Smittevernplan for Steinkjer kommune

Transkript

1 Smittevernplan for Steinkjer kommune Utarbeidet av kommuneoverlege Sunniva J. N. Rognerud. Godkjent av rådmann Torunn Austheim. Smittevernplanen omfatter de tiltak og tjenester kommunen har for å forebygge smittsomme sykdommer og motvirke at de blir overført, inkludert beredskapsplan for influensapandemi og tuberkulosekontrollprogram.

2 Innhold 1 Mål Målsetning Bruk av smittevernplanen Oppbevaring av planen 4 2 Planlegging, evaluering og revidering Registrering Evaluering Revidering 5 3 Oppgaver, faglig virksomhet Smittsomme sykdommer og smittevern Definisjoner jf. smittevernloven Smittesituasjonen i Steinkjer kommune Lov om vern mot smittsomme sykdommer (smittevernloven) Rådmannens oppgaver (jf. smittevernloven 7-1) Kommuneoverlegens oppgaver (jf. smittevernloven 7-2) Kommunestyrets ansvar ved utbrudd av smittsomme sykdommer Kommuneoverlegens ansvar ved utbrudd av smittsomme sykdommer Enhver leges ansvar (jf. smittevernloven 3-5) Pasientens ansvar (jf. smittevernloven 5-1) Særskilte oppgaver i smittevernarbeidet Retningslinjer for diagnostisering og behandling av smittsomme sykdommer Retningslinjer for forebygging av smittsomme sykdommer Samarbeidsrutiner Melde- og varslingsrutiner Forskrift om Meldingssystem for smittsomme sykdommer og Forskrift om tuberkulosekontroll Meldeplikt Varslingsplikt Utbrudd av smittsomme sykdommer Varsling om utbrudd av smittsomme sykdommer utenfor helseinstitusjon (MSIS-forskriften 3-3) Varsling om utbrudd av smittsomme sykdommer i helseinstitusjon (MSIS-forskriften 3-4, jf. Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner 2-4 ) Oppklaring av utbrudd som skyldes smitte fra næringsmidler eller dyr Ressurser, ansvar og oppgaver Kommunale ressurser Statlige ressurser 19 5 Forebyggende arbeid i normalsituasjon Særskilte oppgaver i smittevernarbeidet Prosedyrer for informasjon Vaksinering og immunisering av befolkningen Smittevern ved mottak av asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente Forebyggende infeksjonsmedisinsk arbeid i forhold til barn fra land utenfor Vest-Europa (adoptivbarn) Barnehager og smittevern Forhåndsundersøkelse av pasienter ved innleggelse i kommunale helseinstitusjoner Side 1

3 5.2 Luftsmitte / dråpesmitte Plan for tuberkulosekontroll i Steinkjer kommune Meningokokksykdom Forebyggelse av influensa til risikogrupper Kikhoste Legionellose Blodsmitte Retningslinjer ved blodsøl og stikkuhell Hepatitt B Hepatitt C Injiserende stoffmisbrukere og smittevern Forebygging av HIV / AIDS Ebola Mat/vannbåren smitte Hygiene og mat Oppfølging og kontroll av personer som håndterer næringsmidler (inkl. matservering i barnehager) E. coli-enteritt (inkl. EHEC-infeksjon og HUS) Seksuelt overførbar smitte Insektsbåren smitte Flått Lopper Lus Kontaktsmitte Basale smittevernrutiner i helsetjenesten Infeksjon med MRSA Infeksjoner med andre resistente bakterier Norovirusenteritt Rotavirusenteritt Pseudomonas Tilsyn Tilsyn med næringsmidler og kjøttkontroll Drikkevann Tiltak ved mistanke om mat- og vannbåren sykdom Badevann Skadedyrkontroll Forebyggende tiltak i skoler og barnehager Tilsyn forsamlingslokaler, frisører, hudpleie, tatovering og hulltakningsvirksomheter Avfallshåndtering Aktører i Steinkjer kommune Smitte fra avfall Næringsavfall Farlig avfall Avløpsslam Risikoavfall fra helseinstitusjoner Skoler/barnehager Krisehåndtering Side 2

4 7.1 Varslingsplan for smittevern i Steinkjer kommune Varslingsrutiner ved akutt, alvorlig og smittsomme sykdommer i Steinkjer kommune Krisehåndtering Vurdering av ulike typer unormale hendelser som oppstår Beredskapsplan, smittesituasjon Ansvar Varsling, organisering, epidemiologisk kartlegging og tiltak Generelle retningslinjer ved allmennfarlige smittsomme sykdommer i Steinkjer Retningslinjer for kommuneoverlegen Retningslinjer for sykehusets/behandlende lege Retningslinjer for AMK Retningslinjer for legevakten Betalingsordning ved allmennfarlige smittsomme sykdommer Influensapandemi, lokal plan for beredskap Innledning og målsetting Hovedpunktene Ansvar Krisekommunikasjon Oppgaver under pandemiens ulike faser Spesielle forhold ved samarbeid og håndtering av fugleinfluensa Mulig eksponering for biologisk agens, vesentlig miltbrann Forhåndsregler ved mistenkelige brev og pakker Varslingsrutiner ved melding om funn av pulver Eksponert område Eksponerte personer Informasjon til de eksponerte Håndtering av eksponerte personer Påkledning i eksponert område Rengjøring av eksponert område Kommunehelsetjenestens rolle Sykehusets rolle ovenfor eksponerte personer Politiets rolle Plan for tuberkulosekontroll tuberkulosekontrollprogram Mål Definisjoner Ansvaret for tuberkulosearbeidet Kommunen Kommuneoverlegen Helsesøstrene Hjemmetjenesten Samarbeidspartnere utenfor kommunen Rutiner for tuberkulosekontrollene i Steinkjer kommune Tiltak for å oppdage personer som nevnt i 3-1, samt rutiner for henvisning Diagnostikk Melding i henhold til gjeldende meldingspliktforskrifter Smitteoppsporing Vaksinasjon mot tuberkulose Informasjon og oppfølging av pasienter som behandles utenfor sykehus med tuberkulosemedikamenter, herunder DOT Opplæring av personell Oversendelse av opplysninger til kommuneoverlege i ny bopelskommune ved flytting Side 3

5 1 Mål 1.1 Målsetning Smittevernarbeidet har som målsetting å sikre befolkningen et vern mot smittsomme sykdommer ved å forebygge dem og motvirke at de overføres til befolkningen, samt motvirke at slike sykdommer føres inn eller ut av kommunen. Planen skal omfatte de tiltak og tjenester kommunen har for å forebygge smittsomme sykdommer og motvirke at de blir overført. Planen skal sikre at lovens krav til kommunens smittevern oppfylles og er et nødvendig instrument for å få til en samordning av tiltak og ressurser. Planen er ikke ment som et komplett oppslagsverk. 1.2 Bruk av smittevernplanen En har erfart at smittevernplanene som er laget er lite i bruk. Målet for denne planen er derfor å lage den brukervennlig og oversiktlig både i kriser og normalsituasjon med behov for forebygging. 1.3 Oppbevaring av planen Den til enhver tid gjeldende utgaven av planen, ligger inne i kommunes EQS system. I tillegg skal den til enhver tid gjeldende utgaven av planen oppbevares i papirversjon hos: Kommuneoverlegen Steinkjer interkommunale legevakt Alle legekontorene i kommunen Mattilsynet Dette på bakgrunn av at en i gitte tilfeller ikke har EQS tilgang, og at legekontorene og mattilsynet ikke har EQS tilgang. Side 4

6 2 Planlegging, evaluering og revidering Minst en gang årlig skal kommuneoverlegen, plansjefen og de fire avdelingslederene ha møte rundt smittevernarbeidet i kommunen. 2.1 Registrering Kommuneoverlegen fører løpende oversikt over de infeksjonsepidemiologiske forholdene i kommunen mottar rapporter fra enhet vann og avløp på vannprøvene fra badevannene i kommunen rapporterer ift. skadedyrbekjempelse Tilsynene innen Miljørettet helsevern rapporteres av konsulent. All vaksinering, med mindre det foreligger reservasjon, meldes SYNSVAK 2.2 Evaluering Kommuneoverlegen lager en årsrapport der blant annet forekomsten av smittsomme sykdommer i kommunen, samt smittevernarbeidet i løpet av året beskrives. Etter en krisesituasjon, skal det lages en egen rapport med evaluering. 2.3 Revidering Forrige smittevernplan for Steinkjer kommune ble utarbeidet av kommuneoverlege Stein Sexe, og godkjent av hovedutvalget for helse og omsorg Gjeldende plan er utarbeidet av kommuneoverlege Sunniva J. N. Rognerud. I Steinkjer kommune har kommunestyret delegert sin avgjørelsesmyndighet etter Smittevernloven 7-1 til hovedutvalget for helse og omsorg, som igjen har delegert sin avgjørelsesmyndighet til Rådmannen. Planen er derfor godkjent av rådmann Torunn Austheim Planen vil være i stadig endring for å ta hensyn til endringer i organisatoriske og faglige forhold. Planen gjennomgås og ajourføres etter behov, men minst en gang i året. Ansvaret ligger hos kommuneoverlegen. Ved endringer utover faglig karakter må planen godkjennes av Rådmannen. Side 5

7 3 Oppgaver, faglig virksomhet Smittevernplan Steinkjer kommune 3.1 Smittsomme sykdommer og smittevern Lov om smittsomme sykdommer trådte i kraft 1. januar Smittevernloven bygger på det syn at smittsomme sykdommer fortsatt bør være gjenstand for en særomsorg fra det offentliges side, og som sykdomsgruppe utgjør de et alvorlig folkehelseproblem. Vi vet at utstrakt kommunikasjon over landegrensene, sammen med endret adferd er faktorer av stor betydning for smittespredning. I den senere tid har også smittestoffenes utvikling av resistens blitt en stor utfordring for infeksjonsmedisin og smittevernet Definisjoner jf. smittevernloven 1-3 Smittsom sykdom: En sykdom eller smittebærertilstand som er forårsaket av en mikroorganisme (smittestoff) eller del av en slik mikroorganisme eller av en parasitt som kan overføres blant mennesker. Som smittsom sykdom regnes også sykdom som er forårsaket av gift (toksin) fra mikroorganismer. En smittet person: En person som har en smittsom sykdom som nevnt i nr. 1. For kroniske infeksjonssykdommer gjelder at en person anses som en smittet person bare når vedkommende er smitteførende eller frembyr slike tegn på aktiv sykdom som medfører at personen kan være smitteførende. Som en smittet person regnes også en person som det etter en faglig vurdering er grunn til å anta er en smittet person. Allmennfarlig smittsom sykdom: En sykdom som er særlig smittsom, eller som kan opptre hyppig, eller har høy dødelighet eller kan gi alvorlige eller varige skader, og som vanligvis fører til langvarig behandling, eventuelt sykehusinnleggelse, langvarig sykefravær eller rekonvalesens, eller kan få så stor utbredelse at sykdommen blir en vesentlig belastning for folkehelsen, eller utgjør en særlig belastning fordi det ikke fins effektive forebyggende tiltak eller helbredende behandling for den Departementet fastsetter i forskrift hvilke smittsomme sykdommer som skal regnes som allmennfarlige smittsomme sykdommer. Alvorlig utbrudd av allmennfarlig smittsom sykdom: Et utbrudd eller fare for utbrudd som krever særlig omfattende tiltak. Helsedirektoratet kan i tvilstilfelle avgjøre når det foreligger et alvorlig utbrudd av allmennfarlig smittsom sykdom Smittesituasjonen i Steinkjer kommune Rusmidler I Steinkjer er det etablerte miljøer hvor det brukes rusmidler. I disse miljøene er det øket risiko for blodsmitte og smitte ved seksuell omgang. Dette miljøet tiltrekker seg også rusmisbrukere hjemhørende i andre kommuner. Reisevirksomhet Steinkjer har E6 og jernbane som er sentrale ferdselsårer, ellers er Steinkjers befolkning utsatt for smittsomme sykdommer ved reiser utenlands. Havn Steinkjer har havn. Utenlandske skip og norske skip i utenriksfart har ofte utenlandsk besetning. Utdanning Side 6

8 Steinkjer har både høyskole og videregående skoler. Dette fører til at Steinkjer kommune bosetter studenter som bor hjemmefra for første gang. I tillegg bor studenter ofte tett sammen, og noen kommer fra land med høy forekomst av smittsomme sykdommer. Enkelte studier fører også til utenlandsturer til land med meget høy forekomst av smittsomme sykdommer. Innvandrere Innvandrer defineres som en person født i utlandet, fast bosatt i Norge, som har foreldre som begge er født i utlandet. Innvandrere reiser ofte på besøk til sitt tidligere hjemland. Dette kan være land med høy forekomst av smittsomme sykdommer. Informasjon om smittemåtene og vaksinasjon av voksne og barn før reise, kan bidra til at den enkelte beskytter seg og andre mot smitte. Asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente Denne gruppen kommer ofte fra land med høy forekomst av smittsomme sykdommer, og de kan ha boforhold som medfører en økt risiko for overføring av smittsomme sykdommer. En førstegangs helseundersøkelse av disse gruppene skal blant annet sikre at smittsomme sykdommer blir diagnostisert og behandlet, slik at den enkeltes helse sikres og at innvandring fra andre deler av verden ikke utgjør en helsemessig risiko for befolkningen forøvrig. (Helsetjenestetilbudet til asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente, IS-1022) Steinkjer kommune har per i dag (161115) ett omsorgssenter for enslig mindreårige (EM) under 15 år på Bakkan/KOA med 6 plasser (planlagt økt til 9 plasser), ett asylmottak for EM år på Fergeland med 30 plasser (planlagt økt til 40 plasser), og ett akuttmottak på Steinkjersannan hotell med 155 plasser. I tillegg startes et desentralisert ordinært mottak 1. desember med 130 plasser, planlagt økt til 180 etter kort tid. Vannkilde Vannkilden i Steinkjer ligger utsatt til for forurensning fordi både vei og jernbane går langs kilden. Dette krever særlig oppmerksomhet. 3.2 Lov om vern mot smittsomme sykdommer (smittevernloven) I smittevernloven 7-1 og 7-3 pålegges kommunen og det regionale helseforetak en plikt til å sørge for å yte den smittevernhjelp som befolkningen har krav på etter 6-1 om rettigheter. Administrative organer og deres myndighet I Steinkjer kommune har Kommunestyret delegert sin myndighet etter smittevernloven 7-1 til hovedutvalget for helse og omsorg, som igjen har delegert sin myndighet til Rådmannen. Smittevernloven bygger på at primæransvaret for smittevernarbeidet (i følge 7-2) er tillagt kommunen, ved kommuneoverlegen Rådmannens oppgaver (jf. smittevernloven 7-1) Smittevernloven pålegger kommunen å sørge for at alle som bor i eller midlertidig oppholder seg i kommunen med hensyn til smittsomme sykdommer er sikret nødvendige forebyggende tiltak, undersøkelsesmuligheter, behandling og pleie utenfor institusjon og pleie i sykehjem eller annen kommunal helseinstitusjon. Kommunen skal også utføre de oppgaver innen smittevernet som pålegges av loven, bl.a.: Skaffe seg oversikt over arten og omfanget av de smittsomme sykdommer som forekommer i kommunen Drive opplysning om smittsomme sykdommer og gi råd og veiledning om hvordan de forebygges Side 7

9 Sørge for at individuelt forebyggende tiltak settes i verk Sørge for at andre tiltak etter denne loven blir satt i verk Tiltak og tjenester for å forebygge smittsomme sykdommer eller motvirke at de blir overført skal utgjøre et eget område i planen for kommunens helsetjeneste Kommuneoverlegens oppgaver (jf. smittevernloven 7-2) Smittevernloven pålegger kommunestyret å utpeke en kommuneoverlege som har ansvaret for de oppgaver innen smittevernet som pålegges av loven. Kommuneoverlegen skal: Utarbeide og revidere smittevernplan Organisere og lede smittevernarbeidet i kommunen Ha løpende oversikt over de infeksjonsepidemiologiske forholdene i kommunen Bistå andre i kommunen som har oppgaver i arbeidet med vern mot smittsomme sykdommer Gi informasjon, opplysninger og råd til befolkningen om vern mot smittsomme sykdommer Varsle fylkesmannen og Folkehelseinstituttet ved bekreftet eller mistenkt smittsom sykdom i gruppe A og B, andre særlig alvorlige sykdommer, utbrudd som mistenkes å ha sammenheng med næringsmidler eller særlig omfattende utbrudd. Varsel mattilsynet ved mistanke eller påvist smittsom sykdom som kan være overført med næringsmidler eller smitte fra dyr. Utføre alle andre oppgaver som følger av loven eller bestemmelser i medhold av loven, og medvirke til effektive tiltak for å forebygge smittsomme sykdommer og motvirke at de blir overført Kommunestyrets ansvar ved utbrudd av smittsomme sykdommer Vedta div. smitteverntiltak: møteforbud, stenging av virksomhet, isolering, desinfeksjon m.m. (jf. smittevernloven 4-1) Bruke og skade andres eiendom (jf. smittevernloven 4-1) Vedta forholdsregler ved gravferd (jf. smittevernloven 4-6) Pålegge helsepersonell å ta opplæring (jf. smittevernloven 4-9) Pålegge deltagelse i smittevernarbeid (jf. smittevernloven 4-9) Pålegge leger å delta i forebyggende arbeid, undersøkelse, behandling etc. (jf. smittevernloven 4-9) Kommuneoverlegens ansvar ved utbrudd av smittsomme sykdommer Kreve taushetsbelagte opplysninger (jf. smittevernloven 2-2) Treffe forholdsregler for uvaksinerte (jf. smittevernloven 3-8) Handle på vegne av kommunestyret i hastesaker (jf. smittevernloven 4-1) om div. smitteverntiltak etter 4 (i forhold til næringsmiddelvirksomhet kan hastevedtak på samme måte iverksettes av Mattilsynet) Nedlegge arbeidsforbud (jf. smittevernloven 4-2) Vedta obduksjon av avdød smittet person (jf. smittevernloven 4-5) Treffe hastevedtak om tvangsundersøkelse (jf. smittevernloven 5-8) Enhver leges ansvar (jf. smittevernloven 3-5) Leger skal være særlig oppmerksom på muligheten for at pasienten har en allmennfarlig smittsom sykdom. Leger skal ved mistanke om allmennfarlig smittsom sykdom, etter samtykke fra pasienten foreta de undersøkelser som er nødvendig for å bringe på det rene om det foreligger en slik sykdom og gjøre sitt for å motvirke at sykdommen blir overført til andre. Uten hinder av taushetsplikt skal leger ved tvil ta kontakt med kommuneoverlegen, som da overtar den videre oppklaring og oppfølging når det viser seg at den første legen ikke har de nødvendige forutsetninger for arbeidet. Side 8

10 Smitteoppsporing (jf. smittevernloven 3-6) Enhver lege skal, ved sikker diagnose eller mistanke om allmennfarlig smittsom sykdom, foreta smitteoppsporing dersom det er gjennomførbart og hensynet til smittevernet krever det. Legen skal spørre den smittede om hvem smitten kan være overført fra, om når og på hvilken måte smitteoverføringen kan ha skjedd og om hvem han eller hun kan ha overført smitten til. Legen skal alltid ta kontakt med kommuneoverlegen når det er mistanke om en allmennfarlig smittsom sykdom som skyldes miljøsmitte, for eksempel drikkevann, matvarer eller dyr. Dersom kommuneoverlegen får opplysninger om en smittet person som bor eller oppholder seg utenfor kommunen, skal kommuneoverlegen gi opplysninger til kommuneoverlegen i aktuell kommune uten hinder av taushetsplikt. Legers meldingsplikt (jf. MSIS- og Tuberkuloseregisterforskriften 2-1) Enhver lege som oppdager eller får mistanke om smittsom sykdom i gruppe A eller B, skal uten hensyn til taushetsplikt skriftlig melde opplysninger som nevnt i 1-7 jf. 2-2 til Folkehelseinstituttet og til kommuneoverlegen i den kommunen der den smittede bor. Dersom den smittede oppholder seg i en annen kommune enn der vedkommende bor, skal det også gis melding til kommuneoverlegen i den kommunen der den smittede oppholder seg. For tuberkulose skal meldingen i tillegg sendes tuberkulosekoordinator. For arbeidstakere i petroleumsvirksomhet skal melding om tuberkulose i tillegg sendes til medisinskfaglig ansvarlig lege i det aktuelle operatørselskap. Meldingen skal sendes samme dag som sykdommen er oppdaget eller mistenkt. Kopi av meldingen skal oppbevares i pasientens journal. Leger som er utpekt av Folkehelseinstituttet, og som oppdager smittsom sykdom i gruppe C, skal uten hensyn til taushetsplikt skriftlig melde opplysninger som nevnt i 1-8 til Folkehelseinstituttet. Samlemelding skal sendes for tidsperioder definert av Folkehelseinstituttet. Melding av opplysninger som nevnt i 2-1, skal skje på skjema eller på annen måte fastsatt av departementet. Det skal benyttes forskjellige skjemaer for gruppene A, B og C, ettersom det er ulikt omfang av informasjon som skal meldes. I tillegg er det for noen sykdommer, spesielt tuberkulose, nødvendig med ytterligere skjemaer for å hente inn informasjon om blant annet behandlingsresultat, jf Leger og mikrobiologiske laboratorier plikter å ha skjema. Tvungen legeundersøkelse innleggelse til undersøkelse og kortvarig isolasjon (jf. smittevernloven 5-2) Når det er nødvendig for å forebygge en allmennfarlig smittsom sykdom eller motvirke at den blir overført, skal legen be en smittet person om å la seg undersøke. Hvis personen motsetter seg dette, kan det gjøres vedtak om legeundersøkelse eller kortvarig isolering. Dette for å kartlegge om det foreligger en allmennfarlig smittsom sykdom, og dette er nødvendig for å motvirke overføring av en slik sykdom til andre og såfremt undersøkelsen kan skje uten fare. Tvungen isolering kan vedtas for opptil sju dager. Vedtak om tvungen legeundersøkelse skal gjøres av smittevernnemnda (fylkesnemnda for sosiale saker i Oslo og Akershus). Hastevedtak etter 5-2 kan gjøres av kommuneoverlegen sammen med den legen som det regionale helseforetak har utpekt. Et hastevedtak kan gjøres bare dersom de interesser som vedtaket skal ivareta, kan bli vesentlig skadelidende om vedtaket ikke blir gjort eller gjennomført straks, jf. smittevernloven 5-8. Tvungen isolering i sykehus (jf. smittevernloven 5-3) Når det er nødvendig for å forebygge en allmennfarlig smittsom sykdom eller motvirke at den blir overført, skal legen be en smittet person om å la seg isolere. Hvis personen motsetter seg isolering Side 9

11 og andre tiltak som kan forebygge eller motvirke overføring av sykdommen har vært forsøkt, kan det gjøres vedtak om tvungen isolering, først gang opptil tre uker. Slik tvungen isolering kan bare gjennomføres når dette etter en helhetsvurdering er den klart mest forsvarlige løsningen i forhold til faren for smitteoverføring og den belastningen som tvangsinngrepet må antas å medføre, og det er overveiende sannsynlig at andre ellers vil bli smittet. Ved nytt vedtak kan isoleringstiden forlenges med opptil seks uker om gangen inntil et år fra første vedtak. I sammenheng med forlengelsen av isoleringstiden kan det vedtas tvungen medikamentell behandling når dette kan redusere isoleringstiden vesentlig. Tvungen medikamentell behandling kan bare gjennomføres når den kan gjøre en smittet person smittefri og er uten fare eller større ubehag. Vedtak om tvungen isolering i sykehus og medikamentell behandling gjøres av smittevernnemnda (fylkesnemnda for sosiale saker i Oslo og Akershus). For å gjennomføre vedtak etter 5-2 og 5-3, må kommuneoverlegen utarbeide forslag til tiltak der det redegjøres for de omstendigheter kommuneoverlegen legger til grunn for det tiltak som blir foreslått. Forslaget forelegges fylkeslegen, som omgående skal sende det til smittevernnemnda (fylkesnemnda for sosiale saker i Oslo og Akershus) jf. smittevernloven 7-5 til 7-8 etter reglene i 5-5 til 5-7. Gratis legehjelp og legemidler ved allmennfarlige smittsomme sykdommer Helsedepartementet gir i 4 i forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr (blåreseptforskriften) bestemmelser om gratis behandling og forebygging for allmennfarlige smittsomme sykdommer gjennom folketrygden. Det ytes stønad til alle som oppholder seg i Norge, også de som ikke er medlem i folketrygden. Det ytes stønad til utgifter til antiinfektive legemidler (ATC-kode J) til behandling av allmennfarlige sykdommer, og det ytes stønad til vaksiner, immunglobuliner og immunsera til forebygging og behandling av allmennfarlige smittsomme sykdommer etter spesielle indikasjoner, jf. 4, punkt 2 og 3 i blåreseptforskriften. Forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege gir i 3 punkt 7 bestemmelser om full godtgjørelse for utgifter til undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer dersom en pasient har grunn til å anta seg smittet med allmennfarlig smittsom sykdom og oppsøker lege for nødvendig undersøkelse etter smittevernloven 5-1 en lege under konsultasjon får begrunnet mistanke om at pasienten har en allmennfarlig smittsom sykdom og etter samtykke fra pasienten setter i verk nødvendig undersøkelse etter smittevernloven 3-5 legen har oppfordret eller pålagt pasienten å møte til konsultasjon for allmennfarlig smittsom sykdom for å foreta undersøkelse som ledd i smitteoppsporing etter smittevernloven 3-6 det er behov for behandling eller kontroll for allmennfarlig smittsom sykdom Det ytes stønad til alle som oppholder seg i Norge, også de som ikke er medlem i folketrygden Pasientens ansvar (jf. smittevernloven 5-1) Den som har grunn til å anta at han/hun er smittet med en allmennfarlig smittsom sykdom, skal snarest gi beskjed til lege og la seg undersøke. En smittet person med en allmennfarlig smittsom sykdom har plikt til å gi opplysninger til den undersøkende legen eller kommuneoverlegen om hvem smitten kan være overført fra og hvem han eller hun selv kan ha overført smitten til. En smittet person med en allmennfarlig smittsom sykdom har plikt til å ta imot den personlige smittevernveiledning som legen gir for å motvirke at sykdommen blir overført til andre og plikt til om nødvendig å la seg isolere. Side 10

12 3.3 Særskilte oppgaver i smittevernarbeidet Retningslinjer for diagnostisering og behandling av smittsomme sykdommer Smittevernboka er Folkehelseinstituttet sin nettbaserte veileder i smittevern. Steinkjer kommune følger retningslinjene som er anbefalt i denne veilederen Retningslinjer for forebygging av smittsomme sykdommer Enhver lege er forpliktet til å varsle kommuneoverlegen dersom de påviser eller får mistanke om utbrudd av smittsomme sykdommer. Kommuneoverlegen skal dersom mistanken ikke raskt kan avkreftes varsle fylkesmannen og Folkehelseinstituttet. I samme forskrift 3-9 og 3-10 pålegges kommuneoverlegen å varsle til Mattilsynet avd. Innherred og Fosen ved mistenkt eller påvist smittsom sykdom overført med næringsmiddel eller som kan skyldes smitte fra dyr. I henhold til smittevernloven 4-10 skal mattilsynet straks varsle kommuneoverlegen eller fylkesmannen ved mistanke om smittsom sykdom som formidles til mennesker via næringsmidler eller dyr. Mattilsynet fører tilsyn med drikkevannsforsyningen i henhold til matloven og gjeldende forskrifter. Mattilsynet og kommuneoverlegen følger opp smittevernlovens 4-3 for å motvirke at smittsomme sykdommer føres inn i landet, eller spres til andre land. Bestemmelsene omhandler bl.a. tiltak som gjelder personer, dyr, transportmidler, varer og gjenstander som kan tenkes å overføre smittsomme sykdommer. For de eventuelle dyrehelsemessige og dyrevernmessige sider ved import eller eksport, skal Mattilsynet varsles. Når det er nødvendig for å forebygge en allmennfarlig smittsom sykdom, eller for å motvirke at den blir overført, kan kommunestyret gi pålegg om rengjøring, desinfeksjon, eller destruksjon av gjenstander eller lokaler. I hastesaker kan kommuneoverlegen utøve den myndighet kommunen har etter denne paragrafen. Pålegget kan også gå ut på avlivning av selskapsdyr, utrydding av skadedyr, avlusing eller annen smittesanering. Hjemmel for dette vil være smittevernloven Samarbeidsrutiner Ved utbrudd av allmennfarlig smittsom sykdom kan det som ledd i smitteoppsporing, kartlegging og sanering bli aktuelt å informere aktuelle aktører i smittevernarbeidet på et tidlig tidspunkt. Kommuneoverlegen bør snarest mulig etter å ha skaffet den nødvendige oversikt ta kontakt med aktuelle samarbeidsinstanser. Smitteoppsporing vil i mange tilfeller stå sentralt som smitteverntiltak. Enkelttilfeller av en smittsom sykdom som man får kjennskap til under overvåkningen, skal danne utgangspunkt for nærmere undersøkelser. Smittekilder eller andre smittede personer i den sykes omgivelser skal forsøkes identifisert. Viser til behandlende leges plikt til å foreta smitteoppsporing, jf. 3-6 i smittevernloven referert under punkt i planen. Smittevernloven bygger på at primæransvaret for smittevernarbeidet er tillagt kommunen, ved kommuneoverlegen. Kommuneoverlegen kan delegere oppgaver til annet helsepersonell når dette finnes faglig forsvarlig og i henhold til gjeldende bestemmelser, for eksempel helsesøster, behandlende lege og helsepersonell ved enheter og institusjoner. Side 11

13 3.4 Melde- og varslingsrutiner Forskrift om Meldingssystem for smittsomme sykdommer og Forskrift om tuberkulosekontroll Forskriftene er hjemlet i Helseregisterloven, Helsepersonelloven og Smittevernloven og trådte i kraft 1. juli Registrenes formål og forskriftenes innhold Det landsomfattende meldingssystemet for smittsomme sykdommer (MSIS) skal bidra til overvåkingen av smittsomme sykdommer hos mennesker i Norge gjennom fortløpende og systematisk innsamling, analyse, tolkning og rapportering av opplysninger om forekomst av smittsomme sykdommer og dermed legge grunnlaget for å: 1. beskrive forekomsten av smittsomme sykdommer over tid og etter geografiske og demografiske forhold 2. oppdage og bidra til oppklaring av utbrudd av smittsomme sykdommer 3. gi råd til publikum, helsepersonell og forvaltning om smitteverntiltak 4. evaluere virkninger av smitteverntiltak 5. drive, fremme og gi grunnlag for forskning om smittsomme sykdommers utbredelse og årsaker Det sentrale tuberkuloseregisteret skal i tillegg legge grunnlaget for å evaluere virkninger av behandlingstiltak og sikre kvaliteten av disse. Innholdet i registrene MSIS inneholder personidentifiserbare opplysninger om personer i Norge som er smittet med sykdommer som omfattes av gruppe A og avidentifiserte opplysninger om personer i Norge smittet med sykdommer som omfattes av gruppe B eller C (MSIS-forskriften 1-2 jf. 1-7 og 1-8). Sykdommene deles inn i tre grupper, gruppe A, B og C. Gruppe A inneholder sykdommer som det er nødvendig å overvåke med detaljerte opplysninger om hvert tilfelle av hensyn til smittevernet og internasjonale forpliktelser. Forskriften nevner de ulike kategoriene av sykdommene og eksempler på dette er sykdommer som kan forebygges gjennom Barnevaksinasjonsprogrammet, alvorlige systemiske sykdommer og sykdommer forårsaket av resistente bakterier. Gruppe B inneholder de seksuelt overførbare sykdommene gonore, hiv-infeksjon og syfilis. Gruppe C inneholder sykdommer fra kategoriene i gruppe A eller B der det er nødvendig med en oversikt over situasjonen, men der det ikke er nødvendig med registrering av detaljerte opplysninger om enkelttilfeller. Tuberkuloseregisteret inneholder personidentifiserbare opplysninger om personer som er smittet med tuberkulose, personer som får forebyggende behandling mot tuberkulose eller personer som oppdages som omslagere. Informasjonsplikt (jf. MSIS-forskriften 6-1) Når en lege som har meldingsplikt etter 2-1 gir melding om smittsom sykdom i gruppe A eller B, skal legen informere den meldingen angår om hvem som skal få meldingen og hva meldingen skal Side 12

14 brukes til. Legen bør søke pasientens medvirkning til å gjøre opplysningene i meldingsskjemaet så korrekt som mulig. Rett til informasjon og innsyn ( jf. MSIS-forskriften 6-2) Den registrerte har rett til informasjon om registrene og innsyn i behandling av helseopplysninger om seg selv i samsvar med helseregisterloven Meldeplikt Det er leger og virksomheter, herunder laboratorier som har meldeplikt etter MSIS-forskriften, kapittel 2. Sykdommer som er meldingspliktige i gruppe A, B og C pr Sykdommer i gruppe A Sykdommer i gruppe A er sykdommer som etter forskriften skal meldes med full pasientidentitet: navn, fødselsnummer og bostedsadresse. Av hensynet til smittevernet og internasjonale forpliktelser er det viktig å overvåke disse sykdommene nøye. Leger som oppdager eller får mistanke om smittsom sykdom i gruppe A, skal uten hensyn til taushetsplikt skriftlig melde opplysninger som nevnt i MSIS-forskriften 1-7 jf. 2-2 til Folkehelseinstituttet og kommuneoverlegen i den kommunen der den smittede bor. Dersom den smittede oppholder seg i annen kommune, skal det også gis melding til kommuneoverlegen der. Melding om smittsom sykdom i gruppe A skal sendes samme dag som sykdommen er oppdaget eller mistenkt. Legen skal benytte skjemaet MSIS-melding. Melding om tuberkulose skal sendes på samme måte, men meldingen skal i tillegg sendes tuberkulosekoordinatoren, jf. forskrift om tuberkulosekontroll. For tuberkulose skal skjema MSIS-melding tuberkulose benyttes. Laboratoriet sender kopi av prøvesvaret til Folkehelseinstituttet. Sykdommer i gruppe B Sykdommer i gruppe B er sykdommer som etter forskriften skal meldes med avidentifiserte opplysninger, bl.a. fødselsmåned og -år, kjønn, bostedskommune og fødeland, med en melding pr. pasient. Leger som oppdager eller får mistanke om smittsom sykdom i gruppe B, skal uten hensyn til taushetsplikt skriftlig melde opplysninger som nevnt i MSIS-forskriften 1-7 jf. 2-2 til Folkehelseinstituttet og kommuneoverlegen i den kommunen der den smittede bor. Dersom den smittede oppholder seg i annen kommune, skal det også gis melding til kommuneoverlegen der. Melding om smittsom sykdom i gruppe B skal sendes samme dag som sykdommen er oppdaget eller mistenkt. Legen skal benytte skjemaet MSIS-melding Avidentifisert melding om smittsom sykdom. Løpenummer er trykket både på den delen som laboratoriet sender direkte til Folkehelseinstituttet og på den delen som sendes til legen for utfylling sammen med prøvesvar. Sykdommer i gruppe C Smittsomme sykdommer i gruppe C er sykdommer der det er nødvendig med oversikt over situasjonen, men der det ikke er nødvendig med registrering av detaljerte opplysninger om enkelttilfeller. Meldingen inneholder avidentifiserte opplysninger. Leger og mikrobiologiske laboratorier som er utpekt av Folkehelseinstituttet, og som oppdager smittsom sykdom i gruppe C, skal uten hensyn til taushetsplikt skriftlig melde opplysninger som nevnt i MSIS-forskriften 1-8 til Folkehelseinstituttet. Samlemelding skal sendes for tidsperioder definert av Folkehelseinstituttet. Melding om smittsom sykdom i gruppe C gis det samlemeldinger, som regel summariske tabeller over antall tilfeller. Slike meldinger gis med intervaller definert av Folkehelseinstituttet. For influensa er intervallet en uke; for genital chlamydiainfeksjon ett år. Side 13

15 Situasjonen vedrørende smittsomme sykdommer kan endre seg raskt ved at nye sykdommer innenfor gruppene A, B og C kan dukke opp, mens andre sykdommer kan miste sin betydning. Departementet kan jf. 1-2 gi nærmere bestemmelse om hvilke smittsomme sykdommer som hører inn under de ulike kategorier/grupper av sykdommer. Forskrift om allmennfarlige sykdommer Varslingsplikt Med varsling menes en umiddelbart formidlet beskjed på en slik måte at varsleren kan forvisse seg om at mottakeren har mottatt varslet. Et varsel gis vanligvis per telefon. Det er to typer av varslinger som kan være aktuell ved påvisning eller mistanke om smittsomme sykdommer eller andre smittevernsituasjoner. Varsling etter MSIS-forskriften Varsling etter internasjonalt helsereglement Varsling etter MSIS-forskriften Da MSIS-forskriften trådte i kraft 1. juli 2003 ble det i tillegg til meldingsplikt innført varslingsplikt for enkelttilfeller av visse sykdommer og for visse typer utbrudd av smittsomme sykdommer, jf. kapittel 3. Med utbrudd menes: Flere tilfeller enn forventet av en bestemt sykdom innenfor et område i et gitt tidsrom To eller flere tilfeller av samme sykdom med antatt felles kilde (utstyr, hotell/feriested, næringsmidler, vann m.v.) Det følger av dette at enkelttilfeller av sykdommer som normalt ikke forventes å forekomme i Norge, er utbrudd som skal varsles. Varsling skal bidra til at: enkelttilfeller eller utbrudd raskt kan sees i sammenheng slik at større utbrudd oppdages tidlig og smitteverntiltak kan iverksettes varsleren får bistand til håndtering av situasjonen, om nødvendig på stedet myndigheter som har ansvar for håndteringen, blir brakt inn i saken omfanget av utbrudd i landet kartlegges utenlandske myndigheter blir orientert gjennom Norges deltakelse i internasjonale varslingssystemer Det er departementet som bestemmer hvilke sykdommer innen gruppe A og B jf. 1-2 det skal varsles om. Følgende sykdommer skal det pr varsles om (oppdatert ): botulisme difteri diareassosiert hemolytisk uremisk syndrom enterohemoragisk E. coli (EHEC)-infeksjon flekktyfus hemoragisk feber kolera kopper legionellose meningokokksykdom meslinger miltbrann pest poliomyelitt rabies røde hunder Side 14

16 sars trikinose Helsepersonellets varslingsplikt (jf. MSIS-forskriften 3-2) Lege, sykepleier, jordmor eller helsesøster som mistenker eller påviser en varslingspliktig sykdom skal varsle kommuneoverlegen: Per telefon Sunniva J. N. Rognerud Er det ikke mulig å få varslet kommuneoverlegen, en av stedfortrederene varsles: Tlf Knut Gystad Dersom det ikke er mulig å få varslet kommuneoverlegen eller dens stedfortreder, skal det varsles Folkehelseinstituttet, Avdeling for infeksjonsovervåking på en av følgende måter: Per telefon Per telefaks til Utenom arbeidstid kan Smittevernvakta nås på telefon Kommuneoverlegen skal varsle fylkesmannen og Folkehelseinstituttet. Folkehelseinstituttet skal, dersom mistanken ikke raskt kan avkreftes, varsle Helsedirektoratet om de samme sykdomstilfeller. Varsling om utbrudd av smittsom sykdom utenfor helseinstitusjon (jf. MSIS-forskriften 3-3) Utbrudd av fire typer skal varsles til kommuneoverlegen, jf. helsepersonellets varslingsplikt, se punkt 3.5. Kommuneoverlegen skal, dersom mistanken ikke raskt kan avkreftes, varsle fylkesmannen og Folkehelseinstituttet. Folkehelseinstituttet skal varsle Helsedirektoratet om de samme utbrudd, dersom de er alvorlige. Varsling om utbrudd av smittsom sykdom i helseinstitusjon (jf. MSIS-forskriften 3-4) Mistenkte eller påviste utbrudd av smittsomme sykdommer i kommunal helseinstitusjon skal varsles til kommuneoverlegen. Kommuneoverlegen skal, dersom mistanken ikke raskt kan avkreftes, varsle fylkesmannen og Folkehelseinstituttet. Folkehelseinstituttet skal varsle Helsedirektoratet om de samme utbrudd, dersom de er alvorlige. Varsling om overlagt spredning av smittestoffer (jf. MSIS-forskriften 3-5) Leger som mistenker eller påviser tilfeller av smittsomme sykdommer som kan være forårsaket av overlagt spredning av smittestoffer, skal varsle kommuneoverlegen, fylkesmannen og Folkehelseinstituttet. Folkehelseinstituttet skal varsle Helsedirektoratet om de samme sykdomstilfeller. Varsling om smitte fra utstyr m.v. (jf. MSIS-forskriften 3-6) Leger som mistenker eller påviser tilfelle av smittsomme sykdommer som kan være forårsaket av smitte fra medisinsk utstyr, kosmetika, legemidler, blod, blodprodukter, vev eller organer, skal varsle fylkesmannen og Folkehelseinstituttet. Folkehelseinstituttet skal varsle Statens legemiddelverk og Helsedirektoratet om de samme sykdomstilfeller. Varsling om mulig smitte fra blodgiver (jf. MSIS-forskriften 3-7) Laboratorier og leger som i sin yrkespraksis finner at en blodgiver er smittet av en sykdom som kan overføres med blod eller blodprodukter, skal varsle blodbanken den smittede har donert blod ved. Blodbanken skal varsle fylkesmannen, Statens legemiddelverk, Folkehelseinstituttet og Helsedirektoratet. Varsling om mulig smitte fra helseinstitusjon (jf. MSIS-forskriften 3-8) Side 15

17 Behandlingsansvarlig lege i helseinstitusjon som finner at en pasient overført fra en annen helseinstitusjon har en smittsom sykdom skal varsle lege ved den andre institusjonen, dersom det er nødvendig av hensyn til smittevernet. Varsling om mulig smitte fra næringsmidler (jf. MSIS-forskriften 3-9) Kommuneoverlegen skal ved opplysninger om mistenkt eller påvist smittsom sykdom som kan være overført med næringsmidler, varsle Mattilsynet, avd. Innherred og Fosen på tlf Varslet skal inneholde opplysninger om den antatte sykdommen, det antatte smittetidspunktet, pasientens alder og bostedskommune, samt eventuelt hvilket næringsmiddel som er mistenkt og hvor det ble frambudt. Varsling om mulig smitte fra dyr (jf. MSIS-forskriften 3-10) Kommuneoverlegen skal ved opplysninger om mistenkt eller påvist smittsom sykdom som kan skyldes smitte fra dyr, varsle Mattilsynet avd. Innherred og Fosen. Varslet skal inneholde opplysninger om den antatte sykdommen, det antatte smittetidspunktet, pasientens alder og bostedskommune, samt eventuelt hvilket dyr som er mistenkt og hvor det befinner seg. 3.5 Utbrudd av smittsomme sykdommer Utbrudd (se definisjon punkt 4.3) i og utenfor helseinstitusjon skal iflg. MSIS-forskriften varsles kommuneoverlegen som igjen skal varsle Folkehelseinstituttet. Ansvaret for å organisere og lede selve oppklaringsarbeidet og iverksetting av nødvendige tiltak i kommunen er lagt til kommuneoverlegen. Varsling av utbrudd Tidlig varsling av utbrudd til Folkehelseinstituttet gir instituttet mulighet til å bistå med oppklaringsarbeid, gi råd om prøvetaking og andre forhold og hjelp til å håndtere spørsmål fra pressen. Rask rapportering fra lokalt nivå til nasjonalt nivå gir samtidig grunnlag for å vurdere om flere små geografisk spredte utbrudd kan ha en sammenheng. Et sentralt register over alle sykdomsutbrudd gir i tillegg et grunnlag for å øke kunnskapen rundt årsaksforhold og smitteverntiltak, slik at framtidige sykdomsutbrudd bedre kan forebygges. Hva skal varsles? Følgende utbrudd av smittsomme sykdommer skal varsles: utbrudd av de sykdommer som er meldingspliktige i MSIS utbrudd som mistenkes å ha sammenheng med næringsmidler (inkludert drikkevann) utbrudd av særlig alvorlige sykdommer (andre enn dem som omfattes av MSIS), dvs. sykdommer med høy dødelighet, alvorlig sykdomsbilde eller høy komplikasjonsrate særlig omfattende utbrudd utbrudd i helseinstitusjoner De fire siste kategoriene gjelder også utbrudd av smittsomme sykdommer som ikke er meldingspliktige til MSIS. Varsle Vesuv er et vevbasert (webbasert) system for utbruddsvarsling, og skal benyttes ved varsling av utbrudd til Folkehelseinstituttet. Varsling av utbrudd av smittsomme sykdommer Vesuv Dersom det er behov for umiddelbar kontakt, må det varsles muntlig til Smittevernvakta på telefon Det er også mulig å varsle Folkehelseinstituttet: Per mail til [email protected] Side 16

18 Per telefon i arbeidstiden Per telefaks til (varslingsskjema) Selv om utbrudd eller enkelttilfeller av varslingspliktig sykdom er varslet, skal legen sende MSISmelding på vanlig måte for de meldingspliktige sykdommene Varsling om utbrudd av smittsomme sykdommer utenfor helseinstitusjon (MSIS-forskriften 3-3) Leger som mistenker eller påviser utbrudd av smittsomme sykdommer skal varsle kommuneoverlegen. Kommuneoverlegen skal varsle fylkesmannen og Folkehelseinstituttet. I samme forskrift 3-9 og 3-10 pålegges kommuneoverlegen å varsle Mattilsynet ved mistenkt eller påvist smittsom sykdom overført med næringsmiddel eller som kan skyldes smitte fra dyr. I henhold til smittevernloven 4-10 skal mattilsynet straks varsle kommuneoverlegen eller fylkesmannen ved mistanke om smittsom sykdom som formidles til mennesker via næringsmidler eller dyr Varsling om utbrudd av smittsomme sykdommer i helseinstitusjon (MSIS-forskriften 3-4, jf. Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner 2-4 ) Mistenkte eller påviste utbrudd av smittsomme sykdommer i kommunal helseinstitusjon skal varsles til kommuneoverlegen som varsler til fylkesmannen. Kommuneoverlegen skal, dersom mistanken ikke raskt kan avkreftes, varsle Folkehelseinstituttet. Varsling Varsler om mistenkt eller påvist utbrudd sendes samme dag til Avdeling for infeksjonsovervåking ved Folkehelseinstituttet på et eget varslingsskjema på en av følgende måter: Per telefaks til Per e-post til [email protected] Per telefon til (utenom arbeidstid kan Smittevernvakta nås på telefon ) Skjemaet skal kun gi varsel om utbrudd, og det skal ikke inneholde personidentifiserende opplysninger. Etter at utbruddsvarsling er gjort, skal legen sende MSIS-melding på vanlig måte for de meldingspliktige sykdommene Oppklaring av utbrudd som skyldes smitte fra næringsmidler eller dyr Oppklaring av slike utbrudd er et viktig bidrag til forebyggende helsearbeid. Hensikten er å stanse det aktuelle utbruddet og samtidig legge grunnlaget for å hindre fremtidige sykdomstilfeller ved å avsløre de forhold som forårsaket utbruddet. Ifølge smittevernloven ( 7-2) er det kommuneoverlegens oppgave å organisere og lede arbeidet med å etterforske og oppklare utbrudd, samt utarbeide beredskapsplaner for dette arbeidet. Effektiv etterforskning av utbrudd krever imidlertid tett tverrfaglig samarbeid lokalt og sentralt mellom helsevesenet, Mattilsynet og andre enheter/instanser. Både utbruddet selv og de tiltak som iverksettes som følge av etterforskningen, kan ha store helsemessige, økonomiske og handelspolitiske konsekvenser. Utbruddshåndboka har som hovedformål å beskrive de faglige metodene ved oppklaring av sykdomsutbrudd hvor næringsmidler (mat- og drikkevarer, inkludert drikkevann) eller dyr er den mest sannsynlige smittekilden. Den beskriver også hvilke myndigheter som har ansvaret for å håndtere utbrudd, og hvem som skal varsles. Av og til er det nødvendig med intervju av pasienter om matvarer de har spist og evt. andre risikofaktorer de har vært utsatt for i tiden før de ble syke. Mattilsynet er behjelpelig med dette. Side 17

19 4 Ressurser, ansvar og oppgaver 4.1 Kommunale ressurser Plan- og utredningstjenesten Kommuneoverlegen: Sunniva J. N. Rognerud Revisjon og oppdatering av Smittevernplanen for Steinkjer kommune. Kreve taushetsbelagte opplysninger (smittevernloven 2-2). Treffe forholdsregler for uvaksinerte (smittevernloven 3-8). Handle på vegne av kommunestyret i hastesaker (smittevernloven 4-1) om div. smitteverntiltak etter 4. (I forhold til næringsmiddelvirksomhet kan hastevedtak på samme måte iverksettes av Mattilsynet). Nedlegge arbeidsforbud (smittevernloven 4-2). Vedta obduksjon av avdød smittet person (smittevernloven 4-5). Treffe hastevedtak om tvangsundersøkelse (smittevernloven 5-8). Tlf: / Mail: sunniva.j.n.rognerud@steink jer.kommune.no Adr.: Serviceboks 2530, 7729 Steinkjer Bestiller av sesonginfluensavaksiner. Kommuneoverlegens stedfortredere: Knut Gystad Sjøsia legekontor, Fyrgata 3, 7714 Steinkjer Tlf Beredskapssjef: Svein Åge Trøbakk Tlf: Beredskapskoordinator: Per Morten Bjørgum Tlf: Avdeling helse Helsesjefen: Ingeborg Laugsand Tlf: Koordinator ved pandemisk influensa: Tlf: / Astrid Selset (førstekonsulent avdeling for helse) Legevakt- og legetjenester Enhetsleder: Karin Grøttum Tlf: Fastlegene: Sjøsia legekontor, Diagnostisering, melding og behandling/oppfølging av smittsomme sykdommer. tlf Fyrgata legesenter, Vaksinering av pasienter. tlf Laboratorieutstyr for diagnostisering og oppfølging av smittsomme sykdommer. Høvdinggården legekontor, tlf Lager av enkelte vaksiner. Dampsaga legesenter, tlf Mære legekontor, tlf Sannan legekontor, tlf Steinkjer interkommunale legevakt: Tlf: / Diagnostisering, melding og behandling/oppfølging av smittsomme sykdommer. / Vaksinering av pasienter som har blitt utsatt for en smittesituasjon. Side 18

20 Laboratorieutstyr for diagnostisering og oppfølging av smittsomme sykdommer. Lager av enkle vaksiner. Beskyttelsesutstyr for opphold i eksponert område. Medisinskfaglig ansvarlig lege: Sunniva J. N. Rognerud Tlf: Støtteteam i Steinkjer kommune: Tlf: / Varsling og godkjenning via Steinkjer interkommunale legevakt. Psykososial intervensjon ved kriser og katastrofer der det kreves innsats ut over enhetens egne ressurser frem til det ordinære hjelpeapparatet kan ta over. Barn- og familie Enhetsleder: Marianne Vollen Tlf: Vaksinasjonskontoret: Tlf: Reisemedisinsk rådgivning og vaksinasjon av utenlandsreisende. Daglige ansvaret for tuberkulosekontrollene samt smitteoppsporing. Vaksinelager av vaksiner til bruk ved reisemedisinske konsultasjoner. Helsestasjonen: Tlf: Vaksinering av småbarn, barn i barne-, ungdoms- og videregående skoler. Vaksinelager av vaksiner til bruk i barnevaksinasjonsprogrammet. Dedikerte helsesøstre har ansvar for helseundersøkelse og vaksinering av asylsøkere og flyktninger. DMS Inntrøndelag Enhetsleder: Inger Risan IGRA og rtg. thorax Brann Midt IKT Akutt forurensning. Røykdykking. Beskyttelsesutstyr for opphold i eksponert område. Transportabel dusj for rengjøring av eksponerte personer. Tlf: Tlf: Statlige ressurser Folkehelseinstituttet Divisjon for smittevern, med kjerneområdene: overvåkning av smittsomme sykdommer og smittestoffer, oppklaring av utbrudd, vaksiner og vaksinasjon. Divisjonen har også en beredskapsrolle knyttet til smittsomme sykdommer. Smittevernvakten Tlf Telefax: Adr: Pb 4404 Nydalen, 0403 Oslo Mail: [email protected] Web: Tlf Side 19

21 Mattilsynet, avd. Innherred og Fosen Sentrale i handtering av lokale sykdomsutbrudd som skyldes smitte Tlf fra næringsmidler eller dyr. Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Levanger Informasjonen Tlf Mottagelsen Tlf Smittevernlege Arne Mehl Tuberkulosekoordinator Malene Lie Skei Tlf St. Olavs Hospital HF Informasjonen Tlf Hygienesykepleier Anita Wang Børseth Tlf Smittevernlege Andreas Radtke Tlf Fylkesmannen i Nord-Trøndelag Fylkeslege Marit Dypdal Kverkild Statens helsetilsyn Statens helsetilsyn ligger under Helse- og omsorgsdepartementet og er samme med Fylkesmennene det statlige tilsynsmyndighetene. Smittevernnemda, Fylkesmannen i Oslo og Akershus Gjennomføring av tiltak med tvang etter 5-2 og 5-3 i smittevernloven. Oppgaven blir ivaretatt av fylkesnemnda i Oslo og Akershus jf. 7-5, 7-6 og 7-8 i smittevernloven. Når det foreligger et alvorlig utbrudd av allmennfarlig smittsom sykdom, jf. 1-3 nr. 4 kan flere fylkesnemnder utpekes til smittevernnemnder. Nord-Trøndelag politidistrikt, Steinkjer polititasjon Avgi navn og adresse på utlending til kommuneoverlegen jf. utlendingsforskriften 51 og Statens helsetilsyn sitt rundskriv IK-16/2001. Bistå helsemyndighetene jf i smittevernloven: Politiet skal uten hinder av taushetsplikt underrette kommuneoverlegen når de har sterk mistanke om en allmennfarlig smittsom sykdom eller oppdager et tilfelle av en slik sykdom. Det samme gjelder når de blir oppmerksom på forhold som kan medføre en nærliggende fare for overføring av en slik sykdom og det åpenbart er nødvendig med hjelp fra helsetjenesten. Etter anmodning bistå med gjennomføringen av tiltak etter 4-1, 4-3, 5-2, 5-3 og 5-4 i smittevernloven. Tlf Tlf / Tlf Tlf: Tlf: 112 / Side 20

22 5 Forebyggende arbeid i normalsituasjon 5.1 Særskilte oppgaver i smittevernarbeidet Prosedyrer for informasjon Informasjon skal hindre unødig angst i befolkningen og unngå ryktespredning på ikke faglig grunnlag. Informasjon skal motivere til forebyggende tiltak som vaksinasjon, god hygiene og sunne forholdsregler mot smitte. Informasjon foregår ved konsultasjon med helsesøster, fastlege og sykehuslege. Ansvaret for at smittevernforebyggende tiltak blir iverksatt ligger hos kommuneoverlegen som altså har et overordnet ansvar og koordinerende funksjon i forhold til at informasjon kommer ut til befolkningen generelt og til personer som er i en smittesituasjon. Enhver lege har i sin virksomhet ansvar for å informere sine pasienter. Kontakt med medier, som ofte er viktig og nyttig, foregår via kommuneoverlegen eller dens stedfortreder. Kommuneoverlegen informerer om aktuelle forhold til aktuelle samarbeidspartnere Vaksinering og immunisering av befolkningen Helse- og omsorgsdepartementet har fastsatt et nasjonalt program for vaksinering mot smittsomme sykdommer. Kommunehelsetjenesten skal tilby befolkningen dette programmet. Vaksinasjonsprogram for barn og ungdom Alle barn i Norge har rett til å bli vaksinert for å få den beskyttelse vaksinen kan gi. Disse vaksinene er frivillige jf. smittevernloven 3-8. Barnevaksinasjonene utføres ved helsestasjonen og skolehelsetjenesten. Barnevaksinasjonsprogrammet Oppfriskningsvaksinasjon Vaksinen mot difteri, stivkrampe, kikhoste og poliomyelitt gir ikke beskyttelse livet ut. Det anbefales derfor oppfriskningsvaksine hvert 10. år for alle voksne, også de som ikke har tenkt seg på utalandsreise. Vaksinasjon av reisende og andre personer som utsettes for økt smittefare Vaksinasjon og revaksinasjon i voksen alder er aktuelt for personer som utsettes for økt smittefare. Dette er aktuelt i forbindelse med reiser, ved spesiell risiko og ved visse yrker. Vaksinasjon og reisemedisinsk rådgivning utføres ved vaksinasjonskontoret, i henhold til retningslinjer fra Folkehelseinstituttet Smittevern ved mottak av asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente Helsetjenestetilbudet til gruppen følger Helsedirektoratets veileder. Ansvaret for helsetilbudet (unntatt ø-hjelp) er migrasjonsenheten under enhet barn og familie Transittfasen Under ordinære forhold skal IGRA og rtg. thorax tas så snart som mulig, og senest 14 dager etter innreise. I tillegg skal en identifisere og behandle tegn på smittsomme sykdommer. Alle barn under 15 år på store ankomstsentre skal få tilbud om MMR-vaksine ved ankomst Ordinært mottak Er ikke tuberkulosescreening gjennomført skal denne gjennomføres omgående. Barn under 16 år får tilbud og anbefaling om vaksinasjon i henhold til det norske vaksinasjonsprogrammet, inkl. BCG og hepatitt B ved indiksjon. Side 21

23 For voksne fullføres allerede oppstartet vaksinasjonsløp, og alle får tilbud om gratis polio- og MMRvaksine. Alle under 25 år fra høyendemiske land får gratis hepatitt B vaksine. Det anbefales i tillegg oppfriskning av difteri, stivkrampe, kikhoste og polio i likhet med resten av den voksen befolkningen. Ut fra historie og forekomst i hjemlandet tars det på indikasjon prøver ift. HIV, hepatitt B og C, tarmparasitter og schistosomiasis (eosinofile), og MRSA Forebyggende infeksjonsmedisinsk arbeid i forhold til barn fra land utenfor Vest- Europa (adoptivbarn) De anbefalte rutineundersøkelsene av adoptivbarn er først og fremst beregnet på å avdekke kroniske infeksjoner og bærertilstander, og førstegangsundersøkelsen følger Helsetilsynets rundskriv nr. IK - 15/93: Helseundersøkelse og vaksinasjoner av barn fra land utenfor Vest-Europa. Ansvar for gjennomføring Hjemkomstundersøkelsen utføres av fastlegen, mens tuberkuloseundersøkelsen rekvireres av helsesøster ved barnets helsestasjon. Arbeidsbeskrivelse Førstegangs helseundersøkelse/hjemkomstundersøkelsen av adoptivbarn bør gjennomføres innen 2 uker etter ankomst til Norge. Før undersøkelsen er gjort, bør barnets kontakt med andre enn adoptivforeldrene reduseres mest mulig, på grunn av evt. smittefare. Selv om barnet ikke er sykt, kan det være smittebærer. Det er aktuelt å informere om og tilby undersøkelse for HIV, Hepatitt-B og patogene tarmparasitter etter retningslinjene i Statens Helsetilsyns veileder. Det anbefales at bare adoptivbarn med symptomer, uansett opprinnelsesland, blir undersøkt med Hepatitt A-serologi. Barn med symptomer på smittsom sykdom utredes etter gjeldende retningslinjer. Barn som får påvist smittsomme sykdommer gis behandling og smittevernveiledning og følges opp av behandlende lege. Alle personer fra land med høy forekomst av tuberkulose som skal oppholde seg mer enn tre måneder i Norge har plikt til å gjennomgå tuberkuloseundersøkelse så snart som mulig etter ankomst til Norge, jf. forskrift om tuberkulosekontroll. Annet Når det gjelder vaksinasjon mot hepatitt A til familiemedlemmer som skal motta adoptivbarn fra områder med høy forekomst av hepatitt A, bør begge foreldrene få tilbud om hepatitt A vaksine før de reiser for å hente barnet, evt. før barnet kommer til landet. Hvorvidt også andre familiemedlemmer som f.eks. søsken og besteforeldre bør tilbys vaksine mot hepatitt A før barnet kommer til familien, må vurderes i forhold til hvor nær og intim kontakt disse vil ha med adoptivbarnet i de få ukene hvor barnet evt. er smitteførende. Når det gjelder hepatitt B vaksine anbefales det at personer som skal motta adoptivbarn fra land utenfor lavendemiske områder tilbys hepatitt B vaksine før barnet ankommer familien. Både hepatitt A og hepatitt B vaksinen må betales av den enkelte Barnehager og smittevern Barn som går i barnehage er mer utsatt for infeksjoner enn andre barn. Forkjølelse, halsbetennelse og ørebetennelse er nesten dobbelt så vanlige hos yngre barnehagebarn sammenliknet med barn som ikke går i barnehage. Mage-tarm infeksjoner er opp til tre ganger så vanlig hos barnehagebarn. I Side 22

24 tillegg forekommer det stadig mindre utbrudd i barnehager av bl.a. hodelus, brennkopper og ulike utslettsykdommer. Smittespredning i barnehager skjer hovedsakelig gjennom direkte eller indirekte kontaktsmitte og antagelig i mindre grad gjennom dråpesmitte. En viss smittespredning synes uunngåelig p.g.a. barns generelle atferd. Smittevernboka Barnehager og smittevern Forhåndsundersøkelse av pasienter ved innleggelse i kommunale helseinstitusjoner Smittevernloven 3-3 omhandler forhåndsundersøkelse av pasienter. En helseinstitusjon kan kreve at en pasient skal la seg forhåndsundersøke når det gjelder en smittsom sykdom, før det blir foretatt en diagnostisk utredning, og før pasienten får behandling eller pleie. Forhåndsundersøkelse kan bare kreves når en slik sykdom vil forårsake ekstraordinære forebyggende tiltak av hensyn til faren for overføringer til andre pasienter eller til personalet, og såfremt tiltakene kan gi vesentlig større sikkerhet mot smitteoverføring eller bety en vesentlig lettelse eller besparelse for helsetjenesten. Ansvarlig for gjennomføringen: Tilsynslegen ved institusjonen Arbeidsbeskrivelse: Helseinstitusjoner skal innrette sin virksomhet på en slik måte at en unngår smittefare mellom pasienter og mellom pasienter og personale. Ingen pasient kan avvises selv om han skulle ha den sykdommen undersøkelsen er rettet mot, men vedkommende må eventuelt finne seg i et endret behandlingsopplegg. Forhåndsundersøkelse luftbåren smitte Prøvetaking vil normalt kunne kreves når pasienten har hatt langvarig hoste med oppspytt eller andre symptomer på at pasienten kan ha en tuberkuløs eller annen alvorlig, smittsom lungesykdom. Forhåndsundersøkelse - fekal smitte / kontaktsmitte Avføringsprøve vil normalt kunne kreves dersom: pasienten har en diarétilstand som kan bety at vedkommende har en alvorlig, smittsom tarmsykdom, eller pasienten har en atferd som gjør at faren for fekal smitte til andre pasienter og personale er stor Forhåndsundersøkelse blodsmitte Blodprøve vil normalt kunne kreves bl.a. når pasienten har en atferd som gjør at faren for blodsmitte til andre pasienter og personalet er stor. Negativt testresultat gir ingen garanti for at pasienten ikke er smitteførende. Generelle smitteforebyggende tiltak må derfor følges uavhengig av testresultat. Forhåndsundersøkelse antibiotikaresistente mikrober. Antibiotikaresistente mikrober forekommer særlig hyppig i land utenfor Norden, og da særlig i sykehus og krigsområder. Det er av stor betydning å forebygge spredning av slike bakterier i norske helseinstitusjoner. Forhåndsundersøkelse av pasienter med henblikk på antibiotikaresistente mikrober vil kunne kreves dersom pasienten som innlegges enten overføres direkte fra helseinstitusjon i utlandet eller nylig (siste 12 mnd.) har vært behandlet i utenlandske helseinstitusjon. Hvilke mikrober det undersøkes på, bygger på en klinisk og infeksjonsepidemiologisk vurdering. Om mulig bør smitterisiko avklares ved prøvetaking poliklinisk før innleggelse. Anbefalinger for å hindre overføring av meticillinresistente gule stafylokokker (MRSA) Side 23

25 MRSA overføres primært ved kontaktsmitte. Luftsmitte kan forekomme ved lungeinfeksjoner. Pasienter og personale kan være smitteførende uten å ha symptom eller infeksjon. Pasienter som har vært til behandling i helseinstitusjon utenfor Norden siste 12 mnd bør behandles som om de kan være smittebærere inntil dette kan avkreftes. Dersom prøvetaking ikke er mulig å gjennomføre før innleggelse, bør pasienten ved ankomst transporteres korteste vei til enerom. Andre prosedyrer bør foregå på enerommet. Pasienten skal ikke forlate isoleringsrommet uten i forbindelse med nødvendig undersøkelse/behandling som ikke kan foregå på rommet. Ved mistenkt eller påvist bærertilstand/infeksjon med MRSA, skal kontaktisolasjon benyttes 5.2 Luftsmitte / dråpesmitte For oversikt over alle sykdommer som smitter ved luftsmitte/dråpesmitte henvises til Smittevernboka fra Folkehelseinstituttet Plan for tuberkulosekontroll i Steinkjer kommune Se punkt 8 i denne planen Meningokokksykdom Sykdommen opptrer i to former, som hjernehinnebetennelse (meningitt) og som blodforgiftning (sepsis) eller en kombinasjon av de to. Begge former er alvorlige, men blodforgiftningsformen er særlig alvorlig og kan ha dramatisk sykdomsutvikling i løpet av få timer. Det finnes ulike varianter av meningokokkbakterien. I Norge er serogruppene B og C de vanligste. Begge er farlige. Når det oppdages tilfelle av meningokokksykdom, vil det som oftest bli igangsatt tiltak i nærmiljøet for å unngå flere tilfeller. Alle aldersgrupper kan få sykdommen, men småbarn og ungdom er mest utsatt. Forekomst av meningokokksykdom i Norge har de siste årene vist en nedgang hos barn og ungdom. I de fleste tilfeller skjer smitten fra friske bærere, og smitten overføres ved dråpesmitte. Inkubasjonstiden er 2-10 dager, vanligvis 3-4 dager. Ungdom spesielt utsatt En kombinasjon av tett samvær med andre, festing med høyt alkoholforbruk og lite søvn gjør at ungdom kan være mer mottakelige for smitte med meningokokkbakterien enn ellers og utvikle alvorlig sykdom. Drikking av samme flaske, kyssing og deling av sigaretter kan øke risikoen for overføring av bakterien. Symptomer De fleste som smittes får lite symptomer. Mer alvorlige symptomer kan være: Influensaliknende symptomer med feber, frysninger, hodepine, kvalme, oppkast. Redusert allmenntilstand Petekkier Nakkestivhet Vaksinasjon Folkehelseinstituttet anbefaler vaksinering av ungdom som deltar i russefeiring med meningokokk A+C+W135+Y-konjugatvaksine (Menveo ). Ansvar Kommuneoverlegen, skolehelsetjenesten og vaksinasjonskontoret. Arbeidsbeskrivelse Forebygging må i høy grad bygge på informasjon. Kommune- og skolehelsetjenesten må derfor i samarbeid med skolen informere elevene om hvilken type atferd som disponerer for smittespredning, og særlig legge vekt på betydningen av årvåkenhet og tidlig diagnose. Erfaring har Side 24

26 vist at informasjon når best fram når den gis i skoletiden og når russen selv trekkes inn i informasjonsarbeidet. Informasjonsbrosjyre kan bestilles gratis i fra Folkehelseinstituttet, publikasjoner/brosjyrer Forebyggelse av influensa til risikogrupper Det er anbefalt å vaksinere personer som har større tendens til komplikasjoner og høyere dødelighet i forbindelse med influensa enn resten av befolkningen på høsten før influensasesongen. Vaksinen fås til redusert pris. Følgende personer anbefales derfor influensavaksine sesongen 2015/16: Alle fra og med fylte 65 år Beboere i omsorgsbolig og sykehjem Gravide etter 12. svangerskapsuke (2. og 3. trimester) Gravide i 1. trimester med annen tilleggsrisiko kan vurderes for vaksinasjon Barn og voksne med: o diabetes mellitus, type 1 og 2 o kronisk lungesykdom (inkludert astma) o kronisk hjerte-/karsykdom, spesielt personer med alvorlig hjertesvikt, lavt minuttvolum eller pulmonal hypertensjon o kronisk leversvikt o kronisk nyresvikt o kronisk nevrologisk sykdom eller skade, spesielt personer med nedsatt lungekapasitet o nedsatt immunforsvar o svært alvorlig fedme (KMI over 40) o annen alvorlig og/eller kronisk sykdom der influensa utgjør en alvorlig helserisiko, etter individuell vurdering av lege I tillegg anbefales influensavaksine til følgende grupper, primært for å beskytte andre (indirekte beskyttelse): Helsepersonell som har pasientkontakt Husstandskontakter til personer med nedsatt immunforsvar Svinerøktere og andre som har regelmessig kontakt med levende gris Det anbefales at arbeidsgiver tar kostnaden for influensavaksine til sine ansatte der dette er anbefalt. Influensa- og pneumokokkvaksinasjon Målgruppene for pneumokokk- og influensavaksinasjon er stort sett de samme. Det anbefales at de to vaksinene tilbys samtidig til de som ikke har fått pneumokokkvaksine tidligere. For eldre personer anbefales revaksinasjon etter ca. 10 år. For personer med funksjonell eller anatomisk miltmangel, vurderes revaksinasjon etter 3-5 år på grunnlag av antistoffmålinger. Pneumokokkvaksinen har ordinær pris. Arbeidsbeskrivelse Dersom det bryter ut influensaliknende sykdom ved en institusjon hvor det ikke er foretatt vaksinasjon (eller på tross av vaksinasjon), anbefales følgende tiltak fra Folkehelsa (MSIS 5/99): vaksiner uvaksinerte som ikke er blitt syke verifiser influensadiagnosen med virusprøve, ta evt. også andre mikrobiologiske prøver av de syke vurdere å gi antiviral behandling for å dempe sykdommen hos pasienter med influensa og forebygge sykdom hos nylig vaksinerte i påvente av at vaksinen blir effektiv. Behandlingen bør påbegynnes så snart som mulig og innen 48 timer etter de første symptomene Side 25

27 innskjerp håndhygiene og hostehygiene blant beboere, personale og pårørende vurder å holde influensasyke atskilt fra andre beboere vær observant på komplikasjoner og raskt progredierende sykdom Bestilling av influensavaksine til risikogrupper Kommuneoverlegen tar hver vår opp bestilling fra legekontorene og enhetene i kommunen, og sender en samlet bestilling til Folkehelseinstituttet. Andre som ikke er i risikogruppen, men som ønsker vaksine får resept av egen lege til normal pris. Overvåking og melding/varsling av influensaliknende sykdom Folkehelseinstituttet har utpekt legekontor spredt over hele landet som vakttårn i influensaovervåkingen. Disse skal fra uke 40 om høsten til uke 20 om våren melde om influensaaktiviteten i sin praksis. Hovedhensikten er å få et bilde av influensasesongens begynnelse, størrelse og slutt, og å oppdage geografiske forskjeller. I tillegg finnes det samarbeid mellom Folkehelseinstituttet og enkelte legekontor om overvåking av influensavirus. Svineinfluensa (influensa A (H1N1)) er meldingspliktig til MSIS, gruppe A. Utbrudd av influensa i en kommunal helseinstitusjon skal varsles kommuneoverlegen Kikhoste Kikhoste var før vaksinasjonen av småbarn startet på 1950-tallet en epidemisk sykdom med syklus på 4-5 år. Liknende syklus forekommer også når det totale antall tilfeller blir redusert gjennom vaksinasjonsprogrammet. Kikhostevaksinasjon og gjennomgått kikhoste i barndommen gir ikke livslang immunitet. Utgifter til konsultasjon/undersøkelse som ledd i smitteoppsporing dekkes av folketrygden. I tillegg dekker folketrygden utgifter til antibiotika til behandling og forebyggende behandling (blåreseptforskriften 4-2). Arbeidsbeskrivelse Barnevaksinasjonsprogrammet har som mål å hindre/mildne sykdommen spesielt hos barn under 2 år. Ved fullvaksinering synes beskyttelsen å være god fram til toårs alder hvoretter beskyttelsen klart avtar gradvis fram til ca.7 års alder. Barn i 2. klasse får derfor en boosterdose i DTP-polio vaksinen. Primærkasus bør antibiotikabehandles (spesielt i tidlig sykdomsfase) for å forkorte egen sykdom og redusere smitteoverføring. Forebygging ovenfor friske nærkontakter Forebyggende tiltak og tiltak ved enkelttilfeller eller utbrudd er først og fremst rettet mot å beskytte uvaksinerte barn under to år. Ved et hvert kikhostetilfelle må legen skaffe seg oversikt over i hvilken grad spesielt sårbare (se under) kan være utsatt for smitte og sørge for at nødvendige tiltak iverksettes for å beskytte disse. Tiltak ved enkelttilfelle Dersom det i en husstand hvor det er påvist et tilfelle av kikhoste, eller nærkontakter utenfor husstanden, er spesielt sårbare personer som: uvaksinerte eller delvis vaksinerte barn under 2 år uvaksinerte personer (uansett alder) med alvorlig astma, medfødt hjertefeil eller nedsatt immunforsvar anbefales det å gi erytromycinprofylakse (Erytromycin 40mg/kg fordelt på 2-4 doser i 10 dager) til alle ikke-beskyttede husstandsmedlemmer, både voksne og barn. For ikke-fullvaksinerte barn under 2 år kan det også være aktuelt å gi en ny vaksinedose. Side 26

28 Følgende personer regnes som beskyttet og trenger ikke profylakse eller ny vaksinasjon: fullvaksinerte barn under 5 år barn, ungdom og voksne som har fått en boosterdose med kikhoste i løpet av de siste fem år Dersom det er gått mer enn 6 uker fra primærkasus i familien ble syk og ingen andre familiemedlemmer eller nærkontakter har vist tegn til sykdom, har det liten hensikt å gi erytromycinprofylakse. Dersom det i husstanden, eller nærkontakter, hvor det er påvist et tilfelle av kikhoste ikke er barn under 2 år eller spesielt sårbare barn eller voksne, anses det ikke nødvendig med erytromycinprofylakse. Andre familiemedlemmer og nærkontakter skal da bare observeres. Ved symptomer forenlig med tidlig stadium av kikhoste bør det gir behandles. Det anbefales at det tas nasopharynxprøve til mikrobiologisk diagnostikk for å sikre diagnosen, og ved et eventuelt negativt svar kan behandlingen seponeres. Tiltak ved utbrudd Ved utbrudd i lokalmiljøer skal en vurdere å fremskynde vaksinasjonsstart for spedbarn som ikke defineres som nærkontakter. Vaksinasjon av eldre barn og voksne som ikke lenger har tilstrekkelig beskyttelse skal også vurderes. Hvis man fremskynder vaksinasjonsstart slik at første dose DTP-polio- Hib gis ved 2-måneders alder, gis andre dose ved 4-måneders alder og tredje dose 6 måneder etter dette ved måneders alder. Hvis man i en situasjon ønsker en enda raskere beskyttelse kan man fremskynde første dose så tidlig som til 6 ukers alder og/eller dosene gis med så kort intervall som 4 uker mellom de tre første dosene. En boosterdose må da gis 12 måneder etter 3. dose. Dette skal i hvert enkelt tilfelle avklares med kommuneoverlegen. Barnehager og skoler Ved utbrudd (dvs. to eller flere tilfeller) i barnehage eller skole bør foreldre og ansatte gjennom skriv informeres om symptomer og tiltak overfor uvaksinerte og delvis vaksinerte nærkontakter under 2 år, samt vurdere tilbud om vaksinasjon til andre uvaksinerte/delvis vaksinerte i barnehagen eller skolen. Ved kun ett tilfelle hos et barn i barnehage eller skole er det vanligvis tilstrekkelig å oppspore nærkontakter Legionellose Legionellose er en sykdom som forårsakes av legionellabakterien. Den viktigste er Legionella pneumophila, som igjen kan deles inn i 19 serogrupper, hvorav serogruppene 1, 4 og 6 er de mest vanlige som årsak til utbrudd av legionellose. Legionellose kan manifestere seg som to ulike sykdomstilstander: Legionærsykdom som kan gi alvorlig pneumoni med høy dødelighet Pontiacfeber som gir et mildt sykdomsbilde uten pneumoni og som vanligvis ikke trenger behandling De samme serogruppene kan forårsake både legionærsykdom og pontiacfeber. Legionellabakterier er vanlig forekommende i naturen og finnes i overflatevann og jordsmonn, men konsentrasjonen er gjennomgående lav. Legionellabakterier vokser best i biofilm sammen med andre organismer (amøber, alger og andre bakterier) som finnes i vannsystemer, og formerer seg intracellulært i disse og kan så frigis. Innretninger som gir betingelser for oppvekst av Legionella og som sprer aerosol til omgivelsene, innebærer risiko for legionellasmitte. De viktigste smittekildene er kjøletårn, dusjanlegg og boblebad, men også andre kilder som avgir aerosoler (for eksempel luftskrubbere, sprinkleranlegg, innendørs fontener, høytrykksspylere, bilvaskemaskiner, luftfuktere og befuktningsanlegg) kan spre bakterier. Legionellabakterier i aerosoler kan fraktes langt fra selve utslippspunktet (flere km) via luften, avhengig av vind og andre klimatiske forhold. Side 27

29 Legionellabakterien smitter ikke fra person til person, og vanligvis er høy smittedose nødvendig for å gi sykdom, men ved nedsatt immunforsvar kan smittedosen være lav. Kjente risikofaktorer for utvikling av sykdom er høy alder, røyking, alkoholisme, kronisk lungesykdom, alvorlig underliggende sykdom og immunsvikt. Forebyggende tiltak i hjemmet Smitte fra private dusjer er sannsynligvis den vanligste årsaken til legionellose i Norge. Smittefaren kan reduseres ved hjelp av enkle tiltak. Forebyggende tiltak i bedrifter, helseinstitusjoner og andre Kravene til virksomheter som har innretninger som kan spre legionellabakterier fremgår av: Forskrift om miljørettet helsevern, kapittel 3a med krav om å hindre spredning av legionella via aerosol Forskrift for badeanlegg, bassengbad og badstue m.v. Folkehelseinstituttet har laget "Veileder for forebygging av legionellasmitte". Tilsyn Kommuneoverlegen er tilsynsmyndighet innen miljørettet helsevern. Konsulent innen miljørettet helsevern har i praksis ansvaret for at forskriften overholdes gjennom å føre tilsyn med de virksomheter som omfattes av dette regelverket, jf. tilsynsplan satt opp av kommuneoverlegen. Tiltak ved enkelttilfeller eller utbrudd Kommuneoverlegen skal varsles om ethvert tilfelle, og igjen varsle Fylkesmannen og Folkehelseinstituttet. Fastlege, kommuneoverlegen eller sykehuslege skal kartlegge hvilke vannsystemer som avgir aerosoler pasienten har vært eksponert for i inkubasjonstiden (2-14 dager): Kjøletårn og luftskrubberanlegg Hoteller, campingplasser o.l.(varmtvann på rom, boblebad og befukter til evt. luftkondisjoneringsanlegg) Offentlige bad (badeland, boblebad, dusjer) Lokaler med luftkondisjoneringsanlegg med oppfukting av luften (kontorer, butikker, restauranter og lignende) Helseinstitusjoner Andre vannsystemer som avgir aerosoler (sprinkleranlegg, innendørs fontener og befuktningsanlegg for frukt og grønnsaker) Varmtvannssystem i pasientens egen bolig Dersom pasienten har vært på et overnattingssted, utenlands eller innenlands, i løpet av inkubasjonstiden, skal følgende informasjon formidles til Folkehelseinstituttet: Navn på hotell (evt. cruiseskip) og romnummer hvor pasienten bodde Navn på evt. turoperatør Tidspunkt for oppholdet og sykdomsdebut Dersom den smittede oppholder seg i en annen kommune enn der vedkommende bor, skal også kommuneoverlegen i den kommunen smittede oppholder seg varsles. Steinkjer kommunen kjøper tjenester av Labnett på Stjørdal tlf De bistår med identifisering av nærmeste prøvetakingsutstyr og transport av dette. Enhet vann og avløp tar vannprøver. Det skal tas ett glass fra hvert punkt. Husk bruk av maske og vanlig håndvask i etterkant. Prøvene transporteres helst til Stjørdal samme dag. Side 28

30 Mistenkte kilder skal rengjøres og desinfiseres så raskt som mulig etter at nødvendige prøver er tatt. For sanering i private hjem gjennomspyles anlegget med minst 70 graders vann i 5 minutter. Dusjhoder demonteres og legges sammen med dusjslange i en bøtte med vann tilsatt to korker klorin i 30 minutter. Mistanke om felleskildeutbrudd Dersom det foreligger flere mistenkte eller bekreftede tilfeller i kommunen i løpet av uker eller måneder bør muligheten for et felleskildeutbrudd vurderes. Pasientenes bevegelser de siste dagene før symptomdebut bør nøye kartlegges ved å intervjue pasientene og/eller deres pårørende, samt bruk av strukturerte spørreskjemaer. Ved å sammenlikne opplysninger fra pasientene kan man finne fram til felles oppholdssteder hvor en mulig felleskilde kan befinne seg. 5.3 Blodsmitte Retningslinjer ved blodsøl og stikkuhell Blod og blodholdige kroppsvæsker skal alltid betraktes som smitteførende. Risikoen for å få hepatitt B infeksjon etter stikk fra en kanyle/sprøytespiss inneholdende hepatitt B virus, variere fra 10-30%, hepatitt C fra 3-5%, og HIV ca. 0,3 %. Enhetsleder har ansvar for at prosedyre og førstehjelpsutstyr er lett tilgjengelig for alle ansatte, og har ansvar for opplæring og regelmessig gjennomgang av prosedyren med de ansatte. Førstehjelpsutstyr som bør være lett tilgjengelig: Papirhåndklær Plaster Såpe Plast engangshansker Avfallsposer Klorhexidin spritoppløsning 5 mg/ml Klorhexidin 1 mg/ml Et av følgende desinfeksjonsmidler til bruk på inventar, berøringspunkter og flater: o Klorin: Uttynnet (klorin/vann i forholdet 1:3) eller konsentrert o Desinfeksjonssprit 70 % o Virkon 1 % Blodsøl på benker / gulv Tørk opp mest mulig med tørkepapir, bruk engangshansker. Rengjør flaten eller gjenstanden med desinfeksjonsmiddel. Ved søl av større mengder bør man dekke flaten med nytt tørkepapir som dynkes med desinfeksjonsmiddel. Det er viktig å overholde det valgte desinfeksjonsmiddelets brukskonsentrasjon og virketid (for klorin er virketiden ½ - 1 time). Vask over flaten eller gjenstanden med vanlig rengjøringsmiddel. Alt engangsutstyr som er benyttet under desinfeksjonen legges i plastpose som knyttes igjen og kastes som vanlig husholdningsavfall. Med utgangspunkt i kunnskap om smittemåter/smitteveier: Bruk sunn fornuft når rengjøring/desinfeksjon skal utføres. Stikkuhell og blodsøl på hud og slimhinner Stikk/skjæreskade: La det evt. blø noen minutter, vask så godt med såpe og vann i 10 minutter. Blodsøl i sår: Skyll rikelig med vann i minst 10 minutter. Deretter desinfiseres området med et av følgende: Klorhexidin spritoppløsning 5 mg/ml Klorhexidin 1 mg/ml Side 29

31 Har en ikke noe av dette tilgjengelig, bruk vanlig desinfeksjonssprit (etanol 70%). Sett på plaster. Blodsprut i øyne, munn, nese: Skyll rikelig med vann i minst 10 minutter. Melding, behandling og oppfølging Personer med stikkskade og lignende skal straks kontakte lege eller Legevakten for videre oppfølging, da bl.a. posteksposisjonell profylakse kan være aktuelt. Er uhellet arbeidsrelatert, skal det meldes nærmeste leder, og skadeskjema skal fylles ut. Dersom smittekildens identitet er kjent og personen er tilgjengelig etter uhellet: Forøk å finne ut personens HIV, hepatitt B og C status. Er ikke slike prøver tatt nylig, be personen om samtykke for å ta slike prøver. Skriv øyeblikkelig hjelp på rekvisisjonen og forsendelseskonvolutten (CITO), og prøvesvar foreligger i løpet av 1-2 dager. Er prøvene negative, kan man regne med at det ikke er fare for smitteoverføring. Dersom smittekilden er hepatitt Bs antigen positiv skal spesifikt hepatitt B-immunoglobulin gis så raskt som mulig og innen 48 timer til den eksponerte. Samtidig startes hepatitt B-vaksinering som hurtigvaksinasjon 0,1,2 og 12 måneder. Dersom den eksponerte er tidligere hepatitt B-vaksinert må man gjøre en vurdering om behov for ytterligere vaksinedose eller bruk av spesifikt hepatitt B- immunglobulin er nødvendig. Dersom det viser seg at smittekilden er HIV positiv, ta kontakt med Avdeling for infeksjonssykdommer ved Sykehuset Levanger for vurdering. Det kan være aktuelt å gi antiviral behandling, og denne bør starte så snart som mulig og innen 72 timer. Ta nullprøve av den eksponerte: HIV, hepatitt B og C for å sikre dokumentasjon på at infeksjon ikke var tilstede før stikkuhellet. Deretter tas nye blodprøver for HIV, hepatitt B og C etter 3 og 6 måneder. Negativ HIV-test etter 3 måneder gir meget høy sannsynlighet for at den eksponerte ikke har blitt HIV-smittet og ytterligere kontroller kan sløyfes. Dersom smittekildens identitet ikke er kjent og en ikke har mulighet til å finne det ut: Så raskt som mulig startes hepatitt B-hurtigvaksinasjon (0, 1, 2 og 12 måneder) dersom den eksponerte ikke er kjent immun. I tillegg til vaksinasjon bør HBIG vurderes i de sjeldne tilfeller hvor personen som er blitt eksponert er en kjent ikke-responder etter tidlige vaksinasjon, eller det kan sannsynliggjøres at smittekilden er en hepatitt B-smitteførende person. Ta nullprøve for HIV, hepatitt B- og C-virus for å sikre dokumentasjon på at eventuell infeksjon ikke var til stede før stikkuhellet. Deretter tas nye blodprøver for HIV, hepatitt B og C etter 3 og 6 måneder. Negativ HIV-test etter 3 måneder gir meget høy sannsynlighet for at den eksponerte ikke har blitt HIV-smittet og ytterligere kontroller kan sløyfes. Hepatitt B-vaksine Hepatitt B-vaksine skal til enhver tid være tilgjengelig ved Steinkjer legevakt. Videre vaksinering følges opp via bedriftshelsetjenesten eller fastlegen. Utgifter til hepatitt B-vaksine dekkes av folketrygden. Psykologiske forhold Personer som er utsatt for slike uhell kan få en psykisk belastning. De kan få frykt for å smitte andre, for eksempel eventuelle barn og samlivspartner. De må derfor ved ønske så snart som mulig etter uhellet få informasjon og rådgivning. Side 30

32 5.3.2 Hepatitt B Virussykdom forårsaket av hepatitt B-virus (HBV) som kan medføre akutt hepatitt og kronisk bærertilstand. Kronisk bærertilstand er definert som tilstedeværelse av HBsAg i mer enn 6 måneder. 3-5 % av dem som smittes i voksen alder, blir kroniske bærere. Ved smitte i barnealder og for personer med Downs syndrom er risikoen for å bli kronisk bærer betydelig høyere (ca.90 % ved smitte fra mor til barn ved fødselen, hvis ikke profylakse er gitt). Kronisk HBV bærere kan over mange år utvikle leverskade, som kan føre til levercirrhose og leverkreft. Bærertilstand med HBV er hyppigst hos adoptivbarn og innvandrere fra mellom- og høyendemiske områder. Hepatitt B-smitte i Norge forekommer spesielt blant injiserende stoffmisbrukere og deres seksualkontakter. Overføring av Hepatitt B-smitte i helsevesenet i Norge er svært sjeldent. Forebygging Den viktigste gruppen for målrettet forebyggende tiltak i Norge i dag er injiserende stoffmisbrukere, og følgende tiltak anbefales: Informasjon i misbrukermiljøene om utbrudd, symptomer, smittemåter, personlig beskyttelse, og vaksinasjonstilbud Skadereduserende tiltak som god tilgang på rene sprøyter og annet brukerutstyr og medikamentassistert behandling (f.eks. metadonprogram) Vaksinasjon av stoffmisbrukere mot hepatitt B (og hepatitt A) Smitteoppsporing rundt et tilfelle med hepatitt B-smittet person Retningslinjer for immunisering er gitt av Helse- og omsorgsdepartementet i rundskriv I-2/2011: Retningslinjer for immunisering mot hepatitt A og B som refunderes av folketrygden. Målgrupper for hepatitt B-vaksinasjon som dekkes av folketrygden (* betyr at personene vanligvis bør testes før vaksinasjon): Personer med langvarig omgang med kjente kroniske smittebærere o Nyfødte barn av kroniske smittebærere o Medlemmer av samme husstand som kroniske smittebærere* o Seksualpartnere til kroniske smittebærere* o Barn i familiedaghjem eller barnehageavdeling med kroniske smittebærere under 3 år o Beboere i samme bofellesskap som psykisk utviklingshemmede kroniske smittebærere* Andre særlig smitteutsatte personer o Stoffmisbrukere* o Menn som har sex med menn* o Prostituerte Personer med utenlandsk bakgrunn o Personer under 25 år med foreldre som er født i land utenfor lavendemisk område* Personer med visse sykdommer eller tilstander som gjør dem mer utsatt for hepatitt B eller dens konsekvenser o Pasienter som har kronisk nyresvikt* o Pasienter som har kronisk leversykdom* o Pasienter med tilstander som gir økt blødningstendens, og som hyppig krever behandling med blod eller blodprodukter o Personer med Downs syndrom Personer som utsettes for smittefare under utdanningen i Norge o Studenter i medisin, operasjonssykepleie, anestesisykepleie, intensivsykepleie, jordmorfag, odontologi, tannpleie og bioingeniørfag Side 31

33 Land med lav forekomst av hepatitt B (prevalensen antatt < 2%) anses per 2013 å være: Hele vestlige Europa (inkludert Hellas og Kypros) Deler av sentrale og østlige Europa: Estland, Latvia, Polen, Ungarn, Slovakia, Slovenia, Tsjekkia Nord-Amerika: USA, Canada (unntatt urbefolkning i Alaska, Nord-Canada og Grønland) Latin-Amerika: Argentina, Chile, Cuba, Uruguay Oseania: Australia, New Zealand Rekvirering og betaling Utgifter til vaksine refunderes av folketrygden (Blåreseptforskriften 4-3), men må rekvireres fra Folkehelseinstituttet. Retningslinjene omfatter ikke immunisering for beskyttelse under utøvelse av yrket (med unntak av posteksponeringsimmunisering og immunisering under utbrudd). Det henvises til forskrift om vern av arbeidstakere mot farer ved arbeid med biologiske faktorer og annet arbeidsmiljøregelverk. Retningslinjene omfatter heller ikke immunisering for beskyttelse på reiser. Kroniske hepatitt B- bærere og yrke- / idrettsaktivitet Kroniske hepatitt B-bærere kan fortsette i alle typer yrke, inkludert håndtering av næringsmidler, med unntak av helsearbeidere som utfører risikofylte, invasive inngrep. Disse skal fortløpende vurderes av infeksjonsmedisiner i forhold til forsvarlig utføring av sine arbeidsoppgaver. Kroniske hepatitt B-bærer kan delta i kontaktidretter hvor det kan forekomme blodkontakt som f.eks. fotball eller kampsportidretter. I alle idrettsmiljøer skal det være innført generelle forholdsregler mot blodsmitte Hepatitt C Virussykdom forårsaket av hepatitt C-virus (HCV) som kan medføre akutt hepatitt og kronisk bærertilstand. Den akutte infeksjonen er vanligvis asymptomatisk; bare 10-20% utvikler influensaliknende symptomer, slapphet, mageplager, mørk urin og ikterus % får et kronisk forløp der en del utvikler kronisk hepatitt, levercirrhose og leverkreft, men det er usikkert hvor stor andel av pasientene som rammes og etter hvor lang tid. Om lag 20% av pasientene kvitter seg spontant med viruset innen ett år etter smitte. Personer med kronisk hepatitt C kan vurderes av infeksjonsmedisiner for evt. behandling. Hepatitt C utgjør størstedelen av antall meldte hepatittilfeller i Norge og smitte forekommer i dag i all hovedsak blant injiserende stoffmisbrukere % av injiserende stoffmisbrukere i Norge har antistoff mot hepatitt C. Smitte gjennom stikkuhell og seksuell kontakt forekommer, men risikoen for smitteoverføring er lav. Forebygging Den viktigste gruppen for målrettet forebyggende tiltak i Norge i dag er injiserende stoffmisbrukere, og følgende anbefales: Informasjon i misbrukermiljøene om utbrudd, symptomer, smittemåter, samt personlig beskyttelse Skadereduserende tiltak som god tilgang på rene sprøyter og annet brukerutstyr og medikamentassistert behandling (f.eks. metadonprogram) Side 32

34 Smitteoppsporing rundt et tilfelle med hepatitt C smittet person Kroniske hepatitt C- bærere og yrke Kroniske hepatitt C-bærere kan fortsette i alle typer yrke, inkludert håndtering av næringsmidler, med unntak av helsearbeidere som utfører risikofylte, invasive inngrep. Disse skal fortløpende vurderes av infeksjonsmedisiner i forhold til forsvarlig utføring av sine arbeidsoppgaver Injiserende stoffmisbrukere og smittevern Injiserende misbrukere er antagelig den mest risikoutsatte gruppen i Norge for mange alvorlige smittsomme sykdommer. Denne gruppen er gjennom sin atferd mer utsatt for: Virale hepatitter (hepatitt A, B, C og D) HIV Hud og bløtdelsinfeksjoner forårsaket av gule stafylokokker (inkludert MRSA) og streptokokkinfeksjoner (endokarditt, nekrotiserende fasciit) Tetanus Luftveisinfeksjoner (f.eks. pneumoni og influensa) Alvorlig systemiske infeksjoner HTLV-infeksjoner Botulisme "Felten", de psykiatriske avdelingene og fastlegene har en viktig oppgave når det gjelder informasjon. Det viktigste tiltaket er imidlertid fortsatt å sikre tilgang på rene sprøyter. Det vil være med å forebygge mange av de alvorlige smittsomme sykdommene. Injiserende misbrukere bør jevnlig tilbys undersøkelse for å avdekke infeksjoner. Slike undersøkelser bør tilbys ved alle anledninger hvor misbrukere kommer i kontakt med helsevesenet. Rutineundersøkelse bør omfatte somatisk undersøkelse med laboratorieprøver. I tillegg bør konsultasjonen omfatte vaksinasjon og forebyggende rådgivning. Formålet med slik rutineundersøkelse er å: bedre helsetilstanden hos den enkelte misbruker øke testeaktiviteten for HIV, hepatitt og andre infeksjoner bedre tilgang for behandling av kroniske og andre infeksjoner øke vaksinasjonsdekningen bedre informasjon om forebyggende tiltak Vaksinasjon Vaksinasjon mot hepatitt A og B anbefales til alle injiserende misbrukere. Om mulig bør det gjøres serologiske undersøkelser før vaksinasjon, men første dose kan settes i påvente av prøvesvar. Utgifter til vaksine for hepatitt A og B refunderes av Folketrygden. Boosterdose (evt. grunnvaksinasjon) mot stivkrampe, difteri, kikhoste og poliovaksine bør gis hvert 10 år. Misbrukere er også en målgruppe for influensa- og pneumokokkvaksinasjon. I dette arbeidet er "Felten", legevakten og fastlegene sentrale. Helsestasjonen innen rusomsorgen Steinkjer kommune har en egen helsestasjon for rusmisbrukere. Denne er lokalisert til "Felten", og er bemannet med sykepleier med spesialkompetanse innen rus. Her foregår utdeling av medisiner, urinprøvetakning, sårstell, utdeling av rent brukerutstyr og vaksinasjon. Det gis tilbud om grunnvaksinering mot hepatitt A og B, boostervaksine mot difteri, tetanus, kikhoste og poliomyelitt, samt årlig influensavaksine og pneumokokkvaksine hvert 5. år. I tillegg tas det enkel somatisk undersøkelse, inkludert blodtrykks-, glukose og Hb måling ved behov. Side 33

35 5.3.5 Forebygging av HIV / AIDS HIV-infeksjon er en smittsom systemisk infeksjon forårsaket av humant immunsviktvirus. Viruset fører til svekkelse av immunforsvaret slik at personer blir mer utsatt for infeksjoner og visse kreftformer. HIV-infeksjon kan resultere i HIV-sykdom og AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome). HIV kan overføres mellom mennesker gjennom: direkte kontaktsmitte gjennom seksuell kontakt og blodkontakt blodforurensede sprøytespisser ved sprøytedeling eller stikkuhell overføring av kontaminerte blodprodukter svangerskap, fødsel og amming (smitteførende mor til barn) Risikoen for smitteoverføring ved et vaginalt, ubeskyttet samleie hvor den HIV-smittede er ubehandlet er trolig ca.0,1%. Risikoen er noe høyere ved ubeskyttet analt samleie eller dersom en av partene har annen seksuelt overførbar infeksjon. Allerede 1-2 uker etter nysmitte kan smitten føres videre ved samleie. Smittefaren varierer med virusmengden i blodet og regnes generelt som størst de første månedene etter smittetidspunktet og etter utvikling av svekket immunforsvar. Risikoen for smitteoverføring ved stikkuhell er ca. 0,3 %. Risikogrupper Homofile eller biseksuelle menn Tidligere eller nåværende stoffmisbrukere Personer som er født og oppvokst i land hvor HIV-infeksjon er utbredt Prostituerte Foreløpig er heteroseksuell smitte lite utbredt i Norge. Ansvar for smitteoppsporing og behandling Enhver lege som diagnostiserer et tilfelle av HIV-infeksjon har plikt til å foreta smitteoppsporing. Denne plikten gjelder inntil legen evt. har overført ansvaret til kommuneoverlegen. Alle pasienter som diagnostiseres i Steinkjer skal snarest henvises til Sykehuset Levanger, avd. for infeksjonssykdommer. Forebyggende tiltak Kommunehelsetjenesten er ansvarlig for at holdningsskapende arbeid /forebyggende tiltak blir iverksatt overfor risikogrupper og befolkningen generelt. Mange instanser er involvert i dette forebyggende arbeidet, og kommunale tjenester der ungdom møtes er naturlige samarbeidspartnere, aller mest skolehelsetjenesten og skoler. Hvordan unngå smitte? Kondom ved samleie og munnsex Fjerning av blodsøl Rene sprøyter ved stoffmisbruk Ingen vaksine er foreløpig tilgjengelig Enkelte andre organisasjoner utfører et betydelig arbeid i forbindelse med forebygging og oppfølging av HIV-smitte, bl.a. Arbeidsgruppa for HIV/AIDS i Midt-Norge og Kirkens bymisjon. Satsningsområder Øking av kondombruken Kondom gir god beskyttelse mot HIV-smitte. Til tross for dette viser data at de som har adferd med størst risiko for HIV-smitte, i minst grad bruker kondom. Side 34

36 Behandling av personer med seksuelt overførbar sykdom (SOS) Tilstedeværelsen av annen seksuelt overførbar sykdom øker risiko for smitteoverføring. Diagnostisering og behandling av SOS må være lett tilgjengelig for grupper med økt risiko for HIV. Personer som blir undersøkt for SOS bør rutinemessig få tilbud om HIV-test og smittevernveiledning. Ungdom ungdommer har hvert år sin seksuelle debut i Norge. Disse har behov for kunnskap om HIVinfeksjon/AIDS, og får dette som en del av den obligatoriske undervisningen i ungdomsskolen. Utenlandsreisende Store deler av verden har høyere HIV-forekomst enn Norge. Spesielt er Afrika sør for Sahara og Sørøst Asia nevnt som områder med stor økning av HIV/AIDS. Nordmenn som arbeider i utlandet har vært særlig smitteutsatt både gjennom prostitusjon og annen seksuell kontakt. Sex-turisme foregår også fra Norge. Mange fremmedspråklige i Norge har stor reiseaktivitet og vil kunne risikoutsette seg på samme måte som nordmenn som reiser til utlandet. Aktiviteten på informasjon til denne gruppen må økes. Enkelte arbeidsgivere med stor arbeidsstokk i utlandet har formidlet HIV/AIDS relatert informasjon til sine ansatte. Vaksinasjonskontoret gir reisemedisinsk rådgiving til reisende, blant annet om HIV/AIDS og forebygging av dette. Menn som har sex med menn Frivillige organisasjoner som f.eks Helseutvalget sammen for bedre homohelse, driver helsefremmende og forebyggende arbeid, blant annet HIV-forebygging. Injiserende stoffmisbrukere Økt rekruttering av injiserende stoffmisbruk vil øke spredningspotensialet for HIV. Holdningsskapende arbeid, forebygging og behandling av stoffmisbrukere er den mest effektive måte å stoppe spredning av HIV-viruset blant stoffmisbrukere. Rene sprøyter må være tilgjengelig. Forskning viser at metadonbehandling gir gode resultat. Dette vil kunne redusere risikoen for smitte. Kjøp og salg av seksuelle tjenester. Ideelt sett ville den mest effektive måten å hindre spredning av HIV gjennom prostitusjon på, være redusert rekruttering til eller økt rehabilitering av personer som selger sex. Der dette ikke har vært realistisk, har det vært viktig å bidra til sikrere seksuell praksis blant sexarbeidere, samt å behandle andre SOS. De senere årene har kvinner fra andre kulturer enn den norske kommet til Norge for kortere eller lengre perioder for å selge seksuelle tjenester. Det er viktig å sikre at personer som selger sex, uavhengig av morsmål og norskkunnskaper, har den nødvendige kunnskap om hvordan de skal beskytte seg selv og kunder mot HIV og andre SOS Ebola Ebola er en virussykdom med 40-90% dødelighet. Ebola, på engelsk Ebola Virus Disease (EVD), ble tidligere kalt ebola hemoragisk feber. Symptomer Inkubasjonstiden er 2 21 dager, vanligvis 8 12 dager. Tidlige symptomer er feber, slapphet, oppkast, diaré, dårlig appetitt, hodepine, magesmerter, muskel- og leddsmerter. I tillegg er det rapporter om konjunktivitt, sår hals, utslett. Etter cirka en uke kan det oppstå nyre- og leversvikt, evt annen organsvikt. Noen pasienter får indre og ytre blødninger. Side 35

37 Smittemåte Viruset smitter gjennom direkte eller indirekte kontakt med blod eller andre kroppsvæsker, eller via dråper (ved sprut av kroppsvæsker). Det er ingen dokumentasjon på at ebolavirus smitter via luftsmitte. Døde kan også være smitteførende. Syke eller døde dyr er også en mulig smittekilde. Ebola smitter ikke i inkubasjonstiden, men smittefaren øker utover i sykdomsforløpet og er størst i blødningsstadiet på grunn av økt mulighet for å komme i kontakt med blod og andre kroppsvæsker fra pasienten. Menn kan sannsynligvis skille ut ebolavirus i sæd i opptil 3 måneder etter gjennomgått infeksjon. Det er ukjent om gjennomgått sykdom gir immunitet. Ved utbrudd rammes særlig familiemedlemmer til syke, helsepersonell som har behandlet syke og personer som steller døde. Turister som ikke har kontakt med ebolasyke er lite utsatt for smitte ved slike utbrudd. Smittevernråd i områder med utbrudd Personer som oppholder seg i et område med ebolavirusutbrudd bør unngå: nær kontakt med syke eller døde personer deltakelse i begravelsesritualer som inkluderer fysisk kontakt med den døde nær kontakt med levende eller døde ville dyr, inkludert aper, antiloper, gnagere og flaggermus huler og andre typiske tilholdssted for flaggermus å spise kjøtt fra ville dyr som er drept ved jakt (bushmeat) seksuell kontakt God håndhygiene er som alltid viktig for å unngå smitte. Diagnostikk Symptomene på ebola er tidlig i forløpet uspesifikke, og en lang rekke sykdommer som er mye vanligere kan ha lignende symptomer, blant annet: malaria, tyfoidfeber, shigellose, kolera, leptospirose, pest, rickettsiose, tilbakefallsfeber, meningitt, hepatitt og andre virale blødningsfebre. Ebola diagnostiseres ved hjelp av blodprøve. Det er ikke hensiktsmessig å teste personer som ikke har symptomer på ebola, for virus kan ikke påvises før symptomer oppstår. Behandling Behandlingen er symptomatisk som intravenøs veske, elektrolytter og oksygentilførsel. Det er flere medikamenter og vaksiner under utvikling, men ingen av disse er per i dag godkjente til medisinsk bruk. Ebola er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom, og folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. Beredskapsplan FHI og Helsedirektoratet har laget en nasjonal beredskapsplan mot Ebola Varsling Ebola er nominativ meldingspliktig i MSIS. Varsling om et mistenkt tilfelle skal umiddelbart gå til kommuneoverlegen, som varsler Folkehelseinstituttet og Fylkesmannen. Dersom kommuneoverlegen ikke er tilgjengelig, skal smittevernvakta ved Folkehelseinstituttet varsles direkte på tlf Folkehelseinstituttet er ansvarlig for å varsle Helsedirektoratet som igjen varsler Side 36

38 WHO gjennom det internasjonale helsereglement (IHR) og EU-kommisjonen gjennom EUs meldingssystem for varsling av utbrudd av smittsomme sykdommer (EWRS). Oppfølging av personer med symptomer Den første vurderingen av en person med symptomer bør gjøres per telefon. Dersom personen har ett eller flere symptomer som er forenlig med ebola, må det avklares om personen har vært i berørt område eller på annen måte kan ha blitt eksponert for ebolavirus i løpet av de siste 21 dagene. Vurderingen gjøres i samråd med infeksjonsmedisiner. Ved vurdering på legekontor/-vakt tas pasienten direkte inn på eget rom. Dersom mistanke om ebola opprettholdes, skal pasienten legges i isolat på sykehus for nærmere vurdering. Om laboratoriefunn bekrefter ebolavirussykdom, bør pasienten etter avtale med vakthavende infeksjonsmedisiner overføres til høysikkerhetsisolat ved Oslo universitetssykehus, Ullevål sykehus. Transporten avtales med infeksjonsmedisiner. CBRNesenteret har laget Faglige råd for prehospital håndtering og transport ved mistenkt eller bekreftet ebolavirussykdom (EVD Ebola Virus Disease) Smitteverntiltak i kommunen FHI har laget egne veiledere for smitteverntiltak ved undersøkelse i kommunen. Steinkjer legevakt har beskyttelses- og prøvetakingsutstyr spesielt beregnet på Ebola. Kontaktoppsporing FHI har egen veileder for kontaktoppsporing. Strakstiltak ved eksponering Personer som har kommet i direkte kontakt med kroppsvæsker fra en ebolapasient, må få hjelp til å fjerne dette raskt. Den som hjelper til med å fjerne, desinfisere og skylle, må bruke beskyttelsesutstyr. Forhold deg rolig. Tenk igjennom hvordan du kan unngå ytterligere eksponering for smittestoff. Beskyttelsesutstyr, klær og sko som er synlig kontaminert med kroppsvæsker, tas av, legges direkte i gul pose og håndteres som smittefarlig avfall. Kroppsvæsker på bar hud vaskes bort med en klut som er fuktet med såpevann. Deretter desinfiseres huden med desinfeksjonssprit (70-85 %). Brukt materiale kastes som smittefarlig avfall. Kroppsvæsker på ikke-intakt hud og sår skylles umiddelbart med vann og desinfiseres deretter med Klorhexidin 1mg/ml. Omliggende hudområder desinfiseres deretter med sprit. Ved sprut av kroppsvæsker mot øyne, skylles øynene umiddelbart med rikelig vann i minst 5 minutter med lukket munn. Vann/slim som eventuelt samler seg i nesen fra tårekanalen, blåses ut i papir og kastes som smittefarlig avfall. Dersom kroppsvæsker kommer inn i munnen, skylles munnen gjentatte ganger med vann, men uten at vannet svelges. Underveis i strakstiltakene kan det være nødvendig å utføre håndhygiene flere ganger og bruke rent beskyttelsesutstyr for å unngå ny eksponering av hud og slimhinner, for eksempel hansker, tette briller og munnbind. Etter skylling og desinfeksjon kan den eksponerte personen vaske seg med såpe og vann i vanlig dusj. For å sikre riktig oppfølging må kommuneoverlegen varsles om alle som har blitt eksponert for kroppsvæsker fra personer med mistenkt eller bekreftet ebola, og hvordan eksponeringen skjedde. Side 37

39 5.4 Mat/vannbåren smitte Hygiene og mat Smittestoffer i mat og vann er den viktigste kilden til alvorlige infeksjoner og utbrudd. Virus er den vanligste årsak til sykdom, men også bakterier, bakterielle toksiner (gifter), parasitter og prioner kan overføres med mat og vann og føre til sykdom. Følgende årsaker antas å medvirke til spredning av næringsbåren sykdom: Sentralisering av matproduksjonen og internasjonal omsetning av næringsmidler Ny teknologi, utradisjonelle kombinasjoner av varmebehandling, atmosfære og temperatur, langtidsoppbevaring av næringsmidler Mindre opplæring og kunnskap om hygiene på kjøkkenet og rundt behandlingen av næringsmidler Mer eksotiske og utradisjonelle matvarer med nye problemstillinger og nye typer smittestoffer Økt reiseaktivitet Økende andel av befolkningen som blir ekstra sårbar pga. høy alder, sykdom eller behandling som svekker kroppens naturlige forsvar Tiltak Riktig håndtering av maten kan forhindre mye matbåren sykdom. Verdens helseorganisasjon har laget en plakat med fem gode råd for å sikre trygg mat: Hold det rent Hold rått og varmebehandlet adskilt Sørg for tilstrekkelig oppvarming Sikre temperaturer ved oppbevaring Bruk sikre råvarer og rent vann Oppfølging og kontroll av personer som håndterer næringsmidler (inkl. matservering i barnehager) Det viktigste tiltaket for å forebygge smitteoverføring fra personell til spiseklare næringsmidler er god opplæring, og gode rutiner med sikte på å forebygge direkte eller indirekte forurensing av matvarer. Rutinene må også sikre at både personell og bedrifter opptrer rasjonelt og er i stand til å iverksette adekvate tiltak ved sykdom eller mistanke om sykdom. God håndhygiene er et av de mest effektive tiltak for å hindre smittespredning. Næringsmiddelpersonell skal også til enhver tid ha hensiktsmessige og rene klær. Det er en fordel om bruk av ringer, klokker og smykker unngås i lokaler hvor mat tilberedes. Personer med følgende symptomer skal ikke håndtere uemballerte næringsmidler: akutt gastroenteritt med diaré eller oppkast (ved mistanke om infeksiøst agens) ikterus - mistanke om hepatitt A purulent utflod fra øyne, ører, nese eller tannkjøtt/ munn sår hals med feber feber og nedsatt allmenntilstand åpne hudinfeksjoner eller infiserte sår på utildekkede hudområder (hender, armer, ansikt, hode, hals) Personer med oppkast og/eller diarésykdom kan vende tilbake til arbeid 48 timer etter symptomfrihet. Ved enkelte agens kan det være nødvendig med kontrollprøver før personen kan vende tilbake til arbeid. Side 38

40 5.4.3 E. coli-enteritt (inkl. EHEC-infeksjon og HUS) E.coli omfatter en stor gruppe bakterier som finnes naturlig i tarmfloraen hos både dyr og mennesker. Noen av disse bakteriene kan gi sykdom, først og fremst diaré. Noen av de sykdomsfremkallende E. coli bakteriene (EHEC, enterohemoragisk E. coli) kan danne giftstoffer som kan forårsake hemolytisk-uremisk syndrom (HUS), som først og fremst rammer barn og eldre. Inkubasjonstiden ved infeksjon med EHEC varierer fra 1-14 dager, gjennomsnittlig ca. 4 dager. De første symptomene er vanligvis magesmerter og diaré, men generelt nedsatt allmenntilstand og oppkast kan forkomme. Etter 2-3 dager kan diaréen bli blodtilblandet. Normalt vil symptomene forsvinne i løpet av en ukes tid. Infeksjonen kan også forløpe uten symptomer. Etter en ukes tid kan det imidlertid hos noen barn oppstå nyresykdom med blekhet, utmattelse, hudblødninger og nedsatt urinmengde. Smittekilder Sykdomsframkallende E. coli har naturlig tilholdssted i tarmen hos dyr, og kan smitte til mennesker gjennom direkte/indirekte kontakt med dyr eller via matvarer eller drikkevann som er forurenset med avføring fra dyr. Typiske matvarer som kan gi smitte er mangelfullt varmebehandlete kjøttvarer, upasteurisert melk/melkeprodukt, uvaskede, rå grønnsaker eller urenset drikkevann. Smitte kan også skje via direkte eller indirekte kontakt med mennesker som er bærere av bakterien. Friske smittebærere forekommer. Forebygging God varmebehandling av kjøttvarer. All mat av kjøttdeig og farse må være godt gjennomstekt eller gjennomkokt. Andre kjøttprodukter bør være godt stekt på overflaten. Trygt drikkevann (eventuelt koke vann fra elv, innsjø, usikker brønn o.l.) Unngå upasteurisert melk og melkeprodukter Grønnsaker som skal spises rå, bør skylles godt Oppbevar maten ved kjøletemperatur (+1 til +4 C) God kjøkkenhygiene. Vask kniver, skjærefjøler og kjøkkenutstyr som har vært i kontakt med råvarer, før utstyret brukes til annen mat som skal serveres uten etterfølgende varmebehandling God håndvask etter toalettbesøk, etter kontakt med dyr og før matlaging og måltider Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd Både ved enkelttilfeller og mistanke om innenlands felleskildeutbrudd av EHEC eller diaréassosiert HUS bør det iverksettes smittesporing i samarbeid med Mattilsynet. Alle mistenkte eller verifiserte isolater sendes til Folkehelseinstituttet for verifisering og sammenligning. Undersøkelse av næringsmidler, husdyr og miljø kan være aktuelt både ved enkelttilfeller og ved utbrudd, og gjøres i regi av Mattilsynet. Ingen spesielle tiltak i nærmiljøet er påkrevet ved påvisning av andre typer E.coli. Personer som har fått påvist EHEC eller diaréassosiert HUS, og som er i følgende virksomheter/institusjoner, skal ikke vende tilbake før det foreligger 5 negative avføringsprøver: Næringsmiddelvirksomheter (inkl. serveringssteder, herunder matservering i barnehager) Helseinstitusjoner hvis vedkommende har direkte pasientkontakt (inkl. servering av mat) Barn i barnehager Ved positive kontrollprøver anbefales det at det går en uke mellom hver prøvetaking. Ved første negative prøve kan prøvene tas med 24 timers mellomrom. Noen EHEC gir mildere sykdomsbilde, og kan derfor etter en samlet vurdering av klinikk, laboratoriefunn og epidemiologisk situasjon (f.eks om tilfellet er knyttet til et pågående utbrudd eller ikke) følges opp som om de var EIEC (enteroinvasiv E. coli), og det kreves da 3 negative avføringsprøver. Kontrollprøver er ikke nødvendig ved ETEC (enterotoksinproduserende E. coli) eller Side 39

41 EPEC (enteropatogene E. coli)-infeksjon. 48 timer etter symptomfrihet kan en da vende tilbake til arbeid/barnehage. Nærkontakter Dersom det påvises EHEC bør alle husstandsmedlemmer og andre nærkontakter undersøkes uavhengig av symptomer, og de som går i barnehage eller arbeider i ovennevnte yrker, bør (uavhengig av egne symptomer) ekskluderes fra arbeid/barnehage inntil det foreligger 3 negative prøver. EHEC og barnehager Ved enkelttilfelle av EHEC/HUS hos barn som går i barnehage gis det skriftlig informasjon til foreldre/foresatte. Andre barn i barnehagen og ansatte som har eller nylig har hatt diaré bør prøvetas. Ved et alvorlig tilfelle av EHEC, ved HUS eller ved mistanke om smittespredning i barnehagen, bør det vurderes å ta prøve også av barn og ansatte uten symptomer. Dersom det er berettiget mistanke om at smitte eller smittespredning av EHEC-infeksjoner har skjedd i en barnehage, bør kommuneoverlegen vurdere midlertidig stenging av de(n) aktuelle avdeling(er) for å få tid til gjennomgang av hygieneregler med personalet og desinfisering av aktuelle kontaktpunkter. I en utbruddsituasjon bør barna, uavhengig av symptomer, avlegge negativ avføringsprøve for EHEC før de sendes tilbake til barnehagen. Hygienerutiner God håndhygiene samt ekstra grundig rengjøring med spesiell oppmerksomhet på berøringspunkter som for eksempel dørhåndtak, lysbrytere, vaskarmatur, toalettknapp og toalettsete. Bruk klorin eller alkoholbasert desinfeksjonsmiddel. Før desinfeksjon er det viktig at alle flater er rene. 5.5 Seksuelt overførbar smitte Smitte overføres via hud, slimhinner, blod og sekreter i kjønnsorgan, munn og tarm. Generelle tiltak for forebygging Seksualundervisning (skole, helsesøstertjenesten, frivillige organisasjoner) Sikker sex, bruk av kondom Smitteoppsporing ved seksuelt overførbar sykdom Hele befolkningen skal sikres god kunnskap om HIV og andre seksuelt overførbare sykdommer (SOS), herunder hvordan disse smitter og ikke smitter, og hvordan den enkelte kan beskytte seg mot smitte. Ungdom er en spesielt viktig målgruppe. Bruk av kondom Kondom er det mest effektive prevensjonsmiddel mot SOS, og bør være tilgjengelige både for spesielt utsatte befolkningsgrupper og for befolkningen generelt. Testing, smittevernveiledning og smitteoppsporing Det er viktig at folk vet om de er smittet av HIV eller andre SOS. Slik kan de raskt få behandling og sørge for å ikke smitte andre. Befolkningen generelt og helsepersonell spesielt må kjenne til den type seksualatferd og de symptomer og tegn som bør føre til at folk tester seg. Samtidig er det viktig at det gis smittevernveiledning til den enkelte. Side 40

42 Med smitteoppsporing menes helsevesenets tiltak for å gjøre smittekontakter oppmerksomme på at de kan være smittet og tilby dem veiledning, undersøkelse og behandling. Smittekontaktene er enten personer som indekspasientene kan ha ført smitten videre til (sekundærkontakter) eller den personen som smittet indekspasienten (smittekilden). Det er pasientens fastlege eller annen diagnostiserende lege som etter smittevernloven har ansvaret for å iverksette smitteoppsporingen. 5.6 Insektsbåren smitte Flått Flått kan i Norge hovedsakelig overføre to ulike sykdommer. Lyme borreliose er den vanligste, og skyldes bakterien Borrelia burgdorferi som kan gi sykdom av ulik alvorlighetsgrad, spesielt hudforandringer, leddplager og nevrologiske manifestasjoner. Sykdommen behandles med antibiotika, og det finnes ingen vaksine mot denne typen av flåttbåren sykdom. Skogflåttencefalitt (tick borne encephalitis TBE) forekommer sjeldent i Norge. Sykdommen skyldes TBE-viruset og kan gi alvorlig sykdom i form av hjernebetennelse. Det er bare meldt om tilfeller fra Agderfylkene, Telemark og Vestfold. Det finnes vaksine mot denne typen av flåttbåren sykdom, og antibiotika hjelper ikke. I tillegg kan man her i landet i svært sjeldne tilfeller gjennom flåttbitt smittes av sykdommene tularemi (harepest) og anaplasmose (tidligere kalt ehrlichiose). Disse gir vanligvis milde symptomer og som kan behandles med antibiotika. Tiltak Ved ferdsel i områder med mye flått anbefales det å dekke til bar hud med klær og egnet skotøy. Det anbefales å gå på stier isteden for på steder med høyt gress, lyng og kratt. Bruk av insektmidler på hud og klær reduserer antall flått som fester seg. På kvelden burde huden inspiseres, spesielt hos barn, og tøyet undersøke også på vrangen. Det kan også anbefales å dusje for å skylle bort flått som ikke har festet seg. Flått bør fjernes fra huden så raskt som mulig. Sjansen for overføring av bakterien er liten før 24 timer og øker betraktelig etter 48 timer. Flåtten fjernes best ved å trekke den rett ut ved hjelp av en pinsett eller fingre. Det gjør ingenting om litt av biteredskapen sitter igjen. Desinfeksjon av bittstedet og påføring av antibakteriell krem/sårsalve kan vurderes. Smøring med fett, lakk, eter m.m. anbefales ikke. Det anbefales ikke rutinemessig antibiotikabehandling etter flåttbitt, men dersom pasienten får feber, utslett eller sår i bittområdet den første måned etter flåttbittet, bør lege kontaktes. Lokal irritasjon og sårinfeksjon må ikke forveksles med erytema migrans (EM) Lopper Den vanligst forekommende loppa i Norge i dag er fugleloppa. Denne finnes i fuglereir med tørt reirklima som fuglekasser, under takstein, i ventiler i veggen, og er vanlig over hele landet i reir til mange fuglearter. Lopper overfører ikke sykdom i Norge. Tiltak I mange tilfeller har en fått på seg lopper på tur i skog og mark. Dersom en får med seg lopper hjem, er bekjempelse unødvendig. Dersom det stadig kommer nye bitt, må en forsøke å finne årsaken, og fjerne sprednings- eller formeringsmulighetene. Når redet er funnet, fjernes dette. Stedet rengjøres og eventuelt behandles med et insektmiddel. En bør forhindre at fugler kan bygge rede på dette stedet senere. Ved fjerning Side 41

43 av reder og rengjøring av fuglekasser bør en bruke regnklær slik at loppene preller av. En kan også gjøre rent i kaldt vær om vinteren. Ta materialene i plastposer og brenn dem. De kan ellers bli spredningssteder. Støvsuging er mest effektivt for fjerning av lopper i senger og andre steder inne i hus hvor en har mistanke om at lopper kan oppholde seg. Ventiler og sprekker som fører inn fra redet, kan sprøytes med et insektmiddel. Lopper i klær kan fjernes ved at klærne legges i fryseboks noen timer. Døde og kuldestive lopper kan ristes ut over et papir eller over badekaret Lus Det finnes en rekke forskjellige lusarter. Mennesker kan få hodelus, flatlus og kroppslus. Kroppslus forekommer i dag sjelden i Norge. Hodelus forekommer ofte som utbrudd i skoler og barnehager, spesielt om høsten. Hudelus er 2-3 mm store, grå eller gråbrune, og lever i hodebunnen. Eggene er 1mm lange, hvite til bråbrune, og sitter fast på hårstrået nede ved roten. Eggene klekkes etter 5-6 dager. Hodelus er ufarlig, men gir sterk kløe som kan komme 3-4 måneder etter smitte. Hodelus smitter direkte fra hode til hode, sjelden gjennom børste, skjerf eller lue. Følgende legemidler anbefales: Malation (Prioderm og Malation) for barn >2år og voksne Permetrin (Nix sjampo) for barn <2år og gravide Det anbefales ikke forebyggende behandling grunnet fare for resistensutvikling. Lus dør ved frysin -20 grader i mist 4 timer, eller ved vasking ved 60 grader. Lus i klesplagg og gjenstander dør når de ligger ubrukt ved romtemperatur i 2 døgn. Flatlus er vanligvis seksuelt overført, men kan i sjeldne tilfeller overføres ved felles bruk av håndklær eller sengetøy. 5.7 Kontaktsmitte Basale smittevernrutiner i helsetjenesten Basale smittevernrutiner gjelder ved arbeid med alle pasienter, uavhengig av mistenkt eller bekreftet diagnose eller antatt infeksjonsstatus. Basale rutiner skal både beskytte helsepersonellet mot smitte og forebygge smitte til og mellom pasienter. Basale rutiner er basert på prinsippet om at alle kroppsvæsker inklusive blod, sekreter og ekskreter (unntatt svette), ikke-intakt hud og slimhinner kan inneholde smittestoffer. Gjennomføring av basale rutiner overfor alle pasienter vil redusere risikoen for smitte fra både kjente og ukjente smittekilder og er en forutsetning for et effektivt smittevern i helsetjenesten. Bruk av basale rutiner: Ved kontakt med alle pasienter utføres håndhygiene Ved kontakt med pasienter der det er risiko for å komme i kontakt med kroppsvæsker, ikkeintakt hud eller slimhinner skal en vurder de andre basale rutinene i tillegg til håndhygiene Ved kontakt med pasienter med kjente eller mistenkte smittestoffer, skal en vurdere forsterkede smitteverntiltak i tillegg til basale rutiner Basale smittevernrutiner inkluderer følgende tiltak: Håndhygiene Hostehygiene Pasientplassering Personlig beskyttelsesutstyr (hansker og beskyttelsesfrakk, beskyttelse av munn, nese og øyne) Håndtering av pasientnært utstyr Side 42

44 Renhold og desinfeksjon Avfallshåndtering Håndtering av sengetøy og tekstiler Trygg injeksjonspraksis Desinfeksjon av hud (antisepsis) Beskyttelse mot stikkskader Se Smittevernboka Basale smittevernrutiner i helsetjenesten Infeksjon med MRSA Utdypende anbefalinger finnes i FHI sin MRSA-veileder. MRSA er gule stafylokker som har utviklet resistens mot alle betalaktamantibiotika. Enkelte stammer kan i tillegg være resistente mot flere andre typer antibiotika. Bakterienes resistens har dermed betydning for behandlingen av infeksjoner, mens bakterienes patogenisitet og virulens, inklusiv spredningsevne, kan variere blant både antibiotikaresistente og antibiotikasensitive stammer. Ervervet antibiotikaresistens hos bakterier er i stor grad et resultat av forbruk av antibiotika i samfunnet. I land utenfor Norden har det i de siste ti årene vært en sterk økning i forekomsten av MRSA-tilfeller i og utenfor helseinstitusjoner. Antall påviste MRSA-tilfeller i Norge er lavt sammenlignet med andre land, men forekomsten har vært jevnt økende. Det er ikke mulig å hindre at MRSA importeres til Norge og spres i befolkningen, men det er viktig å begrense mulighetene for at MRSA tas med inn i helseinstitusjoner og forebygge smitte til pasienter. Når det iverksettes tiltak mot MRSA må disse være i tråd med følgende prinsipper: Mistenkt eller bekreftet MRSA hos en person må ikke forsinke nødvendig undersøkelse, behandling eller pleie Tiltak mot MRSA skal baseres på gyldig samtykke fra pasienten Tiltak mot MRSA skal ikke gi begrensninger i pasientenes liv ut over smitteverntiltak ved kontakt med helsetjenesten Tiltak i sykehjem, rehabiliteringsavdeling og DMS Undersøkelse ved innleggelse og før arbeid Ved innleggelse eller før pasientrettet arbeid tas MRSA-prøve av alle som: tidligere har fått påvist MRSA, men ikke senere hatt tre negative kontrollprøver, eller som i løpet av siste 12 måneder har: fått påvist MRSA (selv om senere kontrollprøver har vært negative), eller bodd i samme husstand som MRSA-positive, eller hatt nær kontakt med MRSA-positive uten å bruke beskyttelsesutstyr, eller som i løpet av siste 12 måneder har vært i land utenfor Norden og der har: vært innlagt i helseinstitusjon, eller fått omfattende undersøkelse eller behandling i en helsetjeneste, eller arbeidet som helsearbeider, eller oppholdt seg i barnehjem eller flyktningleir I tillegg tas MRSA-prøve av alle som har kliniske symptomer på hud-/sårinfeksjon, kroniske hudlidelser eller innlagt medisinsk utstyr gjennom hud eller slimhinner, og som i løpet av siste 12 måneder har: Side 43

45 oppholdt seg sammenhengende i mer enn 6 uker i land utenfor Norden Ved planlagt innleggelse bør henvisende lege kartlegge om pasienten kan ha blitt eksponert for MRSA og ved behov ta MRSA-prøve. Ved positiv prøve, informeres helseinstitusjonen, og henvisende lege bør i samarbeid med institusjonen og eventuelt kommuneoverlegen, vurdere sanering før innleggelse. Ved forhåndsundersøkelse av helsearbeidere skal prøvesvar foreligge før vedkommende begynner å jobbe. Enkelte helsearbeidere kan være jevnlig eksponert for MRSA (eksempelvis bo sammen med MRSApositiv) uten selv å bli funnet MRSA-positiv. Helsearbeideren kan da arbeide, men skal jevnlig undersøkes for MRSA. I samråd med kommuneoverlegen avtaler arbeidsgiver og arbeidstaker hvor ofte MRSA-undersøkelse skal tas og om spesielle smitteverntiltak skal iverksettes. Smitteoppsporing Smitteoppsporing er aktuelt når MRSA oppdages uventet slik at smitteoverføring allerede kan ha skjedd på grunn av manglende smitteverntiltak. Fremgangsmåte og omfang av smitteoppsporing og håndtering av eventuelle utbrudd tilpasses i hvert enkelt tilfelle av institusjonens ledelse og tilsynslegen i samråd med kommuneoverlegen, men som regel anbefales følgende: Ved funn hos inneliggende pasient: Tar en på sykehjem og rehabiliteringsavdeling prøve av alt personale og alle pasienter på avdelingen. Tar en på DMS prøve av medpasienter som ligger på samme rom og av personale tilknyttet avdelingen som har undersøkt, behandlet eller pleiet pasienten. Vurder om prøve skal tas av personale og pasienter ved hele eller deler av institusjonen. Ved funn hos personalet tas prøve av alt personalet og alle pasienter på avdelingen. Vurder om informasjon om mulig MRSA-smitte skal gis til annen helsetjeneste Varsle kommuneoverlegen for oppfølging av husstandsmedlemmer/partnere til MRSApositive pasienter og MRSA-positive helsearbeidere Plassering på sykehjem og rehabiliteringsavdelingen Pasienter som er påvist eller er mistenkt MRSA-positive tildeles enerom. Dersom flere pasienter er MRSA-positive bør institusjonens ledelse vurdere om pasientene bør samles i egne avdelinger eller enheter. Dette kan gjerne gjennomføres som et samarbeid mellom flere helseinstitusjoner, eventuelt på tvers av kommunegrenser. Isolering Langvarig isolering av pasienter på sykehjem eller rehabiliteringsavdelingen anbefales ikke. Kortvarig isolering på eget rom kan være aktuelt i følgende situasjoner: den første tiden etter at MRSA er mistenkt eller oppdaget når kjent MRSA-positiv pasient har kliniske tegn på infeksjon Pasienter ved DMS isoleres dersom det er påvist eller mistanke om MRSA. Kommuneoverlegen kan vurdere om enkelte pasienter som undersøkes for MRSA skal unntas fra reglene om isolering før prøvesvar foreligger. Side 44

46 Tiltak ved isolering: Personalet bruker hansker, kirurgiskmunnbind og smittefrakk ved undersøkelse, behandling og pleie, håndtering av brukte tekstiler og ved rengjøring. Håndtering av utstyr, tekstiler, avfall og renhold av rommet utføres i tråd med rutinene for kontaktsmitteisolering i institusjonens infeksjonskontrollprogram Beskyttelsesutstyr tas av og håndhygiene utføres før rommet forlates Besøkende behøver ikke bruke beskyttelsesutstyr, men utfører håndhygiene før rommet forlates. Besøkende som er helsepersonell anbefales å bruke beskyttelsesutstyr. Pasienten informeres om hensikten med isolering og antatt varighet. Tiltak når pasienten ikke isoleres Tiltak på pasientens rom: Personalet bruker hansker, munnbind og smittefrakk ved: o undersøkelse og behandling o pleie, av- og påkledning o sengereiing og håndtering av brukte tekstiler o rengjøring Utstyr, tekstiler og avfall håndteres i tråd med rutinene for kontaktsmitteisolering i institusjonens infeksjonskontrollprogram Beskyttelsesutstyr tas av og håndhygiene utføres før rommet forlates Besøkende behøver ikke bruke beskyttelsesutstyr, men bør utføre håndhygiene før rommet forlates. Før pasienten forlater rommet om morgenen anbefales at: o pasienten er ferdig stelt, har rene klær, og eventuelt rene bandasjer og inkontinensmateriell o håndtak, armlener og andre berøringspunkter på rullestol, rullator og annet utstyr pasienten tar med ut av rommet, desinfiseres med sprit o pasienten utfører håndhygiene For å forebygge indirekte smitte via miljøet anbefales å: o skifte pasientens sengetøy hver morgen o rengjøre pasientens rom daglig o daglig desinfisere med sprit på hyppig berørte punkter, eksempelvis dørhåndtak, lysbrytere, håndtak og armlener på rullestol, rullator og annet utstyr pasienten bruker o desinfisere brukt utstyr og fjerne brukte tekstiler og avfall fra pasientens rom hver dag Tiltak utenfor pasientens rom: Pasienten kan fritt oppholde seg i fellesrom på egen avdeling eller enhet og utenfor institusjonen. Lengre opphold i andre avdelinger og nær kontakt med pasienter fra andre avdelinger bør unngås. I avdelingens fellesrom forebygges smittespredning gjennom etterlevelse av basale rutiner. Pasienten hjelpes til å opprettholde en god håndhygiene også mens vedkommende oppholder seg i fellesrom. Pårørende bør oppfordres til god håndhygiene. Undersøkelse, behandling og trening bør foregå i pasientens rom eller i pasientens avdeling. Dersom det er nødvendig for resultatet av tjenesten, kan det tilrettelegges for benyttelses av behandlingsrom utenfor avdelingen. Side 45

47 Overføring av pasienter Ved overføring av MRSA-positive pasienter, eller mistenkt positiv pasienter ved utbrudd, til annen avdeling eller annen helsetjeneste informeres følgende i god tid: Den aktuelle seksjonsleder, når det er en avdeling ved samme sykehjem Seksjonsleder, enhetsleder og kommuneoverlegen, når det er et annet sykehjem eller annen helsetjeneste i kommunen Den aktuelle avdelingens ledelse og sykehusets smittevernpersonell, når det er et sykehus AMK når pasienten trenger transport med ambulanse Arbeidsrestriksjoner Kontakt med MRSA-positiv pasient Personale med individuelle risikofaktorer (sår, kroniske hudlidelser som gir defekt hud, fremmedlegemer som bryter hud-/slimhinnebariæren) for bærerskap bør unngå å arbeide med MRSA-positive. Hvis det ikke kan unngås må nødvendige forholdsregler tas. Personale som arbeider på avdeling med MRSA-positiv pasient som ikke isoleres skal alltid undersøkes for MRSA før oppstart av arbeid ved annen avdeling eller andre helseinstitusjoner. Personale som arbeider på avdeling med MRSA-positiv pasient som ikke isoleres og samtidig har pasientrettet arbeid ved andre avdelinger eller andre helsetjeneste, undersøkes jevnlig for MRSA. Personale som undersøkes for MRSA i forbindelse med smitteoppsporing, kan fortsette i arbeid ved samme avdeling inntil eventuelt positivt prøvesvar foreligger. Personale med MRSA Personale som blir funnet MRSA-positive skal ikke ha arbeid med pasientkontakt i helseinstitusjon. De skal tilbys sanering. Inntil sanering er gjennomført anbefales omplassering eller sykemelding. For helsearbeidere som ikke blir MRSA-negative kan arbeidsforbudet oppheves dersom personen etter en individuell vurdering anses som så lite smitteførende at arbeidsforbud ikke er nødvendig av hensyn til smittevernet. Vurderingen gjøres av institusjonens ledelse i samråd med kommuneoverlegen. Arbeidstakeren må være uten individuelle risikofaktorer for bærerskap, det må vurderes hva slags arbeidsoppgaver vedkommende kan utføre, samt hvilke smitteverntiltak som er nødvendig. Oppheving av smitteverntiltak Smitteverntiltak for pasienter oppheves når pasienten har tre negative prøver med en ukes mellomrom. Brukt utstyr, brukte tekstiler og avfall desinfiseres og fjernes før smitteverntiltakene oppheves. Oppheving av smitteverntiltak for personale Arbeidsgiver avgjør i samråd med kommuneoverlegen når personale kan begynne i arbeid etter gjennomført sanering. Det kan være aktuelt å la personale gå tilbake i arbeid straks saneringen er utført dersom de ikke har individuelle risikofaktorer for bærerskap. Kontrollprøver tas etter vanlig regime ved en, to og tre uker etter sanering. Kommuneoverlegen vurderer hva slags arbeidsoppgaver vedkommende kan utføre og hvilke smitteverntiltak som er nødvendig. Eventuelle smitteverntiltak oppheves når vedkommende har tre negative prøver med en ukes mellomrom. Dersom personalet har individuelle risikofaktorer for bærerskap oppheves arbeidsrestriksjonen først når vedkommende har tre negative prøver med en ukes mellomrom. Side 46

48 Tiltak etter opphold på norske helseinstitusjoner i utlandet Norske helseinstitusjoner i utlandet sidestilles med andre helseinstitusjoner i utlandet, slik at personer som skal legges inn eller arbeide på helseinstitusjoner i Norge skal undersøkes for MRSA dersom de i løpet av siste 12 måneder har oppholdt seg på norske helseinstitusjoner i utlandet. På sykehjem kan det gjøres unntak fra regelen om at prøvesvar skal foreligge før arbeid, dersom det er nødvendig for å opprettholde forsvarlig drift. Om personalet kan begynne før prøvesvarene foreligger, bestemmes av kommuneoverlegen i samråd med sykehjemmets ledelse Tiltak i hjemmesykepleien Undersøkelse av brukere og helsearbeidere Brukere av og arbeidstakere i hjemmesykepleien undersøkes for MRSA dersom det er begrunnet mistanke om smitte. Smitteoppsporing Smitteoppsporing er aktuelt når MRSA oppdages uventet hos en bruker eller blant personalet. Fremgangsmåte og omfang bestemmes av kommuneoverlegen, i samråd med enhet- og seksjonsleder, samt brukerens eller den ansattes fastlege. Undersøkelse og eventuelt sanering gjøres av fastlegen i samarbeid med hjemmesykepleien. Anbefalt fremgangsmåte ved uventet funn hos bruker: Ta prøve av personale som har vært hos MRSA-positiv bruker Dersom MRSA påvises hos noen av personalet, undersøkes de brukerne som disse har vært hos Tilby prøvetaking av husstandsmedlemmer og eventuelle partnere til personale og brukere som er MRSA-positive Anbefalt fremgangsmåte ved uventet funn hos personale: Ta prøve av brukere som MRSA-positivt personale har vært hos Ta prøve av personale som har arbeidet sammen med den som er funnet MRSA-positiv Dersom MRSA påvises hos noen av brukerne, undersøkes personale som har vært hos disse Dersom MRSA påvises hos noen av personalet, undersøkes de brukerne som disse har vært hos Tilby prøvetaking av husstandsmedlemmer og partnere til personale og brukere som er positive Personale som omfattes av smitteoppsporing kan fortsette sitt arbeid i hjemmesykepleien, men bør unngå arbeid i annen helsetjeneste, inntil prøvesvar foreligger. Tiltak i brukerens hjem Personalet bruker hansker, munnbind og smittefrakk ved: undersøkelse og behandling pleie, av- og påkledning sengereiing og håndtering av brukte tekstiler rengjøring Brukerens hjem rengjøres på vanlig måte. Rengjøringsutstyr benyttes bare hos den aktuelle brukeren. Side 47

49 Når brukeren skal ut av hjemmet anbefales at eventuelle sår er tildekket og håndhygiene er utført. Brukeren kan bevege seg utenfor hjemmet uten ytterligere tiltak. Ved kontakt med helsetjenesten: Oppfordres brukeren til å gi informasjon om tidligere påvisning av MRSA. Ved henvisning opplyser lege om påvisning av MRSA. Ved behov for ambulanse informeres AMK på forhånd. Tiltak overfor personalet Hjemmesykepleiens ledelse skal sørge for at alt personale som vil komme i direkte kontakt med en bruker med mulig eller påvist MRSA, får nødvendig informasjon om smitteverntiltak. Arbeidet bør organiseres slik at færrest mulig av personalet har kontakt med brukeren. Ideelt går et fast personale til brukeren. Om mulig går man sist til brukeren med MRSA. Personale bør ikke bruke private klær, men eget arbeidsantrekk. Arbeidsgiver sørger for vask av arbeidsantrekket. Personale med individuelle risikofaktorer for bærerskap bør unngå å arbeide med MRSA-positive, eventuelt ta nødvendige forholdsregler. Personale i hjemmesykepleien som har fått påvist MRSA skal tilbys sanering. Det anbefales at den ansatte tas ut av pasientrettet arbeid inntil sanering er avsluttet, men de generelle reglene om arbeidsforbud i forskrift om forhåndsundersøkelse mv. gjelder ikke for helsearbeidere i hjemmesykepleien. Oppheving av smitteverntiltak Smitteverntiltak oppheves når det foreligger tre negative prøver med en ukes mellomrom Tiltak i helsetjenester utenfor institusjon og hjemmesykepleie Smitteverntiltak i virksomheten Alt helsepersonell følger basale smittevernrutiner ved kontakt med pasienter. Virksomheten bør i sitt internkontrollsystem ha rutiner for håndtering av MRSA-positive pasienter. MRSA skal ikke forhindre eller forsinke nødvendig undersøkelse eller behandling. Pasienter med MRSA kan vente på venterommet sammen med andre pasienter. Det anbefales å ta pasienten inn som dagens siste pasient dersom dette er mulig. Personalet bruker hansker og munnbind og eventuelt smittefrakk: Ved hjelp med av- og påkledning Ved avdekking av bandasje og stell av sår Når pasienten har kronisk hudsykdom, pågående luftveisinfeksjon eller andre forhold som øker risikoen for spredning av MRSA. Ved samtale med pasienten er det ikke nødvendig å bruke hansker eller munnbind. Personale med individuelle risikofaktorer for bærerskap36 bør ta nødvendige forholdsregler ved arbeid med MRSApositive. Benker og medisinsk utstyr som kommer i direkte kontakt med pasientens hud rengjøres og eventuelt desinfiseres. Avfall som kan være kontaminert med MRSA håndteres i henhold til virksomhetens rutiner for smitteavfall. Helsepersonell undersøkes for MRSA dersom det foreligger begrunnet mistanke om at de er smittet. Sanering av bærerskap anbefales for alt helsepersonell som blir funnet MRSA-positive, men de generelle reglene om arbeidsforbud i forskrift om forhåndsundersøkelse mv. gjelder ikke for helsearbeidere i helsetjenester utenfor helseinstitusjoner. Side 48

50 Fastlegens oppfølging av pasienter med MRSA Ved påvisning av MRSA hos en pasient skal fastlegen: informere pasienten om MRSA avgjøre nødvendigheten av smitteoppsporing vurdere sanering og eventuelle andre smitteverntiltak ta kontrollprøver hos de som har gjennomgått sanering Smitteoppsporing, sanering og eventuelle smitteverntiltak vurderes i samråd med kommuneoverlegen. Smitteoppsporing og sanering kan tilbys alle MRSA-positive pasienter og deres husstandsmedlemmer og partnere, dersom de ønsker det og det ikke foreligger grunner til å fraråde sanering. Testing utover husstandsmedlemmer og partnere anbefales som hovedregel ikke, med mindre spesielle forhold tilsier dette. Smitteoppsporing og sanering er spesielt anbefalt for hele husstanden når pasienten eller andre i husstanden: arbeider i helsetjenesten er bruker av hjemmesykepleie eller er innlagt i sykehus eller sykehjem er planlagt innlagt i sykehus eller sykehjem eller henvist til poliklinikk har nedsatt immunforsvar eller har individuelle risikofaktorer for bærerskap Personlig smittevernveiledning Pasientens lege har plikt til å gi personlig smittevernveiledning. MRSA-bærerskap er ikke til hinder for deltagelse i arbeidslivet utenfor helsesektoren. Hygienekrav for frisører, hudpleie, tatoverer og hulltakingsvirksomheter er regulert i forskrift om hygienekrav for frisør-, hudpleie-, tatoverings- og hulltakingsvirksomhet mv. Personer med MRSA kan oppsøke slike virksomheter uten ytterligere tiltak enn de som følger av nevnte forskrift. Barn som har fått påvist bærerskap med MRSA kan gå i barnehage og på skole som vanlig. Det er ikke anbefalt å informere barnehagen eller skolen om påvist MRSA hos barn. I barnehager er gode rutiner for hygiene, spesielt håndhygiene, viktig for å hindre spredning av MRSA og smittsomme sykdommer generelt. MRSA spres lett på føde- og barselavdelinger, det er derfor viktig at fastlege eller jordmor før innleggelse kartlegger om gravide har vært utsatt for MRSA-smitte. Den gravide bør undersøkes for MRSA dersom hun fyller kriteriene for undersøkelse ved innleggelse. Eventuell sanering av bærerskap hos gravide vurderes individuelt og i samråd med gynekolog, infeksjonsmedisiner eller mikrobiolog. Mange land har hatt MRSA-utbrudd i rusmisbrukermiljøer. Intravenøse rusmisbrukere er spesielt utsatt for å bli smittet og få alvorlige infeksjoner med MRSA. Personer i rusmisbrukermiljøet som blir funnet MRSA-positive bør tilbys sanering. Hvem som skal hjelpe pasienten med saneringen og hvor dette skal foregå utredes i samarbeid med kommuneoverlegen, Felten, hjemmesykepleien og eventuelt ledelsen ved aktuelle boliger/institusjoner. Henvisning av pasienter Ved planlagt innleggelse i helseinstitusjon bør henvisende lege kartlegge om pasienten kan ha blitt eksponert for MRSA og ved behov ta prøve. Dersom pasienten er MRSA-positiv, informeres helseinstitusjonen, og henvisende lege i samarbeid med institusjonen vurderer sanering før innleggelse. Nødvendig informasjon om MRSA hos pasient gis også ved henvisning til annen Side 49

51 helsetjeneste. AMK informeres når pasienten trenger transport med ambulanse. Ved kontakt med helsetjenesten oppfordres pasienten selv til å gi informasjon om tidligere påvisning av MRSA Sanering av bærerskap Pasienter med risikofaktorer som sår, kroniske hudlidelser eller fremmedlegemer som bryter hud eller slimhinnebarrierer (urinveiskateter, stomi, dren, intravenøse kateter) kan være vanskelige å sanere. Dersom den MRSA-positive har en pågående infeksjon eller nevnte risikofaktorer, bør man i hvert enkelt tilfelle vurdere om og eventuelt når sanering bør starte. I utgangspunktet bør fremmedlegemer fjernes og sår og hudlidelser være optimalt behandlet før oppstart. Smitteoppsporing og sanering anbefales for hele husstanden når pasienten eller andre i husstanden: arbeider i helsetjenesten er bruker av hjemmesykepleie eller er innlagt sykehus eller sykehjem med stor sannsynlighet vil bli innlagt på sykehus eller sykehjem, eller være poliklinisk pasient de neste 12 månedene har nedsatt immunforsvar eller individuelle risikofaktorer for bærerskap (sår, kroniske hudlidelser, fremmedlegemer som bryter hud- eller slimhinnebarrieren (f.eks. urinveiskateter, stomi, dren, intravenøse kateter)) Sanering kan være aktuelt for personer som er bærere av stammer som er spesielt sykdomsfremkallende, spredningsdyktige eller begge deler. Sanering på dette grunnlaget bør vurderes i samråd med kommuneoverlegen. Ansvaret for saneringen ligger hos fastlegen. Fremgangsmåte: Mupirocinholdig nesesalve (Bactroban Nasal, må søkes om godkjenningsfritak) appliseres ytterst i hvert nesebor 2-3 ganger daglig. Ved mupirocinresistens brukes Naseptin (0,1 % klorhexidin og 0,5 neomycin) Daglig helkroppsvask (inkl. hårvask) med Klorhexidinsåpe 40mg/ml (Hibiscrub). Innsåpning gjøres to ganger hver gang og må ikke foretas under rennende vann o Det bør i behandlingsperioden ikke benyttes andre typer såpe o Det bør benyttes rent håndkle etter hver kroppsvask Daglig skifte av sengetøy og alle klær (etter hver kroppsvask). Tekstilene vaskes på så mange grader som de tåler i følge vaskeanvisningen. Det bør brukes klær som kan vaskes på 60 grader eller mer. Dersom MRSA er funnet i halsen, gurgles munnhule og hals 2 ganger daglig med Klorhexidin munnskyllevæske 2 mg/ml (Corsodyl munnskyllevæske). Systemisk antibiotikabehandling vurderes av lege. Daglig skifte av tannbørste. Ikke forurens tannpastaen (eller porsjoner i engangsbeger). Tannproteser kan desinfiseres ved å legge de i klorin i 30 min., 2 ss i et glass vann, skyll etterpå Utstyr som brukes under sanering må rengjøres med såpe og vann daglig (kam, klokker, briller etc). Ved tørr hud kan man bruke fuktighetskrem uten anioniske forbindelser (ikke inaktiverer klorhexidin). Behandlingen varer i minst 5 dager, men ikke lenger enn 10 dager. Evt. sanering hos barn og gravide bør gjøres i samråd med pediater, gynekolog, infkejosnmedisiner eller liknende. Lykkes ikke saneringen ved første forsøk, gjentas behandlingen. Mer enn tre saneringsforsøk bør kun utføres ved spesielle indikasjoner. Side 50

52 Kontroll etter sanering Kontrollprøver tas fra følgende steder: ytterst i hvert nesebor (med samme pensel) svelg inklusiv tonsiller perineum evt. sår, eksemlesjoner, ferske arr eller andre defekter i huden evt innstikksteder for fremmedlegemer dersom pasienten har permanent urinveiskateter tas det i tillegg urinprøve Ved prøvetaking fra tørre områder kan vattpenselen fuktes med sterilt saltvann før prøvetaking. Prøvene bør tas av helsepersonell, og ikke av pasienten selv. Prøven oppbevares i kjøleskap frem til forsendelsen. Kontrollprøvetakningstidspunkt: Prøver tar på dag 7, 14 og 21 etter avsluttet sanering med én prøve fra hvert prøvetakingssted Dersom det er igangsatt smitteverntiltak, oppheves disse dersom alle tre kontrollprøvene er negative Nye prøver bør tas dersom vedkommende i løpet av 12 måneder etter sanering skal innlegges i helseinstitusjon eller arbeide i helseinstitusjon Prøver ved 3, 6 og 12 måneder etter sanering anbefales. Flere bør vurdere ved antibiotikabehandling, sår eller eksem Infeksjoner med andre resistente bakterier Resistenssituasjonen i Norge er gunstig sammenliknet med de fleste andre land, og de fleste infeksjoner kan fortsatt behandles med antibiotika som penicilliner og aminoglykosider. Bruk av antibiotika medfører imidlertid alltid risiko for resistensutvikling og endring av den normale bakteriefloraen. Resistensutviklingen øker med bruken av antibiotika, og særlig bredspektrede antibiotika endrer normalfloraen. Dette kan føre til seleksjon, fremvekst og spredning av antibiotikaresistente mikrober, f.eks. bakterier med ESBL (ekstendert spektrum-betalaktamaser), som i praksis betyr at bakterien har resistensmekanismer som hemmer effekten av de vanligste typene av antibiotika. Bakterier som produserer ESBL smitter ved direkte eller indirekte kontaktsmitte og gjennom fekal-oral kontakt. ESBL-produserende E-coli kan etablere seg i normalfloraen i tarmen i måneder eller år. Så kan de på et senere tidspunkt forårsake klinisk infeksjon når pasienten utsettes for kirurgi, instrumentering, får nedsatt allmenntilstand eller får antibiotikabehandling. Infeksjonen må behandles ut fra resultatene av resistensundersøkelsene Smitteverntiltak ved ESBL-holdig bakterie Det er ikke anbefalt å screene pasienter for ESBL-holdige bakterier før eller ved innleggelse i sykehjem eller rehabiliteringsavdelingen. Før eller ved innleggelse i DMS anbefales det å ta prøve for ESBL-holdige bakterier av alle som: Har vært innlagt i helseinstitusjon utenfor Norden det siste året, Det siste året har vært innlagt i helseinstitusjon i Norge eller annet nordisk land der det (under det aktuelle oppholdet) pågikk et utbrudd med ESBL-holdige bakterier, Har bodd sammen med person som har fått påvist ESBL-holdige bakterier det siste året, Tidligere har fått påvist ESBL-holdige bakterier. Pasienter som har fått påvist ESBL-bakterier innenfor de siste 4 8 ukene, regnes som bærere og trenger derfor ikke ny screening. Side 51

53 Pasienter med indikasjon for screening isoleres etter kontaktsmitteregime inntil man får et negativt prøveresultat. Det anbefales ikke rutinemessig forhåndsundersøkelse for ESBL-holdige bakterier for helsepersonell som skal ha pasientrettet arbeid i helseinstitusjoner. Smitteoppsporing gjennomføres etter en vurdering av kommuneoverlegen med bakgrunn i risiko for spredning. Ved uventet funn av ESBL-holdig bakterie på beboer bør man ta prøve av de andre beboerne på samme enhet. Smitteoppsporing omfatter ikke ansatte. Prøve tas med vanlig prøvetakingsutstyr og transportmedium, og det tas én prøve fra hvert prøvetakingssted: Rektum (det må være synlig fæces på penselen), Sår og innstikksted for fremmedlegemer dersom det er sekresjon Luftveier (dersom pasienten har symptomer fra disse eller nylig har vært intubert) Urin (dersom pasienten har permanent urinveiskateter) Kontaktsmitteisolering iverksettes og opprettholdes for alle pasienter på DMS med begrunnet mistanke om eller bekreftet funn av: ESBL KARBA -holdig bakterie, eller ESBL A/M -holdig bakterie og økt risiko for spredning, for eksempel pågående diaré eller sår med ukontrollerbar sekresjon. For andre kategorier skal personalet følge basale smittevernrutiner, og Beboeren plasseres fortrinnsvis i enerom med eget bad og toalett Beboeren kan bevege seg fritt på avdelingen. Stell og toalettbesøk bør kun foregå på beboerens eget rom og bad/toalett. Beboeren utfører håndhygiene hyppig, særlig etter toalettbesøk og før måltider. Beboeren skal ikke ha på seg klær som er kontaminert med urin/avføring, og bør ha rene bandasjer/inkontinensmateriell. Beboeren bør ikke benytte seg av buffet eller annen selvbetjent matservering. Besøkende behøver ikke bruke beskyttelsesutstyr, men bør utføre håndhygiene før rommet forlates. Rengjøring av rommet og håndtering av tekstiler på rommet gjøres i tråd med institusjonens egne retningslinjer for kontaktsmitteisolering. Rommet rengjøres daglig, og det bør legges ekstra vekt på rengjøring av toalett og kontaktpunkter. Brukte tekstiler håndteres som smittetøy. Bærerskap av en ESBL-holdig bakterie skal ikke forhindre nødvendig rehabilitering. Om det er faktorer til stede som medfører økt risiko for spredning, kan tiltak som f.eks. midlertidig rehabilitering i eget rom bli vurdert så lenge dette ikke er til hinder for nødvendig behandling. Bærere av ESBL-holdige bakterier kan bruke svømmebasseng, men smittevernrutiner før og etter bruk er spesielt viktige. Rutiner for desinfeksjon av garderober og dusj må også foreligge. Ved funn av ESBL-holdig bakterie, må institusjonen sikre at alt personell får opplæring og nødvendig informasjon. Det anbefales at: Pasientjournal merkes med opplysning om påvisning av ESBL-holdig bakterie Informasjon om smittestatus og anbefalte tiltak skal gis til lege med ansvar for videre behandling ved overflytting til annen avdeling/ved utskrivelse til hjemmet eller annen helseinstitusjon Side 52

54 Helsepersonell skal legge til rette for at pasienter og pårørende kan utføre håndhygiene og informere om nødvendigheten av dette. Det anbefales at smitteverntiltakene opprettholdes så lenge beboeren er innlagt og videreføres ved nye innleggelser. Per i dag anbefaler vi ikke kontrollprøver etter påvisning av ESBL. Det understrekes at behandling/sanering av bærerskap av ESBL-holdige bakterier ikke er anbefalt Norovirusenteritt Norovirus er svært smittsomt, forårsaker smittsom gastroenteritt og ofte utbrudd i helseinstituasjoner, barnehager og hoteller. Primær fekal-oral smitte, enten ved direkte person-tilperson eller forurenset mat eller vann. Kan også smitte ved nærdråpesmitte eller aerosoler. Viruset kan leve lange på overflater f.eks. dørhåndtak Forebygging De viktigste forebyggende tiltak er god hånd- og kjøkkenhygiene. Med god håndhygiene menes hyppig håndvask med såpe og rennende vann. Alkoholbasert hånddesinfeksjon har begrenset effekt, slik at ved utbrudd er det spesielt viktig med mekaniske rengjøring med såpe og vann. I helseinstitusjoner er det viktig å isolere de syke. Unngå ikke-desinfisert drikkevann. For rengjøring av overflater tilsølt med oppkast eller avføring anbefales det at overflatene dekkes og tørkes opp, gjerne med oppsugningspapir. Av de vanligst brukte rengjøringsmidler i hjemmet kan klorin brukes. Følg brukskonsentrasjonen som står på flasken (1 dl klorin i 5 liter vann). Ta hensyn til om overflaten tåler klor. Dersom toalett, dørhåndtak, vask og andre berøringspunkter er tilsølt, kan de også tørkes over med samme blanding. Kontroll og oppfølging Personer som har fått påvist norovirus eller hvor det mistenkes norovirus og som arbeider; i næringsmiddelvirksomhet (inkl. serveringssteder) med direkte eller indirekte kontakt med næringsmidler som skal spises rå eller uten ytterligere oppvarming som helsepersonell med direkte kontakt (inkl. servering av mat) med pasienter som er særlig utsatt for infeksjonssykdommer eller for hvem infeksjoner vil kunne ha særlig alvorlige konsekvenser f.eks. premature barn, pasienter ved intensivavdeling o.l. skal ikke utføre sitt ordinære arbeid mens de har symptomer og før 48 timer etter symptomfrihet. Kontrollprøve anses ikke nødvendig. Personer utenom disse yrkene kan vende tilbake til arbeidet ved symptomfrihet, men i en utbruddssituasjon og hvis de kan utsette andre for smitte bør også de vente 48 timer etter symptomfrihet før de vender tilbake til jobb og skole. Kontrollprøve anses ikke nødvendig. Barn i førskolealder som er i institusjoner (inkl. barnehager) bør holdes hjemme fra institusjonen 48 timer etter symptomfrihet Tiltak ved enkelttilfeller eller utbrudd Barnehage Man bør vente 48 timer etter opphør av diaré og oppkast før barnet sendes i barnehagen. God håndhygiene er viktig for å forebygge smittespredning. Det er viktig å foreta hyppig rengjøring og desinfisering av stellebord og leker. En bør alltid bruke engangshansker ved bleieskift, og brukte hansker og bleier skal legges i lukkede plastposer før de kastes. Utenfor helseinstitusjon Side 53

55 Ved flere tilfeller med mistanke om innenlands felleskildeutbrudd, oppklares utbruddet i samarbeid med Mattilsynet og evt. Folkehelseinstituttet. Utbrudd i helseinstitusjoner Ved mistanke om norovirusinfeksjon i helseinstitusjoner er det viktig at man raskt isolerer den/de syke. Kontaktsmitteregime og munnbind, ved oppkast bør briller eller visir benyttes. Pasienten bør uansett ha eget toalett. Smitteregime kan oppheves tidligst 48 timer etter symptomfrihet. Ledelsen ved institusjonen og kommuneoverlegen må raskt informeres, og en må definere en person som er ansvarlig for utbruddshåndteringen. Det er et godt hjelpemiddel å føre loggbok over tilfellene med tidspunkter, symptomer og eventuell mulig felles smittekilde (mat eller vann). Ved større utbrudd er det viktig at det undersøkes om smitten kan ha blitt overført via mat eller vann. Kommuneoverlegen og Mattilsynet vil her i samråd avklare hvilke undersøkelser som er nødvendige Rotavirusenteritt Rotavirus forårsaker akutt gastroenteritt hovedsakelig hos små barn, men utbrudd kommer i instituasjoner for barn og sykehjem. Smitter hovedsakelig ved kontaktsmitte, men kan imidlertid også smitte via aerosoler fra feces og forurenset drikkevann. Forebyggende tiltak er god håndhygiene og rutiner ved bleieskift i barnehager og andre institusjoner for barn. Ved mistanke om vannbårne utbrudd koking av vann til årsaken er funnet og eliminert. Fra høsten 2014 inngikk vaksine i barnevaksinasjonsprogrammet. Barn i førskolealder som er i institusjoner (inkl. barnehager) bør holdes hjemme fra institusjonen 48 timer etter symptomfrihet. Ved utbrudd i institusjoner eller barnehage skal barn holdes hjemme ved symptomer, bedret håndvask og rengjøring av stellebord og leker. Ved utbrudd i sykehjem skal basale smittevernrutiner overholdes. Kontaktsmitteregime dersom pasienten har ukontrollerbar diaré eller ikke kan ivareta sin personlige hygiene. Pasienten bør uansett ha eget toalett. Kommuneoverlegen skal varsles ved omfattende utbrudd eller ved mistanke om overføring fra næringsmidler. Kommuneoverlegen varsler videre FHI Pseudomonas Slekten består av flere humanpatogene arter, men den vanligst er Pseudomonas aeruginosa. Denne har både toksiner og endotoksin, og kan forårsake svært alvorlig infeksjoner. Den har også typisk høy resistens mot desinfeksjonsmidler og antibiotika. Pseudomonas er jord- og vannbakterier som finnes overalt i naturen og trives best i fuktige omgivelser. P. aeruginosa finnes i tarmen i små mengder hos relativt mange mennesker. Der fuktighet får stå, vil den kunne formere seg, og den er i stand til å formere seg i bortimot rent vann. Smittemåte Pseudomonas kan overføres ved direkte eller indirekte kontaktsmitte. Legemidler som infusjonsvæsker, øyedråper, linsevæske, samt visse desinfeksjonsmidler kan være kontaminert. Ellers må en i helsevesenet være observant på fuktige steder som vaskeservanter, vannkraner, vannkolber, katetre og teknisk utstyr som respiratorer etc. God institusjonshygiene er viktig for å unngå nosokomiale infeksjoner. Dette innebærer blant annet kvalitetssikrede rutiner for rengjøring, desinfeksjon og annen kontroll med alle fuktige områder og utstyr hvor pseudomonas kan vokse. Side 54

56 Da P. aeruginosa kan formere seg i vann og er mer klorresistent enn enterobakterier, vil basseng som renses utilstrekkelig lett få oppblomstring. Dette er særlig uttalt for boblebad som kan medføre Pseudomonasfollikulitt. Et pseudomonaskontaminert boblebad vil i tillegg lage en sky av bakterieholdige vanndråper i cm høyde over overflaten, noe som kan være uheldig for lungepasienter og immunsvekkede. Pseudomonas fra boblebad kan også forårsake urinveisinfeksjon og vaginitt. Ekstern otitt forårsaket av P. aeruginosa krever et overbelastet, dårlig renset svømmebasseng, ofte med høy temperatur. I basseng, inklusive boblebad, må måling av ph og fritt og bundet klor gjøres regelmessig og tiltak settes i verk ved avvik. Disponerte pasienter bør holde seg unna boblebad. Grundig dusj med såpevann over hele kroppen bør alltid foretas før og etter opphold i bassengbad og boblebad. Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd Ved mistanke om kontaminerte basseng, må prøvetakning, undersøkelse av driftsjournal og inspeksjon av lokale forhold og innretninger skje så raskt som mulig. Vannprøver undersøkes mht. E. coli og P. aeruginosa. Ved utbrudd må smittereservoar oppspores, f.eks. badeanlegg med evt. prøvetaking og stenging. Før et basseng som er årsak til utbrudd kan starte drift igjen, må en forsikre seg om at anlegget vil drives forsvarlig. Full rengjøring av hele anlegget med utjevningsbasseng og filtre foretas først for å hindre at slam og annet danner økologiske nisjer der P. aeruginosa kan gjemme seg vekk - beskyttet mot klor. Deretter kan sjokk-klorering av bassenget være nyttig. Basale smittevernrutiner på overholdes i helseinstitusjoner. Varsling Varsling av kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser kan være aktuelt ved utbrudd. Side 55

57 6 Tilsyn 6.1 Tilsyn med næringsmidler og kjøttkontroll Utføres av Mattilsynet, og er hjemlet i blant annet Matloven og Dyrevelferdsloven. Nærmere regler for tilsyn og krav til virksomhetene er gitt i en rekke forskrifter hjemlet i disse lovene. Alle virksomheter som produserer, pakker, lagrer, frambyr (selger/serverer), transporterer eller importerer næringsmidler skal ha meldt sin virksomhet til Mattilsynet. Enkelte virksomheter som omfattes av særskilt regelverk må autoriseres, gjelder blant annet slakteri og meieri. Kjøttkontroll omfatter tilsyn med slakteri og nedskjæringsbedrifter samt kjøle- og fryselagre. 6.2 Drikkevann Vannverk som forsyner mer enn 500 personer, eller 20 husstander (inkludert fritidsboliger), helseinstitusjon, skole eller barnehage, skal ha godkjenning. Vannverk som forsyner næringsmiddelvirksomhet skal melde fra til Mattilsynet. Markahytter og liknende med cafevirksomhet som har vannforsyning fra egen brønn er meldepliktige. På landsbasis regner en med at ca mennesker årlig får mage- tarminfeksjon p.g.a. forurenset drikkevann. Å beskytte drikkevannskildene og sørge for god drikkevannsbehandling er derfor en viktig oppgave. Steinkjer kommune har følgende godkjenningspliktige vannverk: Vannverk Eier Ant. abonnenter Råvannnskilde Vannbehandlingsystem Steinkjer Steinkjer 7500 Reinsvatnet Fullrenseanlegg vannverk kommune Øvre Ogndal vannverk Steinkjer kommune 90 Skillegrind UV behandling Matloven, Helseberedskapsloven og Folkehelseloven er hjemmelsgrunnlag for Drikkevannforskriften, som gir bestemmelser for krav til vannverk og til vannkvalitet samt regler for godkjenning og tilsyn. Tilsyn og kontroll Vannverkene er (som en del av sin lovpålagte internkontroll) selv ansvarlig for å dokumentere vannkvalitet, herunder regelmessig ta ut og analysere vannprøver fra råvannskilde og faste punkt på ledningsnettet (i henhold til krav i drikkevannsforskriften). Prøvene analyseres for bakteriologiske, fysikalske og kjemiske parametere i henhold til forskriften. Mattilsynet fører tilsyn med vannverkene på følgende måter: Befaring og prøvetakning av råvannskilde/vannbehandlingsanlegg og andre tekniske installasjoner årlig, ellers ved behov. Veiledning overfor vannverkets personale. Tett kontakt med vannverkene ved spesielle problemsituasjoner. Vannverkene er ISO sertifiserte, og det er i tillegg årlig ekstern revisjon av vannverkenes internkontrollsystem. Alle dokumenter ligger i EQS. Umiddelbare tiltak ved dårlig vannkvalitet Kommunen har en egen beredskapsplan for vann, revidert i Aktuelle dokument, inkl. liste over sårbare abonnenter ligger i EQS. Vannverkene er selv ansvarlige for å gi informasjon til abonnentene ved vesentlig endring av vannkvalitet, evt om nødvendig også anbefaling om å koke vann før drikking/matlaging. Kommunen bruker da SMS/talemeldingsvarsling. Mattilsynet kan eventuelt gi pålegg til vannverket om å gi slik informasjon. Side 56

58 Mattilsynet kan videre gi pålegg om andre aktuelle strakstiltak som f.eks: Forsterket dosering av desinfeksjonsmiddel, evt. også på deler av ledningsnettet Rensing/spyling/mekanisk rengjøring av ledningsnett Ta i bruk annen eventuell reserve råvannskilde Kommuneoverlegen har i tillegg mulighet for pålegg med hjemmel i smittevernloven, folkehelseloven og drikkevannsforskriften ved betydelig helsefare. 6.3 Tiltak ved mistanke om mat- og vannbåren sykdom Ved mistanke om matbåren sykdom kan Mattilsynet: Foreta intervju med berørte personer for å kartlegge mistenkte kilder Foreta mer systematiske epidemiologiske undersøkelser Foreta prøveuttak og rekvirere laboratorieundersøkelse av mistenkte næringsmidler Foreta sporing i matkjeden Foreta inspeksjon i evt. berørt næringsmiddelbedrift, evt. prøveuttak Gi råd for å forebygge nye tilfeller Gi pålegg til aktuell næringsmiddelvirksomhet Gir faglige råd eller uttalelser ved henvendelser fra enkeltpersoner eller presse Holder foredrag o.l. for foreninger og lag Tar opp eller formidler klager overfor næringsmiddelvirksomheter 6.4 Badevann Badeplassens og badevannets kvalitet bedømmes på bakgrunn av målt vannkvalitet over flere år. Evt. umiddelbar stenging må vurdere individuelt. De to vanligste sykdomsbildene er mage-tarminfeksjon og akutte luftveisinfeksjoner. Steinkjer kommunes aktuelle badestrender er Bystranda, Paradisbukta, Hoøya, Kalvøya og Landvikbukta. Prøvetakningen skal starte før badesesongen starter, og det skal tas minimum 4 prøver hver sesong med maksimum 1 måned mellom hver prøve. Det tas derfor minimum prøver i mai, juni, juli og august på enhet vann og avløp sine ordinære prøvetakningsrunder. Kommuneoverlegen har oppfølgingsansvaret for prøvesvarene. Ved akutt forurensning tas tilleggsprøve for å bekrefte at forurensningen er borte. Dersom en vannprøve viser "ikke akseptabel vannkvalitet" bør det omgående tas ny prøve for å verifisere resultat. Dersom tre etterfølgende prøver viser "ikke akseptabel vannkvalitet" bør stenging vurderes. Gjenåpning vurderes hovedsakelig etter tre påfølgende prøvesvar med vannkvalitet innenfor "god" eller "mindre god". Både Leksdalsvatnet og Snåsavatnet står på Folkehelseinstituttets liste over ferskvann hvor det er påvist cerkarier (svømmekløe). Legevakten og fastlegene i kommunen er gjort oppmerksom på dette, og er bedt om å melde fra til kommuneoverlegen ved mistanke om tilfeller. Kommuneoverlegen vurderer fortløpende behovet for publikumsinformasjon. 6.5 Skadedyrkontroll Skadedyr er ett eller flere dyr som gjør skade på kulturplanter og næringsmidler, eller er helsefarlige for husdyr og mennesker. Bekjempelse av skadedyr i innendørs miljøer reguleres av Forskrift om skadedyrbekjempelse, med hjemmel i Folkehelseloven og Smittevernloven. Formålet med forskriften er å forebygge at skadedyr overfører smittsomme sykdommer til mennesker, blir årsak til sykdommer hos mennesker eller blir årsak til andre helseproblemer hos mennesker. Forskriften skal Side 57

59 sikre at det ved skadedyrbekjempelse blir benyttet midler og metoder som motvirker at skadedyr overfører smittsomme sykdommer eller blir årsak til sykdommer eller andre helseproblemer hos mennesker, og som ikke medfører helseskade eller miljøskadelige virkninger. Den skal videre sikre at skadedyrbekjempelse blir foretatt av personer som kan utføre den fagmessig korrekt og effektivt, og påse at det ikke oppstår helse- eller miljøskade. Det er kommunen som skal føre systematisk tilsyn med at bestemmelsene i forskriften overholdes. Skadedyr som er relevant for kommunen kan deles inn på følgende måte: Blodsugere som overfører sykdom: o Skogflått: kan overføre Lyme borreliose, anaplasmose, skogflåttencefalitt, babesiose, louping ill, tularemi, mm. o Stikkmygg: overfører lite sykdom i Norge, men desto mer i utlandet (virus og malaria). o Andre utenlandske insekter kan overføre sovesyke, leishmaniose, elveblindhet m.m. Blodsugere som ikke overfører sykdom til menneske i Norge: o hodelus, flatlus, veggedyr, knott, klegg, sviknott, lusfluer, stikkfluer, lopper og rød hønsemidd. Hud og kjøttlevende o skabb og hårsekkmidd Dyr med mulig smitte på føtter, kropp og/eller avføring o kakerlakker, spyfluer, husfluer, faraomaur, rotter, mus, flaggermus og byduer. Næringsmiddelskadedyr o fleskeklanner, tørrfruktmøll, vepsebolklanner, brødbille, brunsvart melbille, sølvkre, fruktfluer, melmøll, flekket tyvbille og sagtannet melbille. Tekstil- og museumsskadedyr o klesmøll, brun pelsbille og museumsbille. Dyr som angriper trevirke o stokkmaur, husbukk, stripet borebille, råteborebille og bolverksbille. Dyr som lever i søppel, avfall, kloakk og ådsel: o Rotter: kan overføre pest o Duer: kan overføre psittakose, camphylobacter, salmonelloser, duemidd o Måker: kan overføre campylobacter, salmonelloser o kakerlakker, spyfluer, springfluer og sommerfuglmygg. Andre: o Katter: kan overføre toxoplasmose o Ferskvannikter: Kan overføre svømmekløe Kommunen har på bakgrunn av Forskrift om skadedyrbekjempelse utført ROS-analyse for å se på hvilke sårbare punkt kommunen har som ansvarlig for anlegg som kan gi opphav til skadedyrproblematikk, samt hvilke sårbare punkt kommunen må føre ekstra tilsyn med. Tilsyn med skoler og barnehager oppfattes som meget viktig da konsekvensen av skadedyr kan bli stor. Tilsynet ivaretas her av konsulent innen Miljørettet helsevern. Enhet renovasjon har egne ROS-analyser og rutiner, og henviser til disse. I tillegg har Flytningetjenesten og Steinkjer bygg, inkl. boveileder gjennom ført ROS-analyse. Skadedyrkontroll i næringsmiddelvirksomheter Godkjenningspliktige næringsmiddelvirksomheter har selv ansvar for å holde kontroll med skadedyr (herunder å håndtere avfall slik at dette er beskyttet mot skadedyr). For de største virksomhetene er det i særforskrifter pålegg om at virksomheten skal ha et særskilt program for skadedyrbekjempelse, og at dette programmet skal dokumenteres i virksomhetens internkontroll-system. Side 58

60 6.6 Forebyggende tiltak i skoler og barnehager Den ansvarlige er rektor eller styrer, og det er konsulent innen miljørettet helsevern som fører tilsyn med kommuneoverlegen som myndighet, jf. Forskrift om miljørettet helsevern i barnehager og skoler m.v.(1995). Aktuelt i forhold til å forebygge utbrudd av smittsomme sykdommer er generelt renhold, kjøkken/mathygiene, toalettforhold, avfallshåndtering og håndhygiene. For å forebygge infeksjonsspredning er det viktig med nøktern informasjon, jf. "Barnehager og smittevern" fra Folkehelseinstituttet. Tilsyn for forhold som angår mat: Mattilsynet Mattilsynet fører tilsyn hjemlet i Matloven. Tilsynet omfatter lokaler der mat håndteres, bl.a. kjøkken, matlager, personaltoalett for personell som håndterer mat, samt alle rutiner for håndtering av mat. Tilsynet omfatter også vannforsyning, og skoler og barnehager skal ha vannforsyning fra godkjent vannverk. 6.7 Tilsyn forsamlingslokaler, frisører, hudpleie, tatovering og hulltakningsvirksomheter Den ansvarlige er driftsansvarlig styrer. Konsulent innen miljørettet helsevern fører tilsyn med kommuneoverlegen som myndighet, jf. Forskrift om miljørettet helsevern, med hjemmel i Folkehelseloven, og Forskrift om hygienekrav for frisør-, hudpleie-, tatoverings- og hulltakingsvirksomhet m.v., med hjemmel i Folkehelseloven og Smittevernloven. Forskrift om hygienekrav for frisør-, hudpleie-, tatoverings-, og hulltakingsvirksomhet har som formål å sikre tilfredsstillende hygieniske forhold og forebygge overføring av smittsomme sykdommer. Den som eier eller driver virksomheten skal føre internkontroll for å sikre at bestemmelsene etterleves. Tatoverings- og hulltakingsvirksomhet kan bare utøves i godkjent lokale, noe som innebærer at det ikke kan utøves ved omreisende virksomhet. Det stilles krav til behandling av utstyret og hygienekrav til selve utøvelsen. Dersom slike lokaler har kjøkken der det foregår tilberedning, lagring eller frambud av mat, skal dette godkjennes av Mattilsynet. 6.8 Avfallshåndtering Miljøvernmyndighetene og helsemyndighetene har et felles ansvar for å bekjempe forhold i miljøet som virker negativt inn på helsen. Hovedansvaret innen avfallsbehandling ligger hos miljøvernmyndighetene, men helsemyndighetene har et delansvar. I Steinkjer kommune er tilsynsoppgaver etter Forurensningsloven og Folkehelseloven delegert til enhetsleder renovasjon og kommuneoverlegen. Forskrift om miljørettet helsevern har bestemmelser om at virksomheter skal håndtere og oppbevare avfall på en helsemessig forsvarlig måte. I henhold til i Folkehelseloven har helsemyndighetene et sektorovergripende ansvar for helsespørsmål. Helsemyndighetene har et selvstendig ansvar for å påse at innsamling, oppbevaring, henleggelse og behandling av avfall skjer på en hygienisk forsvarlig måte Aktører i Steinkjer kommune Enhet renovasjon har hovedansvaret når det gjelder kommunens oppgaver innenfor avfallsfeltet og skal gjennomføre alle oppgaver av forvaltningsmessig karakter. Dette omfatter blant annet: overordnet ansvar for administrativ samordning av avfallshåndtering i Steinkjer Side 59

61 renovasjonsforskrifter dataregistrering saksbehandling overfor formannskap og kommunestyre planlegging av hovedløsninger for styring av avfallsstrømmer, -innsamling, -behandling prosjekter i avfallsplanen, utredningsoppgaver/nye prosjekter informasjon, mediakontakt, holdningsskapende arbeid bestilling av tjenester innen tildelt myndighetsområde tilsyn på forsøpling og forurensning innsamling og transport drift av deponi og gjenbruksstasjoner Av helsemessige årsaker, er det bestemt at i Steinkjer kommune tømmes matavfallet hver 14. dag. Enhet Landbruk har tilsynsmyndighet når det gjelder vann- og luftforurensning innen landbruket. Veg, trafikk og park har ansvar for opp- og innsamling av forsøpling på offentlig sted. Enhetsleder renovasjon har tilsynsmyndighet Smitte fra avfall Smitte fra avfall kan forekomme i forbindelse med direkte håndtering av visse typer avfall. Dette kan bl.a. gjelde stikkende/skjærende gjenstander tilsølt med blod eller annet avfall fra smitteisolerte pasienter. Slikt avfall krever derfor spesiell behandling, og skal leveres godkjent aktør. For at avfall skal representere en smittekilde av praktisk betydning, dvs. gi opphav til smittsomme sykdommer, må alle følgende fem betingelser være oppfylt: avfallet må inneholde sykdomsfremkallende mikroorganismer mikroorganismene må ha tilstrekkelig sykdomsfremkallende evne antallet mikroorganismer må være så høyt at smittedosen blir tilstrekkelig stor mikroorganismen må kunne overføres fra avfallet og det må finnes en inngangsport hos individet individet må være mottakelig for smittsom sykdom Næringsavfall Næringsavfall er avfall fra offentlige og private virksomheter og institusjoner. Avfallet fra mindre helseinstitusjoner, lege- og tannlegekontorer etc. regnes som næringsavfall. Avfallsprodusenten har selv ansvar for at avfallet blir behandlet på en helsemessig forsvarlig måte. Avfall fra kommunal næring i Steinkjer kommune håndteres i egen regi Farlig avfall Farlig avfall skal behandles etter "Avfallsforskriften, kap. 11 Farlig avfall. Farlig avfall er i følge forskriften definert som avfall som ikke kan behandles sammen med forbruksavfall fordi det kan medføre alvorlige forurensninger eller fare for skade på mennesker eller dyr Avløpsslam Forskrift om gjødselvarer m.v. av organisk opphav stiller krav til hygiene og kjemisk kvalitet, samt bruksområder for produkter som inneholder slam. Side 60

62 25 i forskriften sier blant annet: Ved bruk av produkter med slam, må foretaket senest to uker før første levering legge fram for kommunen melding med vurdering av alle forhold som kan ha innvirkning på jordbruksfaglige, forurensningsmessige, sikkerhetsmessige, helsemessige og hygieniske forhold ved bruken. Meldingen skal også inneholde opplysninger om mengde, sammensetning, størrelse og type areal det skal spres på, eventuelle jordanalyser foruten gårds-/bruksnummer og navn/adresse på mottaker. Kommunen skal forelegge meldingen for medisinskfaglig rådgiver til uttalelse. Avdekker meldingen forhold som gjør at forskriftens krav ikke etterleves, kan kommunen kreve forholdet rettet etter Folkehelseloven. Kommuneoverlegen er kommunens medisinskfaglig rådgiver Risikoavfall fra helseinstitusjoner Smittefarlig avfall skal håndteres i samsvar med kravene i Forskrift om smittefarlig avfall fra helsetjeneste og dyrehelsetjeneste. Fylkesmannen er godkjenningsmyndighet for behandlingsanlegg for smittefarlig avfall. Risikoavfall som leveres separat: smitteavfall (blodtilsølte, gjennomtrukne bandasjer, kompress ol.) stikkende/skjærende (sprøyter, skalpeller, insulinpenner o.l.) patologisk avfall (kroppsvev) cytostatika avfall (cellegift o.l.) medisinrester Risikoavfallet skal samles i spesialemballasje (gul boks) som sikrer gjennombrudd og lekkasje. Emballasjen merkes med deklarasjonsskjema og leveres separat til godkjent mottaker. Enhetene sørger selv for å gjøre avtale om avhenting. Avfallet brennes ved spesielt forbrenningsanlegg. Risikoavfall som kastes som vanlig restavfall: avfall tilsmusset med blod (ikke dryppende), avføring, urin, spytt og andre kroppsvæsker engangssprøyter (uten spiss) tilsølte bandasjer, papir, bomull, bleier o.l. tilsølt ikke-stikkende engangsutstyr (f. eks. kateter, pussbekken, spyttsuger o.l.) urinstix Avfallet skal pakkes i solide plastposer, som knytes godt igjen, og behandles deretter som vanlig restavfall. Avfallet brennes ved forbrenningsanlegg jf. gjeldende anbud Skoler/barnehager Skoler/barnehager er ikke underlagt spesielle krav for håndtering av smittefarlig avfall. Risikoavfall fra skoler/barnehager behandles som vanlig restavfall). Evt. brukte sprøytespisser oppbevares forsvarlig i emballasje som hindrer gjennombrudd (f. eks. plastflaske) og leveres separat som risikoavfall ved apotek. Side 61

63 7 Krisehåndtering 7.1 Varslingsplan for smittevern i Steinkjer kommune Smitten oppdages og meldes Fastlege, offentlig lege, legevakten, privatpraktiserende spesialist, Sykehuset Levanger, St. Olavs Hospital, labratorier, Mattilsynet, politi, toll, annen myndighet Melding til kommuneoverlegen Smitten vurderes som ufarlig/en viss fare, og takles direkte av kommuneoverlegen Smitten vurderes som kritisk/farlig/katastrofal. Kommuneoverlegen håndterer krisen i samråd kom Kriseledelsen ved Rådmannen Kriseledelsen i Steinkjer kommune ved Rådmannen Handling/aksjonsplan: Kartlegging Kurative tiltak Avgrensing/forebygging Informasjon til publikum/media Evaluering Side 62

64 7.2 Varslingsrutiner ved akutt, alvorlig og smittsomme sykdommer i Steinkjer kommune Syk Sykehuset Levanger / St. Olavs Hospital AMK / legevakten / fastlege Kommuneoverlege Nasjonalt folkehelseinstitutt Familie / andre nærkontakter Fylkesmannen ved Fylkeslegen Aktuelle enheter i kommunen Barnehager, skoler, nærmiljø, frivillige organisasjoner Presse Side 63

65 7.3 Krisehåndtering "Plan for kommunale kriseledelse" er et hjelpemiddel til alle ledere i Steinkjer kommune for å kunne reagere rasjonelt og effektivt i kritiske situasjoner. Planen skal finnes hos alle enhetsledere. Et viktig prinsipp er at kriser skal løses på lavest mulige nivå og all kriseledelse skal gjennomføres på lavest mulig nivå. Definisjon på en krise: "En situasjon som avviker fra det som er normalt, oppstår relativt hastig, har betydning for samfunnet, truer grunnleggende verdier (liv, helse, livsgrunnlag) og krever at tiltak settes i verk raskt Vurdering av ulike typer unormale hendelser som oppstår Fare for få og små personskader Hendelsen defineres som en viss fare. Ansvar for å håndtere situasjonen: Enhetsleder Enhetsleder varsler avdelingssjef Avdelingssjef vurderer varsling av Rådmannen Så langt som mulig skal enhetsleder håndtere kriser som gjelder eget ansvarsområde Fare for alvorlig personskader. Dødsfall kan forekomme Hendelsen defineres som kritisk/farlig. Ansvar for å håndtere situasjonen: Enhetsleder er ansvarlig for å håndtere krisen i samråd med kriseledelsen ved Rådmannen Rådmannen vurderer om han/hun skal overta eller om enhetsleder skal håndtere hendelsen Fare for betydelige personskader, dødsfall, behov for evakuering Hendelsen defineres som katastrofal. Ansvar for å håndtere situasjonen: Kriseledelse ved Rådmannen Enhetsleder skal være til stede eller være representert på krisestedet hele tiden. Enhetsleder er ikke fratatt ansvar for å håndtere situasjonen på stedet Dersom krisen er omfattende og /eller involverer mange virksomheter, oppstår behovet for overordnet koordinering, beslutninger om ressursdisponering/-tildeling og informasjonsformidling. I slike tilfeller etablerer Rådmannen en kriseledelse i Rådhuset. Denne består av Rådmannens strategiske ledergruppe og nøkkelpersoner som er aktuelle for den type ulykke eller katastrofe som foreligger. Kriser der Politi/Lokal redningssentral (LRS) er til stede Ansvarlig for å håndtere krisen: Politi/Lokal redningssentral (LRS) deres kriseledelse Nord-Trøndelag politidistrikt utgjør en Lokal redningssentral. I mange krisesituasjoner er politi/lrs koblet inn. Da har Politiet/LRS ansvaret for ledelsen på skadestedet. Kommunens kriseledelse skal bestå for å samarbeide med LRS, og for å forberede og overta håndteringen når LRS innstiller sin virksomhet. Det imidlertid LRS som har ledelse - og beslutningsansvaret så lenge LRS er etablert. Det er alltid Politiet som gir informasjon fra skadestedet når politiet er tilstede. Side 64

66 Evakueringsplan Det finnes planer for evakuering av personer fra ulike områder i Steinkjer kommune. Fylkesmann Politimesteren har det akutte beredskapsansvaret og det operative ansvaret for samordning i en krise- og katastrofesituasjon inntil fylkesmannen treffer beslutning om å overta samordningsansvaret. Økonomi Ved fare for liv og helse skal økonomiske hensyn aldri være til hinder for en rask og effektiv innsats. 7.4 Beredskapsplan, smittesituasjon Ansvar Kommuneoverlegen i Steinkjer har i henhold til 7.2 i smittevernloven ansvar for utarbeidelse av smittevernplan, ansvar for personrettede tiltak som tvangsundersøkelse, innkreving av taushetsbelagte opplysninger, nedlegging av arbeidsforbud og å handle på kommunestyrets vegne i hastesaker. I en beredskapssituasjon i Steinkjer kommune har kommuneoverlegen ansvar for å vurdere hvor kritisk situasjonen er. Hvis smitten vurderes som kritisk/farlig eller katastrofal skal kommuneoverlegen varsle Plansjefen og Helsesjefen, som varsler Rådmannen. Kommuneoverlegen er ansvarlig for å håndtere krisen i samråd med Rådmannens kriseledelse Varsling, organisering, epidemiologisk kartlegging og tiltak Kommuneoverlegen har ansvar for at følgende blir gjort/vurdert: Varsle Fylkesmannen og Folkehelseinstituttet Fortløpende oppdatering av Folkehelseinstituttet via "Vesuv" og evt. rapportering til Fylkesmannen Opprette kontakt med aktuelle samarbeidspartnere og vurdere å opprette en smitteverngruppe Informasjon til eget personale og annet aktuelt helsepersonell (f.eks. fastleger, ansatte ved legevakten, Sykehuset Levanger) om situasjonen/hendelsen Informasjon om rutiner for melding/varsling til kommuneoverlegen Informasjon til befolkningen Opprette system for masseregistrering av meldinger/hendelser ved bruk av loggliste Varsling, innkalling og møtested for ekstra personell, endring av vaktplaner Støtteteam kontaktes ved behov gjennom Legevakten Opprettelse av enhet for massemottak/undersøkelse/diagnostikk Kommunikasjon med 2. linjetjenesten inkl. AMK Retningslinjer for behandling og innleggelse i sykehus Retningslinjer for håndtering og identifisering av døde. Vurdere obduksjon Lokaliser smittekilden Smitteoppsporing Vurder smittesanering Vurder massevaksinering og eventuelt profylaktisk behandling av friske, inkludert eget personale Kontakte apotek og Folkehelseinstituttet ved behov for større leveranser av vaksiner og legemidler og sørge for distribuering til aktuelle mottakere Vannforsyning og matvareberedskap: Side 65

67 o Skaffe forsikring om at adekvate tiltak er truffet av kompetent organ (f.eks. at berørte vannverk har bekjentgjort kokepåbud, Mattilsynet har nedlagt omsetningsforbud, pålagt tilbaketrekning av matvarer fra butikkene, stengt bedrift m.m., og at det er etablert alternative forsyningslinjer.) Transport og destruksjon av smitteavfall Skadedyrsutryddelse Vurdere møteforbud, stengning av forsamlingslokaler, idrettsanlegg, skoler, barnehager osv. 7.5 Generelle retningslinjer ved allmennfarlige smittsomme sykdommer i Steinkjer Som eksempel er brukt smittsom hjernehinnebetennelse (meningokokksykdom) Retningslinjer for kommuneoverlegen Dersom kommuneoverlegen og dens stedfortredere er fraværende samtidig, tilfaller ansvaret vakthavende lege på Steinkjer legevakt. Skal til enhver tid sørge for at Plansjefen, Helsesjefen og enhetsleder for legetjenester og levevakt vet hvem som evt. er kommuneoverlegens stedfortreder i Steinkjer kommune Sikre at alle nødvendige opplysninger innhentes fra behandlende lege Varsle Folkehelseinstituttet, Avd for infeksjonsovervåking, samme dag på tlf Smittevernvakta Varsle Fylkesmannen i Nord-Trøndelag telefon Gi informasjon til AMK på telefon og legevakten på telefon Informere Plansjefen, Helsesjefen, vaksinasjonskontoret og enhetsleder for legetjenester og legevakt Informere kommuneoverlegens stedfortredere, og evt fordele arbeidsoppgaver Ved behov informere helsesøstrene og avd. oppvekst Informere pasientens fastlege og øvrige fastleger i kommunen Organisere smitteoppsporing: o Kommuneoverlegen skal starte leting etter andre i nærmiljøet som kan være begynnende syke. Alle med tegn til infeksjonssykdom i pasientens nærmiljø må vurderes nøye med tanke på meningokokksykdom. Det bør være lav terskel for å henvise til sykehus i en slik situasjon Sikre at informasjon om tilfelle av smittsom hjernehinnebetennelse når pasientens nærmiljø, dvs. alle husstandsmedlemmer, skole, barnehage og andre nærkontakter. Dette skjer ved telefonisk kontakt til aktuelle enhetsledere (barnehagestyrere og rektorer), foreninger og idrettslag, etc. Ved behov arrangeres informasjonsmøter. Pasienten eller pårørende må på forhånd orienteres om at informasjon vil bli gitt IKT- og kontorstøttetjenesten kontaktes for pressemelding Vurdere bærerskapsutrydding hos husstandsmedlemmer og nærkontakter til den syke. Dette gjelder de som har vært i nærkontakt med den syke fra 7 dager før innsykning og til han/hun har vært behandlet med antibiotika i 24 timer. Hensikten er å hindre at asymptomatiske bærere kan smitte nye personer og at evt nysmittede ikke utvikler sykdom. Se valg av medikament for bærerskapsutrydding i Smittevernboka (Folkehelseinstituttet) Vurdere om tiltak med begrensning av fysisk aktivitet/samlinger er aktuelt Vaksinasjon med meningokokk C konjugatvaksine anbefales til utvalgte personer eldre enn 2 måneder der det foreligger et tilfelle av meningokokksykdom, serogruppe C. Ved sykdom forårsaket av serogruppe A, Y eller W anbefales vaksinasjon til personer over 2 år (konjugateller polysakkaridvaksine). o Vaksinasjon anbefales til pasientens husstand og andre nærkontakter. Side 66

68 o Det er ingen øvre aldersgrense for slik vaksinasjon. o Alle som får antibiotika til bærerutrydding bør vaksineres, men ikke alle som vaksineres trenger nødvendigvis antibiotika. o Alt etter den epidemiologiske situasjonen vaksinerer man i sosiale sirkler rundt kasus (nære venner, romkamerater o.l., utenom husstand vanligvis med aldersgrense 25 år). o Vaksinen gir beskyttelse etter 7-10 dager. Ved bekreftelse av haemophilus influenzae skal kun uvaksinerte husstandsmedlemmer under 5 år tilbys vaksine Vaksinering: o Dagtid: Vaksinasjonskontoret tlf o Kveld og helg: Legevakten tlf Dersom det er akutt behov for mer vaksine, kontakt i rekkefølge: o Folkehelseinstituttet, avd. for vaksine tlf o Vitus apotek Jernbanetorvet i Oslo (døgnåpent) tlf Støtteteam varsles ved dødsfall hos barn i skole/barnehage. Kontaktes gjennom Legevaktsentralen Retningslinjer for sykehusets/behandlende lege Varsling Kommuneoverlegen eller dens stedfortreder varsles pr. telefon. Varslet skal inneholde: Navn, fødselsdata og adresse til pasienten Sykehistorie med evt bakteriebestemmelse Navn, adresse og telefonnummer til foreldre/foresatte Evt skole/barnehage/arbeidssted Tiltak igangsatt i nærmiljøet, inkl evt bærerskapsutrydding Skriftlig melding om sykdommen sendes samme dag til Folkehelseinstituttet med kopi til kommuneoverlegen i kommunen den syke bor i, og har oppholdt seg i Steinkjer kommune ved sykdomsutbruddet. Smitteverntiltak Gi nødvendig informasjon til pasient og pårørende for å finne evt. andre syke i pasientens nærmiljø. Informer andre nærkontakter om symptomer og gi beskjed om å kontakte lege ved sykdom eller mistanke om sykdom. Lege ved sykehuset hvor indekspasient er innlagt bør samarbeide med kommuneoverlegen i pasientens bostedskommune om kartlegging av nærkontakter og gjennomføring av bærerskapsutrydding. Dersom bærerskapsutrydding ikke er igangsatt, skal dette meldes kommuneoverlegen. Ved bekreftet meningokokksykdom gruppe A,C,W eller Y opplyses familie og evt nærkontakter om tilbud om vaksinering og hvor man kan få dette utført. Ved bekreftelse av haemophilus influenzae skal kun uvaksinerte husstandsmedlemmer under 5 år tilbys vaksine Retningslinjer for AMK Informere påtroppende AMK-leger i 10 dager etter melding om tilfelle av smittsom hjernehinnebetennelse Tenke på mulig assosierte nye tilfeller ved rådgivning og prioritering av pasienter Side 67

69 7.5.4 Retningslinjer for legevakten Informere påtroppende leger ved legevakten i 10 dager etter melding om tilfelle av smittsom hjernehinnebetennelse Tenke på mulig assosierte nye tilfeller ved rådgivning og prioritering av pasienter Vurdere bærerskapsutrydding og evt. starte behandling Informere hvor nærkontakter kan få vaksine Varsle kommuneoverlegen ved mistanke om assosierte tilfeller Betalingsordning ved allmennfarlige smittsomme sykdommer Egenandel Det innkreves ingen egenandel. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer. Dette gjelder også undersøkelse som ledd i smitteoppsporing. jf. Forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling i private medisinske laboratorier og røntgenvirksomheter 4-7. Antibiotikabehandling Folketrygden dekker utgifter til antiinfektive legemidler til behandling og forebygging jf. Forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler mv (blåreseptforskriften) 4. Vaksine Nærkontakter som vaksineres i henhold til gjeldende prosedyre, skal ikke betale for vaksinen jf. Forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler mv (blåreseptforskriften) 4. Navn, fødselsdato og hjemstedskommune på de vaksinerte skrives på blå resept (evt. liste som vedlegg der det er mange personer som er vaksinert). Listen skal underskrives av lege og sendes til: Folkehelseinstituttet Divisjon for smittevern Postboks 4404 Nydalen 0403 OSLO En får da tilsendt samme antall vaksiner som er brukt. 7.6 Influensapandemi, lokal plan for beredskap Innledning og målsetting Kommunen skal ha beredskap for å kunne håndtere en influensapandemi. Det spesielle med en influensapandemi i forhold til andre beredskapssituasjoner er at alle deler av samfunnet vil være berørt, og en pandemi vil medføre en økt belastning på alle deler av samfunnet samtidig som det i kommunehelsetjenesten kan bli mangel på personell pga sykdom. Ved en pandemi vil antallet som trenger kommunal tjenesteyting, kunne øke dramatisk på kort tid. Det er derfor viktig at kommunens kriseledelse, så tidlig som mulig, får kunnskap om utviklingen og planlegger for ekstraordinær innsats på en bred front. Kommunens eget personell kan bli satt ut av spill på lik linje med befolkningen forøvrig. Det er derfor viktig at kommunens kriseledelse så tidlig som mulig får kunnskap om mulig bortfall av personell, for å kunne foreta omplassering av eget personell, rekruttere ekstrapersonell og aktivere kontakter med frivillige organisasjonene og lignende. Det er viktig å poengtere at dette også gjelder personell i ledende stillinger i alle ledd, og det må planlegges frafall for minst samme prosentfordeling som i populasjonen forøvrig. Dette vil være avgjørende for kriseledelsens utholdenhet og mulighet til å håndtere situasjonen over tid. Side 68

70 Under pandemien er det viktig å holde fast ved de fire hovedprinsippene i helseberedskapsarbeidet ansvar, nærhet, likhet og samvirke. Når første bølge av pandemien inntreffer, er det usikkert om en pandemivaksine vil være ferdig utviklet. Generelle smitteverntiltak og medikamenter mot influensa kan være det eneste som vil dempe virkningen av sykdommen. Planen må legge til rette for et offensivt kommunikasjonsarbeid og en rask og samordnet reaksjon når det er sannsynlig at en influensapandemi kan utvikle seg. Målsettingen med denne beredskapsplanen er å legge til rette for at man under en influensapandemi kan: forebygge smittespredning og redusere sykelighet og død behandle og pleie syke og døende hjemme og i helseinstitusjon opprettholde nødvendige samfunnsfunksjoner innenfor alle sektorer til tross for stort sykefravær gi fortløpende kunnskapsbasert og samordnet informasjon til helsetjenesten, andre samfunnssektorer, det offentlige, publikum og massemediene Hovedpunktene Hva er en pandemi Influensapandemier er de store, verdensomspennende epidemier av influensa med et nytt virus som store deler av befolkningen mangler immunitet mot. De opptrer med varierende mellomrom og kan få omfattende skadevirkninger helsemessig og samfunnsøkonomisk. I vår del av verden regnes pandemier av smittsomme sykdommer som en av de mest sannsynlige årsaker til større akutte krisetilstander Aktørene ved en pandemi Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) har det overordnede ansvaret for å erklære at en pandemi har spredd seg til Norge, og avgjøre hvorvidt massevaksinering skal igangsettes. Dersom en pandemi skulle kreve tverrsektoriell innsats, vil HOD få ansvar som fag-/lederdepartement i krisehåndteringen på departementsnivå. Dette betyr at HOD blir ansvarlig for å koordinere arbeidet med andre departementer og sektorer. Folkehelseinstituttet har ansvar for å skaffe vaksiner og distribuere dem, SYSVAK-registrering, håndtering av bivirkningsmeldinger, og for å gi informasjon og anbefalinger om bruk. Helsedirektoratet har ansvar for å skaffe og distribuere sprøyter og spisser Fylkesmannen har et samordningsansvar ved beredskapssituasjoner. Det regionale helseforetaket (RHF) har ansvar for å sørge for nødvendige spesialisthelsetjenester til befolkningen i helseregionen i forbindelse med smittsomme sykdommer, jf. smittevernloven 7-3. Kommunene skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen får tilbud om forebyggende smitteverntiltak herunder vaksinasjon, jf. smittevernloven 7-1. Kommuneoverlegen skal organisere og lede det lokale smittevern- og massevaksinasjonsarbeidet i kommunen, jf. smittevernloven 7-2. I tillegg vil kommunen vil være blant de som får den største belastningen under en pandemi både når det gjelder å ivareta personer som er influensasyke, men også ivareta andre pasientgrupper som i en normalsituasjon ville blitt behandlet på sykehus eller ivaretatt av Side 69

71 pårørende. Kommunene har også et betydelig ansvar for å opprettholde samfunnets infrastruktur og funksjoner. Andre viktige aktører er: Statens helsetilsyn (Htil), Statens legemiddelverk (SLV), Mattilsynet, Veterinærinstituttet (VI), Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB), Forsvaret, Politiet samt de frivillige organisasjonene Hovedtiltak Vaksine er det beste tiltaket for å hindre at folk blir syke. Selv om sentrale helsemyndigheter vil gjøre alt for å ha en pandemivaksine klar når pandemien kommer, kan en ikke forvente at en slik spesifikk vaksine er tilgjengelig med en gang. Antiviralia vil da være eneste tilgjengelige medikamentelle tiltaket. Norske helsemyndigheter har kjøpt inn et beredskapslager på 1,4 millioner pakninger av legemiddelet oseltamivir (Tamiflu ). Dette beredskapslageret er ment å dekke behovet for behandling av alle i Norge som blir syke med pandemisk influensa samt til forebyggende behandling av noen viktige grupper. I tillegg anskaffes et annet antiinfluensamedikament adamantanene (Rimantadin, Amantadin) beregnet til forebyggende behandling av om lag mennesker i seks uker. Norge har gjort avtale med to leverandører av vaksiner, GlaxiSmithKline og Novartis Norge AS om levering av 10,77 millioner influensavaksine i en pandemisituasjon. Det vil antagelig ta ca. 4-5 måneder fra oppstart av produksjon til den første leveringen er klar. Denne vaksineleveransen er nok til å dekke alle som vil la seg vaksinere i befolkningen. Vaksineproduksjon vil starte så snart Verdens helseorganisasjon (WHO) har identifisert og klargjort pandemiviruset. Dersom det av ulike årsaker blir mangel på vaksine eller antivirale medikamenter, må det konkret vurderes hvem som skal prioriteres. Før og under en pandemi kan en også få kunnskaper som tilsier at noen av prioriteringene må endres og legemiddellagrene omdisponeres for å oppfylle målsettingen. Fordi pandemien kan pågå over tid og komme i flere bølger, kan det bli nødvendig å prioritere for å unngå at lagrene brukes opp tidlig i pandemien selv om tilgangen på antivirale legemidler og vaksine vurderes som god. Samhandling mellom sentrale helsemyndigheter og kommuner med henhold til smitteverntiltak som berører større områder, men som trenger lokal forankring. Smitteverntiltak som trenger lokal forankring, kan gjøres gjeldende for et område som er større enn en enkelt kommune. Smittevernlovens 7-1, sjette ledd hjemler dette: Kommunens myndighet etter denne lov kan delegeres etter reglene i kommuneloven, til et interkommunalt organ eller til en annen kommune. Når kommunen har delegert myndighet til en annen kommune, skal vedtak fattet av denne stadfestes av kommunen der saken har sin opprinnelse. Smittevernproblematikk kan på denne måten løses lokalt og på ett sted selv om utfordringen strekker seg ut over en enkelt kommune. Selv om kommunene i et område ikke har gjort bruk av muligheten for interkommunalt samarbeid om smittevern, vil sentrale helsemyndigheter allikevel ha den nødvendige handlefrihet til å sørge for nødvendige lokale tiltak som omfatter flere kommuner. Det siktes i første rekke til Smittevernlovens 7-10, annet ledd: Når det er nødvendig for å sikre et effektivt og forsvarlig smittevern, kan Sosialog helsedirektoratet bestemme at kommuner, fylkeskommuner eller statlige institusjoner skal organisere eller utføre nærmere bestemte tjenester eller tiltak, samarbeide, eller følge nærmere retningslinjer. Lignende mulighet går frem av Smittevernlovens 7-11: Departementet kan i forskrift gi bestemmelser om samarbeid, og om hvilket ansvar og hvilke oppgaver kommuner, Side 70

72 fylkeskommuner og regionale helseforetak skal ha etter denne loven, kommunehelsetjenesteloven og lov om spesialisthelsetjenesten m.m. i forbindelse med smittsomme sykdommer. I smittevernlovens 7-12 er det i tillegg gitt særlig fullmakt til Kongen til å gi bestemmelser når utbrudd av en allmennfarlig smittsom sykdom truer folkehelsen. Slike bestemmelser vil ved behov også kunne gjelde lokale tiltak som er felles for flere kommuner, og som Kongen bestemmer skal løses ved hjelp av én utpekt instans, f. eks. en utpekt kommune. Departementet kan bestemme at lov om helsemessig og sosial beredskap helt eller delvis skal gjelde på tilsvarende måte når det er påkrevd av hensyn til smittevernet, bl.a. for å kunne pålegge kommuner, fylkeskommuner, regionale helseforetak og helsepersonell nødvendig smittevernberedskap. Departementet kan i forskrift fastsette nærmere bestemmelser om beredskap og beredskapsplaner i forbindelse med et alvorlig utbrudd av allmennfarlig smittsom sykdom Ansvar Under en pandemi vil et stort ansvar ligge på kommunene som har ansvaret for å håndtere situasjonen lokalt. Kommunen har ansvar for at de som oppholder seg i kommunen, sikres nødvendige forebyggende tiltak; herunder vaksinasjon, undersøkelsesmuligheter, behandling og pleie, jf. smittevernlovens 7 1. Kommuneoverlegen skal ha oversikt over de infeksjonsepidemiologiske forholdene i kommunen, gi råd og informasjon til befolkningen og gjennomføre forebyggende tiltak; som for eksempel vaksinasjon, jf. smittevernlovens 7 1 og 7 2. Kommunestyret har vide fullmakter til å vedta tiltak om blant annet møteforbud, stengning av virksomheter og begrensning i kommunikasjon når det er nødvendig for å forebygge allmennfarlig smittsom sykdom. I hastesaker kan kommuneoverlegen utøve denne myndigheten. Ved en pandemi kan det bli iverksatt tiltak som innebærer at kommunen må følge angitte retningslinjer fra sentrale helsemyndigheter, eller følge opp på annen nærmere angitt måte. Eksempel på dette er prioriteringer ved bruk av antiviralia og vaksine, jf. smittevernlovens I en beredskapssituasjon: Kommuneoverlegen har ansvar for å vurdere hvor kritisk situasjonen er i samråd med FHI Dersom smitten vurderes som kritisk farlig/katastrofal, skal kommuneoverlegen varsle kommuneledelsen Kommuneoverlegen er ansvarlig for å håndtere krisen i samråd med kommunens kriseledelse Kommuneoverlegen kan opprette en smitteverngruppe som bl.a. skal bestå av beredskapssjef, beredskapskoordinator og kommunikasjonsrådgiver i kommunen, smittevernlege og infeksjonsmedisiner fra sykehus, evt. RHF og representanter fra lokalt mattilsyn. Fylkeslegen bør være assosiert da Steinkjer kommune er vertskommune for Fylkesmannen i fylkene. Smitteverngruppa skal gi faglige råd til kriseledelsen i kommunen Krisekommunikasjon Det må på et tidlig tidspunkt opprettes kontakt med lokale mediekanaler. Informasjonskanaler internt til fastleger, legevakt, helse- og omsorgspersonell, lokalt til befolkningen og berørte virksomheter, samt sentralt. Side 71

73 Det må planlegges for publikumsstorm på telefon og e-post, og det må sørges for at alle innbyggere på et tidlig tidspunkt får informasjon på et språk de forstår. Det må skilles mellom to hovedtyper av informasjon: Informasjon som omfatter alle innbyggere i Norge Informasjon om lokale forhold i den enkelte kommune Kommuneoverlegen må før og under en pandemi holde seg oppdatert om risikosituasjonen og gi nødvendig informasjon til kommunens ledelse og andre berørte etater. Det er viktig at kommunens eksterne informasjon om pandemi/behandling/forebygging/smittebildet m.v. er samordnet med den informasjon som gis fra sentrale myndigheter. I tillegg bør man tilstrebe en samordning av informasjonen med andre samarbeidspartnere som for eksempel 2. linjetjenesten, Mattilsynet og andre kommuner slik at befolkningen ikke må forholde seg til motstridende budskap Oppgaver under pandemiens ulike faser WHO beskriver globale faser i utviklingen av en pandemi. Et enkelt land kan imidlertid være i en annen fase av pandemien enn det WHO definerer situasjonen til å være globalt. Faseinndeling i WHOs "Pandemic Influenza Risk Management". Figuren viser hvordan de ulike fasene korresponderer med en overordnet type aktivitet. Innholdet i fasene er som følger: Interpandemisk fase (interpandemic phase): Dette er perioden mellom influensapandemier. I denne perioden vil det oppstå nye subtyper influensavirus i dyrepopulasjoner som i blant kan smitte fra dyr til mennesker, men som først vil ha pandemisk potensiale når det oppstår smitte mellom mennesker. Høynet beredskapsfase (alert phase): Denne inntrer når det er påvist en ny subtype av influensa hos mennesker. Økt årvåkenhet og grundige risikovurderinger er viktig på lokalt, nasjonalt og globalt nivå. Hvis risikovurderingene konkluderer med at det ikke er fare for utvikling til pandemisk fase kan dette innebære en nedskalering av aktivitetsnivået og oppmerksomheten. Pandemisk fase (pandemic phase): Dette er når vi ser en global spredning (til flere WHOregioner) blant mennesker av en ny subtype av influensa. Overgangsfase (transition phase): Ved minsket global risiko etter toppen av en pandemisk bølge vil man kunne redusere tiltak og bevege seg mot gjenoppbyggingsfasen. Her kan det komme nye pandemibølger. Side 72

74 Kommunale tiltak med hovedansvarlig i følge lov eller forskrift, samt FHIs tiltak i de ulike fasene finnes i tiltaksplan for massevaksinasjon s i Planveileder for massevaksinasjon mot pandemisk influensa i kommuner og helseforetak. Noen scenarier og tall Med det mest sannsynlige scenariet forventer vi at 30 % av hele befolkningen blir smittet i løpet av et halvt år, og at 15 % av befolkningen blir syke og sengeliggende. Om lag halvparten av de som smittes antas å bli syke. Da vil om lag 4-5 % være syke og sengeliggende samtidig når epidemien er på sitt verste. Overdødelighet anslås til 0,1-0,4 % av de syke. Det vil si at omkring blir syke i løpet av perioden og at vi kan forvente ekstra dødsfall i forhold til en normal vintersesong. Men vi må også være forberedt på det verste scenariet i pandemiplanleggingen, selv om dette scenariet er mindre sannsynlig. Her forventer vi at 50 % av befolkningen blir smittet i løpet av et halvt år, og at 25 % av befolkningen blir syke og sengeliggende. Da vil om lag 8 % være syke og sengeliggende med influensa samtidig når pandemien er på sitt verste. Overdødelighet anslås til 0,4-1,1 % av de syke. Det betyr 1,2 millioner syke i løpet av perioden og ekstra dødsfall i forhold til en normal vintersesong. Dette gjelder landet som helhet, og det kan være betydelige forskjeller geografisk og innen visse miljøer hvor en langt høyere andel kan være syke samtidig. Det er mindre sannsynlig at en hel sektor blir syk samtidig i en stor kommune, og det kan bli aktuelt for større kommuner å bistå nabokommuner og mindre kommuner i slike situasjoner. Steinkjer kommune er en liten "storkommune". Mulige konsekvenser basert på kommunestørrelsen kan bli som følger: Kommunestørrelse Mellomstore kommuner Store kommuner Antall innbyggere innb innb. Stor variasjon i pandemiens lokale innvirkning Store deler av befolkningen kan være i samme fase samtidig. Kan ha variasjon mellom soner over noe tid, avhengig av geografi. Mobilisering og organisering av helsepersonell Samfunnskritiske tjenester Mottak, diagnose og pleie av pasienter i kommunen Kapasitet Verstefallscenariet: 8% av befolkningen syke på samme tid Samordning med sykehus Utskrivelser/innleggelser Litt mindre sårbar for personellmangel enn små kommuner, men stort press på tjenesten må påregnes. Koordinerende kriseledelse Kan få behov for nabokommunehjelp hvis mange i samme sektor blir syke samtidig. Reservemottak. Hjemmetjeneste. Koordinerende lege. Planlegg ut fra verstefall scenariet: innb.: 800 syke innb.:1600 syke Medikasjon til alle! Koordinerende lege. Sentral oversikt. Kan regne med interne omfordelinger av personell, og bistand til mindre nabokommuner. Koordinerende kriseledelse Kan påregne å ha reservemannskap soner seg imellom, og evt. låne ut personell. Reservemottak. Hjemmetjeneste. Koordinerende lege. Planlegg ut fra verstefall scenariet: innb.: 3200 syke innb.:5000 syke Medikasjon til alle! Koordinerende lege. Soneoversikter inkl. Side 73

75 Legemidler og medisinsk utstyr Smitteverntiltak/ beskyttelsesutstyr Klare rapporteringslinjer. Nasjonale retningslinjer. Lokale planer. Nasjonale retningslinjer. Lokale planer. sentral oversikt. Klare rapporteringslinjer. Nasjonale retningslinjer. Lokale planer. Nasjonale retningslinjer. Lokale planer. Under utbruddet av Influensa A (H1N1) i 2009 er det registrert dobbelt så mange sykdomstilfeller i Steinkjer kommune som forventet ut fra folketall og sykdomstilfeller på landsbasis. I tillegg ble det registrert nesten 40% flere sykdomstilfeller i Steinkjer kommune enn forventet ut fra folketall og sykdomstilfeller i fylket Mobilisering og organisering av helsepersonell Kommunehelsetjenesten vil få stor belastning under en pandemi, både grunnet vesentlig økt press, men også redusert bemanning grunnet sykdom. Det vil være behov for ekstraordinær innsats, bl.a. i form av massevaksinering, og store konsekvenser for pleie- og omsorgssektoren med dens ansvar for hjemmeboende eldre, funksjonshemmede og syke. Kommunehelsetjenesten må organisere sitt helsepersonell slik at man best mulig kan mobilisere, bevare og styrke arbeidsstokken. Det må kartlegges hvilke ekstraressurser som finnes på personellsiden. Dette bør fortrinnsvis være autorisert helsepersonell, men annet personell vil også kunne tas inn som medhjelpere. Det vil være et arbeidsgiveransvar å sikre at forsvarlighetskravet ivaretas, og at personellet bare settes til å utføre oppgaver som vedkommende er kvalifisert for, under nødvendig overoppsyn av kompetent personell. Det kan bli aktuelt å bruke deltidsansatte i full stilling, trekke inn vikarer, rekruttere pensjonerte helsearbeidere og studenter for å øke kapasiteten, jf. helsepersonelloven. Det må vurderes økning av egenmeldingsdager for å lette presset på primærhelsetjenesten (jf i Smittevernloven). Kommuneoverlegen kan rekvirere Sivilforsvarets Fredsinnsatsgruppe (FIG). SHdir har inngått en intensjonsavtale med Røde Kors som kan legges til grunn også ved en eventuell pandemi. Støtteteam Varsling av støtteteam skjer via Medisinskfaglig ansvarlig på Steinkjer interkommunale legevakt, eller enhetsleder for legevakt og legetjenester. Kommunens ansvar i denne sammenheng er å sikre nødvendige og gode tiltak for psykososial omsorg for pasienter og pårørende. Støtteteamet skal under en pandemi være i beredskap og: tilby krisehjelp til familier som har mistet en eller flere av sine nærmeste, eller har familier med mange syke informere, veilede og støtte ansatte som jobber med influensasyke pasienter informere, veilede og støtte kommunens innbyggere motta støtte og veiledning fra kriseberedskapen ved psykiatriske avdeling ved behov Belastningen på støtteteamet vil bli stor under en pandemi. I tillegg til vesentlig økt etterspørsel etter tjenestene vil de også kunne få redusert bemanning grunnet sykdom. Det bør derfor vurderes hvordan de frivillige organisasjonene kan bidra i dette arbeidet. Hjelp- til selvhjelpsgrupper og nabostøtte er også tiltak som er aktuelle Kritiske samfunnsfunksjoner Kritiske samfunnsfunksjoner Side 74

76 1. Forsyning av mat og medisiner 2. Ivaretagelse av behov for husly og varme 3. Forsyning av energi 4. Forsyning av drivstoff 5. Tilgang til elektronisk kommunikasjon 6. Forsyning av vann og avløpshåndtering 7. Fremkommelighet for personer og gods 8. Oppfølging av særlig sårbare grupper 9. Nødvendige helse- og omsorgstjenester 10. Nød- og redningstjeneste 11. Kommunens kriseledelse og krisehåndtering Barnehager og skoler vil være blant de viktigste steder for spredning av smitte ved en pandemi. Det vil derfor være særlig viktig for kommunene å planlegge tiltak for å redusere denne risikoen. Det samme gjelder for alle steder/aktiviteter hvor mange mennesker samles, så som idrettsanlegg og andre arenaer for kultur- og fritidsaktiviteter. En rekke kritiske samfunnsfunksjoner styres og påvirkes av ulike organer i regionene omkring de store byene. Dette gjelder for eksempel energiforsyning, vannforsyning, renovasjon, transport og lignende. I praksis vil dette kreve nær kontakt og samkjøring mellom storbyene og de omliggende, mindre kommuner. Det bør ikke etableres nye organer i en situasjon med pandemisk influensa, men den eksisterende organisasjon skal håndtere den aktuelle situasjonen. Fordi mange av disse kritiske samfunnsfunksjonene i praksis utføres av aksjeselskap i konkurranseutsatt virksomhet, stiller det ekstra store krav til kommunene som tydelige og sterke bestillere og eiere. I en krisesituasjon vil statlige myndigheter kunne overstyre kommuneledelsen og sørge for at fagfolk fra en kommune trår til i en annen kommune dersom fagfolkene der er syke. Dette vil rimeligvis bety at de større kommunene i mange tilfelle må hjelpe de mindre, men man må også være forberedt på en pandemi som rammer tyngst i sentrale, tettbefolkede strøk først, mens områder med mer spredt befolkning vil rammes senere. Hovedgrepet vil være at kommunegrensene i en pandemisituasjon vil måtte oppheves, og Fylkesmannen med sin krisestab må ta sitt lovgitte ansvar. For å sikre at kritiske samfunnsfunksjoner opprettholdes best mulig under en pandemi må: Reduksjon av smitterisiko være sentralt, inkl. vurdering av stenging av barnehager, skoler og andre undervisningsinstitusjoner, kinoer og andre steder der mange samles. Det må ikke etableres nye organ eller fora. Eksisterende kriseledelse og kommandolinjer skal håndtere den aktuelle situasjonen. Kommunens ledelse må instruere de organ i kommunen som forvalter lovverk om å være smidige, foreta raske beslutninger og unngå prinsipprytteri. Kommunen blir meget sentral i forhold til å informere befolkningen. Informasjon må være tydelig, enhetlig og konkret. Det anbefales at kun kriseledelsen eller den som kriseledelsen utpeker uttaler seg. Kommunens eiendomsforvaltning får en sentral rolle i forhold til iverksetting av ekstraordinære tiltak. Kommunen må kontinuerlig vurdere hygienisk standard i en situasjon der for eksempel vedlikehold og renhold ikke utføres forskriftsmessig. Det burde gjennomføres beredskapsøvelser i forhold til pandemisk influensa. Side 75

77 Mottak, diagnostisering, behandling og pleie av pasienter Det må tas høyde for at sykehusene øker antall utskrivninger for å frigjøre plasser og ressurser for mottak av pasienter med influensa. Kommunen bør vurdere om ressurser kan frigjøres på kommunale institusjoner innen helse- og omsorgstjenesten, samt i ytterste fall vurdere bruk av andre typer lokaler for ivaretakelse av syke og pleietrengende. Pandemien vil ramme faste brukere av tjenesten, tilføre nye brukere og ramme personalet. I planleggingen av kommunehelsetjenestens innsats under en pandemi bør tjenesten organiseres slik at risikoen for smitte av pasienter og personell minimaliseres. Fortrinnsvis bør man unngå at det samme personellet ivaretar influensasyke og andre pasienter. Personell som har opparbeidet immunitet (gjennomgått sykdom eller vaksinasjon), vil etterhvert bli en nyttig ressurs i behandlingen av influensasyke. Eksisterende ordninger, ikke minst legevaktordningen og fastlegeordningen, bør benyttes mest mulig uendret under en pandemi. En mulig modell for legevaktordningen er at man har et eget utrykningsteam (ambulerende helseteam) som tar hånd om mulige influensasyke. Influensasyke og andre pasienter bør ikke dele venterom, og det må besluttes om det skal være egne mottak/legevakt for pasienter med antatt smittefarlig sykdom. Forslag til organisering: Førstekontakt på telefon 1. Tidlig informasjon til befolkningen om hvor de skal ringe 2. Tilstrekkelig telefonkapasitet, betjent av opplært personell (sykepleier) 3. Delegert myndighet av lege 4. Klare prosedyrer Triage per telefon 1. Trenger ikke legevurdering, kan behandles hjemme og får f.eks. Tamiflu straks. 2. Trenger undersøkelse av lege eller sykepleier ved konsultasjon eller sykebesøk Informasjon om oppfølgingskontakt Informasjon om smitteverntiltak, beskyttelsesutstyr Evt. vurdering av nærkontakter Kartlegge behov for hjelp/pleie Hendelser som krever straksvurderinger: Pasienter som meldes fra pleie- og omsorgssektoren med behov for avansert medisinsk hjelp Pasienter som hurtigutskrives fra sykehus Utbrudd blant mange beboere i bofellesskap/kommunale institusjoner, vurdering av isoleringstiltak Beslutning om oppgradering av hjemmebasert behandling på grunn av fullt hus på kommunal institusjon(er) Mulige konsekvenser Den mest tydelige svakheten er manglende beredskap for å ta hånd om pasienter i et svært høyt antall. Det er lite eller ingen bufferkapasitet i sengeplasser i institusjonene i kommunen, og mangel på senger kan bli et problem. I tillegg blir det en utfordring å stå med ansvar for svært mange dårlige pasienter. Bruk av andre lokaler og økt hjemmebasert hjelp må vurderes. Utvidet grad av ambulerende tjeneste kan styres via helse - og omsorgstjenesten. For prioritering av innsatsen kan det brukes en lege som Side 76

78 rådgiver/koordinator. For utøvelse av tjenestene trengs personell som behersker blant annet i.v. infusjon og s.c. injeksjon (sykepleiere) i tillegg til vanlig pleie og vurdering av allmennmedisinsk situasjon (erfarne hjelpepleiere og sykepleiere) Omsorgstiltak for andre målgrupper Det må lages egne tiltak for å ivareta omsorgen for: Barn til syke foreldre Barn til personell som beordres til ekstraordinær tjeneste Omsorg overfor eldre og andre hjelpetrengende hvor det ordinære omsorgsapparatet blir slått ut Ivaretagelse av andre syke som ikke kan legges inn på sykehus pga. plassmangel Ivaretagelse av andre syke som skrives raskere ut enn normalt pga. plassmangel på sykehus Samordning med 2. linjetjenesten Samordningen mellom 1. og 2. linjetjenesten blir helt sentral i en pandemisituasjon. Sykehusene vil ha behov for å være strengere ved innleggelser og eventuell vurdere flere pasienter poliklinisk. Samtidig må en forvente at pasienter blir utskrevet raskt. Kommunehelsetjenesten må sammen med 2. linjetjenesten vurdere alternative måter å utnytte knappe helseressurser på, for eksempel intermediærtilbud. Det bør vurderes om det bør være egne mottak for pasienter med antatt smittefarlig sykdom, og det må vurderes å opprette en triage utenfor sykehuset for å forhindre at disse pasientene kommer til det ordinære mottaket. Fylkesmannen ved fylkeslegen vil bli viktig samarbeidspartner i dette samarbeidet. Fylkesmannen har betydelige oppgaver i en beredskapssituasjon, men har ikke operativ kommando. En samhandlingsgruppe der Sykehuset Levanger og kommunene rundt organiserer sitt samarbeid bør etableres. Her bør kommunene samarbeide om deltagelsen. Smittevernlovens 7-1, sjette ledd hjemler dette: Kommunens myndighet etter denne lov kan delegeres etter reglene i kommuneloven, til et interkommunalt organ eller til en annen kommune. Når kommunen har delegert myndighet til en annen kommune, skal vedtak fattet av denne stadfestes av kommunen der saken har sin opprinnelse. Fylkesmannen ved fylkeslegen bør være assosiert medlem av denne samhandlingsgruppen, enten ved fylkeslege eller ved sin beredskapsavdeling. Momentliste for samhandlingsorganet Koordinasjon: Enhetlig forståelse av et felles problem Koordinert informasjon og pressekontakt Samarbeid med felles indikasjoner og formularer o Hvilke pasienter skal innlegges i sykehuset o Hvilke pasienter kan utskrives fra sykehus Klare beskjeder og avtaler o Videre behandlings- og pleiebehov Oppdatert kontaktnett for samhandling o Telefon og Innleggelse i sykehus: Felles enighet om hvilke pasientkategorier som skal innlegges Tydelig melding til AMK Standard innleggelsesskjema Oppdatert informasjon om plassituasjon på sykehus Koordinatordeltakelse fra sykehus Side 77

79 Transport fra kommune til sykehus: Følger de nasjonale råd for smitteverntiltak ved transport av influensasyke pasienter Utskrivelse fra sykehus: Felles enighet om hvilke pasientkategorier som kan utskrives Standard utskrivingsformular Gradering av pleiebehov ved utskrivelse Oppdatert plassoversikt i kommunen o Sykehjem og evt ekstra-/nødplasser Koordinatordeltakelse fra kommune Legemidler og nødvendig medisinsk utstyr Kommunen skal sørge for at forsyningssikkerheten for viktig materiell, utstyr og legemidler er tilfredsstillende, evt. med bruk av vakthold. Antiviralia Dersom en pandemivaksine ikke er tilgjengelig, vil antivirale legemidler være et hjelpemiddel til å redusere omfang og alvorlighetsgrad av influensasykdommen. Planleggingsforutsetningen er at oseltamivir (Tamiflu) bare skal benyttes til behandling av påvist influensasyke og evt. til profylaktisk behandling av helsepersonell som har direkte kontakt med influensasyke pasienter. Adamantanene (rimantadin, amantadin) er anskaffet til profylaktisk bruk. Norge har bygget opp et nasjonalt lager av antiviralia. Distribusjonsform til innbyggerne vil avhenge av pandemiens omfang og dermed behovet i ulike grupper av befolkningen. Ved utdeling av antiviralia skal kommunen følge sentrale myndigheters retningslinjer for hvem som skal prioriteres. Det forutsettes at kommunen samrår seg med lokale apotek når plan for lokal transport og utlevering utarbeides. Tidsfaktoren vil være kritisk for planlegging av distribusjonen. Oseltamivir virker ved å hemme virusreplikasjonen i cellene og denne virusreplikasjonen er størst i begynnelsen av infeksjonen. Legemiddelet har best effekt når behandling påbegynnes innen seks timer etter symptomdebut, og det er ikke dokumentert effekt når behandling påbegynnes mer enn 48 timer etter symptomdebut. Primært planlegges det at det ordinære distribusjonsapparatet for legemidler skal benyttes: Relevante medikamenter vil bli utlevert fra apotek etter resept Fra det tidspunkt pandemitiltak iverksettes, vil oseltamivir og rimantadin ekspederes kostnadsfritt til publikum, i samsvar med retningslinjer gitt av SHdir Skulle kapasiteten for individuell ekspedisjon av resepter på pandemimedisin ved apotekene overskrides, vil det måtte opprettes egne utleveringspunkter for antiviralia. Distribusjon av antiviralia vil da skje slik: o Fra legemiddelgrossist til apotek til utdelingspunkt til sluttbruker. Steinkjer kommune må, i samråd med de lokale apotek, planlegge lokal transport og utlevering. Det må iverksettes tiltak for å sikre at de som er prioritert til å motta antiviralia virkelig får tilbud om dette og ikke andre. Under en pandemi vil det også bli økt behov for medisinsk utstyr og forbruksmateriell som munnbind, åndedrettsvern, beskyttelsesfrakk, visir og hansker. Vaksine Side 78

80 Planleggingen og gjennomføringen av massevaksinasjon følger Planveileder for massevaksinasjon mot pandemisk influensa i kommuner og helseforetak utgitt av FHI sommeren All vaksinering vil i utgangspunktet være frivillig, i likhet med den årlige vaksineringen mot sesonginfluensa og det øvrige vaksinasjonsprogrammet er. Etter smittevernlovens 3-8 kan HOD fastsette plikt til vaksinering for hele eller deler av befolkningen. Dersom det haster, kan Helsedirektoratet fastsette en slik plikt. Nasjonal beredskapsplan pandemisk influensa beskriver rekkefølgen ved prioritert vaksinasjon: Prioritet Målgruppe 1 Smitteeksponert helsepersonell i helsetjenesten 2 Personer med økt risiko for komplikasjoner 3 Barn i alder 6-24 måneder 4 Gravide 5 Personell i kritiske samfunnsfunksjoner ("nøkkelpersoner") etter en nærmere vurdering av situasjonen 6 Annet helse- og omsorgspersonell med pasientkontakt 7 Frivillige pleiere innen helse- og omsorgstjenesten og andre med pasientkontakt 8 Barn i barnehage og barnehagepersonell 9 Barn i grunnskolen og skolens personale, inklusive SFO 10 Sjåfører og andre med kundekontakt i kollektivtransport 11 Personell i servicenæring med stor publikumskontakt 12 Alle andre Avdelingssjefene har til enhver tid lister over prioritetene 1, 3, 4, 6, 7, 8 og 9. Prioritet 2 anslås fra FHI og SSB å utgjøre 18 % av den voksne befolkningen, altså personer per 1. januar Kommuneoverlegen har oversikt over prioritet 5, se også punkt i denne planen. Ved medisinske risikogrupper (prioriteringsgruppe 2 og 4) skal listen kun inneholde at anslag over antall. Forsvaret og helseforetakene er ansvarlige for vaksinasjon av egne ansatte. Det må også fremskaffes lister over de som midlertidig oppholder seg i kommunen, som beboeren på asylmottak, studenter og arbeidsinnvandrere. Listen over personell i kritiske samfunnsfunksjoner i kommunen angir antall ansatte i hver funksjonsgruppe, hvor mange ansatte i hver funksjonsgruppe som vil være nødvendig for å opprettholde minimumsdrift, samt kontaktpersoner (telefon/e-post) for hver gruppe. Ansvaret for å ha oppdaterte oversikter over hvem som er nøkkelpersonell ligger til den enkelte virksomhet/etat. Personer i kritiske samfunnsfunksjoner prioriteres for vaksinasjon i den kommunen der arbeidsstedet er lokalisert. Vaksineringen kan delegeres til for eksempel bedriftshelsetjenesten. Vaksinasjon med pandemivaksine er meldingspliktig og ikke avhengig av samtykke fra vaksinand, jf. SYSVAK-registerforskriften 2-2. I tillegg må helsepersonell melde alvorlige mistenkelige bivirkninger så snart som mulig på eget skjema til FHI, jf. SYSVAK-registerforskriften 2-1 og legemiddelforskriften Gjennomføring av massevaksinasjon: Kommuneoverlegen er den øverste ansvarlige, og koordinator er kommuneoverlegens høyre hånd. Kommuneoverlegen koordinerer oversikten over antall i de ulike prioriteringsgruppene, og sender oversikt til FHI når dette etterspørres. Side 79

81 FHI skal varsles om leveringsadresse (Sentralkjøkkenet) og navn og kontaktdetaljer for den som skal ta imot vaksineleveransen (kommuneoverlegen/koordinator). Vaksinene leveres Sentralkjøkkenet der de oppbevares ved 2-8 grader C i kjølerom med alarmsystem. Det må i den gitte situasjonen sikres trygg oppbevaring i forhold til tyveri og svinn. Vakthold fra Heimevernet må vurderes. Sentralkjøkkenets lastebil med kjølerom benyttes ved videre distribusjon internt i kommunen slik at vaksinene fraktes ved en temperatur på 2-8 grader C. Kommuneoverlegen definer vaksinasjonssteder o Fastlegekontor, helsestasjonen/vaksinasjonskontoret, gymsaler, idrettshaller, forsamlingshus. Koordinator fordeler vaksiner i henhold til plan Koordinator har ansvar for klargjøring av lokalene som skal brukes til vaksinasjon, inkl. praktiske tiltak for å redusere smittepresset når mange samles for vaksinasjon. Koordinator kaller inn og har ansvar for opplæring av helsepersonell som skal være vaksinatører. Koordinator kaller inn og lærer opp frivillige og annet hjelpepersonell som skal bistå med støttefunksjoner. Kommuneoverlegen kaller inn og lærer opp leger i medisinsk beredskap. Koordinator har ansvar for at prioriterte personer innkalles til vaksinasjon: o Arbeidsgiver kaller inn for prioriterte yrkesgrupper o Fastlege kaller inn pasienter i medisinske risikogrupper o Innkalling av større befolkningsgrupper skjer via media og evt. folkregisterdata. o Beboere i institusjon eller hjemmeboende som ikke på egen hånd kan komme seg til vaksinasjonslokalet, vaksineres av personalet på institusjonen eller hjemmetjenesten. All vaksinasjon registreres elektronisk i SYSVAK via journalsystem, evt. via beredskapsalternativ tilbudt av FHI. Ved fortløpende registrering i SYSVAK skriver vaksinanden selv ut vaksinasjonsbevis fra Mine vaksiner. Ellers utfylles vaksinasjonsbevis til alle vaksinerte. Alle alvorlige mistenkte bivirkninger registreres og meldes, inkl. fra legevakten Smitteverntiltak inkl. bruk av beskyttelsesutstyr Separasjon av pasienter med luftveissymptomer og pasienter som kontakter helsetjenesten for andre årsaker må vurderes. I sykehjem bør man følger prinsippene for dråpesmitteisolering, og tenke på enkeltrom, egne fløyer/avdelinger. Se ellers punkt Helsepersonell som ikke har gjennomgått den nye influensaen, vil måtte beskytte seg mot dråpesmitte. Smittefrakk, hansker og munnbind vil være nødvendig. I pandemiens forløp bør helsepersonell, som selv har gjennomgått influensaen, bli prioritert for å ta seg av influensasyke. Fordi ikke alle smittsomme influensapasienter har tydelige symptomer, er det svært viktig å følge de infeksjonsforebyggende standardtiltakene ved all pasientkontakt i helsetjenesten. Særlig viktig å understreke er: nøye håndhygiene (gjerne hånddesinfeksjon med alkoholbasert hånddesinfeksjonsmiddel). hansker ved kontakt med slimhinner og kroppsvæsker og kontaminert materiale og beskyttelsesfrakk og visir ved fare for sprut av biologisk materiale Helsearbeidere som har kontakt med smittsomme influensapasienter, skal beskytte egne luftveier: Kirurgisk munnbind av god kvalitet brukes ved kortvarig eksponering (dvs nærkontakt med sikker eller sannsynlig smitteførende pasient i omkring 1 m avstand), inntil 20 minutter Side 80

82 Åndedrettsvern brukes ved eksponering som forventes å vare sammenhengende over 20 minutter og ved høyrisikoprosedyrer som intubering og trakealsuging som genererer mye aerosol. Åndedrettsvernet skal tilfredsstille kravet i klasse FFP2 (tilsvarer N95 i USA). I norsk helsetjenesten brukes som oftest åndedrettsvern i klasse FFP3 (også kalt P3) som innebærer noe strengere krav enn FFP Spesielle forhold ved samarbeid og håndtering av fugleinfluensa Viktige aktører i en slik situasjon er Steinkjer kommune, samarbeidende kommuner, Mattilsynet, politi, Statens naturoppsyn (SNO), veterinærinstituttet. Det er viktig å se på følgende oppgaver: Sikre god situasjonsoversikt og risikovurdering lokalt Klargjøre roller og ansvar, samordne tiltak Samordne informasjonsstrategi for kommunen og Mattilsynet Utarbeide og formidle informasjon til publikum generelt og nøkkelpersonell i berørte enheter Viktig dokument i avklaringene er Mattilsynets "Plan for forebygging og bekjempelse av avinær influensa." Kartlegging Oppdatere oversikter over fjørfehold: Enhet landbruk har kart over all husdyrproduksjon, inkl. kalkun, slaktekylling og verpehøns. Lokalt mattilsyn har oversikt over fuglehold på hobbybasis Kommunen har oversikt over skoler og barnehager som har husdyrhold Viltforvaltningen i kommunen har oversikt over de viktigste ankomstområdene for trekkfugl Bruk av personell Det er gjort avtale mellom Direktoratet for naturforvaltning (DN) og Mattilsynet sentralt der SNO er DN sitt utøvende ledd og skal drive lokal overvåking av villfugl spesielt med tanke på vannlevende fugler. Når det gjelder håndtering av fugl i forbindelse med sanering av kommersielt fjørfehold skal det vurderes om det skal leies inn personell som er vant til oppgaven. Disse skal bruke beskyttelsesutstyr, jf. Plan for forebygging og bekjempelse av aviær influensa. Destruksjon av smittet fugl Transportløsninger og behandlingsmuligheter for smittet fugler ved godkjente anlegg for destruksjon må gjennomgås, men avstanden er ofte stor slik at det må også vurderes muligheter for lokal destruksjon eller nedgraving. For små mengder høyrisikomateriale så kan det være aktuelt å bruke sykehus, for eksempel St.Olavs Hospital, HF, som har utstyr til å nedgradere høyrisikomateriale slik at det videre kan forbrennes i vanlig destruksjonsanlegg. Kommunen må vurdere om det finnes arealer for nedgraving av slikt materiale i kommunen. Informasjon og interne retningslinjer Riktig informasjon til riktig tid blir ansett som en av de største utfordringene. Samordning av informasjon fra lokalt mattilsyn og kommunen er viktig: Oppdatert lister over kontaktpersoner hos lokalt mattilsyn og kommune Kommunen har oversikt over enheter og nøkkelpersonell med særlig behov for informasjon i en situasjon med fugleinfluensa i kommunen Kommunen må utarbeide orienteringer og retningslinjer for skoler, barnehager, helsepersonell og personell i enhet veg, trafikk og park Side 81

83 Kommunen formidler aktuell informasjon til befolkningen på sine eksterne nettsider. Her er det viktig å formidle at dette er en dyresykdom med lav risiko for overføring til mennesker og at enkle hygieneregler er viktig forebyggende tiltak. 7.7 Mulig eksponering for biologisk agens, vesentlig miltbrann Anbefalinger som gies her gjelder generelt for alle biologiske agens som kan sendes som brev eller pakker, men med særlig vekt på miltbrannsporer. Miltbrannbakterien (Bacillus antracis) er en sporedannende bakterie som kan gi sårinfeksjon i huden hvis den trenger inn gjennom skader i huden, lungeinfeksjon dersom bakteriesporer inhaleres, og tarminfeksjon ved inntak av kontaminerte matvarer. Ubehandlet kan alle typer infeksjon gi sepsis med svært høy dødelighet. Dersom bakteriesporen spres i luft (luftsmitte), kan personer i omgivelsene få sporene på hud eller inhalere dem. Smittefaren er da stor, og det er dette som utnyttes ved bioterrorisme. En pasient som har utviklet infeksjon, vil kunne spre vegetative bakterier (ikke sporer) til omgivelsene gjennom luftveissekret ved lungeinfeksjon, eller gjennom sårsekret ved sårinfeksjon. Smittefaren er da liten, begrenset til kontaktoverføring av sekret til skadet hud (kontaktsmitte), og smitte mellom mennesker er aldri dokumentert, men det er meldt om utbrudd blant injiserende stoffmisbrukere i Europa. For mer informasjon om miltbrann, se Miltbrann i Smittevernboka. Her beskrives kronologisk de ulike trinnene som skal gås gjennom når man oppdager mistenkelige brev og pakker. For å få en rask avklaring av situasjonen er det viktig at alle impliserte parter gjennomfører sine oppgaver uten unødvendig opphold. Det er vanskelig å gi noen generelle råd av hva som skal oppfattes som et mistenkelig brev eller pakke, og politiet kan bistå i denne vurderingen. Kontakt avsender dersom denne er kjent. Kommuneoverlegen og evt Folkehelseinstituttet kan rådspørres ift. risikovurderingen om et evt. biologisk agens kan ha blitt spredt Forhåndsregler ved mistenkelige brev og pakker Ikke rist eller åpne mistenkelige brev eller pakker. Legg uåpnet brev eller pakke i tett plastpose som så legges i ny plastpose (dobbeltemballering), eller dekk over med plast eller papir. Dersom mistenkelig pulver har rent ut av brev eller pakke, la pulveret ligge. Dekk over pulveret med papir eller lignende som senere kan gjennomfuktes ved rengjøring. UNNGÅ Å VIRVLE OPP PULVERET. Steng ventilasjon, vifter og maskiner som kan virvle opp pulver og støv. Lukk vinduer. Klær som er blitt synlig tilsølt av pulver taes av inne i rommet og legges på gulvet eller i en pose. Ikke trekk tilsølt genser eller liknende foran munn eller nese. Genser eller lignende klippes i stykker og taes av som jakke. Gå ut av rommet og lukk døra. Rommet holdes avstengt. Vask hendene med såpe og vann for å fjerne eventuelle bakterier fra hendene. Tilkall politiet (Nord-Trøndelag Politidistrikt tlf. 112) Gi politiet en liste over alle personer som var i rommet eller det aktuelle området og beskriv hvor de oppholdt seg da brevet eller pakken ble oppdaget/åpnet. Hvis det er snakk om svært store rom med mange mennesker og listen ikke omfatter alle som var i rommet, ha mulighet i ettertid å skaffe Ansvar Alle Alle Alle Alle Alle Alle Alle Alle Side 82

84 oversikt over andre som oppholdt seg i rommet, men utenfor det aktuelle området. Personer som skal hente ut brev eller pakke fra rommet med tanke på videre transport for undersøkelse må ha på beskyttelsesdrakt som beskrevet nedenfor (se punkt 7.7.7). Brevet eller pakken legges i forseglet plastpose som så legges i en ny tett plastpose. Hvis pulveret er sølt utover flater (f.eks. en bordplate) kan pulveret samles opp i en plastflaske som politiet har med seg på stedet. Den forseglete pakken fraktes i stålkoffert av politiet til mikrobiologisk laboratorium ved Veterinærinstituttet i Trondheim der brevet/pakkens innhold blir analysert. Selve konvolutten eller pakken fraktes videre til politiet på samme måte for analyse og etterforskning. Politi i samarbeid med brannvesen. Politiet Varslingsrutiner ved melding om funn av pulver Ved funn av mistenkelige brev eller pakker skal politiet varsles (Nord-Trøndelag Politidistrikt tlf. 112). Politi varsler kommuneoverlegen, AMK og brannvesen. Kommuneoverlegen gir råd til politiet, og har det overordnede ansvaret og samarbeider med AMK og vakthavende lege ved avdeling for medisinsk mikrobiologi eller vakthavende infeksjonsmedisiner ved Sykehuset Levanger/St. Olavs Hospital. Ved behov for lege på stedet, skal vakthavende legevaktslege kontaktes for å bistå i den medisinske vurderingen på stedet Eksponert område Den største helsefaren etter et utslipp av miltbrannsporer er perioden hvor sporene fortsatt er luftbårne, kalt primær luftspredningsperiode, og varer vanligvis kort tid. Miltbrannsporer som har falt på bakken eller gulvet er fortsatt virulent i lang tid, men smitterisikoen vil være betraktelig mindre. I de fleste tilfellene hvor pulveret er rent ut av brev eller pakke og ikke er virvlet opp av vifter, trekk, maskiner eller liknende vil eksponert område kunne avgrenses til et par meter utenfor der hvor synlig pulver er falt ned. I store rom eller haller hvor det kan være aktuelt ikke å stenge hele lokalet, må det defineres en betydelig større sikkerhetssone rundt eksponert område som sikrer at pulver ikke kan virvles opp. Område Det eksponerte område avgrenses i tid og sted for utslippet for å kunne identifisere alle personer utsatt for den primære luftspredningen. Ansvar Politi i samarbeid med kommuneoverlegen Innendørs vil det i de fleste tilfeller dreie seg om personer i samme rom eller deler av rommet dersom rommet er stort. Området rundt utslippsstedet defineres som eksponert område inntil infeksjonsfaren er vurdert til å være over. Slik vurdering gjøres av personell med smittevernkompetanse Eksponerte personer Personer kan bli eksponert for miltbrannsporer på tre måter: Sporene kan pustes inn Sporene kan svelges Sporene kan fåes på huden Alle som teoretisk kan ha kommet i kontakt med sporene på en av disse tre måtene, regnes som mulig eksponerte. Side 83

85 Følgende personer defineres som eksponerte Personer som er synlig tilsølt med pulver eller lignende. Andre personer som har oppholdt seg i det definerte eksponerte området (se ovenfor). Ansvar Politiet i samarbeid med kommuneoverlegen Ubeskyttede personer som beveger seg inn i det eksponert område inntil smittefaren er erklært å være over Informasjon til de eksponerte Informasjon Det er viktig å informere de eksponerte om at risikoen for miltbrannspredning er svært liten, at smittefaren fra slike brev og pakker er liten, og at sykdommen kan behandles. Personer bør kontakte lege ved tegn på sykdom. Ansvar Kommuneoverlegen evt. i samarbeid med vakthavende lege på legevakten Personer som ikke har vært inne i det eksponerte området ansees ikke for å være i fare for smitte Håndtering av eksponerte personer Håndtering av smitteutsatte personer gjennomføres i samarbeid med politi, brannvesen og helsepersonell. De eksponerte skal: Ta av klær som er blitt synlig tilsølt av pulver. Gå ut av rommet, lukk døra. Vask hender med såpe og vann for å fjerne eventuelle bakterier fra hendene. Klorin eller andre desinfeksjonsmidler er ikke nødvendig. Transporter eksponerte personer til et sted de kan ta av seg resten av klærne, f.eks. oppsatt transportabel dusj som brannvesenet eller Sivilforsvaret administrerer. Klærne legges i en plastpose som legges i en ny plastpose (dobbeltemballering), lukkes og oppbevares lukket inntil smittefare evt. er avkreftet. Dusj med såpe og vann for å fjerne evt. bakterier fra kroppen. Personer som kommuneoverlegen eller annen lege har vurdert er eksponert anbefales posteksponeringsprofylakse i form av ciprofloxacin 500mgx2 eller doksycyklin 100mg x2. Den profylaktiske behandlingen skal normalt pågå i 60 dager, men seponeres så snart miltbrannmistanken er avkreftet. Vaksine mot miltbrann er ikke tilgjengelig i Norge. Normalt skal ciprofloxacin og tetracykliner ikke gies til barn, og det bør være svært sterke mistanker om eksponering før man gjør dette. Dosering for ciprofloxacin på barn er mg/kg kroppsvekt daglig fordelt på to doser. Ettersom sykdommen ikke smitter fra person til person, skal familiemedlemmer og andre nærkontakter til de eksponerte, ikke ha behandling. Ansvar Alle Alle Alle Politi i samarbeid med Brannvesenet, evt. Sivilforsvaret Kommuneoverlegen evt. i samarbeid med vakthavende lege på legevakten Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp og til antibiotika ved posteksponeringsprofylakse ( blåresept - forskriftens 4 punkt 2). Alle berørte personer må få nødvendig informasjon og tilbud Side 84

86 om oppfølging ved symptomer. Prøvetaking for å påvise evt. bakterier eller sporer hos en frisk person gjøres ikke før det evt. påvises bakterier i mistenkt pulver eller forsendelse. Kommuneoverlegen skal sikre at igangsatte smitteverntiltak avsluttes så raskt mistanken eventuelt er avkreftet Påkledning i eksponert område Alle personer som må gå inn i eksponert område skal beskytte seg for å hindre å komme i kontakt med bakterier og sporer dersom de skulle virvles opp. Dette gjelder også politi, brannvesen og rengjøringspersonale. Påkledning Bruk beskyttelsesdrakt som dekker alle klærne og skoene, hette, øyebeskyttelse, hansker og åndedrettsvern. Engangshansker og engangsdrakter er tilstrekkelig. Ansvar Brannvesenet Som åndedrettsvern brukes masker som kan hindre inhalering av sporer. I helsevesenet brukes oftest P3-masker (filtrerende halvmasker av klasse FF3S (NS-EN 149)). Gassmasker er også fullgodt åndedrettsvern. Etter opphold i eksponert område, taes beskyttelsesutstyr av på anvist sted utenfor eksponert område, og emballeres som mulig smittefarlig avfall og oppbevares lukket i eksponert område inntil smittefare evt. er avkreftet. Vask hendene med såpe og vann. Flergangs beskyttelsesutstyr rengjøres med spyling med vann og deretter påføring av Kloricid 5% som får virke i 1 time Rengjøring av eksponert område Eksponert område holdes avstengt inntil mikrobiologiske undersøkelser evt. avkrefter mistanke om smittestoff. Hvis mistanken avkreftes, rengjøres området som normalt. Dersom eksponert område må tas i bruk før svar på mikrobiologiske undersøkelser er klare eller at prøvene er positive, rengjøres det etter metoden beskrevet nedenfor, husk bekledning som beskrevet ovenfor. Rengjøring Unngå å virvle opp støv eller pulver. Legg tørkepapir, cellestoff eller lignende over steder med synlig pulver eller annet mulig infeksiøst materiale og hell på ufortynnet husholdningsklorin eller Klorcid til materialet er gjennomtrukket. La det virke i 5 minutter før det tørkes opp og kastes i en plastsekk som så legges i en ny plastsekk som forsegles (dobbeltemballering). Ansvar Brannvesenet og rengjøringspersonell i samarbeid med kommuneoverlegen Vask eksponert område med vann og vanlig rengjøringsmiddel. Side 85

87 Legg på nytt tørkepapir, cellestoff eller lignende over steder hvor det var synlig pulver eller annet mulig infeksiøst materiale og hell på ufortynnet husholdningsklorin eller Kloricid til materialet er gjennomtrukket. La det virke i en time før det tørkes opp og lastes i en plastsekk som så legges i en ny plastsekk (dobbeltemballering). Skyll gjerne etterpå hvis det er ønskelig. Etter gjennomført rengjøring kan rommet taes i bruk. Utstyr som ikke kan vaskes på denne måten (PC-tastatur, papirer, rekvisita og lignende) pakkes i en plastpose eller sekk som så legges i en ny plastsekk som til slutt forsegles (dobbeltembalering). Dersom miltbrannsporer blir påvist, brennes klær og utstyr som ikke kan desinfiseres eller autoklaveres. Brannvesenet transporterer utstyr som skal brennes til forbrenningsanlegget, og legger det forseglete utstyret direkte i forbrenningsovnen. Større maskiner som er tilsølt med pulver og som ikke kan rengjøres som beskrevet over (f.eks. postens brevsorteringsmaskiner), skal ikke settes i drift igjen før svaret på mikrobiologiske undersøkelser foreligger og er negative Kommunehelsetjenestens rolle Politiet vil, etter smittevernlovens 4-10, varsle kommuneoverlegen om situasjoner der personer kan være eksponert for miltbrannsporer, f.eks. etter åpning av brev eller pakker med pulver. Kommuneoverlegens rolle i smittevernet går fram av blant annet smittevernloven 4-1, 7-1, 7-2. Bistand fra kommunehelsetjenesten Bistå med å definere hvilket område og hvilke personer som er eksponert. Lege bør være tilstede. Ansvar Kommuneoverlegen Håndtere eksponerte personer, evt. i samarbeid med andre. Gi helseinformasjon og råd til dem som har vært involvert i hendelsen, inkl. politiet. Avstengning av eksponert område inntil svarene på de mikrobiologiske prøvene er klare, evt. ansvar for at området rengjøres på riktig måte og deretter åpnes. Sikre at igangsatte smitteverntiltak avsluttes straks mistanken evt. er avkreftet Sykehusets rolle ovenfor eksponerte personer Bistand fra sykehuset Friske eksponerte personer trenger ikke innleggelse i sykehus. Dersom en eksponert person legges inn i sykehus pga. symptomer eller andre årsaker, skal personen først ha dusjet med såpe og vann, samt skiftet til rene klær etter eksponering. Dette kan gjøres f.eks. ved oppsatt transportabel dusj som brannvesenet eller Sivilforsvaret administrerer. Ansvar Kommuneoverlegen i samarbeid med brannvesenet Side 86

88 Sykehuset skal håndtere pasienten i henhold til basale smittevernrutiner. Åndedrettsvern eller spesielle beskyttelsesdrakter er ikke nødvendig ved mistenkt miltbrann ved at sykdommen normalt ikke smitter mellom mennesker. Ved mistenkt miltbrann hos en person med symptomer er det viktig å ta prøver: Hals- eller neseprøve for dyrking. Prøver til dyrkning og til direkte mikroskopi fra evt. puss fra hud, vev, ekspektorat eller evt blodkultur og spinalvæske. Prøvetaking for å påvise evt. bakterier eller sporer i mistenkt pulver eller forsendelse taes det også prøver av friske mulig eksponerte personer. Rengjøring på sykehus gjøres etter vanlige rutiner. Ved søl av mulig sporeholdig infeksiøst materiale fra en person med mistenkt eller bekreftet miltbrann, flekkdesinfiseres området med Kloramin 5%. For medisinsk mikrobiologiske laboratorier gjelder spesielle regler Politiets rolle Politiets ansvar er å beskytte liv og eiendom og etterforske straffbare handlinger. Politiet vil kontakte kommuneoverlegen for håndtering av helsemessige forhold. Bistand fra politiet Sikre åstedet. Ansvar Politiet Notere navn på mulig eksponerte personer. I henhold til smittevernlovens 4-10, varsle kommuneoverlegen. Hente ut det aktuelle brevet eller pakken og bringe det til videre undersøkelser så raskt som mulig (evt. i samarbeid med Brannvesenet). Ev. gjøre andre undersøkelser på åstedet. Side 87

89 8 Plan for tuberkulosekontroll tuberkulosekontrollprogram. 8.1 Mål Plan for tuberkulosekontroll i Steinkjer kommune har som mål å sikre at Steinkjer kommune har rutiner og beredskap for å forebygge og kontrollere spredning av tuberkulose i befolkningen i tråd med kravene i forskrift om tuberkulosekontroll. Forskriften er hjemlet i Smittevernloven. Folkehelseinstituttet har utarbeidet en veileder, Tuberkuloseveilederen, Smittevern 20. Veilederen er beregnet som oppslagsbok for alle deler av helsevesenet som er involvert i forebygging og kontroll av tuberkulose, både i 1. og 2. linjetjenesten. I følge forskrift om tuberkulosekontroll, 2-1 skal alle kommuner og regionale helseforetak ha et tuberkulosekontrollprogram som skal: utgjøre en del av de smittevernplaner kommunen og det regionale helseforetaket er pålagt å ha etter smittevernloven 7-1 og 7-3 tilpasses forholdene i kommunen og helseregionen med henblikk på personer som er aktuelle for tuberkuloseundersøkelse, jf. 3-1 angi hvem som har det faglige og organisatoriske ansvar for de tiltak programmene omfatter 8.2 Definisjoner Tuberkulosekontroll: Virksomhet som omfatter tuberkuloseundersøkelser, behandling, oppfølging, overvåking av tuberkulose, samt informasjon med sikte på å forebygge forekomsten og motvirke utbredelsen av tuberkulose. Tuberkuloseundersøkelse: Medisinsk undersøkelse med faglige anerkjente metoder for å avgjøre om en person har latent tuberkulose eller tuberkuløs sykdom eller for å følge utviklingen av tuberkuløs sykdom hos denne, som gjennomføres etter gjeldende anbefalinger, jf. 4-5 annet ledd. Undersøkelsen må minst ha til formål å avdekke smittsom tuberkulose, men kan i tillegg ha til formål å avdekke latent tuberkulose. Direkte observert behandling - DOT: Behandlingsopplegg som går ut på at helsepersonell observerer pasientens inntak av alle doser av tuberkulosemedikamenter. 8.3 Ansvaret for tuberkulosearbeidet Kommunen Kommunen har primæransvaret for gjennomføring av tuberkulosekontrollen jf. Smittevernloven 7-1. Kommunen har plikt til å utarbeide et eget tuberkulosekontrollprogram som del av kommunens smittevernplan (jf. Tuberkuloseforskriftens 2-1). Kommunen skal organisere og tilrettelegge arbeidet slik at kommuneoverlegen kan utføre tillagte oppgaver etter Smittevernloven og Tuberkuloseforskriften 4-2. Kommunen har ansvaret for etablering, tilrettelegging, gjennomføring og oppfølging av tuberkulosekontrollprogrammet. Ansvaret for å sikre gjennomføringen av kommunens tuberkulosekontrollprogram ligger hos kommunens ledelse Kommuneoverlegen Kommuneoverlegen er tillagt en sentral rolle i arbeidet med tuberkulosekontrollen jf. Smittevernloven 7-2 og Tuberkuloseforskriften 4-2. Kommuneoverlegen har ansvar for: å utarbeide forslag til, og revidere, tuberkulosekontrollprogrammet organisere og lede tuberkulosekontrollprogrammet å oversende opplysninger til kommuneoverlegen i ny bopelskommune ved flytting (jf. 2-3) å samarbeide nært om oppgavene innen tuberkulosekontrollen med tuberkulosekoordinatoren på Levanger sykehus å bistå tuberkulosekoordinatoren med å overvåke forekomsten av tuberkulose i kommunen Side 88

90 rådgive helsesøstrene på vaksinasjonskontoret, som er delegert den alminnelige gjennomføringen av tuberkulosekontrollene, smitteoppsporingen, samt vaksineringen. å delta på behandlingsplanmøte der det bl.a. skal inngås avtale om hvordan kommunehelsetjenesten skal gjennomføre direkte observert behandling at den praktiske gjennomføringen av behandlingen etter at pasienten er utskrevet fra sykehuset, der bl.a. helsepersonell i hjemmetjenesten skal påse at pasienten tar alle sine tuberkulosemedikamenter, skjer faglig forsvarlig å vurdere om det er nødvendig med tvangstiltak overfor smitteførende person, jf. Smittevernloven 5-2 og 5-3. Lage forslag til tiltak og forelegge det for fylkeslegen som omgående sender den til smittevernnemnda (fylkesnemnda for sosiale saker i Oslo og Akershus) å fatte hastevedtak etter Smittevernloven 5-2 sammen med den legen som det regionale helseforetak har utpekt. Et hastevedtak kan gjøres bare dersom de interesser som vedtaket skal ivareta, kan bli vesentlig skadelidende om vedtaket ikke blir gjort eller gjennomført straks, jf. Smittevernloven Helsesøstrene Helsesøstrene har det praktiske og koordinerende ansvar for tuberkulosekontrollen i Steinkjer kommune i samarbeid med kommuneoverlegen, og skal foreta tuberkulosekontroll av: personer fra land med høy forekomst av tuberkulose som skal oppholde seg mer enn tre måneder i Norge personer fra land med høy forekomst av tuberkulose som skal oppholde seg mindre enn tre måneder i kommunen hvis de under oppholdet skal ha nær kontakt med barn og unge i kommunen studenter/elever ved videregående skoler, høgskoler eller universitet som kommer under plikten til å gjennomgå tuberkuloseundersøkelse kommunalt og privat ansatt helsepersonell, lærere og andre tilknyttet barneomsorg som kommer under plikten til å gjennomgå tuberkuloseundersøkelse personer i miljøet rundt et tilfelle med smittsom tuberkulose nyankommen adoptivbarn De skal i tillegg bistå i smitteoppsporingen og tilby BCG-vaksine i henhold til anbefalingene gitt av Folkehelseinstituttet Hjemmetjenesten Delegert myndighet til å være kommuneoverlegens stedfortreder på møter med helseforetakets tuberkulosekoordinator i ordinære tilfeller av DOT, samt gjennomføre DOT Samarbeidspartnere utenfor kommunen Tuberkulosekoordinator Tuberkulosekoordinatoren skal fungere som et viktig bindeledd mellom 1. og 2. linjetjenesten i det tuberkuloseforebyggende arbeid (jf. Tuberkuloseforskriften 4-4), og er plassert på Sykehuset Levanger. Tuberkulosekoordinatorene skal: sørge for at tuberkulosekontrollen fungerer i alle ledd, herunder at meldinger sendes som pålagt etablere behandlingsplan for pasienten i samarbeid med behandlende sykehusspesialist, pasienten og kommuneoverlegen koordinere individuell oppfølging og behandling i samarbeid med behandlende sykehusspesialist og 1. linjetjenesten overvåke forekomsten av tuberkulose i helseregionen delta i opplæring av personell Side 89

91 2. linjetjenesten Sykehuset Levanger og St. Olavs Hospital Har ansvaret for gjennomføring av tuberkulosekontrollprogrammet til det regionale helseforetaket, og skal håndtere henvisninger fra 1. linjetjenesten. Sykehuset Levanger er ansvarlig for diagnostisering og behandling av tuberkulose på 2. linjetjenestenivå. Dette innebærer behandling av tuberkuløs sykdom og latent tuberkulose. St. Olavs Hospital er det sykehuset i regionen som har ansvar for å behandle pasienter med multiresistent tuberkulose. Den som starter behandling mot tuberkulose, skal sikre at det finnes medisin nok til videre behandling. Nasjonalt folkehelseinstitutt Smittevernloven 7-9 slår fast at Nasjonalt folkehelseinstitutt er statens smitteverninstitutt og omtaler nærmere hvilke oppgaver instituttet har på smittevernområdet. Forskriften 4-5 presiserer instituttets spesifikke oppgaver i tuberkulosekontrollarbeidet. Nasjonalt folkehelseinstitutt utgir anbefalinger om det nærmere innholdet i tuberkuloseundersøkelsen for de ulike gruppene som har plikt til tuberkuloseundersøkelse. 8.4 Rutiner for tuberkulosekontrollene i Steinkjer kommune På de følgende sider er det laget rutiner for tuberkulosekontrollen i Steinkjer kommune, jf. krav i Tuberkuloseforskriften 2-3. Kommunens tuberkulosekontrollprogram skal inneholde rutiner for: Tiltak for å oppdage personer som nevnt i 3-1, samt rutiner for henvisning til 2. linjetjenesten av personer som det er mistanke om har latent tuberkulose og tuberkuløs sykdom Diagnostikk, herunder testing i 1. linjetjenesten Melding i henhold til gjeldende meldingspliktforskrifter Smitteoppsporing Gjennomføring av vaksinasjon mot tuberkulose Informasjon og oppfølging av pasienter som behandles utenfor sykehus med tuberkulosemedikamenter, herunder DOT Opplæring av personell Oversendelse av opplysninger til kommuneoverlegen i ny bopelskommune ved flytting av person jf. 3-1 bokstav a) Tiltak for å oppdage personer som nevnt i 3-1, samt rutiner for henvisning Personer fra land med høy forekomst av tuberkulose Personer fra land med høy forekomst av tuberkulose, som skal oppholde seg mer enn tre måneder i Norge med krav om visum/oppholdstillatelse har plikt til å gjennomgå tuberkuloseundersøkelse. Det gjelder asylsøkere, flyktninger, studenter og innvandrere (arbeidsinnvandrere, familiegjenforente og adoptivbarn). Bestemmelsen gjelder også personer uten lovlig opphold ( papirløse ). Det gjelder også personer som skal oppholde seg mindre enn tre måneder i kommunen hvis de under oppholdet skal ha nær kontakt med barn og unge. Land med høy forekomst av tuberkulose Politiet skal Gjøre personen kjent med plikten til å fremstille seg til tuberkuloseundersøkelse jf. Utlendingsforskriften 51, samt oversende melding om navn og adresse på vedkommende til: Steinkjer kommune, Vaksinasjonskontoret, Pb 2530, 7729 Steinkjer Side 90

92 Kommuneoverlegen Skal påse at det er godt fungerende rutiner som medfører at personer som har plikt til tuberkuloseundersøkelse kommer til undersøkelse i tide og blir undersøkt. Har ansvar for at det er rutiner for innhenting av resultater fra tidligere tuberkuloseundersøkelser Skal sørge for at unormale eller mistenkelige funn blir fulgt opp og henvist til sykehusspesialist etter gjeldende anbefalinger Skal informere fastlegen om oppfølging Skal sørge for at det er rutiner for arkivering av undersøkelsesresultatene og meldingsskjema fra politiet i følge journalforskriften Helsesøster skal Henvise til tuberkuloseundersøkelse så raskt som mulig etter gjeldende anbefalinger fra Folkehelseinstituttet. Flyktninger og asylsøkere skal undersøkes innen 14 daget etter innreise. Sende melding til politiet om utført tuberkuloseundersøkelse. Arkivere undersøkelsesresultatene inkludert kopi av meldingsskjema fra politiet. Ta kontakt med personer som ikke møter opp til undersøkelse innen rimelig tid med purringer pr. brev eller telefon. Hvis de ikke møter etter to purringer, sendes papirene til kommuneoverlegen som tar en avgjørelse på om helsesøster skal ta videre kontakt med vedkommende, eller om papirene sendes tilbake til politiet. Melde fra til kommuneoverlegen hvis det er klinisk mistanke om tuberkuløs sykdom eller ved unormalt røntgenfunn Henvise til Sykehuset Levanger etter gjeldende anbefalinger Fastlegene skal Kjenne til Tuberkuloseforskriften og dennes krav til risikogrupper Ta imot asylsøkere, flyktninger og andre innvandrere som velger en fastlege med åpen liste. Dette gjelder også før personen har fått tildelt personnummer. For asylsøkere og flyktninger baseres registreringen i fastlegeordningen på et 11-sifret D-nummer Vurdere om en pasient kan tilhøre en gruppe hvor det er plikt til tuberkuloseundersøkelse og i tilfelle gjøre denne oppmerksom på dette og melde fra til kommuneoverlegen Ved mistanke om tuberkuløs sykdom, umiddelbart sette i gang nødvendige tiltak i form av undersøkelser og melding til kommuneoverlegen Samarbeide med kommuneoverlegen om oppfølging og behandling Alle enheter i Steinkjer kommune som tilbyr undervisning og sysselsetting/introduksjonsprogram for personer fra land med høy forekomst av tuberkulose skal Kjenne til plikten til tuberkuloseundersøkelse og sikre at godkjent tuberkuloseundersøkelse fremvises før oppstart Personer som tiltre eller gjeninntre stilling Personer i helse- og velferdstjenesten, i lærerstillinger eller andre stillinger knyttet til barneomsorg, har plikt til undersøkelse dersom: Personen kommer fra, eller i løpet av de tre siste år har oppholdt seg minst tre måneder i land med høy forekomst av tuberkulose Det er medisinsk mistanke om at personen er eller har vært i risiko for å ha blitt smittet med tuberkulose. Dette gjelder også ved opphold/kontakt med varighet mindre enn tre måneder Plikten til undersøkelse gjelder også personer under opplæring og hospitering. Side 91

93 Personen selv Har plikt til å melde fra til arbeidsgiver at han/hun har vært i slik situasjon Skal ta kontakt med Vaksinasjonskontoret for henvisning til tuberkuloseundersøkelse før oppstart eller gjeninntredelse i stilling Skal ikke starte opp eller gjeninntre i stillingen før situasjonen er avklart dersom det er symptomer på tuberkulose. Personen skal da ta kontakt med fastlege for videre undersøkelse Informere arbeidsgiver når undersøkelsen er gjennomført og overbringe skriftlig bekreftelse om at tuberkuloseundersøkelsen er godkjent Arbeidsgiver skal sørge for at Alle nyansatte og personer som gjeninntrer i sin stilling fyller ut et skjema for tuberkulosekontroll Ansatte som fyller kriteriene for undersøkelse blir henvist til tuberkulosekontroll ved vaksinasjonskontoret Ansatt ikke starter opp i arbeidet før de har gjennomført undersøkelsen Undersøkelsen gjennomføres selv om oppholdet i land med høy forekomst av tuberkulose har vart mindre enn tre måneder dersom arbeidstaker har arbeidet i direkte kontakt med tuberkulosesmittede eller der det av andre grunner er mistanke om økt smitterisiko. For eksempel arbeid i flyktningleir, ved sykehus og lignende Helsesøster skal Henvise til tuberkuloseundersøkelse etter henvendelse fra ansatt/arbeidsgiver etter gjeldende anbefalinger Arkivere undersøkelsesresultatene Melde fra til kommuneoverlegen dersom det er klinisk mistanke om tuberkuløs sykdom, positiv IGRA eller unormalt røntgenfunn. Henvise til Sykehuset Levanger etter gjeldende anbefalinger Sørge for at undersøkt person får med seg skriftlig bekreftelse om at tuberkuloseundersøkelsen er godkjent Kommuneoverlegen skal Informere enhetsledere innen helse, omsorg og oppvekst, samt andre aktuelle arbeidsgivere/ledere om Tuberkuloseforskriften og følge opp informasjonen over tid Sørge for at unormale eller mistenkelige funn blir fulgt opp og henvist til 2. linjetjenesten etter gjeldende anbefalinger Informere fastlegen om oppfølging Sørge for at det er rutiner for arkivering av undersøkelsesresultatene i følge journalforskriften Fastlegene skal Kjenne til Tuberkuloseforskriften og dennes krav til risikogrupper Vurdere om en pasient kan tilhøre en gruppe hvor det er plikt til tuberkuloseundersøkelse og i tilfelle gjøre denne oppmerksom på dette og melde fra til kommuneoverlegen Ved mistanke om tuberkuløs sykdom, umiddelbart sette i gang nødvendige tiltak i form av undersøkelser og melding til kommuneoverlegen Side 92

94 Personer som det er medisinsk mistanke om er eller har vært i risiko for å bli smittet med tuberkulose (se også Smitteoppsporing 8.4.4) Andre personer kan pålegges å gjennomgå tuberkuloseundersøkelse hvis det er mistanke om at de er eller har vært i risiko for å bli smittet med tuberkulose (jf. Forskrift om tuberkulosekontroll 3-1c). Dette kan bl.a. være aktuelt i bedrifter/organisasjoner som har utstasjonerte arbeidstakere. Forsvaret har ansvar for tuberkuloseundersøkelse av militært personell (jf. forskriftens 3-1 og 4-9). Personen selv Skal der det er mistanke om at han/hun har vært i risiko for å bli smittet med tuberkulose, eller er syk med symptomer på tuberkulose, snarest å gi beskjed til og oppsøke lege for nødvendig undersøkelse Skal dersom han/hun er smittet med tuberkulose, eller er syk med symptomer på tuberkulose, gi nødvendige opplysninger om hvem smitten kan være overført fra, eller hvem han/hun selv kan ha overført smitten til. Opplysningene skal gis til den undersøkende lege eller kommuneoverlegen Har plikt til å ta i mot personlige smittevernveiledningen for å motvirke at sykdommen blir overført til andre og plikt til om nødvendig å la seg isolere Helsesøster skal Så raskt som mulig etter henvendelse henvise til tuberkuloseundersøkelse etter gjeldende anbefalinger Arkivere undersøkelsesresultatene Melde fra til kommuneoverlegen hvis det er klinisk mistanke om tuberkuløs sykdom, positiv IGRA eller unormalt røntgenfunn Henvise til Sykehuset Levanger etter gjeldende anbefalinger Kommuneoverlegen skal Påse at det er godt fungerende rutiner som medfører at personer som det er medisinsk mistanke om er eller har vært i risiko for å bli smittet med tuberkulose kommer til undersøkelse i tide Sørge for at unormale eller mistenkelige funn blir fulgt opp og henvist til 2. linjetjenesten etter gjeldende anbefalinger Informere fastlegen om oppfølging Sørge for at det er rutiner for arkivering av undersøkelsesresultatene i følge journalforskriften Fastlegene skal Kjenne til Tuberkuloseforskriften og dennes krav til risikogrupper Vurdere om en pasient kan tilhøre en gruppe hvor det er plikt til tuberkuloseundersøkelse og i tilfelle gjøre denne oppmerksom på dette og melde fra til kommuneoverlegen Ved mistanke om tuberkuløs sykdom, umiddelbart sette i gang nødvendige tiltak i form av undersøkelser og melding til kommuneoverlegen Personer med økt risiko for smitte og sykdom Enkelte grupper i samfunnet har økt risiko for smitte og utvikling av tuberkuløs sykdom. Dette er grupper som ikke har generell plikt til tuberkuloseundersøkelse, med mindre de kommer inn under en av de andre gruppene med plikt til tuberkuloseundersøkelse. Kommuneoverlegen bør derfor være spesielt årvåken for å sikre tidlig diagnose. Side 93

95 Kontroll og behandling av tuberkulose hos rusmisbrukere Det er viktig at alle yrkesgrupper som har kontakt med rusmisbrukere, har i tankene at tuberkulose kan forekomme. Misbrukere har økt risiko for tuberkulose grunnet direkte virkninger på immunapparatet, dårlig ernæring, samtidig røyking og tett sosial interaksjon. Misbrukere med symptomer må få gjennomført nødvendige undersøkelser raskt. Undersøkelse av arbeidstakere på skip og i petroleumsvirksomhet Arbeidstakere på skip og i petroleumsvirksomhet kan ha en økt risiko for tuberkulosesmitte. Årsakene til dette er at det spesielt på skip er en stor andel av personer fra land med høy forekomst av tuberkulose, og at skip besøker slike områder. Arbeidstakere både på skip og i petroleumsvirksomhet bor dessuten tett sammen over lengre tid, noe som øker risikoen for smittespredning. Forskrift om tuberkulosekontroll gjelder på kontinentalsokkelen, på norske fartøy og luftfartøy hvor de enn befinner seg. Plikt til å gjennomgå tuberkuloseundersøkelse gjelder: Arbeidstakere som kommer fra et land med høy forekomst av tuberkulose og skal oppholde seg i Norge/arbeide på norsk fartøy eller kontinentalsokkel i tre måneder eller mer (jf. Tuberkuloseforskriften 3-1a) Når det er medisinsk mistanke om at arbeidstakeren er eller har vært i risiko for å bli smittet med tuberkulose ( 3-1c) Helseundersøkelsen utføres av autorisert sjømannslege. Reder/skipsfører har plikt til å underrette norske myndigheter om tilfeller av tuberkulose hos arbeidstakere på skip mv (jf. Tuberkuloseforskriften merknad til 1-3). For arbeidstakere bosatt i Norge skal det gis underretning til kommuneoverlegen i den kommune vedkommende er bosatt (jf. tuberkuloseforskriften 5-1) Diagnostikk IGRA IGRA er en immunologisk test for diagnostikk av tuberkulose basert på laboratorieanalyse av en blodprøve. IGRA kan påvise både latent og aktiv tuberkulose, men kan ikke differensiere mellom disse tilstandene. Antigenene som brukes i testene, forekommer ikke i vaksinestammen M. bovis BCG eller i de fleste NTM (non-tuberculosis mykobakterier, tidligere kalt atypiske mykobakterier). Spesifisiteten er derfor langt høyere (98 99 %) enn Mantoux ved at den skiller mellom smitte forårsaket av M. tuberculosis-komplekset og NTM eller gjennomgått BCG-vaksinasjon. Tolkning og vurdering av IGRA resultat Tolkningen gjøres av det mikrobiologiske laboratorium. Vurderingen tillegges rekvirerende lege. Positiv: Det foreligger en sannsynlig latent eller aktiv tuberkuloseinfeksjon hos pasienten, og vedkommende må henvises 2. linjetjenesten og utredes for aktiv tuberkulose. Dersom det ikke er tegn til aktiv tuberkulose, skal profylaktisk behandling for tuberkulose vurderes Negativ: Det foreligger sannsynligvis ikke en tuberkuloseinfeksjon. Videre oppfølging avsluttes normalt. Ved negativ QFT bør det vurderes å teste med T-SPOT-TB hos personer med svekket immunforsvar. Inkonklusiv: Personer med inkonklusiv IGRA som tilhører risikogruppen, bør henvises til 2. linjetjenesten. Ved inkonklusiv QFT bør det utføres T-SPOT-TB, spesielt hos personer med svekket immunforsvar. Røntgen thorax Røntgenforandringer er den viktigste indikasjon på lungesykdom, men de er ikke diagnostiske for tuberkulose. Hos barn med primær lungetuberkulose har 7 30 % røntgenforandringer som hilusglandelforstørrelse eller parenkyminfiltrasjon (pneumoni). Det siste består av et primærfokus i en lunge med tilhørende forstørrelse av lymfeknuter i lungehilus som begge kan forkalke med tiden. Side 94

96 Følgende røntgenfunn signaliserer tuberkuløs aktivitet: kaverne, bløte uskarpe og utbredte infiltrater og infiltrater som progredierer ved kontroll av røntgenbildet. Gjennomføring Steinkjer kommune bruker nå IGRA istedenfor Mantoux. Vedkommende som skal undersøkes henvises til DMS Inn-Trøndelag for IGRA og/eller røntgen thorax. DMS tilstreber at de som skal ta begge undersøkelsene får dette på samme tidspunkt på DMS. I enkelte perioder må noen måtte dra til Sykehuset Levanger for en eller begge undersøkelsene Melding i henhold til gjeldende meldingspliktforskrifter Gjeldende rutiner for melding og varsling innen tuberkulosekontrollprogrammet er hjemlet i MSIS-forskriften og Tuberkuloseregisterforskriften. Enhver lege I følge MSIS-forskriften 2-1, Legers meldeplikt: En lege som oppdager eller får mistanke om tuberkulose skal gi melding om dette på skjema MSIS-melding tuberkulose. Skjemaet skal brukes ved melding om tuberkulose eller melding om forebyggende behandling av latent tuberkulose. Melding sendes så snart mistanke om tuberkulose foreligger, eller behandling igangsettes. Tuberkulose skal også meldes der det ikke startes behandling, for eksempel når diagnosen stilles i forbindelse med obduksjon Meldingen skal sendes kommuneoverlegen, tuberkulosekoordinatoren og Nasjonalt folkehelseinstitutt. Nasjonalt folkehelseinstitutt registrerer meldingen i Tuberkuloseregisteret. For arbeidstakere i petroleumsvirksomhet skal melding også sendes medisinsk faglig ansvarlig lege i aktuelle operatørselskap Lege skal informere den meldingen angår om hvem som skal få den og hva den skal brukes til Behandlende sykehusspesialist skal sende ny melding etter 6-9 måneder for å melde resultat av tuberkulosebehandlingen. Meldingen skal sendes til kommuneoverlegen, tuberkulosekoordinator og Nasjonalt folkehelseinstitutt på skjema MSIS-melding behandlingsresultat tuberkulose Kommuneoverlegen Når det er meldt et tilfelle av smittsom tuberkulose, sender Folkehelseinstituttet "Rapport om resultat av smitteoppsporing" til kommuneoverlegen. Kommuneoverlegen skal i følge MSISforskriften 1.7 punkt 4 sende rapport om resultat av gjennomført smitteoppsporing til Nasjonalt folkehelseinstitutt og tuberkulosekoordinator. På skjemaet registreres hvilke grupper kontaktpersonene tilhører, antall undersøkte, antall henviste til lungepoliklinikk, hvor mange som ble oppfattet som nysmittet, hvor mange som ble satt på forebyggende behandling som nysmittet og hvor mange som ble satt på behandling for tuberkuløs sykdom. Skjemaet returneres til Nasjonalt folkehelseinstitutt når hele smitteoppsporingen er utført. Avdeling for medisinsk mikrobiologi Når et laboratorium påviser bakterier tilhørende Mycobacterium tuberculosis-komplekset, skal laboratoriet sende melding til Folkehelseinstitutt. Nasjonalt folkehelseinstitutt Har ansvar for å registrere tilsendte meldinger i MSIS- og Tuberkuloseregisteret. Side 95

97 8.4.4 Smitteoppsporing Smitteoppsporing er helsetjenestens tiltak for å: Finne personer som kan være smittet av den syke pasienten (indekspasienten), foreta tuberkuloseundersøkelser av disse, gi informasjon, eventuelt personlig smittevernveiledning og behandling Identifisere personer som har utviklet sykdom. Dette er spesielt viktig hvis indekspasienten har vært syk lenge Finne smittekilden til indekspasienten, altså en syk person (hoste, luftveissymptomer). Det er særlig viktig å finne smittekilden når den syke er et barn, samt når den syke lever i et miljø med høy risiko for smitte og sykdom Personen selv Skal der det er mistanke om at han/hun har vært i risiko for å bli smittet med tuberkulose, eller er syk med symptomer på tuberkulose, snarest gi beskjed til og oppsøke lege for nødvendig undersøkelse Har plikt til å møte til tuberkuloseundersøkelse etter innkalling Skal dersom han/hun er smittet med tuberkulose, eller er syk med symptomer på tuberkulose, gi nødvendige opplysninger om hvem smitten kan være overført fra, eller hvem han/hun selv kan ha overført smitten til. Opplysningene skal gis til den undersøkende lege eller kommuneoverlegen Har plikt til å ta i mot personlige smittevernveiledningen for å motvirke at sykdommen blir overført til andre og plikt til om nødvendig å la seg isolere Har plikt til å la seg undersøke etter innkalling Kommuneoverlegen Har ansvaret for at smitteoppsporing (miljøundersøkelse) blir gjennomført når det er oppdaget en nysmittet person eller et tilfelle av tuberkuløs sykdom som kan være smitteførende Skal vurdere smittesituasjonen og velge videre tiltak i kommunen. Vurdere smittsomheten ut i fra prøvesvar, inkl. hvor lenge pasienten har vært smitteførende ut i fra hvor lenge pasienten har hatt symptomer og evt. tidligere røntgenundersøkelse av lungene, mikrobiologiske svar og tuberkulintester. Dette vurderes i samråd med behandlende sykehusspesialist, mikrobiolog og tuberkulosekoordinator Har ansvaret for at smitteoppsporingen foretas etter gjeldende anbefalinger jf. Tuberkuloseveilederen. Dette innebærer en kartlegging av miljøet for å identifisere sårbare nærkontakter som små barn og immunsupprimerte. Indekspasientens nærkontakter deles i grupper etter graden/varigheten av kontakten den enkelte har hatt med den syke i smittsom periode. Personer med høyest risiko for å ha blitt smittet eller med størst risiko for utvikling til sykdom innkalles først. Denne kartleggingen danner grunnlaget for videre tiltak Skal sørge for at unormale eller mistenkelige funn blir fulgt opp og henvist til Sykehuset Levanger etter gjeldende anbefalinger Skal informere fastlegen og vaksinasjonskontoret ved funn som krever henvisning til Sykehuset Levanger Skal sørge for at det er rutiner for arkivering av undersøkelsesresultatene Skal sørge for at det blir gitt melding om resultatet av smitteoppsporingen på eget skjema, Rapport om resultat av smitteoppsporing, som sendes tuberkulosekoordinatoren og Nasjonalt Folkehelseinstitutt Skal dersom hun/han får opplysninger om nærkontakt(er) som bor eller oppholder seg utenfor kommunen, uten hinder av lovbestemt taushetsplikt gi opplysninger til kommuneoverlegen der personen(e) bor eller oppholder seg Side 96

98 Skal sørge for informasjon og kommunikasjon med involverte personer og instanser i samarbeide med tuberkulosekoordinatoren Skal fortløpende evaluere situasjonen og vurdere tiltak. Dersom situasjonen vurderes som kritisk/farlig eller katastrofal skal Helsesjef, Plansjefen og Rådmannen varsles. Helsesøster skal Bistå kommuneoverlegen i den praktiske gjennomføringen av smitteoppsporing rundt tilfelle av tuberkulosesmittet person eller person med tuberkuløs sykdom Bistå kommuneoverlegen, tuberkulosekoordinator og behandlende sykehusspesialist i vurderingen av hvem som kan være smittet av den syke. Innkalle aktuelle personer til en kartleggingssamtale dersom kommuneoverlegen mener dette er nødvendig. Henvise til tuberkuloseundersøkelse etter gjeldende anbefalinger Melde fra til kommuneoverlegen dersom det er klinisk mistanke om tuberkuløs sykdom, positiv IGRA eller unormalt røntgenfunn Henvise til Sykehuset Levanger etter gjeldende anbefalinger I samarbeid med kommuneoverlegen gi melding om resultatet av smitteoppsporingen på eget skjema, Rapport om resultat av smitteoppsporing, som sendes tuberkulosekoordinatoren og Folkehelseinstituttet Arkivere undersøkelsesresultatene Enhver lege skal Vurdere om en pasient kan ha vært i risiko for å ha blitt smittet med tuberkulose, eller er syk med symptomer på tuberkulose Snarest gi beskjed til kommuneoverlegen og sørge for at nødvendige undersøkelser blir utført Kjenne til Tuberkuloseforskriften Vaksinasjon mot tuberkulose Rutinemessig BCG-vaksinasjon av alle skolebarn opphørte fra og med skoleåret 2009/2010. BCGvaksine gis nå som programvaksine til barn med økt risiko for tuberkulose og som tilbud til yngre voksne på særlige indikasjoner hvis de har økt risiko for smitte. Nyfødte barn av foreldre fra land med høy forekomst av tuberkulose bør vaksineres så snart som mulig etter fødsel, senest ved 6 ukers kontrollen. Dette vil sikre høy vaksinasjonsdekning i målgruppen og redusere faren for at barnet utsettes for tuberkulosesmitte før vaksinen er satt. Personer som tilhører definerte grupper med økt risiko for tuberkulose, tilbys BCG-vaksinasjon dersom de er tuberkulinnegative. Det er ikke holdepunkter for at gjentatt BCG-vaksinering gir økt beskyttelse for personer som tidligere er vaksinert. Revaksinering anbefales derfor ikke til personer som har et tydelig arr etter tidligere vaksine. Hvis arr mangler, men det er holdepunkter eller dokumentasjon som tilsier at BCGvaksine allikevel er satt anbefales det ikke å revaksinere. Dersom det ikke foreligger grunn til å mistenke tidligere smitteeksponering, kan uvaksinerte tilbys BCGvaksine uten forutgående IGRA. Følgende grupper bør tilbys BCG-vaksine: Barn og yngre voksne som har en eller begge foreldre fra land med høy forekomst av tuberkulose o Nyfødte o Eldre barn når det oppdages at de ikke er vaksinert tidligere o Personer under 36 år som kommer fra land med høy forekomst av tuberkulose og skal oppholde seg i Norge i mer enn 3 måneder, kan vurderes for vaksinasjon Side 97

99 Personer som skal oppholde seg i land med høy forekomst av tuberkulose i mer enn 3 måneder og ha tett kontakt med lokalbefolkningen o Barn under 18 år o Personer fra 18 til 36 år kan vurderes for vaksinasjon o Personer som skal oppholde seg i områder med høy forekomst av multiresistent tuberkulose og ha tett kontakt med befolkningsgrupper med høy forekomst av tuberkulose, bør tilbys BCG-vaksine på mindre streng indikasjon Personer med risiko for smitte i yrkessammenheng o Helsepersonell og helsefagstudenter som skal ha direkte pasientkontakt eller arbeide i laboratorier som driver tuberkulosediagnostikk o Personer som skal arbeide med bistandsarbeid, i helsetjeneste, fengselsomsorg eller i andre utsatte miljøer i land med høy forekomst av tuberkulose o Andre arbeidstakere med særskilt risiko for tuberkulosesmitte Andre risikogrupper o Yngre voksne på særlige indikasjoner hvis de har økt risiko for å smittes med tuberkulose. Vaksinasjon bør i slike tilfeller bare gjøres etter leges anbefaling Adoptivbarn fra land med høy forekomst av tuberkulose har ikke økt risiko for å få tuberkulose med mindre de er smittet før ankomst til Norge. Det er ikke indikasjon for BCG-vaksine dersom adoptivbarnet skal bo i en familie som er norskfødt eller kommer fra annet land med lav forekomst av tuberkulose. Kommuneoverlegen Har delegert vaksinasjon mot tuberkulose til helsesøstrene på vaksinasjonskontoret Skal sørge for nødvendig kontakt med helsesøstrene på vaksinasjonskontoret slik at vaksinasjon mot tuberkulose utføres i henhold til gjeldende regelverk og anbefalinger Helsesøster skal Følge Steinkjer kommune sine rutiner for BCG-vaksinasjon Opprettholde nær kontakt med kommuneoverlegen og 2. linjetjenesten der det er nødvendig Melde bivirkninger/komplikasjoner etter BCG-vaksinasjon til Nasjonalt Folkehelseinstitutt Informasjon og oppfølging av pasienter som behandles utenfor sykehus med tuberkulosemedikamenter, herunder DOT Personen selv Har plikt til å følge opp behandlingen som er startet av sykehusspesialist, motta smittevernveiledning som legen gir for å motvirke at sykdommen blir overført til andre og plikt til om nødvendig å la seg isolere Kommuneoverlegen Har ansvaret for at tuberkulosebehandlingen gjennomføres etter at pasienten er utskrevet fra sykehuset eller har startet opp behandlingen ved poliklinikk ved sykehuset. Tuberkulosebehandlingen utføres etter gjeldende retningslinjer for DOT, herunder inntak av medikamenter og observasjon av evt. bivirkninger Deltar selv, eller har ansvar for at hjemmetjenesten møter, på behandlingsplanmøte der det bl.a. skal inngås avtale om hvordan 1. linjetjenesten skal gjennomføre DOT Har delegere DOT til hjemmetjenesten Side 98

100 Skal sørge for at pasienten er informert om gjeldende lovverk, herunder at behandling og oppfølging er gratis Skal følge opp at behandlingsplanen blir fulgt, og evt. sette inn tiltak hvis pasienten ikke følger opp behandlingen som avtalt og vurdere om vilkårene for tvangstiltak er til stede Skal sørge for informasjon og kommunikasjon med involverte personer i samarbeide med tuberkulosekoordinatoren Er ansvarlig for å gi nødvendig opplæring til de som skal ha den daglige oppfølgingen av DOT Helsepersonell i hjemmetjenesten Skal delta på behandlingsplanmøte Har ansvar for den praktiske gjennomføringen av behandlingen i kommunen, herunder inntak av medikamenter og observasjon av evt. bivirkninger Skal følge opp behandlingsplanen og kontakte kommuneoverlegen dersom pasienten ikke følger opp behandlingsplanen som avtalt Skal ta kontakt med tuberkulosekoordinator eller behandlende sykehusspesialist når det er behov for ny forsyning av medikamenter Fastlegen Skal holde seg orientert om behandlingen av pasienten. Der det er naturlig står fastlegen for den kliniske oppfølging av pasienten i tillegg til oppfølgingen hos sykehusspesialist Opplæring av personell Leger og helsesøstre Skal være oppdatert på gjeldende lover, forskrifter og Steinkjer kommunes smittevernplan inkl. plan for tuberkulosekontroll, samt være oppdatert når det gjelder medisinskfaglig kunnskap om tuberkulose. Alt helsepersonell Skal kjenne til Steinkjer kommunes smittevernplan inkl plan for tuberkulosekontroll Oversendelse av opplysninger til kommuneoverlege i ny bopelskommune ved flytting Kommuneoverlegen har ansvar for at det finnes rutiner for oversendelse av opplysninger til ny kommune ved flytting. Helsesøster skal oversende Resultat av tuberkuloseundersøkelsen og journal dersom det foreligger funn som gir grunn til videre oppfølging i ny kommune Opplysninger om at tuberkuloseundersøkelsen eventuelt ikke har blitt gjennomført til ny kommune Side 99