Hva viser tilsyn om tilstand og risikoområder i tjenestene? Arena for forvaltningsrevisjon Lillestrøm 15. mars 2017
|
|
- Elin Madsen
- 7 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Hva viser tilsyn om tilstand og risikoområder i tjenestene? Arena for forvaltningsrevisjon Lillestrøm 15. mars 2017 Seniorrådgiver Merete Steen og Wenche Skjær Avd. for kommunale helse- og omsorgstjenester Statens helsetilsyn
2 Helsetilsynet og Fylkesmannens tilsyn med kommunens tjenester Våre tilsynsområder Helse- og omsorgstjenester, barnevern, sosiale tjenester i NAV og folkehelsearbeid Lovlighetskontroll Når er tilsyn «svaret»? Hva er tilsynsbart? Fylkesmannens to «hatter» Tilsyn direktoratsoppgaver onsdag, 22. mars 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 2
3 Planlagt tilsyn - hvordan jobber vi? Landsomfattende og «egenitierte» tilsyn Risikovurderinger: tema, tjenestemottakere, kommuner Fokus på styring og ledelse Dialog med virksomheten Brukerinvolvering Læring og spredning onsdag, 22. mars 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 3
4 Landsomfattende tilsyn Helsetilsynet utformer og oppsummerer tilsyn Fylkesmannen gjennomfører, følger opp og avslutter tilsyn Htil og FM: formidling / spredning av tilsynsfunn målgrupper onsdag, 22. mars 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 4
5 Hva kan landsomfattende tilsyn si om «tilstanden i tjenestene»? Strategisk utvalg av kommuner generalisering av funn «Antall avvik» Tilsynets handlingsrom Typiske mangler ved styring og praksis og om rettigheter blir ivaretatt Foredrag av Statens helsetilsyn 5
6 Tilsynet står ikke stille Begrepene Avvik lovbrudd pliktbrudd + + Systemrevisjon Brukere som informanter + + Stimulere til at kommunene kontrollerer seg selv Egenvurderinger før under etter tilsyn + + onsdag, 22. mars 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 6
7 Svak styring av krevende oppgaver Satsing på tilsyn med tjenester til eldre Kommunale sosial- og helsetjenester Rapport fra Helsetilsynet 5/2011 Spesialisthelsetjenester Rapport fra Helsetilsynet 3/2012 Rapport fra Helsetilsynet 3/2013 Oppsummering av hele satsingen - Rapport fra Helsetilsynet 1/2014 Samhandling mellom nivåene Rapport fra Helsetilsynet 1/2016 Foredrag av Statens helsetilsyn 7
8 TILSYNSTEMA Identifisering, utredning og oppfølging av eldre med demenssykdom Legemiddelhåndtering Legemiddelbehandling Forebygge og behandle underernæring Rehabilitering TJENESTEOMRÅDE/VIRKSOMHET / METODIKK Hjemmetjeneste (systemrevisjon) Fastleger Hjemmetjeneste (systemrevisjon) Hjemmetjeneste og/eller sykehjem (egenmelding) Fastleger Sykehjem (systemrevisjon) Hjemmetjeneste og/eller sykehjem (systemrevisjon) Sykehjem (systemrevisjon) Saksbehandling av søknader om avlastning Ulike tema Kommunens saksbehandlerenhet (dokumentgransking) Uanmeldte tilsyn 8
9 Gjennomgående svak styring når det gjelder: ansvarsplassering og oppgavefordeling klare retningslinjer for hvordan arbeidsoppgavene skal gjøres faglig kompetanse og opplæring journalføring og dokumentasjonssystemer hvordan feil og uønskede hendelser blir meldt og brukt i systematisk forbedringsarbeid vurdering av risiko og om ledelsen følger med onsdag, 22. mars 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 9
10 Ikke gode nok tjenester til hjemmeboende med demenssykdom For lite kontinuitet og forutsigbarhet i hjelpen Samarbeidet med fastlegene for dårlig tilrettelagt Mangel på faglig kompetanse og opplæring Ikke innarbeidet praksis som sikrer at brukere med demenssykdom blir identifisert og fulgt opp Foredrag av Statens helsetilsyn 10
11 Ikke trygg nok legemiddelhåndtering Få spor av systematisk samarbeid med fastlegene Manglende kjennskap til «ny» forskrift; uklart lederansvar og manglende oppdatering av prosedyre Ikke god nok opplæring av personell som deler ut legemidler Feil og nesten-feil ikke godt nok fulgt opp. Lite risikotenkning. Foredrag av Statens helsetilsyn 11
12 For lite fokus på kunnskap om ernæringsproblemer hos eldre Manglet innarbeidet praksis for å finne de som har ernæringsproblemer Ikke gode nok ordninger for å følge opp igangsatte ernæringstiltak Få tiltak for å sikre nødvendig kompetansen hos personellet Mangelfull og spredt dokumentasjon Ledelsen hadde ikke skaffet seg oversikt over farene for svikt Foredrag av Statens helsetilsyn 12
13 Gode intensjoner men mangelfull oppfølging av dem som trenger det mest «Enæringsstatus er i 2016 blitt kartlagt hos 13 av 16, matinntak beskrevet, men det er ikke satt opp målsetting for den enkelte». «I følge journalene skulle ny kartlegging foretas om 6 måneder, men forelå ikke hos 11 av 13». «Hos dem det i flg journal var igangsatt ernæringstiltak, forelå ingen opplysninger av om inntak av mat og drikke samsvarte med behov». «Markert vektnedgang ble registrert hos 6 av 13, men det forelå ingen opplysninger om påvist vekttap var vurdert, pågående tiltak evaluert og evt. nye igangsatt». onsdag, 22. mars 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 13
14 Mangelfull styring - praksis blir tilfeldig og opp til den enkelte ansatte «Det er gis ikke opplæring i å bruke kartleggingsverktøyet og det er ikke laget prosedyrer for kartleggingsarbeidet» «Det er ingen prosedyrer og/eller omforent praksis for oppfølging av risikopasienter». «Det er ikke foretatt en vurdering av sårbarhet og risiko for svikt kartlagt kompetanse, etablert opplæringsplan og/eller rutiner for opplæring rutiner for hva som skal dokumenteres rutiner for hva og hvordan feil og mangler skal meldes» onsdag, 22. mars 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 14
15 Statens helsetilsyns vurdering Reell fare for at eldre med ernæringsproblemer ikke blir fanget opp, og bruker/pasient får dermed heller ikke nødvendig hjelp. Mangelfull kompetanse kan føre til at brukere som blir fanget opp ikke får tilstrekkelig og riktig hjelp. Hovedinntrykket er at mange kommuner har mye å ta tak i og jobbe med fremover for å sikre at behovet for ernæring blir ivaretatt for eldre tjenestemottakere. onsdag, 22. mars 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 15
16 Andre landsomfattende tilsyn med kommunale tjenester Tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A 2016 Tjenester til mennesker med utviklingshemming 2017 og 2018 Tjenester til personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse onsdag, 22. mars 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 16
17 Ekstra tilskuddsmidler en innsprøytning for tilsynsarbeidet Formidlings- og spredningsaktivitet Metodeutprøving Kartlegginger onsdag, 22. mars 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 17
18 Virker tilsyn? Relevante temaer og god dialog Tilsynsrapportene ble behandlet politisk i under en tredjedel av kommunene Rapport fra Helsetilsynet 6/2013 Også i kommuner hvor det ikke ble påpekt lovbrudd inspirerte tilsynet til forbedringsarbeid Halvparten av kommunene meldte at andre enheter i kommunen hadde nytte av tiltakene som ble satt i verk etter tilsynet onsdag, 22. mars 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 18
19 Her finner du oss: twitter.com/helsetilsynet onsdag, 22. mars 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 19
Tilsyn i eldretjenesten hvor svikter det og hva kan dere gjøre bedre
Tilsyn i eldretjenesten hvor svikter det og hva kan dere gjøre bedre Lars E. Hanssen, direktør Statens helsetilsyn NSH-konferanse: Helsetjenester til eldre, 26. og 27.september 2011 1 Tilsyn med tjenester
DetaljerTilsyn med tjenester til eldre en bred satsing over flere år Nordisk tilsynskonferanse Tromsø mai 2011
Tilsyn med tjenester til eldre en bred satsing over flere år Nordisk tilsynskonferanse Tromsø 25. - 27.mai 2011 Seniorrådgiver Wenche Skjær Avdeling for planlagt tilsyn Statens helsetilsyn, Norge Bakgrunn
DetaljerForsvarlige helse- og omsorgstjenester: Hva ser Helsetilsynet etter? Hva finner vi?
Fylkesmannen i Sogn og Fjordane: Nettverkssamling for ledere i helse- og omsorgstjenestene Forsvarlige helse- og omsorgstjenester: Hva ser Helsetilsynet etter? Hva finner vi? Seniorrådgiver Richard H Knoff,
DetaljerKrevende oppgaver med svak styring. En gjennomgang av tilsyn med eldre 2009-2012 v/ Bente Kne Haugdahl
Krevende oppgaver med svak styring En gjennomgang av tilsyn med eldre 2009-2012 v/ Bente Kne Haugdahl Bakgrunn for satsningen Skrøpelige eldre med behov for helse- og sosialtjenester er en sårbar gruppe
DetaljerTilsyn med kommunale tjenester til personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse
Tilsyn med kommunale tjenester til personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse Rusforum Innlandet 31. oktober 2018 Statens helsetilsyn Wenche Skjær, avd. for kommunale helse- og omsorgstjenester
DetaljerStatens helsetilsyns arbeid med selvmord. Ewa Ness Spesialist i psykiatri seniorrådgiver Avd for varsler og stedlig tilsyn
Statens helsetilsyns arbeid med selvmord Ewa Ness Spesialist i psykiatri seniorrådgiver Avd for varsler og stedlig tilsyn 2 2 Varselordningen Innført i 2010, 3-3 a i SHTL: For å sikre tilsynsmessig oppfølging
DetaljerProsjektet «Framsynt tilsyn»
Prosjektet «Framsynt tilsyn» Tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester til eldre Bodø 14.4.2015 Benthe Westgaard, seniorrådgiver «Framsynt tilsyn» prosjektet Hva har vi lært av tidligere tilsyn?
DetaljerTILSYNSERFARINGER. Åshild Vistnes van der Veen
TILSYNSERFARINGER Åshild Vistnes van der Veen 16.10.14 1 Fylkesmannen som Helsetilsynsloven 2: tilsynsmyndighet Fylkesmannen skal føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten i fylket og med alt helsepersonell
DetaljerTilsyn med rusomsorgen
Tilsyn med rusomsorgen Seniorrådgiver Steffen Torsnes Fylkesmannen i Kurs 8. 9. desember 2016 «Riktig bruk av tvang i rusfeltet» 1 Oversikt over det statlige tilsyn med helse- og omsorgstjenesten Aktuelle
DetaljerProsjekt Framsynt tilsyn
Prosjekt Framsynt tilsyn Resultater fra tilsyn med helse- og omsorgstjenester til eldre i Nordland 2006-2010 Møter med regionråd mai juni 2011 Kjell Hjelle prosjektleder 24.05.2011 2 Tilsynserfaringer
DetaljerEt stykke igjen til likeverdige tjenester
Dagssamling Bærum DPS Asker kulturhus, 22. mai 2019 Et stykke igjen til likeverdige tjenester Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2017 2018, spesialisthelsetjenester til pasienter med psykisk lidelse
DetaljerHelseavdelingen. Landsomfattende tilsyn 2016 med helse- og omsorgstjenester til voksne personer med utviklingshemming
Helseavdelingen Landsomfattende tilsyn 2016 med helse- og omsorgstjenester til voksne personer med utviklingshemming Rapport 2017 Forord Denne rapporten beskriver gjennomførte landsomfattende tilsyn i
DetaljerForsvarlige helsetjenester kan tilsyn bidra?
Forsvarlige helsetjenester kan tilsyn bidra? Oslo 15. oktober 2007 Fylkeslege Helga Arianson Fylkeslege Helga Arianson 1 Hva er tilsyn? Tilsyn er all aktivitet eller virkemiddelbruk som iverksettes for
DetaljerStatlig tilsyn med kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten
Statlig tilsyn med kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten Kurs HMED4101/SYKVIT41314 «Kvalitet og pasientsikkerhet», Universitetet i Oslo 15. februar 2016 Ragnar Hermstad Avdelingsdirektør, avd. for spesialisthelsetjenester
DetaljerPleie og omsorgsforum 2012. Eldretilsynet - herunder ernæring Kommunal planleggingsprosjekt Velferdsteknologiprosjekt Kompetanseprosjekt
Pleie og omsorgsforum 2012 Eldretilsynet - herunder ernæring Kommunal planleggingsprosjekt Velferdsteknologiprosjekt Kompetanseprosjekt Tilsyn med tjenester til eldre bred satsning over flere år Utgangspunktet
Detaljer«Helsestasjons- og skolehelsetjenesten et høyspesialisert lavterskeltilbud» - faglig forsvarlighet
Lansering av nye nasjonale faglige retningslinjer Thon Hotel Arena Lillestrøm 13.09.2017 «Helsestasjons- og skolehelsetjenesten et høyspesialisert lavterskeltilbud» - faglig forsvarlighet Direktør Jan
DetaljerHva er tilsyn? Fylkesmannen i Møre og Romsdal 13. mars Hanne Knudsen, fagsjef
Hva er tilsyn? Fylkesmannen i Møre og Romsdal 13. mars 2018 Hanne Knudsen, fagsjef 1 Disposisjon Roller og ansvar Hva er tilsyn Ulike tilsynsmetoder systemrevisjoner Tilsynserfaringer mandag 19. mars 2018
DetaljerHvordan utfordrer kanalstrategien de sosiale tjenestene i NAV?
Hvordan utfordrer kanalstrategien de sosiale tjenestene i NAV? - sett fra Helsetilsynets ståsted Beate Fisknes, Statens helsetilsyn Foredrag av Statens helsetilsyn 1 Helsetilsynet uttaler seg med bakgrunn
DetaljerErnæring til eldre erfaringer fra tilsyn
Ernæring til eldre erfaringer fra tilsyn Hva menes med forsvarlig verus uforsvarlig? Ideell praksis: Noe under middels, men over minstestandard. Avvik fra god praksis, under minstestandarden Hva menes
DetaljerNasjonale føringer og tilsynserfaringer v/fagansvarlig Lena Nordås
Nasjonale føringer og tilsynserfaringer v/fagansvarlig Lena Nordås Nasjonale føringer og publikasjoner Tilsynserfaringer Oppsummering Spørsmål? Stortingsmeldinger Legemiddelmeldingen (St.meld.nr.18, 2004-2005)
DetaljerHelsetilsynets arbeid og vurdering av faglig forsvarlighet i tjenestene
Helsetilsynets arbeid og vurdering av faglig forsvarlighet i tjenestene Administrative reaksjoner Kommuneoverlegens rolle v/trude Bakke, seniorrådgiver Primærmedisinsk uke 2018 Introduksjonskurs i samfunnsmedisin
DetaljerSårbare pasientar utrygg tilrettelegging
Sårbare pasientar utrygg tilrettelegging Funn ved tilsyn med legemiddelbehandling i sjukeheimar 2008 2010 Rapport fra Helsetilsynet 7/2010 http://www.helsetilsynet.no/no/publikasjoner/rapport-fra- Helsetilsynet/Rapport-Helsetilsynet-2010/Funn-tilsyn-medlegemiddelbehandling-sykehjem-2008-2010/
DetaljerBrukerinvolvering i tilsyn sett fra Statens helsetilsyn
Brukerinvolvering i tilsyn sett fra Statens helsetilsyn involvere, være med, bli blandet inn, delta, medvirke, påvirke Foredrag av Statens helsetilsyn, Marianne Noodt 1 Strategiske områder 2015-2019 I:
DetaljerOppsummering etter landsomfattende tilsyn tirsdag 24. oktober 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn, Seniorrådgiver Hege Kylland 1
Oppsummering etter landsomfattende tilsyn 2016 tirsdag 24. oktober 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn, Seniorrådgiver Hege Kylland 1 Om kommunen ivaretar brukernes behov for nødvendige helse- og omsorgstjenester
DetaljerErfaringer fra tilsyn med kommunale tjenester til personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse
Fagdag Forum for rus og psykisk helse i Vestfold 16. november 2018 Erfaringer fra tilsyn med kommunale tjenester til personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse Linda Endrestad 1 Oversikt
Detaljer1. Tilsyn: Formål og fokus 2. Tilsyn med distriktspsykiatriske sentre: Innretning og funn 3. Å lære av sine feil
Hvordan bruke avvik for å heve kvaliteten? Oppsummering av landsomfattende tilsyn med DPS Nasjonal konferanse om psykisk helse NSH, oktober 2009 Avdelingsdirektør Richard H Knoff, Statens helsetilsyn Tema
DetaljerKrav til ledelse og kvalitet
Krav til ledelse og kvalitet - forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Ny forskrift 1. januar 2017
DetaljerTilsyn med den kommunale tjenesten økonomisk stønad i 2010
Tilsyn med den kommunale tjenesten økonomisk stønad i 2010 Innlegg på Nordisk tilsynskonferanse 26. Mai 2011 Cathinka By seniorrådgiver Avdeling for planlagt tilsyn lørdag, 11. juni 2011 Foredrag av Statens
DetaljerRapport fra tilsyn med Lyderhorn barnevern Sammendrag
Sakshandsamar, innvalstelefon Hilde Ordemann, 55 57 22 12 Vår dato Dykkar dato Vår referanse 2013/208 Dykkar referanse Rapport fra tilsyn med Lyderhorn barnevern 2013 Adressen til virksomheten: Nygårdgaten
DetaljerByrådssak /12. Melding om statlige tilsyn med helse- og omsorgstjenestene SARK
Byrådssak /12 Melding om statlige tilsyn med helse- og omsorgstjenestene INSA SARK-43-201200225-3 Hva saken gjelder: Byrådet fremlegger melding om statlige tilsyn pr. 311211. Det er laget oversikter for
DetaljerLandsomfattende tilsyn kapittel 4A. Dagssamling høsten 2013
Landsomfattende tilsyn kapittel 4A Dagssamling høsten 2013 Tvil om tvang Oppsummering av landsomfattende tilsyn Rapport 5/2013 Gjennomføring av tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven
Detaljer12. november det? seniorrådgiver Jorunn Hunderi og rådgiver Maria Bjerke. Helsekonferansen 12. november
Helsekonferansen 12. november 2013 Tilsyn med helsestasjonstjenesten tj t hva fant vi og hva kan vi lære av det? seniorrådgiver Jorunn Hunderi og rådgiver Maria Bjerke Helsekonferansen 12. november 2013
DetaljerKrav til ledelse og kvalitet
Krav til ledelse og kvalitet - ny forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Helse- og omsorgskonferansen i Hordaland 11 mai 2017 Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring
DetaljerDemensplan Fra Demensplan 2015 til Demensplan Kløveråsenseminaret
Kløveråsenseminaret 29.05.17 Demensomsorgen i Nordland Julie Tangen, Seniorrådgiver Fra Demensplan 2015 til Demensplan 2020 Viderefører tre hovedsatsninger fra Demensplan 2015 Utbygging av dagaktivitetstilbud
DetaljerLandsomfattende tilsyn i 2013 og 2014: Psykisk helsevern for barn og unge
Landsomfattende tilsyn i 2013 og 2014: Psykisk helsevern for barn og unge Landskonferansen for barn og unges psykiske helse 4. juni 2014 Ved seniorrådgiver Aud Frøysa Åsprang, Statens helsetilsyn 1 Tilsynets
DetaljerErfaringer fra tilsyn og saksbehandling pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A
Erfaringer fra tilsyn og saksbehandling pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A Rådgiver/sykepleier Guro Sæter Hollingsholm Rådgiver/jurist Thomas Sørflaten Formålet med pasient- og brukerrettighetsloven
DetaljerLandsomfattende tilsyn (LOT) fredag, 16. desember 2016 Foredrag av Statens helsetilsyn 1
Landsomfattende tilsyn (LOT) fredag, 16. desember 2016 Foredrag av Statens helsetilsyn 1 Kommunale LOT i et 10 års perspektiv Samhandling ved utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunene
DetaljerNasjonale retningslinjer betydning for helsepersonell og virksomhet
Nasjonale retningslinjer betydning for helsepersonell og virksomhet NGF Veileder i fødselshjelp 2019 Gardermoen 08.01.19 Lars T. Johansen Seniorrådgiver Statens helsetilsyn LTJ 1 Fylkesmannen og Statens
DetaljerHeretter heter vi Fylkesmannen
Heretter heter vi Fylkesmannen Men Statens helsetilsyn har fremdeles overordnet faglig styring for tilsyn med: helse- og omsorgstjenester i kommunene spesialisthelsetjenesten sosiale tjenester i arbeids-
DetaljerInformasjonsmøte 28.februar Tilsyn i Vestfold 2013
Informasjonsmøte 28.februar 2013 Tilsyn i Vestfold 2013 Tilsyn fengselshelsetjenesten v/ Linda Endrestad Nordre Vestfold fengsel, Hof avdeling 9. og 10. september 2013 Bastøy fengsel 12. og 13. september
DetaljerVarsel om tilsyn med Frogn kommune - Kommunale tjenester til personer over 18 år med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse
Helseavdelingen Frogn kommune v/ rådmannen Postboks 10 1441 DRØBAK Tordenskioldsgate 12 Postboks 8111 Dep, 0032 Oslo Telefon 22 00 35 00 fmoapostmottak@fylkesmannen.no www.fmoa.no Organisasjonsnummer NO
DetaljerEgenevalueringer, tilsyn og internrevisjon 2013-2014 Barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker, Klinikk psykisk helsevern og rus
Styremøte i Finnmarkssykehuset HF Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: 2013/2871 Inger Lise Balandin Hammerfest, 28.5.2014 Saksnummer 49/2014 Saksansvarlig: Inger Lise Balandin, Klinikksjef Klinikk Psykisk
DetaljerTilsynsforum
Tilsynsforum 4.12.18 Målet med tilsyn bidra til økt sikkerhet for pasienter og kvalitet i helse- og omsorgstjenesten samt tillit til helsepersonell og helseog omsorgstjenesten. TRYGGE tjenester - føre
DetaljerSju tilsyn ble gjennomført i 2010, herunder seks i kommunale og ett i privat enhet.
Dato: 14. mars 2011 Byrådssak 79/11 Byrådet Melding om statlige tilsyn med helse- og omsorgstjenestene INSA SARK-43-200804433-74 Hva saken gjelder: Byrådet fremlegger melding om statlige tilsyn (systemrevisjoner)
DetaljerRisiko og sårbarhet knyttet til internkontroll. Charlotte Stokstad seniorrådgiver i Statens helsetilsyn 11. februar 2014
Risiko og sårbarhet knyttet til internkontroll Charlotte Stokstad seniorrådgiver i Statens helsetilsyn 11. februar 2014 1 Tema Hva er god ledelse av det kommunale barnevernet og av sosiale tjenester i
DetaljerUtsatte barn landsomfattende tilsyn Caroline Olsborg, fylkeslege i Troms
Utsatte barn landsomfattende tilsyn 2008 Caroline Olsborg, fylkeslege i Troms Utsatte barn: Tilsyn i 2008 Landsomfattende tilsyn 2008 med kommunale helse-, sosial- og barneverntjenester til utsatte barn
DetaljerVirksomhetsstyring i helsestasjon og skolehelsetjenesten. Jorunn Lervik, seniorrådgiver Fylkesmannen i Sør- Trøndelag 13.
Virksomhetsstyring i helsestasjon og skolehelsetjenesten Jorunn Lervik, seniorrådgiver Fylkesmannen i Sør- Trøndelag 13.September 2017 1 Oversikt Virksomhetsstyring med fokus på risikostyring Nasjonale
DetaljerMøteinnkalling Sosial- og omsorgsutvalget
Møteinnkalling Sosial- og omsorgsutvalget Møtested: Fredrikstad rådhus, Nygaardsgt. 16, Formannskapssalen, 2. etg Tidspunkt: Torsdag 14.04.2011 kl. 18:00 Eventuelle forfall meldes til Marit Hexeberg, telefon
DetaljerProaktive tilsyn valg av tema er risikoinformert
Proaktive tilsyn valg av tema er risikoinformert Nordisk tilsynskonferanse Reykjavik 28. September 2017 Wenche Skjær, seniorrådgiver Statens helsetilsyn Norge 28. September 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn
DetaljerPasientskader hvem gjør hva oppgaver og rollefordeling?
Norsk overlegeforening vårkurs og landsrådsmøte 24. 26. april 2019 Pasientskader hvem gjør hva oppgaver og rollefordeling? v/direktør Jan Fredrik Andresen Statens helsetilsyn 1 Helsetilsynets plass i helseforvaltningen
DetaljerHvordan forventer Helsetilsynet at et sykehus innen psykisk helsevern jobber med kvalitet og pasientsikkerhet?
Modum Bad 3. juni 2019 Hvordan forventer Helsetilsynet at et sykehus innen psykisk helsevern jobber med kvalitet og pasientsikkerhet? - Ledelsens rolle og ansvar for gode og trygge tjenester direktør Jan
DetaljerOversikt over Fylkesmannens systemtilsyn med helse- og omsorgstjenesten pr
Oversikt over Fylkesmannens systemtilsyn med helse- og omsorgstjenesten pr. 31.12.2014 Saksnr. wwwsaknr. 201314967 (saksdokument fra tidligere år: 201200253, 201000849, 201000849, 200804429). Tabell 1:
DetaljerTilsyn - formål. Erfaringer med landsomfattende tilsyn psykisk helse 2007. En subjektiv betraktning etter fem tilsyn i Nordland
Erfaringer med landsomfattende tilsyn psykisk helse 2007 En subjektiv betraktning etter fem tilsyn i Tilsyn - formål Målet med tilsynet er å undersøke om og hvordan kommunen etterlever myndighetskravene
DetaljerNasjonalt tilsyn med distriktspsykiatriske sentre samhandling, kommunikasjon, kompetanse
Nasjonalt tilsyn med distriktspsykiatriske sentre samhandling, kommunikasjon, kompetanse Konferanse for medisinsk kontorfaglig helsepersonell 2009 Avdelingsdirektør Richard H Knoff, Statens helsetilsyn
DetaljerVerdifull brukerinvolvering erfaringer så langt. Reykjavik, 28.september 2017 av seniorrådgiver Hege Kylland, Statens helsetilsyn 1
Verdifull brukerinvolvering erfaringer så langt Reykjavik, 28.september 2017 av seniorrådgiver Hege Kylland, Statens helsetilsyn 1 Et paradigmeskifte sier direktøren i Statens helsetilsyn https://vimeo.com/198019286
DetaljerTilsyn med kommunale tjenester til personer med ROP-lidelser 2013
Tilsyn med kommunale tjenester til personer med ROP-lidelser 2013 Erfaringssamling 13. februar 2014 Lasse Johnsen, Eli Ådnøy og Håkon Steigum Løes Program 9.00-11.30 Tilsynsteamets funn og vurderinger
DetaljerRapport fra tilsyn med Bergen kommune 2014
Saksbehandler, innvalgstelefon Birthe Lill Christiansen, 55572235 Vår dato 08.01.2015 Deres dato Vår referanse Deres referanse Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2014 Adressen til virksomheten: Bergen
DetaljerKompetansebehov erfaring frå tilsyn Fagkoordinator Janne Bjørsnøs
Kompetansebehov erfaring frå tilsyn Fagkoordinator Janne Bjørsnøs Kva tilsyn med kommunale helse- og omsorgstenester gjennomførte Fylkesmannen i 2017? Systemrevisjoner: Tvungen helsehjelp etter pasient-
DetaljerRetningslinjer for oppfølging og avslutning av tilsyn ved lovbrudd i virksomheter
Internserien 8/2011 Utgitt av Statens helsetilsyn Retningslinjer for oppfølging og avslutning av tilsyn ved lovbrudd i virksomheter Målgruppe: Ansatte i Statens helsetilsyn og fylkesmannsembetene Saksbehandlere:
DetaljerLandsomfattende tilsyn i 2008 med kommunale helse-, sosial- og barneverntjenester til utsatte barn og unge
Landsomfattende tilsyn i 2008 med kommunale helse-, sosial- og barneverntjenester til utsatte barn og unge 27. august 2012 Jo Kittelsen fagsjef i Statens helsetilsyn Tilsyn Kontroll med at myndighetskrav
DetaljerVarsel om tilsyn (systemrevisjon) med kommunale tjenester til personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse
Vår dato: 12.09.2017 Vår referanse: 2017/5686 Arkivnr.: Deres referanse: Saksbehandler: Magnhild Budal Pettersen Modum kommune v/rådmann Servicetorget, Postboks 38 3371 VIKERSUND Innvalgstelefon: 32266820
DetaljerTanker om tilsynsrollen og samordning av tilsyn
Fylkesmannen i Nordland - Kommunekonferansen 2019, 20. mai 2019 Tanker om tilsynsrollen og samordning av tilsyn Til det beste for den neste styring og ledelse av godt tilsyn v/direktør Jan Fredrik Andresen,
DetaljerKoordinerende enhet (KE) Individuell plan (IP) Koordinator
Koordinerende enhet (KE) Individuell plan (IP) Koordinator 2013 Formål Å sikre at personer som har behov for sosial, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering, tilbys og ytes tjenester
DetaljerSamlerapport etter tilsyn med sykehusenes ivaretakelse av taushetsplikt, informasjon til pasienter og pasientens rett til å medvirke til helsehjelpen.
1 Fylkesmannen i Møre og Romsdal Fylkesmannen i Nord-Trøndelag Fylkesmannen i Sør-Trøndelag Samlerapport etter tilsyn med sykehusenes ivaretakelse av taushetsplikt, informasjon til pasienter og pasientens
DetaljerLand Barnevern- tjenesten som sviktet på alle områder. v/ Seniorrådgiver Jorunn Ødegårdstuen
Land Barnevern- tjenesten som sviktet på alle områder v/ Seniorrådgiver Jorunn Ødegårdstuen Noen ganger går det galt Barnevernets organisering og oppgaver Barne- og likestillingsdepartementet Statlig barnevern
DetaljerFylkesmannen i Rogaland
Fylkesmannen i Rogaland Rapport fra tilsyn med kommunens helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming i Sokndal kommune Kommunens adresse: Gamleveien 20, 4380 Hauge i Dalane Tidsrom for
DetaljerFylkesmannen i Oppland
Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med tilsyn med rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor psykisk utviklingshemmede i Ringebu kommune Virksomhetens adresse: 2630 Ringebu Tidsrom for tilsynet:
DetaljerLEVANGER KOMMUNE Kontrollutvalget MØTEINNKALLING
LEVANGER KOMMUNE Kontrollutvalget MØTEINNKALLING Møtedato: 13.06.17 Oppmøte: Kl. 09:00 Besøk ved Staup helsehus Kl. 09:00 Behandling av saker etter saksliste: Kl. 12:30 Sted: Staup helsehus, Levanger De
DetaljerVelkommen til Vrådal oktober 2017
Velkommen til Vrådal 12. 13. oktober 2017 Velkommen til Lyngdal 19. 20 oktober 2017 Konferanse om rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor utviklingshemmede 09.30 Registrering rundstykker og kaffe
DetaljerSamtykkekompetanse innhold i begrepet?
Akuttkonferansen 2018-9. februar, Radisson Blu Scandinavia Hotel, Oslo Samtykkekompetanse innhold i begrepet? Direktør Jan Fredrik Andresen Statens helsetilsyn Fortiden er fremtidens utsiktspunkt. Eliezer
DetaljerHelsetilsyn 2011 Rapport - Tilsyn med helse og sosialtenester til heimebuande eldre i Balestrand kommune. 26.04.2011.
Helsetilsyn 2011 Rapport - Tilsyn med helse og sosialtenester til heimebuande eldre i Balestrand kommune. 26.04.2011. Framdriftsplan Avvik 1. tidsfrist: Kommunen sikrar ikkje systematisk kartlegging av
DetaljerEvaluering av helsehjelpen ved uheldige hendelser i fødselsomsorgen
Evaluering av helsehjelpen ved uheldige hendelser i fødselsomsorgen Kvinneklinikken OUS Ullevål 14.05.19 Lars T. Johansen Statens helsetilsyn 14. mai 2019 ltj 1 «Uønsket hendelse» «...en utilsiktet skade
DetaljerAktivitetsplikten - sett fra Helsetilsynets ståsted
Aktivitetsplikten - sett fra Helsetilsynets ståsted Beate Fisknes, Statens helsetilsyn Foredrag av Statens helsetilsyn 1 Klage- og tilsynserfaringer Klager på sosiale tjenester gjelder i hovedsak 18. Få
DetaljerHva vil tilsynsmyndigheten legge vekt på framover?
Fagdag Forum for rus Hva vil tilsynsmyndigheten legge vekt på framover? v/ fagsjef Randi Askjer Helse- og omsorgsvadelingen 1 Tilsyn/klager Utvikling Hva har vi sett- hva vil vi se etter- og bidra til?
DetaljerFylkesmannen slår ned på Stangehjelpa
Fylkesmannen slår ned på Stangehjelpa Fylkesmannen i Hedmark har gransket Stange kommune/stangehjelpa i ett år. Konklusjonen er ulovlig journalføring og mangelfull diagnostisering, som også er lovbrudd.
DetaljerStyrket involvering av pasienter, brukere og pårørende i tilsyn (Involveringsprosjektet)
Styrket involvering av pasienter, brukere og pårørende i tilsyn (Involveringsprosjektet) Innspill til mulige tilbydere i anbudskonkurranse for følgeevaluering 2016-2018 Tilbudskonferanse 14.april 2016
DetaljerKonferanse 25.9.14 Fylkeseldrerådet i Troms
Konferanse 25.9.14 Fylkeseldrerådet i Troms Eldreomsorg Erfaringer og utfordringer Presentasjon og dialog Odd Arvid Ryan Pasient- og brukerombud i Troms 2024 En bølge av eldre skyller inn over landet Hva
DetaljerProgram. Fylkesmannen i Nordland Helse- og omsorgsavdelingen Kløveråsenseminaret
Kløveråsenseminaret 28.05.18 Demensomsorgen i Nordland Julie Tangen, Seniorrådgiver Program Fylkesmannen i Nordland, helse- og omsorgsavdelingen Demensplan 2020 Hvordan er demensomsorgen i Nordland? Orientering
DetaljerFylkesmannens tilsynsrolle - og gjennomføring av tilsyn. Ordfører/rådmannsmøte Høsbjør 19. mai 2014 Trond Lutnæs, fylkeslege
Fylkesmannens tilsynsrolle - og gjennomføring av tilsyn Ordfører/rådmannsmøte Høsbjør 19. mai 2014 Trond Lutnæs, fylkeslege Fylkesmannens roller Sektormyndighet, veileder og pådriver Samordning Rettssikkerhet
DetaljerFylkesmannen i Oppland
Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med Lesja kommunes ivaretakelse av rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning ved Lesja kommune Virksomhetens adresse:
DetaljerTilsyn Offentleg myndigheit si utadretta aktivitet for åsjåtil at lov og forskrift blir etterlevd.
Tilsyn Offentleg myndigheit si utadretta aktivitet for åsjåtil at lov og forskrift blir etterlevd. Tilsyn kan deles i: 1) Planlagde tilsyn og systemrevisjonar 2) Hendelsesbaserte tilsyn 3) Individtilsyn
DetaljerDigitale legekonsultasjoner sett i fra tilsynsmyndigheten forsvarlighet og tilsynsmessige konsekvenser
Kommuneoverlegemøte Scandic Hell Hotell, Stjørdal 7. juni 2019 Digitale legekonsultasjoner sett i fra tilsynsmyndigheten forsvarlighet og tilsynsmessige konsekvenser Direktør Jan Fredrik Andresen Statens
DetaljerSamlerapport etter tilsyn med legemiddelbehandling i sykehjem
Helsetilsynet i Sør-Trøndelag Samlerapport etter tilsyn med legemiddelbehandling i sykehjem 2008 Tilsynet ble gjennomført over to dager i tre kommuner/sykehjem i perioden 3. juni til 24. juni 2008 1 Innhold:
DetaljerProsedyre for gjennomføring og rapportering av stedlig tilsyn med bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning
Prosedyre for gjennomføring og rapportering av stedlig tilsyn med bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning Internserien 14/2010. Saksbehandler: seniorrådgiver Anine
DetaljerFYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen
FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen Rapport fra tilsyn med pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A ved Enebakk kommune, Enebakk sykehjem avd. Kopås Virksomhetens adresse: Kopåsveien 5,
DetaljerRehabilitering i sykehjem resultat av tilsyn 2011-2012
Rehabilitering i sykehjem resultat av tilsyn 2011-2012 1 Rehabilitering viktig også for eldre i sykehjem Studier nasjonalt og internasjonalt har vist at eldre med funksjonsbegrensinger har nytte av rehabiliteringstiltak
DetaljerNår noe svikter. 1 Om ledelsens og vernepleierens ansvar for å yte forsvarlige helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming
Når noe svikter 1 Om ledelsens og vernepleierens ansvar for å yte forsvarlige helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming 2 3 Planlagte tilsyn risikobasert Systemrevisjoner Landsomfattende
DetaljerLedelse og. kvalitetsforbedring. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helseog omsorgssektoren
Ledelse og kvalitetsforbedring Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helseog omsorgssektoren Kari Annette Os, seniorrådgiver Avd kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet Helsedirektoratet Forskrifter
DetaljerNy forskrift om krav til kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
Ny forskrift om krav til kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Møte med ledende helsesøstre i 10. Mars 2017 Vibeke Larvoll Seniorrådgiver 1 Internkontroll (DFØ) https://www.youtube.com/watch?v=woifccsqogs
DetaljerVeileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Innlegg på Omsorgskonferansen 2017 Marit Hovde Syltebø
Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Innlegg på Omsorgskonferansen 2017 Marit Hovde Syltebø Lodve Solholm Embetsleiing Fylkesmann og ass. fylkesmann Rigmor
DetaljerSystemrevisjon med Unicare Små Enheter seniorrådgiver Hilde Håland Institusjonskonferanse 11. november 2016
Systemrevisjon med Unicare Små Enheter seniorrådgiver Hilde Håland Institusjonskonferanse 11. november 2016 Systemrevisjon med Unicare Små Enheter Utført i perioden desember 2015 til mai 2016 Tema: Styring
DetaljerHelsetilsynets rolle for legemiddelsikkerhet til barn.
Helsetilsynets rolle for legemiddelsikkerhet til barn. Gorm Are Grammeltvedt Avdelingsdirektør Statens helsetilsyn www.helsetilsynet.no Statens helsetilsyn oppgaver Overordnede faglige tilsyn med helsetjenesten
DetaljerPsykiatriveka Stavanger 2015
Psykiatriveka Stavanger 2015 Parallell sesjon 2D 10. mars 2015: Opptrappingsplanen og DPSreformen i retrospekt Leter Helsetilsynet der det er lys? Direktør Jan Fredrik Andresen Statens helsetilsyn Statlige
DetaljerSamhandlingsreformen Roger Rasmussen Planlegger helse og omsorg Harstad kommune. Samhandlingsreformen! Sammen for et friskere Norge
Samhandlingsreformen Roger Rasmussen Planlegger helse og omsorg Harstad kommune Samhandlingsreformen! Sammen for et friskere Norge 1 Samhandlingsreformen Samfunnsreform Ikke bare en helsereform Alle sektorer
DetaljerFORSKRIFT OM LEDELSE OG KVALITETSFORBEDRING I HELSE OG OMSORGSTJENESTEN
FORSKRIFT OM LEDELSE OG KVALITETSFORBEDRING I HELSE OG OMSORGSTJENESTEN 15.09.2017 1 Formål og virkeområde 1 Formålet med forskriften er å bidra til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester, kvalitetsforbedring
DetaljerFylkesmannen i Oslo og Akershus
Fylkesmannen i Oslo og Akershus Rapport fra tilsyn med Oslo kommune, Bydel Ullern ved Søknadskontoret. Virksomhetens adresse: Postboks 43, Skøyen, 0212 Oslo Tidsrom for tilsynet: 17.3. 2014 17.7.2014 Kontaktperson
DetaljerOversikt over Fylkesmannens systemtilsyn ved Byrådsavdeling for sosial, bolig og inkludering
Oversikt over Fylkesmannens systemtilsyn ved Byrådsavdeling for sosial, bolig og inkludering Tilsyn som pågikk i 2016. Innhold Sidetall Tabell 1: Hva tilsynene omfattet, funn, svar fra kommunen og om tilsynet
DetaljerStyring og ledelse. 10.nov 2018 Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 1
Styring og ledelse - om betydningen for pasientsikkerhet og kvalitet - om en egen forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten 10.nov 2018 Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 1
DetaljerRus og psykisk helse utfordringer for kommunene
Rus og psykisk helse utfordringer for kommunene Innledning til refleksjon og diskusjon Samling for helseledere i Trøndelag Scandic Hell 21.11.17 fylkeslege Jan Vaage Viktige dokumenter Opptrappingsplanen
DetaljerInternkontroll og egentilsyn kommunesamling
Internkontroll og egentilsyn kommunesamling 14.12.2017 Program 0900-0930 Velkommen / om internkontroll og ulike myndigheters rolle Henning Mørland, Fylkesmannen 0930-1000 Forvaltningsrevisjon tilsyn med
Detaljer