NorTelemed, 3900 Evaluering av telemedisinske tjenester

Transkript

1 Prosjektrapport NorTelemed, 3900 Evaluering av telemedisinske tjenester Prosjekt: Versjon: Av: Til: Status: A. G. Ekeland SLUTTRAPPORT DESEMBER 1999 Dato: Viktighet: Gradering:

2 2 NorTelemed 3900 EVALUERING AV TELEMEDISINSKE TJENESTER SLUTTRAPPORT DESEMBER 1999 ANNE GERD EKELAND PROSJEKTLEDER Nasjonalt Senter for Telemedisin

3 Innledning Telemedisin og tjenestekvalitet Pasienterfaringer ØNH videokonferanse og Hud stillbilder Beskrivelse Resultat Konklusjoner Brukererfaringer Sykepleie og monitoreringsteknologi, telepatologi og stillbilder i hud, øye og ønhkonsultasjoner. Beskrivelse Resultat og drøfting Konklusjoner Organisasjon og helsepolitikk Teleradiologi i helseregion V Beskrivelse Resultat og drøfting Konklusjoner Refleksjoner om framtid Evalueringsmetoder og forskersamarbeid Økonomisk evaluering En økonomisk analyse av teleradiologi versus ambulant virksomhet En økonomisk analyse av telekonsultasjoner i otorhinolaryngologi (ØNH) Economic analysis of telemedicine Er bruk av stillbildhenvisninger kostnadsbesparende? A cost-effectiveness analysis of a realtime teledermatology service in northern Norway Screening for diabetes retinopati en økonomisk analyse...15 Litteratur

4 4 Innledning Foreliggende rapport oppsummerer resultater av arbeidspakke 3900 Evaluering av telelemedisinske tjenester i NorTelemed. Prosjektet ble påbegynt i 1997 og ble avsluttet 15. januar Den generelle overordnete problemstillingen var å undersøke hvilken innvirkning bruk av telemedisin har med hensyn til helsetjenestens kvaliteter. Siktemålet er å belyse spørsmålene: er telemedisin verdt å satse på? Hvilke problemer løses og hvilke nye skapes for brukerne og i helsepolitisk henseende? Hva hemmer og hva fremmer bruk av de telekommunikative forutsetningene som blir utviklet? (Prosjektbeskrivelsen 1996 s. 2). Prosjektet var delt i 3 hoveddeler: Telemedisin og tjenestekvalitet Organisatorisk og helsepolitisk evaluering Økonomisk evaluering Forsker Elin Johnsen, Norut Samfunnsforskning var opprinnelig prosjektleder og ansvarlig for del 1. Da hun sluttet overtok Anne Gerd Ekeland, Nasjonalt Senter for Telemedisin (NST) prosjektledelsen og ansvar for del 1 og 2. Trine Strand Bergmo, NST har hatt ansvar for del 3. Rapporten gir en kort beskrivelse av evalueringene som er gjennomført under hver del og oppsummerer de viktigste diskusjonene og konklusjonene. Særtrykk av artikler og noen rapporter vedlegges. 1. Telemedisin og tjenestekvalitet 1.1. Pasienterfaringer ØNH videokonferanse og Hud stillbilder Det er gjennomført 2 pasientevalueringer:: 1. Øre Nese Hals (Otorhinolaryngologi) mellom Alta og Tromsø. Hovedfagsprosjekt i sosiologi, Amy Holtan. Publisert i Journal of Telemedicine and Telecare. (Vedlegg) 2. Hud stillbilder (Teledermatologi ) mellom Kirkenes og Tromsø. (Eli Arild/Anne Gerd Ekeland) Pragmatisk sluttevaluering. Publikasjon: Rapport under arbeidspakken. (Vedlegg)

5 Beskrivelse Begge forsøkene ble gjort i konsultasjonssituasjoner der primærlegen var tilstede sammen med pasienten. Øre nese hals-tjenesten er rutinetjeneste mellom Alta Helsesenter og Regionsykehuset i Tromsø med bruk av videokonferanse, hvor primærlege, spesialist og pasient sammen ser på videofilmen under konsultasjonen. Hud- stillbilder var et tjenesteforsøk og omfatter bruk av off-line teknologi: stillbilder, hvor primærlege og pasient ser på bilder sammen, som så sendes elektronisk til spesialist. Spesialisten benytter dem for å gjøre tentativ diagnose og resultatet sendes primærlege i ettertid. Stillbildeteknologien forventes å forenkle konsultasjonene ved at primærlege og spesialist ikke trenger å være tilstede samtidig, slik tilfellet er i videokonferanser. I begge tilfellene er det et mål at primærhelsetjenesten skal få økt kunnskap og derved kunne gi et bedre tilbud til pasienten Resultat Pasientene som ble spurt var i all hovedsak meget godt fornøyd med tele-øre nese hals undersøkelser over videokonferanse som alternativ til spesialistbesøk. Fornøydhet framkommer også i pasientundersøkelsen i hud-stillbildeforsøket. Pasientene i begge undersøkelsene vektlegger kontakten med lokalt og kjent helsepersonell i konsultasjonssituasjonen samt oppmerksomheten fra spesialisten, som avgjørende for tillit og trygghet. Pc en eller videokommunikasjonen synes å være mindre viktig enn selve konsultasjonssituasjonen. Det oppleves likevel som en forbedring av konsultasjonen at PC - bildene av problemet gjøres tilgjengelig for pasientene på skjermen, og benyttes som medium for å bedre kontakten mellom dem og primærlege/helsepersonell, samtidig som det gir bedre tilgang til kunnskap om egen lidelse. Noen få småbarnsmødre opplevde PC-skjermen som forstyrrende og ble usikre på om de skulle snakke til spesialisten på skjermen eller sin primærlege. Dette var tilfelle for videokonferansekonsultasjoner, og er ikke aktuelt i stillbildesituasjoner. En pasient ga uttrykk for at sykdommens karakter hadde betydning for om han ville ønske personlig kontakt med spesialist, fordi spesialisten hadde best forutsetninger for riktige undersøkelser behandling og utstyr Konklusjoner Undersøkelsene viser at både videokonferanse og stillbilder i de undersøkte konsultasjonssituasjonene i primærhelsetjenesten har positiv innvirkning på tjenestekvalitet for pasientene, fordi det brukes i en situasjon der pasientene opplever å bli personlig ivaretatt. Fra et pasientsynspunkt er telemedisin verdt å satse på i de konkrete forsøkene fordi de har tillit til lokalt helsepersonell og deres samarbeid med spesialisten, samt at de opplever å få bedre tilgang på informasjon om egen sykdom. Vi kan også antyde at sykdommens alvorlighetsgrad vil ha betydning for når pasienten foretrekker ansikt til ansiktkonsultasjon med spesialist. Ved utvikling av telemedisin til vanlig drift vil det utfra funnene være viktig å vedlikeholde tjenesten som bidrag i tillitsforholdet mellom lege og pasient. 1.2 Brukererfaringer Det har vært utført brukerevalueringer på 5 prosjekt: Sykepleie og monitoreringsteknologi. Hovedfagsprosjekt i sosiologi, Aud Obstfelder. Publisert. (Vedlegg)

6 6 Telepatologi mellom Bodø og Tromsø. Pragmatisk sluttevaluering, småskalaforsøk. (Thomas Hasvold/A.G. Ekeland) Rapport NTm 1998 (Vedlegg) Hud- stillbilder mellom Kirkenes og Tromsø. (Teledermatologi) Praktisk sluttevaluering, Rapport NTm (A.G. Ekeland/Eli Arild/Gustav Bellika)) (Vedlegg) Screening for diabetes -retinopati mellom Alta og Tromsø. (Øye- stillbilder) Evalueringsprosjekt i Teleremcare prosjektet (Gunn Hilde Rotvold), praktisk sluttevaluering, NTm. Rapport til NTm 1999 (A.G.Ekeland) (Vedlegg) Stillbilder i Øre/nese/hals mellom Alta og Tromsø. Praktisk sluttevaluering. (A.G. Ekeland/Eli Arild) Rapport NTm. (Vedlegg) Bortsett fra monitoreringsundersøkelsen, er brukerevalueringene foretatt på småskalaforsøk, kun deltakerne i forsøkene har uttalt seg og det har ikke vært rom for å gå i dybden. I evalueringene har vi ønsket å sette lys på og drøfte hva ved tjenestene som betraktes som brukbart, i hvilke situasjoner de kan brukes og under hvilke forutsetninger - slik at disse aspektene kan følges opp og videreutvikles når telemedisinske tjenester skal gå over fra prøvestadiet til vanlig drift. Men vi vil imidlertid også forholde oss til eventuelle negative erfaringer, og søke å unngå grøfter i utviklingsprosessen. Vi har ønsket å intervjue alle partene i forsøkene for å finne ut om de har felles behov, eller om deres eventuelle forskjellige behov kan finne en felles løsning gjennom den telemedisinske tjenesten og slik øke samlet kvalitet. Det er ikke mulig å gi generelle svar på hvorvidt telemedisin kan defineres som bra eller dårlig på bakgrunn av evalueringene av småskalaforsøkene. En viktig forklaring på det, er at kun interesserte ildsjeler er intervjuet. Vi har snarere ønsket kunnskap om situasjoner og premisser der telemedisin oppleves positivt og mindre positivt, og hva som kan søkes videreført. Disse aspektene må det forskes videre på når telemedisin går over i rutinebruk. Ny teknologi innbyr til nytenking, og helseaktørenes erfaringer og kreativitet kan være avgjørende for at mulighetene tas i bruk optimalt Sykepleie og monitoreringsteknologi, telepatologi og stillbilder i hud, øye og ønh-konsultasjoner. Beskrivelse I tjenesteforsøkene har søkelyset vært satt på bruk av stillbilder i konsultasjonssamarbeid mellom spesialister, og i samarbeid mellom spesialister og leger/helsepersonell i primærhelsetjenesten. Hensikten har blant annet vært å undersøke om off-line tjenester gir god nok kvalitet sammenlignet med videokonferanseløsninger, som fordrer samtidig deltakelse av spesialist og primærlege/sykepleier. Det har også vært en målsetting å få erfaringer med nye samarbeidsformer. En undersøkelse er også gjort blant sykepleiere om overvåking av kritisk syke pasienter ved hjelp av monitoreringsteknologi, som delvis erstattet personlig overvåking.

7 Resultat og drøfting Forsøkene viser at stillbilder synes å være godt egnet til å visualisere, tydeliggjøre, oversende og drøfte diagnoser. Dette på tross av at teknologien ikke har vært helt utprøvd og stadig forbedres. Egnetheten synliggjøres ved stort samsvar i diagnoser sammenlignet med ansikt til ansikt diagnoser. Det rapporteres også om forenkling av forståelsen mellom spesialist- og primærhelsetjenesten, eksempelvis ved hudlidelser fordi hud er et visuelt fag og kravene til felles fagspråk reduseres når bilder benyttes, bilder kan slik fungere som mediator mellom adskilte fagkulturer i helsetjenesten 1. Samtidig rapporteres om økt kunnskap om de spesifikke diagnosene hos helsepersonell i primærhelsetjenesten. Utfra disse vurderingene ser kvaliteten ut til å øke. I tillegg viser undersøkelsene at stillbilder i praksis kan benyttes som svar på forskjellige institusjonelle og faglige behov. Bruken inneholder på samme tid fagvurderinger, teknologi, rutiner og relasjoner, som griper inn i hverandre 2. Tjenesteforsøkene synliggjør derfor både behov for tiltak utover selve implementeringen av ny teknologi, og til dels uforutsette ringvirkninger. Avgrensete kvalitetsforbedringer på et område, kan slik peke mot nye utfordringer. Det samlete bildet av tjenestekvalitet er derfor mer utydelig enn det som framstår i enkeltforsøk, og kvalitetsvurderinger er mer kompleks. Jeg skal illustrere disse utfordringene først med utgangspunkt i spesialisthelsetjenesten og deretter fra primærhelsetjenestens synsvinkel. Spesialisthelsetjenesten. Stillbildeforsøket i hudprosjektet ble rapportert å være gjennomført i en settinger som ikke vil være vanlige i rutinebruk. Likevel framkom det erfaringer som er viktige å ta i betraktning ved videre utvikling. Når stillbilder tas i bruk i konsultasjoner mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, rapporterte en hudspesialist behov for å ta denne typen konsultasjoner på overtid eller i privat regi utover normal arbeidstid. Begrunnelsen var delvis sprengt kapasitet i daglig virke, men det kom også fra opplysninger som peker i retning av at spesialisten reagerte mot å reduseres til et oppslagsverk for primærhelsetjenesten, med fare for redusert pasientkontakt. Spesialisten foreslo derfor alternativt at stillbilder ble tatt i bruk som henvisningsgrunnlag, det vil si til bruk i hans selektering av hvem som skal tilbys spesialisttjenester. Disse opplysningene viser oss at anvendelsen av samme teknologi og tjeneste tolkes forskjellig. Teknologien tolkes inn i brukernes institusjonelle situasjon. Oppfatninger av hvordan den best brukes forstås med referanse til egen arbeidssituasjon, og vurderingen av kvalitet kan variere med hvem man spør. Dersom tjenesten skal gi synergi, kreves tilrettelegging for at både spesialist og primærlege opplever kvalitetsøking. 1 Begreper mediere er brukt i teknologisosiologien og innebærer : - å besitte virkemidler (sanser eller materielle artefakter) for overføring av budskap - å tilrettelegge for dynamiske relasjoner mellom motsetninger - å åpne grenser og forsone Se Terje Rasmussen 1995:35 for nærmere diskusjon av begrepet 2 Callon og Latour (1981:294): Dens essensielle vesen er på samme tid maskin, marked, kode, kropp og krig Forfatterne argumenterer for at bruk av ny teknologi alltid tolkes inn i brukernes oppfatninger av hva teknologien setter på spill. Teknologi kan derfor ikke vurderes isolert, men som delaspekt ved den situasjonen den tolkes inn i.

8 8 I patologiforsøket konkluderte de samarbeidende spesialistene med at telepatologi ikke var egnet til primærdiagnostisk bruk, men til second opinion. Begrunnelsen var at den spesialisten som skulle gi råd, trengte å styre mikroskopet selv for å få det ønskede snittet. Disse opplysningene viser oss at kontroll over teknologien, har betydning for om tjenesten vurderes som brukbar. Sykepleierne i monitoreringsundersøkelsen, rapporterte at teknologien opplevdes å styre deres oppmerksomhet bort fra de personlige og intuitive kunnskapskomponentene i faget. Dette var meningsfullt i situasjoner med behov for akutt livredding, mens den personlige omsorgen rapportertes mer relevant i situasjoner der pasienten er kjekkere. Disse erfaringene viser at forskjellige fagideologier har betydning for om en tjeneste vurderes som god, likeledes er vurderingen avhengig av situasjonen den tolkes inn i. Primærhelsetjenesten. Når videokonferanse og stillbildekonsultasjoner tas i bruk, er en av målsettingene å levere helsetjenester på lavest effektive omsorgsnivå. I hud for eksempel, forutsetter imidlertid lokal oppfølging stor innsats og økte ressurser til primærhelsetjenesten. Det stilles spørsmål ved om primærhelsetjenesten har kapasitet til å ta på seg de oppgavene bruken av telemedisin forutsetter. Det fordres flere ressurser, avklaring av arbeidsdeling mellom nivåene og det foreslås at takster innarbeides i normaltariffen for primærleger. Likeledes rapporteres at forsøkene utføres ved hjelp av ad-hoc-løsninger internt på helsesentrene, noe som synliggjør behov for avklaringer av framtidige roller og posisjoner mellom forskjellig helsepersonell på det enkelte tjenestested. Det foreslås at tjenesten innarbeides i turnusplaner. Vi ser at både organisatoriske, økonomiske og politiske forhold trekkes inn i vurderingene av om tjenestene kommer til å fungere godt. Det vil si at primærhelsetjenesten vurderer stillbilder som en potensielt god tjeneste, men økonomisk/organisatoriske utfordringer synliggjøres gjennom tjenesteforsøkene. Fagidentiteter, maktrelasjoner og kontroll over arbeidsoperasjoner og ressurser berøres altså. Vurdering av tjenestekvalitet, om telemedisin er verdt å satse på og hvilke problemer som løses eller skapes, er kompleks. Telemedisin kan brukes på flere måter og hvilke prosedyrer og økonomi som bygges inn, har betydning for om tjenesten vurderes som god. Vi har også sett at kvalitet er et innholdsrikt begrep med intuitive, relasjonelle og personlige komponenter angående forholdet mellom lege/helsepersonell og pasient, samt målbare, erfaringsbaserte og upersonlige komponenter. Hva en god tjeneste er, vil variere med både legenes/helsepersonellets fagideologi og personlighet og hvilke medisinske tilstander eller situasjoner som vurderes Konklusjoner Det er knyttet store forventninger til forbedringer av helsetjenestene ved å ta i bruk telemedisinske tjenester. De forsøkene som her er omtalt har foreløpig ikke gitt resultater i form av en stor spredningseffekt. De omtalte småskala tjenesteforsøkene har vært vellykket som uttesting av teknologi og har vist potensialet til informasjons-og kommunikasjonsteknologi som middel til å forbedre tjenestene. Forsøkene har også bekreftet at telemedisin handler om økonomi, relasjoner, organisatoriske og fagideologiske posisjoner i tillegg til teknologi. Det innebærer at rutinene som bygges inn sammen med teknologien, samt de situasjonene den benyttes i, er avgjørende for å oppnå kvalitetsmål. Å prøve ut teknologi i

9 9 det omfanget som er gjort i arbeidspakkene har ført oss et stykke på veien og utfordringer er blitt synliggjort. Sosial- og helsedepartementets strategi har så langt i prosessen vært å motivere til utprøving av forskjellige teknologiske løsninger og høste erfaringer. Et virkelig gjennomslag kan nå se ut til å fordre kopling av og forandring i økonomiske forhold, rutiner/prosedyrer og helsepolitiske beslutninger i tillegg til teknologiske løsninger og utprøving på enkelttjenester 3. Generelle konklusjoner: Er telemedisin verdt å satse på bakgrunn av tjenesteforsøkene? 1. Ja, fordi stillbilder/video/monitoreringsteknologi kan benyttes som mediator mellom adskilte fagkulturer (almenpraktiker versus grenspesialist/subspesialiteter og personlig vs upersonlig omsorg) i visuelle fag. Bruken kan slik styrke faglig kvalitet i henvisninger og second opinion situasjoner. Dette er et generelt inntrykk, selv om teknologien kan bli bedre. Det bør forskes på om man virkelig oppnår kvalitetsforbedringer i henvisninger og råd som følge av bildebruk når tjenester kommer i normal drift. 2. Vurdering av kvalitet på tjenesten er situert. Det vil her si at en tjeneste kan ha forskjellig betydning for forskjellige deltakere. Positiv utnyttelse etter punkt 1 legger press på de samarbeidende fagpersonene og institusjonene på å fokusere på den mulig totale synergien, i tillegg til legitime institusjonelle egeninteresser. 3. Positiv utnyttelse av stillbilder i følge punkt 1, forutsetter relevant og tilgjengelig utstyr slik at beslutninger om bruk av bilder kan tas når pasienten er tilstede, og utføres spontant. 4. Videre forutsettes relevant fordeling av utstyr og andre ressurser mellom de samarbeidende institusjonene (nivåene i helsetjenesten). 5. Det forutsettes også relevante beslutninger om arbeidsdeling mellom de samarbeidende fagpersonene, institusjonene (1. og 2. linja) og internt på institusjonene. 6. Videokonferansekonsultasjoner (on line) betraktes som spesialistkonsultasjoner, stillbilder brukes til avansert second opinion, tjenestetypene kan ikke erstatte hverandre eller ansikt til ansikt konsultasjoner, men fungerer utfyllende. 2. Organisasjon og helsepolitikk 2.1. Teleradiologi i helseregion V Framvekst av Teleradiologi i Helseregion 5 organisatoriske endringer og helsepolitisk måloppnåelse? (Anne Gerd Ekeland) Publikasjoner: Teleradiologisk nettverk i helseregion V? : Rapport NorTelemed 1997 Virtuell Røntgenavdeling i helseregion V : Telemedisinsk Nyhetsbrev 1998 (Vedlegg) 3 Latour (1991:11). As soon as we diredt our attention simultaneously to the work of purification and the work of hybridization, we immidiately stop being wholly modern, and our future begin to change. Dette utsagnet viser til en diskusjon om at forsøk på å endre moderne strukturer, er forsøk på å bryte med logikken i de etablerte, moderne sektorer som medisin, økonomi, teknologi og organisasjon. Å modernisere er purification : forsøk på rendyrking og isolering av sektorer. Forsøkene på endring må rette seg mot å betrakte disse sektorene som del av en enhet, å skape vellykkede hybrider ( hybridization ).

10 10 Teleradiologi virkemiddel for solidarisk helsepolitikk? Tidsskrift for den Norske Lægeforening 29/99. (Vedlegg) Beskrivelse Som brukerundersøkelsene viser, ser det ut til at positiv utnytting av telekommunikative verktøy berører organisatoriske, relasjonelle og helsepolitiske tema i tillegg til ny teknologi. Men å fokusere på korte forsøk gir et begrenset grunnlag for å vurdere hva slags organisatoriske, relasjonsmessige og økonomiske forutsetninger som kan bidra til å oppnå planlagte forbedringer på makro-nivå, knyttet til bruk av Informasjons- og kommunikasjonsteknologi (IKT) i helsetjenesten. Evalueringsprosjektet i NorTelemed har derfor undersøkt et forsøk på å bruke IKT for bevisst å skape organisatoriske endringer og bedre fordeling av gode helsetjenester i Nord Norge; etableringen av et teleradiologisk nettverk i helseregion V. Arbeidet med implementeringen har pågått med forskjellig intensitet siden Studien er både en langsiktig prosesstudie på konstruksjonen av nettverket i tidsperioden og en målevaluering som skal sette fokus på eventuelle tjenesteforbedringer fra 1996 til Studien ble Dr. polit prosjekt i sosiologi ved Universitetet i Tromsø høsten 1998, som en utvidelse og videreføring av evalueringsprosjektet i NorTelemed. Det er av stor interesse å finne om arbeidet med å etablere nye nettverk for samarbeid og ressursforvaltning i helsetjenestene ved hjelp av ny teknologi virkelig lykkes. I et perspektiv arbeides det med å få til et paradigmeskifte i helsetjenestene, og det er de eventuelle betingelsene for dette som undersøkes. Klarer aktørene å få til et brudd med gamle ordninger, og tjenestene derved blir gode og bedre fordelt, vil det være av stor betydning å få kunnskap om forutsetningene. Jeg leter altså etter de små eller store tegnene på at nye nettverk for ressursforvaltning får gjennomslag. Slike kunnskaper kan tas i bruk i det videre arbeidet med utvikling av gode løsninger. Etableringen av det teleradiologiske nettverket hadde som mål å institusjonalisere bedre samarbeid og ressursforvaltning, samt fordeling av kvalitativt gode tjenester i Nord Norge. I evalueringsstudien betraktes målene som seriøse og i samsvar med flere policydokument om ønskede, langsiktige endringer i helsetjenesten. Kjerneaktørene i prosesstudien som til nå er gjennomført, er profesjonelle deltakere i arbeidet med å realisere planene. Blant disse finner vi radiologer, prosjektledere, ledere, politikere og utstyrsforhandlere. Resultatet av endringsforsøkene blir i evalueringen betraktet som en tekno-sosial konstruksjon som bygges gjennom komplisert interaksjon mellom de forskjellige deltakerne. Disse representerer forskjellige samfunnssektorer med sine legitime og erkjente egeninteresser, og er - eller gjøres - relevant for resultatet gjennom sine innspill og den betydningen de får for framvekstprosessen. Hovedspørsmålet er hva slags fornuft som bygges inn i det nettverket som vokser fram og konsolideres gjennom prosessen. Fornuften referer til de samlete medisinske, organisatoriske og teknologiske premissene i arbeidet og resultatet som oppnås. Det undersøkes om aktørene klarer å skape vellykkede hybrider (Se fotnote 2 over) som kan stabiliseres i nye nettverk. Det vil si nye teknologiske, økonomiske og organisatoriske løsninger som til sammen gir en ny måte å forstå gode helsetjenester. I målevalueringen er det de praktiserende radiologene og radiografene som skal vurdere resultatet.

11 Resultat og drøfting I følge intervjudata og informasjon fra offentlige dokumenter, prosjektbeskrivelser, samtaler, møter og seminarer i perioden 1997 og 1998 er det oppnådd bevissthet om samarbeid mellom radiologene og gradvis digitalisering av røntgenutstyr på sykehusene. Det er videre iverksatt digital forsendelse av røntgenbilder til Regionsykehuset i Tromsø fra de andre sykehusene i regionen. Dette gjelder akuttsaker, og erstatter tidligere postsending eller praksisen med at bildene fulgte med pasienten. Sykehusene i regionen kan også logge seg inn på RIS- systemet (radiologi-informasjons systemet) i Tromsø og hente røntgenbeskrivelser (ikke bilder) for lokal oppfølging av pasienter som har vært til behandling. Likeledes er det oppnådd digitalisering av etablerte samarbeidsrutiner mellom Regionsykehuset i Tromsø og Troms Militære Sykehus. Et undervisningsnettverk mellom radiologer er også under oppbygging. Resultatet omfatter også en oversikt over hvilke aktører og interesser som har hatt betydning i framvekstprosessen. Prosessen er ikke analysert ferdig, men foreløpige fortolkninger peker mot at miljøene har arbeidet utfra institusjonelle egeninteresser, og ikke nærmet seg en ny logikk. For eksempel har praktikere og prosjektledere opplevd at utstyrsleverandører tilskriver teknologien større potensiale enn det som har vist seg i bruk. Salgsargumenter har fått gjennomslag, og felles oppfatning av mål og virkemiddel er ikke oppnådd. Politisk/administrative myndigheter og prosjektledere har arbeidet med utgangspunkt i forskjellige oppfatninger av hvem som har ansvar for hva. Administrative ledere begrenser sin innsats til egen tolking av ansvarsområde, mens prosjektledere har en annen oppfatning, og de forskjellige aktørene handler på basis av egne interesser. Debatter og til dels steile holdninger angående riktig/gal teknologipolitikk (EDI versus web-teknologi for eksempel) oppgis å ha hatt betydning for resultatet i form av forsinkelser. Tidligere investeringer i journalsystemer oppgis å forvanske ønskede forandringer. Beslutninger om takster for tolking av røntgenbilder i den hensikt å stimulere samarbeid, har fungert som bidrag til å styrke konkurranse mellom sykehusene i stedet for nye modeller for ressursdeling i nettverk. Aktørene som har arbeidet med å realisere nettverket, har på bakgrunn av betraktningene over oppnådd beundringsverdig mye - på tross av at de fleste oppgir å ha blitt motarbeidet av eller misoppfattet av andre som de har hatt behov for som faktiske medspillere. Beslutninger og premisser fra miljøer som ikke arbeider direkte med realiseringen av teleradiologinettverket ser også hittil ut til å være vevd sammen med teleradiologi-aktørenes konkrete arbeid. Fylkespolitiske beslutninger om å ikke akseptere regionen som helsepolitisk enhet og fagpolitiske beslutninger om subspesialisering er tolket som premiss og har bidratt til øking av konkurranseaspektet mellom sykehusene Konklusjoner De premisser, beslutninger og aktørgrupper som har fått gjennomslag hittil, peker i liten grad mot realisering av nye nettverk og samarbeidsformer for å fordele radiolog ressurser mellom pasientene i regionen. Håpet og potensialet som ble tilskrevet ny teknologi i planen i 1996, har ennå ikke fått gjennomslag. Det er konkurranse som preger relasjonene mellom sykehusene, og peker mot at regionsykehuset også vil bli for lite. Konkurransepremissene

12 12 som er realisert, kan på basis av generell erfaring åpne for ytterligere konkurranse og favorisere de som er størst og kontrollerer de mest rendyrkede subspesialistene. Gitt både takster for tolking, subspesialisering som ideologi og dårlig kapasitet innenfor rammene av eksisterende røntgenavdelinger på de store sykehusene, peker resultatet også mot privatisering av røntgentolkinger som et logisk alternativ. Håpet (eller de strategiske målene) som ble beskrevet i planene i 1996 om teknologi for å oppnå regionalt kollegialt nettverkssamarbeid og ressursforvaltning er i liten grad realisert. Det nødvendige bruddet med institusjonaliserte praksiser som trengs for å erstatte det gamle med nye nettverk, er ikke oppnådd. Prosessundersøkelsen viser hittil at utstyret som er implementert ikke har vært en tilstrekkelig betingelse for å oppnå mål om samarbeid og ressursdeling. Teknologien realiseres på måter som passer inn i gamle tankemodeller og tidligere beslutninger og virker tillukkende og konkurransefremmende i stedet for å åpne for nye løsninger for en solidarisk fordeling. Det uttrykkes imidlertid nytt håp om å oppnå målene i 1999/2000, når røntgentjenesten inkluderes i Nord Norsk Helsenett. Spørsmålet videre er om aktørene som sammen realiserer dette nettverket klarer å skape et kvalitativt brudd med etablerte tankemodeller og praksiser. Erfaringene fra forsøkene med det gamle nettverket tilsier omfattende arbeid på ideologisk og politisk plan i tillegg til det praktiske Refleksjoner om framtid Forutsetningen for å skape en god framtidig dialog kan være at partene i dette arbeidet klarer å etablere en tjenesteform der teknologi og organisasjon til sammen møter pasientenes opplevde og reelle behov, med et mål om å lage en best mulig tjeneste. En solid forankring i den virkelige verden kan være grunnlaget for bærekraftig erstatning av de offentlige ordningene som her synes å virke til å realisere konkurranse i stedet for ressursdeling i nye nettverk.. 4 Arbeidet framover kan komme til å stille ytterligere krav til deltakerne om å tenke nytt og ikke la seg stoppe av hindringene som de gamle organisasjonene og rutinene representerer. En sterkere satsing kan etterhvert bidra til fruktbar forandring av både økonomisk-organisatorisk, teknologisk og fagpolitisk orden i helsetjenestene 5 En bærekraftig forbedring av helsetjenestene med bidrag av ny teknologi fordrer innsats utover utprøving av ny teknologi. Teknologi utvikles i samspill med de oppgavene den forventes eller tilskrives å skulle løse. Dersom teknologien skal utvikles best mulig, ser det ut til at fokus også må settes på helhet, relasjoner og organisatorisk utforming. Det innebærer at aktører som politikere og fagfolk trengs på banen for å forandre etablerte prosedyrer og det formelle regelverket. Samtidig må nye forsøk også omfatte utprøving og evaluering av organisatoriske modeller for å fremme synergi i samarbeidet mellom helsetjenestens institusjoner ved bruk av telemedisin. 4 Haraway (1991:187):,and a no-nonsence commitment to faithful accounts of a real world, one that can be partially shared Haraway viser til at alle kunnskapskrav eller alle utsagn om rett og galt er både historisk og situert, det vil si forankret i en kulturell virkelighet, og ikke objektiv. Derfor må endringer ta utgangspunkt i reelt opplevde utfordringer og deltakernes faktiske behov for forbedringer, for å bli vellykket. 5 Braidotti (1991:9) Vi må gå inn i motsetningene og paradoksene, og prøve å spille dem ut. Utsagnet viser til en argumentasjon om at bærekraftig forbedring bare kan oppnås dersom vi, på godt norsk: stikker fingeren i jorda og synliggjør alle aspekter ved det som skal endres.

13 Evalueringsmetoder og forskersamarbeid Målene med denne delen av evalueringsprosjektet var for det første å få oversikt over og bidra til utvikling av samfunnsvitenskapelig og annen evaluering både nasjonalt og internasjonalt. Dette skulle skje gjennom samling og kontinuerlig oppdatering av litteratur og beskrivelser av evalueringsdesign for framtidig bruk i evalueringsprosjekt. Dette arbeidet er fullført i papirversjon og oppdateres ved behov. Bygging av et flerfaglig evalueringsnettverk i det nasjonale og internasjonale telemedisinsamfunnet sto også på dagsorden. Arbeidet ble påbegynt med en internasjonal evalueringsworkshop i Alta 1996, og fulgt opp med besøk i USA i Nettverksbygginga har fra 1998 dreid mot samfunnsvitenskapelige miljø i hovedsak fordi aktuelle nøkkelpersoner i det opprinnelige nettverket har skiftet jobb og det har vist seg vanskelig å opprettholde et tverrfaglig nettverk. Det har vært gjennomført et aktivt søk etter relevante forskningsmiljø, og besøk i California har blant annet bidratt til at evaluering/analyser av telemedisin er blitt et aktuelt forskningstema i et forskernettverk på vestkysten av USA med tilknytning til Universitetene i Santa Cruz, Los Angeles, San Diego, Stanford og Berkeley. Undertegnede har en stående invitasjon til Santa Cruz som gjesteforsker og miljøet er opptatt av å ta inn telemedisin som tema. (ref. professor Pam Roby). Dette miljøet leder nettverket og inkluderer blant andre professor Donna Haraway som har utgitt flere bøker om teknologi og samfunn. Oppholdet er imidlertid avhengig av ekstern finansiering, så foreløpig kan det ikke realiseres. 3. Økonomisk evaluering 3.1. En økonomisk analyse av teleradiologi versus ambulant virksomhet Sammendrag Analysen kartlegger kostnadsforskjellen mellom bruk av teleradiologi og ambulant virksomhet. I 1995 fikk 6000 pasienter stilt diagnosen ved hjelp av teleradiologi mellom Regionsykehuset i Tromsø (RiTø) og Troms Militære Sykehus (TMS). Ambulant virksomhet koster kr mer per år enn teleradiolgi. Analysen konkluderer med at teleradiologi er mindre kostnadskrevende for helsesektoren enn ambulant virksomhet dersom antall pasienter overstiger 1576 per år. Bergmo TS. An economic analysis of teleradiology versus a visiting radiologist service. Journal of Telemedicine and Telecare 1996;3: Vedlagt 3.2. En økonomisk analyse av telekonsultasjoner i otorhinolaryngologi (ØNH) Sammendrag I 1996/97 ble det utført en kostnadssammenligning av tre alternative måter for diagnostisering

14 14 og behandling av pasienter med ØNH lidelser som ikke har tilgang på spesialistkompetanse i hjemkommunen. Tre alternativer ble analysert; telekonsultasjoner, pasientreiser til Regionsykehuset i Tromsø (RiTø) og ambulant virksomhet, dvs at spesialist fra RiTø reiser til Alta. Henvisning av pasienter til RiTø er det billigste alternativet for pasientgrunnlag mindre enn 56 per år. For antall pasienter mellom 56 og 325 per år er telekonsultasjon mest kostnadseffektivt. Dersom antall pasienter overstiger 325 per år, er ambulering det billigste alternativet. Bergmo TS. An economic analysis of teleconsultation in otorhinolaryngology. Journal of Telemedicine and Telecare 1997;3: Vedlagt 3.3. Economic analysis of telemedicine Publisert i European telemedicine 1998/99 s , Kensigton Publications Ltd, London Vedlagt 3.4. Er bruk av stillbildhenvisninger kostnadsbesparende? En økonomisk analyse av bruk av stillbilder ved hudsykdommer. TS Bergmo, E Breivik, S Pedersen Sammendrag Bruk av stillbilder i en elektronisk henvisning muliggjør nå at pasienter med ukompliserte lidelser kan få tilbud om undersøkelse og behandling i primærhelsetjenesten. Primærlegen sender stillbilder som elektronisk post til spesialisten som utfra bilder og tekst stiller en diagnose og foreslår behandling. Denne studien vurderer hvorvidt investering i slik teknologi er lønnsomt, beregner terskelverdien for hvor mange pasienter som gir kostnadseffektiv ressursbruk, samt kartlegger hvor mange kommuner i Troms og Finnmark som har tilstrekkelig antall pasienter til at en slik investering gir lønnsomhet. Kostnadene ved å benytte stillbilder er i denne analysen sammenlignet med at pasienten alternativt reiser til spesialisten med reiseavstander på 10, 180 og 300 km. Kostnadsberegningen er basert på markedspriser, gjennomsnittslønn inklusive sosiale utgifter og standard egenandelsatser. Kun tilleggskostnader er inkludert. Data som beskriver henvisningsmønster er hentet fra RiTø s database. En prospektiv kostnadsanalyse viser at bruk av stillbilder vil være kostnadseffektiv avhengig av reiseavstand og antall pasienter. Er avstanden til spesialist sykehuset 10 km må antall pasienter som får behandling hos primærlegen ved hjelp stillbildehenvisning være over 134 per år for at slik teknologi skal være det billigste alternativet. Med en reiseavstand på 180 [300] km, er nødvendig pasientgrunnlag 44 [28] pasienter per år. In press

15 A cost-effectiveness analysis of a realtime teledermatology service in northern Norway TS Bergmo Summary Realtime teledermatology has been a routine service provided by the University Hospital of Tromsø (UHT) to a primary health care centre in Kirkenes since In 1993 phototherapy treatment became available locally as well. A phototherapy service enabled more patients to receive treatment locally, increasing the number of avoided travels to Tromsø. In patients with a dermatological condition were consulting the hospital specialist by a videoconferencing link. Thirty three per cent of these patients received phototherapy treatment locally. The cost of the teledermatology service in this study was compared to the costs of alternative methods of treatment for the patients. First, a combination of an outreach service and patient travels were evaluated. Then, patient travels to the nearest secondary care centre and finally a locally employed dermatologist were analysed. All figures and prices had a 1998-basis to reflect the resource consumption and to make the cost comparison possible. An economic analysis of the realtime teledermatology service including local phototherapy, showed that this service was cost-effective compared to the alternative methods of treatment for annual workloads above 195 patients per year Screening for diabetes retinopati en økonomisk analyse Siri Bjørvig Målsetningen med den økonomiske analysen har vært å undersøke om telemedisinsk screening for diabetes retinopati genererer samfunnsøkonomisk effektiv ressursbruk. En telemedisinsk løsning som inkluderer funduskamera og elektronisk overføring av digitale øyebunnsbilder til øyespesialist ved Regionsykehuset i Tromsø (RITØ) ble utprøvd ved Alta Helsesenter i Diabetessykepleiere ved helsesenteret gjorde undersøkelsen og fotograferingen av øyebunnen utvalgte diabetespasienter. I den økonomiske analysen er kostnadene ved telemedisinløsningen sammenlignet med kostnadene ved konvensjonell praksis for øyeundersøkelse av diabetespoulasjonen (n=250) i Alta kommune - en kostnadsminimeringsanalyse. Resultatene viser at telemedisinløsningen vil være det billigste alternativet ved et volum på over 110 øyeundersøkelser årlig. For diabetespopulasjonen i Alta kommune vil telemedisinsk screening for diabetes retinopati således være et virkemiddel som bidrar til samfunnsøkonomisk effektiv ressursbruk. En engelsk artikkel vil bli søkt publisert i et internasjonalt tidsskrift.

16 16 Litteratur Braidotti, Rosi (1991): Patterns of Dissonance Cambridge polity press Callon, Michel og Bruno Latour (1981): Unscrewing the big Leviathan: how Actors Macrostructure Reality and how Sociologists help Them to do So. London, Routledge and Paul Haraway, Donna J.(1991): Simians, Cyborgs and Women, the Reinvention of Nature Free Association Books, London Latour, Bruno (1991): We have Never been Modern, Harvester Wheatsheaf, New York Rasmussen Terje (1995): Communication Technologies and the Mediation of Social Life IMK-report no.16, Department of Media and Communication, University of Oslo