1. Tilsyn: Formål og fokus 2. Tilsyn med distriktspsykiatriske sentre: Innretning og funn 3. Å lære av sine feil

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "1. Tilsyn: Formål og fokus 2. Tilsyn med distriktspsykiatriske sentre: Innretning og funn 3. Å lære av sine feil"

Tor-Erik Jakobsen
7 år siden
Visninger:

1 Hvordan bruke avvik for å heve kvaliteten? Oppsummering av landsomfattende tilsyn med DPS Nasjonal konferanse om psykisk helse NSH, oktober 2009 Avdelingsdirektør Richard H Knoff, Statens helsetilsyn Tema for dagen 1. Tilsyn: Formål og fokus 2. Tilsyn med distriktspsykiatriske sentre: Innretning og funn 3. Å lære av sine feil

2 Hva er tilsyn? Helsetilsynets oppgave er å føre kontroll med at sosial- og helsetjenestene er i samsvar med krav i lov og annet regelverk Formål: Sikkerhet forsvarlighet kvalitet Hvor går grensene? VURDERING Beste praksis Alminnelig god praksis Forsvarlig, men kan/bør forbedres Uforsvarlig REAKSJON Kanskje: "Tilsynsmyndigheten har merket seg at " "Merknad"? "Avvik" (lovbrudd)

3 Tema for dagen 1. Tilsyn: Formål og fokus 2. Tilsyn med distriktspsykiatriske sentre: Innretning og funn 3. Å lære av sine feil Hvorfor tilsyn med DPS? Mennesker med psykiske problemer og lidelser har manglet kvalifiserte og lett tilgjengelige tilbud Etableringen av DPS har vært et hovedgrep i Opptrappingsplanen for psykisk helse Helsetilsynet identifiserte flere problemområder gjennom tilsyn i perioden : Tilsynelatende stor variasjon i kvaliteten på tjenestene Betydelig variasjon i hvor langt man er kommet i omleggingen til et desentralisert tilbud

4 DPS-tilsynet i Tema for tilsynet er tilbudet til voksne med alvorlige psykiske lidelser: Alvorlig depresjon Nyoppståtte psykosesymptomer Tilsynet gjennomføres av tilsynslag fra Helsetilsynet i fylket, supplert med fagrevisorer (psykiatere og psykologer) Rapporten for 2008 dreier seg om følgende: Sikrer DPS-ene forsvarlig håndtering av henvisninger? Sikrer DPS-ene forsvarlig utredning, behandling og oppfølging? Rapporten for 2009 vil også ta for seg tilgjengelighet, brukermedvirkning, samhandling, og bruk av tvang Foreløpige funn (2008) Avvik (lovbrudd) funnet i 22 av 28 DPS Bare 3 DPS var uten avvik og/eller merknader Håndtering av henvisninger: Avvik i 15 DPS Utredning, behandling og oppfølging: Avvik i 16 DPS Mange av avvikene skyldes svikt i styring og ledelse

5 DPS-tilsynet: Funn 2008 (1) Mangelfull vurdering og prioritering av henvisninger For lange frister, fanger ikke opp hastesaker Pasienter avvises på feilaktig grunnlag Uklare tilbakemeldinger til pasient og henvisende lege Mangelfull utredning Mangler prosedyrer, rutiner og maler for utredninger Sviktende kvalitetssikring av utredninger Variabel journalkvalitet vesentlige forhold dokumenteres ikke DPS-tilsynet: Funn 2008 (2) Mangelfull kvalitetssikring av behandlingstilbudet Mangler behandlingsopplegg og -plan Uensartet faglig innholdet i behandlingen Mangelfull og variabel dokumentasjon Mangelfulle styringssystemer Uklare ansvarsforhold Svake ordninger for vurdering av risiko Ingen systematisk innsats for å forebygge og rette opp feil

6 Konklusjon fra tilsynet i 2008 Vi fant brudd på lov- og regelverk i et stort flertall av de DPS-er som er undersøkt Samlet ble det avdekket så mye feil og mangler at det er tale om fare for pasientenes liv og helse Tre DPS-er var uten avvik og merknader etter tilsynet så det er mulig å drive i samsvar med lovverket! Pr sep 2009 var 20 av de 28 tilsynene avsluttet i 8 DPS var det fortsatt noe som gjensto

7 Tema for dagen 1. Tilsyn: Formål og fokus 2. Tilsyn med distriktspsykiatriske sentre: Innretning og funn 3. Å lære av sine feil Virker tilsyn? Tilsynsmyndighetens konklusjoner er sjelden omtvistet Virksomheter og kommuner retter opp påpekte feil og mangler Men: Ved senere tilsyn kan vi finne de samme mangler og virksomheter trekker sjelden lærdom av konklusjoner fra tilsyn i andre virksomheter Det er derfor vesentlig at både virksomhetsledere og toppledelsen utnytter tilsynsfunn til organisatorisk læring!

8 Ledere som vil lære av feil og mangler Velg ikke "uhell" og "menneskelig svikt" som forklaring! Men spør: Har vi sørget for klare ansvarsforhold? Drar vi nytte av synspunkter og erfaringer fra ansatte, brukere og pårørende? Jobber vi systematisk med å forebygge, avdekke og rette opp feil og mangler? Hva er en lærende organisasjon? Felles formidlings- og læringsarenaer Læringsimpulser Organisasjonsminne En organisasjon som endrer sin måte å arbeide på som følge av felles bearbeiding av erfaringer som enkeltpersoner og grupper gjør i arbeidet

9 Å lære av avvik: Huskeregel Et styringssystem er ikke noe vi har det er noe vi gjør Videre herfra I 2009 blir nye 29 DPS-er besøkt Lær gjerne av andres erfaringer! Tilsynsrapportene og "midtveis-rapporten" er tilgjengelige på helsetilsynet.no sluttrapport publiseres i 1. kvartal 2010 Husk at tilsyn rettes mot svikt og risiko for svikt det som går bra, får ikke så bred omtale!

Like dokumenter

Nasjonalt tilsyn med distriktspsykiatriske sentre samhandling, kommunikasjon, kompetanse

Nasjonalt tilsyn med distriktspsykiatriske sentre samhandling, kommunikasjon, kompetanse Konferanse for medisinsk kontorfaglig helsepersonell 2009 Avdelingsdirektør Richard H Knoff, Statens helsetilsyn