Forløpshåndbok. Hvordan utarbeide, innføre og følge opp standardiserte pasientforløp

Transkript

1 Forløpshåndbok Hvordan utarbeide, innføre og følge opp standardiserte pasientforløp Dokumenteier: Fagavdelingen i Helse Vest i samarbeid med FoU-avd. i Helse Bergen Kontaktperson: Pål Ove Vadset, FoU-avdelingen i Helse Bergen Revidert dato:

2 Innhold 1. Forord 2. Innledning 2.1 Hva er best for pasienten? 2.2 Hva er et standardisert pasientforløp? 3. Hvordan utarbeide gode standardiserte pasientforløp 3.1 Forbedringsarbeid 3.2 Etablering av et forløpsarbeid/-prosjekt Mandat og forankring Hvorfor skal man iverksette et forløpsprosjekt? Valg av pasientgruppe og start- og endepunkt Hva skal vi oppnå med forløpsprosjektet? Målinger før forløpsarbeidet/-prosjektet iverksettes Hvem bør delta og involveres i forløpsarbeidet/-prosjektet? Hvordan skal forløpsprosjektet gjennomføres? 4. Gjennomføring 4.1 Kartlegging og analyse Prosesskartlegging Verdistrømsanalyse Spørreundersøkelser eller intervjuer Granskning av pasientjournaler Fiskebeinsdiagram Analyse av ulike pasientdata Innsamling av erfaringer fra eget og andre sykehus 4.2 Forslag til nytt standardisert forløp Idédugnad Innhente erfaringer fra tilsvarende prosesser og pasientgrupper Utarbeide ny dokumentasjon for nytt forløp 4.3 Utprøving og innføring 5. Avslutning av prosjektet og overføring av forløpet til linjen 6. Måling og statistisk prosesskontroll (SPC) 6.1 Nullmålinger 6.2 Variasjon 6.3 Statistisk prosesskontroll 6.4 Linjediagram 6.5 Kontrolldiagram 6.6 Hvorfor bruke kontrolldiagram 6.7 Tolkning av tidsserier i et kontrolldiagram 6.8 Monitorering av pasientforløp 7. Presentasjon av standardiserte pasientforløp 7.1 Lineær beskrivelse 7.2 Beskrivelse av forløp for storbrukere 7.3 Eksempler på standardiserte pasientforløp 8. Vedlegg 8.1 Historikk 2

3 1. Forord Standardiserte pasientforløp utvikles og innføres i mange sykehus for å øke den faglige kvaliteten, gi en ressurseffektiv drift og ikke minst gode forløp for pasientene, noe som også understøttes av forskning om effekten av standardiserte pasientforløp 1. I Norge arbeides det med standardiserte pasientforløp i mange varianter i de ulike helseforetakene, blant annet vil start- og sluttidspunkt for et pasientforløp variere avhengig av kontekst og problemstilling. Noen ganger arbeider man f.eks med et forløp som pasienten kun opplever i et akuttmottak. I andre tilfeller vil det være viktig å se mer helhetlig på et forløp som pasienten opplever, og det innebærer at man bør inkludere det som skjer i kommunehelsetjenesten så vel som i spesialisthelsetjenesten. Formålet med denne håndboken er å bidra til en mer ensartet praksis i arbeidet med utvikling og innføring av standardiserte pasientforløp i Helse Vest. Håndboken gir en veiledning i hvordan slike forløp bør utarbeides, innføres og følges opp, og retter seg inn mot helsepersonell som ønsker å arbeide med standardiserte pasientforløp. Den er et resultat av prosjektet Pasientforløp i kvalitetssatsningen til Helse Vest, og ble godkjent som et regionalt verktøy i fagdirektørmøte den 6. september Håndboken er utarbeidet av en prosjektgruppe i Helse Bergen, og vi ønsker gjerne innspill på hva som evt. kan forbedres. Tilbakemeldinger tas imot med takk, og kan sendes på e-post til paal.ove.vadset@helse-bergen.no. 2. Innledning 2.1 Hva er best for pasienten? Vi mener det viktigste spørsmålet en bør stille i forbindelse med utvikling av standardiserte pasientforløp er: Hva er best for pasienten?. Spørsmålet gjelder uavhengig av hvor pasienten befinner seg i forløpet, og er rettet like mye mot faglig kvalitet som pasienttilfredshet eller ressursbruk. Det bør stilles for hvert tiltak i pasientforløpet, og vil hjelpe oss til å rette oppmerksomhet mot det som virkelig har verdi for pasienten i prosessen før, under og etter et eventuelt sykehusopphold. Vi mener at spørsmålet kan lede oss til gode målbare resultater for medisinsk behandling og ressurseffektiv drift, så vel som pasienttilfredshet. Dette skyldes at svaret på spørsmålet må ta hensyn til alle pasientene som befinner seg på ulike steder i forløpet. Det tvinger oss til å foreta vurderinger som ikke kun tilgodeser en enkelt pasient, men alle pasientene som er inkludert i pasientgruppen som det standardiserte forløpet er utviklet for. Vi kan f.eks ikke bruke alle ressursene kun på det som er best for den ene pasienten som er inne til behandling, når det eventuelt medfører at ventelistene øker for pasienter som venter på utredning. Vi må jakte på løsninger som er innenfor de mulighetsrammene vi har til rådighet, og til det beste for pasienten(e) både i og utenfor sykehuset. Ofte er de største forbedringsområdene i et forløp knyttet til små praktiske el. organisatoriske elementer mer enn endring av medisinskfaglige prosedyrer. Det kan dreie seg om alt fra å ta hensyn til at helsepersonell har det nødvendig utstyr og opplæring når det trengs, til at pasientene slipper å vente unødig på undersøkelser osv. For å finne frem til slike forbedringsområder er det viktig å kartlegge hele forløpet. 1 Notat 07 Kunnskapsgrunnlaget for behandlingslinjer en foreløpig oversikt utgitt av Kunnsskapssenteret 3

4 Når vi stiller spørsmålet hva er best for pasienten?, ønsker vi med andre ord ikke kun å fokusere på hva pasienten opplever er best for han eller henne, men hva som faktisk er best for vedkommende sett i lys av god klinisk praksis, evidensbasert medisin og pasientopplevd kvalitet. Dette er som regel også ressurseffektiv drift. 2.2 Hva er et standardisert pasientforløp? Begrepene pasientforløp, standardiserte pasientforløp og behandlingslinjer brukes mye om hverandre, og det kan være vanskelig å orientere seg blant de ulike begrepene. Alle pasienter opplever imidlertid et pasientforløp. Dette kan beskrives som den kronologiske kjeden av hendelser som utgjør pasientens møte med ulike deler av helse- og omsorgstjenestene. 2. Alle forløp er likevel ikke nødvendigvis gode forløp. Gode forløp kjennetegnes ved at disse hendelsene er satt sammen på en rasjonell og koordinert måte for å møte pasientens ulike behov. 2 For å sikre slike gode forløp er man avhengig av å standardisere tiltakene som medfører at forløpet er satt sammen på en rasjonell og koordinert måte, hvis ikke vil gode forløp være mer et resultat av tilfeldigheter. I Helse Vest ønsker vi derfor å benytte oss av følgende definisjon på et standardisert pasientforløp. Definisjon av standardisert pasientforløp Et standardisert pasientforløp er en koordinert tverrfaglig behandlingsprosess med et avklart start- og endepunkt for en definert pasientgruppe, basert på en normativ beskrivelse av mål og tiltak. Forløpet skal fremme samhandling, pasientsikkerhet og tilfredshet, være forankret i faglig evidens og god klinisk praksis, samt sikre effektiv ressursutnyttelse og gi målbare resultater. Vi har valgt å benytte oss av begrepet standardiserte pasientforløp istedenfor behandlingslinjer. Bakgrunnen for dette skyldes blant annet at begrepet pasientforløp brukes i svært mange dokumenter fra sentrale myndigheter. I tillegg oppfattes gjerne begrepet behandlingslinje som noe smalere enn begrepet standardiserte pasientforløp. Innholdsmessig vil imidlertid begrepene være tilnærmet like etter vårt skjønn. Definisjonen av et standardisert pasientforløp bygger på European Pathway Association (EPA) 3 sin definisjon av care pathway (se mer om ulike definisjoner i kap 8), og fremhever følgende viktige kriterier for et standardisert pasientforløp: 1. Et standardisert pasientforløp er en koordinert tverrfaglig behandlingsprosess, som følger en normativ beskrivelse i et eller flere dokumenter. 2. Mål for forløpet skal angis, samt hvilke tiltak som må til (standardiseres) for å nå målene. Både mål og tiltak skal bidra til å gi pasientene et så godt forløp som mulig innenfor de ressursrammer og mulighetsrom som finnes i de respektive enhetene. Tiltakene er tverrfaglige og skal være koordinerte. Det er derfor svært viktig at det angis tidspunkt for, og utpekes en ansvarlig for hvert tiltak. Tiltakene kan være alt fra administrative gjøremål til informasjon, medisinske intervensjoner, sykepleieprosedyrer osv. osv. 2 Stortingsmelding nr 47 (2008 og 2009), Samhandlingsreformen, Rett behandling på rett sted til rett tid 3 For mer informasjon om EPA: 4

5 3. Forløpet skal gjelde en definert pasientgruppe, dvs. at en må identifisere kriterier for hvilke pasienter som skal inkluderes el. ekskluderes. 4. Videre skal det gjelde for en avgrenset periode med avklart start- og endepunkt. 5. Tiltakene skal være forankret i faglig evidens og god klinisk praksis, og dermed fremme pasientsikkerhet og gi målbare resultater som monitoreres og evalueres regelmessig. 6. Forløpet må også imøtekomme pasienter og pårørendes forventninger til eget pasientforløp, og på en slik måte fremme samhandling (mellom helsepersonell og med pasient) og pasienttilfredshet. 7. Videre må forløpet som helhet organiseres slik at alle involverte parter opplever det som helhetlig, ved at det sikrer kontinuitet og god informasjonsflyt, og gir en effektiv ressursutnyttelse. 3. Hvordan utarbeide gode standardiserte pasientforløp? 3.1 Forbedringsarbeid Utvikling av standardiserte pasientforløp må karakteriseres som forbedringsarbeid i en klinisk virksomhet. Slikt arbeid kjennetegnes gjerne ved bruk av Demings PDSA-sirkel (Plan, Do, Study, Act) eller det vi på norsk kaller en PUKK-sirkel 4 (Planlegge, Utføre, Kontrollere, Korrigere/ standardisere) jfr. figurene under. PUKK-sirkelen er en systematisk problemløsningsmetode i fire faser, og grunnlaget for modellen under som benyttes av Kunnskapssenteret: 1. Forberede og planlegge I de første fasene avklares situasjonen. Mål og tiltak fastsettes. I tillegg må en sikre at nødvendige ressurser er tilgjengelige (folk, tid, penger osv) 2. Utføre I den neste fasen iverksettes tiltakene for å teste ut endringen. 3. Kontrollere I denne fasen analyserer man resultatene av iverksatte tiltak mht. måloppnåelse. 4. Korrigere I den siste fasen standardiserer man tiltak som har god måloppnåelse evt. korrigerer man planen eller justerer målene dersom de iverksatte tiltakene ikke har fått ønsket effekt. 4 For mer info se 5

6 Forbedringsarbeid skjer kontinuerlig skritt for skritt og/eller prosjekt for prosjekt jfr. figuren under. I de tilfellene hvor forbedringene er tilstrekkelige er det viktig at disse standardiseres jfr. PUKK-sirkelen. I mange sammenhenger er det vanlig - og nødvendig - at man iverksetter forbedringsarbeid som et eller flere prosjekter. Ved utvikling av et nytt standardisert pasientforløp vil det ofte være lurt å organisere arbeidet som et prosjekt. Dette skyldes bl.a. behovet for kompetanse fra ulike avdelinger, siden et pasientforløp som regel krysser avdelingsgrensene på et sykehus. Vi har derfor samkjørt forløpshåndboken og rammeverk for utvikling av standardiserte pasientforløp med Helse Bergens prosjektmetodikk 5. I tillegg bygger rammeverket på 7-phase modell 6, som er EPAs modell for utarbeidelse av standardiserte pasientforløp. 3.2 Etablering av et forløpsarbeid/-prosjekt Mandat og forankring Før man etablerer et prosjekt foreligger det ofte et mandat for prosjektet. Mandatet blir gjerne gitt av en eller flere ledere, en styringsgruppe eller lignende, og sikrer visse arbeidsrammer for prosjektet. Videre gir det prosjektarbeidet både legitimitet og forankring. I forløpsarbeid/-prosjekter vil en kunne ha stor nytte av et mandat, som klargjør oppgavene og rammene for arbeidet. Den videre organiseringen av arbeidet/prosjektet vil imidlertid avhenge av bl.a. arbeidets/prosjektets størrelse. Mandatet bør bygge på definisjonen av hva et standardisert pasientforløp er, og hva som må på plass for å utvikle et slikt forløp. 5 Se: 6 Vanhaecht, K, Van Gerven, E, Lodewijckx, C., Panella, M., Vleugels, A., Sermeus, W. (2011) The 7 phases plan to develop, implement, evaluate and continuously follow up a care pathway. Belgian Dutch Clinical Pathway Network, Leuven. Tijdschrift voor Geneeskunde, 67, 10,

7 3.2.2 Hvorfor skal man iverksette et forløpsprosjekt? Før en går i gang med et forløpsprosjekt/utarbeide et nytt standardisert pasientforløp er det viktig å vite hva som er bakgrunn for og formålet med prosjektet. Ofte igangsettes prosjekter uten at man tenker grundig nok over hvorfor de etableres, og hvorvidt man har funnet rett form og innhold for arbeidet. Man går gjerne rett på spørsmålet om hva som skal oppnås og hvordan arbeidet skal utføres, uten å dvele ved hva som er hensikten med prosjektet, hvorvidt det henger sammen med resten av virksomheten som drives og hva som er beste arbeidsform for å løse problematikken man står overfor. Det første man bør gjøre er derfor å finne ut om et standardisert pasientforløp vil være den beste måten å løse den eller de problemstillingene man står overfor, og hvorvidt det bør gjøres ved hjelp av et prosjekt. Dernest må man definere pasientgruppen og avklare start- og endepunkt for forløpet Valg av pasientgruppe og start- og endepunkt Bakgrunn for hvorfor man bør utarbeide et standardisert forløp for en definert pasientgruppe kan være mangelfull kommunikasjon og koordinering av oppgaver mellom helsepersonell, uønsket variasjon ift. alt fra klinisk utkomme til ventetid, utredningstid og liggetid. Pasientgrupper som krever svært sammensatt kompetanse kan også være en god grunn for å utarbeide et standardisert pasientforløp. Fire enkle kriterier som man gjerne kan ta utgangspunkt i ved valg av pasientgrupper som det bør utarbeides standardiserte pasientforløp for er følgende: - viktig (f.eks pasienter med multitraume eller hjerneslag hvor utredning og behandling er tidskritisk og avgjørende for liv og helse) - vanlig (f.eks pasientgrupper med et stort volum av innleggelser og/el liggedøgn) - vanskelig (der diagnostikk og/eller samhandlingsmønster ift. en pasientgruppe kan være komplisert, f.eks for intox-pasienter) - variasjon (f.eks pasientgrupper hvor variasjonen er stor ift. ulike måleparametre) For å definere pasientgruppen på en god måte, er det viktig å definere kriterier for hvem som skal inkluderes i eller ekskluderes fra gruppen. Kriteriene kan være alt fra symptomer til spesifikke diagnoser eller andre kjennetegn ved pasientgruppen. En må også avklare hva som er start og stopp (tidsperioden) for forløpet. I dette arbeidet vil det være viktig å tenke både pragmatisk og helhetlig. For pasientene vil det være svært tjenlig om vi klarer å få til en god oppgave- og ansvarsfordeling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten, slik at pasientene opplever kontinuitet i hele pasientforløpet. Dette gjelder ikke minst de store gruppene med kronikere som har forløp som ikke har noen direkte tidsbestemt periode, men mer et livslangt forløp å forholde seg. For andre forløp vil imidlertid start og stopp (endepunkt) for det standardiserte forløpet kun være innenfor sykehuset. Her må den enkelte enhet finne gode løsninger for de ulike pasientgruppene. Det er selvsagt også mulig at et standardisert pasientforløp kan deles opp i flere deler eller forløp. 7

8 Graden av standardisering av et forløp avhenger gjerne av homogeniteten i den definerte pasientgruppen. Det vil som regel være enklere å utvikle et standardisert pasientforløp for en spesifisert ICD10-diagnose enn for pasienter med mer uklare symptomer. Det er imidlertid ikke sikkert at det er tjenlig å utvikle standardiserte pasientforløp for alle diagnosegrupper. Det er derfor svært viktig at man finner frem til velbegrunnede løsninger med hensyn til definering av pasientgruppe, og vurderer dette grundig ift. kost (arbeidsinnsats) og nytte (effekt for pasienter og ressursbruk). Følgende vurderinger/spørsmål er også gjerne sentrale i etableringsfasen for å risikovurdere iverksettelse av et forløpsprosjekt, og dermed hvorvidt man bør sette i gang et slikt arbeid: - Hvilket potensiale har man for helsefaglige og/eller logistiske forbedringer av dagens forløp? - Er ledere og ansatte ved de involverte avdelingene motivert for forløpsarbeidet, og hva er muligheten for å få det gjennomført? - Har forløpsansvarlig og gruppe tid til et slikt arbeid? Hva skal vi oppnå med forløpsarbeidet/-prosjektet? Før oppstart bør vi vite hva vi ønsker å oppnå med det standardiserte pasientforløpet. Vi bør derfor sette noen mål for forløpet/forløpsprosjektet. Arbeidet med slike mål er ofte en prosess. Deler av målene kan f.eks bli satt før oppstart av selve prosjektarbeidet, men blir gjerne også supplert og eventuelt revidert underveis i arbeidet med standardiseringen av pasientforløpet. Mål kan gjerne beskrives som overordnede mål, og på et mer detaljert nivå som nytteeffekter/ delmål 7. Det er ofte vanskelig å beskrive gode og treffsikre mål ift. hva man ønsker å oppnå med et standardisert pasientforløp. En hjelp i dette arbeidet kan være å definere målene på en slik måte at de er SMARTE mål, dvs. at de er: - Spesifikke - Målbare - Ansporende - Realistiske - Tidsbestemte, og - Enkle I utviklingen av standardiserte pasientforløp bør man definere et sett med måltall for forløpet, dvs. for både resultat- og prosessmål. Resultatmålene angir hva vi vil oppnå med forløpet (utkomme). Det kan være at pasienten skal kunne være i stand til å gå opp en trapp (funksjonsnivå), eller at gjennomsnittlig liggetid for den definerte pasientgruppen normalt ikke skal overstige 3 døgn, eller at tiden fra henvisning er mottatt til aktuell behandling er startet ikke skal overstige 20 virkedager osv. Det er viktig at resultatmålene balanseres ift. alt fra klinisk utkomme/faglig kvalitet, til ressurseffektivitet (tid og kostnad) og tilfredshet for både pasienter og pårørende

9 Prosessmålene angir hvordan vi vil nå resultatmålene, dvs. hvilke tiltak som må til. Det kan være tiltak som at alle multitraumatiserte pasienter skal ta røntgen thorax senest innen 15 min. etter ankomst i Akuttmottak, eller at alle pasienter med mistanke om dyp venetrombose skal scores ved hjelp av Wells Score osv. Mer informasjon om indikatorer, måling og analyse finnes i kapittel Målinger før forløpsarbeidet/-prosjektet iverksettes Når man har definert ulike mål og måltall for et nytt standardisert forløp, må vi også angi hvordan statistikk for disse målene kan fremskaffes. Det er viktig at vi foretar målinger og samler inn data om situasjonen før et nytt standardisert forløp iverksettes (dvs. såkalte nullmålinger). Det vil gi oss et godt grunnlag for å se om vi oppnår forbedringer av iverksatte tiltak. Statistisk prosesskontroll (SPC) kan være en god måte å monitorere/analysere ulike måltall på jfr. kap Hvem bør delta og involveres i forløpsarbeidet/-prosjektet? For å sikre at forløpet som utvikles blir godt og ikke minst etterfulgt i praksis, er det viktig at man sørger for en god organisering av arbeidet. En interessentanalyse (se vedlegg 1) kan være en god hjelp i arbeidet med å finne ut hvem som bør delta, involveres og informeres på ulike stadier i arbeidet med å utvikle et standardisert pasientforløp. I flere foretak finnes det ansatte som arbeider mye som veiledere og/eller som prosjektstøtte i ulike typer forbedringsarbeid/-prosjekter. Disse vil ofte ha tilknytning til forsknings- og utviklingsavdelingene i de ulike helseforetakene, og bør gjerne kontaktes for å bistå i forløpsarbeid/-prosjekter. Det er alltid viktig å avklare hvem som er prosjekteier. For litt større prosjekter bør man også avklare hvorvidt det skal etableres en egen styringsgruppe for forløpsprosjektet, hvem som skal være prosjektleder, hvem som bør delta i prosjektgruppen, hvorvidt man trenger en egen referansegruppe av ulike interessegrupper osv. Mer informasjon om organisering og gjennomføring av prosjekter finnes i en egen prosjekthåndbok som er utarbeidet 8 i Helse Bergen. Det er svært viktig at pasientforløpet er godt forankret i ledelsen ved de berørte avdelinger, og dette kan gjøres ved at de f.eks deltar i en styringsgruppe for forløpsprosjektet. Det er en stor fordel om den som utpekes til prosjektleder også kan være forløpsansvarlig/ -leder i etterkant av prosjektets slutt. All erfaring tilsier at forløpets levetid, og ikke minst graden av etterfølgelse i praksis, avhenger av hvorvidt det er en person som alene eller - aller helst - sammen med en forløpsgruppe er ansvarlig og motivert for å følge opp og videreutvikle forløpet. En forløpsleder kan gjerne være behandlingsansvarlig lege for den pasientgruppen forløpet er utviklet for. Han eller hun bør uansett ha god kjennskap til pasientgruppen, forløpet, og de ulike faggruppene som samarbeider om ivaretakelse av pasienten. Forløpsleder bør også ha gode samarbeids- og gjennomføringsevner

10 Videre er det en stor fordel å sikre en bredt sammensatt prosjektgruppe, slik at vi ser helheten i pasientforløpet jfr. bruken av interessentanalyse. En pasient og en pårørende har gjerne et annet syn på hva som er viktig i forløpet enn sykepleieren i akuttmottaket, radiologen som beskriver bildene eller fastlegen som skal følge opp pasienten etter utskrivning osv. Alle har imidlertid en erfaring og et blikk som er viktig for helheten i et godt forløp. Det er viktig å tilstrebe at personell fra de ulike tidsfasene, kompetanseområdene og faggruppene i forløpet inngår i prosjektgruppen, samt at brukererfaringer kommer med ved at pasienter og/eller pårørende deltar. En bør også avklare hvorvidt man trenger noe veiledning/prosjektstøtte i arbeidet. Flere av foretakene har eget stabspersonell som kan bidra med slik støtte. For å få innspill fra pasienter og pårørende kan det være hensiktsmessig å etablere en referansegruppe som møtes et par ganger i løpet av prosjektperioden. Det vil lette arbeidsbelastningen for pasientene/pårørende i stedet for å delta på prosjektmøter f.eks hver 14. dag, som gjerne er alternativet. Ved å samle flere pasienter og/eller pårørende i egne møter vil det ofte også føles enklere for disse å gi tilbakemelding og innspill på ulike forløp i motsetning til ordinære prosjektmøter hvor man kanskje kan føle seg alene mot ekspertveldet. Prosjektgruppen bør ikke bli for stor. En velfungerende arbeidsgruppe er gjerne mellom 5-8 personer. Dersom man blir flere personer, bør man vurdere å opprette egne arbeidsgrupper i tillegg hvis f.eks kompetansebehovet skulle tilsi at flere personer må involveres. Det er meget viktig at prosjektgruppens medlemmer opptrer som gode ambassadører for prosjektet blant sine kollegaer i ulike faggrupper og avdelinger. De må informere, innhente ideer og eventuelt kritiske merknader for å forankre forløpsarbeidet blant sine kollegaer på en god og konstruktiv måte. Det gjør det lettere å oppfatte hensikt og mål med forløpsprosjektet for de som ikke er direkte involvert i arbeidet. Det sikrer også et bedre tilfang av konstruktiv kritikk og gode ideer, og er et svært viktig premiss for en vellykket innføring Hvordan skal forløpsprosjektet gjennomføres? Når man har avklart hva man vil oppnå med forløpsprosjektet og hvem som bør delta og involveres, må man angi hvilke oppgaver som skal utføres til hvilken tid og hvem som er ansvarlig for de ulike oppgavene. Dette gjøres ved å utarbeide en fremdriftsplan 9 for prosjektet (se vedlegg 2). Prosjektarbeidet kan for eksempel skje intensivt over noen få dager, eller man kan samles regelmessig til prosjektmøter på ca. 2-3 timer av gangen over en litt lengre periode osv. Det er fordeler og ulemper med begge arbeidsmåtene, og man bør derfor vurdere hva som er mest tjenlig for den enkelte enhet og det enkelte forløpsprosjekt. Det er spesielt viktig å sikre at de personene som får befatning med pasientforløpet informeres om utviklingsarbeidet på en god måte, slik at de får muligheten til involvering i prosessen. Det gir eierskap til forløpet og er med på å sikre etterfølgelse når forløpet innføres. Prosjektet kan f.eks utarbeide en enkel kommunikasjonsplan 10 som hjelp i dette arbeidet (se vedlegg 3) xls 10

11 4. Gjennomføring 4.1 Kartlegging og analyse I gjennomføringsfasen er som regel første skritt å kartlegge og analysere dagens forløp for pasient-gruppen som er definert. Dette kan gjøres på ulike måter og ved hjelp av ulike verktøy og metoder Prosesskartlegging Prosesskartlegging er en god måte å kartlegge dagens forløp på. Ved å kartlegge prosessene slik pasienten/brukeren opplever dem, identifiseres muligheter til forbedring som kan komme pasientene/brukerne til gode - så vel som sykehus og ansatte. Det er utarbeidet en egen miniveileder til slikt arbeid (vedlegg 4). Ved å tegne f.eks flytskjema med svømmebaner for å beskrive ansvars- og oppgavefordeling, visualiseres forløpet på en meget god måte. Denne arbeidsmåten sikrer at medlemmene i arbeidsgruppen forstår helheten i forløpet, og kan gi eierskap til resultatet av både kartlegging og redesign. En kan kartlegge dagens forløp ved å samle en tverrfaglig gruppe til ett eller flere møter, og/eller en kan følge (skygge) det faktiske forløpet til en eller flere reelle pasienter. Sistnevnte form 11 for kartlegging vil sannsynligvis angi det mest realistiske bildet. Prosesskartlegging i møter kan nemlig risikere å avdekke færre forbedringsområder, da vi ofte kan tror bedre om prosessene - og oss selv - enn hva som reelt er tilfelle. Kartlegging i en gruppe har imidlertid en meget positiv effekt på alle gruppedeltakerne med hensyn til å forstå hele forløpet, hvilke hendelser som inntreffer, hvem som er ansvarlige og hvorfor oppgaver f.eks ikke utføres slik de er planlagt. En kombinasjon av å følge noen pasienter, og deretter legge frem en beskrivelse av forløpet til drøfting i prosjektgruppen kan også være et godt alternativ. Det er effektivt, får sannsynligvis frem flere momenter og sikrer eierskap til prosessen. I fremstillingen av de kartlagte prosessene kan gjerne Visio, Powerpoint eller QLM.benyttes alt avhengig av hvilken programvare som er tilgjengelig Verdistrømsanalyse Verdistrømsanalyse er også en form for prosesskartlegging. I forløpsprosjekter kartlegger man hvilken verdi de ulike aktiviteten har for pasientene/brukerne. Dette er en god måte å finne frem til hvilke oppgaver vi eventuelt kan kutte ut det vil si de som ikke har verdi for pasienten(e). Verdistrømsanalyse er kanskje den mest effektive måten å analysere seg fram til hvordan man kan sikre et ressurseffektivt forløp, f.eks hvordan ventetid i et forløp kan reduseres osv. Mer informasjon om verdistrømsanalyse finnes på Helsebibliotekets sine sider om kvalitetsforbedring Spørreundersøkelser eller intervjuer Spørreundersøkelser eller intervjuer vil også kunne være et nyttig verktøy for å kartlegge hele eller deler av hvordan et pasientforløp utarter seg. Slike undersøkelser kan på lik linje med innsamling av data og statistiske analyser, bekrefte eller avkrefte antakelser som f.eks fremkommer i en prosesskartlegging. Intervjuene kan utføres på enkeltvise pasienter, behandlere, pårørende eller andre, eller de kan gjennomføres som gruppeintervjuer. 11 Mer informasjon om verdistrømsanalyse finnes på: 11

12 IT-systemet Corporate Surveyor kan være en meget god hjelp i forbindelse med eventuell gjennomføring av ulike typer bruker-/spørreundersøkelser, og er en quest-back løsning som er tilgjengelig for alle foretakene i Helse Vest Granskning av pasientjournaler Granskning av et utvalg pasientjournaler kan også være et ledd i en kartlegging av et pasientforløp. Et eksempel på dette kan være en tverrfaglig analyse av pasientforløp. Mer om denne metodikken finner man på nettsiden til praksiskonsulentordningen Analyse av ulike pasientdata Analyse av ulike statistiske pasientdata bør også inngå som en del av kartleggingen. En kan f.eks ta utgangspunkt i datafilen som sendes til Norsk Pasient Register (NPR-fila), eller andre tilgjengelige datakilder. For foretakene i Helse Vest er det også utarbeidet en datamodell for hvordan hvert enkelt foretak kan monitorere ulike pasientforløp. Det skjer ved hjelp av eksisterende datakilder i sykehuset, som samles og kobles sammen i en forløpsdatabase. For mer informasjon om script etc. kan Seksjon for helsetenesteutvikling i Helse Bergen kontaktes Innsamling av erfaringer fra eget og andre sykehus Innsamling av eksisterende dokumentasjon som prosedyrer, retningslinjer og informasjonsmateriale om dagens forløp bør også innhentes og gjennomgås på jakt etter mulige forbedringsområder. I tillegg vil det være helt essensielt å innhente erfaringer fra andre sykehus som er kjent for god pasientlogistikk og gode kliniske resultater. Ikke minst er det avgjørende at man finner frem til evidensbaserte løsninger for hvordan en bør diagnostisere og behandle pasientgruppen på best mulig måte. 4.2 Forslag til nytt standardisert forløp Når dagens forløp er kartlagt og analysert har man fått et godt grunnlag for å identifisere hva som bør forbedres. Underveis i fasen med kartlegging og analyse dukker det også som regel opp mange ulike idéer til hvordan forløpet kan forbedres. Det er derfor svært viktig at vi noterer disse idéene ned, slik at de ikke blir borte når man går i gang med den kreative fasen av forløpsarbeidet Idédugnad Gode ideer for å forbedre forløpene kommer ofte fra dem som er eller har vært gjennom dem (pasienter), eller de som har eller har hatt en nær befatning med dem (pårørende, helsepersonell m.fl). Det kan derfor være lurt å bruke idédugnad som et verktøy i å få frem gode løsninger som kan forbedre et forløp. Idédugnader kan gjennomføres på mange ulike måter avhengig av hva man vil oppnå, gruppens størrelse og sammensetning. Idéene kan spilles inn som muntlige, skriftlige og anonyme innspill, eller ved hjelp av it-støtteverktøy osv. Når idéene spilles inn er det viktig at de ikke drøftes i hjel. De må behandles som idéer, og på den måten bidra til ytterligere idémyldring ved at gruppen får assosiasjoner til andre mulige løsninger osv. Det er prosjektlederens ansvar at alle i gruppen får mulighet for å spille inn

13 gode idéer og forbedringsforslag, og at det ikke er enkelte sterke røster i gruppen som blir alene om å komme med idéer Innhente erfaringer fra tilsvarende prosesser og pasientgrupper Gode forslag til hvordan man kan forbedre dagens forløp kan også innhentes ved at man innhenter erfaringer fra tilsvarende prosesser for tilsvarende pasientgrupper. Man kan også se på lignende prosesser, eller innhente nasjonale retningslinjer for pasientgruppen osv. Beste praksis fra eget eller andre helseforetak i inn- og utland bør innhentes for å vurdere og sammenligne prosesser og resultater mellom foretakene. I Storbritannia har man utviklet egne nettsider (Map of Medicine) for standardiserte pasientforløp 13. I Danmark har man også nettsider om ulike pakkeforløp 14. I litteratursøk på nettet eller i ulike søkedatabaser kan man bruke ulike søkeord ifm. standardiserte pasientforløp 15 : Engelske søkeord: Norske søkeord: - Clinical pathway - Arbeidslinjer - Care pathway/plan - Standardiserte planer - Integrated pathway - Standardiserte pasientforløp - Critical pathway - Behandlingsplaner - Management plan - Behandlingsforløp - Flow sheet - Behandlingskjeder - Trajectory(ies) - Behandlingslinjer - Clinical/critical care of treatment I jakten på ulike forslag til nytt forløp kan man også gjerne bruke ulike referansegrupper og nettverksmøter. Slike fora kan enten brukes som høringsinstanser på ulike løsningsskisser, eller søke å komme med forslag på mer åpne spørsmål ift. ulike forbedringspunkt/-områder Utarbeide ny dokumentasjon for nytt forløp Når man har kommet frem til hvordan det nye forløpet bør se ut, det vil si hvem som skal iverksette hvilke tiltak til hvilken tid, må man sørge for at det utarbeides nødvendig dokumentasjon og/eller at eksisterende dokumentasjon endres. Det være seg prosedyrer, retningslinjer, flytskjemaer, sjekklister, scoringsskjemaer, frasebeskrivelser (standardiserte skjemaer/notater) eller annet informasjonsmateriell/sjekklister til pasienter og pårørende. Det er også viktig at evidensen/kunnskapsgrunnlaget for de ulike tiltakene ( skrittene ) i forløpet angis med referanser i dokumentasjonen som fremstiller de ulike forløpene. Når det er utarbeidet en skisse for nytt forløp ved hjelp av ulik dokumentasjon, vil det som regel være hensiktsmessig å sende skissen til høring hos berørte parter. På en slik måte forankres arbeidet blant de som er involvert i det, samtidig som man får muligheten til å eventuelt korrigere skissen før den prøves ut og innføres. 13 : 14 : aspx 15 Veiledningshefte Standardiserte pasientforløp, en prosjektmetodikk for forbedringsarbeid i Helse Midt-Norge s

14 4.3 Utprøving og innføring Hele eller deler av nytt forløp bør testes ut i liten skala før man innfører det fullt ut jfr. PUKK-sirkelen. Formålet med slik utprøving er å sikre at de tiltak som iverksettes fungerer i henhold til målsettingen. Man bør derfor måle om den (eller de) nye løsningen(e) løser problemet man tidligere har identifisert og/eller sørger for en bedre praksis. Dette kan gjøres ved hjelp av statistisk prosesskontroll (SPC) eller bruk av såkalt forsøksdesign som er en metode for å forstå hvordan ulike faktorer i samspill påvirker en eller flere egenskaper ved f.eks en prosess. Når det gjelder måling av hvorvidt forløpene følger den normative beskrivelsen bør gjerne sjekklister benyttes. Mer informasjon om dette finnes i kap. 6. Dersom man har identifisert ulike løsninger som sikrer raske gevinster, bør man raskest mulig sørge for å teste ut slike løsninger. Det virker ofte motiverende og gir gode vekstvilkår for å endre andre deler av forløpet også. Det er også viktig å sette av god tid til innføringsaktivitetene slik at de berørte faggruppene får tilstrekkelig opplæring ift. eventuelle behov, og at forløpet kan bli godt kjent i organisasjonen før oppstart. God opplæring er avgjørende for en vellykket innføring, og god pasientsikkerhet. Alle berørte parter må også informeres godt om hva som skjer når, og ikke minst må man få vite hva som er endret i nytt forløp, hvorfor det ble endret og hvordan en nå skal forholde seg til det nye forløpet. Skriftlig informasjon ift. ansvars- og oppgavefordeling i de ulike fasene av forløpet bør utarbeides jfr. kap 7 om presentasjon av pasientforløp. 5. Avslutning av prosjektet og overføring av forløpet til linjen I avslutningsfasen av prosjektet det vil si når forløpsprosjektet overføres til drift - må organisasjonen klargjøres til å etterleve forløpet i praksis, og dette er kanskje den mest kritiske fasen. Det er dessverre mange forløpsprosjekter som strander i denne fasen grunnet ulike forhold. Følgende punkter må derfor følges opp av linjeleder og forløpsleder: - All dokumentasjon må ferdigstilles. Det kan være flytskjemaer, sjekklister, prosedyrer med mer. Det må ikke være tvil om hva som er siste versjon og hva som skal brukes. Det bør også utarbeides en sluttrapport som oppsummerer forløpsprosjektet. - Forløpet må få en formell godkjenning. Det må gjøres av den eller de som har medisinskfaglig ansvar ved avdelingen, seksjonen eller sykehuset. - Forløpet bør legges ut på intranett og/eller internett. Forslag til hvordan et forløp kan beskrives finnes i kapittel 7. Det er en stor fordel om et foretak bruker samme layout, slik at de ulike standardiserte pasientforløpene er lett gjenkjennbare for både pasienter og helsepersonell. - Kontinuerlig måling og oppfølging av forløpet. Måling av prosess- og resultatmål er avgjørende for å følge opp forløpet på en god måte, og gir også et godt grunnlag for å forbedre forløpet. - Forløpet må utpeke en forløpsleder og eventuelt -gruppe. Dette er kanskje det viktigste punktet for å sikre at forløpet etterfølges og får et langt liv i klinikken. En forløpsleder er ansvarlig for å følge opp og videreutvikle forløpet. 14

15 - Sikre at forløpet inngår som en del av introduksjonsprogrammer og opplæringstiltak. Dersom forløpet skal etterfølges, må det kliniske personellet ha kunnskap om det. Det er derfor avgjørende at man allerede ved oppstart i ny stilling blir kjent med de ulike forløpene man må forholde seg til. - Evaluere forløpet. Forløpsleder og gruppe er ansvarlig for å sikre løpende evaluering av forløpet slik at en stadig har mulighet for å forbedre det. 6. Måling, variasjon og statistisk prosesskontroll (SPC) I arbeidet med å standardisere og videreutvikle pasientforløp er det viktig å sette seg mål for både prosess og resultat (jfr. kap 2.3.2). Like viktig er det å måle om de endringene vi innfører i et forløp gir ønsket måloppnåelse og dermed den forbedringen vi ønsker. 6.1 Nullmålinger Det bør alltid gjennomføres nullmålinger / baseline-målinger av definerte resultat- og prosessmål for å angi status før et nytt forløp iverksettes, eller før det iverksettes endringer av eksisterende forløp. Hvis ikke blir det vanskelig å se hvorvidt man får en forbedring i eller av et forløp. Nullmålinger vil også kunne identifisere mulige forbedringsområder i en prosess dersom det er stor variasjon i prosess og resultat for samme pasientgruppe - uavhengig av om man har definert resultat- og prosessmål for et nytt forløp. 6.2 Variasjon Det meste i vår verden varierer. Det kan være alt fra egen vekt eller kroppstemperatur til kjøretid til jobb. Det samme gjelder for standardiserte pasientforløp hvor det kan være variasjon på antall akuttinnleggelser pr døgn, liggetid, vurderingstid osv. Enhver stabil prosess har derfor en iboende naturlig variasjon, dvs. en variasjon som er innenfor det som kan kalles tilfeldig. Dersom prosessen derimot forstyrres av utenforliggende årsaker omtales det gjerne som spesiell variasjon, dvs. at prosessen er ustabil eller ute av kontroll f.eks kroppstemperaturen ved feber. 6.3 Statistisk prosesskontroll Statistisk prosesskontroll (SPC) er en metode for å måle om en prosess endrer seg over tid. Metoden ble utviklet av Walter Shewart på 1930-tallet for å overvåke og styre prosesser i telefonindustrien i USA 16. Ved å sette dataene opp i tidsserier kan man skille mellom naturlig variasjon og spesiell variasjon som bør undersøkes nærmere. SPC hjelper oss med andre ord til å dokumentere og teste ut om vi har signifikante endringer, avvik og trender, og metoden kan brukes for både store og små datamaterialer. 16 For mer informasjon se: 15

16 Ved å foreta gjentatte målinger av en eller flere variabler over tid og plotte disse i tidsserier, kan vi undersøke og visualisere hvordan en prosess forandrer seg over tid. SPC er derfor en metode som egner seg godt i forbedringsarbeid for å følge med på og lære av egne data. Det kan gjelde monitorering og analyse av små tallmaterialer, kontroll av ulike nivåer for hva som er et godt resultat eller en god prosess, kontroll av variasjon og eventuelt forbedringer, hjelp til beslutningsstøtte eller som kommunikasjonsverktøy ift. å forstå ulike prosesser. I en tidsserie trenger vi datapunkter for å kunne trekke noen konklusjoner eller forutsi noe om et gjennomsnitt i en SPC-analyse. Eksempler på hva som kan monitoreres og analyseres med SPC er forekomst av postoperative sårinfeksjoner, antall undersøkelser pr dag, antall reinnleggelser pr måned, pasienttilfredshet, eller ventetider for ulike type tiltak osv. 6.4 Linjediagram I et linjediagram observerer vi variasjon i en prosess ved at ulike måleverdier registreres over tid. Det kan f.eks være gjennomsnittlig ventetid på en poliklinikk jfr diagrammet under: Et slikt linjediagram er et godt verktøy for å identifisere og forklare ulike årsaksforhold. Ut fra diagrammet ser vi for eksempel at ventetiden er mye lengre på mandagene (angitt som M). Det kan stort sett alle lese seg frem til, og dermed få et godt grunnlag for å drøfte hvorfor det er slik. 6.5 Kontrolldiagram Et kontrolldiagram består av et linjediagram, samt en øvre og en nedre kontrollgrense. Kontrollgrensene definerer området for hva som er naturlig variasjon for en stabil prosess. Det vil si de måleverdiene som faller innenfor 3 standardavvik (kontrollgrensene) fra gjennomsnittet av måleverdiene som er plottet jfr. diagrammet under. Standardavvik er et mål for spredningen av verdiene i et datasett. I et normalfordelt datasett vil f.eks 99,73% av alle måleverdiene falle innenfor øvre og nedre kontrollgrense på 3 standardavvik fra gjennomsnittet. Verdier som faller utenfor kontrollgrensene på 3 standardavvik eller spesielle mønstre, signaliserer med andre ord spesiell variasjon eller ustabilitet. 16

17 Kontrolldiagram med kontrollinjer Hvorfor bruke kontrolldiagram Hensikten med forbedringsarbeid er å redusere variasjonsbredden for ulike resultat- og prosessmål. I den grad man lykkes med slikt arbeid vil dette medføre det som gjerne kalles et systemskifte ved f.eks at gjennomsnittet av måleverdiene reduseres. Det vil si at området for naturlig variasjon blir mindre, og man kan raskere identifisere hva den spesielle variasjonen (avvikene) skyldes jfr. diagrammet under: Kontrolldiagram før og etter systemendring Tolkning av tidsserier i et kontrolldiagram Det finnes noen momenter som en bør være særskilt oppmerksom på når man skal følge måleverdier i et kontrolldiagram. Det gjelder - En økende eller avtakende trend, f.eks 6 etterfølgende punkter som alle er stigende eller synkende - Et markert, varig sprang, f.eks 8 etterfølgende punkter som alle ligger over (eller alle under) midtlinja (gjennomsnittet) - En enkeltstående, sterkt avvikende verdi, dvs et punkt som ligger utenfor kontrollgrensene - Et syklisk mønster, f.eks 14 etterfølgende punkter som alternerer opp, ned, opp, ned, opp - Eller en økende variasjon 17 Hentet fra heftet Statistisk Prosess Styring å forstå og kunne reagere på variasjon, Jostein Lillestøl, Norges Handelshøyskol

18 For mer informasjon om statistisk prosesskontroll; se kompendium Forbedringsarbeid og Statistisk Prosesskontroll (SPC) Versjon 2.0 av Bjørnar Nyen, Nasjonalt Kunnskapssenter for helsetjenesten Monitorering av pasientforløp Dersom man skal sikre at pasientforløpene følges og utvikles, bør man sikre regelmessige målinger (monitorering) av utvalgte indikatorer. Slike målinger vil med stor sannsynlighet indikere et eller flere forbedringsområder i et forløp. De vil også kunne måle hvilken effekt ulike forbedringstiltak kan ha for et forløp. I Helse Bergen er det utarbeidet en egen forløpsdatabase til hjelp med å monitorere de ulike pasientforløpene. Andre foretak i Helse Vest kan bruke samme modell. Ta kontakt med Seksjon for helsetenesteutvikling dersom du ønsker informasjon om forløpsdatabasen. 7. Presentasjon av standardiserte pasientforløp Når man har utviklet et standardisert pasientforløp er det viktig å få gjort forløpet kjent for både pasienter, pårørende og ansatte. I den sammenheng vil det være en stor fordel om man presenterer de ulike forløpene relativt likt. Det gjør informasjon om ulike forløp lett gjenkjennbare for både pasienter og helsepersonell. Forløpene kan gjerne presenteres på både internett og i egne brosjyrer. Videre må de etter godkjenning, innlemmes i de elektroniske kvalitetshåndbøkene som foretakene har. 7.1 Lineær beskrivelse Veldig mange standardiserte pasientforløp presenteres lineært. På overordnet nivå kan gjerne standardiserte pasientforløp beskrives på følgende lineære måte: For hver fase (boks) vil det være behov for å detaljere ut hvilke tiltak som skal iverksettes, hvem som har ansvaret for hva og eventuelt hvilke mål man har satt for de ulike fasene/tiltakene. Dette kan gjøres ved å benytte seg av flytskjemaer, eller ved å bruke ulike tabeller. Det vil også være svært nyttig om man angir referanser i beskrivelsen(e), slik at det er lett å finne grunnlaget for valg av ulike tiltak og mål. Informasjonen som presenteres kan gjerne være lik for både pasienter og helsepersonell, men det er viktig at den informasjonen som gis pasienter og pårørende er tilpasset deres situasjon og kunnskapsnivå. Det vil f.eks si at bruk av medisinske ord/utrykk osv. bør forklares. Man bør også nøye vurdere hvorvidt det skal inngå detaljerte beskrivelser av ulike kliniske prosedyrer og tiltak i en presentasjon av et forløp på f.eks internett. Slike prosedyrer kan gjerne bli for omfattende og detaljerte til at det er hensiktsmessig å presentere dette for pasienter og pårørende. De kan imidlertid være svært viktige å hekte på i beskrivelsen av forløpet for helsepersonell. 18 Heftet finnes på følgende link: cms 18

19 Under hver fase (boksene over) som er beskrevet på overordnet nivå vil man gjerne bruke nye flytskjemaer. Et eksempel på dette kan være i et forløp for akutt hjerneslag; Pasienten får noen symptomer, man ringer 113 (medisinsk nødtelefon) som vurderer symptomene som angis, deretter sørger 113 for at pasienten hentes i en ambulanse og fraktes til sykehus hvor man utredes og diagnostiseres i forhold til om man har fått hjerneslag. Deretter får man eventuelt behandling og et rehabiliteringsprogram. Videre følges man gjerne opp i etterkant av behandlingen og rehabiliteringen. Flytskjemaer for et slikt akutt slagforløp kan f.eks se slik ut for noen av de ulike fasene (boksene): Fase 1. Symptomer og/el problemer oppstart: Fase 2. Vurdering og henvisning: Fase 3. Utredning og diagnostisering 19

20 I tillegg til flytskjemaene, må det som regel lages egne dokumenter som i detalj beskriver de ulike prosedyrene og ikke minst hvem som er ansvarlig på de ulike tidspunktene i forløpet.. Disse dokumentene må vedlegges de ulike fasene. Alternativt kan slike flytskjemaer innrettes på en slik måte at det tydeligere angis hvem som har ansvaret for hvilke tiltak til hvilken tid. Slike flytskjemaer kalles gjerne for svømmebaner el. tverrfunksjonelle flytdiagram. I disse skjemaene er ofte de ulike tiltakene angitt i riktig rekkefølge fra venstre til høyre, mens ansvarlig person/enhet er angitt i venstre kolonne jfr. eksemplet under: Lege Sykepleier AMKoperatør Ambulansepersonell I et slikt tverrfunksjonelt flytskjema vil man også måtte hekte på prosedyrebeskrivelser og evt. annen informasjon som i nødvendig grad detaljerer ut de ulike tiltak, ansvarsforhold og mål jfr. flytskjemaene over. Et forløp med tiltak og ansvar kan også beskrives ved hjelp av en tabell. På neste side følger et eksempel på en slik tabell 18 hvor fase 1, 2 og 3, som beskrevet tidligere, inngår. 18 Vedlegg 5 til regional plan for behandling og rehabilitering av hjerneslag i Helse Vest 20

21 For litt mer informasjon om flytskjemaer kan man se på følgende link: y/flytskjema cms 7.2 Beskrivelse av forløp for storbrukere Ofte er det slik at 20 % av pasientene står for 80 % av ressursbruken ved ulike sykehus. Disse pasientene betegnes gjerne som storbrukere. Det kan f.eks være personer med kroniske lidelser, som har forløp (liv) som ikke så lett kan beskrives ved en lineær fremstilling, men det kan også være andre pasientgrupper. Flere av disse pasientene veksler gjerne mellom gode og mindre gode perioder/dager, akutte og planlagte opphold osv. Det vil si at forløpet - eller forløpene - ofte går mer i ring(er) enn at de kan fremstilles som en linje(r) jfr. den overordnete lineære beskrivelsen over. Pasienter som er storbrukere av helsetjenester følges gjerne opp av svært mange aktører fra både kommune og sykehus. Disse vil også kunne profitere på å ha et standardisert forløp. Det er imidlertid svært viktig at forløpene for disse pasientene får en individuell tilpasning. Et av de standardiserte tiltakene vil derfor ofte være at det utarbeides en egen behandlingsplan/ individuell plan for hver pasient. I en slik plan bør man innlemme kriterier som angir ulike faser for pasienten, og hvilke individuelle tiltak som skal iverksettes i ulike faser. En bør kanskje ha en kriseplan som iverksettes i akutte situasjoner. En slik kriseplan bør utarbeides når pasienten er i en god fase, og i fellesskap mellom de ulike relaterte aktørene i helsevesenet og pasient og eventuelt pårørende. 21

22 En måte å fremstille forløp som varierer mellom gode og mindre gode perioder, er bruk av fargekoder som grønn, gul og rød. Dvs. at man har ulike kriterier for ulike faser med tilhørende ulike tiltak, ansvarsplassering og mål. Dette kan f.eks fremstilles på en slik måte for et forløp for ruspasienter med legemiddelassistert rehabilitering (LAR) 19 : FASE 1 FASE 2 FASE 3 FASE 4 FASE 5 Pasientens egenvurdering Ønsker opiater som livreddende tiltak Ønsker stabilisering av bosituasjon og meningsfylt aktivitet på dagtid. Ønsker tilnærming til skole eller arbeid Stabil mestring av bolig, privatliv og skole eller arbeide Rusmestring Lav Varierende Stor Stor Stor Tiltak, element, ansvar i førstelinjen Bolig Uavklart, Overgangsbolig, Egen Egen Egen midlertidig, annet annet Oppfølging i bolig Ingen Mye Lite Ingen Ingen Ønsker nedtrapping og avslutning av opiat behandling Økonomisk støtte Til livsopphold Til livsopphold og Til skole og arbeid Ingen Ingen stabilisering Tiltak, meningsfylt Noe Mye Lite Ingen Ingen aktivitet dagtid Skole Ingen Ingen Mye, hvis aktuelt Mye hvis aktuelt Hvis aktuelt: Uten støtte/ tiltak Arbeidstrening Ingen Noe, hvis mulig Mye, hvis aktuelt Ingen Ingen Arbeid Ingen Ingen Mye, hvis mulig Ingen Ingen Fritidsaktiviteter Ingen Noe, hvis aktuelt Noe, hvis aktuelt Noe, hvis aktuelt Noe, hvis aktuelt Utleveringssted LAR senter, mobil enhet for de mest utagerende LAR senter, NAV senter (?) NAV senter (?), Apotek, fastlege, Albatrossen, annet Apotek, fastlege, annet Tiltak, element, ansvar i andrelinjen, TSB Apotek, fastlege, annet Medikament Suboxone Suboxone Metadon Suboxone, Subutex, metadon Suboxone, subutex, metadon Suboxone, subutex, metadon Henteordning Daglig Daglig til hver 3. Hver 3. dag til Ukentlig Ukentlig dag ukentlig Urinprøver Ingen Ukentlig Månedlig Halvårlig Ingen Behandling i TSB Akutt avrusning, ellers ingen Akutt avrusning, evt etter behov og indikasjon Etter behov og indikasjon Etter behov og indikasjon Etter behov og indikasjon Tabellen over angir pasientens situasjon, tiltak/tiltaksområde i forhold til situasjon og hvem som er ansvarlig for hvilke tiltak/tiltaksområde i de resterende radene. Den kan således tjene som et prinsipielt eksempel på hvordan forløpsbeskrivelser for storbrukere kan utarbeides. De fleste av tiltakene/tiltaksområdene må imidlertid ytterligere detaljeres ut i egne dokumenter i forhold til hva de innebærer og hvem som har ansvaret. 19 Utkast til forløp for LAR-pasienter i Bergen kommune 22