Høring NOU Først og fremst Et helhetlig system for håndtering av akutte sykdommer og skader utenfor sykehus

Transkript

1 Helse- og omsorgsdepartementet Deres ref.: Vår ref.: 15/6449 Dato: Høring NOU Først og fremst Et helhetlig system for håndtering av akutte sykdommer og skader utenfor sykehus Legeforeningen vil starte med å berømme utvalget for et solid arbeid. Utredningen gir en god oversikt over samlede akuttmedisinske tjenester og peker på en rekke viktige utfordringer. Løsningene som presenteres vil kunne gi den akuttmedisinske kjede et nødvendig løft. Mange viktige forutsetninger for å lykkes er godt beskrevet, men Legeforeningen savner forslag om å styrke ressursbruken i de aktuelle tjenestene som et virkemiddel for å nå målene. Tiden er overmoden for et reelt løft av legevakttjenesten som vil kreve nytenking og satsing på virkemiddelbruk og ressurser. Norge er et lite land med stor geografisk utstrekning bestående av mange kommuner med varierende størrelse og befolkningstetthet. Dette gjør innretning og organisering av legevakt komplisert, fordi legevaktdistrikter må ta hensyn til lokale forhold som vanskeliggjør universelle løsninger. Flere av tiltakene utvalget foreslår vil enkelt la seg realisere i de fleste kommuner i Norge. Mange distriktskommuner har derimot allerede sårbare vaktsystemer og stor belastning på helsepersonellet, som gir rekrutteringsutfordringer. For mange av disse distriktskommunene vil utvalgets anbefalinger gi urimelig høy vaktbelastning på et fåtall fastleger, noe som vil kunne svekke rekrutteringen ytterligere. Det vil være nødvendig å legge til rette for lokale tilpasninger og se på særegne tiltak, og konkrete vurderinger av dette må settes i gang uten unødig opphold. Eventuelle justeringer og tiltak må gjøres uten å gå på bekostning av kravene til de større kommunene. Et vesentlig tiltak departementet må følge opp er utvalgets oppfordring om å initiere et arbeid for å se hvordan fastlegeordningen kan støtte opp om utvalgets forslag for å styrke legevakttjenesten. Legeforeningen mener det også må utredes om reisetidskravet skal kunne fravikes i unntakstilfeller eller om små kommuner som må tre ut av legevaktsamarbeid på grunn av reisetidskravet, kan ha behov for egne tilskudd. Det vil være nødvendig for å sikre en stabil fastlegetjeneste på grunn av den økte vaktbelastningen forslaget vil medføre. Legeforeningen forventer at departementet følger opp utvalgets mange gode anbefalinger og ønsker å bidra i dette arbeidet. Utvalget foreslår mange gode tiltak. Av utvalgets anbefalinger, mener Legeforeningen departementet bør prioritere følgende tiltak: Krav om en felles akuttmedisinsk plan basert på risiko- og sårbarhetsanalyser At det innføres nasjonale krav som kan gi legevakttjenesten retning for framtidig styrking og dimensjonering. Kravene bør utarbeides i retningslinjer og veiledere Krav om at alle legevaktdistrikter må ha tilgjengelig utrykningskjøretøy med støttepersonell Stille krav om legevaktoverlege i alle legevaktdistrikter og styrke kommunenes medisinskfaglige ledelse med å utvide kommunelegens ansvarsområde. Fastlegene må også kobles tettere i arbeidet med å utvikle kommunens akuttberedskap Iverksette tiltak for å bedre pasienters tilgjengelighet til fastlegene, og sørge for at 1

2 legedekningen støtter opp om målsetningen for den kommunale akuttberedskapen Legeforeningen vil vise til vår høringsuttalelse til delrapporten og vår egen innspillsrapport for legevakttjenesten. Under følger noen utfyllende tilbakemeldinger til noen utvalgte kapitler og delkapitler. Kapittel 7: Kvalitet og pasientsikkerhet Innledende kommentarer: Utvalget beskriver utfordringene med et svært begrenset datagrunnlag for styring og utvikling av de prehospitale tjenester: Kvalitetsindikatorer som måler kvaliteten på pasientbehandling og forløp mangler. Elektroniske løsninger og enhetlig metode for registrering av data mangler og fører til uønsket merarbeid for helsepersonellet. Det mangler nasjonale evidensbaserte retningslinjer og prosedyrer for håndtering av akuttmedisinske tilstander. Offentlig finansiert akuttmedisinsk forskning er beskjeden. Dette er en beskrivelse Legeforeningen kjenner seg igjen i. Fagutøvelsen bygger i dag hovedsakelig på tradisjon og erfaringer. Det mangler vitenskapelig evidens på en rekke områder. Prehospital akuttmedisin er fortsatt et forskningssvakt område, sammenliknet med andre medisinske fagområder. Her trengs det betydelig innstas og 7.10 Utvalgets vurderinger og forslag Legeforeningen støtter at det utarbeides nasjonale kvalitetskrav og indikatorer for tjenesten. Helsepersonell må være sentrale i utarbeidelsen av kvalitetskravene og indikatorene. Utvalget forslår at det etableres en samordnet prosess med akuttmedisinske planer. Dette støtter Legeforeningen, og mener dette punktet bør være et prioritert innsatsområde i departementets videre oppfølging. Dette er særlig viktig for å unngå brudd i den akuttmedisinske kjede. Utvalget forslår at nasjonale myndigheter setter i verk et kvalitetsløft som omfatter mer offentlig finansiert forskning, utvikling av data, kodeverk, nasjonale veiledere, faglige retningslinjer og kvalitetsindikatorer for de prehospitale tjenestene. Legeforeningen støtter at det utarbeides nasjonale kvalitetskrav og indikatorer for tjenesten. Her må helsepersonell være sentrale i utarbeidelsen av kvalitetskravene. Det samme gjelder utarbeidelse av nasjonale, evidensbaserte retningslinjer og prosedyrer for håndtering av akuttmedisinske tilstander. Legeforeningen har utarbeidet forslag til kvalitetsindikatorer for allmennmedisinsk legevakt i vår innspillsrapport «En legevakt for alle, men ikke for alt» side 41. I kapittel 10 ses det varslede KPR-registret som et hjelpemiddel til å registrere fastlegenes virksomhet, bl.a. med registrering av øyeblikkelighjelp-funksjoner. Myndighetene har bestemt at KPR skal bruke KUHR-data fra legetjenesten, noe som ekskluderer en slik mulighet. Legeforeningen minner om at det allerede finnes rapporteringsverktøy for å hente ut data om øhjelp-tilgjengelighet hos fastlegene, og for å følge med på bruken av legevakt fra den enkelte fastlegeliste/det enkelte kontor. Senter for kvalitet i legekontor (SKIL) har allerede prøvd ut et mål for legevaktbruk per pasientliste/kontor som registrerer antall konsultasjoner /sykebesøk per 1000 listepasienter på legevakt, helg og natt ekskludert. Et slikt mål gir et anslag på øyeblikkelig hjelp kapasitet på det enkelte fastlegekontor, og er et nyttig utgangspunkt for drøfting mellom kommuneoverlegen og legekontorene. Legeforeningen mener det er nødvendig at det legges opp til at dataene som fremkommer faktisk kan brukes til kvalitetsforbedring i helsetjenesten. 2

3 Kapittel 10: Øyeblikkelig hjelp-tilbudet i kommunene Innledende kommentarer: Legeforeningen mener særlig legevakten i alt for mange år har vært preget av svak organisering og ledelse som har gitt store variasjoner i tjenesten. Legeforeningen ser at det er utfordrende at behovene er ulike og at det er krevende å lage felles standarder som ivaretar lokale behov. Legeforeningen mener dette likevel ikke trenger å lamme arbeidet i å styrke den kommunale akuttberedskapen. Ved å definere noen kvalitetsmål, og satse på ledelse og planarbeid, vil man kunne heve kvaliteten til en nasjonal standard Dagens organisering, ledelse og styring Å styrke fastlegekontorene med annet helsepersonell og mer medisinskfaglig ledelse i kommunene vil gi en bedre koordinert helsetjeneste. Legeforeningen er enig i at primærhelsetjenesten er preget av organisatorisk fragmentering. Tjenestene er ofte organisert i små og fysisk adskilte selvstendige enheter uten felles faglig ledelse. Dette er spesielt et problem i større kommuner. Legeforeningen mener at dette kan løses ved å styrke fastlegekontorene med annet helsepersonell, etablering av større fastlegekontorer og samlokalisering med andre tjenester i samme sektor. Vi mener også at det er behov for å styrke kommunenes medisinskfaglige ledelse. En sterkere kommuneoverlege i større stillingsbrøker som gis et tydelig mandat og ansvar for å følge opp kommunenes helsetjeneste sammen med kommunenes helsesjef, vil kunne bidra til å skape en mer helhetlig og koordinert helsetjeneste. Vi mener det også ligger et potensial i å bruke fastlegene i mindre stillinger til å bidra i kommunenes arbeid med å utvikle helsetjenestene. Med flere kommunesammenslåinger og ønsket om større fagmiljøer, ser Legeforeningen at den medisinskfaglige ledelsesfunksjonen i kommunene må styrkes betydelig. Legeforeninger ser at det enkelte steder er behov for å samle fagressurser for å kunne gi befolkningen gode helsetjenester, men vil likevel benytte anledningen til å understreke at befolkningen blir boende der de bor, selv om kommunegrensene flyttes. Legeforeningen vil også advare mot at å tro at store kommuner og sentralisering er ensbetydende med høy kvalitet. Det finnes flere eksempler på små legevakter som fungerer svært godt. Motsatt finnes det eksempel på legevakter i sentrale strøk med tilgang på god legedekning og kvalifisert personell, men der det er påvist store mangler og misnøyen blant de ansatte er stor. Legeforeningen har "styrket medisinskfaglig ledelse i kommunene" som satsingsområde i inneværende periode og går gjerne i dialog med departementet om hvordan man kan lykkes i dette arbeidet Portvaktfunksjon og betydning for samlet ressursbruk En primærhelsetjeneste i døgnberedskap som sorterer pasientstrømmen inn mot sykehus er god samfunnsøkonomi og god medisin. Legeforeningen mener det er verdt å minne om at den norske legevakttjenesten skiller seg ut i internasjonal sammenheng. Få andre land har bygget opp en primærhelsetjeneste som er i døgnberedskap og sorterer pasientstrømmen inn mot sykehus. Legevakten er en av de viktigste inngangsportene vi har til helsetjenesten. Gjøres det gode vurderinger på legevakten, vil pasienter med potensiell alvorlig sykdom sendes raskt videre til sykehus. Andre vil kunne få nødvendig hjelp og behandling på legevakten, i nærheten av der de bor. Selv om tiltakene som 3

4 Akuttutvalget foreslår vil kreve betydelig ressurser, er det verdt å minne på om at det er god samfunnsøkonomi å møte akutt sykdom og skade tidlig og med høy fagkompetanse, slik Akuttutvalget også selv understreker. Utvalget viser til en undersøkelse som kan tyde på at KAD og økt akuttpoliklinisk tilbud i sykehus kan føre til færre sykehusinnleggelser. Legeforenings erfaring er dagens KAD-tilbud er for forskjellig til at man kan trekke noen endelige slutninger, og at det trenges mer data/forskning. Det er fortsatt uavklart hvilke pasientgrupper som har nytte av KAD. Dette bekreftes også av Riksrevisjonen, som sier at KAD-tilbudet ikke brukes på en måte og i et omfang som er i tråd med opprinnelige intensjoner. Legeforeningen mener KAD-tilbudet må utvikles videre, og vil i denne forbindelse vise til vår veileder for KAD Større helhet og interkommunalt samarbeid Det er ingen automatikk i at større kommuner og interkommunalt samarbeid gir en bedre lokal akuttberedskap. Interkommunale legevakter skaper nye utfordringer: Akuttutvalget løfter frem og det til dels med rette utfordringene med interkommunalt legevaktsamarbeid. Selv om slike legevakter kan fungere godt, er det en viktig erkjennelse at interkommunale legevakter ikke alle steder har bidratt til bedre vaktbelastning, flere uttrykninger/sykebesøk og mer systematisk jobbing med kvalitet. Det er en viktig erkjennelse at sammenslåinger i interkommunale legevakter ikke automatisk sikrer høy kvalitet. Når vi nå står overfor flere kommunesammenslåinger, er det helt nødvendig at departementet følger opp dette arbeidet og gir tydelige føringer på innhold og kvalitet. Legeforeningen savner beskrivelse av en annen viktig utfordring med interkommunalt legevaktsamarbeid hvordan man kan gjøre legevakttjeneste til en integrert del av helsetjenestene i alle kommunene som inngår i et interkommunalt legevaktsamarbeid. Til tross for at ikke alle de kommunale helsetjenestene er direkte involverte i akuttmedisin, samarbeider man om de samme pasientene. Særlig i spørsmålet om prioritering av pasienter og samarbeidet med fastlegene, må man se helsetjenestene i sammenheng. Det er en utfordring at interkommunale legevakter i for stor grad er løsrevet fra helsetjenestene i kommunene som samarbeider om interkommunale legevakter. Dette kunne utvalget med fordel beskrevet mer inngående Øyeblikkelig hjelp og fastlegens rolle i det akuttmedisinske arbeidet Akuttmedisinen som helsepersonellet møter, er svært variert. Høy medisinsk kompetanse er viktig for å ta de rette beslutningene og få pasienten videre til rett behandlingsnivå. Utvalget skriver at for den enkelte allmennlege vil hyppigheten av alvorlige tilstander ofte være for liten til å gi nok trening i å mestre de mest kritiske situasjonene. Legeforeningen er enig i at allmennlegen ikke kan forventes å håndtere de mest kritiske situasjoner like tilfredsstillende som spesialutdannet anestesi/traumelege. Det er likevel vist i flere sammenhenger at allmennlegen er en viktig ressurs sammen med ambulansepersonell eller annet helsepersonell, spesielt der det er lang transportvei til sykehus. Legeforeningen støtter utvalget i at legers deltakelse i sykebesøk og utrykninger er viktig for å bringe vurderingskompetansen nært og tidlig til pasienten der han/hun befinner seg. 4

5 10.5 Fastlegene i akuttmedisinsk arbeid på dagtid Kveldsåpne fastlegekontorer vil i liten grad avlaste legevakten. Legeforeningen er enig i at fastlegene på dagtid er en viktig ressurs i håndtering av øyeblikk hjelp. For lav tilgjengelighet på dagtid vil føre til at flere pasienter oppsøker legevakt, som fører til uheldig press på legevakt. Det vil også sannsynligvis føre til dårligere medisinsk oppfølgning av pasienter. Lege/legekontor som kjenner pasienten og familien har i mange tilfeller bedre forutsetninger for å gi riktig behandling, og har bedre mulighet til å følge sykdom tett/ta tilbake på kontroll (noe som bidrar til blant annet lavere antibiotikaforskrivning). Legeforeningen er enig med utvalget i at kveldsåpne fastlegekontor sannsynligvis vil føre til en forskyvning av pasienter fra dag til ettermiddag. Kveldsåpne legekontorer vil i all hovedsakelig være en ekstra service til fastlegenes listepasienter, men i liten grad avlaste legevaktene. Legeforeningen vil derfor fraråde at man bruker dette virkemiddelet for å avlaste legevaktene og mener innsatsen i stedet bør rettes mot å styrke tilgjengeligheten på dagtid. Utvalget drøfter i flere sammenhenger utfordringene ved at leger langt sjeldnere enn før reiser i sykebesøk og rykker ut ved akutte hendelser. Dette beskrives imidlertid som en utfordring nesten utelukkende knyttet til legevakt. Fastlegenes sykebesøk som en del av sin fastlegepraksis omtales i begrenset grad. Det er viktig å rigge fastlegeordningen slik at den gir rom for sykebesøk til egne pasienter i større grad enn i dag, slik at disse pasientene ikke får sitt tilbud fra leger i legevakt som ikke kjenner dem fra tidligere. Vi støtter således målet om å utnytte legeressursen i legevakt bedre og knytte den nærmere til de sykeste pasientene. Svaret på dette er ikke kun å flytte pasienter over til fastleger på dagtid, men også å tilrettelegge for at fastlegene får mer tid til å ta seg av sine listepasienter Legevakttjenesten (prioritering, rekruttering, bemanning og ledelse) Legevaktens primæroppgave må være det som virkelig haster. Legeforeningen støtter utvalget i at legevakten i for stor grad brukes til helseproblemer som bedre kunne vært løst hos fastlege på dagtid. Legeforeningen mener legevakten har mistet sin opprinnelse som beredskapstjeneste. Legevaktens primæroppgave må være det som virkelig haster. Legeforeningen er enig i at det er viktig at legevakten har gode rutiner for riktig prioritering. For å få dette til er det viktig med god ledelse av legevakten og god kompetanse både hos legevaktslegene og hos andre som prioriterer pasientene. Legeforeningen deler utvalgets bekymring for at andelen av fastleger som deltar i legevakt er synkende. Vi mener man må se nærmere på årsakene til dette. Dette dreier seg om dårlige rammevilkår, mangelfull organisering/kvalitet og ledelse, mangelfull medisinsk informasjon om pasientene slik at beslutninger må gjøres på svakt grunnlag, og at fastlegene har stor totalarbeidsbelasting også uten legevakt. Når dette er sagt vil vi samtidig understreke at fastlegeordningens styrke er tilgjengeligheten for listepasientene og kontinuiteten i oppfølgningen. Det er avgjørende at fastlegenes vaktbelastning ikke blir så stor at fastlegeordningen som sådan undergraves. Legeforeningen savner omtale av kvalitetsarbeid i legevakt. Læring og forbedringsarbeid må være en integrert del av alle legevakter. Refleksjon over egen praksis, læring av feil, rutiner og trening må settes i system. Det må settes av tid til å jobbe med kvalitet i fellesskap i alle legevakter. Kvalitetsarbeidet er systemarbeid (sikring av beredskap, opplæring, utstyr, jevnlig oppdatering av faglige rutiner), men også læring av praksis. Ansatte på legevakt bør i felleskap 5

6 diskutere henvisning til KAD og kriterier, henvisninger til psykisk helsevern forskriving av B-preparater, antibiotika osv. Dette er arbeid som med fordel kan legges opp som kurs. Legeforeningen mener det er positivt at Norge kommer godt ut i Commonwealth Funds årlige internasjonale undersøkelser av helsesystemer. Samtidig er det et faktum at det mangler systematisk innsamling av pasienterfaringer i legevaktene, ref. innspillene til kapittel 7. Legeforeningens kommentarer til kapittel Utvalgets vurderinger og utvalgets forslag Legeforeningen mener det er nødvendig med en betydelig oppgradering av legevakttjenesten. Det vil bety at mange kommuner må ta et mye større ansvar for utvikling av legevaktstjeneste enn de gjør i dag. Ansvaret for tjenesten ligger hos kommunen, som i alt for stor grad har overlatt dette til fastlegene og sykepleiere uten planlegging, utvikling og ledelse fra kommunens side. Utvalgets forslag er gode, men vil måtte innebære en styrking av fastlegeordningen og av legevaktsordningen. For å kunne gjennomføre forslagene, vil det være behov for et betydelig økt antall legeårsverk i kommunehelsetjenesten. Legeforeningen støtter utvalget i at legevaktarbeid er en viktig del av allmennmedisinen og forslaget om at legevaktarbeid ikke lenger skal være uregulert arbeidstid, men innarbeides i en forutsigbar vakt- og tjenesteplan. Dette er en forutsetning for å kunne sikre rekruttering til fastlegeordningen og legevakt. I dag er gjennomsnittlig arbeidstid for fastlegene på minst 46 timer og da kommer legevakt i tillegg. Om fastlegene skal overta flere konsultasjoner, utrykninger og sykebesøk fra legevakt må antallet leger økes, pasientlistene reduseres og basistilskuddet økes. Det er nødvendig at det gjøres klare prioriteringer for å få til dette. Legeforeningen vil særlig trekke frem følgende av utvalgets forslag til tiltak i kapittel 10: En mer helhetlig akuttmedisinsk tjeneste i kommunene: Utvalget foreslår en kommunal plan for øyeblikkelig hjelp-tilbudet. Dette støtter Legeforeningen. Vi har foreslått det samme i vår egen legevaktrapport. En slik plan må ta utgangspunkt i en gjennomført ROS-analyse (sentrale faktorer som bør inngå en slik analyse finnes på side 14 i vår innspillsrapport). En kommunal plan for øyeblikkelig hjelp-tilbudet vil gjøre det enklere for kommunen å få en oversikt over tjenestetilbudet, vurdere innretningen og behov for nye tiltak. For å sikre god forankring av planene, må kommunene invitere berørte parter (ambulansetjenesten, sykehus, legevaktleger, sykepleiere og fastleger) til å bidra i arbeidet. Bedre samarbeid med hjemmetjenesten: Ansatte i hjemmetjenestene som er i døgnkontinuerlig arbeid, og spesielt nattpatruljene, kan være viktige støttespillere for legevaktlegen i akuttsituasjoner, slik utvalget også påpeker. Legeforeningen ser imidlertid at hjemmetjenesten er svært presset og ikke har kapasitet til å påta seg nye oppgaver uten at arbeidsmengden fordeles på flere ansatte. Legeforeningen er enig i at hjemmesykepleien oftere burde fungere som fastlegens og legevaktens forlengede arm, og enkelte steder fungerer den allerede slik i dag. Det fordrer at kommunene ser legetjenesten og pleie- og omsorgstjenesten samlet og ikke som to ulike siloer. Hjemmesykepleien bør kobles nærmere sammen med legetjenesten, både fastlegene og legevaktslegene. 6

7 Legeforeningen mener beskrivelsen av øyeblikkelig hjelp-team i kommunene er noe uklart beskrevet. Legeforeningen har vanskeligheter med å se nytten av fast organiserte tverrfaglige ØH-team. Legeforeningen mener ad-hoc samarbeid mellom hjelpepersonell på legevakt, evt. hjemmesykepleie og henholdsvis legevaktslege eller fastlege når behov oppstår, er en bedre og mer effektiv måte å organisere akuttberedskapen på. Utvikling av samarbeidsrutiner mellom legevakt, fastlegekontor, og hjemmesykepleie, KAD, krisesentra, barnevernvakt er derfor helt nødvendig. Mer og bedre ledelse: Kommuneoverlegen og legevaktoverlege: Kommuneoverlegens rolle, slik utvalget beskriver den, krever et faglig lederskap. Legeforeningen mener kommuneoverlegenfunksjonen er for avgrenset og bør få et utvidet ansvarsområde. En naturlig oppgave for kommuneoverlegen bør være å koordinere og kvalitetssikre legetjenestene i kommunen. Kommuneoverlegen bør også få ansvar for å samle og bruke helsedata fra de medisinske tjenestene. Å sikre god informasjonsflyt mellom ledelsen i kommunen, fastlegene og legevakten, bør også være en oppgave som tillegges kommuneoverlegen. Legeforeningen mener at å styrke kommuneoverlegens helhetlige lederfunksjon vil hjelpe kommuner til å fjerne «tette skott» mellom tjenestene og få en mer helhetlig kommunehelsetjeneste. Kommuneoverlegen må delta i planlegging og ledelse av legetjenesten i kommunen. Legeforeningen mener det må være krav om at alle kommuner har en plan for legetjenestene der legevakt og beredskap er en viktig del av planen. Kommunene bør interessere seg mer for hva fastlegene driver med og koble legetjenestene tettere til arbeidet med å utvikle helsetjenesten. Hver kommune bør også ha en plan for legetjenestene som behandles politisk i kommunestyrene. Legeforeningen mener lederen av kommunens helseutvalg bør delta på møter i lokalt samarbeidsutvalg. Bedre tilgjengelighet hos fastlegene: Legeforeningen er enig i at god tilgjengelighet hos fastlegen er viktig for pasientene skal få best mulige helsetjenester og for at legevaktstjenesten skal være bærekraftig. Legeforeningen støtter utvalget i at det burde være mulig for legevakten å bestille time hos fastlegen neste dag når helseproblemet ikke haster. Legeforeningen anbefaler at fastlegekontorene årlig får tilbakemelding fra kommunen om hvor mange konsultasjoner kontorets listepasienter har hatt på legevakten på hverdager (konsultasjoner per 1000 pas hver måned) og at tilgjengelighet er et tema på møter i allmennlegeutvalget og lokale samarbeidsutvalg. Dette bør også inngå i kommunens plan for legetjenestene. Utvalgets syn er at fastlønn kan stimulere til at legevakttjenesten i større grad prioriterer pasientene med størst behov og at fastlønn på lengre sikt må bli hovedavlønning på legevakt. Legeforeningen mener legevakter i småkommuner med liten pågang av pasienter bør innføre fastlønn for å sikre god og stabil rekruttering. Legevakter med stor pågang av pasienter er velegnet for næringsdrift fordi det bidrar til å øke produktiviteten. Samtidig er Legeforeningen enig i at aktivitetsbasert lønn ikke må bidra til at det blir utført mange konsultasjoner på enkle tilstander som i utgangspunktet ikke hører hjemme på legevakten. Hovedutfordringen i dag synes å være at beredskap ikke lønnes godt nok, noe som svekker rekrutteringen og skaper bemanningsutfordringer. Legeforeningen mener flere legevakter bør innføre et tosjiktet vaktsystem med ulike avlønningsmodeller. Beredskapsvakt og konsultasjonsvakt må finansieres ulikt. Legevakt må ha god beredskap for uventede hendelser. Leger i 7

8 beredskapsvakt vil kunne delta på utrykning, utføre sykebesøk og håndtere psykiatriog ruspasienter. God beredskap vil særlig kunne gi en bedre tjeneste til sårbare pasientgrupper og bidra til betydelig kompetanseheving og trygghet på legevaktene. Der hvor dette ikke er mulig, må man finne andre lokale løsninger som en unntaksordning, men hvor krav til bakvakt og finansiering av dette er nøye definert. Krav til sykebesøk og utrykninger fra legevakt: Legevakten representerer nødhjelpen i kommunene og må være rustet til å rykke ut til ulykker. Legeforeningen er enig i at høy kompetanse i akutte situasjoner sannsynligvis vil medføre mindre samlet ressursbruk for samfunnet. Vi vil imidlertid understreke at man ikke kan stille krav til sykebesøk og uttrykning, uten at legevaktene er godt bemannet og har tilgang på utrykningskjøretøy. Forslaget om at legevakten skal ha tilgang til uniformert bil med støttepersonell er overmodent. En godt organisert og bemannet legevakt med tilgjengelig utrykningskjøretøy vil kunne gi en reell mulighet for utrykning og sykebesøk. Målet om at både legevakt og fastleger i større grad skal foreta sykebesøk vil heller ikke ha effekt om det følges av forpliktende virkemidler i form av flere fastleger og flere leger i vakt. Riktig kompetanse på AMK er nødvendig for at legen skal få god nok informasjon til å avgjøre om legen skal rykke ut på rød respons. AMK kommer til å spille en enda viktigere rolle i årene som kommer, særlig dersom det politiske Norge går inn for å legge ned det akuttkirurgiske tilbudet ved enkelte sykehus. AMK kommer da til å bli ansvarlig for at pasienter med spesifikke symptomer blir sendt til riktig sykehus og innenfor akseptabel responstid. Man må tilse at pasienten ikke blir utsatt for unødig påkjenning ved unødvendig lang transport, på samme tid som at pasienten heller ikke må sendes til et lokalsykehus uten den ekspertisen som pasienten trenger. Nasjonalt krav til maksimal reisetid for innbyggerne: Legeforeningen deler utvalgets bekymring for at økt reisetid reduserer alle typer kontakt med legevakten, også rød respons. Legeforeningen er positiv til reisekrav for majoriteten av befolkningen, men er bekymret for at absolutte reisetidskrav kan svekke kvaliteten på legetjenesten i distriktskommuner og mener lokale tilpasninger må være mulig. Legeforeningen vil også advare mot at krav om maksimal reisetid tar oppmerksomheten bort fra andre tiltak for legevakttjenesten. Legeforeningen mener departementet må følge opp forslaget om at det innføres nasjonale krav som har som siktemål å gi en retning for framtidig styrking og dimensjonering av legevakttjenesten. Kravene til maksimalreisetid vil gi et bedre tilbud til store deler av befolkningen og sørge for bedre tilgjengelighet til legevakt. Samtidig ser Legeforeningen at kravene vil kunne få svært negative konsekvenser for en del små kommuner. Disse er i dag helt avhengige av interkommunalt legevaktsamarbeid for å få tilstrekkelig befolkningsgrunnlag for legevakten og overkommelig vaktbelastning for allmennlegene. Legeforeningen mener derfor kravene om reisetid må ses i sammenheng med kompetansekravene for leger i legevakt i Akuttmedisinforskriften. Kompetansekravene i Akuttmedisinforskriften er allerede utfordrende for en del småkommuner og distriktskommuner. Reisetidskravene vil føre til at en del kommuner vil måtte tre ut av interkommunalt legevaktsamarbeid fordi disse kommunenes beliggenhet medfører for lang reisetid til sentraliserte legevakter. For noen av disse kommunene kan det bli umulig å oppfylle kompetansekravene uten vesentlig styrking av legetjenesten. En slik styrking med kun vaktberedskap som motivasjon vil gi lite 8

9 attraktive stillinger med lite oppgaver på dagtid, det er neppe realistisk at man vil kunne besette slike stillinger med vaktkompetente leger. Legeforeningen mener derfor at det må utredes om reisetidskravet skal kunne fravikes i unntakstilfeller eller om små kommuner som må tre ut av legevaktsamarbeid på grunn av reisetidskravet, kan ha behov for egne tilskudd. Det vil være nødvendig for å sikre en stabil fastlegetjeneste på grunn av den økte vaktbelastningen forslaget vil medføre. Tiltak for bedre rekrutteringen til legevakt: Det er svært gledelig at utvalget foreslår at legevakt bør inngå i normal arbeidstid og at det konkluderes med at en må øke antall legeårsverk i kommunene. Utvalget problematiserer imidlertid ikke utfordringene det er å rekruttere leger i distriktene. KS utførte i 2015 en spørreundersøkelse om rekruttering av leger i kommunene, der de små kommunene gjennomgående rapporterte om problemer med å rekruttere leger. De små kommunene har problemer både med å beholde og rekruttere sine fastleger. Dette er et stort problem for kvaliteten på legetjenestene. I distriktene er det ikke bærekraftig å øke vaktbelastningen ut over det som praktiseres i dag. En del steder er vaktbelastningen allerede i dag uakseptabel. Bedre hviletidsbestemmelser og arbeidstidsordninger gjennom avtaler med KS gjør at fastlegene også blir mindre tilgjengelig for sine listepasienter etter vakt. Unge leger, som ofte er villige til å jobbe perifert en kortere periode, vil uansett trenge godkjente allmennleger til bakvakt (Akuttforskriften 7) og veiledere, noe som vil føre til økt vaktbelastning for disse legene. Legeforeningen mener det er på høy tid at det igangsettes et arbeid for å se nærmere på fastlegeordningen, og hvordan man kan nå målene for en solid kommunal akuttberedskap. Det kan være nødvendig at man finner særordninger og lager egne tiltak for områder som har med spesielle utfordringer med rekruttering til og organisering av legevakt. Det er avgjørende at man også på disse stedene finner løsninger som understøtter fastlegeordningen, som kan og skal være bærebjelken i det medisinske primærhelsetilbudet. Som nevnt innledningsvis er det viktig at denne type tiltak ikke går på bekostning av en videreutvikling av legevakttjenesten som sådan, herunder hvilke generelle kvalitetskrav man ønsker å stille på nasjonalt nivå. Legeforeningen oppfordrer departementet til å prioritere arbeidet med å styrke fastlegeordningen. Vi vil gjerne bidra i et slikt arbeid. Kapittel 12: Psykisk helse og rus I Legeforeningens høringsinnspill til utvalgets delrapport, understreket vi behovet for at det må sikres en vaktordning på DPS-nivå som gjør at pasienter med behov for frivillig innleggelse på kveld/natt/helg kan legges direkte inn fra legevakt i DPS. Dette ser dessverre ikke ut til å være tatt til følge. Vi understreker igjen synspunktet om at en situasjon hvor pasienter må innlegges i sentralsykehus på helg i påvente av at DPS åpner på mandag er dårlig ressursutnyttelse og samarbeid. Utvalgets foreslår at alle AMK- og legevaktsentraler etablerer en telefontjeneste bemannet med spesialsykepleiere eller annet personell med akuttpsykiatrisk kompetanse. Legeforeningen støtter økt bruk av telefon som førstekontakt og mener dette kan bidra til å styrke den samlede kompetanse på psykiatrifeltet. Samtidig er telefonrådgiving krevende, selv for kvalifisert personell som har fått god opplæring. Man kan aldri sidestille telefonrådgivning med pasientmøter. Det er også viktig at man ikke legger opp til ordninger der en pasientgruppe blir vurdert av andre enn legevaktslege. Utvalget skriver at tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) tilbyr sjelden akutt hjelp. Det 9

10 innebærer at personer i rusrelaterte medisinske kriser oppsøker akuttjenester, ikke får hjelp hvis de ikke samtidig er i behov av intensiv somatisk behandling eller har en alvorlig psykisk lidelse som berettiger innleggelse innenfor tvungen psykisk helsevern. Legeforeningen vil påpeke at når akuttjenester til pasienter med rusproblematikk omtales, koples dette nesten uten unntak sammen med psykisk lidelse, dette gjelder også i denne NOUen. Det synliggjøres i utvalgets forslag kap der det nesten bare foreslås tiltak innenfor organisering av psykisk helsevern for voksne når for å bedre akuttjenestene til pasienter med problemer knyttet til psykisk helse og rus. Det finnens en rekke pasienter som har utfordringer med rus og avhengighet, uten at de nødvendigvis har en psykisk lidelse. Legeforeningen registrerer at det foreslås at helseforetakene må gi tilbud om akutt avrusning hele døgnet. Et slikt tilbud er selvsagt en del av et akuttilbud for pasienter med rusproblematikk, men utvalget beskriver ikke det vesentligste elementet i et akuttmottak, nemlig akuttvurdering foretatt av spesialist. Legeforeningen minner om at det er etablert en egen spesialitet innenfor rus- og avhengighetsmedisin, og mener helseforetakene i fremtiden må organisere akuttmottak for pasienter med rusrelaterte kriser hvor pasienten blir vurdert av spesialist i rus- og avhengighetsmedisin. Kapittel 13: Hjerneslag Informasjonskampanjer om hjerneslagssymptomer må prioriteres Legeforeningen gir bred støtte til anbefalingene i kapittelet om hjerneslag. Det er veldig bra at hjerneslag er blitt viet et eget kapittel. Hjerneslag er et felt hvor det er sterkt behov for å styrke den prehospitale håndteringen av pasientene og bedre behandlingstilbudet. Ifølge tall fra Norsk hjerneslagregister og fra doktorgradsprosjekt ved Ahus 1, kommer halvparten av alle slagpasientene for sent for effektiv behandling. Halvparten av forsinkelsen skyldes at folk ikke kjenner symptomene ved akutt hjerneslag og ikke vet at de må kontakte 113 umiddelbart ved slagsymptomer. Det er et stort behov for informasjonskampanjer om hjerneslagsymptomer rettet mot den generelle befolkning, vi og støtter utvalget på at dett må prioriteres. Før det bestemmes hvilken utforming kampanjen skal ha, bør helsemyndighetene sørge for at både pasient- og brukerorganisasjoner samt helsepersonell involveres i utarbeidelsen, slik at man kommer fram til en form som har bred støtte. Det må avklares hvorvidt det skal brukes akronym eller om informasjonen om akutte slagsymptomer skal gis direkte uten å gå omveien via en huskeregel, slik det gjøres ved andre akutte tilstander. Det viser seg å være vanskelig å få med tilstrekkelig informasjon som dekker de viktigste slagsymptomene i én huskeregel. Men dersom man velger å bruke et akronym, er det viktig at miljøene enes om hvilken som skal brukes (SLAG, FAST eller SOS). Det er også fortsatt betydelige forsinkelser i den prehospitale kjeden som kan reduseres ved å heve kompetansen på hjerneslag blant helsepersonell. Det er behov for mer spesifikk hjerneslagundervisning for helsepersonell slik at slagpasienter får raskere og bedre diagnostikk og behandling så snart det er etablert kontakt med helsevesenet. Det trengs en overordnet plan for slagbehandlingen der prehospitaldiagnostikk, triagering og transport, krav til diagnostikk, 1 Norsk hjerneslagregister (2014) og Faiz K et al, Emerg Med J Aug;30(8):669 74Prehospital delay in acute stroke and TIA. Faiz KW 1, Sundseth A, Thommessen B, Rønning OM 10

11 akuttbehandling utredning samt rehablitering gjennomgås grundig. Vi vil også peke på at det er behov for å etablere kvalitetsindikator for prehospitalfasen av slagbehandling slik utvalget også er inne på. Med hilsen Den norske legeforening Geir Riise Generalsekretær Jorunn Fryjordet Avdelingsdirektør Saksbehandler: Sara Underland Mjelva 11