Søknad om økonomisk bistand

Transkript

1 Søknad om økonomisk bistand ØKONOMISK BISTANDSPROGRAM Metro Health har som sin misjon å yte tilgang til helsetjenester av høy kvalitet til nærsamfunnet samt å behandle alle pasientene våre med verdighet, medfølelse og respekt. Det økonomiske bistandsprogrammet leverer helsetjenester gratis eller til betydelig redusert pris til kvalifiserte pasienter som ikke har råd til å betale for deler av eller hele behandlingen. Det økonomiske bistandsprogrammet gir rabatt på opptil 100 prosent av sykehus-/legekostnadene for pasienter som oppfyller retningslinjene for økonomisk bistand. Når du søker om økonomisk bistand, må du gjøre alt du kan for å oppgi den informasjonen og dokumentasjonen som trengs for at vi skal kunne komme til en rettferdig og betimelig avgjørelse. Hvis vi ikke får fullstendig og nøyaktig informasjon, kan søknaden avslås uten videre gjennomgang, og du forventes da å betale regningen i sin helhet. Siden disse forespørslene inneholder sensitiv informasjon vil all kommunikasjon med pasienten og familiemedlemmer håndteres strengt konfidensielt og på en omsorgsfull måte. Takk for at du valgte Metro Health for dine helsetjenestebehov. Vi er stolte over å betjene helsetjenestebehovene til nærsamfunnet vårt! Dette søknadsskjemaet er tilgjengelig på engelsk, spansk, arabisk, bosnisk, burmesisk, hakka, nepali, norsk, somali, swahili og vietnamesisk. PAGE 1 OF 6

2 Dette søknadsskjemaet for økonomisk bistand gjøres tilgjengelig for deg slik at du kan fylle det ut og vi kan fastslå om du er kvalifisert for det økonomiske bistandsprogrammet. UTFYLLING AV DETTE SKJEMAET GARANTERER IKKE AT PASIENTEN ER KVALIFISERT Hvis du ikke fyller ut hele søknadspakken, eller hvis du returnerer den uten nødvendig dokumentasjon, er det ikke mulig å fastslå hvorvidt du kvalifiserer for det økonomiske bistandsprogrammet. Du vil i så fall ha ansvar for hele det utestående beløpet for din konto. Hvis du trenger hjelp til å fylle ut dette skjemaet eller samle inn nødvendig dokumentasjon, kan du kontakte en representant for kundeservice for Metro Health på or For å finne ut om du er kvalifisert for det økonomiske bistandsprogrammet vårt må du sende inn følgende dokumentasjon sammen med den utfylte pakken: En kopi av legitimasjon med bilde (førerkort eller annen legitimasjon fra en delstat). Fjorårets føderale selvangivelse (1040-skjemaet) med alle tilhørende W-2- og/eller 1099-skjemaer. Siste to ukers lønnsslipp med lønn så langt i år, eller siste to måneders lønnsslipp uten sum til dags dato (hvis du får betaling kontant, uten lønnsslipp, må du legge ved skriftlig bekreftelse fra arbeidsgiver). Bekreftelse på inntekt fra alle andre kilder, som f.eks. arbeidsløshetstrygd, uførhetstrygd, utleieinntekt, pensjon, livrente, renteinntekt osv. Hvis du for øyeblikket mottar stønad (social security), må vi ha en kopi av brevet som viser hvor mye du får («benefit amount»). Kopi av bankutskrift for sjekkonto, sparekonto, sparebrev osv. for de siste to månedene. Kopi av aktuell strømregning, telefonregning eller kabel-tv-regning fra bopelen din. Hvis du er student, en liste over fagene du tar inneværende semester og en kopi av studentlegitimasjonen din. Hvis du viser en inntekt på 0 på neste side, en utfylt understøttelsesattest (på slutten av skjemaet) fra en hvilken som helst person som forsørger deg eller familien din. OBS! Navnet på pasientens legitimasjon med bilde må være det samme navnet som står på lønnsslippene og ligningsskjemaene. Send inn den utfylte søknaden og tilhørende dokumentasjon så snart som mulig. Søknaden blir ikke vurdert før all nødvendig dokumentasjon er mottatt. Ta kontakt med en representant for kundeservice for Metro Health på nummeret ovenfor for å avtale et møte eller telefonintervju. Den føderale loven «Patient Protection and Affordable Care Act» krever at alle skal ha helseforsikring fra og med 1. januar Representantene for Metro vil gi deg informasjon om hvordan du kan søke om helseforsikring gjennom den føderale forsikringssentralen på « og kan hjelpe deg med registreringsprosessen. PAGE 2 OF 6

3 SØKNAD OM ØKONOMISK BISTAND BRUK BLOKKBOKSTAVER PASS PÅ Å OPPGI ALL NØDVENDIG INFORMASJON Pasientens navn: Pasientens fødselsdato: Pasientens personnummer (Social Security Number): Ektefellens navn: Ektefellens fødselsdato: Ektefellens personnummer (Social Security Number): Telefon: Pasientens kontonummer: Adresse: Leilighetnr. By: Delstat: Postnummer (Zip code): Medlemmer av husstanden (skattemessige pårørende) Gift Enslig Skilt Enke(mann) Hvis du ikke har inntekt, hvem forsørger deg? Forhold til pasient: Telefonnummer: ( ) Aktuelle utgifter: Forsikringspremie for helseforsikring: Lege-/sykehusutgifter: PAGE 3 OF 6

4 Søknad om økonomisk bistand (forts.) Har noen av familiemedlemmene inntekt fra en stilling eller frilansarbeid? Hvis du er selvstendig næringsdrivende, ta med resultatregnskapet fra fjorårets selvangivelse. Hvis ja, fyll ut følgende Personen som jobber Personen som jobber Sum månedlig inntekt før fratrekk Annen inntekt. Ta med inntekt fra alle familiemedlemmer. Alle felter må fylles ut. INNTEKTSTYPE Sosial stønad (RSDI) Tilleggsstønad (SSI) Pensjon Stønad til krigsveteraner Uføretrygd Utleieinntekt Arbeidsulykkesforsikring Barnebidrag eller underholdsbidrag Arbeidsledighetstrygd Trekk fra militærlønn Overskuddsdeling/utbetaling fra kasino Annet Kryss av Ja/nei MÅNEDLIG BELØP HVEM SIN INNTEKT Eiendeler/aktiva du har: Ta med eiendelene til alle familiemedlemmer. Alle felter må fylles ut. Legg ved all dokumentasjon. TYPE EIENDEL/AKTIVUM Kontanter, i bankboks eller pasientlegat Spare-, sjekk- eller medlemsbankkonto Bolig, livstidseiendom, livstidsleie Fast eiendom (utenom hjemmet ditt) Huslån, tomtekontrakt og andre notaer skyldig et medlem av husstanden Obligasjoner eller pengemarkedsfond Aksjer eller aksjefond **IRA, KEOGH, 401K, 403b eller pensjonsplaner **IRA/401K/403b Informasjon om gebyr for tidlig utbetaling Startdato for bidrag/deltakelse i IRA-, 401K-, 403b-, KEOGHeller pensjonsplankontoer Livsforsikring (whole life/hele livet) Livrente Biler, lastebiler, båter, motorsykler, andre kjøretøy (skriv hvert enkelt separat) Oppgi merke, modell, år og kjørelengde Sparebrev (C.D.) Legat Har du betalt for medisinske utgifter som overstiger 7,5 % av din justerte bruttoinntekt i år? Gravplasser Kryss av Ja eller Nei Dato: VERDI PÅ AKTIVUM PAGE 4 OF 6

5 ATTEST Jeg bekrefter at, etter beste skjønn og overbevisning, opplysningene i denne søknaden og i tilhørende dokumentasjon er sanne og korrekte. For å få hjelp til å betale den medisinske behandlingen, vil jeg søke om enhver føderal, delstatlig eller lokal bistand som jeg kan være berettiget til. Jeg er innforstått med at opplysningene jeg oppgir kan bli bekreftet av Metro Health Hospital, og jeg gir Metro Health Hospital tillatelse til å kontakte tredjeparter for å bekrefte at opplysningene stemmer. Jeg er innforstått med at hvis jeg med vitende vilje oppgir uriktig eller ufullstendig informasjon i denne søknaden, kan jeg være uberettiget til å få økonomisk bistand, og eventuell økonomisk bistand jeg mottar kan bli tilbakekalt og jeg vil ha ansvaret for å betale lege- og sykehusregningene. Søkers underskrift Dato for søknad Den utfylte søknaden og tilhørende dokumentasjon kan leveres ved å: Levere søknad og vedlegg i egen person hos: En representant for Metro Health Økonomisk rådgiver eller kasserer i inngangspartiet til Metro Health Hospital eller resepsjonen der pasienter skriver seg inn. Sende søknad og vedlegg i posten til Metro Health Hospital, til: Customer Service, PO Box 913 Wyoming, MI E-post sendes til CustomerService@metrogr.org. PAGE 5 OF 6

6 UNDERSTØTTELSESATTEST Hvis du viser en månedlig inntekt på 0, må de(n) som hjelper deg og/eller familien din fylle ut understøttelsesattesten. Under alle andre omstendigheter hopper du over dette avsnittet. Understøttelsesattest (Skal fylles ut av personen som helt eller delvis forsørger søkeren) Skriv fullt navn: Telefonnummer ( ) Adresse: Gate/vei By/sted Delstat Postnummer (Zip code) Personnummer (Social Security Number): Fødselsdato: Søkeren har identifisert meg som forsørger. Listen nedenfor viser tjenester eller understøttelse jeg yter overfor søkeren. Etter beste skjønn og overbevisning erklærer og bekrefter jeg herved at alle opplysningene ovenfor er sanne og korrekte. Jeg er innforstått med at jeg, ved å skrive under, ikke vil få økonomisk ansvar for pasientens medisinske utgifter. Underskrift: *** Legg ved bopelsbevis, som f.eks. kopi av en strømregning, med din aktuelle adresse, datert innen 60 dager fra datoen du fikk sykehusbehandling. PAGE 6 OF 6