Fremmer de helsefaglige utdanningene en gjensidig funksjonsforståelse eller snevre profesjonsinteresser? Teamarbeid, gjensidig ansvar og tillit.

Transkript

1 Fremmer de helsefaglige utdanningene en gjensidig funksjonsforståelse eller snevre profesjonsinteresser? Teamarbeid, gjensidig ansvar og tillit. Foredrag til NSHs nasjonale utdanningskonferanse 31 oktober Tittelen på foredraget er oppgitt, og er formulert som et noe retorisk spørsmål som kan besvares med et nei, altså nei, de helsefaglige utdanningene fremmer ikke en gjensidig funksjonsforståelse, og et tja til om de helsefaglige utdanningene fremmer snevre profesjonsinteresser, til tanken om at det dreier seg om et enten eller, at utdanningene enten fremmer gjensidig funksjonsforståelse eller snevre profesjonsinteresser. Jeg regner imidlertid med at det er ønskelig at jeg sier noe mer om tema utover dette. Spørsmålet og de påfølgende nøkkelordene reiser, slik jeg ser det, en rekke svært viktige problemstillinger, hvorav jeg særlig her ønsker å løfte frem to. Hvilke faktorer hemmer utviklingen av felles funksjonsforståelse, teamarbeid, gjensidig ansvar og tillit og hva kan gjøres? Hvordan kan den første problemstillingen kaste lys over forholdet mellom utdanningene og yrkesfeltet (helseforetakene,/kommunene)? Er det preget av en gjensidig funksjonsforståelse? Jeg tror dessverre ikke jeg får tid til å si så mye om det siste innenfor den tiden jeg har til rådighet La meg begynne med noen tanker om innholdet i disse termene. Vi snakker her om honnørord som beskriver noe som er ettertraktet, noe vi ønsker skal prege relasjonene mellom helsepersonell, og mellom helsepersonell og pasienter, ja hele helsetjenesten. Samhandling, tverrfaglig kommunikasjon, felles ansvar og ikke minst tillit er nødvendige ingredienser i arbeidet med syke og hjelpetrengende mennesker, og for at helsetjenesten skal fremstå som helhetlig og trygg. Slike arbeidsformer krever i tillegg til god organisering, gjensidig forståelse av, og respekt for hverandres fagområde og yrkesrolle, både innen og mellom profesjonene i helsevesenet. Det er ikke mulig her å presentere en gjennomgang av forskning som peker på den positive effekten av gode relasjoner og tverrfaglig samarbeid for pasienter, pårørende og

2 helsepersonell, eller motsatt, forskning som viser de negative virkningene av dårlige arbeidsfellesskap på behandlingsutkomme og trivsel. Jeg har likevel lyst å trekke frem en rapport som har noe viktig å si om dette, Kennedyrapporten eller The Bristol Royal Infirmary Inquiry, kalt Learning from Bristol, som ble offentliggjort i Storbritannia i juli Granskningen pågikk fra 1998 til 2001 og hadde som mandat å undersøke forvaltningen av behandlingstilbudet til barn som mottok kompleks hjertekirurgi ved Bristol Royal Infirmary i årene mellom 1984 og Granskningen ble iverksatt etter at det ble offentlig kjent at antall dødsfall ved det pediatriske hjertesenteret i Bristol oversteg antallet i andre sykehus i Storbritannia med samme funksjon. Enkelte av dere kjenner kanskje allerede til rapporten, så jeg beklager hvis dette er kjent stoff for noen. Jeg skal dog ikke dvele lenge ved den, men trekke frem noen av punktene som utgjør sammendraget i rapporten. En av de mest sentrale konklusjonene fra rapporten er at den høye dødeligheten ved Bristol Royal Infirmary ikke først og fremst skyldes enkeltpersoners skjødesløshet, inkompetanse eller likegyldighet (selv om det også var tilfelle), men i større grad organisering og ledelse, og ikke minst kulturen som rådet i Bristol og The National Health Service på det tidspunkt hendelsene fant sted. (se powerpoint transparenter) Denne rapporten er relevant her fordi den beskriver viktige aspekt ved helsetjenesten i Storbritannia som virker hemmende på utviklingen av relasjoner preget av respekt, trygghet og tillit. Slik jeg ser det har disse overføringsverdi til Norge: Hardnakkede sosiale normer og verdier knyttet til makt og statusposisjoner i sykehus opprettholder atferdsmønstre og arbeidsrelasjoner som er uforenelig med reelt tverrfaglig samarbeid. Ikke minst opprettholder normene status quo, som er preget av en gjennomgripende sosial orden bygget på et medisinsk hegemoni der helsepersonell sosialiseres inn i roller som er svært motsandsdyktige mot kritikk og endring. Moderne medisinsk behandling, hvis den skal lykkes, er avhengig av mange yrkesgruppers kompetanse og innsats. Dette faktum har dessverre ikke nådd frem til alle, noe som fører til svikt i informasjons- og kommunikasjonsrutiner.

3 Svak eller manglende arbeidsledelse fører til at uheldige organisatoriske og kulturrelaterte forhold får fortsette å leve sitt eget liv i sykehus. Dette er hindringer som ligger i sykehuskulturen, alle helsevesen har sitt Bristol for å si det på den måten. I mitt eget feltarbeid har jeg mest av alt opplevd dedikerte yrkesutøvere, og også enkelte eksempler på godt teamarbeid. Men, jeg har også observert at den formelle ansvarsfordelingen ikke står i forhold til den uformelle, noe som synliggjøres som ansvarsforskyvning og ansvarsfraskrivelse, både på person og systemnivå. At mye av arbeidsfordelingen, for eksempel mellom leger og sykepleiere er forankret i en taus orden med røtter i tradisjon ikke i refleksjon. At klinikkledelse ofte er det samme som budsjettledelse. At sykehusorganisasjonen fortsatt tillater enkeltpersoner å fremvise holdninger og oppførsel som ikke ville blitt godtatt andre steder. At enkelte yrkesgrupper er langt mer fleksible enn andre, og sist men ikke minst, at manglende samarbeid helsepersonell imellom innvirker svært negativt på forholdet mellom helsepersonell og pasienter, og deres pårørende. Selvfølgelig ligger det også hindringer i utdanningen, det er jo de jeg først og fremst er invitert hit for å snakke om, men disse kan ikke sees i isolasjon fra yrkesfeltet. Mye av den kulturen som har fått utvikle seg i sykehus har sine røtter i profesjonenes utdanningstradisjoner. Innenfor de tradisjonelle profesjonsutdanningene har fokuset i utdanningen vært å utdanne teoretisk skolerte, autonome aktører til å ivareta arbeidsområder man som profesjon nærmest har hatt total kontroll over. Idealbildet av den autonome profesjonelle aktør er en som arbeider isolert fra andre, som er selvstendig, uavhengig, rasjonell og beslutningsdyktig. Det arbeidet som oppfattes å ligge utenfor egen yrkesrolle delegeres til andre. I motsetning til denne type yrkesutøvelse krever samhandling åpenhet, fleksibilitet og i noen grad uklare grenser mellom egen og andres yrkesrolle. Imidlertid er selve kjennetegnet på en profesjon å avgrense seg mot andre yrkesgrupper, å utvikle og kontrollere en egen vitenskaplig kunnskapsbase, og å tilkjempe seg jurisdiksjon over ett fagfelt med dertil tilhørende oppgaver, altså et yrkesmonopol. Mange yrkesgrupper i helsevesenet har kjempet hardt for å oppnå samme posisjon og kontroll over eget arbeid som legene, som utgjør prototypen på en profesjon. Denne profesjonskampen

4 har nok kommet til å farge utviklingen innenfor de helsefaglige utdanningene på en slik måte at det har bidratt til større splittelse mellom helseprofesjonene, og til å øke gapet mellom utdanning og yrkesrolle. Den sammenblandingen av profesjonskamp og fagutvikling, det vil si av fag og politikk som vi ser innenfor profesjonene er uheldig, men jeg vil likevel ikke si at utdanningene først og fremst fremmer snevre særinteresser. På den ene siden er det å utvikle solide kunnskaper og en identitet i tilknytning til eget fagområde avgjørende for å kunne fungere som en profesjonell yrkesutøver. På den andre siden må det faglige innholdet i utdanningene hele tiden vurderes, ikke minst i forhold til yrkesfeltet, og her har utdanningene forsømt seg. Selvopptatthet og selvtilstrekkelighet i forhold til eget fag har ført til at utdanningene ikke har hatt blikk for konteksten, for den virkeligheten faget skal utøves i. Kunnskapen formidles i et vakuum så å si, der kontekstens betydning for fagutøvelsen ikke gjøres til en del av profesjonenes selvforståelse. Videre er det en tendens til å knytte kunnskapen og fagutøvelsen til det enkelte individ, heller enn til et profesjonsfellesskap innenfor en kulturell og samfunnsmessig kontekst, som legger viktige føringer. Helsepersonells kunnskap om andre yrkesgrupper, om organiseringen av helsevesenet, om makt og byråkrati, det vil si om de strukturelle rammene for yrkesutøvelsen er svært ufullstendig. Denne mangelen på yrkeskunnskap og holdningsdannelse i tilknytning til andre yrkesgrupper fører til at gapet mellom utdanning og yrke blir unødig stort. Det fører ikke bare til manglende respekt for andres kunnskap, men også, mer alvorlig, til at den dannelsen som skjer i yrkesfeltet blir ureflektert. Studenter og nyutdannede forholder seg ofte til yrkesfeltet som om organiseringen av arbeidet, relasjonene mellom yrkesgruppene og den kulturen som råder er en lovmessighet det ikke kan endres på. Den sosiale konteksten og de strukturelle rammene tas derfor veldig fort for gitt, og bidrar til at patologiske arbeidsrelasjoner videreføres. At dette kan og får alvorlige konsekvenser kan det ikke være tvil om. Bristolsaken og den etterfølgende granskningen som ble sluttført med Kennedyrapporten har fått banebrytende betydning for det britiske helsevesenet og har ført til at man har etablert en rekke pilotprosjekter på universiteter og høgskoler der siktemålet er å modernisere

5 utdanningen av helsepersonell mot å gjøre større deler av utdanningen felles, med særlig trykk på å lære med, av og om hverandre for å fremme samhandling. (Se powerpoint transparenter) Men, utdanning av helsepersonell må ikke oppfattes slik at det kun er et ansvar for universiteter og høgskoler. Yrkesfeltet har en tendens til å undervurdere seg selv som utdanningsarena særlig når det er stort trykk på drift. Det kan virke forlokkende å benytte en bestiller- utfører modell for ansvarsforholdet mellom utdanningene og yrkesfeltet hvilket jeg tror er svært uheldig. Felles funksjonsforståelse er like viktig her som mellom helsepersonell. Dannelsen av profesjonsidentitet skjer først og fremst i yrkesfeltet. Utdanningene kan påvirke gjennom skolastiske kunnskaper og holdningsskapende arbeid, men hvis endringer i utdanningene ikke fanges opp, anerkjennes og videreføres i yrkesfeltet er man like langt. Hvis den fra utdanningenes ønskede profesjonsidentitet ikke anerkjennes av yrkesfeltet slik at det blir stor divergens mellom idealer og realiteter skaper det frustrasjoner og lav moral. La meg slutte med et spørsmål som bør stilles i fellesskap av utdanningene, helseforetakene, kommunene og helsepolitikere. Hva er betingelsene for at helsevesenet skal lede til det beste for pasientene? Profesjonene utgjør en viktig betingelse, men kanskje er det på tide å tenke innholdet i profesjonsbegrepet på nytt. Da bør vi tenke mindre på å tilfredstille profesjonskriterier og mer på hva vi ønsker det skal innebære å være profesjonell.