Årsrapport 2015 Meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten

Transkript

1 Rapport IS-2470 Årsrapport 2015 Meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten

2 Publikasjonens tittel: Årsrapport Meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten Utgitt: 05/2016 Publikasjonsnummer: IS-2470 ISBN-nr Utgitt av: Kontakt: Postadresse: Besøksadresse: Helsedirektoratet Sykehustjenester Pb St Olavs plass, 0130 Oslo Universitetsgata 2, Oslo Tlf.: Faks: Lenke til pdf: Forfatter: Eli Saastad Årsrapporten ble oppdatert i juni 2016 på grunn av endringer i tabell 1 som viser antall innsendte meldinger fra de ulike virksomhetene. I første versjon var tallene fra Haraldsplass Diakonale sykehus presentert sammen med Helse Vest HF. Disse er nå presentert hver for seg. Det er også gjort noen små korreksjoner for øvrig i denne tabellen. Det kan forekomme forskjeller mellom registrerte innsendte meldinger fra virksomhetene og tallene i tabell 1. Dette kan skyldes at noen av de mottatte meldingene ikke er inkludert i oversiktene fordi de ikke faller inn under kriteriene for meldepliktige hendelser, jfr beskrivelser i kapittel 1.1.

3 FORORD Institusjoner i spesialisthelsetjenesten (heretter kalt virksomheter) har etter 3-3 i spesialisthelsetjenesteloven plikt til å melde om «betydelig personskade på pasient som følge av ytelse av helsetjeneste eller ved at en pasient skader en annen. Det skal også meldes fra om hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade» (1). Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten overtok ansvaret for ordningen fra Helsetilsynet 1. juli Meldeordningen for uønskede tjenester i spesialisthelsetjenesten, heretter kalt Meldeordningen, ble overført til Helsedirektoratet, divisjon spesialisthelsetjenester, avdeling sykehustjenester. I 2015 var altså Meldeordningen en del av Kunnskapssenteret, men årsrapporten presenteres likevel som en rapport fra Helsedirektoratet. Rapporten beskriver tallmessige oversikter over innmeldte hendelser fra virksomhetene (kapittel 1). Deretter følger beskrivelse av Meldeordningens vurdering av innmeldte hendelser og noen av aktivitetene i Meldeordningene i 2015 (kapittel 2). I kapittel 3 finnes oversikter over antall meldte hendelser kategorisert i ulike hendelsestyper samt alvorlighetsgrad for skade på pasient basert på innholdet i de mottatte meldingene. Sammendrag av de publiserte læringsnotatene finnes i kapittel 4. Til slutt presenteres noen oversikter fra Meldeordningens oppstart i 2012 til og med utgangen av 2015 (kapittel 5). Årsrapport

4 INNHOLD FORORD 2 INNHOLD 3 INNLEDNING 6 SAMMENDRAG 7 Læringsnotater 7 Oppsummering av hendelser mottatt i Konsekvenser av uønskede hendelser 8 1. MOTTATTE MELDINGER Antall meldinger Meldepliktige virksomheter Meldingsbehandling i virksomhetene Innsendingstidspunkt i forhold til hendelsestidspunkt MELDINGSBEHANDLING OG AKTIVITETER I MELDEORDNINGEN Mottak og behandling av meldinger i Meldeordningen Klassifisering Hendelsens alvorlighetsgrad 16 3 Mottatte meldinger

5 2.4 Undervisning, foredrag og kurs Varsling til Helsetilsynet Samarbeid med andre organisasjoner HENDELSER INNMELDT I Alvorlighetsgrad Pasientkarakteristika Hendelsestyper Pasientadministrative forhold Klinisk prosess/prosedyre Dokumentasjon Infeksjon Legemidler Blod og blodprodukter Ernæring Oksygen/gass/damp Medisinsk utstyr Atferd Pasientuhell fall Infrastruktur/bygninger/inventar Ressurser/organisatorisk ledelse Organisatoriske konsekvenser LÆRINGSNOTATER Uønskede hendelser ved ernæring i sykehus Uønskede hendelser med metotreksat kan de forebygges? Meldinger om vold og aggresjon i spesialisthelsetjenesten Gruppe B-streptokokker hos gravide og fødende kan oppfølgingen bli bedre? Akuttmottak risikosone for pasientsikkerhet Parenteral ernæring en kompleks behandling Overfylt urinblære en utfordring i sykehus NOEN TALL I PERIODEN Antall hendelser innmeldt 32 Årsrapport

6 5.2 Hendelsenes alvorlighetsgrad Innmeldingstidspunkt fra virksomhetene Meldingsmottak i Meldeordningen AVSLUTTENDE KOMMENTARER Registrering av avdelingstype og yrkesgruppe Læringstilbakemeldinger Innføring av nytt klassifikasjonssystem REFERANSER 36 5 Mottatte meldinger

7 INNLEDNING Formålet med meldeplikten er å forbedre pasientsikkerheten. Meldingene skal brukes for å avklare årsaker til hendelser for å forebygge at tilsvarende skjer igjen. For informasjon om organisering og drift av Meldeordningen vises til meldeordningens første årsrapport (Årsrapport 2013) (2). På oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet utførte SINTEF høsten 2014 en evaluering av Meldeordningen (3). Noen av konklusjonene i denne rapporten var: «Det er en styrke ved ordningen at det er blitt enklere å melde, at meldingene kan sendes anonymt, og at meldeordningen har ført til generelt større oppmerksomhet omkring meldekultur og læring. Helseforetakene gir også positive tilbakemeldinger når det gjelder Læringsnotatene utarbeidet av Kunnskapssenteret. Svakheter som trekkes fram er at helseforetakene ser liten nytteverdi i tilbakemeldingene fra Kunnskapssenteret på enkeltmeldinger, at det har svekket den lokale oppfølgingen og dialogen ved at fylkesmannen er «frakoblet» meldesløyfen. Det stilles også spørsmål ved hvilken merverdi dagens meldeordning har hatt for spesialisthelsetjenesten. ( ) Mye taler for at Kunnskapssenteret bør konsentrere oppmerksomheten om bruk av aggregerte data i publisering av læringsnotater, og la være å gi svar på enkeltmeldinger, svar som i dag oppleves å ha liten læringsverdi.» Evalueringsrapporten er gjennomgått systematisk i Meldeordningen med tanke på å gjøre forbedringer. En av endringene som er gjort, er at svar på enkelthendelser har blitt nedprioritert til fordel for å publisere læringsnotater basert på analyse av aggregerte data. Innmeldte hendelser blir vurdert med tanke på å identifisere risikomønstre som kommer inn under definisjonen på pasientsikkerhet: Vern mot unødig skade som følge av ytelser fra helsetjenesten eller mangel på ytelser. Årsrapporten gir en kort oversikt over de ulike hendelsestyper som representerer utfordringer i et pasientsikkerhetsperspektiv på systemnivå. Årsrapporten inneholder ikke kvalitetssikrede forbedringstiltak knyttet til de ulike hendelsestypene. Der slike finnes, forsøkes de inkludert i læringsnotater. Årsrapport

8 SAMMENDRAG Virksomheter i spesialisthelsetjenesten har etter 3-3 i spesialisthelsetjenesteloven plikt til å melde om betydelig personskade på pasient som følge av ytelse av helsetjeneste eller ved at en pasient skader en annen. Det skal også meldes fra om hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade. Meldeordningen for uønskede tjenester i spesialisthelsetjenesten, heretter kalt Meldeordningen, ble overført fra Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten til Helsedirektoratet, divisjon spesialisthelsetjenester, avdeling sykehustjenester. I 2015 mottok Meldeordningen meldinger fra meldepliktige virksomheter; i gjennomsnitt 866 meldinger per måned. Det var registrert betydelig skade i 1352 hendelser (14,6 %) og 441 hendelser (4,6 %) omhandlet dødsfall. Av disse var det 159 selvmord. I 2877 hendelser (31,4 %) var det ikke registrert noen skade på pasienten. Læringsnotater Meldeordningen publiserte sju læringsnotater i 2015 med følgende temaer: Uønskede hendelser ved ernæring i sykehus (4) Uønskede hendelser med metotreksat kan de forebygges? (5) Meldinger om vold og aggresjon i spesialisthelsetjenesten (6) Gruppe B-streptokokker hos gravide og fødende kan oppfølgingen bli bedre? (7) Akuttmottak risikosone for pasientsikkerhet (8) Parenteral ernæring en kompleks behandling (9) Overfylt urinblære en utfordring i sykehus (10) Oppsummering av hendelser mottatt i 2015 Svikt i pasientadministrasjon utgjorde 15 prosent av hendelsene (n=1472). I 182 hendelser ble skade på pasient vurdert til betydelig eller pasienten døde. Risikoområder var overflyttinger og/eller overføring av pasientansvar ved innleggelse på sykehus eller flytting av pasienter internt på sykehus (n=344). Et annet risikoområde var avvik ved respons på akuttsituasjoner (n=363). 7 Mottatte meldinger

9 Avvik knyttet til kliniske prosesser/prosedyrer forekom i 43 prosent av hendelsene (n=4203). Avvik ved utøvelse av prosedyrer ved observasjon, behandling eller pleie var den største gruppen hendelser (n=2613), 27 prosent av alle hendelsene. Hyppigste avvik var at retningslinjer/prosedyrer ikke var fulgt (n=1172) og/eller at behandling ble igangsatt for sent (n=704) eller feilaktig (n=485). I 644 hendelser var det registrert problemer knyttet til diagnose/vurdering av pasienter. I denne kategorien var det 200 pasienter som døde, og i 940 hendelser var det registrert betydelig skade. Forsinket diagnose og forsinket behandling var de kategoriene med størst andel alvorlige hendelser. Uønskede hendelser vedrørende dokumentasjon var beskrevet i 1158 meldinger; 12 prosent av hendelsene. I 72 hendelser var det registrert betydelig skade eller død. Hendelser klassifisert som dokumentasjonssvikt inkluderte blant annet feil ved journalføring og at relevant og nødvendig dokumentasjon manglet eller var ufullstendig. I tillegg var det noen hendelser som gjaldt forveksling av pasientdokumenter. I 1951 meldinger (20 %) var det registrert feil knyttet til legemiddelhåndtering. Åttifem av disse resulterte i betydelig pasientskade, og i 15 hendelser døde pasienten. De største risikoområdene var: o Feil ved utlevering/utdeling av legemidler på post (n=1280) o Feil ved ordinasjon/forskrivning (n= 436) o Avvik ved istandgjøring/tilberedning (n=163) o Pasienter fikk legemiddel i feil dose, styrke eller frekvens (n=722) o I 375 hendelser ble ikke forordnet legemiddel gitt til pasienten o Feil legemiddel ble gitt i 312 hendelser 1396 hendelser gjaldt fall (14 %), oftest fra seng eller i forbindelse med toalettbesøk. Konsekvenser av uønskede hendelser De innmeldte hendelsene fikk store menneskelige og økonomiske konsekvenser på ulike nivåer og områder; for den involverte pasienten, for andre pasienters behandlingsforløp og på organisasjonen. Blant de 4648 hendelsene som inneholdt tilstrekkelig informasjon til at det var mulig å klassifisere slike konsekvenser, fordelte dette seg som følger: Behov for ekstra undersøkelser/tester for involvert pasient (n=3390) Behov for ekstra helsepersonell (n=2873) Forstyrret arbeidsflyt eller forsinkelse i andre pasienters behandling (n=1804) Behov for ekstra utstyr (n=1779) Hendelsene medførte at pasienten måtte overflyttes til spesialavdeling/høyere behandlingsnivå (n=1417) Forlenget liggetid for involvert pasient (n=1226) Dette viser at uønskede hendelser har store menneskelige og økonomiske konsekvenser. Kvalitetsfremmende tiltak som kan øke pasientsikkerheten vil ha stor betydning på ulike nivåer og områder. Årsrapport

10 Antall meldinger 1. MOTTATTE MELDINGER Meldeordningen mottok meldinger fra meldepliktige virksomheter i Dette utgjør i gjennomsnitt 866 meldinger per måned. 1.1 Antall meldinger Totalt mottok Meldeordningen meldinger i Blant disse var det 679 meldinger som ikke ble inkludert i analysene. Dette skyldes følgende forhold: Melding var sendt fra virksomheter som ikke reguleres av spesialisthelsetjenesteloven, som for eksempel sykehusapotekene og spesialistsenter uten døgnkontinuerlig drift, kommunehelsetjenesten eller pasient eller pårørende(n=306). Melding beskrev hendelser av driftsmessig art som ikke hadde direkte sammenheng med pasientbehandlingen (n=195). 178 meldinger beskrev HMS-avvik. Dette er hendelser med konsekvens/mulig konsekvens for personalet og ikke for pasienter. Det gjenstod 9707 meldinger som ble inkludert. Månedsvis fordeling for når disse meldingene ble mottatt i Meldeordningen er vist i figur Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Figur 1. Antall meldinger om uønskede hendelser mottatt i Meldeordningen i N= Mottatte meldinger

11 Antall meldinger Som figur 1 viser, varierte antall innsendte meldinger fra måned til måned. Noe av variasjonen kan forklares med at det i perioder har vært tekniske problemer i innsendingsprosessen, og at mange meldinger først ble sendt inn når IKT-problemene var løst. Færre meldinger om sommeren kan blant annet skyldes lavere elektiv aktivitet. 1.2 Meldepliktige virksomheter Meldeordningen har mottatt meldinger fra 57 ulike meldepliktige virksomheter. Antall meldinger fra virksomhetene varierte fra én til 1268 meldinger og fordelte seg mellom de regionale foretakene (RHF) som vist i figur 2. De private virksomhetene er her inkludert i den helseregionen de har avtale med. I én melding manglet avsenderforetak. Trettiseks meldinger kom fra private virksomheter som ikke har avtale med et regionalt foretak. Disse er ikke inkludert i figur Helse Sør-Øst, n=5326 Helse Vest, n=1965 Helse Midt, n=1428 Helse Nord, n= kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Figur 2: Kvartalsvis fordeling av innkomne meldinger fra de regionale helseforetak. N=9670 Antall meldinger sier noe om en virksomhets evne til å oppdage og rapportere uønskede hendelser. Det representerer ikke forekomst av uønskede hendelser. Antall meldinger kan ikke brukes til å si noe om kvaliteten på forskjellige virksomheter siden antall uønskede hendelser også påvirkes av virksomhetens størrelse, type, pasientgrunnlag og behandlingsnivå. Hensikten med Meldeordningen er læring, ikke telling og måling. Oversikt over antall meldinger fra meldepliktige virksomheter er vist i tabell 1. Årsrapport

12 Tabell 1: Innsending av meldinger fra meldepliktige virksomheter. N=9706* Virksomhet Antall Prosent totalt Helse Sør-Øst RHF ,8 Akershus universitetssykehus HF 227 2,3 Oslo universitetssykehus HF ,0 Sunnaas sykehus HF 9 0,1 Sykehuset i Vestfold HF 368 3,8 Sykehuset Innlandet HF 295 3,0 Sykehuset Telemark HF 403 4,2 Sykehuset Østfold HF 248 2,6 Sørlandet sykehus HF 820 8,4 Vestre Viken HF ,4 Helse Vest RHF ,0 Helse Stavanger HF 490 5,0 Helse Fonna HF 266 2,7 Helse Bergen HF 850 8,8 Helse Førde HF 143 1,5 Helse Midt RHF ,6 Helse Møre og Romsdal HF 403 4,2 St. Olavs hospital HF 923 9,5 Helse Nord-Trøndelag HF 94 1,0 Helse Nord RHF 955 9,8 Helse Nord RHF (HF ikke spesifisert) 74 0,8 Helgelandssykehuset HF 14 0,1 Nordlandssykehuset HF 262 2,7 Finnmarkssykehuset HF 145 1,5 Universitetssykehuset i Nord-Norge HF 460 4,7 Andre virksomheter private, ideelle og andre 942 9,7 Diakonhjemmet sykehuset 416 4,3 Lovisenberg Diakonale Sykehus 202 2,1 Haraldsplass Diakonale sykehus 207 2,1 Martina Hansens Hospital 33 0,3 Volvat Medisinske Senter 20 0,2 Feiringklinikken 12 0,1 Betanien 7 0,1 Tyrilistiftelsen 7 0,1 Virksomheter som har sendt fem eller færre meldinger 38 0,4 *Informasjon om innsendingsforetak manglet i én melding 1.3 Meldingsbehandling i virksomhetene Spesialisthelsetjenesteloven definerer at det er virksomhetene som er ansvarlig for at melding om uønskede pasienthendelser blir sendt (1). Dette har medført at innmelding skjer på ulike måter; enten ved at meldingen går direkte fra den som oppdager hendelsen ved virksomhetene 11 Mottatte meldinger

13 (primærmelder) til Meldeordningen, eller ved at primærmelders leder eller kvalitetsavdeling vurderer hvorvidt meldingen skal sendes eller ikke. Tilsvarende varierer det hvordan tilbakemeldinger fra Meldeordningen behandles internt i virksomhetene. Som hovedregel vil tilbakemelding om enkelthendelser knyttes til saken i virksomhetens avvikssystem slik at den blir tilgjengelig for melder og andre med tilgang til saken. Siden informasjon hentes fra virksomhetens avvikssystem, vil en del informasjon komme til Meldeordningen i en ikke-standardisert form fordi hver virksomhet har kategorisert ulikt. Dette gjelder blant annet melders yrkesgruppe og avdelingstilhørighet. Blant de 7827 meldingene der meldingsavsenders rolle/yrke var angitt (81 %), fordelte dette seg som vist i tabell 2. Tabell 2: Innsending av meldinger fra ulike yrkesgrupper. N=7827 Yrkesgruppe Antall Prosent Sykepleier ,0 Lege (ekskl. psykiater) ,7 Kvalitetsmedarbeider (kan være fra ulike yrkesgrupper) 523 6,7 Leder (kan være fra ulike yrkesgrupper) 333 4,3 Hjelpepleier/assistent/aktivitør 274 2,8 Jordmor 150 1,9 Bioingeniør/ingeniør 125 1,6 Ambulansearbeider/paramedic 89 1,1 Radiograf 109 1,4 Vernepleier 48 0,6 Sekretær 67 0,9 Psykolog/psykiater 42 0,5 Miljøterapeut 22 0,3 Sosionom/familieterapeut 25 0,3 Fysioterapeut 24 0,3 Stråleterapeut/medisinsk fysiker 16 0,2 Student/elev/lærling 16 0,2 Ergoterapeut 12 0,2 Ernæringsfysiolog 11 0,1 Farmasøyt 7 0,1 Forsker 3 0,0 Annet 85 1,1 Som tabell 2 viser, var 75 prosent av meldingene sendt av sykepleier eller lege. Figur3 illustrerer ulikheter mellom yrkesgruppene i alvorlighetsgrad på de innsendte meldingene blant de hendelsene som er klassifisert. Noen av yrkeskategoriene med få mottatte meldinger er slått sammen i relevante grupper. Figuren inkluderer kun hendelser der yrkeskategori er kjent og hendelsen klassifisert av Meldeordningens saksbehandlere, totalt 7729 hendelser. Årsrapport

14 Psykolog/psykiater, n=42 Leder, n=333 Fysioterapeut/ergoterapeut/sosionom/vernepleier/miljøarbeider, n=90 Lege (ekskl psykiater), n=1856 Kvalitetsmedarbeider, n=523 Ambulansearbeider, n=89 Bioingeniør/ingeniør/stråleterapeut/radiograf/fysiker, n=298 Hjelpepleier/assistent/aktivitør/kontoransatt, n=341 Sykepleier, n=3990 Jordmor, n=150 Student/vikar, n=17 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 %100 % Prosentandeler Ingen Mild Moderat Betydelig Død Skadegrad ikke klassifisert Figur 3. Yrkeskategori og hendelsenes alvorlighetsgrad. N=7729. Andelen alvorlige hendelser var størst blant meldinger sendt fra ledere og psykologer/psykiatere. Den store andelen alvorlige hendelser fra psykologer/psykiatere skyldes at dette er meldinger om selvmord og selvmordsforsøk. 1.4 Innsendingstidspunkt i forhold til hendelsestidspunkt I henhold til 3-3 i spesialisthelsetjenesteloven har institusjon som faller inn under denne loven plikt til å sende melding til Kunnskapssenteret innen 24 timer (1). Meldeordningen har ikke opplysninger om tidspunkt for når hendelsen ble oppdaget, bare om tidspunkt for hendelsen. Noen hendelser oppdages nødvendigvis først på et senere tidspunkt enn da hendelsen fant sted. Fra tidspunktet for en uønsket hendelse til melding ble mottatt i Meldeordningen, var median tid 3,4 dager. Tjue prosent av meldingene ble sendt inn innen 24 timer, og 48 prosent ble sendt innen tre dager etter hendelsen. Gruppert fordeling over tid fra hendelser skjedde til innsending av melding er vist i figur 4. Dato for hendelse manglet i ni meldinger. 13 Mottatte meldinger

15 Kumulativ andel meldinger (%) Innen 24 t Innen 2 Innen 3 Innen 4 Innen 5 Innen 6 Innen 7 Innen 14 Innen 21 Innen 28 Innen 35 Innen Innen år > 1år Dager/år fra uønsket hendelse til melding innsendt Meldeordningen Figur 4: Andel meldinger innsendt innen ulike tidsintervaller. N=9303 Innsendingstidspunkt påvirkes blant annet av lokale løsninger for innsending, som beskrevet i forrige kapittel. Når hendelser meldes til Meldeordningen via primærmelders leder eller kvalitetsmedarbeider, medfører det forlenget tid fra hendelsestidspunkt til innmelding. Til sammen 125 meldinger (1,2 %) ble sendt over ett år etter hendelsen. Dette var i hovedsak meldinger som omhandler mangelfull diagnostikk eller problem med ventelister som har medført at pasient ikke har fått oppfølging til riktig tid. Årsrapport

16 2. MELDINGSBEHANDLING OG AKTIVITETER I MELDEORDNINGEN I 2015 er alle hendelser klassifisert. Det er behov for å forbedre tekniske løsninger for å kunne motta supplerende informasjon i enkelthendelser. 2.1 Mottak og behandling av meldinger i Meldeordningen Meldinger behandles i flere delprosesser; 1) førstegangs vurdering og fordeling til saksbehandler, 2) vurdering og klassifikasjon ved saksbehandler, 3) tilbakemelding/svar til virksomhetene og 4) analyse av aggregerte data. Dette er beskrevet nærmere i Årsrapport 2013 (2). I forbindelse med etableringen av Meldeordningen i Nasjonalt Kunnskapssenter for helsetjenesten ble det i lovproposisjonen (Prop. 91 L ( ) forutsatt at Kunnskapssenteret skulle innhente supplerende informasjon i enkeltsaker (1). Meldeordningen sender da en såkalt etterspørringsmelding til meldepliktig virksomhet. Etterspørringsmeldinger har i svært liten grad blitt besvart. Det kan ikke utelukkes at dette blant annet skyldes at det har vært uklarheter om at virksomhetene har en slik plikt. Det kan imidlertid også skyldes at tekniske løsninger medfører at saksbehandlers spørsmål i liten grad når fram til den som har meldt hendelsen. Bedre tekniske løsninger på dette vil bli utviklet. 2.2 Klassifisering Alle meldinger klassifiseres som utgangspunkt for aggregerte analyser og faglige tilbakemeldinger i form av blant annet læringsnotater og presentasjoner/foredrag. Hendelsene klassifiseres av Meldeordningens saksbehandlere etter rammeverket fra WHO (Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety), heretter kalt WHO-klassifikasjonen (11). Siden 2014 har Meldeordningen brukt en forenklet versjon av WHO-klassifikasjonen, som beskrevet i Årsrapport 2013 (2). Meldeordningens behov for forenkling er sammenfallende med internasjonale erfaringer; ingen land bruker WHO-klassifikasjonen i full versjon. Det er også framkommet et behov for og ønske om at klassifikasjonen standardiseres nasjonalt og internasjonalt. Den gav Helse- og omsorgsdepartementet Kunnskapssenteret i oppdrag å utarbeide et forslag til felles nasjonalt 15 Meldingsbehandling og aktiviteter i Meldeordningen

17 klassifikasjonssystem for uønskede hendelser. Dette arbeidet startet i desember Sluttrapport ble sendt til Helse- og omsorgsdepartementet (12). Meldeordningen deltar i WHO-prosjektet Minimal Information Model for Patient Safety Incident Reporting and Learning i forbindelse med videreutvikling av klassifikasjonssystemet. Norge har vært ett av åtte pilotland i dette arbeidet. 2.3 Hendelsens alvorlighetsgrad Meldeplikten gjelder for «uønskede hendelser som har ført til betydelig personskade eller som kunne ført til betydelig personskade» (1). Alvorlighetsgrad for skade på pasient klassifiseres etter WHOklassifikasjonen i fem kategorier: None, Mild, Moderate, Severe og Death. Disse er oversatt til norsk og definert som beskrevet i tabell 3. Ved klassifisering av alvorlighetsgrad skal det ligge til grunn at skadens omfang, varighet og behandlingsimplikasjoner skal være knyttet til den uønskede hendelsen. Det vil alltid være et element av skjønn involvert i klassifiseringen. Tabell 3. Kategorier og definisjoner av hendelsens alvorlighetsgrad Kategori Definisjon Ingen Mild Moderat Betydelig Død Ingen observerbar skade eller nesten-uhell Forbigående negativ helseeffekt eller skade som ikke krever omfattende behandling Skade som krever omfattende behandlingstiltak Skade som krever betydelig økt utrednings- eller behandlingsintensitet, som medfører reoperasjon eller overflytning til intensiv-overvåkning, forlenget sykehusopphold eller varig funksjonstap Dødsfall som antas å ha en sammenheng med den uønskede hendelsen Klassifisering av hendelsens alvorlighetsgrad er basert på informasjon i mottatte meldinger. Meldeordningen har ikke opplysninger om pasientens tilstand utover informasjonen i meldingene fra virksomhetene. 2.4 Undervisning, foredrag og kurs Meldeordningen har som mål å drive undervisning, opplyse om alle deler av Meldeordningen og påpeke læringspotensial som identifiseres gjennom mottatte meldinger om uønskede hendelser. Dette omfatter gjennomføring av undervisningsoppdrag og bidrag til å avdekke behov for opplæring. Meldeordningen har arrangert to todagers kurs i Pasientsikkerhet og årsaksanalyse og ett todagers kurs i Når skaden er skjedd kommunikasjonstrening for ledere. Ansatte har hatt undervisning og foredrag nasjonalt og internasjonalt, inklusive undervisning av studenter i medisin, helseledelse og sykepleie. Meldeordningen er medarrangør av den årlige Pasientsikkerhetskonferansen. Denne ble i 2015 ble arrangert i Bergen i samarbeid med Helse Vest RHF og hadde ca 450 deltagere. Årsrapport

18 2.5 Varsling til Helsetilsynet Ved mistanke om alvorlig systemsvikt som utgjør stor fare for at pasienter vil bli påført betydelig skade i fremtiden, skal Meldeordningen varsle Statens helsetilsyn etter bestemmelsen i spesialisthelsetjeneste-loven 3-3 femte ledd (1). Meldinger til Meldeordningen kan likevel ikke i seg selv danne grunnlag for å innlede sak eller fatte vedtak om reaksjon i medhold av helsepersonelloven kapittel 11. Det samme gjelder for begjæring om påtale etter helsepersonelloven 67 annet ledd. Meldeordningen identifiserer jevnlig meldinger som diskuteres internt med tanke på om Helsetilsynet skal varsles. I noen hendelser har det vært telefonisk kontakt mellom Meldeordningen og Helsetilsynet, og det ble sendt ett varsel i Meldeordningen har god og jevnlig dialog med Helsetilsynet der prinsipielle spørsmål drøftes. 2.6 Samarbeid med andre organisasjoner Meldeordningen har hatt samarbeidsmøter med en rekke organisasjoner og etater, som for eksempel Norsk pasientskadeerstatning, Statens helsetilsyn, Nasjonalt nettverk for fagprosedyrer, Statens legemiddelverk, Regionale legemiddelinformasjonssentre (RELIS) og Giftinformasjonen. I tillegg samarbeider Meldeordningen med Helsedirektoratet om nasjonale faglige retningslinjer og Pasientsikkerhetsprogrammet. Internasjonalt samarbeider Meldeordningen med WHO og EU i prosjektet Minimal Information Model for Patient Safety Incident Reporting and Learning som beskrevet i kapittel Meldingsbehandling og aktiviteter i Meldeordningen

19 Antall 3. HENDELSER INNMELDT I 2015 Meldeordningen mottok 9707 meldinger i Det var registrert betydelig skade eller død i 1793 hendelser (18,4 %). De 9707 hendelsene som ble inkludert i analyser er klassifisert som beskrevet i 2.2. med tanke på hendelsestyper, alvorlighetsgrad og øvrige forhold rundt hendelsene. Tidligere år har kapasitetsutfordringer bidratt til at det vært en restanse i klassifisering av hendelsene. I 2015 er alle hendelser klassifisert. Dette skyldes at Meldeordningen har prioritert å klassifisere hendelser i stedet for å besvare enkelthendelser. Dette var i tråd med SINTEFs evalueringsrapport av Meldeordningen (3). 3.1 Alvorlighetsgrad Figur 4 viser fordeling av hendelsens alvorlighetsgrad for pasient basert på opplysninger i meldingene. I fem prosent av hendelsene var det ikke mulig å klassifisere alvorlighetsgrad, enten fordi det var for lite opplysninger i meldingen eller fordi skadens omfang ikke var kjent ved innmeldingstidspunkt Ingen Mild Moderat Betydelig Død Alvorlighetsgrad ikke klassifisert Alvorlighetsgrad Figur 4: Hendelsens alvorlighetsgrad. N=9707 Som figur 4 viser, var det registrert betydelig skade i 1352 hendelser (14,6 %) og dødsfall i 441 hendelser (4,6 %). Meldeplikten gjelder for hendelser som har medført eller kunne ha medført betydelig personskade. Alle uønskede hendelser vurderes i et læringsperspektiv ikke bare de som medførte betydelig skade, men også de hendelsene som potensielt kan være alvorlige. Årsrapport

20 3.2 Pasientkarakteristika Pasientens kjønn var angitt i 9012 meldinger. Av disse var det lik andel kvinner og menn. Fordeling over pasientenes fødselsår er vist i figur 5. Figur 5. Fordeling over pasienters fødselsår. N=9299 Ni prosent av meldingene gjaldt barn under 12 år. Sannsynligvis er det flere meldinger vedrørende nyfødte barn enn det disse tallene viser; fremdeles blir hendelser i forbindelse med fødsel i blant registrert med morens fødselsår selv om hendelsen gjaldt barnet. Det er barnets fødselsår som skal registreres dersom hendelsen gjelder barnet, og morens fødselsår dersom hendelsen gjelder mor. Aktuelle virksomheter oppfordres til å gjennomføre dette. I 408 meldinger (4 %) manglet opplysninger om pasientens alder. 3.3 Hendelsestyper Hendelsene klassifisert som beskrevet i kapittel 2.2., fordelte seg i ulike hendelsestyper som vist i figur 6. Hendelsene er i gjennomsnitt klassifisert i 1,4 hendelsestyper. Derfor overstiger summen av hendelsene i de ulike kategoriene antall hendelser totalt. 19 Hendelser innmeldt i 2015

21 Pasientadministrative forhold, n=1472 Klinisk prosess/prosedyre, n=4203 Dokumentasjon, n=1158 Infeksjon, n=146 Legemidler, n=1951 Blod og blodprodukter, n=94 Ernæring, n=41 Oksygen/gass/damp, n=66 Medisinsk utstyr, n=545 Atferd (inkl suicid), n=843 Pasientuhell, n=1577 Infrastruktur/bygninger/inventar, n=59 Ressurser/organisatorisk ledelse, n= Antall Ingen Mild Moderat Betydelig Død Alvorlighetsgrad ikke klassifisert Figur 6: Alvorlighetsgrad i de ulike hendelsestypene. N=9707 Som figur 6 viser, var hendelser relatert til Kliniske prosesser hyppigst forekommende, deretter følger kategoriene Legemidler og Pasientuhell. Pasientadministrative forhold var også en hyppig forekommende kategori. I det følgende presenteres noen av underkategoriene i de ulike hovedkategoriene, i samme rekkefølge som i WHO-klassifikasjonen Pasientadministrative forhold Hendelser som omhandlet pasientadministrative forhold utgjorde 15 prosent av hendelsene totalt (n=1472). I 182 hendelser ble skade på pasient vurdert til betydelig eller pasienten døde. Risikoområder var overflyttinger og/eller overføring av pasientansvar ved innleggelse på sykehus eller flytting av pasienter internt på sykehus (n=344). Et annet risikoområde var avvik ved respons på akuttsituasjoner (n=363) Klinisk prosess/prosedyre I 4203 hendelser (43 %) var det beskrevet avvik knyttet til kliniske prosesser/prosedyrer. Avvik ved utøvelse av prosedyrer ved observasjon, behandling eller pleie var den største gruppen hendelser (n=2613), 27 prosent av alle hendelsene. Hyppigste avvik var at retningslinjer/prosedyrer Årsrapport

22 ikke var fulgt (n=1172) og/eller at behandling ble igangsatt for sent (n=704) eller feilaktig (n=485). I 644 hendelser var det registrert problemer knyttet til diagnose/vurdering av pasienter. I denne kategorien var det 200 pasienter som døde, og 940 hendelser ble klassifisert som betydelig skade. Forsinket diagnose og forsinket behandling var de kategoriene med størst andel alvorlige hendelser Dokumentasjon Uønskede hendelser vedrørende dokumentasjon var beskrevet i 1158 meldinger; 12 prosent av hendelsene. I 72 hendelser var det registrert betydelig skade eller død. Hendelser klassifisert som dokumentasjonssvikt inkluderte blant annet feil ved journalføring og at relevant og nødvendig dokumentasjon manglet eller var ufullstendig. Kurveføring synes å være det området med størst forbedringspotensial for å øke pasientsikkerheten. Svært mange av disse hendelsene handler om feil ved legemiddelhåndtering. Dette omtales under kapittelet om legemidler. I tillegg var det noen hendelser som gjaldt forveksling av pasientdokumenter. Et hovedinntrykk fra innmeldte hendelser i 2015 er at svikt i dokumentasjon og informasjonsflyt synes å være en av de største truslene mot sikker pasientbehandling. Dette gjelder blant annet oppfølging av prøver og undersøkelser. Dette er diskutert i et læringsnotat fra Meldeordningen om manglende oppfølging av prøver og undersøkelser (13) Infeksjon Meldeordningen mottok 146 meldinger om hendelser knyttet til infeksjon. Dette utgjorde 1,5 prosent av innmeldte hendelser. I 69 hendelser var det beskrevet betydelig skade eller død. Blant disse var det 102 bakterielle infeksjoner, seks var virale, mens de øvrige ikke er klassifisert med hensyn til type organisme eller dette var ukjent. Infeksjon i operasjonssår var hyppigste infeksjonstype (n=75). Femten hendelser beskrev infeksjon i intravaskulær 1 kanyle, og ni hendelser omhandlet blodforgiftning. Fire hendelser omhandlet urinveisinfeksjon Legemidler I 1951 meldinger (20 %) var det registrert feil knyttet til legemiddelhåndtering. Åttifem hendelser resulterte i betydelig pasientskade og i 15 hendelser ble det meldt at pasienten døde. 1 I blodkar 21 Hendelser innmeldt i 2015

23 1280 hendelser omhandlet feil ved utlevering/utdeling av legemidler på post. Feil ved ordinasjon/forskrivning var beskrevet i 436 hendelser, mens avvik ved istandgjøring/tilberedning forekom i 163 hendelser. Pasienter fikk legemiddel i feil dose, styrke eller frekvens i 722 hendelser. I 375 hendelser ble ikke forordnet legemiddel gitt til pasienten, mens feil legemiddel ble gitt i 312 hendelser. Meldeordningen har publisert fire læringsnotater om legemiddelhendelser siden To av disse ble publisert i 2015 (5, 9), mens to ble publisert i 2013 (14, 15). Alle disse notatene er fortsatt relevante Blod og blodprodukter Nittifire hendelser var knyttet til blod og blodprodukter, inkludert blodgivning; 1 prosent av hendelsene. Blant disse var det ett dødsfall og 11 hendelser med betydelig skade. Flest hendelser gjaldt erytrocytter/trombocytter (n=62). I tillegg var det fire hendelser som involverte koagulasjonsfaktorer og seks hendelser som gjaldt albumin/plasmaproteiner. Hendelsene skjedde i forbindelse med: Ordinasjon (n=7) Pretransfusjonstesting (n=28) Tilberedning (n=7) Utdeling (n=40) Seksjon for meldesystemer har også et eget meldesystem for blod og blodprodukter, hemovigilanssystemet (16). Her meldes blodgiver- og transfusjonskomplikasjoner uavhengig om de var innenfor normal risiko. Hemovigilanssystemet mottar også meldinger om andre uønskede hendelser. De fleste meldingene kommer fra blodbanker eller via blodbanker (17, 18). Meldeordningen mottar meldinger både direkte fra kliniske avdelinger og fra blodbanker. Disse to meldeordningene supplerer hverandre fordi klinikere til en viss grad melder andre problemer enn det blodbankene melder til Hemovigilanssystemet Ernæring Førtien meldinger var knyttet til ernæring (0,4 %). Et såpass lite antall i denne kategorien, kan skyldes at noen av disse typer av hendelser omhandler legemiddelrelaterte situasjoner og derfor er klassifisert i kategorien legemiddelhendelser. I to hendelser døde pasienten, mens tre hendelser var assosiert med betydelig skade. Tjueen av hendelsene gjaldt barn under tolv år, mens de resterende 20 gjaldt eldre (>66 år). Meldingene om ernæring inneholdt mange ulike typer av hendelser, som for eksempel uklarheter ved ordinasjon av sondeernæring, mangelfull oppfølging av ernæring etter akutt sykdom, sondemat Årsrapport

24 gitt i feilplassert sonde i lungene og om mangel på personalressurser til å gi mat til pleietrengende pasienter Oksygen/gass/damp Sekstiseks hendelser beskrev hendelser relatert til oksygen/gass/damp (0,7 %). En forklaring på at det var såpass få i denne kategorien, er at disse hendelsene i svært mange situasjoner også involverer bruk av medisinsk utstyr og derfor er inkludert i kategorien medisinsk utstyr. I denne kategorien var ingen dødsfall og seks hendelser med betydelig skade Medisinsk utstyr Meldeordningen mottok 545 meldinger om hendelser (6 %) som involverte medisinsk utstyr. Fjorten pasienter døde og i 35 hendelser var det registrert betydelig skade. Det var følgende hovedområder for uønskede hendelser: Feil ved apparatur/utstyr (n=259) Brukerfeil (n=153) Feil ved koblinger (n=76) Mangel på relevant utstyr (n=60) Meldeordningen publiserte i 2013 et læringsnotat om uønskede hendelser knyttet til medisinskteknisk utstyr (19). Fordelingen i underkategorier og alvorlighetsgrad er relativt likt i 2015 som hendelsene beskrevet i dette læringsnotatet. Forslag til kvalitetsforbedrende tiltak presentert i læringsnotatet har således fortsatt gyldighet Atferd WHO-klassifikasjonens hovedkategori Atferd har kategorier for både helsepersonell og pasienter, med identiske underkategorier. Underkategoriene i WHO-klassifikasjonens originalversjon og i en norsk oversettelse som er gjort internt i Meldeordningen, er beskrevet i Årsrapport 2013 (2). Hendelsene klassifiseres uavhengig av type avdeling/behandlingssted for hendelsen og pasientens diagnose. Det skilles ikke mellom somatisk og psykisk helsevesen. I det følgende presenteres kategoriene atferd for henholdsvis helsepersonell og pasient Helsepersonells atferd Meldeordningen mottok 40 hendelser der det var beskrevet uønsket atferd av helsepersonell. Mange av disse hendelsene skjedde i akuttsituasjoner i mottaks- eller intensivavdelinger eller ved tilkallinger ved øyeblikkelig hjelp-situasjoner generelt. 23 Hendelser innmeldt i 2015

25 Underkategoriene med flest hendelser var: Samarbeidsproblemer: 18 hendelser. Truende/risikofylt/farlig atferd: fem hendelser. Hensynsløs/upassende atferd: 11 hendelser. Det var altså svært få meldinger om uønskede hendelser knyttet til helsepersonells atferd. Dette kan skyldes at det er få slike hendelser eller at slike hendelser meldes som HMS-avvik. De meldingene som har kommet inn, dreide seg ofte om uenighet ved vurderingen av pasientbehandlingen, og hvordan dette håndteres Pasientatferd inklusive selvmord I alt 804 hendelser ble klassifisert i en av kategoriene som omhandler pasienters atferd (8 %). Av disse var det 159 meldinger om selvmord. De fleste av selvmordene har skjedd mens pasienten var innlagt eller under poliklinisk behandling. Suicid umiddelbart etter utskrivning vil som hovedregel være meldepliktig inntil én måned etter siste kontakt med helsetjenesten; det inngår derfor også noen slike hendelser i dette tallet Pasientuhell fall De fleste hendelser i kategorien pasientuhell dreide om fall. Totalt var det meldt 1396 hendelser med fall (14 %). Disse fordelte seg i følgende typer: Fall fra seng (n=481) Fall i forbindelse med toalettbesøk (n=359) Fall fra behandlingsbenk/operasjonsbord (n=148) Fall fra stol (n=141) Fall i trapp (n=8) Pasienten ble båret av noen (n=15) Et gjennomgående problem var at fallreduserende utstyr ikke var tilgjengelig (anti-sklimatte, fallmatte og sengehest), og/eller at bremser ikke var satt på (på seng, rullestol, båre, rullator) og at dette forårsaket fallet Infrastruktur/bygninger/inventar Femtini hendelser var knyttet til infrastruktur, bygninger eller inventar (0,6 %). Ingen hendelser medførte dødsfall, mens fire hendelser var assosiert med betydelig skade. Hendelser i denne kategorien inkluderer for eksempel lokaler, utstyr og kommunikasjonssystemer. Kommunikasjonssystemer har også sammenheng med dokumentasjonssystemer, så noen av disse hendelsestypene er sammenfallende i tematikk med kategorien Dokumentasjon/informasjon. Årsrapport

26 Ressurser/organisatorisk ledelse 537 (6 %) av hendelsene var assosiert med tilgang på ressurser og organisering. I 81 hendelser var det registrert betydelig skade, og det var 19 dødsfall. Største risikoområdet var mangel på menneskelige ressurser, både av kvantitativ og kvalitativ art. Det var altså mangel på personell i seg selv, og det var mangel på personell med adekvat kompetanse. Slik mangel bidro for eksempel til at inngrep måtte utsettes. 3.4 Organisatoriske konsekvenser Med dette menes effekten(e) på en organisasjon som helt eller delvis kan tilskrives en uønsket hendelse. Dette vil si konsekvenser direkte på organisasjonen, i motsetning til kliniske eller terapeutiske konsekvenser. Blant de 4648 hendelsene som inneholdt tilstrekkelig informasjon til at det var mulig å klassifisere slike konsekvenser, fordelte dette seg som følger: Behov for ekstra undersøkelser/tester for involvert pasient (n=3390) Behov for ekstra helsepersonell (n=2873) Forstyrret arbeidsflyt eller forsinkelse i andre pasienters behandling (n=1804) Behov for ekstra utstyr (n=1779) Hendelsene medførte at pasienten måtte overflyttes til spesialavdeling/høyere behandlingsnivå (n=1417) Forlenget liggetid for involvert pasient (n=1226) Dette viser at uønskede hendelser har store menneskelige og økonomiske konsekvenser på ulike nivåer og områder; for den involverte pasienten, andre pasienters behandlingsforløp og på organisasjonen. 25 Hendelser innmeldt i 2015

27 4. LÆRINGSNOTATER Meldeordningen publiserte i 2015 sju læringsnotater med stor bredde i tematikk og omfang. Analyse av aggregerte data danner utgangspunkt for faglige tilbakemeldinger i form av for eksempel læringsnotater til bruk lokalt og regionalt. Meldeordningen publiserte sju læringsnotater i 2015 med stor variasjon i både tematikk og omfang. Læringsperspektivet har vært førende i arbeidet med å identifisere tema som representerer systemproblemer. Temaer er således ikke valgt på grunn av et stort antall innmeldte hendelser innen et bestemt område, men heller basert på en vurdering av hvorvidt det synes å være muligheter for læring og forbedring på systemnivå. Tema velges også på bakgrunn av om det er behov for å løfte fram risikoområder. Hovedessensen i disse notatene presenteres under. For detaljer, se fullversjon av publikasjonene Uønskede hendelser ved ernæring i sykehus De alvorligste hendelser i forbindelse med ernæring av pasienter i sykehus omhandlet tre typer situasjoner (4): Misforhold mellom ernæring og insulintilførsel hos diabetikere: o Ernæring ble avbrutt eller ikke gitt av ulike årsaker mens insulin ble gitt som om ernæring ble tilført. o For mye glukose ble gitt uten tilførsel av insulin. Feilplassert ernæringssonde: sondemat ble gitt i ernæringssonde som feilaktig var plassert i luftrøret. For liten næringstilførsel: Langvarig faste gjentatte ganger uten at det ble gitt intravenøs ernæring eller at den ernæringen som ble innsatt var inadekvat. Pasientene fikk vekttap og redusert almenntilstand under oppholdet. Pasienter som hadde flere behandlingsansvarlige instanser, var særlig utsatt for manglende kontinuitet i ernæringsbehandlingen. I dette notatet gikk vi ikke systematisk gjennom forskningslitteratur for å finne effektive tiltak som kan bidra til bedret pasientsikkerhet knyttet til ernæring. Formålet var å løfte fram tematikken som et risikoområde for å bidra til lokale diskusjoner og økt pasientsikkerhet. Ernæring bør få en mer sentral plass i behandlingen av pasientene som er innlagt i norske sykehus. Årsrapport

28 4.1.2 Uønskede hendelser med metotreksat kan de forebygges? Uønskede hendelser som omfattet bruk av legemidlet metotreksat gjaldt både lavdosebehandling med metotreksat-tabletter og metotreksat gitt parenteralt 2 som cellegiftkur (5). Feil bruk av dette legemidlet kan være livstruende for pasienten. De fleste hendelsene knyttet til lavdosebehandling gjaldt feil ved ordinasjonen slik at legemidlet ble gitt daglig i stedet for ukentlig. Halvparten av disse hendelsene førte til moderat eller betydelig skade på pasienten, det vil si intensivbehandling, forlenget sykehusopphold eller reinnleggelse. Basert på informasjonen i innmeldte hendelser, førte ingen hendelser til dødsfall, men vi har ikke informasjon om hvordan det gikk med pasientene etter at hendelsene ble meldt. Hendelsene ved parenteral metotreksat var knyttet til tilvirkning, beregning av dose, hastighet på kuren eller svikt ved oppfølgingen eller monitoreringen etter kur. Omlag 40 prosent av hendelsene resulterte i forbigående negativ helseeffekt uten omfattende behandlingstiltak. Skaden ble begrenset fordi hendelsene ble oppdaget i tide, slik at nødvendige tiltak ble utført for å avverge skade. Basert på gjennomgang av innmeldte hendelser og resultatet av systematiske litteratursøk, identifiserte vi flere områder som kan bidra til sikker bruk av metotreksat: Ved lavdosebehandling med metotreksat-tabletter Tilstrekkelig kunnskap om metotreksat kan hindre at legemidlet doseres feil. Entydig og nøyaktig føring av dose og dosering i journal/kurve kan redusere risikoen for at dose/dosering av metotreksat misforstås. Ved å legge til indikasjon når legemidlet ordineres, kan det være enklere å avdekke feildosering. Gode kontrollrutiner kan avdekke feildoseringer før pasienten får legemidlet. Avklarte ansvarsforhold for kontroll og godkjenning av ordinasjonen kan sikre at overføringen av legemiddeloversikten blir korrekt for eksempel ved kurveføring,, medisinlister, epikrise. Plassering av legemidlene etter ATC-koder på medisinrommet kan gjøre det enklere å vite hvilke type legemidler som skal administreres som for eksempel cytostatika. Doseringsguide sammen med metotreksat-tabletter i lageret kan være en ekstra påminnelse om at dette legemidlet kun skal doseres ukentlig. Tydelig advarsel på pakning/pakningsvedlegg om at tablettene ikke skal tas daglig, kan gi større oppmerksomhet på doseringen. Liste over risikosituasjonslegemidler kan øke oppmerksomheten på legemidler/legemiddelgrupper med stor fare for pasientsikkerheten ved feil bruk. Legemiddelsamstemming og involvering av pasienten kan sikre at informasjon om pasientens legemiddelbruk blir riktig ved innleggelse og utskrivning. 2 Gitt direkte inn i blodbanen 27 Læringsnotater

29 Ved metotreksat gitt parenteralt Tilstrekkelig kunnskap kan bidra til at behandlingen blir korrekt, spesielt i forbindelse med monitoreringen etter kur. Skjema for oppfølging av kuren som er enkelt å bruke/følge, og som alle involverte kjenner til, kan redusere risikoen for feil. Systematiske kontrollrutiner og avklarte ansvarsforhold for gjennomføring av kontrollene kan bidra til at eventuelle feil avdekkes så tidlig som mulig. Bemanning tilpasset planlagt behandling kan gi sikrere rammer for administrasjon og monitorering. Overdosering av metotreksat kan være livstruende. Det er således nødvendig å ha gode systemer som sikrer korrekt bruk av dette legemidlet. Helsepersonells årvåkenhet er ikke tilstrekkelig i seg selv. Målet er at slike feil i større grad kan forebygges eller oppdages i tide slik at pasienten ikke rammes Meldinger om vold og aggresjon i spesialisthelsetjenesten Basert på hendelser som beskrev pasienters utagering med vold og aggresjon identifiserte vi noen forbedringsområder. Disse er gjensidig avhengig av hverandre og må ses i sammenheng. Forbedringer innen disse områdene kan øke sikkerheten for medpasienter og personale (6): Ressurser og bemanning: Tilstrekkelig, stabil og kompetent bemanning kan medvirke til å redusere forekomst av voldshendelser. Samarbeid: Meldingene beskrev samarbeidsproblemer på tvers av avdelingsgrenser. Ledere har ansvar for formelle samarbeidsrutiner, mens alle har ansvar for å bygge en god samarbeidskultur. Felles læring over fag- og avdelingsgrenser kan bedre samarbeidsforståelse og kultur. Rutiner, retningslinjer og utstyr: Økt oppmerksomhet på inntakskriterier og triage vurdering, sortering og prioritering av pasienter, kan være et område med behov for oppmerksomhet. Retningslinjer og utstyr som er viktig i akuttsituasjoner, må alltid være oppdatert og kontrollert. Alarmer må virke, og de som mottar anrop må forstå betydningen av sin rolle. Erfaring og kompetanse: Å forebygge og takle situasjoner med potensiell eller manifest vold er ekstremt krevende og fordrer kontinuerlig utvikling, vedlikehold og bearbeiding av kompetanse. Risikovurderingsinstrumenter er dokumentert effektivt i å forberede personalet og forebygge voldssituasjoner. Simulering som treningsmetode er vist å være effektivt for å takle akuttsituasjoner. Informasjon og kommunikasjon: Manglende informasjon om pasienter med potensiell aggresjonsproblematikk fra psykisk helsevern til somatisk helsetjeneste eller andre etater, er et problem. Dette temaet er sentralt i en pågående diskusjon om personvern og opplysningsplikt. Årsrapport

30 4.1.4 Gruppe B-streptokokker hos gravide og fødende kan oppfølgingen bli bedre? Gruppe B-streptokokkinfeksjon (GBS-infeksjon) i forbindelse med svangerskap og fødsel eller i barnets første leveuke kan gi alvorlig skade på barnet ved forsinket eller ubehandlet infeksjon (7). Blant de 18 innmeldte hendelsene var det fire barn som døde og i fem hendelser var det betydelig skade. Totalt var det beskrevet avvik fra retningslinjene i ti hendelser. Blant disse var det ett barn som døde og fire barn med betydelig skade. Forslag til forbedringsområder presentert i notatet: Dokumentasjon av risikofaktorer for GBS-infeksjon på Helsekort for gravide kan redusere risikoen for svikt i at antibiotika blir gitt ved fødsel. Tilpassing av bemanning og tilgjengelige fødestuer kan gjøre det lettere å følge retningslinjer. Høy arbeidsbelastning og konflikt mellom hasteoppgaver var beskrevet som årsak til manglende oppfølging av mor og barn i seks av hendelsene. Lokale prosedyrer med presisering av ansvarsforhold for oppfølging av kvinner og nyfødte med risikofaktorer for GBS-infeksjon, kan redusere risikoen for at retningslinjer ikke blir fulgt. Nasjonale retningslinjer kan vurderes med tanke på å implementere ny forsking og ekspertutsagn fra det internasjonale fagmiljøet. For å forebygge tidlig GBS-infeksjon er det viktig å følge retningslinjene for oppfølging av observasjon og behandling av gravide og nyfødte med risikofaktorer Akuttmottak risikosone for pasientsikkerhet Meldinger som gjaldt uønskede hendelser i akuttmottak viste at det kan være behov for forbedring på ulike beslutningsnivåer og pekte på behovet for godt samarbeid (8) Toppledernivå Aktivitetsdata: Som utgangspunkt for planlegging bør toppledelsen regelmessig gjennomgå drifts- og aktivitetsdata fordelt på avdeling, måned, uke og døgn, inkludert ventetid i mottaket. Lederstruktur: Mange yrkesgrupper har oppgaver i mottaket uten å være ansatt der. Overordnet ledelse for akuttmottaket bør ha myndighet til å organisere arbeidet på tvers av spesialavdelinger i tillegg til en klinisk ledelse med ansvar for prioritering og logistikk. Avdelingsoverskridende planer: Meldingene viste problemer med tilgjengelig og riktig kompetanse i mottakene. Ved å ha avdelingsoverskridende planer kan man i større grad ivareta behovet for å ha tilgjengelig personell for normaltilstrømming og beredskapsplaner for opptrapping ved særlig behov. 29 Læringsnotater