Heid Nøkleby, Tyrili FoU/Høgskolen i Lillehammer

Transkript

1 Heid Nøkleby, Tyrili FoU/Høgskolen i Lillehammer Innhold Sammendrag Innledning Tema og formål Struktur Begrepsavklaringer og avgrensninger Rus/rusproblemer Spiseproblemer/spiseforstyrrelser Avgrensninger Kilder Søkestrategi Studiene Definisjoner og måleinstrumenter Forekomst blant ungdom generelt Tobakk og spiseproblemer Alkohol og spiseproblemer Narkotika og spiseproblemer Oppsummering Forekomst blant ungdom i behandling I behandling for rus- eller spiseproblemer Kliniske eksempler Debutalder og sammenhenger Årsaksforklaringer Kan spiseproblemer føre til rusproblemer, eller omvendt? Kan en tredjevariabel føre til både rus- og spiseproblemer? Tiltak Forebygging Behandling Referanser Appendiks tabell med oversikt over artiklene... 37

2 Sammendrag Bakgrunn Hvilke sammenhenger finnes mellom ungdoms bruk av rusmidler og deres forhold til kropp, mat, slanking, kroppsendring? Har ungdom med rusproblemer oftere enn andre også spiseproblemer? Har ungdom med spiseproblemer oftere enn andre også problemer med rus? Og hva slags spiseproblemer og rusproblemer er det snakk om? Med bakgrunn i et økt fokus på sammensatte problemer, både i forebyggende arbeid og behandling, er målet med denne kunnskapsoppsummeringen å belyse aktuell forskning om samvariasjon og årsakssammenhenger mellom rusatferd og spiseproblemer blant ungdom. Metode Det ble søkt etter relevante studier i medisinske og psykologiske databaser. I tillegg ble studier om ungdom fra tidligere litteraturgjennomgang inkludert (Nøkleby & Lauritzen 2006). Alle studiene måtte omhandle både rusmiddelbruk/misbruk og spiseproblemer/spiseforstyrrelser i direkte sammenheng. Studiene ble deretter sammenstilt og sortert etter tema med tanke på samvariasjon, dvs. inndelt etter type rusmiddel studert (tobakk, alkohol, narkotika), og etter type spiseproblem (slanking, overspising, kompensatorisk atferd som oppkast/avføringsmidler, kroppsmisnøye, samt mer sammensatt spiseforstyrret atferd/delvise spiseforstyrrelser). Materiale 39 empiriske studier av ungdom i alderen år ble inkludert. Over halvparten av de inkluderte studiene er nordamerikanske og basert på relativt store skoleutvalg med begge kjønn. Fem studier er av ungdom i behandling for enten spiseforstyrrelser eller rusmiddelproblemer. 11 studier følger utvalgene over tid og har flere målepunkter. Studiene måler både bruk og misbruk av ulike typer rusmidler, samt diverse spiseproblematikk, fra slanking og kroppsmisnøye til fullt utviklede spiseforstyrrelser. Mange studier måler også andre helseaspekter. Resultater Funnene i de inkluderte studiene viser at for jenter samvarierer slankeatferd med alle typer rusatferd, tobakk, alkohol og narkotika. Det gjelder også for kompensatorisk atferd, dvs. oppkast og bruk av avføringsmidler. Overspisingsatferd og kroppsmisnøye samvarierer med tobakk og alkohol. For gutter viser slanking en mulig samvariasjon med alkoholbruk; kroppsmisnøye en mulig samvariasjon med tobakk; og overspising en mulig samvariasjon med tobakk og narkotika. Disse mulige samvariasjonene kan også skyldes at det er få studier som undersøker dette. For begge kjønn finner man imidlertid tydelige samvariasjoner mellom den store samlekategorien spiseforstyrret atferd/delvise spiseforstyrrelser og alle rusmidler. Det synes med andre ord å være klare samvarisjoner mellom bruk av alle typer rusmidler og både lettere og tyngre/mer sammensatte spiseproblemer for jenter, mens for gutter er samvariasjonen mest synlig når det gjelder de tyngre/mer sammensatte spiseproblemene. Samvariasjonene mellom gutters mer alvorlige spiseproblemer og rusmiddelbruk er dermed på linje med tilsvarende samvariasjon for jenter. 2

3 Blant ungdom (jenter) i behandling har gruppen med bulimi en tydelig mer omfattende rusmiddelbruk enn gruppen med anoreksi og trolig mer omfattende enn ungdom flest. Videre viser de longitudinelle studiene at de fleste gutter og jenter med begge typer problematikk utvikler spiseproblemer først og rusproblemer senere. Årsaksforklaringer Årsaksforklaringene er sammensatte, men størst støtte gis en underliggende variabel, dvs. at det er annen psykologisk problematikk som fører til både rus- og spiseproblemer, særlig depresjon eller depresjonslignende tilstander og relasjonelle vansker/familietilknytning. I tillegg viser studiene at spiseproblemer kan føre til økt forekomst av rusmiddelbruk, enten med bruk av rus som direkte kroppsendrende middel; eller som en måte å glemme problemer knyttet til spiseproblemer, misnøye, skam og skyld; eller ved bruk av rusmidler som erstatning for mat/matglede. Tiltak For forebyggende intervensjoner er anbefalingen i hovedsak en bred tilnærming som favner ulike helseaspekter, samt legger vekt på selvfølelse. Samtidig er kunnskap om kjønnsspesifikk samvariasjon viktig å inkludere. Når det gjelder behandling anbefales kartlegging av begge typer atferd (f.eks. kartlegging av spise/kroppsproblematikk hos ungdom i rusbehandling), samt en integrert behandlingstilnærming og -oppfølging. 3

4 1. Innledning 1.1. Tema og formål Hvilke sammenhenger finnes mellom ungdoms bruk av rusmidler og deres forhold til kropp, mat, slanking, kroppsendring? Har ungdom med rusproblemer oftere enn andre også spiseproblemer? Har ungdom med spiseproblemer oftere enn andre også problemer med rus? Og hva slags spiseproblemer og rusproblemer er det snakk om? Denne rapporten oppsummerer kunnskap om samvariasjon og mulige årsaker til samvariasjon mellom rusatferd og problematisk spiseatferd blant ungdom, slik den fremstår i publiserte studier av emnet. Samvariasjon handler om hvorvidt rusproblemer og spiseproblemer forekommer samtidig eller etter hverandre i et utvalg ungdom. Årsaker handler om hva som kan være grunnen til en eventuell samvariasjon; ser det ene ut til å føre til det andre eller er det noe annet utenfor som fører til begge deler? Hovedfokuset i litteraturen om sammenfallende spiseproblemer og rus ligger på samvariasjon og dermed også i denne kunnskapsoppsummeringen. Rapporten bygger videre på litteraturstudien Rusmiddelmisbruk og spiseforstyrrelser sammenfall og sammenhenger (Nøkleby & Lauritzen 2006, SIRUS) som oppsummerer studier av både ungdom og voksne. I denne kunnskapsoppsummeringen er materialet oppdatert med studier publisert frem til 2010, og fokus er på ungdom i alderen år. Rusproblemer og spiseproblemer er to vanlige problemområder for ungdom i Norge (Kvalem & Wichstrøm 2007). De to problemområdene har tradisjonelt vært relativt kjønnsdelte; man har sagt at kvinner har stått for rundt 90 prosent av (de diagnostiske) spiseforstyrrelsene (DSM-IV- TR 2000), mens menn har utgjort rundt 2/3 av gruppen med rusproblemer (Melberg et al 2003). For ungdom er imidlertid disse tallene noe jevnere fordelt, enten det skyldes at gruppen er annerledes eller at tidene forandrer seg eller kanskje begge deler. Når spiseproblemer og rusproblemer opptrer samtidig eller etter hverandre endres bildet ytterligere i forhold til kjønn: flere gutter ser da ut til å ha problemer med mat og kropp, flere jenter har problemer med rus (Nøkleby & Lauritzen 2006). Andre typer spiseproblemer trer også frem i Et økende fokus på muskelbygging og sterke kropper har bidratt til utvikling av problematiske handlinger og holdninger i forhold til kroppen blant gutter (se f.eks. Morgan 2008). Målet med denne kunnskapsoppsummeringen er å belyse aktuell forskning om samvariasjon og årsakssammenhenger mellom rusatferd og spiseproblemer blant ungdom. Begge atferder/problemområder kan medføre vansker for den gjelder, og de kan utvikle seg i en alvorligere retning. Det kan også være slik at ungdom som har begge typer problemer, får ytterligere negativ utvikling av det en eller andre problemet. Felles for begge er også ofte at problemet oppfattes som en løsning av ungdommene selv. Et ønske med denne oversikten er derfor å skape økt forståelse for hvordan og hvorfor rus- og spiseproblemer blant ungdom kan samvariere. Blant de inkluderte artiklene er det tre ganger så mange artikler med utgangspunkt i ungdom med spiseforstyrrelser/spiseproblemer og tilleggsproblemer, sammenlignet med artikler der rus er utgangspunktet. Betyr dette at oppmerksomheten på rusfeltet er mindre når det gjelder samvariasjon med spiseproblemer? I så fall vil denne kunnskapsoppsummeringen kunne rette noe på dette. 1 Unntak er én studie der laveste alder er 10 år, og en annen der høyeste alder er 24 år. 4

5 1.2. Struktur Denne kunnskapsoppsummeringen tar sikte på å fremstille det vi i dag vet gjennom publiserte studier om samvariasjon mellom rusmiddelbruk og spiseproblemer hos ungdom. Kunnskapsgrunnlaget og andre forutsetninger er beskrevet under kapittel 2 Begrepsavklaring og avgrensninger samt kapittel 3 Kilder. Kapittel 2 inneholder også en nærmere redegjørelse for fenomenene rusmiddelbruk og spiseproblemer. Studienes funn er presentert tematisk. Studier av samvariasjon mellom rusmiddelbruk og spiseproblemer er fordelt på to kapitler, 4 Forekomst blant ungdom generelt og 5 Forekomst blant ungdom i behandling. Førstnevnte kapittel innholder funn fra epidemiologiske studier av ungdom og deres mer eller mindre risikable atferd knyttet til rusmidler og mat, oppdelt etter ulike typer rusmidler. Det andre kapittelet tar utgangspunkt i kliniske studier, der ungdom er i behandling for enten rusproblemer eller spiseproblemer og det måles forekomst av den andre problematferden. Kapittel 5 inneholder også noen kliniske eksempler på samvariasjon hentet fra forskningslitteraturen. Kapittel 6 Debutalder og sammenhenger ser på hvilken alder de ulike typene atferd/problematferd ser ut til å starte i. Kapittel 7 Årsaksforklaringer presenterer de inkluderte artiklenes vurderinger av mulige årsaker til samvariasjon mellom rusproblemer og spiseproblemer blant ungdom. Under 8 Tiltak beskrives kort de få anbefalte tiltakene, fordelt på forebygging og behandling. Vedlagt som Appendiks finnes en tabell med oversikt over de inkluderte studiene. 2. Begrepsavklaringer og avgrensninger Før vi ser nærmere på forekomst av samvarierende rusmiddelbruk og spiseproblemer, skal jeg gå litt mer inn på de fenomenene som er i fokus her. Det sies kort noe om rusmiddelbruk og utbredelse blant norsk ungdom. Deretter forsøker jeg å definere spiseproblemer og spiseforstyrrelser og se på tilsvarende tall for utbredelse. Den siste delen av kapittelet vil presentere begrensninger i forhold til metode og tema Rus/rusproblemer Rus innebærer her bruk av rusmidler, ikke nødvendigvis misbruk eller avhengighet. Vi er derfor opptatt av både debutalder og bruksmønstre knyttet til ulike rusmidler, her definert som tobakk, alkohol, narkotiske stoffer og medikamenter. Bruksmønstre kan dreie seg om hyppighet, omfang og tid brukt. Rusmiddelmisbruk innebærer, i følge de diagnostiske kriteriene i DSM-IV (1997), et bruksmønster som i løpet av det siste året har ført til enten manglende oppfyllelse av rolleforpliktelser (jobb, skole, barn ol.), bruk av rus som fører til farlige situasjoner, gjentatte problemer med rettsvesenet pga rus, eller fortsatt bruk selv om det fører til problemer i forhold til andre mennesker. Rusmiddelavhengighet er alvorligere og innbærer et mønster der minst tre av følgende kriterier er tilfredsstilt: økt toleranse, symptomer på abstinens, større forbruk enn planlagt, ønske om større kontroll, mye bruk av tid, tap av aktiviteter, fortsatt bruk tross negative konsekvenser fysisk eller psykisk (DSM-IV 1997). 5

6 Utbredelse Tall fra SIRUS (Statens institutt for rusmiddelforskning) viser bruk av rusmidler blant ungdom i Norge i alderen 15 til 20 år (Vedøy & Skretting 2009). De siste tallene er et landsgjennomsnitt 2 fra Tobakk Andelen åringer som røyker sigaretter har gått jevnt ned i de senere år. For årene samlet, oppga omkring 10 prosent at de røykte daglig, og omkring 10 prosent at de røykte av og til. (I følge Statistisk Sentralbyrå (2010) har andelen dagligrøykere i aldersgruppen år gått noe opp fra 2008, men begge andelene har gått betydelig ned de siste ti årene.) I det samme tidsrommet oppga omkring 15 prosent av guttene og fem prosent av jentene at de brukte snus daglig, mens 25 prosent sa at de brukte snus av og til. (Snusbruk er imidlertid ikke inkludert i noen av studiene i denne kunnskapsoppsummeringen.) Alkohol Det store flertall (omkring 80 prosent) av åringer svarte at de hadde drukket alkohol noen gang. I de senere år har det vært en større andel jenter enn gutter som oppgir at de noen gang har drukket alkohol. Ser vi på de siste årene, oppga omkring 60 prosent av åringene å ha drukket alkohol i løpet av de siste fire ukene. Beregnet årlig alkoholforbruk i aldersgruppen år økte i siste halvdel av tallet, men har stort sett stabilisert seg etter årtusenskiftet. For årene sett under ett, oppga noe under 20 prosent i Oslo og noe over 20 prosent på landsbasis at de hadde kjent seg tydelig beruset mer enn 50 ganger i livet. Denne andelen økte i siste halvdel av 1990-tallet, mens det var en jevn nedgang etter årtusenskiftet. Forskjellen mellom gutter og jenter har imidlertid vært langt mindre i de senere år, enn hva tilfellet var på begynnelsen av 1990-tallet. Cannabis I den senere tid har det vært en klar nedgang og i årene svarte i overkant av 10 prosent på landsbasis at de hadde brukt cannabis. Andelen som oppga bruk av cannabis i løpet av de siste seks månedene har vist en tilsvarende utvikling. Mens det ved årtusenskiftet var i underkant av 10 prosent på landsbasis som oppga å ha brukt cannabis i løpet av de siste seks månedene, var denne andelen sunket til omkring seks prosent på landsbasis for årene samlet. Det er lite eller ingen forskjell mellom gutter og jenter når det gjelder bruk av cannabis. Andre narkotiske stoffer Ved siden av cannabis var amfetamin det stoffet flest unge rapporterte å ha brukt. Andelen i aldersgruppen år i landet som helhet som oppga at de noen gang hadde brukt amfetamin, økte til omkring fire prosent fram mot årtusenskiftet, for deretter å falle til rundt to prosent. Hva angår andre narkotiske stoffer lå andelen som oppga å ha brukt disse stort sett på en halv til tre prosent i undersøkelsesperioden. Sniffing av løsemidler og bruk av psykofarmaka Ved de siste målingene var det i underkant av seks prosent som oppga at de noen gang hadde sniffet løsemidler og omkring to prosent som oppga at de hadde gjort dette i løpet av de siste seks månedene i begge utvalgene. Omkring fire prosent oppga at de noen gang hadde brukt psykofarmaka uten at det var foreskrevet av lege. Oppsummeringen er hentet fra Vedøy & Skretting (2009). Når det gjelder rusmiddelmisbruk eller -avhengighet har vi ikke tilsvarende tall for ungdom. 2 En egen undersøkelse fra Oslo viser et noe høyere forbruk av alkohol, cannabis og amfetamin sammenlignet med landet som helhet. 6

7 2.2. Spiseproblemer/spiseforstyrrelser Spiseproblemer De fleste studiene av samvariasjon undersøker ikke spiseforstyrrelser men ulike former for spiseproblemer. Spiseproblemer er langt mer utbredt enn diagnostiske spiseforstyrrelser som anoreksi og bulimi. Spiseproblemer kan utvikle seg til mer alvorlige spiseforstyrrelser med tiden. For de fleste skjer imidlertid ikke det. På den annen side kan vi se at flere av de inkluderte studiene vurderer forskjeller mellom diagnostiske og såkalt subdiagnostiske spiseforstyrrelser, eller delvise spiseforstyrrelser, og finner likheter på vesentlige områder (se f.eks. Lewinsohn et al 2004, Aime et al 2008). Overgangen til diagnostiske lidelser er med andre ord glidende, og stadig flere studier ser ut til å fokusere på spiseproblemer fremfor spiseforstyrrelser. 3 Spiseforstyrrelser Noen ungdommer vil imidlertid utvikle spiseforstyrrelser som tilfredsstiller de diagnostiske kriteriene, og også for denne gruppen er det aktuelt å se på sammenhenger med bruk av rusmidler. I tillegg er beskrivelsene av de diagnostiske spiseforstyrrelsene også gjenspeilet i klassifiseringen av de mindre alvorlige spiseproblemene, for eksempel av bulimisk type. Vi skal derfor se nærmere på de ulike kategoriene og kriteriene for disse. Forskningsartiklene som omtales i denne rapporten bruker alle det amerikanske diagnosesystemet DSM (DSM-IV), mens i Norge brukes det WHO-utviklede systemet ICD (ICD-10). (Se Statens Helsetilsyn 2000 for mer om forskjellene mellom de to diagnosesystemene når det gjelder spiseforstyrrelser.) Nedenfor følger beskrivelser med utgangspunkt i DSM-IV (1997). Anorexia nervosa AN (nervøs spisevegring) er det mest kjente begrepet og innebærer vekttap, fravær av menstruasjon, intens frykt for å legge på seg og forstyrrelse i kroppsoppfatning. At spisevegringen er nervøs innebærer at vekttap eller å slutte å spise i seg selv ikke er tilstrekkelig, personen må knytte vegringen til et ønske om å være tynn. Man skiller mellom to underkategorier av anoreksi, en restriktiv form og en bulimisk form. Den bulimiske formen medfører enten overspising eller tømningsatferd (kaste opp, avføringsmidler o.l.), mens den restriktive ikke inkluderer slik atferd regelmessig. Bulimia nervosa BN (nervøs oksehunger) innebærer gjentatte overspisingsepisoder inntak av store mengder mat over et begrenset tidsrom med en følelse av manglende kontroll, en eller annen form for kompensatorisk atferd (oppkast, avføringsmidler, overdreven trening e.l.), og en kroppsavhengig selvvurdering. Kriteriene for anoreksi skal ikke oppfylles; i så fall overordnes anoreksidiagnosen. Det finnes to underkategorier, med eller uten selvfremkalt tømning. Uspesifikke spiseforstyrrelser, på norsk kalt spiseforstyrrelse ikke nærmere angitt (INA), er en kategori for spiseforstyrrelser som ikke oppfyller kriteriene for anoreksi eller bulimi. Ulike eksempler på dette kan være at alle kriterier for anoreksi er tilfredsstilt bortsett fra manglende menstruasjon eller bortsett fra betydelig vekttap; at alle kriterier for bulimi er oppfylt bortsett fra regelmessigheten i overspisingsepisodene/den kompensatoriske atferden; eller bruk av uhensiktsmessig kompensatorisk atferd etter inntak av mindre mengder mat. 3 Patton et al (2008), for eksempel, definerer delvise spiseforstyrrelser som følger: Delvis anoreksi innebærer at minst to av de fire kriteriene for anoreksi (se avsnitt om diagnostiske kriterier for spiseforstyrrelser). Delvis bulimi defineres som tilfredsstillelse av minst to av tre kriterier. Enten delvis bulimi eller delvis anoreksi regnes som en delvis spiseforstyrrelse. 7

8 I tillegg er det forslag om å inkludere patologisk overspising (Binge Eating Disorder BED) som en egen diagnose i DSM-5 (APA 2010) 4. Patologisk overspising innebærer å raskt innta store mengder mat uten kontroll, men uten kompensatorisk atferd som ved bulimi. I tillegg til en viss regelmessighet i overspisingen, skal det foreligge et markert stress i forbindelse med dette eller med forsøk på å kontrollere spisingen. 5 Endelig finnes begrepene megareksi og ortoreksi i litteratur om spiseforstyrrelser, men disse er ikke tatt i bruk som diagnostiske kategorier. Megareksi beskrives som en type kroppsbildeforstyrrelse, en slags omvendt anoreksi, hvor personen er svært opptatt av å bygge en stor og muskuløs kropp, og samtidig ser sin egen kropp som mindre enn den egentlig er. Ortoreksi betegner en tilstand der personen er ekstremt opptatt av å spise riktig og sunn mat og unngå alt som er usunt. Finn Skårderud har en god oppsummering av hva spiseproblemer og spiseforstyrrelser sett under ett dreier seg om: Når tanker og atferd i forhold til mat begynner å begrense livsutfoldelsen og forringe livskvaliteten, har man en spiseforstyrrelse. (2000: 11). Utbredelse Men hvor utbredt er spiseforstyrrelser og spiseproblemer blant ungdom i Norge? Kjelsås et al (2003) undersøkte 1960 norske ungdommer (52 prosent jenter) i alderen 14 til 15 år. Spørreskjemaet (SED Survey for Eating Disorders) fulgte diagnostiske kriterier fra DSM-III-R og DSM-IV for alle undergrupper av spiseforstyrrelser. Både livstidsprevalens (forekomst i løpet av livet) og punktprevalens (forekomst på undersøkelsestidspunktet) ble studert. Livstidsprevalens for jenter for en eller annen spiseforstyrrelse var 17.9 prosent, for gutter 6.5 prosent. Fordelingen på de forskjellige typene er presentert i tabellen under. Tilsvarende tall for punktprevalens var for jenter samlet sett 8.0 prosent, og for gutter 2.5 prosent. (Kjelsås et al 2003). Anoreksi Bulimi Patologisk overspising Uspesifikke spiseforst. Livstid Punkt Livstid Punkt Livstid Punkt Livstid Punkt Jenter 0.7 % 0.6 % 1.2 % 0.5 % % 14.6 % 6.5 % Gutter 0.2 % 0.2 % 0.4 % 0.3 % 0.9% 0.4 % 5.0 % 1.7 % Med utgangspunkt i disse diagnostiske kriteriene er spiseforstyrrelser rundt tre ganger så vanlig blant jenter som blant gutter i års alder. Den vanligste spiseforstyrrelsen er den uspesifikke. Når det gjelder utbredelse av de ikke-diagnostiske tilstandene, spiseproblemer, finnes noen indikasjoner i UNG-HUNT-studien (Bjørnelv et al 2009) som omfattet 8095 ungdommer (50 prosent jenter) i alderen år. Studien brukte en kortvariant (EAT-7) av EAT-instrumentet (Garner) og viste følgende prosenttall for klinisk verdi (over cut-off) 6 på denne testen: 4 I DSM-IV er den foreløpig inkludert i uspesifikke spiseforstyrrelser. 5 Det er mye diskusjon rundt grenseoppgangene omkring diagnosene og endringer av disse (se bl.a. Statens Helsetilsyn 2000, Götestam et al 2004). Imidlertid understreker både Helsetilsynet og andre (f.eks. Kjelsås 2003; Skårderud 1994, 2000) behovet for å løfte frem de allmennpsykologiske aspektene ved spiseforstyrrelser som er underliggende for diagnosene og som i stor grad forener kategoriene. Det er også slik at mange pasienter beveger seg mellom de ulike diagnosegruppene. Det er for eksempel ikke uvanlig først å ha anoreksisymptomer, gå over til mer bulimisk atferd etter hvert og avslutte med overspising (Skårderud 2000). 6 Tre eller flere positive svar. 8

9 13 år 14 år 15 år 16 år 17 år 18 år Jenter Gutter Som vi ser er det en økende andel med alderen og til dels store kjønnsforskjeller. Bjørnelv et al (2009) understreker imidlertid hvor ulike tall for forekomst av spiseproblemer man får, når man bruker ulike tester og måler ulike ting (fra 0.3 til 47 prosent) Avgrensninger Det er gjort noen avgrensninger i denne rapporten i forhold til både metode og tema. Materialet og litteratursøkene som er gjort, er beskrevet i neste kapittel, Kilder. Hensikten har vært å lage en kunnskapsoppsummering, men uten å følge de strenge kriteriene for kunnskapsoppsummeringer som er utarbeidet av Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (2009). Kunnskapssenterets kunnskapsoppsummeringer henter ut studier på en tilsvarende måte som er gjort her, men har ofte vurdering av behandlingseffekter som sitt fokus. I tillegg kvalitetsvurderes studiene i tråd med standardiserte fremgangsmåter (signifikansstørrelser, vekting av studiene, osv), og man søker å komme frem til ett felles effektestimat gjennom en metaanalyse (ibid). I denne rapporten er studier plukket ut i henhold til inklusjons- og eksklusjonskriterier beskrevet nedenfor, men ikke deretter kvalitetsvurdert. Det utarbeides heller ingen overordnede tallstørrelser for samvariasjon, men de overordnede funnene fra enkeltstudiene oppsummeres temavis. I forhold til målet her å belyse aktuell forskning om samvariasjon og årsakssammenhenger er fremgangsmåten likevel vurdert som egnet. Denne kunnskapsoppsummeringen undersøker samvariasjon mellom ungdommers bruk av rusmidler og spiseforstyrret atferd/spiseforstyrrelser. (Se inklusjons- og eksklusjonskriterier nedenfor.) Temaer som er beslektet med dette, som for eksempel samvariasjon mellom rus og andre psykiske problemer, ungdommers generelle psykiske helse, nytten av forebygging og behandling for de aktuelle problemene, berøres i liten grad i denne rapporten. Det gjøres heller ingen sammenligninger av hva som viser sterkest grad av samvariasjon, f.eks. depresjon og spiseforstyrrelser eller rusmiddelbruk og spiseforstyrrelser 7. Videre omfatter kunnskapsoppsummeringen slik den her er utformet, ikke mine eller andre fagpersoners vurderinger. Dermed er for eksempel presentasjonen av tiltak kun en bibringelse av hva den inkluderte litteraturen anbefaler. Endelig er jeg i denne kunnskapsoppsummeringen først og fremst opptatt av hva som henger sammen, og i mindre grad det som ikke henger sammen, som ikke viser noen signifikant korrelasjon Kilder Dette kapittelet beskriver hvordan jeg har funnet frem til studiene som inkluderes i denne oversiktsartikkelen, hva slags type studier dette er, samt hvilke definisjoner og måleinstrumenter som er i bruk. 7 Denne tematikken berøres imidlertid i kapittelet om årsaksforklaringer. 8 En beslektet mulig skjevhet i en slik kunnskapsoppsummering er at studier som ikke finner de forventede sammenhengene ikke publiseres i like stor grad og derfor blir underrepresentert i gjennomgangen. 9

10 3.1. Søkestrategi Fra rapporten Rusmiddelmisbruk og spiseforstyrrelser sammenfall og sammenhenger (Nøkleby & Lauritzen 2006) ble studiene som omhandlet ungdom inkludert, i alt 19 studier 9. Deretter ble det søkt i databasene Embase, Medline og PsychInfo medio juni 2010, med kombinasjoner av søkeordene eating disorder, substance related disorders / substance abuse og adolescent / juvenile. I tillegg ble det gjort noen enkle søk med disse emneordene på Google og i noen aktuelle tidsskriftbaser. Kun studier publisert i 2000 eller senere ble inkludert. Det ble stilt som krav at det skulle være engelsk- eller skandinaviskspråklige studier, publisert som artikkel eller bokkapittel. Artiklene som ble valgt ut måtte først og fremst tilfredsstille kriteriet om relevans, med andre ord omhandle både rusmiddelbruk/misbruk og spiseproblemer/spiseforstyrrelser i direkte sammenheng, og dette måtte gå klart frem. Dette ekskluderer studier der disse to problematferdene er målt/studert i forhold en tredje variabel (for eksempel depresjon) men ikke satt innbyrdes i sammenheng. (Et unntak er en studie fra 2002 der bruk av anabole steroider er målt i forhold til spiseproblemer og bruk av rusmidler, Irving et al Denne er inkludert fordi anabole steroider er medikamenter som i noen sammenhenger klassifiseres som rusmidler samtidig som det er direkte knyttet til kroppsendrende atferd.) Utgangspunktet for denne kunnskapsoppsummeringen er ungdom i alderen 12 til 18 år, dermed ble de mange studiene av universitets/høyskolestudenter luket ut. Samlet sett resulterte søket i ytterligere 20 artikler om samvariasjon, hvilket gav 39 artikler i alt. Studiene som artiklene bygger på er alle primærstudier (altså ikke oversikter over andre studier), men ellers ganske ulike med hensyn til utvalg, problemstilling, målemetoder, osv. Dette vil beskrives i neste avsnitt. Artikler som ikke tilfredsstilte disse kravene, men som var relevante i forhold til teoretiske modeller, diskusjoner av årsak, kjønnsperspektiv, eller lignende, inngår til dels i rapportens andre kapitler Studiene Noen få artikler om forekomst tar utgangspunkt i samme utvalg, helt eller delvis, men har ulike vinklinger, tidsvinduer eller problemstillinger. Her vil jeg imidlertid beskrive materialet med utgangspunkt i de 39 artiklene. De inkluderte artiklene omtaler studier som overveiende er nordamerikanske: 26 fra USA og 5 fra Canada. De øvrige er fra Australia (3 stk), Spania (2), Finland (1), Danmark (1) og Norge (1). Alle studiene er kvantitative prevalensstudier, dvs. de har et utvalg som de tester for forekomst av rusbruk og spiseproblemer på en eller annen måte. De er publisert mellom 1991 og 2008, men hoveddelen er fra 2000-tallet (28 av 39). Som nevnt tidligere er utgangspunktet eller problemstillingen i artiklene i større grad spiseforstyrrelser enn rus, 17 stk har spiseproblemer som utgangspunkt, 5 har rus, mens 17 stk har begge deler. Over halvparten av studiene (24 av 39) tar utgangspunkt i et skoleutvalg, dvs. at det rekrutteres undersøkelsesobjekter ved å trekke ut skoler og klasser, fortrinnsvis representativt for regionen. Tre er ulike former for befolkningsstudier, mens seks har utvalg rekruttert på annet vis. Fem av studiene er behandlingsstudier. 9 Én av disse er strengt tatt en rapport (Waaddegaard 2002) men er her omtalt som artikkel. 10

11 11 av studiene er prospektive og longitudinelle, hvilket innebærer at de følger et utvalg over en viss tid, med minst to målepunkter 10. I denne typen studier er det mulig å undersøke utvikling av ulike typer problemer, atferd og holdninger, samt måle hva som opptrer først i tid. De andre studiene er tverrsnittstudier, det vil si at utvalget undersøkes kun en gang. I 26 studier er begge kjønn i utgangspunktet inkludert i utvalget. I fem av disse er imidlertid andelen gutter så lav at forfatterne enten selv har droppet guttene i analysen 11, eller det gir lite mening i denne sammenheng å omtale de som studier av begge kjønn 12. I de resterende 13 studiene består utvalgene kun av jenter. Majoriteten av de inkluderte studiene er altså nordamerikanske og basert på skoleutvalg med begge kjønn. Dette er studier med store utvalg, noen på flere tusen ungdommer. Flere er helseundersøkelser med bred tilnærming. Alle studiene som er inkludert, gjør en vurdering av de funnene de har kommet frem til. Bare funn som signifikante er inkludert i denne kunnskapsoppsummeringen. Det er funn samvariasjoner og forskjeller som er så tydelige og med så store utvalg at sjansen er liten for at de bare er tilfeldige. Oversikt De inkluderte studiene er, som tidligere beskrevet, ganske ulike med hensyn til forskningsdesign, utvalg og problemstilling. Studiene presenteres derfor både i tabellform, samt i en emnemessig oppsummering. For oversiktens skyld er alle de 39 artiklene satt opp i en tabell (vedlegg i rapporten), med enkle beskrivelser av målt atferd, utvalg og resultater. Kun resultater som viser signifikante sammenhenger og som er relevante for emnet er beskrevet Definisjoner og måleinstrumenter Som tidligere beskrevet kan måten man definerer spiseproblemer på variere stort, og det er også tilfelle i de inkluderte studiene. Både type problemer, samt måleperioder kan være ulike. Det samme gjelder for rusmidler (f.eks. mengde vs. hyppighet, nåværende vs. livstid, osv.). Dette er en utfordring ved en kunnskapsoppsummering som dette, slik også Bjørnelv et al (2009) påpeker, men i denne rapporten leter jeg ikke etter prevalensprosenter men sammenligninger, som: er det flere blant de som drakk alkohol siste måned som også overspiser, sammenlignet med de som ikke drakk alkohol?. Når det gjelder spiseproblemer, synes både definisjoner og måleinstrumenter ved en del studier å være bedre tilpasset jenter enn gutter, selv om også gutter kan utvikle de klassiske symptomene. De diagnostiske kriteriene er laget med tanke på jenter (jfr. kriteriet om fravær av menstruasjon), og mange av testene som skal fange opp mindre alvorlig spiseproblematikk er også utformet med jentekropper som mal (se f.eks. EDI-2, Garner 1991). Skårderud skriver at en forståelse av spiseforstyrrelser som en kvinnelidelse er ikke bare feilaktig, ( ) den genererer brist på empirisk forskning og klinisk opptatthet av maskuline erfaringer (Skårderud 2010: 922). Det kan være vanskelig å finne frem til gutters erfaringer hvis vi ikke ser etter dem. Det siste tiåret har klinikere i økende grad satt fokus på menns erfaringer med andre typer spiseproblemer, som ønske om å bli stor (se f.eks. Pope et al 2000, Morgan 2008), men dette ser ut til å ennå ikke ha blitt gjenspeilet i forskningen, for eksempel i form av standardiserte måleinstrumenter. 10 Heretter bare kalt longitudinelle studier. Disse er omtalt senere. 11 Lavik 1991, Waaddegaard Strober et al 1996, Wilmerding 2002, Fischer & le Grange

12 4. Forekomst blant ungdom generelt Hva viser så de inkluderte studiene om samvariasjon mellom spiseproblemer og rusmiddelbruk blant ungdom generelt? Hva er forekomsten av sammenfallende (problem)atferd, og for hvem gjør den seg gjeldende? Studier av forekomst i skole- og befolkningsutvalg utgjør majoriteten av studiene (34 av 39). Disse undersøker ungdom rekruttert gjennom skoleundersøkelser, ulike befolkningsundersøkelser (undersøkelsespersonen eller mor), rutine-helseundersøkelser eller gjennom annonser. Spiseproblemer er målt på forskjellige måter i disse studiene, mange av dem ser på flere sider ved både atferd og tanker i forhold til mat og kropp. Jeg har gruppert dem i fem kategorier for å tydeliggjøre hvilke sammenhenger som finnes, med utgangspunkt i viktige aspekter ved spiseproblemer: 1) slanking, 2) overspising, 3) kompensatorisk atferd, 4) kroppsmisnøye og 5) spiseforstyrret atferd/delvise spiseforstyrrelser. Mange studier undersøker flere aspekter. Slanking innebærer her det å spise mindre eller bare spise noen matvarer (restriktiv diett), samt bruk av slankepiller, i tillegg til opptatthet av slanking og vekt. Patologisk overspising eller binge eating innebærer at man spiser store mengder mat, mer enn folk vanligvis spiser, i løpet av relativt kort tid, med en følelse av manglende kontroll. Ofte er dette spesielle matvarer som er enkle å fordøye. Kompensatorisk atferd innebærer at man gjør noe drastisk for å kvitte seg med maten man har spist, kaloriene man har inntatt. Det kan være å kaste opp maten, ta avføringsmidler, ikke spise på en lang periode, eller aktivt forsøke å raskt forbrenne det man har spist ved å trene hardt. Oppkast og bruk av avføringsmidler er det mest studerte. Kroppsmisnøye handler om tanker og meninger om kroppen sin, bekymringer og opptatthet av kroppen, samt kroppsbilde eller body image. Body image er mål på hvordan man oppfatter (beskriver) sin egen kropp og i hvilken grad man er fornøyd eller misfornøyd med den. Den siste gruppen, spiseforstyrret atferd/delvise spiseforstyrrelser, omfatter også slanking, overspising, osv, men i disse artiklene er det ikke skilt mellom undergrupper i analysen. For eksempel slår noen studier sammen bruk av slankepiller og oppkast/bruk av avføringsmidler til ekstreme vektkontrollmetoder (f.eks. Neumark-Sztainer et al 1998). En annen studie måler risikoatferd for utvikling av spiseforstyrrelser (Waaddegaard 2002) med åtte spørsmål som inkluderer blant annet slanking, oppkast, tanker om å føle seg styrt av slanking/mat, og risikoatferd defineres som minst tre positive svar. Andre studier bruker mer standardiserte instrumenter for spiseforstyrrelser og måler det de kaller delvise spiseforstyrrelser eller symptomer på spiseforstyrrelser. Det ser ut til å være en viss utvikling over tid i studienes fokus, i tråd med slik kategoriene er listet, fra slanking og overspising, mot kroppsbilde og det mer sammensatte begrepet spiseforstyrret atferd, til de nyeste studienes opptatthet av subdiagnostisk atferd, altså symptomatferd men knyttet til de diagnostiske kategoriene (delvise spiseforstyrrelser). Samvariasjonene som er presentert er signifikante, dvs. vurdert som ikke tilfeldige. Det betyr at hvis en studie finner signifikant større forbruk av rusmiddel i en gruppe med spiseproblemer, sammenlignet med en gruppe uten spiseproblemer, så er det en samvarisjon. Det sier imidlertid ingenting om hvorfor det henger sammen. 12

13 4.1. Tobakk og spiseproblemer 21 artikler omhandler samvariasjon mellom røykeatferd og spiseproblemer. 18 av disse er publisert i 2000 eller senere; 14 av 21 er fra USA. Røyking er målt på ulikt vis og med ulike tidsvinduer. De fleste studiene lager imidlertid en dikotom variabel, slik at de deler utvalget inn i røykere og ikke-røykere (noen legger også til av-og-til røykere ), og måleperioden er i hovedsak siste 30 dager og til en viss grad tidligere i livet. Slanking I sju studier 13 spørres utvalget om slankemetoder og konkret atferd, og det sammenstilles deretter med røykeatferd. I fem av sju studier finner man en samvariasjon mellom slanking og røyking, men kun for jenter. I to av disse 14 er det bare jenter som er studert, mens i tre er også gutter inkludert, men samvariasjonen mellom slanking og røyking gjelder ikke guttene. I to studier finner man ingen sammenheng (den ene omfatter både gutter og jenter, den andre bare jenter). Blant de sju er det én longitudinell studie; denne finner ingen sammenheng mellom slanking ( bruk av vektkontrollmetoder ) ved første måling og røykestart ved måling ett år etter. Med andre ord viser de fleste studiene at jenter som røyker, oftere enn andre også slanker seg eller omvendt (det måles ikke hva som kom først). Overspising Fem studier 15 måler samvariasjon mellom røyking og overspising, og alle fem finner signifikante samvariasjoner mellom røyking og overspising, men det er noen forskjeller med hensyn til kjønn. To av fem studier finner sammenhenger for begge kjønn, én finner kun for jenter, mens de to siste undersøker bare jenter. I en studie av anabole steroider finner man samvariasjon mellom røyking og bruk av anabole steroider, samt mellom overspising og anabole steroider. Signifikante sammenhenger gjaldt bare guttene, men mønsteret var tilsvarende for jentene (men de hadde lavere bruk av anabole steroider). Det kommer altså til syne en ganske tydelig samvariasjon mellom overspisingsatferd (binge eating) og røyking, mest iøynefallende for jentene, mer usikkert for guttene. Kompensatorisk atferd I seks studier 16 er sammenhengen mellom kompensatorisk atferd og røykeatferd undersøkt, og alle viser samvariasjon i utvalgene men kun for jenter. I fire av studiene er begge kjønn undersøkt, i to kun jenter. 13 Lavik et al (1991), Neumark-Sztainer & Hannan (2000), Field et al (2002), Wilmerding et al (2002), Garry et al (2003), Granillo et al (2005) og Parkes et al (2008). 14 Én studie omfatter over 90 prosent jenter og det er ikke skilt på kjønn i analysen (Wilmerding et al 2002). Jeg har derfor inkludert denne blant studiene som bare omfatter jenter. 15 Lavik et al (1991), Ross & Ivis (1999), Neumark-Sztainer & Hannan (2000), Irving et al (2002), von Ranson et al (2002) og Parkes et al (2008). 16 Ross & Ivis (1999), Neumark-Sztainer & Hannan (2000), von Ranson et al (2002), Wilmerding et al (2002), Garry et al (2003) og Parkes et al (2008). 13

14 Kroppsmisnøye Seks studier 17 har undersøkt utvalgets forhold til sin egen kropp. Alle de seks studiene viser signifikant samvariasjon mellom røyking og en eller annen form for kroppsmisnøye. To av studiene omfatter kun jenter, mens de fire andre finner sammenhenger blant begge kjønn. I én studie (Nieri et al 2005) gjelder samvariasjonen med røyking blant gutter som oppfatter seg som for tynne, mens det blant jentene gjelder de som oppfatter seg som for tykke og som ikke liker kroppen sin. Denne studien har også et flerkulturelt utvalg og finner at mer integrerte latinamerikanske ungdommer i USA har større problemer med røyking og kroppsbilde enn mindre integrerte. Spiseforstyrret atferd/delvise spiseforstyrrelser Spiseforstyrret atferd eller delvise spiseforstyrrelser er målt eller analysert med spørsmål som er sammensatt av temaene som er gruppert ovenfor. Dette gjelder elleve studier 18. Ti av disse viser signifikant samvariasjon med røyking. I seks av studiene er det bare undersøkt jenter, i fem er begge kjønn inkludert. Fem studier (inkludert tre med begge kjønn) finner samvariasjon mellom røyking og forstyrret spiseatferd, i hovedsak definert som bruk av ekstreme vektkontrollmetoder som slankepiller, oppkast og avføringsmidler (dvs. måling av konkret atferd). Fire studier (alle kun av jenter) viser samvariasjon mellom røyking og fullt utviklede spiseforstyrrelser (én studie), delvise spiseforstyrrelser (den ene kun av bulimisk type), eller risikoatferd for spiseforstyrrelser (én studie). Her er det, i tillegg til atferd, målt tanker og følelser knyttet til mat og kropp. Ytterligere en studie (av begge kjønn) viste sammenheng mellom røyking og symptomer på spiseforstyrrelser (AN/BN) for jenter, men ikke gutter. Én studie finner ingen samvariasjon mellom tidligere røyking eller røykeavhengighet og senere utvikling av spiseforstyrrelser (BN/BED) eller symptomer på disse. Sammenfatning Basert på disse 21 artiklene kan det se ut som om det blant ungdom i alderen år er en ganske tydelig samvariasjon mellom røyking og ulike typer spiseproblemer. Sammenhengen synes sterkere for jenter enn for gutter, men jenter er også i større grad undersøkt; 8 av 21 studier inkluderer kun jenter, de øvrige inkluderer begge kjønn. For røyking/slanking og røyking/kompensatorisk atferd gjelder sammenhengen utelukkende jenter. Røyking/overspising og røyking/kroppsmisnøye viser et litt annet bilde, der guttene også rapporterer om slik samvariasjon. Når det gjelder spiseforstyrret atferd/delvise spiseforstyrrelser, kan det se ut som om gutter i større grad viser konkret atferd og i mindre grad bekymringene og tanke/følelsesmessig opptatthet av mat/kropp. På den annen side er de også først og fremst undersøkt i forhold til konkret atferd. Med utgangspunkt i de inkluderte studiene finner vi altså at ungdom som røyker, oftere enn ikkerøykere, også har spiseproblem av en eller annen art eller sagt omvendt, ungdom som har spiseproblemer er oftere røykere enn ungdom uten spiseproblemer. Dette mønsteret er tydeligere for jenter enn for gutter. 17 Field et al (2002), Peñas-Lledó et al (2002), von Ranson et al (2002), Stice & Shaw (2003), Nieri et al (2005) og Parkes et al (2008). 18 Neumark-Sztainer et al (1998), Croll et al (2002), Sherwood et al (2002), von Ranson et al (2002), Waaddegaard (2002), Zaider et al (2002), Stice & Shaw (2003), Granillo et al (2005), Beato-Fernandez et al (2007), Patton et al (2008) og Pisetsky et al (2008). 14

15 4.2. Alkohol og spiseproblemer 32 av de 34 studiene av ungdom rekruttert gjennom skole el., undersøker forholdet mellom alkoholbruk og spiseproblemer. Bruk av alkohol er målt på mange måter; i disse studiene er man mer opptatt av diagnostisk atferd, det vil si alkoholmisbruk eller -avhengighet, samlet sett kalt ruslidelse. Diagnostiske spiseforstyrrelser er også målt i noen av studiene. Videre er det i mange studier målt subdiagnostisk atferd, dvs. atferd som ikke helt når opp til grensen for en diagnose. Det brukes gjerne diagnostiske måleinstrumenter og så settes det en lavere grense for hvilke eller hvor mange kriterier som skal tilfredsstilles for å kalle noe subdiagnostisk. Lewinsohn et al (2004) lager for eksempel åtte subkategorier underkategorier på bakgrunn av diagnoser som f.eks. spiseforstyrrelser, ruslidelser, bipolar lidelse og ADHD. På denne måten ønsker man å tydeliggjøre mildere men lignende problemer som de diagnostisk lidelsene som jo heller ikke representerer noen endelig sannhet eller grenseoppgang (Lewinsohn et al 2004). De ulike målene på bruk av alkohol (antall ganger, mengde, drukket seg full/binge drinking, hyppige beruselser osv) er slått sammen til alkoholbruk, mens misbruk omfatter i større grad problematferd, diagnostisk atferd og opplevde problemer knyttet til bruk av alkohol. Slanking Ni studier 19 har fokus på samvariasjon mellom bruk/misbruk av alkohol og slanking. Åtte (av åtte) studier finner samvariasjon mellom bruk av alkohol og slanking. I tre av studiene er det bare jenter som er undersøkt, i to av studiene er begge kjønn undersøkt men sammenhengen gjelder bare for jenter, mens i de tre siste finner signifikante sammenhenger for både gutter og jenter. Én av de åtte, undersøker også samvariasjon mellom misbruk av alkohol og slanking/diagnosen anoreksi (omfatter kun jenter). Bare opptatthet av vekt viste en sammenheng med alkoholmisbruk. Den niende studien (også kun jenter) viste kun svak sammenheng mellom alkoholproblemer og slanking. Overspising Ni studier 20 undersøker samvariasjon mellom alkohol og overspisingsatferd. Tre studier viser signifikante sammenhenger mellom bruk av alkohol og overspising for jenter (to omfattet kun jenter). Tre andre studier av jenter viser derimot ingen samvariasjon mellom problematisk bruk/misbruk av alkohol og overspising, mens ytterligere to studier viser sammenhenger for begge kjønn mellom problemdrikking og overspising. Studien av anabole steroider finner samvariasjon mellom bruk av alkohol og anabole steroider, samt mellom overspising og anabole steroider for gutter. Kompensatorisk atferd Kun fire studier 21 vurderer eksplisitt samvariasjon mellom alkohol og kompensatorisk atferd (altså å kaste opp eller bruke avføringsmidler for å kvitte seg med mat/kalorier). Én studie omfattet kun jenter, og denne viste sammenheng mellom kompensatorisk atferd og både bruk og misbruk av alkohol. De tre andre studiene inkluderer både gutter og jenter og viser noen kjønnsforskjeller. To studier viser sammenhenger for begge kjønn (én for bruk og én for 19 Lavik et al (1991), Striegel-Moore & Huydic (1993), Krahn et al (1996), Neumark-Sztainer & Hannan (2000), Koskelainen et al (2001), Field et al (2002), Garry et al (2002), von Ranson et al (2002) og Granillo et al (2004). 20 Lavik et al (1991), Striegel-Moore & Huydic (1993), Ross & Ivis (1999), Ricciardelli et al (2001), Field et al (2002), Irving et al (2002), von Ranson et al (2002), Williams & Ricciardelli (2003) og Stice et al (2004). 21 Ross & Ivis (1999), Garry et al (2002), Field et al (2002) og von Ranson et al (2002). 15

16 misbruk), men sterkest for jenter. Den siste viser sammenhenger bare for jenter mellom det å drikke seg full og senere kompensatorisk atferd. Kroppsmisnøye I sju studier 22 er temaet alkohol og kroppsmisnøye/negativt kroppsbilde undersøkt. Fire av studiene viser samvariasjon for jenter (to av dem omfattet også gutter). To studier som inkluderte begge kjønn viste ulike kjønnsforskjeller: den ene viste sammenhenger for begge, men høyere skårer for kroppsmisnøye blant jenter. Den andre viste sammenhenger for gutter mellom høyt alkoholforbruk og det å mislike kroppen sin, og for jenter mellom lavt alkohol forbruk og det å mislike kroppen sin. Når det gjaldt misbruk av alkohol viste to studier (kun av jenter) sammenheng med kroppsmisnøye (Striegel-Moore & Huydic 1993, von Ranson et al 2002). Spiseforstyrret atferd/delvise spiseforstyrrelser Hele seksten studier 23 undersøker mer sammensatte spiseproblemer, her kalt spiseforstyrret atferd eller delvise spiseforstyrrelser. Det er ikke så lett å skille mellom disse ulike variantene og gradene av spiseproblemer, og ikke alltid heller mellom bruk og misbruk av alkohol. Flere studier undersøker flere aspekter ved både alkohol og spiseproblematikk, så jeg har for oversikts skyld plassert alle i en tabell, med hovedfunn på de ulike områdene. ( Kun jenter innebærer at studien inkluderer bare jenter, de andre omfatter begge kjønn.) Samvariasjon mellom spiseatferd og alkoholatferd Alkoholatferd Spiseatferd Bruk av alkohol Misbruk av alkohol/alkoholproblemer Spiseproblemer Ja (kun jenter) (Sherwood) Ja (kun jenter) (Granillo) Ja for begge kjønn* (Beato-Fernández) Ja for begge kjønn (Neumark 2000) Ja for begge kjønn (Neumark 1998) Ja for begge kjønn (Croll) Ja for begge kjønn (Pisetky) Nei for begge kjønn (Shrier) Nei for begge kjønn* (Zaider) Nei for begge kjønn* (Aime) Ja (kun jenter) (Waaddegaard) Ja (kun jenter)* (Measelle) Ja (kun jenter)* (Patton) Ja for jenter (Shrier) Ja for begge kjønn (Lewinsohn) Nei (kun jenter)* (Johnson) Nei for begge kjønn* (Zaider) Spiseforstyrrelser (diagnostiske) Ja (kun jenter) (von Ranson) Nei for begge kjønn* (Zaider) Ja (kun jenter) (von Ranson) Nei for begge kjønn* (Zaider) Nei for begge kjønn (Lewinsohn) Funn/studier merket* betyr at det er longitudinelle studier, det vil si at de undersøker hvordan et område påvirker et annet over tid. I studiene av Zaider, Aimé og Johnson ble det først målt alkoholbruk/misbruk, og deretter spiseproblemer på et senere tidspunkt, mens i studiene av Measelle og Patton ble det gjort omvendt. Det er verdt å merke seg at de tre førstnevnte studiene 22 Striegel-Moore & Huydic (1993), Koskelainen et al (2001), Field et al (2002), Peñas-Lledó et al (2002), von Ranson et al (2002), Nieri et al (2005) og Schinke et al (2008). 23 Neumark-Sztainer et al (1998), Neumark-Sztainer & Hannan (2000), Croll et al (2002), Johnson et al (2002), Sherwood et al (2002), von Ranson et al (2002), Waaddegaard (2002), Zaider et al (2002), Shrier et al (2003), Granillo et al (2004), Lewinsohn et al (2004), Measelle et al (2006), Beato-Fernandez et al (2007), Aimé et al (2008), Patton et al (2008) og Pisetsky et al (2008). 16

17 ikke finner noen sammenheng, mens de to sistnevnte gjør det. (Dette diskuteres videre i kapittel 6 om debutalder og sammenhenger.) Studien av Beato-Fernández finner at tidlig psykologisk uro/bekymring henger sammen med senere spiseproblemer hos jenter og rusproblemer hos gutter. Som vi ser er det blant disse seksten studiene sterkest støtte for samvariasjon mellom bruk av alkohol og spiseproblemer, i hovedsak bruk av ekstreme metoder for vektkontroll, som slankepiller, oppkast eller avføringsmidler. Det ser også ut til å være samvariasjon mellom spiseproblemer og misbruk av alkohol, men her inkluderer de fleste studiene bare jenter. Samvariasjon mellom diagnostiske spiseforstyrrelser og bruk eller misbruk av alkohol er mindre dokumentert. Det er ikke store kjønnsforskjeller på dette området; der begge kjønn er studert er sammenhengene ganske like. Sammenfatning Disse 32 studiene av sammenhenger mellom alkoholdrikking og spiseproblemer av ulik art antyder følgende: Særlig for jenter synes det å være sammenhenger mellom alkoholbruk og slanking, overspising, bruk av oppkast/avføringsmidler og kroppsmisnøye. Kompensatorisk atferd og kroppsmisnøye ser også ut til å ha sammenheng med misbruk av alkohol. For begge kjønn antydes en ganske klar sammenheng mellom spiseproblemer mer generelt (mer udefinerte symptomer på spiseforstyrrelser) og bruk av alkohol. En mindre klar sammenheng antydes til misbruk av alkohol Narkotika og spiseproblemer 22 studier undersøker sammenhenger mellom spiseproblemer og bruk av narkotiske stoffer/ulovlige rusmidler. Fire studier (Stice, Shrier, Johnson, Measelle) skiller ikke mellom bruk av alkohol og narkotika. Det er videre mer uvanlig å skille mellom bruk og misbruk når det gjelder narkotika, og jeg har valgt å se dem under ett. Spørsmål om cannabis er ofte skilt fra spørsmål om de andre stoffene, og spørsmålene er mer detaljerte. Dette skyldes sannsynligvis at det er langt mer utbredt. Slanking Seks studier 24 ser på slanking og samvariasjon med bruk av narkotika. Fire studier (i én gjelder det bare jenter, i to andre er bare jenter inkludert) finner at bruk av et eller annet narkotisk stoff har økt frekvens i gruppen som også viser slankeatferd. To studier undersøker marihuana spesifikt, og den ene finner ingen sammenheng med slankeatferd i et utvalg bestående av jenter, den andre finner sammenheng i utvalg bestående av begge kjønn. Overspising Også seks studier 25 ser på overspising og bruk av narkotika. To studier viser samvariasjon for begge kjønn mellom overspising og bruk av narkotiske stoffer. Tre andre studier (kun jenter) finner i liten grad at bruk/misbruk av narkotiske stoffer er økt i gruppen som rapporterer overspising. 24 Lavik et al (1991), Neumark-Sztainer & Hannan (2000), Garry et al (2002), von Ranson et al (2002), Granillo et al (2004) og Parkes et al (2008). 25 Lavik et al (1991), Ross & Ivis (1999), Irving et al (2002), von Ranson et al (2002), Stice et al (2004) og Parkes et al (2008). 17

18 Studien av anabole steroider viser at gutter som bruker AS også i økt grad overspiser og de røyker i økt grad marihuana, sammenlignet med gutter som ikke bruker AS. Kompensatorisk atferd Bare fire studier 26 har et spesifikt fokus på bruk av narkotika sett i forhold til kompensatorisk atferd. Alle fire finner signifikant samvariasjon mellom bruk av narkotiske stoffer og det å kaste opp eller bruke avføringsmidler. Tre av studiene inkluderer både gutter og jenter. Én studie undersøker i tillegg diagnostisk narkotikamisbruk og kompensatorisk atferd (kun jenter), men finner ingen sammenheng. Kroppsmisnøye Også kun fire studier 27 har fokus på kroppsmisnøye og narkotika, og funnene spriker noe. To studier av jenter viser samvariasjon for negativt kroppsbilde eller kroppsmisnøye og bruk av henholdsvis ikke-foreskrevne legemidler og narkotiske stoffer generelt. Den førstnevnte studien finner ingen sammenheng mellom kroppsbilde og bruk av sniffestoffer. Den tredje studien finner ingen sammenheng mellom body image og bruk av narkotiske stoffer for verken gutter eller jenter, mens den fjerde studien viser samvariasjon for kroppsmisnøye og henholdsvis kokainbruk (begge kjønn) og amfetaminbruk (jenter). Spiseforstyrret atferd/delvise spiseforstyrrelser Femten studier 28 ble plassert i denne kategorien fordi de måler sammensatt problematikk som ikke lar seg kategorisere som over. (Av disse er fem seks longitudinelle studier.) Type narkotisk stoff I fire studier er det fokusert på bruk av cannabis spesielt. To studier viser samvariasjon for begge kjønn (men sterkere for gutter), mens to studier av jenter viser samvariasjon i den ene og ikke i den andre. Det er i liten grad skilt mellom de øvrige narkotiske stoffene, men en studie kun av sentralstimulerende midler amfetamin og kokain viser samvariasjon med flere typer spiseproblemer for begge kjønn. Kjønn De syv studiene som kun inkluderer jenter viser samvariasjon mellom spiseproblemer og bruk av narkotika i seks studier. Den siste viser ingen samvariasjon mellom tidlig rusdiagnose og senere utvikling av spiseforstyrrelser. Åtte studier omfatter både gutter og jenter. Fire studier viser samvariasjon for begge kjønn, én viser samvariasjon for gutter men ikke jenter, én viser omvendt, mens to studier viser ingen samvariasjon for verken gutter eller jenter. Spiseproblemer eller spiseforstyrrelser Når vi deler inn studiene etter hvorvidt de undersøker spiseproblemer eller diagnostiske spiseforstyrrelser, faller også her i de fleste i den første kategorien. Kun fire studier undersøker her samvariasjon mellom bruk/misbruk av narkotika og diagnostiske spiseforstyrrelser. Disse viser i to studier signifikante sammenhenger (inkluderer henholdsvis begge kjønn og kun jenter), 26 Ross & Ivis (1999), Garry et al (2002), von Ranson et al (2002) og Parkes et al (2008). 27 von Ranson et al (2002), Nieri et al (2005), Parkes et al (2008) og Schinke et al (2008). 28 Neumark-Sztainer et al (1998), Neumark-Sztainer & Hannan (2000), Johnson et al (2002), Sherwood et al (2002), von Ranson et al (2002), Waaddegaard (2002), Zaider et al (2002), Shrier et al (2003), Granillo et al (2004), Lewinsohn et al (2004), Measelle et al (2006), Beato-Fernandez et al (2007), Aimé et al (2008), Patton et al (2008) og Pisetsky et al (2008). 18

19 den ene viser sterkest sammenhenger for spiseforstyrrelse av restriktiv type. De to andre viser ikke sammenheng mellom tidlige rusproblemer og senere spiseforstyrrelser (Zaider og Johnson). 13 studier har fokus på spiseproblemer av ulike art. Ti av disse finner sammenhenger mellom bruk/misbruk av et eller flere narkotiske stoffer og spiseforstyrret atferd, dvs. forstyrret spising, delvise eller symptomer på spiseforstyrrelser, ekstreme vektkontrollmetoder, risikoatferd for spiseforstyrrelser. Tre studier finner ikke en slik sammenheng. Bruk vs. misbruk av narkotiske stoffer Hva finner vi hvis vi skiller mellom bruk og misbruk av narkotika? Bruk er ofte definert som forsøkt i løpet av livet, bruk siste måned, antall ganger siste halvår. Misbruk kaller jeg her det som er omtalt som diagnostisk atferd eller som problematisk bruk. Det er ingen helt skarpe skiller mellom bruk og misbruk. Tretten studier vurderte bruk av narkotika. Ti av disse viste sammenhenger med spiseproblematikk. Fem av disse inkluderte kun jenter, fire inkluderte begge kjønn (og fant sammenhenger for begge), mens den siste inkluderte begge kjønn, men fant sammenhenger kun for gutter. Tre studier av både gutter og jenter viste ingen sammenhenger mellom bruk av narkotika og spiseproblemer. Seks studier vurderte misbruk (enten diagnostisk eller problematisk bruk) av narkotika. (Tre av disse studiene skiller ikke mellom misbruk av alkohol og narkotika; de opererer med rusmiddellidelser) Tre av seks finner sammenhenger med spiseproblemer (en studie viser at symptomer på spiseforstyrrelser predikerer økninger i symptomer på rusmiddelmisbruk men ikke motsatt). Like mange studier finner ingen sammenheng mellom misbruk og spiseproblemer (to av dem undersøker som tidligere nevnt (Zieder og Johnson) tidlig rusmisbruk og senere spiseproblematikk). Sammenfatning Når vi ser på disse 22 studiene samlet, antydes noen mønstre. For jenter vises sammenhenger mellom bruk av narkotiske stoffer og slanking, for gutter en mulig sammenheng med overspising. Kroppsmisnøye og narkotika viser motstridende funn for både gutter og jenter. For begge kjønn er det klar sammenheng mellom bruk av narkotika og kompensatorisk atferd, samt mer sammensatte spiseproblemer. For sistnevnte kategori viser hele tre fjerdedeler av studiene signifikante sammenhenger. Det er altså de mest utviklede, patologiske spiseproblemene som viser den tydeligste sammenhengen med bruk av narkotika. Jenter er mer studert enn gutter og viser kanskje derfor også de tydeligste sammenhengene atferdene/opplevelsene. Diagnostisk atferd av begge typer er mindre dokumentert enn symtomatferd/bruk, og det er også denne siste kategorien som viser de tydeligste funnene Oppsummering Oppsummeringsvis kan vi skissere opp samvariasjonene med utgangspunkt i kjønn og type spiseproblem. For jenter samvarierer slankeatferd med alle typer rusatferd, tobakk, alkohol og narkotika; det gjelder også for kompensatorisk atferd, dvs. oppkast og bruk av avføringsmidler. Overspisingsatferd og kroppsmisnøye samvarierer med tobakk og alkohol. 19

20 For gutter viser slanking en mulig samvariasjon med alkoholbruk; kroppsmisnøye en mulig samvariasjon med tobakk; og overspising en mulig samvariasjon med tobakk og narkotika. Disse mulige samvariasjonene kan også skyldes at det er få studier som undersøker dette. For gutter ses også samvariasjon mellom bruk av anabole steroider og tobakk/alkohol/narkotika på den ene siden, og mellom anabole steroider og overspising/spiseforstyrrelser på den andre siden. Men, for begge kjønn finner man tydelige samvariasjoner mellom den store samlekategorien spiseforstyrret atferd/delvise spiseforstyrrelser og alle rusmidler. Det er med andre ord klare sammenhenger mellom bruk av alle typer rusmidler og både lettere og tyngre/mer sammensatte spiseproblemer for jenter, mens det for gutter er mest synlig når det gjelder de tyngre/mer sammensatte spiseproblemene. Som vi har sett tidligere i rapporten, viser jenter generelt en doblet forekomst av spiseproblemer, i hvert fall med de måleinstrumenter som er brukt. Det er dermed kanskje ikke overraskende at denne atferden oftere henger sammen med rusmiddelbruk. Det som kanskje er overraskende, og som trer tydelig frem i denne kunnskapsoppsummeringen er de sterke samvariasjonene mellom gutters mer alvorlige spiseproblemer og rusmiddelbruk, på linje med tilsvarende samvariasjon for jenter. Iøynefallende er det også at det gjelder for såpass ulike rusmidler som tobakk, alkohol og narkotika. 5. Forekomst blant ungdom i behandling Det er forholdsvis få studier som er gjort av ungdom i behandling for enten rus- eller spiseproblemer. Man stoler gjerne mindre på behandlingsstudier når det handler om forekomst, på grunn av mulig utvalgsskjevhet. Denne skjevheten, også kalt Berkson s bias (Klein & Riso 1993), oppstår ved at personer med to typer lidelser kan søke behandling for hver av de to lidelsene, og dermed med større sannsynlighet befinne seg i en behandlingssetting sammenlignet med personer med kun en lidelse. Denne utvalgsskjevheten reduseres ved å studere befolkningsgrupper som ikke er i behandling. Samtidig er det av betydning å kunne si noe om behandlingspopulasjonen også, særlig fordi denne gruppen ofte har store problemer og stort hjelpebehov I behandling for rus- eller spiseproblemer Seks studier har fokus på forekomst av rusmiddelproblemer blant ungdom i behandling for spiseforstyrrelser, eller forekomst av spiseforstyrrelser blant ungdom i behandling for rusmiddelproblemer. Fem er fra USA, en fra Canada. Kun to er fra 2000-tallet. Fem av studiene undersøker ungdom i behandling for spiseforstyrrelser. Strober et al (1996) undersøkte 95 pasienter ved innleggelse ved et behandlingssenter for spiseforstyrrelser og igjen 10 år senere. Pasientene var jenter mellom 12 og 17 år ved innleggelse og alle hadde diagnosen anoreksi. På oppfølgingstidspunktet hadde 17 prosent utviklet en rusforstyrrelse (misbruk/avhengighet) i løpet av de ti årene. Ingen hadde oppfylt kriteriene for dette ved inntak. Den absolutt største andelen var blant gruppen med anoreksi av bulimisk variant ved innleggelse. Viktigste rusmidler var alkohol, kokain og amfetamin. Gjennomsnittelig 20