Vurdering av risiko for selvmord hos pasienter

Transkript

1 Vurdering av risiko for selvmord hos pasienter Ved Henning Herrestad 1 Innledning I Norge er det hvert år ca. 500 mennesker som tar sitt eget liv 2, og man antar at omtrent ti ganger så mange er selvmordstruede i den forstand at de har tanker om å ta sitt eget liv eller skader seg selv slik at livet er truet (Retterstøl, Ekeberg, & Mehlum, 2002). Det å vurdere om pasienter er til fare for seg selv, om det er en risiko for at de vil ta sitt eget liv, er derfor en viktig oppgave for både behandlere og miljøpersonale i norsk helsevesen. Både leger og psykologer, sykepleiere og andre som har pasientkontakt bør vite hvordan man vurderer graden av risiko for at en pasient vil ta sitt eget liv. Når er det nødvendig å vurdere risiko for selvmord? Inngangsporten til behandling i norsk helsevesen er hos fastlegene. Vi vet at en stor andel av de menneskene som tar sitt eget liv har vært innom fastlegen sin i månedene før selvmordet, men legen har i mange tilfeller ikke fanget opp signalene om at personen stod i fare for å ta sitt eget liv (Luoma, Martin, & Pearson, 2002). Det er derfor et stort potensial for å forebygge selvmord om fastlegene blir dyktigere til å vurdere risikoen for selvmord hos sine pasienter, og iverksette adekvate behandlingstiltak, enten i egen regi eller ved henvisning til spesialisthelsetjenestene. Risiko for selvmord er fluktuerende (Retterstøl et al., 2002). De som har behandleransvar for pasienter som er selvmordsnære må derfor stadig gjøre nye vurderinger av pasienten for å vurdere om situasjonen er endret. Om pasienten er blitt innlagt i psykiatrisk avdeling, vil man i tillegg til å vurdere effekten av behandlingen, også vurdere andre beskyttelsestiltak som å fjerne midler til å ta sitt eget liv, om pasienten skal ha kontinuerlig tilsyn eller må fotfølges, eller ha tilsyn med faste intervaller. Vurdering av faren for selvmord må gjøres før slike tiltak settes i verk, og det må regelmessig vurderes om de må skjerpes eller kan lettes. Vurdering av risikoen for selvmord må også vurderes før pasienten gis permisjon eller utskrives. Miljøpersonalet vil ofte være de som har mest daglig kontakt med pasienten, og deres vurdering er derfor viktig når ansvarlig behandler skal gjøre vedtak om disse tingene. Også behandlere i poliklinikken må regelmessig gjøre vurdering av selvmordsfare der slik risiko er oppdaget både for å vurdere om behandlingen hjelper og for eventuelt å få pasienten innlagt dersom risikoen for selvmord øker. 1 Dr.philos Henning Herrestad er førsteamanuensis og for tiden konstituert leder ved Seksjon for selvmordsforskning og forebygging (SSFF), Institutt for psykiatri, Universitetet i Oslo. Seksjonen er det nasjonale kompetansesenteret for forebygging av selvmord. Artikkelen er skrevet som et ledd i arbeidet med å lage en elektronisk læringsressurs for vurdering av selvmordsfare. De følgende har bidratt med tekst- og endringeforslag: Professor Lars Mehlum (SSFF), overlege Morten Sandbu (Lovisenberg HF) og overlege Ewa Ness (Ullevål HF), informasjonskonsulent Kirsti Amundsen (SSFF). 2 Kilde: Dødsårsaksregisteret SSB 1

2 Vurderingsgrunnlaget Grunnlaget for å vurdere risikoen for at pasienten vil ta sitt eget liv vil delvis være basert på hvilken informasjon man får fram i samtale med pasienten og delvis på bakgrunnsinformasjonen man har om pasienten. Hvor mye bakgrunnsopplysninger en behandler har tilgjengelig vil variere sterkt. Man kan få inn en pasient uten noen kjente bakgrunnsopplysninger. Men ofte vil det alt foreligge en pasientjournal eller en epikrise fra forrige behandlingsinstans. I mange tilfeller vil behandleren også kunne innhente komparentopplysninger 3 fra pasientens nærstående. Uansett om behandleren har få eller mange bakgrunnsopplysninger, er det viktig at behandleren tar seg tid til en grundig vurderingssamtale. Mange behandlere er under stort tidspress og kvier seg for å gå inn i eventuell selvmordsproblematikk hos pasienten fordi det vil få tidsskjemaet til å sprekke. Vi vil derfor gjerne få minne om at selvmordsfare er en potensiell livstruende situasjon. Det kan sammenlignes med å oppdage at pasienten har alvorlige hjerteproblemer eller en annen lidelse som vil kunne ta livet av pasienten om den forblir ubehandlet. I en slik situasjon er det uforsvarlig behandling å ikke ta den tiden som trengs til å gjøre en faglig tilfredsstillende vurdering av pasientens tilstand. Selve vurderingssamtalen bør kunne gjennomføres på under en time (1999, s 155). Kontaktetablering En person som står i fare for å ta sitt eget liv vil nesten alltid være ambivalent (Shneidman, 1985). Personen vil ofte både ha et ønske om å få hjelp til å få en endring i sin livssituasjon, og samtidig ha et ønske om å dø. Ofte vil omstendighetene som har ført til at pasienten har tanker om å ta sitt eget liv være belagt med skam, en følelse av nederlag eller smertefulle tapsopplevelser (Retterstøl et al., 2002). Man kan derfor ikke uten videre gå ut i fra at pasienten vil snakke åpent ut om sin situasjon eller om sine tanker og følelser. Man må regne med at noen pasienter vil forsøke å skjule hvor nær de er ved å ta sitt eget liv. Hvorvidt pasienten vil snakke åpent og ærlig om sin situasjon og sine selvmordstanker med en behandler, vil i stor grad avhenge av hvor god kontakt behandleren lykkes i å få med pasienten. Pasienten vil vurdere om behandleren er en person han kan ha tillit til. Behandleren må etablere dette tillitsforholdet ved å inngi pasienten trygghet. Enkle grep for å skape en trygg situasjon er å presentere seg, informere pasienten om hva som skal skje, og å invitere pasienten til selv å fortelle hva saken gjelder, samt sørge for at samtalen foregår uten forstyrrelser. Samtidig som behandleren har et ansvar for kontaktetableringen, er pasientens evne til å ha kontakt med behandleren gjennom blikkontakt og ved å gi adekvate svar på behandlerens spørsmål, en av de tingene behandleren vurderer for å bedømme risikoen for selvmord. Dårlig kontaktevne kan være et tegn på psykisk lidelse som depresjon eller psykose, eller det kan indikere at pasienten holder tilbake informasjon. Kontaktetablering skjer ikke bare før vurderingssamtalen, eller som et første trinn i samtalen, men er noe man må ha oppmerksomhet på hele tiden. Behandleren må under hele samtalen ha for øye hvordan hun/han kan etablere god kontakt med pasienten. 3 Komparentopplysninger av å komparere som betyr å sammenligne, kilde: Norsk ordbok. 2

3 Vurderingssamtalen Å vurdere risiko for selvmord er ikke vesensforskjellig fra andre diagnostiske samtaler. Vurderingssamtalen har et forløp som kan oppsummeres i følgende trinn: 1. Kartlegge den aktuelle situasjon 2. Kartlegge psykisk status presens 3. Vurdere risikoen for selvmord 4. Beslutte hvilke tiltak som må settes i verk 5. Dokumentere 1. Kartlegge den aktuelle situasjon: Ofte vil vurderingssamtalen begynne med en kartlegging av situasjonen som nå har brakt pasienten i kontakt med en behandler. Dersom pasienten er kommet fordi vedkommende har gjort et selvmordsforsøk eller er blitt brakt til behandling av nærstående som er bekymret for at pasienten er suicidal, er det innlysende at man må klarlegge hvor nær ved å ta sitt eget liv pasienten har vært. Men i mange situasjoner er pasientens suicidalitet ikke et tema med mindre behandleren forsøker å avdekke det. Jeg vil senere beskrive hva man bør spørre etter for å avdekke risiko for selvmord. 2. Kartlegge psykisk status presens: Kartlegging av psykisk status presens innebærer delvis at behandleren noterer seg hvordan pasienten framtrer. Er pasienten agitert og urolig eller affektløs, langsom og mimikkløs? Behandleren må også spørre pasienten om hans psykiske tilstand akkurat nå. Behandleren må kartlegge om pasienten har suicidaltanker eller planer som gjør det sannsynlig at pasienten vil ta sitt eget liv i nær framtid. Jeg vil komme tilbake til hva man bør se etter og spørre etter for å avdekke risiko for selvmord. 3. Vurdere risikoen for selvmord: Som ved andre pasientvurderinger, er det viktig at behandleren ikke for tidlig kommer til konklusjoner om pasientens diagnose. Gjennom innhenting av bakgrunnsinformasjon, og gjennom kartleggingen av den aktuelle situasjon og status presens i vurderingssamtalen, har behandleren samlet inn informasjonsgrunnlaget vurderingen skal bygge på. Fordi det er usikkert om pasienten holder tilbake informasjon, er det viktig at behandleren sammenholder det pasienten formidler verbalt både med komparentopplysningene, opplysningene i journal eller epikrise og med sine egne inntrykk av hvordan pasienten framstår i samtalen. Fordi risiko for selvmord ikke lar seg beregne med noe eksakt mål, må behandleren i stedet sammenfatte sin vurdering i en av følgende konklusjoner: 1. Høy risiko for selvmord (for at pasienten vil ta sitt eget liv i nær framtid). 2. Moderat risiko for selvmord 3. Lav risiko for selvmord Behandleren kan jo også komme til at det ikke foreligger noen risiko for selvmord. Derfor: 4. Ingen risiko for selvmord 3

4 4. Beslutte hvilke tiltak som må settes i verk: Hva slags tiltak en behandler vil kunne sette i verk vil avhenge av hvilken myndighet behandleren har. Fastlegen har myndighet til å henvise pasienten til behandling, til å få pasienten innlagt, og eventuelt til å få pasienten innlagt uten samtykke. Politiet kan bistå ved innleggelse uten pasientens eget samtykke og fjerne skytevåpen eller andre selvmordsmidler mot pasientens egen vilje. 4 Behandler i psykiatrisk klinikk har myndighet til å holde pasienten innlagt, forordne behandling og beskyttelsestiltak som ransaking, restriksjoner på bevegelsesfrihet og fotfølging og fast vakt. Hos fastlegen: Høy risiko for selvmord: Dersom fastlegens konklusjon er at det er høy risiko for at pasienten vil ta sitt eget liv i nær framtid, er innleggelse i psykiatrisk avdeling, frivillig eller uten samtykke, et rimelig tiltak. Man bør alltid først forsøke å tilrå frivillig innleggelse, dersom pasienten har samtykkekompetanse, fordi det er et bedre utgangspunkt for å få en vellykket behandling. Men om pasienten ikke er innstilt på innleggelse, og selvmordsfaren er stor, kan det dreie seg om en livstruende tilstand hvor kravene til en innleggelse til tvungen observasjon ved døgnopphold i henhold til 3.6 eller tvungent psykisk helsevern i henhold til 3.3 i Lov om psykisk helsevern kan være oppfylt. 5 Moderat risiko: Fastlegen bør vurdere om innleggelse er nødvendig, eller om det finnes polikliniske behandlingstilbud som er tilgjengelige og tilstrekkelige som et alternativ. Medikamentell behandling må også vurderes. Lav risiko: Fastlege bør vurdere medikamentell behandling og eventuelt henvisning til poliklinisk behandling, samt hvilke forebyggende tiltak som kan etableres av pasienten selv eller av pasientens nærstående. I psykiatrisk døgnavdeling: Høy risiko: Det vil være aktuelt med medikamentell behandling og samtalebehandling. Det er en lang rekke beskyttelsestiltak som kan være aktuelle, for eksempel fjerning av alle gjenstander som kan brukes til å ta sitt eget liv, restriksjoner på bevegelsesfrihet og økt tilsyn som fast vakt eller fotfølging. Dersom pasienten er frivillig innlagt, kan man inngå avtale om at pasienten pålegges at slike restriksjoner skjer for en periode. Videre kan man, dersom pasienten forlanger utskrivelse og ansvarlig behandler frykter at pasientens liv er i fare, utsette utskriving for en kortere periode ut fra nødrettslige betrakninger. Moderat risiko: Det vil være aktuelt med medikamentell behandling og samtalebehandling. Graden av tilsyn vil kunne være lettere enn ved høy risiko, men det vil ofte være berettiget med regelmessig tilsyn med faste intervaller. Det vil være aktuelt å kun tillate utgang med følge. Lav risiko: Lav risiko innebærer at pasienten har selvmordstanker, men at det er lav risiko for at pasienten vil handle slik at livet settes i fare. Det er mulig å klare seg uten strenge beskyttelsestiltak, men det er fortsatt behov for behandling. 4 Kilde: Politiloven 12: Hjelp til syke m.v. 5 Kilde: Lov om psykisk helsevern, Kapittel 3 4

5 5. Dokumentere: Alle som yter helsehjelp har i følge helsepersonelloven plikt til å føre journal. Hva en journal skal inneholde er beskrevet i helsepersonellovens forskrift om pasientjournal 8. 6 Her forutsettes denne kjent, og jeg angir kun stikkord: Legejournal: Formalia Bakgrunn Tidligere sykehistorie Aktuelt Status presens -- Vurdering Tiltak - Under disse punktene gjengir behandleren den informasjonen som er innhentet uten subjektive vurderinger. - Her kartlegges selvmordstanker og selvmordsplaner - Vurderingen innebærer at behandleren trekker sine konklusjoner ut fra informasjonen notert over. Selvmordsfare skal kommenteres spesielt der dette er vurdert. - I psykiatrisk avdeling må man få med Tilsynsgrad Restriksjoner, utgang Behandling Sykepleierdokumentasjon: I psykiatrisk avdeling er sykepleiedokumentasjonen, i tillegg til legejournalen, en del av pasientens fullstendige journal. Den føres daglig, etter hver vakt, og er derfor ofte den mest ajourførte dokumentasjonen vi har på pasienten. Sykepleiedokumentasjonen er den løpende rapporten på pasienten i avdelingen, med oppdatert behandlingsplan med oversikt over kontaktsykepleier, behandler og behandlingsplan. Sykepleiedokumentasjonen skal være à jour med tanke på tilsynsgrad, restriksjoner og utgang. Den bør også inneholde: Avkrysningsfelt for om pasienten er ransaket eller ikke, Aktuell tilsynsgrad om dagen og om natten, Seponering (avsluttede tiltak). De viktigste faktorene i vurderingen av suicidalfare Vi vil nå redegjøre for de viktigste faktorene som må kartlegges før behandleren gjør sin vurdering av risikoen for selvmord. Man bør tilstrebe en viss systematikk i kartleggingen av risikofaktorer for selvmord, samtidig som det er umulig å lage en sjekkliste over alle risikofaktorer eller å kalkulere en eksakt grad av risiko. Det er viktigere å gjøre en grundig vurdering av noen sentrale faktorer enn å rekke over alle kjente risikofaktorer. 6 (Forskrift om pasientjournal 8. Krav til journalens innhold) 5

6 Følgende spørsmål bør vurderingssamtalen gi svar på: 1. Hvor nær ved å ta sitt eget liv var pasienten i situasjonen som nå har brakt pasienten i kontakt med helsepersonell? 2. Er det overhengende fare for at pasienten vil forsøke å ta sitt eget liv i nær framtid? 3. Hvilke akutte eller kroniske problemer har pasienten som kan utløse nye suicidalhandlinger? 4. Har pasienten psykiske lidelser som er forbundet med suicidalfare? 5. Hva slags hjelp er pasienten motivert for å ta i mot? 1. Ytre tegn på psykiske problemer som kan være forbundet med suicidalfare Under vurderingssamtalen er det viktig at behandleren vurderer hvordan pasienten framstår under samtalen. De følgende trekkene kan indikere at pasienten har psykiske problemer som gjør det nødvendig å vurdere risiko for selvmord. De kan også indikere at risikoen er mer alvorlig enn pasienten vil innrømme. Dårlig kontaktevne: Pasienten har liten eller ingen blikkontakt med behandler. Pasienten svarer ikke på spørsmål eller gir svar som ikke har sammenheng med det behandleren spør om. Indre uro: Indre uro er et uttrykk for sterk psykisk smerte. Pasienten har vanskelig for å sitte stille og vanskelig for å konsentrere seg. Agitasjon: Pasienten er opphisset, ute av seg, har oppsperrede øyne og rask pust. Ytre tegn på depresjon: Disse er beskrevet under neste punkt. 2. Psykiske lidelser som er forbundet med suicidalfare Visse psykiske lidelser er nært forbundet med suicidalfare (Qin, Agerbo, & Mortensen, 2005). Alvorlig depresjon er kanskje den aller vanligste risikofaktor i forhold til selvmord (Coryell & Young, 2005; Aarre, 2006), og er mulig å behandle (Mann et al., 2005). At en alvorlig depressiv tilstand blir identifisert og behandlet er derfor helt sentralt. Man må se etter ytre tegn som at pasienten snakker med latens, har langsomt psykomotorisk tempo og liten mimikk. Det er også viktig å spørre om kroppssmerter eller andre kroppslige symptomer. Psykose er på samme måte en alvorlig risikofaktor (Melle & Barrett, 2006), spesielt i form av bipolar affektiv lidelse, og like viktig men sjeldnere ved imperativ hallusinose (det å høre stemmer som forteller at man skal skade seg selv) (Harkavy-Friedman et al., 2003). Dersom det blir klart at pasienten hører stemmer, kan man spørre direkte: Har det vært situasjoner hvor stemmene har sagt at du skal ta livet av deg?. Personlighetsforstyrrelse, spesielt ustabil personlighetsforstyrrelse, er forbundet med forhøyet selvmordsrisiko (Mehlum, 2005). Pasientens sterke og svingende følelser vil for noen gi depressive perioder med selvmordstanker og selvskading. Andre vil ha selvmordstanker eller tenke på selvmord som en aggressiv kommunikativ handling overfor nærstående. Svak impulskontroll er et annet symptom. Ved sviktende impulskontroll vil evnen til å tåle frustrasjoner være redusert og suicidale impulser kan utløses. 6

7 3. Misbruk av alkohol og andre rusmidler Rusmisbruk er forbundet med økt risiko for selvmord (Rossow, 2005). Det gjelder både alkoholmisbruk og misbruk av andre rusmidler. Rusmisbruk svekker noen av barrierene mot å ta sitt eget liv ved å svekke rasjonell tenkning og impulskontroll. Rusmisbruk vil også kunne føre til økt forekomst av selvmordstanker. Noen suiciderer ved inntak av rusmiddelet i for store doser. En stor andel av de som tar sitt eget liv er påvirket av rusmidler når de suiciderer. 4. Selvmordsforsøk, gjennomført eller planlagt Aktuelt selvmordsforsøk: Hvis pasienten i den aktuelle situasjon har satt sitt eget liv i fare ved å skade seg selv (selvmordsforsøk), må man kartlegge hvor alvorlig intensjon pasienten hadde om å ta sitt eget liv. Var selvmordsforsøket impulsivt eller planlagt? Kunne pasienten regnet med å bli avbrutt i sitt forsøk, eller hadde pasienten arrangert det slik at inngripen var usannsynlig? Har pasienten skrevet avskjedsbrev eller på andre måter forberedt sin død? Har pasienten selv søkt hjelp, eller har andre skaffet hjelp uten pasientens medvirkning? Hvor dødelig var selvmordsmetoden? Mange pasienter vil ikke ha gjort noe selvmordsforsøk i den aktuelle situasjon. De følgende punktene gjelder både dem som har gjort et selvmordsforsøk og dem som ikke har gjort det. Aktuelle selvmordstanker: Man må bringe på det rene om pasienten i den nåværende situasjon har tanker om å ta sitt eget liv. Det er mulig å spørre direkte Har du tanker om å ta ditt eget liv? Hvis pasienten bekrefter å ha selvmordstanker, må man kartlegge nærmere hvor ofte pasienten har hatt slike tanker og hva pasienten tenker om det å ta livet av seg. Planer og forberedelser: Man må spørre hvorvidt pasienten har begynt å planlegge hvordan selvmordet kan gjennomføres. Det er langt større risiko for at selvmordet fullbyrdes dersom pasienten har en konkret og gjennomførbar plan, og enda større risiko dersom pasienten faktisk har gjort forberedelser som å skaffe tilveie selvmordsmidler, skrevet avskjedsbrev eller gjort andre tiltak for å avslutte sitt sosiale liv (Retterstøl et al., 2002). Tilgang til selvmordsmidler: Det er et viktig beskyttelsestiltak å kartlegge og å få noen til å fjerne tilgang til farlige selvmordsmidler hjemme hos pasienten. Det er spesielt skytevåpen og midler til forgiftning man bør sjekke ut om pasienten har tilgang til. Det er gitt unntak fra taushetsplikten når det er nødvendig å gi informasjon videre av hensyn til pasientens eller andres sikkerhet (2003a; Hestetun, 2004). Personer som ikke har bæretillatelse for skytevåpen kan ikke legalt ta med seg våpenet, men kan fjerne og oppbevare vitale deler av det. Tidligere suicidale episoder: Den aktuelle risikoen for selvmord øker dersom pasienten tidligere i sitt liv har vært svært nær ved å ta sitt eget liv (Zahl & Hawton, 2004). Det er derfor også viktig å kartlegge tidligere perioder der pasienten har vært suicidal. Hvor lenge er det siden, hvor ofte har det skjedd og har pasienten tidligere satt sitt eget liv i fare gjennom å skade eller forgifte seg selv alvorlig? Suicidalhandlinger hos nærstående: Den aktuelle risikoen for selvmord øker også dersom personer pasienten har en nær relasjon til, eller ser opp til, har gjort selvmordsforsøk eller har tatt sitt eget liv (Qin et al., 2005). 7

8 5. Faktorer i eller forut for den aktuelle situasjon som kan medføre suicidalfare Tapsopplevelser: Det er mange ulike tap som kan gi pasienten en opplevelse av at livet er uutholdelig og ikke kan fortsette. Det kan være tap av nære personer ved dødsfall. Det kan være tap av nære personer gjennom relasjonsbrudd som skilsmisse, eller flytting. Det kan være tap av framtidsutsikter ved sykdomsutbrudd, alvorlige skader eller økonomiske problemer. Det kan også være tap av ting som er viktig for personens selvbilde, slik som tap av arbeid eller tap av status og ære. Ofte vil pasienten også ha opplevd krenkelser i forbindelse med tapene. Smerter: Sterke og vedvarende fysiske smerter, en situasjon som pasienten ikke selv kan bringe seg ut av, kan gjøre at selvmordet framstår som den eneste muligheten for å bringe en pinefull tilstand til opphør. Fysisk sykdom i seg selv gir økt risiko for suicid (Retterstøl et al., 2002). Håpløshet: Følelsen av håpløshet er sentral i suicidalkriser (Beck, Brown, Berchick, Stewart, & Steer, 1990). Ofte er denne følelsen forbundet med kognitive innskrenkninger. Pasienten ønsker en endring i sin livssituasjon, men ser selv ingen andre muligheter enn selvmord for å komme ut av sin situasjon. En slik kognitiv innskrenkning kalles ofte tunnelsyn. Mange har også vanskeligheter med å huske konkrete erfaringer, de har et overgeneralisert minne, og kan derfor ikke se for seg hvordan livet kan bli annerledes enn nå (Williams, 2001; Williams, Crane, Barnhofer, & Duggan, 2005). 6. Kartlegging av pasientens ressurser I behandlingen av suicidale pasienter er det viktig å spille på de ressursene pasienten har selv. Også i vurderingen av risikoen for selvmord er det viktig å kartlegge hvilke indre og ytre ressurser pasienten har til selv å endre sin situasjon (Mehlum, 2001). Dersom ressursene er svake, øker risikoen for selvmord. Indre ressurser: Hva har pasienten selv å foreslå for å takle problemene hun/han er oppe i? Hvordan har pasienten taklet problemer hun/han har hatt tidligere? Hva er pasienten god til? Ytre ressurser: Har pasienten noen fortrolige å snakke med om sine problemer? Hva er hans/hennes holdning til å ta i mot hjelp fra andre? Dersom pasienten ikke blir innlagt i psykiatrisk avdeling, eller skal skrives ut fra en innleggelse, vil det være viktig å diskutere med pasienten hvordan de ytre ressursene kan aktiveres til å hjelpe pasienten videre. Oppsummering av faresignaler om høy risiko for selvmord 8

9 Her er en oppsummering av en del forhold som tilsier høy grad av suicidalrisiko(mehlum, 2000): Pasienten: har gjort et selvmordsforsøk med høy grad av suicidal hensikt har også tidligere gjort selvmordsforsøk har en alvorlig depresjon eller annen alvorlig psykisk lidelse misbruker rusmidler er sosialt isolert eller ensom (f.eks. bor alene, er arbeidsløs, enkemann etc.) har en alvorlig somatisk lidelse (kreft, kroniske smerter, tap av funksjoner etc.) har nylig opplevd tap av en viktig relasjon (dødsfall (især ved selvmord), skilsmisse) mangler "sperrer" mot selvmord i form av tabuer, bindinger til mennesker eller idealer har ofte utvist dårlig evne til å mestre belastninger; særlig tapsopplevelser eller konflikter som gir opphav til følelse av forlatthet, selvforakt eller morderisk raseri Bruk gjerne denne listen som en "sjekkliste" når du ellers er i tvil om risikoforholdene. Pasientsamtalens betydning for å redusere akutt suicidalfare Klinisk erfaring tilsier at suicidale episoder topper seg i intens, desperat fortvilelse som driver pasienten til grensesprengende handlinger som å ta sitt eget liv. Det er viktig at behandlere er oppmerksom på at vurderingssamtalen med slike pasienter også er viktig som en intervensjon som kan bidra til å dempe de intense følelsene og pasientens opplevelse av håpløshet (Mehlum, 2001). Om behandleren får god kontakt med pasienten, vil pasientens opplevelse av å bli sett og forstått kunne bidra til å redusere den akutte selvmordsfaren. Videre vil behandleren kunne gi pasienten håp om at det vil bli satt i verk behandlingstiltak som vil endre pasientens situasjon til det bedre. Noen pasienter opplever håpløshet knyttet til kognitive innskrenkninger som automatiske negative tanker om at den psykiske smerten er uutholdelig og ikke vil forsvinne (Williams, 2001). Noen opplever også håpløshet knyttet til manglende evne til å se løsninger på sine problemer eller å se for seg situasjoner der livet er levelig. Når behandleren får god kontakt med pasienten, og pasienten aksepterer behandleren som en autoritet, er det mulig at behandlerens kan få pasienten til å godta at behandleren har rett om behandleren insisterer på at smertene er mulige å holde ut og vil gå over. Behandleren kan også gi pasienten håp om at det finnes andre veier enn selvmordet ut av den nåværende situasjon og at livet vil bli levelig igjen. Viktige kilder til kunnskap om vurdering av risiko for selvmord I Norge vil Sosial og helsedirektoratet i 2006 komme med nasjonale retningslinjer for selvmordsforebygging innen det psykiske helsevern. De har forutsatt at retningslinjene skal 9

10 være kunnskapsbaserte, og det har derfor pågått en systematisk kunnskapsgjennomgang av sentrale aspekter knyttet til intervensjoner på området. I påvente av at disse norske retningslinjene blir offentliggjort, kan det være nyttig å sette seg inn i de svenske retningslinjene Vård av självmordsnära patienter - en kunskapsöversikt American Psychiaty Association har også utgitt omfattende retningslinjer (2003b). Seksjon for selvmordsforskning og forebygging publiserer dessuten oppdatert referanselister både for slike retningslinjer og om flere av de ulike vurderingstemaene på sitt nettsted Referanser 1. Tilbake til livet: selvmordsforebygging i teori og praksis Mehlum, Lars (red.) (1999). Kristiansand: Høyskoleforlaget. 2. Helsepersonells rett og/eller plikt til å gi informasjon til politi og militære myndigheter om pasienters helsetilstand, RUNDSKRIV IS-7 /2003. (2003a). Sosial og helsedirektoratet 02/9648 TS/INM. RUNDSKRIV IS-7 / a. 3. Practice guideline for the assessment and treatment of patients with suicidal behaviors. (2003b). American Journal of Psychiatry.160 (11 Suppl): Aarre, T. (2006). Depresjon og sjølvmord. Suicidologi, 11, Beck, A. T., Brown, G., Berchick, R. J., Stewart, B. L., & Steer, R. A. (1990). Relationship between hopelessness and ultimate suicide: a replication with psychiatric outpatients 17. Am.J.Psychiatry, 147, Coryell, W. & Young, E. A. (2005). Clinical predictors of suicide in primary major depressive disorder 1. J.Clin.Psychiatry, 66, Harkavy-Friedman, J. M., Kimhy, D., Nelson, E. A., Venarde, D. F., Malaspina, D., & Mann, J. J. (2003). Suicide attempts in schizophrenia: the role of command auditory hallucinations for suicide. J.Clin.Psychiatry, 64, Hestetun, I. (2004). Skytevåpen og forebygging av selvmord. Suicidologi, 9, Luoma, J. B., Martin, C. E., & Pearson, J. L. (2002). Contact with mental health and primary care providers before suicide: a review of the evidence. American Journal of Psychiatry. 159(6):

11 10. Mann, J. J., Apter, A., Bertolote, J., Beautrais, A., Currier, D., Haas, A. et al. (2005). Suicide prevention strategies: a systematic review 1. JAMA, 294, Mehlum, L. (2005). Expert review: Suicidal behaviour in borderline personality disorder - clinical challenges and management. CNS-forum E-Magazine, The Lundbeck Institute. 12. Mehlum, L. (2000). Vurdering av selvmordsfare og intervensjon ved selvmordskriser. In Marit Bjartveit Krüger...[et al.] (red.), Depresjonsh ndboka (pp ). Oslo: Gyldendal Akademisk. 13. Mehlum, L. (2001). Hvordan vurderer vi selvmordsrisiko? Suicidologi, 6, Melle, I. & Barrett, E. (2006). Schizofreni og suicidalitet. Suicidologi, 11, Qin, P., Agerbo, E., & Mortensen, P. B. (2005). Factors contributing to suicide: the epidemiological evidence from large-scale registers. In K.Hawton (Ed.), Prevention and treatment of suicidal behaviour (pp ). Oxford: Oxford University Press. 16. Retterstøl, N., Ekeberg, Ø., & Mehlum, L.(2002). Selvmord: et personlig og samfunnsmessig problem. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag. 17. Rossow, I. (2005). Substance use and suicidal behaviour. In K.Hawton (Ed.), Prevention and treatment of suicidal behaviour (pp ). Oxford: Oxford University Press. 18. Shneidman, E. S. (1985). Definition of suicide. New York: Wiley. 19. Williams, J. M. G., Crane, C., Barnhofer, T., & Duggan, D. (2005). Psychology and suicidal behaviour: elaborating the entrapment model. In K.Hawton (Ed.), Prevention and treatment of suicidal behaviour (pp ). Oxford: Oxford University Press. 20. Williams, M. (2001). Suicide and attempted suicide: understanding the cry of pain. London: Penguin Books. 21. Zahl, D. L. & Hawton, K. (2004). Repetition of deliberate self-harm and subsequent suicide risk: long-term follow-up study of 11,583 patients. Br.J.Psychiatry, 185,