Juni 2004 Startdato Mars 2017 Neste gjennomgang. Berettigelse, fattigdomsretningslinjer, veldedighetsbehandling

Transkript

1 Metro Health KVALIFISERING FOR ØKONOMISK BISTAND Avsnitt PFS Nummer, tidligere PFS-D151 Regelnummer PFS-03 regler Opprinnelig dato Juni 2004 Startdato Mars 2017 Neste gjennomgang Mars 2018 viser endring Hele regelsamlingen har blitt oppdatert Kunngjøring om regler Metro Health Corporation og Metro Health Hospital (samlet, «Metro») er samfunnsnyttige enheter med skattefritak, som har den veldedige målsetningen å yte nødhjelp og medisinsk nødvendige helsetjenester til innbyggerne i Metros primære og sekundære tjenesteområder, uavhengig av pasientens økonomiske status og betalingsevne. Hensikten med disse reglene for økonomisk bistand er å sikre at prosesser og prosedyrer er på plass for å identifisere og assistere pasienter som kan få behandling uten omkostninger eller for en redusert pris som tilsvarer vedkommendes finansielle ressurser og mulighet til å betale. Disse reglene skal gjelde alle Metro Health Corporation- og Metro Health Hospital-lokaler. Nøkkelord Omfang Generelt Berettigelse, fattigdomsretningslinjer, veldedighetsbehandling Registrering av pasienter, tjenester før ankomst, Helse- og sosialdepartement for Michigan (Michigan Department of Human Services), økonomitjenester for pasienter, kundeservice, faglig fakturering. (For alle Metro Health Corporation- og Metro Health Hospital-lokaler.) For å fremme sin veldedighetsmålsetning vil Metro gi både (i) akuttbehandling til enhver person som trenger det og (ii) medisinsk nødvendige helsetjenester til pasienter som er fastboende i delstaten Michigan (og andre, der hvert enkelt tilfelle vurderes for seg) som oppfyller betingelsene og kriteriene som er lagt fram i disse reglene. I alle tilfeller skjer dette uten å ta stand til hvorvidt pasienten har mulighet til å betale for denne behandlingen. Det er Metros regel å yte økonomisk bistand (enten gratis behandling eller behandling til redusert pris) til individer eller familier der: (i) det er begrenset eller ingen helseforsikring tilgjengelig, (ii) pasienten er ikke kvalifisert for offentlig stønad (f.eks. Medicare eller Medicaid), (iii) pasienten samarbeider med Metro ved å oppgi nødvendige opplysninger som viser behov for økonomisk bistand, eller andre fakta og omstendigheter som tydelig viser behov for økonomisk bistand, og (iv) Metro finner administrativt at økonomisk bistand er hensiktsmessig basert på pasientens betalingsevne (som etableres basert på familiens inntekt eller kriterier som viser antatt berettigelse) og størrelsen på pasientens lege- og sykehusregninger. Metros finansdirektør har den endelige avgjørelsen om hvordan disse reglene skal anvendes og alle avgjørelser om økonomisk bistand. Etter at Metro har slått fast at en pasient er kvalifisert for økonomisk bistand, vil Metro fastslå hvor mye økonomisk bistand pasienten har tilgjengelig ved å bruke retningslinjene for økonomisk bistand (beskrevet i Vedlegg A). Retningslinjene står i forhold til familieinntektsnivået regulert av de nyeste føderale retningslinjene for fattigdom (Federal Poverty Guidelines), og etablerer tilsvarende prosentrabatt. Disse retningslinjene skal justeres årlig for å gjenspeile den årlige oppdateringen av de føderale retningslinjene for fattigdom (Federal Poverty Guidelines) og til PAGE 1 OF 10

2 å justere tilsvarende prosentrabatter for å sikre at en pasient som fastslås å være kvalifisert for økonomisk bistand aldri faktureres for mer enn beløpene som Metro generelt fakturerer pasienter med forsikring som dekker samme akuttbehandling og medisinsk nødvendige tjenester. Metro vil regelmessig gjennomgå disse reglene for økonomisk bistand for å sikre at de alltid: (i) gjenspeiler målsetningen til Metro, (ii) forklarer beslutningsprosessen for hvem som kan være kvalifisert for økonomisk bistand og for hvilke beløp, og (iii) overholder all gjeldende delstatlig og føderal lovgivning, regler og forskrifter som angår å gi økonomisk bistand til pasienter som ikke har forsikring eller på annen måte er kvalifisert. Antidiskriminering A. Metro vil yte helsetjenester, på sykehus og poliklinisk, til alle innbyggere i Michigan som trenger akuttbehandling eller medisinsk nødvendig behandling, uansett betalingsevnen til pasienten for disse tjenestene og uten å ta hensyn til hvorvidt disse pasientene kan være kvalifisert for økonomisk bistand i henhold til disse reglene. B. Metro vil ikke foreta noen handlinger som motvirker at noen søker akuttbehandling, som f.eks. å kreve at pasienter på akuttavdelingen skal betale før de får behandling eller ved å tillate aktiviteter forbundet med inndrivelse av gjeld på akuttavdelingen eller på andre områder der slik aktivitet ville forstyrre ytelsen av akuttbehandling på et ikkediskriminerende grunnlag. Kvalifisering for økonomisk bistand A. Økonomisk bistand blir gitt for akutt eller medisinsk nødvendige tjenester til pasienter som er finansielt berettiget eller mangler helseforsikring av økonomiske grunner (i begge tilfeller basert på opplysninger som er oppgitt via søknaden om økonomisk bistand, vedlagt som Vedlegg B) eller til pasienter som antas å være berettiget. I tillegg kan økonomisk bistand gis under andre omstendigheter der hvert enkelt tilfelle vurderes for seg, som Metros finansdirektør bestemmer (eller annet medlem av toppledelsen for regnskap, uten å ta hensyn til tittel) etter eget forgodtbefinnende. B. Kvalifisering for økonomisk bistand vil dekke tjenester som ytes av Metro til sykehuspasienter eller polikliniske pasienter. I denne hensikt vil reglene også dekke yrkestjenester som ytes av leger og andre fagpersoner som er direkte ansatt hos Metro, samt andre yrkestjenester som ytes av andre leger og fagpersoner som gir behandling hos Metro. Alle disse deltar i akuttbehandling og/eller medisinsk nødvendig behandling hos Metro og har gått med på å dekkes av disse reglene, med unntak av fagpersonene som er oppført på C. Der det er mulig vil en representant for Metro ha en samtale med pasienten, garanten eller annen juridisk representant i forkant av innleggelse eller ytelse av tjenester. Hvis det ikke er mulig å ha en samtale før innleggelse eller ytelse av tjenester, må samtalen finne sted etter innleggelse eller så snart som mulig etter dette. Hvis dette er en innleggelse på akuttavdelingen, kan vurderingen av betalingsalternativer kanskje ikke finne sted før nødvendig medisinsk behandling er gitt. PAGE 2 OF 10

3 D. Under den første samtalen med pasienten vil representanten for Metro samle inn rutinemessig demografisk informasjon og informasjon om all eksisterende tredjepartsdekning (helseforsikring). I tilfeller der pasienten har begrenset eller ingen helseforsikring vil representanten for Metro slå fast om pasienten er kvalifisert for medisinsk bistand fra andre eksisterende finansielle ressurser som f.eks. Medicare, Medicaid eller andre delstatlige og føderale program. Representanten for Metro vil være tilgjengelig for å assistere pasienten med å registrere seg for alle mulige offentlige betalingsprogram. Hvis pasienten nekter å søke eller å oppgi den nødvendige informasjonen for søkeprosessen, vil vedkommende være ukvalifisert for økonomisk bistand i henhold til disse reglene. Hvis søknaden(e) til ovennevnte ressurser for medisinsk støtte blir avslått, er utilstrekkelig eller har blitt avslått tidligere, vil det vurderes om økonomisk bistand kan gis. E. Alle pasienter som ikke har helseforsikring eller noen annen tredjeparts betalingskilde, vil automatisk få rabatten for å betale selv. Rabatten for å betale selv trekkes tilbake hvis det senere fastslås at pasienten er kvalifisert for økonomisk bistand under inntektsbaserte regler, og rabatten for økonomisk bistand vil da benyttes i stedet for rabatten for å betale selv. Selvbetalingsrabatten vil bli justert etter behov for å sikre at pasienter som betaler selv ikke må betale mer enn beløpene som generelt faktureres («AGB») av Metro. F. I tilfeller der tredjeparts dekning (inklusive privat forsikring eller betaling fra offentlige program) ikke er tilgjengelig eller sannsynligvis utilstrekkelig, vil representanten for Metro informere pasienten om at økonomisk bistand kan være tilgjengelig. Pasienter som ønsker økonomisk bistand, blir bedt om å fylle ut søknaden om økonomisk bistand som er vedlagt som Vedlegg B til disse reglene. Eksemplarer av søknadsskjemaet er tilgjengelig hos alle representanter for Metro og på Søknaden kan fylles ut av selve pasienten, av garanten og/eller annen juridisk representant eller av en representant for Metro basert på opplysninger som har framkommet fra alt det førnevnte gjennom en samtale, enten i egen person eller på telefonen, eller pålitelig informasjon som legges fram skriftlig. Hvis det er behov for assistanse med å samle inn nødvendig informasjon eller materiale som en del av kvalifiseringsprosessen for økonomisk bistand, oppmuntres pasientene til å kontakte en opplært representant for Metro på (616) eller Representanten for Metro kan også hjelpe pasienter med å vurdere sin økonomiske situasjon, samle inn informasjon som Metro har behov for, og assistere med lignende oppgaver. G. Pasienter som fyller ut søknaden om økonomisk bistand må returnere et underskrevet skjema på en av følgende måter: Levere skjemaet i egen person til økonomisk rådgiver eller kasserer i inngangspartiet til Metro Health Hospital eller resepsjonen der pasienter skriver seg inn. Send i posten til Metro Health Hospital: Customer Service Representative, PO Box 913 Wyoming, MI Send søknaden via e-post til CustomerService@metrogr.org PAGE 3 OF 10

4 Søknader om økonomisk bistand vil bli vurdert dersom de mottas når som helst innen perioden på 240 dager etter den første kontoutskriften, etter at pasienten er utskrevet, som Metro har utstedt til pasienten for denne behandlingen. H. Hvorvidt pasienten er kvalifisert for økonomisk bistand avhenger av at pasienten oppgir fullstendige og korrekte opplysninger på søknaden om økonomisk bistand som lagt fram i Vedlegg B og at pasienten samarbeider betimelig under hele prosessen der vedkommende søker om økonomisk bistand. I forbindelse med å fastslå hvorvidt pasienten er kvalifisert for økonomisk bistand, vil ikke Metro be om annen informasjon enn den som er beskrevet i Vedlegg B, selv om pasientene kan velge å oppgi ytterligere informasjon de mener er aktuell for kvalifiseringen. Hvis Metro kontakter pasienten for å be om opplysninger som mangler, vil pasienten ha en periode på 30 dager på å svare. Hvis pasienten unnlater å svare i løpet av denne 30-dagers perioden, vil det føre til at behandlingen av søknaden stanser. Pasienten kan aktivere søknaden igjen ved å oppgi de nødvendige opplysningene når som helst i løpet av perioden på 240 dager etter den første kontoutskriften, etter at pasienten er utskrevet, som Metro har utstedt til pasienten for behandling. Hvis en pasient oppgir informasjon som er unøyaktig eller misvisende, kan vedkommende bli vurdert som uberettiget for økonomisk bistand, og forventes i så fall å betale regningen i sin helhet. I. Når en utfylt søknad om økonomisk bistand er mottatt, vil en representant for Metro gå gjennom søknaden. Når en pasient vurderes som antatt kvalifisert, blir økonomisk bistand behandlet for vedkommende uten at pasienten trenger å fylle ut søknad om økonomisk bistand eller annen, ytterligere informasjon fra pasienten. J. Pasienter som ikke har helseforsikring og som ikke er kvalifisert for økonomisk bistand, kan kontakte Metro for å gå gjennom betalingsalternativer, deriblant en mulig betalingsplan som til sist håndteres av Metros behandlingsbetalingsprogram (Metro Care Payment Program). Representanter for Metro vil informere disse pasientene om eventuelle andre rabatter som kan være tilgjengelig under andre regler for Metro. Vurdering og varsling angående økonomisk bistand A. Når det gjelder pasienter som vurderes å være kvalifisert for økonomisk bistand, pasienter som har familieinntekt som er på nivå med eller under 175 % av de gjeldende føderale retningslinjene for fattigdom (Federal Poverty Guidelines) vil få en 100 % reduksjon i pasientdelen av de fakturerte beløpene (dvs. full avskriving), som lagt fram i Vedlegg A. Pasienter som har en familieinntekt på mellom 176 % og 250 % av de gjeldende føderale retningslinjene for fattigdom (Federal Poverty Guidelines) vil få en rabatt på en glidende skala for pasientdelen av de fakturerte beløpene, som vist i Vedlegg A. For pasienter som viser seg å ikke ha helseforsikring av økonomiske grunner, vil representanten for Metro fastslå en hensiktsmessig rabatt. Pasientkontoadministrator (Patient Accounts Manager) og finansdirektøren kan gjennomgå tilfeller, der hvert enkelt tilfelle vurderes for seg. Pasienter som fastslås å være antatt kvalifisert for økonomisk bistand, vil få en 100 % reduksjon i fakturerte beløp (full avskriving). B. Den aktuelle prosentrabatten fra Vedlegg A vil bli trukket fra bruttobeløpet som ellers faktureres til pasienten. Disse rabattene har blitt etablert på en måte som samsvarer med gjeldende føderal lovgivning, som forbyr Metro å fakturere en pasient som er kvalifisert for økonomisk bistand som er større enn beløpene som Metro vanligvis PAGE 4 OF 10

5 fakturerer («AGB») pasienter med tredjeparts dekning, i dette tilfelle utregnet ved hjelp av den såkalte «look-back»-metoden som er beskrevet i gjeldende forskrifter fra Treasury, og vurderer beløp som tillates av Medicare og kommersielle betalere i en tidligere 12- måneders måleperiode. Prosentrabattene som er lagt fram i Vedlegg A kan justeres fra tid til annen (i det minste årlig) for å sikre at disse prosentene samsvarer med foregående standarder under føderal lovgivning. Slike justeringer iverksettes ved å legge ved et oppdatert Vedlegg A til disse reglene, som vil være underskrevet og datert av Metros finansdirektør. Metro vil begynne å ta i bruk de justerte prosentrabattene ikke senere enn 120 dager etter slutten av den 12-måneders måleperioden som Metros justerte AGB har blitt beregnet ifra. I tillegg vil de fakturerte beløpene for pasienter uten helseforsikring under 250 % av gjeldende føderale retningslinjer for fattigdom (Federal Poverty Guidelines) være begrenset til ikke mer enn 115 % av Medicare som tillates av delstaten Michigans krav for Health Michigan. C. Innen 60 dager etter at en utfylt søknad om økonomisk bistand er levert, vil Metro fastslå hvorvidt pasienten er kvalifisert for økonomisk bistand basert på finansiell kvalifisering eller mangel på helseforsikring av økonomiske grunner, og vil varsle pasient skriftlig om avgjørelsen og størrelsen på rabatten. Med mindre annet bestemmes av finansdirektøren for Metro, trenger ikke Metro varsle pasienter som fastslås å være kvalifisert for økonomisk bistand basert på antatt kvalifisering. I tilfelle Metro fastslår at pasienten ikke er kvalifisert for økonomisk bistand, vil Metro varsle pasienten skriftlig om denne avgjørelsen, inklusive grunnlaget for avslaget. D. Med unntak av det som står nedenfor, vil alle avgjørelser om kvalifisering for økonomisk bistand gjelde i 6 måneder fra første dato for tjenestene som er underlagt avgjørelsen. Følgelig, hvis en pasient har blitt vurdert som kvalifisert for økonomisk bistand innen de siste 6 månedene, og pasientens økonomiske omstendigheter, familiestørrelse og forsikringstatus ikke har endret seg, vil pasienten anses å være kvalifisert for økonomisk bistand med hensyn til flere akuttbehandlinger eller medisinsk nødvendige behandlinger, uten å måtte levere en ny søknad om økonomisk bistand. Hvis en pasient har blitt kvalifisert for økonomisk bistand, men deretter opplever en betydelig endring i sine økonomiske omstendigheter og/eller forsikringsstatus som kan påvirke hvorvidt vedkommende vil fortsette å være kvalifisert for økonomisk bistand, vil imidlertid pasienten forventes å melde om denne endringen til Metro innen 30 dager eller i det minste i forkant av ytterligere medisinsk behandling. Alternativt kan Metro be om en oppdatering av informasjonen som ble oppgitt på søknaden om økonomisk bistand og, basert på denne oppdaterte informasjonen, kan foreta en ny vurdering av pasientens fortsatte kvalifisering. Innvirkning på fakturering- og innkrevingsproses sen A. Pasienter som er kvalifisert for redusert, men ikke gratis, behandling vil bli varslet skriftlig angående eventuelt utestående beløp. Pasienten kan bli bedt om å avtale et møte med en representant for Metro for å sette opp betalingsbetingelsene. Betalingen vil til sist håndteres via Metros behandlingsbetalingsprogram (Metro Care Payment Program). Alle slike utestående beløp blir håndtert i overensstemmelse med reglene for pasientkontoer med hensyn til utestående beløp for pasienter som selv betaler. B. I tilfelle en pasient kvalifiserer for økonomisk bistand, men unnlater å betale det utestående beløpet på en betimelig måte (inklusive, hvis det er aktuelt, i henhold til betingelsene i den avtalte betalingsplanen), kan Metro iverksette en hvilken som helst PAGE 5 OF 10

6 handling som er lagt fram i Metros regler for fakturering og innkreving. Eksemplarer av dette er tilgjengelig på I samsvar med reglene for fakturering og innkreving vil ikke Metro iverksette noen ekstraordinære innkrevingshandlinger (som definert i disse reglene) uten først å gjøre rimelige forsøk på å fastslå om pasienten er kvalifisert for økonomisk bistand i henhold til disse reglene. Offentliggjøring A. Metro har som prinsipp å gjøre det viden kjent at reglene for økonomisk bistand eksisterer og hva betingelsene er, til innbyggerne i Metros primære og sekundære tjenesteområde. For å fremme det foregående vil Metro benytte sammendraget i ren tekst og distribuere det bredt. Det er lagt ved som Vedlegg C til disse reglene. Eksemplarer av dette sammendraget i ren tekst (i) vil bli inkludert i pasientregistreringmaterialet og håndbøkene for innlagte pasienter, (ii) tilbys til hver enkelt pasient som en del av innleggelses- eller utskrivelsesprosessen, og (iii) vil legges ut på Metros nettsted sammen med disse reglene og søknaden om økonomisk bistand, på et framtredende og lett tilgjengelig sted. Sammendraget i ren tekst gjøres tilgjengelig både på engelsk og i det minste andre språk som er hovedspråket til det lavere antallet av (i) 1000 mennesker eller (ii) 5 % av befolkningen i Metros primære og sekundære tjenesteområde. B. På framtredende steder i innleggelses- og registreringsområdene for pasientene, så vel som på akuttavdelingen, vil Metro sette opp plakater som opplyser om at økonomisk bistand er tilgjengelig og som beskriver søkeprosessen. Disse plakatene vil omfatte følgende kunngjøring: Du kan være kvalifisert for økonomisk bistand i henhold til betingelsene og vilkårene som sykehuset tilbyr til berettigede pasienter. Hvis du vil ha mer informasjon, kan du kontakte Metro Representative Office på ( ) eller Disse plakatene vil være tilgjengelig både på engelsk og ethvert annet språk som er hovedspråket til det lavere antallet av (i) 1000 mennesker eller (ii) 5 % av befolkningen i Metros primære og sekundære tjenesteområde. Disse plakatene vil settes opp i Metro-klinikker og andre områder i Metros lokaler der de er godt synlige. C. Metro vil sørge for at hver kontoutskrift som sendes en pasient omfatter en tydelig kunngjøring om at økonomisk bistand kan være tilgjengelig, deriblant (i) et telefonnummer der man kan få informasjon om disse reglene og søkeprosessen og (ii) en nettstedsadresse der disse reglene, søknaden om økonomisk bistand og sammendraget i ren tekst er tilgjengelig. Som beskrevet i reglene for fakturering og innkreving, hvis Metro har til hensikt å iverksette ekstraordinære innkrevingshandlinger (som definert i reglene for fakturering og innkreving), vil Metro sørge for at minst én kontoutskrift omfatter en kopi av sammendraget i ren tekst basert på disse reglene for økonomisk bistand, som lagt fram i Vedlegg C, og denne kopien leveres minst 30 dager før de forventede innkrevingshandlingene iverksettes. Budsjett, journalføring og rapportering A. Finansdirektøren vil sørge for at rimelig økonomisk bistand, deriblant både gratis behandling og behandling til reduserte priser, er tatt med i det årlige driftsbudsjettet til Metro. Det budsjetterte beløpet vil ikke utgjøre et stoppunkt når det gjelder å gi økonomisk bistand, men brukes som en pekepinn ved planlegging av fordeling av ressurser. PAGE 6 OF 10

7 B. Metro vil sørge for at utfylte søknader om økonomisk bistand (sammen med nødvendig dokumentasjon) oppbevares i arkivene til kundeservicekontoret. Disse arkivene vil også ha informasjon om hvorvidt disse søknadene ble innvilget eller avslått, sammen med administrasjon av forespørsel om ny vurdering. C. Økonomisk bistand som gis av Metro i henhold til disse reglene blir beregnet og rapportert årlig, som nødvendig under gjeldende lovgivning. Med unntak av det som er spesielt tillatt basert på sammenhengen, vil Metro rapportere den økonomisk bistanden som er gitt til kvalifiserte pasienter i henhold til disse reglene ved å bruke faktiske tjenestekostnader basert på summen av forholdet mellom kostnad og faktureringsbeløp utledet av Metros Medicare-kostnadsrapport (og ikke de faktiske utgiftene for tjenestene). Konfidensialitet Metro er innforstått med at behovet for økonomisk bistand kan være et sensitivt og dypt personlig emne for pasientene. Konfidensialiteten til informasjonen og bevaringen av individuell verdighet opprettholdes for alle som ønsker økonomisk bistand i henhold til disse reglene. Ingen av opplysningene som er innhentet via pasientens søknad om økonomisk bistand kan slippe ut, med unntak av det som er godkjent av pasienten eller på annen måte påkrevd av lovgivningen. Informering/opplæ ring av personale A. Metro vil sørge for at alle ansatte på kundeservicekontoret, økonomisk rådgiverkontoret og registreringsområdet for pasientene er fullt informert om reglene for økonomisk bistand, har tilgang til disse reglene og sammendragene i ren tekst og søknadskjemaene for søknad om økonomisk bistand, og kan rette spørsmålene til passende Metro-kontor eller -representant. B. Metro vil sørge for at alle medarbeidere som har offentlig kontakt og pasientkontakt vil ha tilstrekkelig opplæring med hensyn til grunnleggende informasjon forbundet med reglene og prosedyrene for økonomisk bistand. De vil også kunne rette spørsmål angående disse reglene til passende Metro-kontor eller -representant. Definisjon(er) Eiendeler/akltiva: Enhver gjenstand med pengeverdi som eies av noen, spesielt gjenstander som kan konverteres til penger. Noen eksempler på dette er kontanter, verdipapirer, utestående fordringer, inventar, utstyr, hus (utenom primær bolig), bil og andre eiendeler. I denne hensikt omfatter ikke aktiva en primær bolig eller annen eiendom som er unntaksberettiget ved dom under Michigans lovgivning eller beløp som holdes i pensjonplaner (selv om utbetalinger fra disse planene kan inkluderes som familieinntekt med hensyn til disse reglene). Utgift for gjeld som ikke kan inndrives: Fordringer som ikke kan inndrives (der det er foretatt rimelige forsøk på å få inn betaling), med unntak av kontraktmessige justeringer, som skyldes at pasienter har unnlatt å betale: (i) når den medisinske behandlingen av pasienten ikke er klassifisert som økonomisk bistand, eller (ii) pasienter som er kvalifisert for økonomisk bistand i form av behandling for redusert pris, men har unnlatt å betale de utestående beløp etter fratrekk av rabatten i henhold til disse reglene. PAGE 7 OF 10

8 Familie: Pasienten og pasientens ektefelle (inklusive samboer som juridisk sett regnes som «common-law spouse») og dennes skattemessige pårørende under reglene til skattevesenet (IRS). Familiens inntekt: Summen av familiens årlige inntekt og kontantstøtte fra alle kilder før skatten er trukket fra, minus utbetalte barnebidrag. Familieinntekten omfatter bruttoinntekt, lønn, utbytte, renter, trygd («social security»), arbeidsulykkeforsikring, stønad til krigsveteraner, opplæringsstipend, trekk fra militærlønn, regelmessig støtte fra familiemedlemmer som ikke er en del av husstanden (annet enn barnebidrag), statlige pensjoner, private pensjoner, forsikring, livrente, inntekt fra utleie, arv, legat og andre former for inntekt. Økonomisk bistand: Enten full eller delvis reduksjon av kostnadene for pasienter for akuttbehandling eller medisinsk nødvendig behandling, for pasienter som er finansielt kvalifisert, antatt kvalifisert eller uten helseforsikring av økonomiske grunner, som disse begrepene er definert i disse reglene. Økonomisk bistand omfatter ikke gjeld som ikke kan inndrives eller kontraktmessige underskudd fra offentlige program, men kan omfatte pasientgebyr (co-payments), egenandel eller begge deler. Finansielt kvalifisert: En pasient med en familieinntekt som er på linje med eller under 250 % av føderale retningslinjer for fattigdom, som beskrevet i Vedlegg A som er vedlagt, som vist basert på faktisk informasjon som pasienten har oppgitt i søknaden om økonomisk bistand. Uten forsikring: En pasient som har medisinske regninger eller sykehusregninger etter at en tredjepart har betalt, som overstiger 25 % av pasientens årlige familieinntekt og som ikke har råd til å betale det utestående beløpet. En pasient som pådrar seg katastrofale medisinske utgifter, klassifiseres som uten helseforsikring av økonomiske grunner («medically indigent») når betaling ville føre til likvidering av eiendeler som er kritisk nødvendige for å leve eller ville forårsake utilbørlig økonomisk motgang for familiens understøttelse. Medisinsk nødvendig: Alle sykehustjenester eller polikliniske tjenester, deriblant legemidler og annet som sykehuset gir pasienten, som dekkes av Medicare. Medisinsk nødvendige tjenester omfatter ikke: (i) ikke-medisinske tjenester som sosialtjenester og yrkestjenester, eller (ii) selvvalgt plastisk kirurgi (i dette henseende anses ikke plastisk kirurgi som har til hensikt å korrigere vansiring som skyldes skade, sykdom eller medfødt defekt eller misdannelse som «selvvalgt»). Selvbetalingrabatt En rabatt på 40 % som gis til pasienter som ikke har noen helseforsikring eller annen tredjeparts betalingskilde. Selvbetalingsrabatten tilbys i stedet for rabatter som er tilgjengelige i tilfeller der pasienten er kvalifisert for en rabatt under inntektsbaserte retningslinjer, beskrevet i disse reglene og lagt fram i Vedlegg A. Antatt kvalifisert: En pasient som ikke har levert en utfylt søknad om økonomisk bistand, men som likevel er underlagt ett eller flere kriterier: Hjemløs Død uten eiendom Mentalt ufør, uten noen som kan handle på vedkommendes vegne Kvalifisert for Medicaid, men ikke på den datoen da pasienten fikk PAGE 8 OF 10

9 behandling eller for tjenester som ikke dekkes Innmeldt i ett eller flere offentlige program for enkeltpersoner med lav inntekt som har kvalifiseringskriterier på eller under 200 % av de føderale retningslinjene for fattigdom Fengsling i en straffeinstitusjon Metros opplærte representanter vil regelmessig gå gjennom de foregående kriteriene med pasientene, før de ber pasientene om å fylle ut søknaden om økonomisk bistand. Metro kan også bruke annen programvare eller automatiserte systemer for å fastslå antatt kvalifisering. Pasienter som oppfyller noen av de foregående kriteriene for antatt kvalifisering, vil vurderes som kvalifisert for en rabatt på 100 % og vil ikke bli bedt om / måtte levere en søknad om økonomisk bistand. Til tross for indikasjoner på antatt kvalifisering, må en pasient som er kjent som krigsveteran eller henvist av fagpersoner som er tilsluttet Krigsveterandepartementet (Veteran Affairs) få et brev fra Krigsveterandepartementet som viser at pasienten er uten helseforsikring av økonomiske grunner på datoen for behandlingen for å kunne være kvalifisert for økonomisk bistand i henhold til disse reglene. Godkjenningskomité(er) Styremedlemmer for Metro Health Corporation (Board of Directors) Komité(er) Dato: Vedlegg Vedlegg A = Retningslinjer for økonomisk bistand PAGE 9 OF 10

10 Retningslinjer for økonomisk bistand 100 % 95 % 90 % 85 % 80 % 75 % 70 % 65 % 60 % 100 % 95 % 90 % 85 % 80 % 75 % 70 % 65 % 60 % Familiestørrelse 1 Familiestørrelse 2 Familiestørrelse 3 Familiestørrelse 4 USD USD , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,00 Familiestørrelse 5 Familiestørrelse 6 Familiestørrelse 7 Familiestørrelse 8 USD USD , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,00 * Legg til USD 4180 for hver ekstra person over 8 i husstanden ** Den foregående prosentrabatten er blitt etablert på en slik måte at den skal stemme overens med gjeldende føderal lovgivning, som bestemmer at Metro ikke kan fakturere en pasient som er kvalifisert for økonomisk bistand, mer enn det beløpet som Metro generelt fakturerer («AGB») pasienter som har forsikring som dekker denne behandlingen. Metro har beregnet AGB ved hjelp av den såkalte «look-back»-metoden som er beskrevet i gjeldende forskrifter fra Treasury, og vurderer beløp som betales av Medicare og kommersielle betalere. Denne beregningen resulterte i følgende: Måleperiode 1. juni mai 2016 AGB 60 % Metro vil foreta en ny beregning av AGB fra tid til annen (og i det minste årlig), og basert på dette vil Metro justere prosentrabatten som er oppført ovenfor. Slike justeringer vil iverksettes gjennom en revidering av Vedlegg A, som vil underskrives og dateres av Metros finansdirektør. Underskrift: Navnet med blokkbokstaver: Dato: PAGE 10 OF 10