PASIENTUNDERSØKELSE I DEN PREHOSPITALE FASEN

Transkript

1 HOVEDOPPGAVE Ifb med NASJONAL PARAMEDIC UTDANNING EMNE: PASIENTUNDERSØKELSE I DEN PREHOSPITALE FASEN Skrevet av: Roger Hansen NPU kull 2 Side 1 av totalt 23 sider

2 Innholdsfortegnelse: 1.0 INNLEDNING 1.1 Presentasjon av tema, problemstilling. Side Metodevalg Side PASIENTUNDERSØKELSEN 2.1 Hva menes med pasientundersøkelse i den prehospitale fasen? Side Historikk på pasientundersøkelse utført av ambulansepersonell Side Ansvar jfr. Forskrifter og Helsepersonelloven Side Momenter i pasientundersøkelsen Side Definisjoner i pasientundersøkelsen: A irways, B reathing, C irculation, D isability, E xpose AVPU, SAMPLE og OPQRST 3.0 MÅLSETNINGEN MED EN GOD PREHOSPITAL UNDERSØKELSE 3.1 Avdekke potensielt alvorlige trusler for helsetilstanden. Side Unngå unødig tidstap før sykehusinnleggelse..side Valg av sykehus ut i fra pasientens behov. Side Valg av riktig mottaksnivå ut i fra pasientens faktiske behov Side Unngå unødige sykehusinnleggelser. Side Dokumentasjon / rapportering..side EVALUERING 4.1 Egenevaluering etter pasientundersøkelser Side EN EGEN ERFARING 5.1 En systematisk gjennomgang av egenerfart hendelse..side KONKLUSJON..Side LITTERATURHENVISNINGER Side 2 av totalt 23 sider

3 1.0 INNLEDNING 1.1 Presentasjon av tema og problemstilling: Etter mer enn 30 år som ansatt i ambulansetjenesten har jeg tatt del i en rivende utvikling på alle nivåer innenfor prehospital akuttmedisin. Biler, utstyr, driftsform og personellutdanning har stått over for radikale endringer. Tidligere har ambulansepersonell blitt ansatt helt uten noen form for grunnutdanning slik man gjorde før grunnutdanningen kalt NOU 76-2 ble etablert i Situasjonen har langsomt endret seg til i dag hvor det de fleste steder kreves fagbrev med autorisasjon, og etter hvert også videreutdanning ved Nasjonal Paramedic Utdanning. Sistnevnte er i dag tilgjengelig ved flere av høgskolene rundt om i Norge. I denne oppgaven har jeg valgt å ta for meg den pasientundersøkelsen som utføres prehospitalt i en øyeblikkelig hjelp situasjon, og som er ment å skulle avdekke behovet for ytterligere undersøkelse og tiltak ved de forskjellige nivåer i helsevesenet. De fleste av de ca som blir innlagt i sykehus som øyeblikkelig-hjelp-pasienter årlig, blir innlagt etter vurdering i primærhelsetjenesten. Dette utgjør ca. 9% av henvendelsene til primærhelsetjenesten. Ca. 1% av alle øyeblikkelig-hjelp-henvendelser er så alvorlige at de er livstruende uten rask behandling. Særlig i områder med lang reisetid til sykehus har legevakttjenesten sammen med ambulansetjenesten, en viktig rolle ved å gi rask primærbehandling og stabilisering av tilstanden før transport. Av og til skjer dette i samarbeid med luftambulansetjenesten. Primærhelsetjenestens evne til å håndtere disse oppgavene har stor betydning både for den enkelte pasient og for ressursbruken i helsetjenesten. (Kilde: NOU 98-9 kap ) Det gjøres stadige nedskjæringer og innsparinger i helsevesenet som medfører bl.a. at pasientene må til spesifikke regionale sykehus for å få utført optimal behandling for sin sykdom / skadetilstand. Dette gjelder også i øyeblikkelig hjelpsituasjoner, der ambulansepersonell må transportere pasienter med potensielt livstruende tilstander forbi nærmeste sykehus, bare for at lokalsykehuset ikke har ekspertise og teknologi til å kunne løse problemet. På en annen side så kan man se fordeler med dette, da alle pasienter med en og samme problemstilling blir transportert til ett bestemt sykehus innenfor en region, for da vil sykehuset opparbeide seg en langt bedre rutine og kunnskap til nettopp denne pasientgruppen. (Kilde: I St.meld. nr.24 ( ) Jeg har i mange år vært delaktig i årlige resertifiseringer og annen kvalitetssikring av ferdigheter hos ambulansearbeidere. Denne formen for kvalitetssikring viser dog kun praktiske ferdigheter og prosedyrekjennskap, men gir svært lite informasjon om den faktiske faglige forståelse og evne til egenvurdering og refleksjon i pasientsituasjoner hos den enkelte ambulansearbeider. Utdanningsformen som de fleste ambulanseutøvere pr. i dag har som grunnutdanning tilsvarer anbefalingene i Norsk Offentlig Utredning (NOU) NOU 76-2 sier ikke noe om sluttkompetansen, og gir relativt frie tøyler til den som avholder slike grunnutdanninger i Norge. Side 3 av totalt 23 sider

4 Likevel er det seriøse aktører på markedet som utdanner personell i hht NOU 76-2, og som legger vekt på nettopp det å lære elevene å kunne utføre en pasientundersøkelse. Men utdanningsformen er i seg selv for kort og intens til at man kan få dybdeforståelse for den undersøkelse man skal gjøre av pasienten. Mange av dem som utdanner seg gjennom NOU 76-2 i dag har ikke tidligere helsefaglig bakgrunn. Den medisinske delen av NOU 76-2 tilsier 120 timer teoriundervisning. Det sier seg da selv at det blir vanskelig å ha forståelse, basert på refleksjon og dybdeforståelse i medisinsk fagkunnskap, som gjør at pasienten blir riktig vurdert, og kommer til riktig nivå og til riktig tid i helsevesenet. En undersøkelse kan selvfølgelig være langt mer omfattende i et sykehus eller legekontor enn hva vi kan tilby i ambulansetjenesten, men den form for undersøkelse vi er ment å skulle gjøre er som oftest tilstrekkelig til å kunne selektere ut de pasientene som har symptomer som bør følges opp som øyeblikkelig hjelp i sykehus etc. På denne måten kan vi sterkt bidra til å redusere sykehusinnleggelser som igjen vil kunne gi bedret samfunnsøkonomi. Ambulansetjenesten er en del av den totale Spesialisthelsetjenesten i Norge. Samlet hadde Spesialisthelsetjenesten i 2005 et driftsbudsjett på over 70 mrd. Norske kroner.(kilde:statistisk sentralbyrå 2007). Det foreligger ikke tilgjengelig materiale som sier noe om antatte kostnader på unødige sykehusinnleggelser. I 1997 hadde den totale ambulansetjenesten i Norge et driftsbudsjett på 821 mill. Norske kroner, men dette tallet forteller ikke noe om hvor mye som brukes til opplæring eller andre kvalitetssikringtiltak som påvirker til at pasientbehandlingen bedres. (Kilde: NOU Hvis det haster kap. 6.2). En sykehusinnleggelse koster pr. i dag ca. kr ,- for selve innleggelsen. Deretter påløper kr. 7000,-/døgn i en ordinær sengepost hvor det ikke skal pågå noen form for observasjon eller behandling. Langt høyere priser er gjeldende dersom pasienten trenger intensiv overvåking etter kirurgi etc, men da er også innleggelsen åpenbart nødvendig. (Kilde: Ahus priser Dr.Eftang kir avd.) På et sykehus finnes tilgang til avanserte laboratorier, røntgenapparater og andre nødvendige apparater for mer spesifikk og nøyaktig diagnostikk. I sykehuset finnes det også spesialtrenet helsepersonell som kan tolke resultatene, samt å lese pasientenes klinikk og symptomatikk på en mer utfyllende måte enn hva vi kan ute i felten. Men en positiv bieffekt med prehospital undersøkelsesmetodikk er å kunne begrense antall pasienter som legges inn i sykehus, og heller behandle pasientene etter LEON prinsippet som står for Laveste Effektive Omsorgs Nivå. 1.2 Metodevalg Det finnes svært lite litteratur som forteller noe om konsekvenser av manglende pasientundersøkelse eller konsekvenser av at pasienter kommer forsinket til behandling pga manglende eller forsinket undersøkelse og totalvurdering utført av helsepersonell i den prehospitale kjeden. Jeg har derfor foretatt en del intervjuer, internettsøk, samt benyttet meg av de forelesninger og pensumlitteratur som ble benyttet under hele min utdanning ved NPU ved Høgskolen i Lillehammer. Likevel fremstår en undersøkelse utført høsten 2003 av Dr. Anne Cathrine B.Næss ved PhD Ullevål universitetssykehus som den som er mest relevant for min oppgave. Den viser en reell grad av forekomst av den manglende og gode systematiske pasientundersøkelse i prehospital fase. Side 4 av totalt 23 sider

5 2.0 PASIENTUNDERSØKELSEN 2.1 Hva menes med pasientundersøkelsen i den prehospitale fasen? En pasientundersøkelse er ment å skulle avdekke forhold som krever behandling for å gjenoppnå den normale / optimale helsetilstand. Pasientundersøkelsen er hjørnesteinen i all god pasientbehandling. For traumatiserte og akutt syke pasienter, er undersøkelsen grunnlaget for alle beslutninger om hvilken behandling som skal gis og ikke minst hvor pasienten skal transporteres. Når en Paramedic har gjennomført en god pasientundersøkelse, så står han i hovedsak over for 3 valg. 1. Paramedic har avdekket funn som gjør at pasienten transporteres direkte til sykehus 2. Paramedic har avdekket funn, men som er så atypiske / uspesifikke at lege først bør få vurdere pasienten på legevakt før evt. innleggelse i sykehus eller at legen behandler på legevakt uten å finne grunnlag for innleggelse i sykehus. 3. Paramedic avdekker så lite eller kan selv korrigere tilstanden slik at pasienten kan bli hjemme uten å oppsøke lege / sykehus. Som det fremkommer av valgmulighetene over, så er det av største viktighet at en grundig og helhetlig vurdering er grunnlaget for den beslutningen som skal tas. 2.2 Historikk på pasientundersøkelse utført av ambulansepersonell Ambulansepersonell i Norge har ikke noen lang eller god tradisjon i å benytte systematisk pasientundersøkelse. Det er først de siste årene at dette har blitt fokusert på i større grad, og det er nok PHTLS kursene (Pre Hospital Trauma Life Support) som har bidratt til at dette er satt på dagsorden i Norge. PHTLS konseptet er ment som en systematisk tilnærming til traumepasienten, for om mulig avdekke trusler mot vitale funksjoner. Selve undersøkelsesmetodikken i PHTLS kan fint benyttes til medisinske tilstander også, men da med økt fokus mot årsaker som kan gi de symptomer pasienten viser. Det er i Norge nå etablert et tilsvarende opplæringskonsept for medisinske tilstander, som kalles for AMLS (Advanced Medical Life Support). Der er når man klarer å benytte disse systemene på tvers av hverandre slik at man har en totaloversikt i sin pasientvurdering at man kan klare å utføre en innholdsrik pasientundersøkelse som legger grunnlaget for videre tiltak, sykehusvalg etc. Side 5 av totalt 23 sider

6 2.3 Ansvar jfr. Forskrifter og Helsepersonelloven Det er i forskrift fra Helse og Omsorgsdept. regulert hvilke krav man stiller til de som betjener ambulansebiler og båter. Jeg har valgt ut de som er aktuelle for denne oppgaven. FOR nr 252: Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus. 15. Bil- og båtambulansetjenesten Bil- og båtambulansetjenesten utgjør sammen med kommunal legevaktordning den lokale akuttmedisinske beredskap og skal primært: A dekke behov for primær diagnostikk og stabilisering og eventuell behandling av akutte skader og sykdomstilstander B bringe syke/skadde pasienter til adekvat behandlingsnivå i helsetjenesten når pasienten har behov for overvåkning og/eller behandling. Til 17 Helsepersonell som bemanner bil- og båtambulanse skal ha kompetanse til å kunne observere og identifisere svikt i vitale organfunksjoner, igangsette akuttmedisinske behandlingstiltak, yte kyndig hjelp til forflytning og leiring av pasienter, samt dokumentere og rapportere til annet helsepersonell. 17. Bemanning og helsefaglig kompetanse Ambulansebiler og -båter som utfører oppdrag som nevnt i 3 2. ledd og 15 skal være betjent av minst to helsepersonell slik at pasienten sikres adekvat behandling og oppfølging under transport. Minst ett av helsepersonellet skal ha autorisasjon eller lisens som ambulansearbeider. Øvrige helsepersonell må kunne dokumentere annen relevant akuttmedisinsk, pleiefaglig og redningsteknisk kompetanse. Dette innebærer som minimumskrav en redningsteknisk del med 55 timer teori og 15 timer praktiske øvelser, samt en medisinsk del som inkluderer en teoretisk del på 120 timer og 3 ukers praksistjeneste ved mottakelsesavdeling/intensivavdeling (1 uke), operasjons-anestesiavdeling (1 uke) og medisinsk/kirurgisk avdeling (1 uke). Kompetansekravene som nevnt i annet ledd kan fravikes for en periode av inntil fem år fra det tidspunkt forskriften trer i kraft. Denne overgangsordningen vil bare gjelde personell som er ansatt i ambulansetjenesten ved forskriftens ikrafttredelsestidspunkt. Minst ett av ambulansepersonellet skal inneha kompetansebevis for fører av utrykningskjøretøy. 18. Ikrafttredelse Forskriften ble i kraftsatt 1. april Side 6 av totalt 23 sider

7 Som det fremkommer av ovenstående forskrift, så er det nå krav til at alt personell som betjener ambulanser skal være autorisert eller lisensiert. På denne måten er de også omfattet av helsepersonellovgivningen. Når det gjelder plikten til å undersøke en pasient, så omtales dette bl.a. i Helsepersonellovens 7 Øyeblikkelig hjelp Ved tvil om helsehjelpen er påtrengende nødvendig, skal helsepersonell foreta nødvendige undersøkelser. Som helsepersonell er vi forpliktet til å yte øyeblikkelig hjelp. Dette er den strengeste delen av helsepersonelloven. (Ref. Svein Eggen Jurist Statens helsetilsyn). Skulle vi stå i en situasjon hvor vi er usikre på om det er påtrengende nødvendig å yte hjelp, så går plikten til å undersøke om det er behov, lengre enn selve plikten til å yte hjelpen. Plikten gjelder ikke i den grad annet kvalifisert helsepersonell påtar seg ansvaret for å gi helsehjelpen. Dette må ikke medføre tidsspille før hjelp kan iverksettes. (Kilde: Helsepersonelloven med kommentarer. Fagbokforlaget.) 4 Forsvarlighet Jfr denne i Hpl så skal helsepersonell innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samhandling og samarbeid med annet kvalifisert personell. Ved samarbeid med annet helsepersonell, skal legen og tannlegen ta beslutninger i hhv medisinske og odontologiske spørsmål som gjelder undersøkelse og behandling av den enkelte pasient. Hovedhensikten med kravet til forsvarlighet er å beskytte pasienten og samfunnet mot handlinger og unnlatelser som innebærer unødvendig skaderisiko eller likegyldig evt. ignorerende adferd. Ambulanser i Norge har i hovedsak ikke legebemanning, og ambulansearbeiderne er derfor i stor grad selvstendige når de står i situasjoner hvor en pasient skal undersøkes. Det er derfor av største viktighet at de som betjener en ambulanse som utfører øyeblikkelig hjelp oppdrag er bemannet med minst en Paramedic, fortrinnsvis med Nasjonal Paramedic Utdanning, slik at vi sikrer en nasjonal standard på den undersøkelse som skal tilbys pasientene rundt om i det ganske land. 2.4 Momenter i pasientundersøkelsen Pasientundersøkelsen i prehospital fase retter seg som nevnt inn mot å avdekke forhold som kan være potensielt alvorlig for pasienten, og dermed medfører at det vil være nødvendig å starte medisinsk behandling. Gjennom pasientundersøkelsen kan man skaffe seg et inntrykk av pasientens generelle tilstand og inngangsverdiene for pasientens respiratoriske, sirkulatoriske og nevrologiske funksjon. Side 7 av totalt 23 sider

8 Pasientundersøkelsen deles inn i to deler : Primærundersøkelsen, som skal avdekke svikt i pasientens vitale livsfunksjoner som oksygenering og blodsirkulasjon, synlige blødninger og større feilstillinger. Sekundærundersøkelsen, hvis mål er å avdekke skader og problemer som ikke ble oppdaget under primærundersøkelsen. Denne undersøkelsen vil som regel avdekke mindre alvorlige problemer dersom det er utført en skikkelig primærundersøkelse i forkant. Under sekundærundersøkelsen kan man også avdekke forhold som gjør at pasientens tilstand likevel må oppfattes som potensielt kritisk selv om det ikke ble avdekket tegn på dette under primærundersøkelsen. Det er utarbeidet mange gode metoder til bruk som huskeliste for momenter som bør være med når vi undersøker pasienter i akuttfasen. Amerikansk Paramedic`s benytter i stor grad flg. system for å innhente pasientinformasjon: Prioritets rekkefølge: Airways Breathing Avdekkes det problemer med luftveier? Hvis ja korrigeres disse omgående. Pasienten undersøkes raskt mtp å avdekke problemer med gassutvekslingen. Avdekkes det problemer her iverksettes tiltak omgående. Circulation Tegn til trusler mot sirkulasjonen. Avdekkes det problemer her iverksettes tiltak omgående. Disability Gir oss en oversikt over pasientens bevissthetsgrad, nevrologiske status samt pupillereaksjon etc. På dette tidspunkt kommer også bl.a. måling av blodsukker dersom bevisstheten er påvirket og man ikke kjenner åpenbar årsak til dette. Det finnes flere typer hurtigversjon for å få hjelp til å definere bevissthetsgraden på: Gradering av bevissthet A lert Våken, orientert? V erbal Respons to Verbal stimulus, dvs. Reagerer på tilsnakk P ain Respons to Painful stimulus, dvs. Reagerer på smertestimuli U nresponsive Reagerer ikke på smertestimuli Side 8 av totalt 23 sider

9 En annen måte, og mer anvendelig metode for å registrere bevissthetsgrad samt utvikling av endringer i bevissthetsgrad er Glascow Coma Scale. (GCS). GCS er delt i tre : 1. Åpning av øynene ( Ø ) 2. Beste verbale respons ( V ) 3. Beste motorisk respons ( M ) Pasienten gis en poengsum i henhold til den beste responsen som oppnås på de tre punktene. GCS Glascow Coma Scale Åpner øynene Spontant 4 På oppfordring 3 Ved smertestimuli 2 Ikke 1 Beste verbale respons Orientert tale 5 Desorientert tale 4 Med enkeltord 3 Med lyder 2 Ingen respons 1 Beste motoriske respons Normal 6 Målrettet avverge ved smerte 5 Tilbaketrekking ved smerte 4 Fleksjon ved smertestimuli 3 Ekstensjon ved smertestimuli 2 Ingen respons 1 TOTALT Maks oppnåelig score på GCS er 15 og lavest mulig score er 3. Ved å gjøre jevnlige vurderinger / revurderinger av bevissthetsgraden med hjelp av GCS så vil man tidlig kunne se endringer i total score hvis tilstanden er under utvikling eller i bedring. Mange ambulansejournaler har i dag GCS kurver som gjør at endringene kommer tydelig frem i takt med frekvensen på antall bevissthetsvurderinger. Expose Når alt annet er undersøkt, og korrigert eller når det ikke er gjort særlige funn som krever korrigering så utføres en Topp til Tå undersøkelse. Her palperer (undersøker med hendene) og ser på pasienten helt fra toppen av hodet og ned til føttene. Husk også pasientens bakside. (Mest egnet for traumepasient, men også denne kan benyttes ved ande tilstander. F.eks lete etter utslett / petechier etc.). Når man kommuniserer med pasienten så er det viktig å ikke legge ordene i munnen på dem. Det vil da være lett å kunne stille spørsmål som krever JA eller NEI svar. Side 9 av totalt 23 sider

10 Vi bør la pasienten prate mest mulig selv, og få ham til å forklare hva som er spesielt akkurat NÅ og som er årsaken til at han / hun har tilkalt oss akkurat NÅ. (Kilde: Dr. Lars Wiik komp. NPU og Introduction to Clinical examination, Churchill Livingstone) Også her har Amerikansk Paramedic et system for å huske hva de skal spørre etter: OPQRST (Kilde: Mosby Advanced Medical Life Support) O nset Hva gjorde du når problemet oppsto? Har du hatt dette før? P rovokes Hva fremkaller symptomene? Kan du påvirke til bedring / forverring? Q uality Hvordan er smertene? Skjærende, stikkende, klemmende, sviende? R egion Hvor er smertefokus? Stråler de? Smerter andre steder også? S everity Gradèr smertene fra 1 til 10 når 10 er verst. T ime Hvor lenge har symptomene vedvart? Når begynte de? Varighet? 3.0 MÅLSETNINGEN MED EN GOD PREHOSPITAL UNDERSØKELSE 3.1 Avdekke potensielt alvorlige trusler for helsetilstanden Som nevnt tidligere i oppgaven så er pasientundersøkelsen hjørnesteinen i all god pasientbehandling. Mange gode teknikker er utarbeidet og beskrevet. Primærmålet for pasientundersøkelser utført av Paramedic,s er å fastslå nåværende tilstand og hvor pasienten befinner seg på skalaen mellom liv og død. Et inntrykk av pasientens generelle tilstand og utgangsverdier for pasientens respirasjon, sirkulasjon og nevrologisk status skal innhentes. Livstruende tilstander skal identifiseres og korrigeres. Så raskt som mulig skal pasienten deretter om nødvendig transporteres til sykehus med kompetanse og mulighet for optimal behandling. Undersøkelsesteknikker / metoder, for ikke akutte livstruende tilstander, er godt beskrevet i boken Introduction to Clinical Examination som er utgitt av forlaget Churchill Livingstone. Her blir man guidet gjennom gode undersøkelsesmetoder, primært på pasienter som trenger mer inngående undersøkelser. Her kan man lære bl.a.inspeksjon av buk, klassifisering og diagnostisering av hjertesvikt uten bruk av hjelpemidler. Dette og mange andre undersøkelser av hele kroppen er godt beskrevet og kan utmerket gjerne læres og benyttes av Paramedic,s. Hjertesviktklassifisering og diagnostiseringen ble det undervist i under min NPU utdanning av Dr P.A.Steen ved Ullevål Universitetssykehus. Et meget nyttig hjelpemiddel for oss ute i feltet, da vi kan tidlig avdekke halsvenestuvning selv om EKG ikke viser åpenbare tegn på hjertesvikt. 3.2 Unngå unødig tidstap før sykehusinnleggelse En undersøkelse gjort av medisinsk systemansvarlig Dr. A.C. Braarud Næss ved Prehospital divisjon Ullevål Universitetssykehus viser at 30% av pasientene som ble fraktet til Oslo kommunale legevakt i ambulanse, høsten 2003, ble transportert videre i ambulanse for sykehusinnleggelse innen 1 time etter ankomst legevakt. Størstedelen av pasientgruppen ble innlagt ved Nevrologisk, Medisinsk eller Kirurgisk avdeling, men det var selvfølgelig en viss forekomst også til øvrige spesialavdelinger. Side 10 av totalt 23 sider

11 Metoden som ble benyttet ved undersøkelsen var i hovedsak ambulansejournal som ble sammenlignet med epikriser fra samme pasienter fra de respektive sykehusavdelinger. I de fleste tilfellene viste pasienten symptomer og tegn som burde kunne ført til direkte sykehusinnleggelse uten omvegen om det forsinkende leddet som legevakten var i disse tilfellene. Det var størst forekomst av pasienter i gruppen som hadde flg. problemstillinger: Akutte nevrologiske utfall, forenlig med akutte slagsymptomer. Syncope av ukjent årsak Uspesifikke brystsmerter På grunn av manglende prehospital undersøkelse ble sykehusinnleggelsen utsatt med inntil 1 time for disse pasientene.(kilde: Ref. etter godkjenning av Dr. A.C. B.Næss). Med dagens kunnskap om bl.a. viktigheten av tidlig trombolysebehandling av hjerneslag, så kan man frykte at pasienter som mister 1 time før ank. sykehus ikke kan få tilbudet om trombolytisk behandling og således bli forhindret i optimal helsegevinst etter et hjerneslag. I dag får pasienter ikke tilbudet om denne bahandling dersom det går mer enn 3 timer fra symptomdebut til behandling blir iverksatt. Man påregner ca. 30 til 60 min. med forundersøkelser i sykehus også før selve den trombolytiske behandlingen kan ta til. Samme tidsbegrensning gjelder også ved akutt hjerteinfarkt. Pasienter med brystsmerter skal ALLTID ta EKG prehospitalt. Selv om symptomene er atypiske, så kan det dreie seg om ischemiske sykdommer i hjertemuskelen. Pasienter med ST elevasjonsinfarkt (STEMI) skal nesten alltid direkte til sykehus med PCI mulighet (Per Cutan Intervensjon (Utblokking / stenting av trange kransarterier)) og alternativt trombolysebehandling i forkant. Syncope uten kjent årsak viser seg ofte å være relatert til Vasovagale reaksjoner med påfølgende blodtrykksfall og besvimelse. Likevel skal man også her ta et EKG, da man ser at det er en viss forekomst av akutte hjerteinfarkt som debuterer med nettopp syncope. I den nevnte høstundersøkelsen utført av A.C.B. Næss hadde det jfr ambulansejournalene ikke blitt tatt EKG eller andre undersøkelser, da pasientene viste atypiske symptomer og tegn. Undersøkelser utført etter ankomst legevakt viste likevel symptomer og funn som dannet grunnlaget for øyeblikkelig hjelp innleggelse i sykehus. Min påstand er at vi som Paramedic`s må være i stand til å gjøre en god pasientundersøkelse. Denne må være basert på kunnskap, refleksjon og praktisk erfaring. Først når vi er i stand til dette, så er pasienten sikret å komme til riktig behandlingsnivå og til riktig tid. 3.3 Valg av sykehus ut i fra pasientens behov Når beslutningen er tatt om at en pasient skal transporteres direkte til sykehus, så bør Paramedic samtidig være godt kjent med hvilket tilbud de forskjellige aktuelle sykehusene har til de forskjellige pasienter. Eksempler på dette: Et akutt hjerteinfarkt med ST elevasjon i EKG skal raskest mulig til et sykehus med mulighet for PCI behandling. Dette tilbudet eksisterer ikke på mange norske Side 11 av totalt 23 sider

12 sykehus i dag, og det vil i Østlandsområdet ofte være vel anvendt tid å kjøre forbi det sykehus som er nærmest, for å komme så tidlig som mulig til rett behandlingstilbud og med best helsegevinst. (Kilde: NOU 1997:2 Pasienten først) 3.4 Valg av riktig mottaksnivå ut i fra pasientens faktiske behov (Kilde: NOU 1997:2 Pasienten først) Når Paramedic,s har gjort en undersøkelse som avdekker behov for øyeblikkelig innleggelse i sykehus, så er det viktig at man fullfører tanken om tidsbesparelse så godt og helhetlig som mulig. Kanskje det vil være tidsbesparende å benytte luftambulanse fremfor ordinær ambulansebil. Videre må man ut i fra avstand til riktig sykehus vurdere når man skal varsle sykehusets mottaksavdeling om når man forventes å ankomme. Mange pasientgrupper krever spesialistbehandling i sykehuset, og det kan derfor være svært avgjørende at vi varsler sykehuset snarest mulig, slik at nødvendig utstyr og personell er frigjort og står klar for akkurat din pasient. På den annen side så er det viktig at vi ikke anmoder om spesielt mottak for sikkerhets skyld dersom pasientens tilstand ikke krever en umiddelbar respons fra sykehusets personell. Det er ofte hektisk i en mottaksavdeling, så det å få beskjed om å klargjøre mottak for en spesifikk pasient medfører mye ekstraarbeid og forberedelser, og bør unngås dersom det egentlig ikke er nødvendig. Under transport vil det ofte være en god løsning å konsultere på telefon den lege som skal ta i mot pasienten ved ankomst sykehus. På denne måten kan legen selv være med å beslutte om det skal være et klart mottak ved ankomst eller om det ikke anses som nødvendig. De fleste sykehus i dag har relativt gode rutiner for hva som krever mottak med medisinske, kirurgiske team etc. 3.5 Unngå unødige sykehusinnleggelser På den annen side så er det også viktig å kunne gjøre en god pasientundersøkelse, som danner grunnlaget for at man ikke transporterer pasienten til sykehus. I slike tilfeller vil det nesten alltid være fornuftig å transportere pasienten til legevakt slik at en lege har siste ordet i beslutningen om hvilke tiltak som skal iverksettes.(hpl. 4) Dette fordrer da som nevnt at en skikkelig undersøkelse er gjort av Paramedic,s men uten at man fant noe tegn til potensielt alvorlig tilstand, og dermed grunnlag for å kjøre pasient til sykehus. Det er en daglig forekomst av pasienter som innlegges i norske sykehus for prosedyrens skyld og for at den som legger pasienten inn er mer opptatt av egen ryggdekning enn pasientens faktiske behov for sykehusinnleggelse. Unødige innleggelser i sykehus bidrar årlig til enorme samfunnskostnader. Derfor bør Paramedic,s være flinkere til å benytte seg av LEON prinsippet, som gjør at pasienten får den behandling han er tiltrengt, på laveste nivå men likevel effektivt nivå. Enkelte sykehus har i en periode foretatt en registrering av konsultasjoner som var rent diagnostiske, men som ikke medførte noen form for behandling. Dette utgjorde12 prosent av konsultasjonene i perioden 1 til 28 Februar i 1998.( Jfr. NOU 1998:9 kap ) Side 12 av totalt 23 sider

13 3.6 Dokumentasjon / rapportering Ambulansepersonell har ofte ingen god tradisjon for å føre dokumentasjon og gi gode rapporter. Det varierer nok fra person til person, og man må vel anta at det i større tjenester er en noe mer utbredt praksis å evne å skrive utfyllende innholdsrike journaler og gi innholdsrike rapporter ved ankomst sykehus / legevakt etc. Hpl 39 Plikt til å føre journal og 40 Krav til journalens innhold med mer. 39 og 40 i Helsepersonelloven regulerer kravene som også vi i ambulansetjenesten må forholde oss til mtp journalføring. Når en Paramedic har forestått en undersøkelse, så skal undersøkelsen og funnene her føres i journalen. Dette gjelder uansett hvor pasienten skal transporteres. Dog viktigere er det med en god journal, dersom man velger å ikke kjøre en pasient til sykehus / legevakt etc. Da må hvilke undersøkelser som er utført, funn, samt bakgrunnen for dine beslutninger fremkomme i journalen. ABCDE må kontinuerlig reevalueres fordi endringer i vitale tegn kan skje raskt. Man må relativt raskt innhente anamnese/medisinsk historie. Dette dokumenteres i transportjournal og rapporteres videre til mottakende personell. Huskeregelen SAMPLE kan brukes for å få med de viktige punktene. (Kilde: Mosby Advanced Medical Life Support) Signs and symptoms. Hvilke tegn og symptomer viser pasienten nå? A llergier, særlig med tanke på medisiner M edisinbruk P ast medical and surgical history. Kjente medisinske problemer av betydning, også tidligere kirurgi. L ast meal. Når spiste og drakk pasienten sist? Mange skadde vil trenge kirurgi og mageinnhold vil øke risikoen for aspirasjon under innledning av anestesi. E vents. Hvilke hendelser førte til skadesituasjonen. 4.0 EVALUERING 4.1 Egenevaluering etter pasientundersøkelser Når man står over for en pasientundersøkelse, så er det viktig å huske på at man må gjøre fortløpende reevalueringer av tilstanden til pasienten. Noen ganger så avdekkes forhold som en Paramedic kan besørge å korrigere slik at pasientens tilstand raskt vil bedres. Men pasientens tilstand kan også oppfattes som lite truende tidlig i fasen, men etter hvert som sykdom / skade utvikler seg tilkommer flere symptomer. Det er derfor avgjørende at en Paramedic har forståelsen for viktigheten av reevaluering / reundersøkelse av pasienten. En slik reundersøkelse kan føre til at man må endre sine beslutninger for valg av tiltak og evt. leveringssted. Side 13 av totalt 23 sider

14 For vår egen del kan vi som Paramedic,s følge opp de pasientene vi selv har tatt del i behandlingen til ved å oppsøke den lege som hadde sluttansvaret der vi avleverte pasienten. På denne måten kan vi få tilbakemeldinger på de faktiske funn som ble gjort og vi skaffer oss dermed en større faglig forståelse for hvilke symptomer og tegn pasienter kan presentere og ikke minst differensialdiagnoser til den faktiske diagnosen som ble påvist. Mange epikriser sendes til ambulansetjenestens systemansvarlige leger, hvor vi også kan få tilegnet oss en meget god gjennomgang av våre konkrete pasienter på vårt konkrete nivå. Paramedic,s må også ha evnen til å evaluere seg selv, og sørge for faglig påfyll fortløpende. Forskningen går fort fremover og de behandlingsformer som anbefales i dag, kan være erstattet av nye og bedre i morgen, så årvåkenhet er et must hos alt helsepersonell. For å opprettholde kunnskap og gode rutiner i undersøkelse av pasienter så kan Paramedic,s besørge å for eksempel hospitere i den øvrige primærhelsetjenesten i det enkelte distrikt. Legekontorer, legevakter, akuttmottak etc er velegnede steder å få opprettholdt kunnskapen i det å systematisk undersøke en pasient. 5.0 EN EGEN ERFARING hvor pasientundersøkelsen avdekker funn som ikke var åpenbare eller forventet. En varm og fin sommerdag, Ute er det 20 grader Det er Torsdag formiddag kl Melding om trafikkulykke. En ung kvinne i begynnelsen av 30 årene, fører av bil som har kjørt ut av veien og i fjellveggen. Meldingen tyder på bevisstløs pasient. Det bekreftes at pasienten er alene i bilen og at det således dreier seg om kun en person som er skadet. Politi og brannvesenet er varslet i hht trippelvarslingen som politimesteren har pålagt nødetatene å følge..avstand fra regionsykehuset er ca. 15 min. Her vet vi at det er god tilgang på kirurg og anestesipersonell. Traumemottaket på Ullevål sykehus er ca. 25 min. unna skadestedet, som er et enda bedre valg for flerskadde pasienter. 5.1 En systematisk gjennomgang av egenerfart hendelse. På vei ut til skadestedet kan og bør vi innhente så mye informasjon som mulig. På mange måter kan man si at undersøkelsen begynner allerede her. Vi kan telefonisk innhente opplysninger fra innringer som er på stedet, dersom vår AMK sentral har sparsomt med opplysninger. Et eks: Dersom pasienten sitter fastklemt kan jeg få de tilstedeværende til å forsøke å etablere plass til tyngre utrykningskjøretøy rundt ulykkesbilen, slik at hurtigfrigjøring kan startes uten unødige forsinkelser når vi kommer frem. I tillegg bør tilstedeværende på skadestedet oppfordres / veiledes til å utføre livreddende førstehjelp som å gi fri luftvei og stanse synlige blødninger. På denne måten inntar vi en proaktiv holdning og er mye mer forberedt på hva som møter oss ved vår ankomst. (Kilde: NPU mod. 6 HiL) Spesielt sikkerheten på stedet kan i en slik sammenheng være klarert før vi kommer frem. Hvordan stedet ser ut skaper en oppfatning som påvirker hele vår undersøkelse. En korrekt oppfatning av skadested/åsted er helt nødvendig. Vi samler et vell av opplysninger ved ganske enkelt å observere, lytte og notere oss så mye informasjon fra omgivelsene som mulig. Skadestedet gir ofte informasjon om skademekanisme, årsak til ulykken og graden av sikkerhet. Side 14 av totalt 23 sider

15 I dette scenarioet er stedet sikret, og vi ankommer pasienten ca. 20 min. etter hendelsen oppsto. På vei bort til ulykkesbilen, som står med fronten mot fjellveggen godt utenfor veibanen legger jeg merke til at bilen kun har moderate skader i karosseriet og jeg ser ingen tegn til kupèdeformasjoner inne i bilen i det jeg bøyer meg ned til kvinnen som ligger bevisstløs i førersetet. Airbager er ikke utløst. Pasienten sitter ikke fastklemt. I det jeg bøyer meg ned til pasienten, snakker jeg beroligende og presenterer meg. 1. Airways Jeg får raskt klarhet i at pasienten har frie luftveier. Det avdekkes ikke cyanose eller fremmedlyder ved pusting. Jeg tar begge mine hender og legger på hver side av pasientens hode for å støtte hodet inntil min makker overtar et støttende og stabiliserende grep for å sikre nakken mot uheldige bevegelser. For store bevegelser kan utløse nevrologisk skade eller forverre en allerede eksisterende skade. Bevegelser i en skadet ryggsøyle kan forårsake klem på ryggmargen fra knokkeldeler. Energien i seg selv kan ha medført nakke- ryggskade så vi velger denne tilnærmingen inntil videre. Makker etablerer nå nakkekrage for å gi optimal ivaretakelse av nakken. 2. Breathing Jeg sjekker nå brystkassa til pasienten, for å se på stabiliteten på brystveggen under pustearbeidet. Et lett trykk mot brystet vekselsvis på høyre og venstre side vil avdekke smerter som flg av mulige skader i brystregionen. Ventilasjonsfrekvensen telles samtidig som jeg kjenner på stabilitet og sjekker evt. smertefokus. Ventilasjonsfrekvensen er her på 22/min, og ligger noe over hva som er normalt. (12-16 /min). Ventilasjonsdybde bedømmes også for å avgjøre om pasienten puster tilstrekkelig for å opprettholde en adekvat oksygenering. Skader som kan hindre tilstrekkelig ventilasjon er bl.a costafracturer, pneumothorax / ventilpneumothorax, ryggmargsskader og hjerneskader. Ved minste funn her, så tar vi av klær og ser på huden etter skader og lytter etter lungelyder som da skal være sidelike på høyre og venstre side både på øvre og nedre del av thorax. TILTAK Pasienten vår får nå O2 på maske da vi allerede nå vet at pasienten er bevisstløs og puster noe raskt. 3. Circulation Punkt 1 er blødningskontroll. Blødninger må være under kontroll før primærundersøkelsen fortsetter. Ved ytre blødninger vil direkte trykk stanse de fleste større blødninger til pasientene er brakt til kirurgisk behandling. Når det er mistanke om indre blødning, er det viktig å straks inspisere og palpere buken for å avdekke tegn på skade. Samme tiltak gjelder mistanke om bekkenbrudd. Bekkenbrudd kan forårsake meget store intraabdominale blødninger. Det er for øvrig et faktum at mange blødninger (indre)ikke lar seg behandle prehospitalt, og en rask transport til definitivt behandlingssted er prioritert. Punkt 2 er å gjøre seg en oppfatning av vevsperfusjon. Sirkulasjonsstatus gjøres ved å sjekke Puls Sjekk følbar perifer puls og regelmessighet. I primærundersøkelsen er det ikke nødvendig med et eksakt tall på pulsfrekvens, men en rask vurdering av Side 15 av totalt 23 sider

16 omtrentlig frekvens. Dette for å avdekke uregelmessigheter, bradycardi, tachycardi eller fravær av puls. En kan også få en formening om systolisk blodtrykk. Hudfarge Skal normalt ha en lyserød undertone hos hvite mennesker. Blålig misfarging skyldes utilstrekkelig oksygenering. Hvit / blek hudfarge tyder på nedsatt perfusjon. Hos fargede mennesker kan det være vanskelig å bedømme hudfarge. Man undersøker da farge på neglseng eller slimhinner. Hudfuktighet Tørr hud indikerer god perfusjon. Klam / svett hud indikerer sjokk og redusert perfusjon. Kapillærfylde En refyllningstid på mer enn 2-4 sekunder (avhengig av kjønn og alder) antyder at kapillærsengen har utilstrekkelig perfusjon. TILTAK: Pasienten vår er blek og klam i huden. Pulsen er regelmessig, noe rask, 92/min. og svak følbar på radialis (Håndleddet). Blodtrykket oppfattes som akseptabelt for øyeblikket selv om vi forventer at det kan være fallende. Forsinket kapillær fyllingstid. Ved inspeksjon / palpasjon av buken kan vi mistenke at pasienten er gravid da vi ser en liten kul på magen forenlig med graviditet. Til nå har vi avdekket at pasienten har en noe påvirket ventilasjon pga moderat forhøyet frekvens. I tillegg ser vi at hun er sirkulatorisk påvirket mtp blek,klam hud pulskvaliteten er svak og rask. Mye kan nå tyde på indre blødninger, men jeg har en følelse av at noe ikke stemmer her. Når jeg ser på bilens deformasjoner, så er det lite sannsynlig at energien som har vært utløst her kan ha forårsaket en evt. blødning. I forbindelse med at pasienten er gravid, så kan vi ikke utelukke at det er blødninger ifb med svangerskapet. Det foreligger ikke blødninger fra skjeden. Men symptomer har hun, så vi velger nå å gjøre klart for transport mot regionsykehuset som er 15 min. unna. Her ber vi om kirurgisk team i mottak samt fødselslege og jordmor som er forberedt på å vurdere forløsning av barnet. Pasienten har nå fått påmontert en nakkekrage for å ivareta nakken best mulig, men vi må tenke mer på tiden i fall det viser seg å være en pågående blødning. 6 min. etter ankomst skadestedet: Pasienten befinner seg nå i ambulansen og jeg gjør en ny rèundersøkelse mtp ABC vurdering som jeg allerede har utført en gang. Det avdekkes ingen endringer nå. Jeg fortsetter med en fokusert undersøkelse, også kalt sekundær undersøkelse av pasienten. 4. Disability ( nevrologisk funksjon ) Innebærer vurdering av cerebral oksygenering. Målet er å bedømme pasientens bevissthetsnivå ( LOC = Level of consciousness). I løpet av undersøkelsen må man på basis av hendelsesforløpet forsøke å fastslå om, og på hvilket tidspunkt pasienten mistet bevisstheten, om det kan være giftstoffer / rusmidler involvert eller om pasienten har kjent sykdom som kan være årsak til bevissthetstapet. Redusert bevissthetsnivå kan gi oss 4 mulige forhold til årsaker : 1. Redusert cerebral oksygenering pga hypoksi og / eller redusert perfusjon. 2. Skade på CNS ( sentralnervesystemet ). 3. Påvirkning av rusmidler eller medikamenter. 4. Metabolsk forstyrrelse ( diabetes, kramper, hjertestans ).MÅL BLODSUKKER!!! Side 16 av totalt 23 sider

17 Hos denne pasienten finner jeg: GLASCOW COMA SCORE FUNKSJONSTEST MAX SCORE PASIENTENS SCORE Åpning av øynene 4 2 Beste verbale respons 5 2 Beste motorisk respons 6 5 PASIENTENS TOTALE GCS 9 Ingen lukt av alkohol eller tegn til andre rusmidler.(nålestikk etc.) Pupillene kan sjekkes etter nok en huskeregel: PEARRL Pupills Equal And Round React to Light. Sjekk om pasienten kan fokusere. Pupiller her er sidelike, runde og reagerer på lysstimuli. Blikket virker fokusert ved inspeksjon. Sidelik sensibilitet i høyre og venstre arm og ben. Kraft lar seg ikke sjekke, men tilbaketrekking av armer og ben ved smertestimuli gir meg en bestemt følelse av at det ikke foreligger nevneverdig kraftforskjeller i høyre eller venstre side verken i ben eller armer. Blodsukker måles, og viser 1,2 mmol på vårt apparat. TILTAK: Vi finner at pasienten har en GCS på uten klar årsak til dette. Som tidligere nevnt var energien (kinematikken) ikke særlig stor og er lite sannsynlig årsak til så lav GCS. Men når vi måler blodsukkerverdiene finner vi sannsynligvis svaret vi leter etter. Blodsukkeret skal normalt være mellom ca 4-6 mmol. Dette forklarer også alle pasientens symptomer som er avdekket i undersøkelsen til nå. Det legges grov venekanyle, og det startes med Glucosebehandling etter at venekanylen er sjekket at ligger korrekt i vene. Glucose 500 mg / ml gis intravenøst. Etter25 ml av denne Glucosekonsentrasjonen våkner pasienten gradvis mer og mer til seg selv. Etter ca. 10 min. gjør hun greit rede for seg og bekrefter at hun har Diabetes, og ingen andre sykdommer. Hun har spist dårlig i dag, men har satt sin insulindose som vanlig. Huden tørker opp og hudfargen bedres. I denne situasjonen ble det ikke tid for å gjennomføre siste del av sekundærundersøkelsen, da jeg avdekket forhold som måtte korrigeres samt at vi ankom sykehus rett etter dette. Det hører med til historien at dette dreide seg om en kvinne på 31 år, kjent insulintrengende diabetespasient. Ellers frisk. Hun var nå gravid i 22 uke og hadde vært på lokalsykehuset for å gjøre en rutinemessig ultralydundersøkelse hos jordmor. Ved ankomst sykehuset for å gjøre ultralyd, ble kvinnen oppfattet som beruset og får beskjed av jordmor om å komme tilbake når hun er rusfri (edru). Pasienten går til sin bil som står parkert på sykehusets parkeringsplass og kjører av gårde mot sitt hjem som ligger drøyt 50 km. fra sykehuset. Hun blir etter hvert mer uklar og kjører deretter utfor veien. Hendelsen blir meldt som en trafikkulykke, og jeg mener bestemt at det er kun på grunn av gode rutiner i pasientundersøkelsen at vi avdekker at dette dreier seg om en pasient med Side 17 av totalt 23 sider

18 Hypoglucemi, og ikke noen hodeskade eller indre blødning som det ville vært naturlig å behandle henne for initialt. Kirurgisk team og jordmor var klar i mottak ved vår ankomst til sykehuset, og pasienten hadde våknet så mye opp at hun kunne gjennomgå en omfattende undersøkelse, inkludert ultralydundersøkelsen av fosteret. Kvinnen ble utskrevet fra sykehuset dagen etter uten noen som helst skader og med en uskadet baby i magen. Selv om vi ikke rakk å gjøre en fullstendig sekundærundersøkelse velger jeg å beskrive hvordan også Expose kan utføres. 5. Expose ( Eksponere og beskytte mot omgivelsene ) Det er viktig å eksponere for å finne skader, men hypotermi er et alvorlig problem i håndteringen av den skadde, og må tas hensyn til. Bare de delene som er helt nødvendig å sjekke avdekkes når pasienten er utenfor ambulansen. Allerede ved en kroppstemperatur på 35 o C eller lavere, vil koagulasjonsfaktorene svekkes, og evt. blødninger vil bli vanskeligere å få kontroll over. Disse nevnte 5 punkter skal vurderes i primærundersøkelsen og tiltak iverksettes etter behov. Vi har nå fått en indikasjon på pasientens respiratoriske, sirkulatoriske og nevrologiske funksjon. Det er imidlertid viktig å tilstrebe kortest mulig tid på skadested for å kunne transportere pasienten til definitiv behandlingledd. Dr. R. Adams Coley utviklet begrepet Den Gylne Timen for traumer. Han mente at tiden mellom skade og definitiv behandling er viktig. Hvis blødninger ikke er under kontroll og vevsperfusjonen er gjenopprettet i løpet av én time etter skaden, vil pasientens sjanse til overlevelse reduseres betydelig. Som ambulansepersonell er det derfor viktig å kunne foreta en rask og systematisk pasientundersøkelse. Vi må raskt kunne avgjøre alvorlighetsgrad, gi livreddende behandling på skadestedet og sørge for rask transport til egnet medisinsk enhet. Hvert eneste minutt i tillegg som tilbringes på skadestedet trekker verdifull tid fra den gylne timen. Etter fullført primærundersøkelse gjøres sekundærundersøkelsen. Denne kan i noen tilfeller foretas på skadestedet, men primært foretas denne i ambulansen på vei til medisinsk egnet enhet. Dersom man har foretatt en skikkelig utført primærundersøkelse, vil sekundærundersøkelsen avdekke kun mindre alvorlige problemer. Derfor skal den kritisk skadde pasienten transporteres så snart primærundersøkelsen er foretatt, og ikke oppholdes på skadestedet for å etablere intravenøs tilgang eller for å fullføre en sekundærundersøkelse. Sekundærundersøkelsen omfatter en gjennomgang av pasienten fra topp til tå. Målet er å avdekke skader og problemer som ikke ble oppdaget i primærundersøkelsen. Tre stikkord for sekundærundersøkelsen er : SE ETTER LYTT ETTER KJENN ETTER Side 18 av totalt 23 sider

19 Hodet Kjenn grundig gjennom pasientens hår mtp bløtdelsskader Sjekk pupiller PEARRL Pupills Equal And Round React to Light. Sjekk om pasienten kan fokusere. Palpere hodet/kraniet. Kjenn etter innsøkk og oppfylninger eller unormal bevegelighet. Kjenn langs kinnbena og kjeven. Stemmer bittet? Hals / Nakke Inspiser halsen for å finne kontusjoner, skrubbsår, flenger og deformeringer som tegn på mulige underliggende skader. Palpasjon kan avdekke subkutant emfysem ( luftansamling i underhuden - kjennes/høres ut som å ta i kram snø) som kan stamme fra trachea, lungene eller strupehodet. Manglende palpasjonsømhet i nakkeryggsøylen kan bidra til å utelukke fracturer. Palpasjonsømhet indikerer ofte at det foreligger en fractur, dislosering eller ligamentskade. Slik palpasjon må utføres varsomt, og nakken må hele tiden fikseres i nøytralposisjon. Thorax Ut over hva jeg gjorde i primærundersøkelsen (Under Breathing) så avdekker jeg nå Thorax og ser over om det er kontusjonsmerker eller tegn til skade / merker. Jeg auskulterer (Lytter med stetoscop) for å avdekke om det er sideforskjell i ventilasjonslydene fra venstre side til høyre side. Jeg sammenligner først høyre side oppe og venstre side oppe. Deretter sammenligner jeg nedre del av lungeflatene på samme måte. Sidelike bevegelser av thorax under pustearbeidet sjekkes igjen. Frekvens, dybde og cyanose og bruk av hjelpemuskulatur sjekkes nok en gang. Abdomen Buken sjekkes ved å dele den i 4 like kvadranter. Vi palperer buken og sjekker om pasienten virker øm eller om det kan kjennes oppfyllinger under bukdekket. Vi begynner med f.eks Øvre høyre kvadrant, og trykker forsiktig med inspiserende fingertupper. Følg med på pasientens ansikt for å avdekke grimaser som tegn på smerte eller ubehag. Dette gjøres tilsvarende i nedre høyre kvadrant for så å gjøre tilsvarende undersøkelse av venstre side. Bekken Dette er et omdiskutert tema hvorvidt vi som Paramedic,s skal sjekke eller ei. Mange mener at vi skal forholde oss til kun å spørre pasienten om han har vondt i bekkenpartiet. Hvis han svarer JA til dette, så er det indikasjon nok til at vi skal mistenke brudd i bekkenet. En undersøkelse av bekkenet vil medføre at vi kan trykke slik at skjellet kan skade blodkar i bekkenområdet, for deretter å skape blødningsfare. Uansett skal man ikke gjøre annet enn å ta et bestemt grep om pasientens hofter fra siden, og gjøre et langsomt, men konstant trykk i en lukkende bevegelse av bekkenet. ALDRI trykke hoftene bakover på en liggende pasient, slik det var praksis for kun noen år siden. Side 19 av totalt 23 sider

20 I praksis bør man gjøre det til en rutine at pasienter som indikerer smerte i bekkenet ikke utsettes for noen form for undersøkelse av bekkenet av oss som Paramedic. Pasienter som ikke føler ubehag derimot, kan man gjøre en forsiktig undersøkelse av som beskrevet over. Ved funn på bekkenet kan det være smart å knyte et stikklaken e.l rundt pasientens bekken for å stabilisere best mulig. Det vil også ha en viss komprimerende effekt ved en evt.pågående blødning. Underekstremiteter Kle av / avdekk bena. Sjekk tegn til hevelser / oppfyllninger som følge av blødninger. Viktigst er dette i lårbena. Hevelse her vil ofte være forårsaket av lårbensbrudd som i seg selv kan være potensielt alvorlig pga blødningen. Bevegelighet i ekstremiteter skal sjekkes. Spør først pasienten om han har smerter i bena. Hvis JA, må du se nærmere på der smerten er. Hvis ikke du avdekker noe spesielt og pasienten kan klare det så be pasienten bevege ledd etter ledd mens du iakttar den faktiske bevegeligheten. Ryggsøylen La pasienten ligge i den posisjon han nå ligger i. Spør om pasienten har smerter eller ubehag i Nakke / ryggsøylen. Ta en kulepenn eller lignende å dra forsiktig under fotbladene til pasienten og merk deg om pasientens sensibilitet er lik på høyre og venstre side. Deretter kan du be ham om å forsøke å bevege armer og ben, i den rekkefølge du ber om. Start med for eksempel Høyre arm. Jobb deg gjennom alle ekstremitetene før du palperer selve ryggsøylen. Ryggleie er det leie som er vanskeligst å inspisere ryggsøylen i. Dersom pasienten ligger i ryggleie tar du en hånd fra hver side og stikker inn under pasientens overkropp til dine fingre kan palpere ryggsøylen. Forsiktig starter du øverst og kjenner med fingrene etter ømhet / avvik i ryggsøylens anatomi eller hevelser / oppfyllinger. Be hele tiden pasienten om å si fra hvis han / hun føler smerte eller ubehag. Side 20 av totalt 23 sider

21 6.0 KONKLUSJON Jeg har i denne oppgaven forsøkt å belyse viktigheten av at vi som Paramedic,s utøver en systematisk og innholdsrik undersøkelse av de pasientene vi står over for i vårt yrke og som helsepersonell. Hensikten med en god undersøkelse er selvfølgelig primært å avdekke forhold som truer vitale funksjoner og dermed fører til at pasienten kan komme snarest mulig til definitiv behandling på egnet sted. Det står også beskrevet i sentrale forskrifter hvordan dette er ment å skulle besørges i primærhelsetjenesten. Jeg har så langt det er mulig forsøkt å vise til de kilder jeg har funnet som er passende til denne oppgaven. Oppgaven ble relativt omfattende og teller hele 23 sider inkl. forsiden. Som man ser av oppgavens tema og den problemstilling jeg har valgt å beskrive, så finner man fort ut at det ikke foreligger mye litteratur som beskriver konsekvensene av manglende undersøkelser eller konsekvenser av å komme forsinket til behandling på egnet sted i helsevesenet. Derfor vil denne oppgaven bære et preg av personlige oppfatninger og meninger basert på mer enn 30 års erfaring fra ambulansetjenesten. Likevel har jeg funnet litteratur som utvetydig understøtter inne oppfatninger og som jeg håper vil kunne benyttes som grunnlag for at Pasientundersøkelse blir satt på dagsorden for oss som jobber i prehospital akuttmedisin over det ganske land. Vi i ambulansetjenesten her på Østlandet er nesten bortskjemt som har all tenkelig ekspertise og utstyr innenfor en times rekkevidde. De virkelige utfordringene finner vi nok hos våre kollegaer som står overfor vurderinger / beslutninger som krever timer med transporttid til riktig behandlingsnivå i helsevesenet. Kan vi da snakke om Til riktig sted og til riktig tid? Totalt i Norge innlegges det i sykehus daglig over 1200 pasienter som øyeblikkelig hjelp. Hvis vi benytter den statistikk som fremkommer av utredninger som er gjort (og vist til i denne oppgaven) så ser vi at ca. 12% av disse blir undersøkt på sykehus uten at det avdekkes behov for noen form for behandling. Selvfølgelig er mange av disse innleggelsene berettiget på bakgrunn av behovet for å avklare symptomer og tegn med prøver / undersøkelser etc som kun kan gjøres i sykehus. Men vi ser likevel et potensiale for at antallet unødige innleggelser kan begrenses ytterligere. Mange pasienter blir daglig innlagt i sykehus av leger, helt uten at de først har sett til pasienten selv i forkant. Dette kan selvfølgelig ofte være en riktig måte å håndtere situasjonen på for å spare tid for pasienten som faktisk trenger øyeblikkelig hjelp. Som Paramedic er min oppfatning at enkelte vaktleger velger slike løsninger for å slippe for eksempel å måtte reise i sykebesøk på nattetid. Det finnes flere eksempler på at vaktleger ringer til sykehuset og melder til vakthavende lege på egnet avdeling og beskriver situasjonen uten selv å ha sett pasienten. Kanskje basert på pårørendes utsagn. Ved å undersøke pasienten selv ville det ofte ikke medført innleggelse i det hele tatt. Når ambulansen da ankommer, så er det plutselig vi som Paramedic,s som kal utøve den første fysiske pasientundersøkelsen. Selv opplever jeg slike situasjoner som ubehagelig, da jeg ofte må ta en telefon til sykehuset og beskrive de faktiske forhold. Side 21 av totalt 23 sider