brekken, dykker, innledet også denne seksjonen. 3.2 Seksjon 2: Dykkerhender - hva er prøvd av mottiltak? 6. Dykkerhender er et yrkesmedisinsk problem. 5. Dykkerhender bør kvalifisere til yrkesskadeerstatning. UNIMD

14 ingen av de utprøvde inedikainenter synes å ha dokumentert forebyggende effekt. dykkerhender er det viktig å skille mellom forebyggende effekt og lindrende effekt. Diskusjonen Konklusjon endte med enighet om at hvis noen dykkere hadde flnnet et middel som virkelig hjalp, så ville det sannsynligvis ha fått spredning i hele dykkenniljøet. I diskusjonen etter denne seksjonen ble det påpekt at når man diskuterer mottiltak for hånden med eddiksyre og ha andre hånd som egen referense, viste at eddiksyre ikke forhindret opptreden av dykkerhender. M:\BCAHE365.W5 i full enighet om følgende konsensus: men også ansvar. Former for videre forskning på området ble også diskutert. ArbeidsmØtet hadde Hovedtema i diskusjonene omkring dette var rapportering; både hva angår form for rapportering Bør forskning på dykkerhender prioriteres? Er dykkerhender dykkerens, operatørens eller forskerens problem? Etter de to operasjoner fokuserte møte-seksjonene, ble det gjort et forsøk til konsensus på problematikken dykkerhender. Spørsmålene som ble stilt var: (* Definisjon av Dykkerhender må utarbeides.) dette sannsynligvis vært alment kjent blant dykkerne. 3. Hvis det hadde vært funnet et effektivt forebyggende middel mot dykkerhender, ville dykkere har sitt individuelle middel som virker for dem. 2. Intet middel peker seg entydig ut som effektivt for lindring av dykkerhender, men noen opptreden/utvikling av dykkerhender. 1. Det er ikke funnet noe middel som synes å ha dokumentert forebyggende effekt på Oppsummering seksjon 2 dykkerne må få tilgjengelig de midlene som de synes virker for dem. dykkerne har sitt individuelle middel som virker for dem intet middel peker seg entydig ut som effektivt på lindring av dykkerhender enkelte produkt kan gi lindring for plagene. 10 uj1i

15 2. Forskning på dykkerhender bør prioriteres. 3. Det trengs en videre kartlegging av dykkerhender både kvantitativt og kvalitativt. Dette bør skje gjennom vitenskapelige anerkjente metoder. virksomhet. Referanse: Innlegg fra dykker R. Brekken, J. Risberg, 0. Bjelland SCS, E. DØskeland RW, brev fra Stena vis. Sheppard og spørreundersøkelse v/c. Ahien. 1. Dykkerhender er et vesentlig dykkermedisinsk problem for metningsdykkere i offshore Konsensus - Dykkerhender : M:\BCAHE365.W5 I Deretter ble den gamle spørreundersøkelsen fra 1990 gjennomgått punkt for punkt. Fra denne metmngsdykkere en eller annen gang hadde vært plaget med dykkerhender. I figur i er en sammenstilling av spørsmål og besvarelser vist, men for detaljer, henvises til rapport STF23 F91006 Huclinfeksjoner hos metningsdykkerer - infeksjon. Normal undersøkelsen, der 98 aktive metningsdykkere deltok, framkom at mer enn 80% av operasjonelle hudfiora, Dykkerhender og Des Ole Jan Iversen innledet denne seksjonen, og tok utgangspunkt i den tidligere foretatte spørreundersøkelsen. Han bemerket de umke mulighetene en har i metningskammer til å følge miljø parametre som avviker fra normalen, noe som gir et ideelt utgangspunkt for å få innblikk i årsakssammenhenger. Han gjennomgikk også generelt huden og spesifikt forskjeller som fins i hud prøvetaking av hud, f.eks. biopsier, der man tar ut små biter av det ytterste hudlaget, som består av fra hånclflate/fotsåle sammenlignet med huden på resten av kroppen. Han gjennomgikk også litt om døde celler. Den kliniske bedømmingen gjøres med referanse til det man kjenner fra normalt vev. 3.3 Seksj on 3: Årsakskartiegging Dykkerhender UNIMD Il ui1i

16 Spørsmål 1: Har du noengang vært plaget av problemene? Spørsmål 2.- Når forekommer plagen? Spørsmål 3: Når under dykket oppstår Ved alle typer dykk: 8 (9.9%) Ved lufidykk: 4 (5%) Ved metningsdykk:63 (77.7%) Dykicerhender? bc 6 (7,4%) NEI: JA: mot plagene? med vanntemperaturen i drakten? Spørsmål 6: Har plagene noen sammenheng Spørsmål Z- Har du funnet noe som hjelper Spørsmål 8: Har du noen gang hatt noe lignende under fotsålene? JA: 81 (82,7%) JA: 3 (3,7%) 52 a c 28 b Vet ikke: 10 (12,4%) NEI: 17 (17,3%) NEI: 64 (79%) M:\BCAHE365.W5 I C Figur 1 Sammenstilling av spørsmål og svar i spørreundersøkelsen foretatt i % Vet ikke: 6 (7,4%) % NEI: 64 (79%) % JA: 6 (7,4%) Dykkeår Nei Ja % Ja med dykkedybden? Dykkerhender Spør.mål 5: Har plagene noen sammenheng Vet ikke: 6 (7,4%) NEI: 36 (44.4%) Frekvens av dykkere med Dykkerhender i relasjon til dykkeår: JA: 38 (46,9%) JA, på hvilken måte? med lengden på dykkene? Hvis Spørsmål 4: Har plagene noen sammenheng % % % Alder Nei Ja % Ja e 22 e 63 Dykkerhender d 20 d 5 b il b 6 a 2 a 0 c 23 c 4 dykkedybde? Tidligste observasjoner LSeneste observasjoner Tidspunkt Antall Tidspunkt ] Antall NEI: 87 (88,8%) Under kompresjon Begynnelse av bunntid Slutten av bunntid Under dekompresjon Etter avsluttet dekompresjon Tidspunkt for utvikling av Dykkerhender : ligner på Dykkerhender i annen Spørsmål 9: Har du noen gang hatt noe som sammenheng enn ved dykking? Spørsmål 10: Alder, antall dykkår og største Frekvens av dykkere med Dykkerhender i relasjon til alder: NEI: 64 (65,3%) JA: 34 (34,7%) JA: 10 (10,2%) b a 1..

17 % Dykkedybde Nei Ja % Ja % % Frekvens av dykkere med Dykkerhender i relasjon til dykkedybde: Panacide M Vesphen Kombi Spørsmål 14: Bruker du hansker ved J&N 2 NEI: 8 JA: 86 (88%) (8%) (2%) rengjøring? Dykkerhender SpØrsmål 13. Hvilke type rengjøringsmiddel har du brukt i bokammeret? 13 M:\BCAHE365W51 Figur 1 Sammenstilling av spørsmål og svar i spørreundersøkelsen foretatt i NEI: 46 JA: 15 Spørsmål 12: Har du noen gang hatt allergiske reaksjoner? L Nei % Ja % ØRE NEI JA %JA DYKKERHENDER Relasjon mellom Dykkerhender og Øre gangsinfeksjon: NEI: 48 (49%) JA: 50 (51%) NEI: 59 (60%) har krevd behandling? JA: 39 (40%) dekompresjonssykdom? Spørsmål 15: Har du vært utsatt for > Spørsmål 11: Har du hatt øreinfeksjoner som 5 i i NEI JA År DYKKERHENDER Dybde (in) 81- > 81- > Nei % Ja % HANS KEBRUK NEI JA % JA DYKKERHENDER Dykkerhender i relasjon til dykkeår og dykkedybde: Frekvens av dykkere med Dykkerhender i relasjon til hanskebruk ved rengjøring: 2 (2%) UiIE

18 Når oppstår forandringene i huden som gir dykkerhender? Systematiske observasjoner? Hvilke symptomer skal en ha for å få diagnose dykkerhender? Når definerer dykkerne at de har fått dykkerhender? om en daglig spørreundersøkelse i kammer under pågående dykk ble fremmet. Nedenfor er listet en Spørreundersøkelsen ga en del svar, men også mange spørsmål. Har dykkerne tolket spørsmålene ulike, og hva betyr det for utfallet at vet ikke alternativet manglet i spørreundersøkelsen? Förslag rekke ubesvarte spørsmål etter spørreundersøkelsen, og som ble diskutert på arbeidsmøtet: M:\BCAHE365.W5 i Kan dykkerhender være forårsaket av fysiske eller kjemiske faktorer? Fysiske årsaker til f.eks. være bl.a. allergiske eller toksiske reaksjoner. blemmedannelse kan være traume/gmdning, kulde/varme eller UV-stråling. Kjemiske faktorer kan tørker opp når en kommer inn i varmen, sprekker huden opp. Fenomenet forekommer også på løsner uten bare sprekker. hendene, men det er sjeldnere. Sykdommen ligner dog ikke klinisk på dykkerhender da huden ikke Volden beskrev også noen spesifikke hudsykdommer med hudløsning: Epidermolysis Burmosa som vinteren når de er fuktig på beina. Denne sykdomrnen er diagnostisert som soppsykdom, og oppstår når keratinlaget trekker til seg mye vann og Øker vektlvolum med 3-4 ganger. Når huden siden er arvelig og der huden løsner ved kontakt, og våt- og tørrfotsyndromet, som rammer barn om slags hudlidelse er dykkerhender? Han gikk gjennom en rekke sykelige tilstander i huden, og Gunnar Volden, hudlege og professor på Regionsykehuset i Trondheim, innledet med å spørre: Hva evaluerte dykkerhender opp mot disse. Han startet med blemmedannelse og reaksjoner i forbindelse med dette, men fant at dykkerhender ikke har noe med gluten-reaksjon, byller eller alveolær blemmesykdom. Videre tok han for seg eksemner, men de er endogene, dvs, sitter dypt i huden, og stemmer derfor ikke overens med det bilde man har av dykkerhender idag. Mulighetene for mikrobio1oiske årsaker til blemmedannelse, f.eks. fra virus og bakterier ble gjennomgått. Virus brennkopper (impetigo) og stafylokokk-infeksjoner nevnt. med blemmedannelser er Herpes gruppen, der hand & foot disease er beskrevet. Bakterielt ble Hva betyr arbeidshyppigheten for utvikling av dykkerhender? system. Store lokale forskjeller fra dykk til dykk. I,formasjon om slike variasjoner må settes i Forskjeller fra felt til felt? Hvorfor rammes begge hendene samtidig? Hva med klinisk intervju som metode? UNIMD 14 ili1i

19 Til sist ble to hudsykdommer med spesiell retning mot dykkerhender gjennomgått: Iitted av proteolytiske enzymer som løser opp keratinet. Av andre muligheter ble fiskerhender nevnt; disse skyldes kontakt med gammel fisk, og forårsakes måte som for dykkerhender, sykdommen kommer og går. Man har lite kunnskaper om fenomenet, keratolysis som ytrer seg som bitte små hull i huden i handflaten og fotsålen når de er våte, skyldes men vet at vaselin hjelper til en viss grad fordi det hindrer kontakt mellom hud og vann. bakterier som løsner keratininet, og Keratolysis exfoliativa (recurrent focal palmar peeling), og som opptrer vesentlig på våte hender (og føtter). Sykdommen ses som splittlng i homlaget på samme M:\BCAHE365.W5 I 4. Immunologiske årsaksmekanismer er utelukket. 3. Hudbarrieren er svekket på dykkere som utvikler dykkerhender. teorier på mekanismer for dykkerhender. 2. På grunnlag av uttalelser fra to eksperter på hudlidelser, kan en ikke finne noen sikre b. Atopiske vinterføtter eller våt- og tørrfotsyndromet a. Keratolysis exfoliativa eller recurrent focal palmar peeling 1. De to hudlidelsene som likner mest på dykkerhender er Oppsummering seksjon 3 dykkerhender og ikke en annen lidelse? Man ble etterhvert enig i at man må finne fellestrekk ved Diskusjonen etterpå spente fra tidsfaktoren for uttrykk av dykkerhender til spesifikke hudfaktorer, som hygroskopiske forhold, svetting og barrierefunksjoner i huden diskutert. Det ble stilt spørsmål ved om utbrudd av dykkerhender flere år etter avsluttet metningsdykking virkelig er utbrudd av dykkerhender. For å oppnå dette må man ha skjema, der dykkerne kan notere symptomene med en gang de opptrer. Men først må en vite hva dykkerhender er. Gunnar Volden avsluttet med at fra studiene som han har deltatt i til nå, kan man slutte at immunologiske årsaker til dykkerhender kan utelukkes. 15 Eillhi

20 2. Strukturert intervju med de som utvikler dykkerhender (klinisk intervju) 1. Observere utvikling av dykkerhender under metning (dermatologi, foto) Risberg ledet debatten. Utgangspunktet var et syndrom som er plagsomt for dykkerne og som ikke begrunnet både fra operasjonelt og fra forskningssynspunkt. På bakgrunn av det som framkom under ArbeidsmØtet hadde tatt mål av seg til å bringe fram en dagsalçtuell status på dykkerhender, de respektive seksjonene, og den kunnskap man hadde fra før, tok en avsluttende runde til, der Jan er beskrevet. FØrst ble det sett på som viktig å bli enige om beskrivelse/definisjon av dykker Tre mulige metoder ble skissert: hender og først deretter kartlegge årsaker og mekanismer. M:\BCAHE365.W5 I B: vilkårlig utprøving 4. Forebygge utbruddfbehandle A: systematisk utprøving basert på 3 SpØrreskjema /logging av data B: Invivo A: In vitro 3. PatofysiologilMekanisme B: prospektiv -insidens 2. Prevalens/insidens A: spørreskjema - insidens/prevalens B: intervju - A: observasjon - 1. Synclrombeskrivelse foto subjektiv objektiv - + symptombeskrivelse Følgende mulige veier fremover ble skissert: vet, og ut fra hva man ønsker å få svar på, bør utvikles. En spørreundersøkelse vil ikke gi noe etter metning ble sett på som viktig. Et nytt spørreskjema, men nye formuleringer etter det man nå at en vet hva det er eller ikke. For å observere utviklingen av dykkerhender ble hudbiopsier diskutert; dette kan ikke anbefales under metning pga infeksjonsrisikoen. Fotografier ble fremstilt som et mulig hjelpemiddel for å observere utviklingen. FØrst trenger man en beskrivelse av dykkerhender. Denne må skaffes gjennom å se/observere utviklingen eller ta gode bilder. En nøye undersøkelse av hudlege før og påminnet om at de primært er interessert i å bli kvitt problemene med dykkerhender, uavhengig av grunnlag for defimsjon av dykkerhender, det må gjøres gjennom klimske observasjoner. Dykkerne 3. Spørreskjenia 16 UEE

21 MØTETS KONKLUSJONER: tilstanden. 2. Syndrombeskrivelse må gjennomføres, og bør gjøres gjennom observasjon av 1. Det er ikke effektivt å iverksette intervensjonsstudier foreløpig. enn alt. 3. Forebygging kan ikke startes før man har mere kunnskap til mekanismene (3). Konklusjon ble derfor at man først trenger en systematisk beskrivelse av syndromet. For å oppnå møtet ble følgende punkter nedsatt: Alle var enige om, at så lenge i Syndrombeskrivelsen jj er klar, kan man vanskelig gjøre annet dette, ble intervju pluss observasjon, dvs en deskriptiv studie, foreslått. Som en hovedkonklusjon fra 17 M:\BCAHE365.W51 En arbeidsgruppe, bestående av G. Volden, J. Risberg, O.J. Iversen og C. Ablen, ble nedsatt for å utarbeide viderefønngen av dette prosjektområdet. sammenheng mellom dykkerhender og ytre variable. 3. Systematisk innhenting og analyse av data (tverrsnittsundersøkelse) for utredning av

22 i DEL2 OMEGA ARBEIDSMILJ0 - DYKKERHENDER FASE II - SYNDROMBESKRIVELSE 4.BCAHE366.W5 i

23 * SpØrreskjema (intervju) om bakgrunnsdata møtet, ble det fortsatte arbeidet skissert i den utnevnte arbeidsgruppen. Med referanse til møtets På bakgrunn av status og oppsummering vedrørende Dykkerhender, som kom fram på arbeids enstemmige konklusjon om utarbeidelse av en syndrombeskrivelse, ble mulige fremgangsmåter nøye evaluert. Det endelige forslaget ble levert OMEGA i juni 1994, der planene var å få gjennomført Dykkerhender - Syndrombeskrivelse var følgende: studlien under den da inneværende dykkesesongen. Hovedpunktene for utarbeidelsen av i INNLEDNING M:\BCAHE366.W5 I Den foreliggende rapporten omfatter resultater fra hver og en av aktivitene nevnt ovenfor. Arbeidene har dels ført fram til en klinisk diagnostisk beskrivelse av fenomenet dykkerhender, utarbeidet av hudlege/professor, dels ført fram til en karakteristiklc av patologiske forandringer i huden, som sett fra hudbiopsier. I tillegg har studien gitt et noe mere differensiert og nyansert bilde når det gjelder symptomer i forbindelse med - og utvikling av dykkerhencler. foretatt av spesialist i hudsykdommer (dermatolog). * Systematisk beskrivelse av en diagnose, basert på klinisk anerkjente tenner og kriterier; * Undersøkelser av liåndflate umiddelbart før metning * Systematisk observasjonsstudie under en metningsperiode (daglig egen logg) * Undersøkelser og hudbiopsi fra håndflate UNIMD 2 EFi1

24 Aktiviteten ble innledet med utarbeidelse av to forskjellige spørreskjema; et med tanke på generelle bakgrunnsdata (vedlegg 1) og et for bruk til daglig logging av symptomer (vedilegg 2). Symptom listen var utarbeidet på bakgrunn av de opplysningene som var kommet frem ved den tidligere periode for hver av de deltakende dykkerne. spørreundersøkelsen i -91. Den nå aktuelle undersøkelsen ble gjennomført under en hel metnings 2.1 Spørreskjema 2 MATERIAL OG METODER 3 M:\BCAHE366.W51 metmngsdykking på norsk sokkel. UndersØkelsene er foretatt i perioden juni - Dykkerentreprenør og stasjonering ved tidspunkt for studien er også vist. I tabell I er det vist en oversikt over antall dykkere og metningsdøgn som studien iniduderer. september FeltundersØkelsene av Dykkerhender ble gjennomført på dykkerskip under operasjonell Entreprenør, felt, dykkere og antall metningsdøgn per dykker Rockwater A/S (fem dykkere). Alle data fra dykkerne er anonymisert. Deltakende dykkere i denne studien har vært dykkere ved Stolt Comex Seaway (åtte dykkere) og for den enkelte dykkeoperasjonen. søkelsen hadde vist, at plagen var kjent og erfart blant mer enn 80% av de ca 100 metnings Arbeidsgruppen vurderte åtte dykkere som et absolutt minimum, og tolv dykkere som ønskelig. Ettersom syndrombeskrivelse var det primære formålet for studien, var det viktig at de deltakende dykkerne hadde hatt erfaring med dykkerhender i sin dykkerkarriere. Den tidligere spørreunder Planleggingen av deltakelsen var noe mere utfordrende, fordi meget få av dykkerne selv har kjennskap til når neste metmng kan komme. Den endelige utvelgelsen av dykkerne og tilstands bevilgningen for gjennomføringen ble gjort i samråd med operatørselskapene og dykkeoperatørene dykkerne. Det var heller ikke problemer med å ünne egnede og villige kandidater til undersøkelsen. 2.2 Utvelgelse av dykkere

25 4 Tabell 1 Dykkerskip og felt for undersøkelsene. Entreprenør Felt Dykker Metningsdøgn Stolt Comex Seaway Frigg A 18 B 15 C 16 D 15 Stolt Comex Seaway Ekofisk E 7 F 7 G 7 H 7 Rockwater Statfjord I 10 K 13 L 13 M 7 (N)* (14) * Dykker N fylte ut skjema i ettertid 2.4 Pre-undersøkelser - intervju og klinisk undersøkelse/foto Før den aktuelle undersøkelsesperioden (metningsperioden), ble hver dykker nøye eksaminert i håndflatene. Denne eksaminasjon ble gjort av hudspesialist, og ble gjort ombord på det respektive dykkerskipet. Ved det samme tidspunktet ble også spørreundersøkelsen gjennomgått mhp. medisin ske bakgrunndata med hver enkelt dykker, der spesielt symptomlisten i spørreundersøkelsen ble gjennomgått. Denne symptomlisten er felles både for bakgrunnsdataene og for den daglige loggen, slik at en felles forståelse av begrepene i denne listen var av stor viktighet. (Jfr. fig. 1 under 2.1) Med unntak av fire dykkere, ble håndflatene også undersøkt av sykepleier ved den rutinemessige pre-dive medical; dag Daglig logg - spørreskjema/foto or håndflater og fotsåler _Hver dag ble et tre-sides spørreskjema utfylt og sendt ut av kammeret. Dette spørreskjemaet, også kalt daglig logg. Symptomlisten som skulle fylles ut er vist i figur 1. Daglig logg startet samme dag som metningen startet. M:\BCAHE366.W5 i

26 K1Øe Hvis ja, angi type symptom og omfang i tabellene nedenfor (tabell la: hender, og tabell Symptom Ikke i det Ubetyde- Moderat Mye Svært Rødme Blekhet hele tatt lig mye Tabell la: hender ib: føtter) (sett kryss). Har du idag noen symptom på Dykkerhender (DH)? 1J ja EEJ nei M:BCAHE366.W5 i Den patologiske evalueringen av biopsiene ble gjort ved RiT, avdeling for patologi. Etter avsluttet dekompresjon, ble håndflatene til dykkerne igjen nøye undersøkt av hudspesialist. tidligere løsning typisk var erfart. Biopsiene ble ikke stanset ut men skåret, da dette vil gi mindre skader i materialet. fra tidligere erfaringer vil de fleste dykkere med dykkerhender ikke ha utviklet hudløsning i noen særlig grad på dette tidspunktet. I de tilfeller løsning av hud eller antydning av hudløsning forelå, ble biopsi tatt fra et slikt område. Ved manglende tegn til hudløsmng, ble biopsi tatt på et sted der Venne undersøkelsen ble gjort enten ute på skipet eller ved helikopterbasen ved1andstigningen. Ut 2.6 Post-undersøkelse I - klinisk undersøkelse og hudbiopsi Figur i Liste over symptomer og gradering av omgang for registrering i dykkerens daglige logg Om annet, hva? Prikking/stikking Smerte Løsning av store hudfiak Løsning av små hudbiter Avflassing/skjelling Fortykkelse Stivhet Sår Sprekkdannelse Tørrhet 5 ilit

27 UNI4ED Undersøkelse ved utviklet klinisk skade Ved tidspunktet for fullt utviklete dykkerhender, ble dykkerne igjen undersøkt av hudspesialist (Volden). UndersØkelsen ble foretatt ved Rit, Trondheim. Tidspunktet før denne undersøkelse vil variere for hver av de deltakende dykkerne. I figur 2 er en utviklet dykkerhand eksemplifisert. r Figur 2: Utviklet dykkerhand. M:\BCAHE366.W5 i

28 Spørreskjemaet for bakgrunndata inneholdt tilsammen 80 punkter, av hvilke ikke alle er like relevante for dette prosjektets hovedformål - kun noen av punktene bli diskutert. For evaluering av mulige årsaksmekanismerlårsaksfaktorer, vil andre punkt i materialet kunne benyttes. synclrombeskrivelsen. I denne presentasjonen vil derfor 3.1 Spørreskjema - bakgrunnsdata 3 RESULTATER OG DISKUSJON 7 M:\BCAHE366W5 i Hvis man ser nærmere på debutår for dykkerhender og debutår for metningsdykking finner man en dykkerhender typisk 0-1 år etter påbegynt metningskarriere. tilnærmet lineær sammenheng (fig. 3). Fra den gruppe dykkere som deltok i studien debuterte Debutår Bakgrunnsdata - forekomst av Dykkerhender metningsdøgn større enn 300, (spredning mellom 100 og 600 metningsdøgn). Gjennomsnittet for antall metningsdøgn de siste 12 måneder var for 10 av de 13 dykkerne 42 metningsdøgn; spredning dykker var 37 &. Med unntak av to dykkere, var alle sertifisert før eller tidlig på åttitallet, og hadde sertifisert for alle klasser av yrkesdykking (I,ll,HI), og for ni av dykkerne var det totale antallet Dykkerne var alle voksne med en gjennomsnittsalder på 33 &, der yngste dykker var 25 år og eldste sin første metning omkring midten av 1980-årene; spredning fra De aller fleste var døgn. To dykkere hadde ikke vært i metning de siste 12 månedene, og en dykker hadde 6 metningsdøgn. Sammensatt må dykkermaterialet i denne undersøkelsen kunne betraktes som relevant for yrkesgruppen Generelle bakgrunnsdata bearbeide materialet statistisk. På bakgrunn av at studien begrenset seg til 13 dykkere, er det ikke hensiktsmessig å prøve å UNIMD

29 . ci G) D. ci Dykkehender - eksponeringsvariabler.. 8 M:\BCAHE366.W5 i Dykkerne ble bedt om å evaluere grad av symptomer slik de mener disse bruker å opptre ved som metningsdøgn. Ikke heller kan en forverring utleses med Økende metningskarriere i tid (Fig. 5). foreligge noen sammenheng (Fig. 4). DH kan derfor neppe forklares ut fra metningsdose, definert symptomer. Når det gjelder grad av DII i forhold til antall totale metningsdøgn, synes det ikke å dykkerhender. Med grad av DII forstås summen av de egenrapporterte symptomene for samtlige Symptomer - Forekomst Dykkerhender - spesifikke bakgninnsdata for første forekomst av dykkerhencler (DH) (spørreskjema). Figur 3 Sammenheng mellom dykkekarrierens start 0 debutår for metningsdykking og tidspunkt i. Risbcrg, NUTEC, Januar i I i I Debutår, metn.dykk

30 .. I Metningseksponering og grad DH c G, 9 M:\BCAHE366.W5 i lengde i & (spørreskjema). Figur 5 Sammenheng mellom grad av Dykkerhender (arbitrære enheter) og dykkerkarnerens 3. Risbqg NIJTEC, Januar -95 DykkekarrierenS lengde (år) G, 5O G, Samsvar dykkekarriere og grad DH eksposisjon definert som akkumulerte metningsdøgn. (spørreskjema) Figur 4 Sammenheng mellom grad av dykkerhender (DH) i arbitrere enheter og metnings 3. Risbcrg. NUTEC, Januar -95 Akkumulert metningsdøgn

31 (SPØRRESKJEMA) DH som markerer seg spesielt. Utgangspunktet for deltakelsen var tidligere erfaring med dykkerhender. Fra spørreskjemaene mhp. bakgrunnsdata, ble de bedt om å gradere de observerte symptomenelplagene i hndflatene. Resultatene fra denne gradering er vist i Fig. 6. Resultatene, lest som gjennomsnitt av grad for de respektive symptomene, viser at noen symptomer scorer høyere enn andre. Det er dog intet symptom Symptomer - gradering 10 M:\BCAHE366.W5 I Dykker (A) ble grad 1 ubetydelig små hudbiter registrert på dag 1. Dykker (K) ble små hudbiter og avflassing, grad 1, rapportert på dag 1. Fra predive-undersøkelsene, foretatt av sykepleier, ble det i to tilfeller sett tegn til hudløsmng i håndflaten, mens Øvrige dykkere ikke hadde noen tegn til hudforandringer. Fra de kliniske preundersøkelsene, foretatt av hudspesialist, ble det ikke hos noen dykker påvist hudforandringer i håndflatene før dykking. 3.2 Pre-undersøkelse - klinisk eksaminering/foto Figur 6 Symptombilde som registrert fra spørreundersøkelse - bakgnmnsdata. GRAD SVMPTOM. DYKKERHENDER SYMPTOMER

32 I denne undersøkelsen ble dykkerne bedt om å gradere symptomene fra 0 (Ikke i det hele tatt); i hudløsningen er hentet fra dykkernes egne beskrivelser, og var bi. a. et av utgangspunktene for at et logg delt inn i hucifiassing, små hudbiter og hudfiak. Disse differensierte betegnelsene på mere enhetlig syndrom skulle utarbeides. Forskjellen mellom hudfiassing og små hudbiter kan være vanskelig, mens hudfiak er betegnelsen for en mere sammenhengende avskalling. definisjon av kriteriene for dykkerhender. Symptomene på selve hudløsningen var i den daglige FØr man kan evaluere symptomenes relasjon til utvikling av dykkerhender, kreves det først en 3.3 Spørreundersøkelse - Daglig logg M:\BCAHE366.W5 i Figur 7 Symptombilde fra daglig logg hos dykkere med og uten dykkerhender når DH er definert som hudfiak grad i og/eller store hudbiter av minst grad 2. utgangspunkt i følgende arbeidsdefinisjon : Løsning av hudfiak grad 1 og/eller løsning av små Ubetydelig avflassing og små hudbiter vil nôen hver kunne erfare ved tilstander av uttørket hud. Det hudbiter/flassing minst grad 2. Ut fra denne forutsetning var det fire (4) av 13 dykkere som ikke var data fra de deltakende dykkerne er vist i Fig. 7. plaget med dykkerhender. En sammenstilling av symptombilde som registrert fra daglig logg er derimot uvanlig å se store hudfiak i normale tilstander. For den videre evalueringen, ble det tatt (ubetydelig); 2 (moderat); 3 (Mye) og 4 (Svært mye). Hvis man forutsetter at løsning av hud generelt er kriterium for dykkerhender, dvs også inkludert grad 1, ble dykkerhender rapportert å forekomme hos 11 av de 13 dykkerne. 11 KRTERIUM FOR DYKKEHENDER HFL> I OG/ELLER HB> 2 DH IKKE OH GRAD SYMPTOM DYKKERHENDER - LOGGDATA D[1E

33 SP0RRESKJ. SP0RRESKJ. OH IKKE DH KRITERIUM FOR DYKKEHENDER HFL> i OG/ELLER HB> 2 DYKKERHENDER BAKGRUNNSDATA unntak er kløe og smerte. I figur 8 er symptombilde fra spørreundersøkelse bakgrunnsdata vist. spørreskjemaet om bakgrunnsdata (Fig. 8), synes de to gruppene ikke å avvike signiflkant. Mulige sammenholder de to gruppene med hensyn til den samme symptombeskrivelsen, men nå hentet fra rødhet, ldøe, tørrhet, sårhet, stivhet, smerte og stikking enn dykkerne uten dykkerhender. Hvis man Som det fremgår av Fig. 7, synes dykkerne med dykkerhender å ha mere uttalte symptomer mhp. M:BCA}1E366.W5l ingen absolutt sammenheng som eksempilfisert i Fig. 9 og Fig. 10. På bakgrunn av disse observasjonene, ser det ut som at en del av de beskrevne symptomer er assosiert med dykkerhender. Ser man på registreringene til den enkelte dykker, er det imidlertid når DII er definert som hudfiak grad i og/eller store hudbiter av minst grad 2. Figur 8 Symptombilde fra spørreskjema - bakgrunnsdata hos dykkere med og uten dykkerhender SVMPTOM 12 () Ei1i _

34 HØYEST SCORE DYKKER E DYKKERHENDER - LOGGDATA M:BCAHE366.W5 i ifølge kriteriene hudfiak grad i og eller store hudbiter> grad 2. (ref. se side 11). Figur 10 Eksempel på signifikant symptombilde hos dykker som ikke utviklet dykkerhender for tilstanden er som hudfiak grad i og/eller store hudbiter av minst grad 2 (Ref. side li). Figur 9 Eksempel på beskjedent symptombilde hos dykker med uttalt dykkerhand nr krfteriene SYMPTOM SYMPTOM SCORE HØYEST SCORE DYKKER C DYKKERHENDER - LOGGDATA 13 () UE1I1i

35 Analysene av de 13 hudbiopsiene, er i hovedsak gjort med henblikk på felles trekk mellom biopsiene. I tabellen nedenfor er biopsiene sammenlignet utfra kriteriene: spalter (som er tegn til hudløsning), parakeratose (kjerneholdige celler i Øvre hudlag der de normalt ikke skal finnes), og avstand fra stratum lucicium; dels avstand til spalte, og ved manglende spalter, avstand til topp av stratum corneum. Parakeratose vil være et mål på tidligere aktivitet som for eks. hudløsning. Tabell 2 Sammenstilling av data fra hudbiopsi-materiale Hudbiopsi - Spesifikke analytiske funn 3.4 Hudbiopsi etter endt dekompresjon M:\BCAHE366.W5 i Dykkerne H og M fikk ikke utviklet dykkerhender under/etter den aktuelle metningen. Begge har relativt tykt homlag, med 1.4 respektive 0.8 mm. Hos dykkeren med kliniskt mest utviklet hudløsmng (N), viser biopsiene et meget tynt horniag: mm. ***; engelskmann i kammeret /94*** - N:18356/94** - L: 18357/ M: 17349/94* K: 18358/ I: 17350/ midtre H: 14321/ basalt G: 14322/ F: 14323/ E:14324/ D: 14319/ C: 14453/94 - B: 14454/ basalt A: 14676/ basalt 0.6 ikke deltatt i studien **: ikke logg under metning; *: parakeratose lokalisert 0.4 og 0.25 over S. lucidum. midtre Stratum corneuni ID Spalter Parakeratose Til spalte Til topp av (mm) Avstand fra Stratum lucidum 14 UEflu1E

36 UEM UNIMD Hudbiopsi - felles karakterisering av mikroskopiske funn MIKROSKOPISKE FORANDRINGER I HUDBIOPSIER VED DYKKERHENDER. Hudbiopsier viser dels utbredt spaltedannelse (løsning av hud) i horniaget (stratum corneuin) og dels redusert tykkelse av horniaget. Mange av biopsiene viser spalter basalt i Jiornlaget (straturn lucidum). Dette kan også ses i normal hud og tillegges ikke betydning. I biopsiene som viser spaltedannelse, er det en sone basalt i horniaget som er uten spalter. Denne har tykkelsen min. Over denne sonen starter spaltedannelsen, og i noen av biopsiene ses mange spalter oppover i horniaget. I en av biopsiene (I), er det også områder med parakeratose like over sonen uten spalter. En annen biopsi (JF) viser kun områder med parakeratose i samme nivå. Områdene med parakeratose har rykkelse ca. 0.1 mm. (For de to med områder med parakeratose, er det anført kliniske opplysninger: Dykkerhender før begynnende løsning av epidermis ). Spaltene er horisontale med varierende bredde og lengde og med litt opprevne kanter. Noen av spaltene kan være vanskelig å skille fra vanlige artefakter i hudbiopsiei men forandringene er mer uttalt enn det som vanligvis ses i biopsier fra normal hud. Nedre del av epidermis (overhuden) viser ingen sikre forandringer. Det er spesielt ikke tegn til betennelse i form av spongiose (hevelse) eller leucocyttinfiltrasjon (hvite blodlegemer,). Dermnis (lærhuden) viser heller ikke tegn til betennelsesforandringer. Spesialfarging viser ikke tegn til soppinfeksjon. I figurene vises mikroskopi-bllcler fra hudbiopsiundersøkelsene. Figur 11 Horniagets tykkelse hos en dykker uten tegn til DH. M:\BCAHE366.W5 i

37 16 Figur 12 Horniagets tykkelse hos en av dykkerne med utviklete DH. r y J- Figur 13 Typiske spaftedannelser sett ved DH. MABCAHE366.W5 i