Legetenester. Kviteseid kommune 2015 ::

Transkript

1 Legetenester Kviteseid kommune 2015 ::

2 Innhald Samandrag... ii 1 Innleiing Bestillinga frå kontrollutvalet Bakgrunn Problemstillingar og revisjonskriterium Avgrensing Metode og kvalitetssikring Høyring Handlingsplan for forbetringsarbeid Oppfølging av handlingsplan - fakta Oppsummering Ressursbruk Bemanning i helsetenestene Utgifter til helsetenester Oppsummering Tiltak for å sikre forsvarlege legetenester Kapasitet på legetenestene Fordeling av oppgåver, ansvar og mynde Internkontroll og arbeid med kvalitetsforbetring Oppsummering og tilrådingar Oppsummering Tilrådingar Litteratur og kjeldereferansar Tabelloversikt Figuroversikt Vedlegg 1: Revisjonskriterium Vedlegg 2: Metode og kvalitetssikring Vedlegg 3: Tabellar Foto framside: Kurhan, freeimages.com i

3 Samandrag Bestilling og bakgrunn Kontrollutvalet har i sak 11/14 bede om ein forvaltningsrevisjon av legetenestene i kommunen. Prosjektplan blei godkjent i sak 18/14. Bakgrunnen er at kommunen tidlegare over tid har hatt ein situasjon med skiftande fast tilsette legar og vikarlegar. Det har og vore mange innbyggarar som har nytta fastlege i andre kommunar. Rapporten handlar om følgjande problemstillingar: 1. Korleis er handlingsplan for forbetringsarbeid på helsesenteret og legekontoret følgd opp? 2. Korleis er ressursbruken på helsetenester i kommunen samanlikna med andre kommunar? 3. I kva grad har kommunen tiltak for å sikre forsvarlege legetenester? Vi ser på: - Kapasitet på legetenestene - Fordeling av mynde, ansvar og oppgåver på legekontoret - Arbeid med internkontroll Handlingsplan for forbetringsarbeid Leiar ved helsesenteret utarbeida våren 2013 ein plan for forbetringsarbeid. Planen var forankra hos kommunalsjefen. Planen blei utarbeida som tilsvar på eit brev til kommunen som peika på utfordringar ved legekontoret. Hovudutvalet blei orientert om planen. Fleire av punkta i planen er følgde opp, og det er gjort tiltak for å sikre forbetringar. Det er også tiltak i planen som ikkje er følgde godt nok opp. Dette gjeld primært arbeid med å få rutinar og prosedyrar ved kontoret inn i eit felles system og sikre at tilsette er kjende med desse og følgjer dei opp. Utfordringane knytt til leiing er førebels heller ikkje løyst. Ressursbruk Kommunen brukar meir ressursar på helsetenester samla enn kommunane vi har samanlikna med. Dette gjeld både ressursar knytt til personell og til økonomi. Det kan være nokre feil i rapporteringane, slik at dei reelle forskjellane kan vere mindre. Vi ser ii

4 at kommunen likevel har høgre ressursbruk på helsetenestene enn samanliknbare kommunar. Kommunen har no fått ei god legedekning totalt sett, men ikkje når det gjeld førebyggande arbeid, helsestasjon og skulehelseteneste og på institusjon. Tiltak for å sikre forsvarlege legetenester Kommunen har no sikra naudsynt kapasitet på fastlegetenestene, slik at alle innbyggarane kan få tilbod om plass hjå fastlege i kommunen. Kommunen har ikkje vurdert behov for andre legetenester, og har dermed ikkje sikra at fordeling av legeressursar på dei ulike områda er i tråd med behovet for tenester. Kommunen har ikkje i god nok grad sikra at fordeling av mynde, ansvar og oppgåver ved legekontoret er klart og kjent av alle dei tilsette. Særleg oppgåver knytt til dagleg leiing av kontoret og arbeid med internkontroll er ikkje godt nok ivaretatt. Ved å tilsette faglært personell slik legekontoret har, kan kommunen sikre at oppgåver blir utført av personell med rett kompetanse. Organiseringa på legekontoret gir ein risiko for at ein likevel ikkje sikrar dette godt nok, i og med at oppgåver blir ivareteke i fellesskap av personell med ulik kompetanse. Kravet om internkontroll skal være med på å sikre forsvarlege tenester. Kommunen har ikkje ein internkontroll som er i samsvar med krava. Det vert ikkje gjort systematiske vurderingar av risiko ved legetenestene. Legekontoret har starta opp eit arbeid for sikre at avvikshandtering skal vere i tråd med krava i loven, men arbeidet er ikkje fullført og dekkande. Kommunen har hatt tiltak for å betre opplæringa av nye legar, men tilbakemeldingane frå dei sist tilsette legane syner at opplæringa framleis kan bli betre. Det at kommunen har fått eit nytt journalsystem og arbeidar for å sikre rask tilgang til nøkkelinformasjon i systemet, er gode tiltak for å sikre kontinuitet og kunnskapsoverføring ved legekontoret. Eit godt internkontrollsystem vil også være eit tiltak for å sikre kontinuiteten i arbeidet. Konklusjonen blir at kommunen har tiltak for å sikre forsvarlege tenester, men at det er manglar på fleire av områda vi har sett på. Kommunen har ikkje vurdert behovet for legetenester og fordelt ressursane ut frå denne vurderinga. Det er ikkje sikra godt nok at ansvar og oppgåver er tydeleg fordelt og kjent. Kommunen har ikkje ein internkontroll som er i tråd med krava som er sett. iii

5 Tilrådingar Vi meiner at kommunen bør: fordele legeressursane på ulike tenesteområde basert på jamlege vurderingar av behov, sikre tydeleg fordeling av ansvar og oppgåver ut frå kompetansen til dei tilsette, og sikre at typiske leiaroppgåver blir ivaretatt, sikre at det jamleg blir gjort vurderingar av risiko knytt til drifta ved legekontoret, sikre at kommunens system for avvikshandtering er oppdatert, kjent og nytta av dei tilsette, sikre at avviksrapportering aktivt blir nytta i arbeid med forbetring av tenestene, sikre rett rapportering til SSB. Skien, iv

6 1 Innleiing 1.1 Bestillinga frå kontrollutvalet Forvaltningsrevisjonen er bestilt av kontrollutvalet i sak 11/14. Prosjektplan er godkjent av kontrollutvalet i sak 18/14. Heimel for forvaltningsrevisjon er gitt i kommunelovens 77 nr. 4, jamfør forskrift om kontrollutval kapittel 5 og forskrift om revisjon kapitel Bakgrunn Kontrollutvalet har bede om ein forvaltningsrevisjon av legetenestene i kommunen. Bakgrunnen er at kommunen tidlegare over tid har hatt ein situasjon med skiftande fast tilsette legar og vikarlegar. Det har og vore mange innbyggarar som har fastlege i andre kommunar. I februar 2013 sendte to legar, ein vikarlege som hadde stilling som kommunelege 1 og ein turnuslege, brev til rådmann og ordførar, der dei påpeika nokre utfordringar legekontoret hadde. Dei meinte det overordna problemet var manglande planlegging og rollefordeling. Brevet blei og omtalt i media. Kommunen har frå 2010 og fram til no hatt ni fast tilsette legar. Fleire legar har i perioden hatt permisjon og det har vore nytta 14 vikarar. I dei fleste åra har det vore to fastlegelister i kommunen, men i 2010 og frå mars 2015 har det vore tre. Kommunen har i heile perioden jobba for å få fast tilsette legar som blir værande i kommunen. Det blei også utarbeida ein handlingsplan for forbetringsarbeid ved helsehuset, der legekontoret held til, i etterkant av brevet frå dei to legane. Planen blei utarbeida administrativt, men hovudutval for helse og oppvekst blei orientert om planen våren Kontrollutvalet ønska ein forvaltningsrevisjon for å få belyst kva som er gjort ved legekontoret for å møte dei utfordringane kontoret har hatt, og korleis situasjonen er no Om legetenesta i kommunen Kviteseid kommune har eit legesenter med tre fastlegar som alle er tilsette i kommunen. Den eine legen er kommunelege 1 med ansvar for dei oppgåvene som er lagt til kommunelegen, ein annan har ansvar som tilsynslege ved sjukeheimen og den 1

7 tredje er lege på helsestasjonen. Legesenteret er lokalisert på helsesenteret i kommunen, der også helsestasjon, jordmortenesta, fysioterapi og psykisk helse held til. Kommunelege 1 blei tilsett i august Kommunen hadde fram til då hatt ein ustabil bemanning av kommunelege 1 stillinga over fleire år. I august 2014 hadde kommunen to fast tilsette legar. Den tredje fast tilsette legen starta opp i mars Kommunen merkar no at fleire innbyggarar vel å ha fastlege i eigen kommune. Kommunalsjefen opplyser at det var ein topp i 2014 der mellom 800 og 850 hadde fastlege i andre kommunar. Ved utgangen av april 2015 var det ca Kommunestyret vedtok i budsjett for 2013 å auke talet på legeheimlar frå 2,4 til 3. Kommunen har etter dette vedtaket i praksis ikkje hatt legeresursar tilsvarande 3 årsverk. I perioden august 2014 til mars 2015 hadde kommunen to årsverk. Frå mars 2015 har kommunen hatt legar tilsett i 3 årsverk, men grunna permisjonar har det vore 2,6 årsverk i praksis. Frå juli 2015 vil kommunen ha tre legar i full jobb. 1.3 Problemstillingar og revisjonskriterium Rapporten handlar om følgjande problemstillingar: 1. Korleis er handlingsplan for forbetringsarbeid på helsesenteret og legekontoret følgd opp? 2. Korleis er ressursbruken på helsetenester i kommunen samanlikna med andre kommunar? 3. I kva grad har kommunen tiltak for å sikre forsvarlege legetenester? Vi ser på: - Kapasitet på legetenestene - Fordeling av mynde, ansvar og oppgåver på legekontoret - Arbeid med internkontroll Problemstilling 1 og 2 er beskrivande og det er ikkje utleda revisjonskriterium til dei. Revisjonskriteria 1 til siste problemstilling er henta frå helse- og omsorgstenestelova (HOL), forskrift om fastlegeordninga i kommunane og forskrift om internkontroll i helse 1 Revisjonskriterium er dei reglar og normer som gjeld innanfor det området vi skal undersøke. Revisjonskriteria er grunnlaget for de analysar og vurderingar som revisjonen gjer og dei konklusjonane vi får. Revisjonskriteria er eit viktig grunnlag for å kunne dokumentere samsvar, avvik eller svakheiter. 2

8 og omsorgstenesta. Kriteria er vist i punkt 4 i rapporten, og er nærmare omtala i vedlegg Avgrensing Vi har sett på ressursbruk i perioden Vi har ikkje sett på kommunens legevakttenester. Vi har ikkje undersøkt den medisinskfaglege kvaliteten på tenestene eller om dei tenestene som faktisk blir gitt er forsvarlege, men sett på kva for rammer som er lagt for drifta ved legekontoret og kva kommunen gjer for å sikre at tenestene er forsvarlege. 1.5 Metode og kvalitetssikring Forvaltningsrevisjonen er gjennomført av forvaltningsrevisor Anne Sæterdal i perioden februar mai Oppdragsansvarleg er Kirsti Torbjørnson. Datagrunnlaget i rapporten er primært dokumentasjon frå kommunen, mellom anna årsmeldingar, handlingsplanar og rutinar/prosedyrar i kommunen. Vi har også nytta tal frå rekneskapen, tal frå KOSTRA og intervju, spørjeundersøking og avklarande spørsmål med dei tilsette på legekontoret og andre nøkkelpersonar i kommunen. Val av metode og tiltak for kvalitetssikring er omtala nærmare i vedlegg Høyring Vi har hatt eit oppsummeringsmøte med administrasjonen før utkast til rapport vart sendt på høyring til rådmannen Rådmannen hadde ikkje nokon uttale/ kommentar til høyringa. 3

9 2 Handlingsplan for forbetringsarbeid Korleis er handlingsplan for forbetringsarbeid på helsesenteret og legekontoret følgd opp? 2.1 Oppfølging av handlingsplan - fakta Hovudutval for oppvekst og omsorg fekk i møte våren 2013 ei orientering om handlingsplan for forbetringsarbeid på helsesenteret og legekontoret. Dette er ein administrativt initiert plan og den blei utarbeida som tilsvar på brevet der ein vikarlege og ein turnuslege påpeika problem på legekontoret. Planen blei lagt fram for utvalet som ei orienteringssak. I planen var det ti punkt med behov for forbetring, omtale av kva som var alt var gjort og kva som var planlagt. Eit punkt var allereie handtert då planen blei lagt fram, dette gjaldt utfordringar knytt til kjemikaliehandtering. For dei ni andre punkta, var det og gjort nokre tiltak og planlagt tiltak framover. Dei ni punkta var: System og rutinar Kontinuitet blant kontorpersonalet og system for mottak og opplæring av nytt personell Samarbeid med vikarbyrå Kommunelege I og kommunelege II Leiing Mangel på diabeteskontroll, KOLS, hjartesjuke Turnusrettleiing Journalsystem drift av IT system Inntekter til kontoret Planen blei utarbeida av einingsleiar for helse og var forankra hos kommunalsjefen. Tilbakemeldingane vi har fått frå dei tilsette tyder på at sjølve planen ikkje har vore godt kjent på kontoret, men områda med utfordringar var kjent og det er jobba med forbetringar på mange av punkta i planen. I handlingsplanen er det vist til at kommunen har hatt ein ustabil legesituasjon i meir enn eit år. Planen er utarbeida på bakgrunn av innspel frå vikarlegane og erfaringar gjort i legekontoret. I planen er det vist til at legekontoret har mange rutinar, men at dei ikkje er sett i system. Sist tilsette einingsleiar starta arbeidet med å få på plass eit slikt system og 4

10 kommunen skulle ta i bruk av kvalitetssystemet Kvalitetslosen. Arbeidet med Kvalitetslosen stoppa opp før sommaren 2014, fordi kommunen ikkje hadde nokon som kan vere ansvarlege for å følgje det opp. Legekontoret har ikkje ein ansvarlig for å følgje opp system og rutinar på kontoret. Gjennomgangen vi har hatt, synte at fleire av rutinane ikkje var oppdaterte. Heller ikkje i kommunen elles, er det nokon som i praksis følgjer opp kommunens internkontroll på helse. Kommunelege 1 har vurdert at legekontoret kan ha nytte av å innføre eit mindre omfattande system enn Kvalitetslosen, og har foreslått at kommunen innfører TrinnVis, som er eit system utarbeida for legekontor. 2 Kommunalsjefen opplyser at kommunen skal kjøpe TrinnVis til legekontoret. Det er tenkt at kommunelege 1 skal ha eit ansvar for å godkjenne alle rutinar/prosedyrar i systemet, men at ansvar for drift må bli delegert. Det er ikkje fastsatt når kommunen skal kjøpe systemet. I perioden planen blei laga, måtte støttepersonalet ved legekontoret bruke mykje av tida si på opplæring av vikarlegar. Frå januar 2013 har legekontoret fått eit system for mottak av turnuskandidatar, og hovudansvaret for turnuslegar er lagt til kommunelege 1. Utfordringane knytt til manglande oppfølging av turnuskandidatar er ikkje lenger til stades no som kontoret har fått fast tilsette legar. I samsvar med planen er det utarbeida ei sjekkliste for mottak turnuslege, vikarlege og nye legar. Kommunen har også eit felles system for mottak av nye medarbeidarar i kommunen. Det er også laga informasjonsskriv om fleire ulike tema. Dei to siste legane som er tilsett opplyser at dei har blitt tatt godt imot og at det blei gitt ei kort opplæring på IT første arbeidsdag, slik det skal etter sjekklista. Både to kjende til journalsystemet og hadde difor ikkje trong for omfattande opplæring. Ein av legane opplyser at ho er usikker på om det er satt av nok tid til opplæring, om legen ikkje er kjend med systemet frå før. Vi har og fått tilbakemelding på at det i opplæringa mangla noko informasjon både om utstyr i kontoret, papirjournalsystemet og meir administrativ informasjon. Det er ikkje laga noko opplæringsopplegg for dei andre stillingane/faggruppene ved legekontoret, tilpassa deira oppgåver. I planen er det også påpeika at det har vore ustabilitet blant kontorpersonalet. I årsmelding for 2012 er høgt sjukefråvær blant kontor/støttepersonalet og permisjonar 2 TrinnVis er ein webteneste utarbeida av legar for små legekontor og legevakter til hjelp i arbeidet med systematisk kvalitetsarbeid. I systemet er det forslag til funksjonar og dokument som legekontoret treng. TrinnVis er eit program der legekontoret kan samle alt av kvalitetsarbeid. 5

11 og korttidsvikarar blant legane omtalt. Sidan 2010 har fire av åtte personar som har vore fast tilsett i perioden slutta. Personalsituasjonen har no vorte noko meir stabil, men planlagde tiltak om å få på plass ein fagsjukepleiar og sikre at ein tilsett sjukepleiar har ansvar for dagleg drift, har grunna permisjonar ikkje blitt realisert. Kontoret har no ein sjukepleiar i ein 70 % vikarstilling og ein fast tilsett som no jobbar 30 %, samt at dei leiger inn ein sjukepleiar på timesbasis. Kommunen har sidan januar 2014 berre hatt ein legevikar. Kommunalsjefen opplyser at samarbeidet om det vikariatet gjekk bra, noko som er bekrefta av kontorpersonalet vi har snakka med. I 2013 var kommunen i kontakt med vikarbyrået og for å sikre betre samarbeid rundt legevikarar. Sidan det er nytta få vikarar, opplyser kommunalsjefen at dei ikkje har godt nok grunnlag for å seie om samarbeidet framover også vil fungere slik det skal. Punktet om leiing i kontoret er framleis ikkje løyst. I planen er det vist til at einingsleiar hadde liten ressurs til administrasjon/leiing, og at det i budsjett for 2013 var lagt opp til utvida tid til leiing og administrasjon for einingsleiar. Helsesenteret og legekontoret har ikkje hatt ein stabil dagleg leiar etter Ein ny einingsleiar fungerte i stillinga i fire månader i 2012 og fram til sommaren 2014 var det tilsett ytterlegare to einingsleiarar. Grunna innsparingskrav i kommunen, har dei ikkje tilsett nokon i stillinga etter det. Oppgåvene er overført til kommunalsjefen på helse og omsorg. Han har ikkje hatt kapasitet til å følgje opp alle oppgåvene som var lagt til einingsleiaren. Kommunelege I har eit fagleg ansvar i kontoret. Ho har også tatt ansvar for ein del fagleg/administrative oppgåver som tidlegare blei ivaretatt av einingsleiar, sjølv om dette ikkje er lagt til hennar stilling. I planen er det og tatt opp manglande gjennomføring av diabeteskontrollar. Dette har legekontoret fått starta opp igjen og personalet har fått naudsynt opplæring. Kontoret har hatt utfordringar knytt til oppfølging av mellom anna KOLS-pasientar fordi personalet ikkje har hatt naudsynt opplæring om korleis dei gjer undersøkingar av lungekapasitet (spriometri) heilt rett og at det har vore problem knytt til å få ført over informasjon til leganes datamaskinar. Dette jobbar dei med å få betra. I planen blir det påpeika utfordringar knytt til journalsystem, elektronisk meldingsutveksling med sjukehuset og elektronisk reseptsystem, samt tilgang på ITressurs. Tiltaket som er sett opp i planen er å få eit nytt journalsystem. Legekontoret har no fått nytt journalsystem. Systemet er kjøpt i regi av Vest-Telemarkrådet i

12 Legane opplyser at systemet verkar bra. Dei har sett i gang arbeidet med å få lagt inn pasienthistorikk i journalen, slik at det er enkelt for nye legar å sette seg inn i historikken til pasienten. Dette arbeidet må gjerast manuelt. Legekontoret slit framleis med for dårleg kapasitet på IT i kommunen og manglande kapasitet på support. Kommunalsjefen opplyser at dette er eit generelt problem for kommunen, som også gjeld dei andre einingane. Planen omhandlar også tiltak for å sikre rett takstbruk for å få dei inntektene frå legetenesta som kommunen skal ha. Legekontoret har framleis utfordringar knytt til rett takstbruk. Endringar i takstbruken vil ifølgje kommunelege 1 kunne gje kontoret meir inntekter. Dette er blitt tatt tak i no av kommunelege 1, og har vore tema på personalmøte for legekontoret som kommunelege 1 har starta opp igjen. Første møte blei halde etter påske Oppsummering Gjennomgangen syner at det framleis er punkt i handlingsplanen som ikkje er blitt følgd godt nok opp. Dette gjeld primært arbeid med å få rutinar og prosedyrar ved kontoret inn i eit felles system og sikre at tilsette er kjende med og følgjer opp naudsynte rutinar og prosedyrar. Dette ser vi nærare på i delen om internkontroll. Utfordringane knytt til leiing er førebels heller ikkje løyst. 7

13 3 Ressursbruk Korleis er ressursbruken på helsetenester i kommunen samanlikna med andre kommunar? 3.1 Bemanning i helsetenestene Vi gir her oversikt over bemanningssituasjonen ved utgangen av 2014 i Kviteseid, eiga kommunegruppe, Seljord og Drangedal. Tala er henta frå KOSTRA. I vedlegg 2 om metode er det gjort greie for grunnlaget for utval av kommunar. I vedlegg 3 er det vist ein oversikt over tala dei siste åra Legedekning Tal i KOSTRA syner at Kviteseid kommune i utgangspunktet har ei god legedekning. Vi gjer merksam på at kommunen har rapportert inn budsjetterte legeårsverk, og ikkje avtalt utført arbeid i kommunen. For 2013 og 2014 er det rapportert inn timar for tre fastlegar og ein turnuslege, i samsvar med budsjett. Den tredje legen starta i mars Både i 2013 og 2014 har kommunen dermed hatt lågare avtalt legedekning enn budsjettert. Tabellen nedanfor syner årsverk pr innbyggar rapportert i KOSTRA. Rett tal for Kviteseid skulle vore 12,2 årsverk pr innbyggar og ikkje 16,2, sidan det ikkje var noko avtale om arbeid med ein tredje lege. 3 Tabell 1 Årsverk pr innbyggar i kommunehelsetenesta, 2014 Kviteseid K.gr. 2 Seljord Drangedal Lege 16,2 12,7 19,3 9,7 Kilde: KOSTRA SSB Seljord gir fastlegetenester til fleire enn eigne innbyggarar, noko som kan forklare den høge andelen årsverk. Kviteseid gir fastlegetenester til færre enn talet på eigne innbyggarar. 4 Dei som nyttar fastlege i Kviteseid har betre tilgang på legetenester enn talet per innbyggar tilseier, sidan fastlegane ikkje gir tenester til så mange som innbyggjartalet tilseier. I tabellen nedanfor er gjennomsnittleg listelengde i 2014 vist. 3 Ifølge rettleiar for rapportering til KOSTRA er det avtalte timar ei representativ veke ved utgangen av året og ikkje utførte timar som skal registrerast. Tilsette med fråvær i fire månader eller meir skal ikkje registrerast. 4 Ved årsskiftet 2014/2015 hadde kommunen innbyggarar. Ved utgangen av april 2015 var det 1727 personar på listene til fastlegane i kommunen. Dette er ein auke på 65 sidan

14 Tabell 2 Kapasitet fastlege, 2014 Kviteseid K.gr. 2 Seljord Drangedal Gjennomsnittleg listelengde Kilde: KOSTRA SSB No som kommunen har tre fastlegar er gjennomsnittleg listelengde på 576. Det har ikkje skjedd tilsvarande endringar for dei to andre kommunane. Vi har grunn til å tru at timar satt av til helsestasjon og institusjon i kommunen i hovudsak er rapportert rett i Tal på timar nytta som fastlege er truleg for høge. Tala i KOSTRA syner at Kviteseid kommune har sett av færre legeressursar til arbeidet med førebygging, helsestasjon og skulehelseteneste og til institusjon enn dei vi samanliknar med. Når det gjeld legedekning til arbeid med diagnose, behandling og rehabilitering, som omfattar fastlegetenestene, er truleg det rette talet for ,7 årsverk pr innbyggar. Legg vi dette talet til grunn har Kviteseid også her noko lågare legeressurs enn dei vi samanliknar med, unntatt Drangedal. Tabellen nedanfor syner legeressursane for ulike oppgåver i kommunen slik dei er rapportert til KOSTRA. Tabell 3 Årsverk legar satt av til ulike funksjonar/oppgåver i kommunen pr innbyggar i målgruppa, 2014 Kviteseid K.gr. 2 Seljord Drangedal Førebygging, helsestasjon og 6,5 8,9 10,2 7,9 skulehelseteneste 1 Årsverk til førebygging 1,5 0,9 2,7 0,0 (vaksne) og administrasjon 2 Diagnose, behandling og 13,6 10,1 15,0 8,0 rehabilitering 2 Institusjon 3 11,9 18,6 15,4 18,8 Kilde: KOSTRA SSB 1. Årsverk av legar pr innbyggar 0 5 år 2. Årsverk av legar pr innbyggarar 3. Årsverk av legar på institusjon pr innbyggar 80 år og over Andre årsverk For nokre oppgåver kan det være aktuelt å sjå legeressursen opp mot anna bemanning. Når vi ser på bemanning på helsestasjon ut frå innbyggartal er det viktig å være merksam på at kommunen har ein vidaregåande skule, der elevane primært kjem frå andre kommunar og bur på skulen. Kommunen gir helsestasjonstenester til elevane, noko som gjer at kommunen må ha bemanning for å handtere dette. I tabellen nedanfor er bemanninga vist pr. innbyggar 0 5 år og 0 20 år. Det er her ikkje tatt omsyn til elevar frå andre kommunar som bur på den vidaregåande skulen, men som kommunen yter tenester til. Kommunen har få innbyggarar mellom 0 og 5 år, derfor gjer dette store utslag på tala i tabellen. Kommunen har ein høgare bemanning enn dei vi samanliknar med på arbeid med førebygging, helsestasjon og 9

15 skulehelseteneste. Dette skuldast mellom anna tenestene kommunen gir til elevar ved den vidaregåande skulen. Tabell 4 Årsverk pr innbyggar i målgruppa, 2013 (fysioterapi 2014). Førebygging, helsestasjon og skulehelseteneste 1 Førebygging, helsestasjon og skulehelseteneste 2 Kviteseid K.gr. 2 Seljord Drangedal 273,9 148,6 198, ,3 38,9 56,9 34,4 Rehabilitering3 15, ,3 9,7 Fysioterapi4 12,2 10,1 10,0 11,6 Kilde: KOSTRA SSB 1. Årsverk i alt pr innbyggar 0 5 år 2. Årsverk i alt pr innbyggar 0 20 år 3. Årsverk i alt til både kommunehelse og pleie og omsorg pr innbyggar 4. Årsverk i kommunehelsetenesta pr innbyggar TAL FOR Tabellen over syner også bemanning til rehabilitering og fysioterapi. Kommunen har satt av færre ressursar til rehabilitering enn Seljord, men meir enn dei andre vi samanliknar med. Ut frå tal rapportert i KOSTRA har kommunen ein noko betre bemanning på fysioterapi enn dei vi samanliknar med. I vedlegg 3 er det også vist fysioterapiressursar som er satt av til ulike funksjonar/oppgåver i kommunen. Her ser vi at det er satt av færre ressursar på institusjon/sjukeheim enn dei vi samanliknar med. I kommunen sin årsmelding er det rapportert om at kommunen har spara inn ein fysioterapistilling med driftstilskot frå og med 2. halvår Denne reduksjonen kjem ikkje fram i tabellen, årsverk på fysioterapi er derfor lågare enn det som står i tabellen over. Kommunen har fått ein fysioterapeut som driv utan driftstilskot frå kommunen, men den ressursen skal ikkje rapporterast i KOSTRA. Tabellen nedanfor syner at Kviteseid har litt lågare bemanning innan pleie og omsorg enn eigen kommunegruppe og Drangedal, men litt betre enn Seljord. 5 Kommunen har ei litt lågare bemanning av personar med utdanning frå høgskule/universitet (primært sjukepleiarar) enn eigen kommunegruppe og Seljord. Tabell 5 Årsverk brukeretta tenester innafor pleie og omsorg, tal for Årsverk pr innbyggar 67 år og over Årsverk med fagutdanning frå høgskule/universitet1 Kilde: KOSTRA SSB Kviteseid K.gr. 2 Seljord Drangedal % 32 % 33 % 26 % 5 Vi har ikkje tal i KOSTRA for berre sjukeheim, men ser på den samla bemanninga innafor pleie og omsorg. 10

16 Både kommunelege 1 og tilsynslegen opplyser at sjukepleiar på sjukeheimen ikkje får frigjort nok tid til å førebu seg før lege kjem på sjukeheimen. Dette gjer at legeressursen på sjukeheimen ikkje blir godt nok nytta. Vi har ikkje undersøkt om dette skuldast organisering på sjukeheimen eller om bemanninga er for låg. 3.2 Utgifter til helsetenester Kviteseid kommune bruker meir på heseteneseter enn kommunar det er naturleg å samanlikna med. Dette gjeld både utgifter til diagnose, behandling og rehabilitering, der legetenestene er ein viktig del, men også andre helsetenester som helsestasjon. Tal i kommunen sine rekneskap syner at kommunen truleg fører fleire utgifter på funksjonen som omfattar legetenestene enn det dei skal. Alle utgifter til lokale for helsehuset og alle utgifter til psykisk helse blir ført på legekontoret. Helsehuset omfattar både legekontor og helsestasjon, samt jordmorteneste og fysioterapi. Utgifter til helsestasjon og jordmortenesta skal førast på ein annan funksjon enn legekontoret. Utgifter til psykisk helse kan bli ført på same funksjon som legetenester, men andre aktuelle funksjonar kan være førebyggande helsearbeid eller heimetenester. Kva som er rett, avhenger av korleis tenestene er organisert. Dette har vi ikkje undersøkt nærare. Kviteseid har høgare netto driftsutgifter til kommunehelse pr. innbyggar enn dei vi samanliknar med. Dette er vist i tabellen nedanfor. Forskjellen er så vidt stor, så sjølv om vi rettar mogleg feilføring, vil truleg kommunen framleis bruke meir på helsetenester enn dei vi samanliknar med. Tabell 6 Netto driftsutgifter til kommunehelse pr. innbyggar Drangedal Seljord Kommunegruppe Kviteseid Kilde: KOSTRA SSB Utgifter til kommunehelse omfattar utgifter til fastlege, fysioterapi, jordmor, helsestasjon, skulehelseteneste og førebyggande arbeid. I Kviteseid kommune omfattar det også utgifter til psykisk helse. 11

17 Kommunen har høge utgifter til diagnose, behandling og rehabilitering og til arbeid på helsestasjon om ein ser utgiftene pr. innbyggar mellom 0 og 5 år. Tala er vist i vedlegg 3. Om vi legg til grunn at alle utgifter til psykisk helseteneste skulle vore ført på ein annan funksjon, vil utgiftene til diagnose, behandling og re-/habilitering vore berre litt høgare enn dei vi samanliknar med. Kviteseid kommune har netto utflytting av pasientar i til fastlegar i andre kommunar. Det vil seie at det er fleire pasientar frå Kviteseid som får helsehjelp i andre kommunar, enn det er pasientar frå andre kommunar som får helsehjelp i Kviteseid. Tabell 7 Basistilskot gjesteinnbyggarar oppgjer mellom kommunar for 2014 Til gode frå andre kommunar Skyldig til andre kommunar Differanse Kjelde: Fakturagrunnlag for kommunens faktura for gjesteinnbyggarar frå Helfo. Utanom eigen kommune er Seljord den kommunen som flest innbyggarar i Kviteseid har fastlege i. Ca 70 prosent av utgiftene som Kviteseid har for gjesteinnbyggarar går til Seljord. 3.3 Oppsummering Kviteseid kommune har ei god legedekning totalt i 2015, og kan gi fastlegetenester til alle innbyggarane. Kommunen har ikkje god legedekning til førebyggande arbeid, helsestasjon og skulehelseteneste og på institusjon. Det kan difor vere grunn for kommunen å sjå nærare på korleis legeressursane vert nytta. Kommunen har også i utgangspunktet god bemanning på helsetenestene samla sett. Bemanninga på fysioterapi er noko lågare enn det som kjem fram av KOSTRA tala, ved korrigering vil bemanning truleg være på nivå med dei vi samanliknar med. Det at kommunen gir tenester til elevar i vidaregåande skule frå andre kommunar, gjer og at behovet for tenester vil være noko høgare enn folketalet tilseier. God bemanning kan gi utslag i høge utgifter. Kviteseid brukar meir på helsetenester enn kommunane vi samanliknar med. Forskjellen er minst samanlikna med Seljord. Vi har peika på at det er usikkert om kommunen har ført alle utgifter til psykisk helse på rett funksjon. Om dei hadde vore ført på ein annan måte, ville kommunen fortsatt hatt høge utgifter til kommunehelse, men forskjellen ville ikkje vore så stor. Om utgifter til psykisk helse ikkje skulle vore ført på diagnose, behandling og re-/habilitering, ville kommunens utgifter til dette vore meir på nivå med dei vi samanliknar med. 12

18 4 Tiltak for å sikre forsvarlege legetenester I kva grad har kommunen tiltak for å sikre forsvarlege legetenester? Vi ser på: - Kapasitet på legetenestene - Fordeling av mynde, ansvar og oppgåver på legekontoret - Arbeid med internkontroll 4.1 Kapasitet på legetenestene Revisjonskriterium: - Kommunen må sikre at alle innbyggarar kan få tilbod om plass hjå fastlege - Kommunen må sikre at behovet for legetenester blir vurdert, og planlegge tenestene slik at bemanninga er i tråd med behov for tenester - Kommunen bør ha tiltak for å sikre kontinuitet i fastlegetenestene Kapasitet legetenester - fakta Fastlegane i Kviteseid har ledig plass på sine lister og har no kapasitet til å gje tilbod til alle innbyggarane i kommunen. Dette er vist i figuren under. Seljord 117,0 % 2,8 % Drangedal Kviteseid 70,2 % 83,7 % 33,4 % 18,4 % 0,0 % 20,0 % 40,0 % 60,0 % 80,0 % 100,0 % 120,0 % 140,0 % Andel pasienter på liste Andel ledige plasser Figur 1 Fastlegekapasitet tal på personar med fastlege i kommunen og tal på ledige plassar i prosent av innbyggarar, tal henta ut Figuren over syner at det er litt under 1/3 av innbyggarane som nyttar fastlege i ein annan kommune enn Kviteseid. I perioden frå 2011 til mars 2015 hadde kommunen berre to fastlegelister. Kommunen hadde også då ledig kapasitet blant fastlegane, men ville ikkje hatt kapasitet til å gi alle innbyggarane fastlege i kommunen. Legane i kommunen har heile tida hatt fastlegelister som er betydeleg kortare enn det som er sett som maksimal lengde og 13

19 det som er vanleg i større kommunar. Maksimal lengde ein fastlege kan ha på lista si er pasientar, og skal legen ha færre enn 500 må det avtalast spesielt med kommunen, jf. fastlegeforskrifta 34. Etter samhandlingsreforma er det kommunar som har vald å sette eit lågare tal på kor mange pasientar ein fastlege kan ha enn dei hadde tidlegare, ut frå ei vurdering av at samhandlingsreforma krev at fastlegen har meir tid til kvar pasient. 6 Vi har eit avgrensa grunnlag for å seie noko om behov for legetenester i kommunen. Kommunen har ikkje sjølv gjort slike vurderingar, ut over at dei ut frå budsjettvedtak om 3 legeheimlar, vil ha ein god legedekning. Folkehelseprofilen for Kviteseid kommune syner at kommunen har ein noko større del av innbyggarane som er behandla i sjukehus for hjarte- og karsjukdomar, medan det er færre tilfelle med hjarte- og karsjukdomar som blir behandla i primærhelsetenesta. I kommunen er det mindre bruk av antibiotika enn i landet elles, og færre går til lege og nyttar legemiddel på grunn av psykisk sjukdom. På dei andre indikatorane som gjeld helse og sjukdom, skil ikkje kommunen seg klart ut samanlikna med resten av landet. Informasjonen i folkehelseprofilen til kommunen gir ikkje klare indikasjonar på at kommunen har større behov for legetenester enn andre kommunar. Kviteseid kommune har ein større del av innbyggarane som er 67 år eller eldre samanlikna med eigen kommunegruppe, Seljord og Drangedal og landet. Mange eldre innbyggarar kan gje auka behov for legetenester. I Kviteseid er talet på legeheimlar vedteke politisk. For 2013 blei det vedteke å auke talet på legeheimlar frå 2,4 til 3. Vedtaket blei gjort i samband med vurdering av tiltak for å sikre ei meir robust legeteneste i kommunen. Det blei ikkje gjort noko vurdering av behov for legetenester i kommunen ved endringane, men fastlegane har heile tida hatt ledig kapasitet på listene. Kommunen har jobba for å få tilsett tre legar og frå juli 2015 vil kommunen ha 3 heile legeårsverk. Kviteseid nyttar færre legeressursar i sjukeheim enn dei vi samanliknar med. Kommunalsjefen opplyser at det dei siste åra ikkje har vore nokon eigen vurdering av behovet for legeressursar ved sjukeheimen. Ressursen som vart nytta er berre blitt vidareført frå tidlegare år. Legeressursen har vore uendra sidan 2010, då kommunen fekk auka legeressursen noko. I årsmelding for 2011 er det påpeika at legeressursen 6 Porsgrunn kommune ønskjer ei grense på maksimalt 1500 pasientar hjå sine fastlegar, men har latt legar som har hatt avtale om lengre lister få behalde det, jf. rapport Samhandlingsreformen i Grenland Delrapport Porsgrunn kommune,

20 framleis er låg og at varierande legedekning gjennom året har gjeve lågare kapasitet siste halvdel av Kommunen har hatt som mål å auke legeressursen i sjukeheim opp til landsgjennomsnittet, men det har ikkje blitt gjort. 7 Tilsynslegen ved sjukeheimen opplyser at han til no har gjort dei kontrollane av pasientar som han skal, men at han ikkje har hatt høve til å bidra i systemarbeid og arbeid med kvalitetsforbetring ved sjukeheimen. Han opplyser også at dei særleg i 2014 merka konsekvensar av samhandlingsreforma og at behovet for medisinsk kompetanse ved sjukeheimen no har auka. Han meiner at dei kunne hatt nytte av auka ressurs ved sjukeheimen, men at det og er viktig å få nytta den ressursen ein har betre, ved at sjukepleiar kan få førebudd seg i forkant av at legen er på sjukeheimen. Legane vi har intervjua opplyser at dei gjennomfører dei legekontrollane dei skal på helsestasjon. Også her er den legeressurssen som kommunen nyttar berre blitt vidareført. Det har ikkje vore nokon vurdering av behovet for tenester. Kommunen har tiltak for å sikre betre stabilitet i legetenesta, jf. punkt 2, men som vist både i punkt 2 og 4 er det område knytt til leiing av kontoret, opplæring og internkontroll som framleis kan bli betre. I intervju har vi fått bekrefta at god opplæring, prosedyrar/internkontroll og godt journalsystem kan være tiltak for å sikre stabilitet i legetenesta Kapasitet legetenester - vurdering Kommunen har nok fastlegar til at alle innbyggarane kan få tilbod om plass hjå fastlege om dei ønsker. Dette er i tråd med krava som er sett i fastlegeforskrifta. Kommunen har vidareført legeressursen ved sjukeheim og helsestasjon utan å vurdere om behovet for legetenester her er endra. Med tanke på at samhandlingsreforma gir kommunen ansvar for sjukare pasientar både på sjukeheim og i heimetenesta, er det naturleg å anta at behovet for legetenester kan være endra. Med dette som utgangspunkt, meiner vi at kommunen ikkje sikkert kan slå fast at tenestene er bemanna i tråd med behova. Dette fordi kommunen ikkje har gjort vurderingar av kva behov det er for legetenester på til dømes sjukeheimen. Kommunen er etter lova forplikta til å vurdere behov for tenester og planlegge tenestene slik at bemanninga er i tråd med behovet. Slike vurderingar kan ikkje bli gjort berre ein gong, men må gjerast jamleg. Til dømes hadde det vore naturleg å gjere vurderingar i forkant av 7 Dette har vært ei målsetting i handlingsplan for 2013, 2014 og

21 samhandlingsreforma og nye vurderingar undervegs i reforma når ein fekk meir erfaring med konsekvensar frå reforma. Intensjonen med fastlegeordninga er å sikre kontinuitet mellom lege og listeinnbyggar. Helst skal det vere stabilitet, slik at ein kan ha ein fast lege over tid. Dette har tidlegare ikkje vore tilfelle i Kviteseid, der det har vore hyppige skifte av legar og utstrakt bruk av vikarar. Sjølv om det er ulike legar, kan kommunen likevel sikre ein viss kontinuitet i tilbodet til innbyggarane ved å sikre eit godt system for opplæring og eit godt journalsystem, slik at nye legar har enkelt tilgang på naudsynte pasientopplysningar. Eit godt internkontrollsystem gjer det og enkelt å sette seg inn i naudsynte prosedyrar og kan slik sett bidra til kontinuitet. Kommunen har hatt utfordringar både når det gjeld opplæring, internkontroll og journalsystemet, men har hatt tiltak for å betre dette. Når det gjelder opplæring, som er omtalt i punkt 2, tyder tilbakemeldingane vi har fått på at systemet kan bli betre, både knytt til tidsramme og sjølve gjennomføringa. Arbeidet med internkontroll og kvalitetsforbetring har så langt ikkje blitt fullført. Det er positivt at legekontoret kan få eit system som er egna for kontoret. Det er på den andre sida viktig at legekontoret sitt system for internkontroll heng saman med det kommunen har, og utviklar, for andre einingar i kommunen, spesielt for andre einingar innan helse og omsorg. 4.2 Fordeling av oppgåver, ansvar og mynde Revisjonskriterium: - Kommunen må sikre at fordeling av mynde, ansvar og oppgåver ved legekontoret må være klart og kjent av dei tilsette - Kommunen må sikre at fordeling av oppgåver gjerast ut frå kompetansen til dei tilsette Fordeling av mynde, ansvar og oppgåver på legekontoret - fakta Kommunen har ikkje ein oppdatert oversikt og skildring av organiseringa ved legekontoret som ein del av internkontrollsystemet. Dei tilsette ved legekontoret har ikkje skriftlege stillingsomtalar. Det vart utarbeida forslag til slike stillingsomtaler i 2013/2014 av einingsleiar. Grunna interne problem på kontoret har desse blitt liggjande, og kommunalsjefen har venta på ein rapport frå ei arbeidsmiljøundersøking gjort i 2014 før han ville gå vidare med å ta dei i bruk. 16

22 Dei tilsette opplyser at dei har ansvar for ulike delar av drifta ved kontoret, sjølv om dette ikkje er skriftleggjort. Fleire vi har intervjua opplyser at ein del oppgåver vert handtert av støttepersonell i fellesskap, slik at den som er på jobb skal ta ansvaret. Legane vi har intervjua opplyser at det på nokre områder er ei klar og tydeleg oppgåvefordeling, men dei opplyser og at det er område dei er usikre på. Det er opplyst om at det ikkje er nokon som har mynde til å treffe avgjersler i det daglege ved kontoret, slik ein einingsleiar ville hatt. Det er og vist til at det ikkje er heilt klart kva for oppgåver som ligg til ansvar som er fordelt. Eksempelvis var ansvaret for utstyr til undersøking av lungefunksjon (spirometri) plassert, men det var ikkje klart om ansvaret også omfatta opplæring av personale i kontoret. Støttepersonalet ved kontoret har svart på spørsmål om fordeling av oppgåver. På påstandar om oppgåvene er tydeleg fordelt, om dei er fordelt ut frå kompetanse og om dei har nok kompetanse til å gjere eigne oppgåver, har dei svart frå litt einig til heilt einig. Personalet er delt i synet på om dei får nok opplæring eller kurs i samband med tildeling av nye oppgåver; ikkje alle er einige i dette. Dei har klart for seg kven dei kan spørje om faglege spørsmål, spørsmål om journalsystemet og andre IT-spørsmål og spørsmål om rutinar/prosedyrar. Ansvaret for å følgje opp rutinar og prosedyrar ved kontoret er ikkje plassert på alle område og det er ingen som har eit overordna ansvar for rutinar/prosedyrar ved kontoret. Når det gjeld laboratoriet, har legekontoret prosedyrar, og det er bioingeniøren som skal ha eit overordna ansvar for dette. Ho arbeider i 30 % stilling. Laboratoriet er med i NOKLUS og blir følgd opp med jamlege kontrollar. 8 Ansvar for rutinar ved skadestua, journal og elektroniske meldingar er og plassert. Ansvaret for legetenester på sjukeheimen og helsestasjon er plassert og det er fastsett kor mykje tid som skal nyttast. Kommunelege 1 har i utgangspunktet avsett to dagar til sine oppgåver utanom å være fastlege. Dette omfattar oppgåver lagt til kommunelegen og oppfølging av turnuskandidat. I praksis må ho nytte noko av denne tida til fastlegeoppgåver. Det er ikkje sett av ressurs til fagsjukepleiar, jf. pkt. 2 i rapporten, og ordninga med at ein sjukepleiar skal ha ansvar for den daglege drifta i kontoret er heller ikkje realisert. 8 Norsk kvalitetsforbetring av laboratorieverksemd utanfor sjukehus (Noklus) er ein ideell, landsdekkande organisasjon. 99% av legekontora i landet er med i Noklus. Noklus arbeidar for at laboratorieanalysar utanfor sjukehus vert rekvirert, utført og tolka rett i samsvar med pasientens behov for utredning, behandling og oppfølging. 17

23 Kommunalsjefen opplyser at kommunen sikrar at dei tilsette ved legekontoret har naudsynt kompetanse først og fremst når dei tilsett i stillingane. Legekontoret har berre faglært personell. Det er fagutdanna helsesekretærar, sjukepleiarar, ein bioingeniør og legar Fordeling av mynde, ansvar og oppgåver på legekontoret - vurdering Det er ein risiko for at fordeling av mynde, ansvar og oppgåver ved legekontoret ikkje er heilt klart og kjent av dei tilsette. Informasjonen vi har fått frå dei tilsette tyder på at det på mange områder er tydeleg for den einskilde kva dei har ansvar for, men at det kan være noko meir usikker om ein veit kva andre har ansvar for. Det har og vore døme på at det ikkje har vore heilt klart kva oppgåver tildelt ansvar omfattar, til dømes ansvaret for spirometri-utstyret. Det er positivt at kommunen har planlagt å opprette ei fagsjukepleiarstilling og sikre at ein av sjukepleiarane har eit ansvar for dagleg leiing i kontoret. Dette er tiltak som kunne sikra betre arbeid på område der vi i undersøkinga har avdekka at kontoret har utfordringar. Det er derfor uheldig at kommunen ikkje har fått til å følgje opp dette. Det er døme på at kommunen har fokus på at oppgåver skal fordelast ut frå kompetanse, til dømes at legekontoret har faglært personell og at ansvar for laboratoriet er lagt til bio-ingeniøren. Det at kommunen tilset faglært personell sikrar ikkje i seg sjølv at oppgåver blir fordelt ut frå kompetanse. Det at det ikkje er stillingsomtaler og at oppgåver blir ivaretatt av støttepersonell i fellesskap, utgjer ein risiko for at oppgåvene ikkje blir ivaretatt av ein med rette kompetansen. Denne risikoen blir forsterka av at fagpersonellgrupper i kontoret har låge stillingsstorleikar. Kommunen starta sjølv opp eit arbeid med å utarbeide stillingsomtaler, noko som tyder på at det var eit behov for å sjå på fordeling av oppgåver for dei ulike stillingsgruppene og sikre at oppgåver blei utført av personell med rett kompetanse. Vår undersøking har vore knytt til system, og vi har ikkje undersøkt om oppgåver faktisk blir handtert av tilsette som ikkje har naudsynt kompetanse. Vi påpeikar her berre ein generell risiko for at oppgåver ikkje blir ivareteke av tilsette med rett kompetanse. Svar frå dei tilsette syner at det er ein viss risiko for at dei tilsette ikkje får naudsynt opplæring når dei får nye oppgåver. 18

24 4.3 Internkontroll og arbeid med kvalitetsforbetring Revisjonskriterium: - Kommunen må skaffe oversikt over områder i verksemda der det er fare for svikt eller manglande oppfylling av krav frå offentleg styresmakt. - Kommunen må ha eit system for å avdekke, rette opp og førebygge brot på sosial- og helselovgivinga Internkontroll og arbeid med kvalitetsforbetring fakta Det er ikkje gjort risikovurderingar av drifta ved legekontoret dei seinare åra. Kommunelege 1 har sett i gang eit arbeid med å sikre ein betre organisering og plassering av ustyret på legekontoret generelt og spesielt på skadestua. Ho har og starta opp med faste møte for personalet på legekontoret igjen, der dei tar opp faglege spørsmål. Kommunen har utarbeida eit skjema i papirformat for å registrere brot på lovkrav og interne prosedyrar og retningsliner (avvik). Det er utarbeida ein prosedyre for HMSavvik og ein prosedyre på tenesteavvik. Desse er ikkje oppdaterte. Prosedyren på tenesteavvik ser ut til å være utarbeida for pleie og omsorg, og er ikkje tilstrekkeleg oppdatert til å gjelde både helse og omsorg. I prosedyrane er ansvar for oppfølging lagt til einingsleiar, og avvik skal om mogleg bli lukka på einingsleiarnivå. Det er fastlagt rapportering på avvik som einingsleiar er ansvarleg for. Avvik skal etter prosedyren være fast tema i personalmøter. Det kan være avvik det er naturleg å ta opp berre på legekontoret, men fram til påske 2015 hadde ikkje legekontoret hatt eigne personalmøter. Dei har heller ikkje hatt eit system for å drøfte avvik internt i kontoret dei siste åra. Ein av legane vi intervjua etterlyste det at avvik var tema på møte, som eit tiltak for å førebygge avvik. Det har vore eit mål å få til ein fast rapportering på avvik til AMU og hovudutvalet. Dette har ikkje blitt gjort. Kommunalsjefen opplyser at avvikregistrering var tema på personalmøte for heile helsehuset i 2015 og han oppdaga då at dei tilsette ikkje var godt nok kjende med skjema og prosedyre. Dei tilsette er no kjende med avviksskjema som kommunen har, og har papirkopi av avviksskjema tilgjengeleg på kontoret. Informasjon frå undersøkinga og intervju syner at dei tilsette ikkje er godt nok kjende med kommunen sin prosedyre for å melde avvik. Legekontoret har meldt nokre få avvik siste året, og tilsette opplyser at det er gitt tilbakemelding på avvik som er meldt. 19

25 Kommunalsjefen har ikkje noko samla oversikt over tal på avvik som er meldt frå legekontoret. Kommunelege 1 har sett fokus på avviksregistrering og opplyser at det ikkje har vore tradisjon for å melde avvik tidlegare. Ho meiner at kommunen ikkje har noko godt system for å melde eller handtere avvik. Ho syner til eit tilfelle der dei hadde eit alvorleg avvik som gjaldt både legekontoret og sjukeheimen. Legekontoret melde avviket, men har ikkje fått tilbakemelding på kva som er gjort på sjukeheimen. Legekontoret har sjølv etablert ein ny praksis for å førebygge den type avvik. Kommunelege 1 er usikker på korleis dei handterer avvik som gjeld fleire einingar. Kommunen har i sine planar hatt som mål å betre arbeidet med internkontroll og avvikshandtering Internkontroll og arbeid med kvalitetsforbetring vurdering Kommunen skal ha oversikt over områder i verksemda der det er fare for svikt eller manglande oppfylling av krav frå offentleg styresmakt. For å følgje opp kravet må kommunen ha eit vist system for dette, ved at det jamleg blir gjort vurderingar av risiko knytt til drifta ved legekontoret og at desse blir følgd opp. Kommunen har ikkje eit slikt system. Det er positivt at ein nå har starta med forbetringsarbeid på fleire områder ved kontoret, men dette arbeidet er førebels ikkje systematisk slik det er satt krav om. Kommunen har utarbeida skjema og prosedyre for å registrere avvik, men avvikshandteringa har til no ikkje fungert godt nok. Prosedyrane er ikkje oppdaterte og prosedyren for tenesteavvik er litt for innretta mot omsorgstenestene. Ut frå informasjonen vi har, har ikkje kommunen eit godt nok system som sikrar gode tilbakemeldingar når det er avvik som gjeld fleire einingar. Det er viktig at det blir gitt tilbakemeldingar på meldte avvik. Det er og viktig at avvik blir tatt opp i personalmøta, slik prosedyrane legg opp til, og at ein får etablert ein kultur der det blir meldt om avvik som skjer. Det er positivt at det er sett fokus på registrering av avvik i legekontoret og at kontoret i minst eit tilfelle har fått justert praksis for å førebygge avvik. 20

26 5 Oppsummering og tilrådingar 5.1 Oppsummering Korleis er handlingsplan for forbetringsarbeid på helsesenteret og legekontoret følgd opp? Handlingsplanen har ikkje vore godt forankra blant dei tilsette, men det er gjort tiltak for å betre fleire av punkta i planen. Slik sett er planen blitt følgd opp, men gjennomgangen syner at det er punkt i handlingsplanen der ein ikkje har fått til dei naudsynte forbetringane. Dette gjeld primært arbeid med rutinar og prosedyrar og utfordringane knytt til leiing av kontoret, men også det å sikre god opplæring av nytt personell Korleis er ressursbruken på helsetenester i kommunen samanlikna med andre kommunar? Kommunen brukar meir ressursar på helsetenester samla enn kommunane vi har samanlikna med. Dette gjeld både ressursar knytt til personell og til økonomi. Gjennomgangen vår har synt at det kan være nokre feil i rapporteringane. Rettar ein desse feila, kan forskjellane vere mindre. Totalt sett meiner vi likevel at kommunen har høgre ressursbruk på helsetenestene enn samanliknbare kommunar. Kommunen har no fått ei god legedekning totalt sett, men ikkje når det gjeld førebyggande arbeid, helsestasjon og skulehelseteneste og på institusjon I kva grad har kommunen tiltak for å sikre forsvarlege legetenester? Kommunen har no sikra naudsynt kapasitet på fastlegetenestene, slik at alle innbyggarane kan få tilbod om plass hjå fastlege i kommunen. Kommunen har ikkje vurdert behov for andre legetenester, og har dermed ikkje sikra at fordeling av legeressursar på dei ulike områda er i tråd med behovet for tenester. Kommunen har ikkje i god nok grad sikra at fordeling av mynde, ansvar og oppgåver ved legekontoret er klart og kjent av alle dei tilsette. Særleg oppgåver knytt til dagleg leiing av kontoret og arbeid med internkontroll er ikkje godt nok ivaretatt. Ved å tilsette faglært personell slik legekontoret har, kan kommunen sikre at oppgåver blir utført av personell med rett kompetanse. Organiseringa på legekontoret gir ein risiko for at ein likevel ikkje sikrar dette godt nok, i og med at oppgåver blir ivareteke i fellesskap av personell med ulik kompetanse. 21