Selvmordsrisikovurdering er det så vanskelig?

Transkript

1 Akuttpsykiatrikonferansen 2018 Selvmordsrisikovurdering er det så vanskelig? Fredrik A. Walby Forsker / Psykologspesialist Prosjektleder: Nasjonalt kartleggingssystem for selvmord i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling NSSF, UiO

2 Bakgrunn Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (HDIR 2008) anga kartlegging / vurdering av selvmordsrisiko som 1 av 7 anbefalinger Siste par år omfattende debatt rundt dette (Straume 2014, Hagen et al. 2014(a,b,c), Mehlum et al 2014, Emblemsvåg 2014, Granlund 2014, Hytten 2014, Mortensen og Halvorsen 2014, Walby et al 2012, 2014, Ness et al 2015, Aare et al 2017x2, Ekeberg & Hem 2017x2, Hagen et al 2018, Dieserud & Rasmussen ) Manglende selvmordsrisikovurdering fremdeles hyppigste svikt (Helsetilsynet 2014) Klinikere snart lei alt maset..

3 Tre falske premisser bak praktiseringen av SMRV??? 1. Selvmordsforebygging (i PHV) = selvmordsrisikovurdering 2. Selvmordsrisikovurdering = prediksjon av selvmord 3. Selvmordsforebygging er noe av det viktigste vi gjør i PHV

4 Nasjonale retningslinjer (HDIR 2008) 1. Kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko 2. Behandling 3. Forebygging av selvmord i døgnenheter i psykisks helsevern 4. Forebygging av selvmord etter utskriving fra døgnenheter i psykisk helsevern 5. Kronisk suicidalitet 6. Ivaretakelse av pårørende og etterlatte 7. Rapportering, oppfølging og læring etter selvmord og alvorlige selvmordsforsøk

5 «Selvmordsrikovurdering»; 48 punkter, 5 sider Konklusjon: «Selvmordsfaren er ikke forhøyet utover det statistiske.

6 Hvordan i all verden havnet vi her?

7 Prediksjon av selvmord er ikke mulig!!!!!!!! Rosen 1954: < 3 % klassifisert riktig NR 2008: Til tross for at mange risikofaktorer for selvmord er kjent, er det svært vanskelig å forutsi det enkelte selvmordstilfellet Bolden et.al 2015; «methods of predicting suicide remains elusive» Gregory Carter et. Al: Predicting suicidal behaviours using clinical instruments: systematic review and meta-analysis of positive predictive values for risk scales. The British Journal of Psychiatry Jun 2017, 210 (6) ; DOI: /bjp.bp

8 NICE clinical guidelines, Issued: November 2011 CG133 Self-harm: longer-term management Risk assessment tools and scales Risk assessment tools and scales are usually checklists that can be completed and scored by a clinician or sometimes the service user depending on the nature of the tool or scale. They are designed to give a crude indication of the level of risk (for example, high or low) of a particular outcome, most often suicide Do not use risk assessment tools and scales to predict future suicide or repetition of self-harm Do not use risk assessment tools and scales to determine who should and should not be offered treatment or who should be discharged Risk assessment tools may be considered to help structure risk assessments as long as they include the areas identified in recommendation

9 Hvorfor vurdere suicidalitet da? Identifisere økt risiko Avklare type, alvorlighetsgrad og årsak/funksjon Akutt «på sikt» vs. Kronisk Pas. i overhengende selvmordsfare inngår ikke i studier Hva er suicidaliteten relatert til? Tilstand, tap, krenkelse, behov, trussel? Gi pasienten mulighet for å snakke om noe helt vesentlig Monitorere AVKLARE BEHANDLINGS- OG BESKYTTELSESBEHOV Identifisere muligheter for å intervenere / behandle

10 Er den gode (generelle) samtalen nok? «Kartlegginga bør ikkje ha som føremål å klassifisere sjølvmordsfaren som stor eller liten med bruk av eit skjema, men å byggje ein relasjon og tilby jordnær behandling som er individuelt tilpassa». (Aare, Hammer, Stangeland i Aftenposten ) Hva med de som ikke evner å snakke, benekter alvorlig åpenbar patologi, eller der vi ikke har/ får noen relasjon?

11 Har vi tid til å gjøre SMRV? Spesialisthelsetjenestens oppgaver: 1. pasientbehandling, 2. utdanning av helsepersonell, 3. forskning 4. opplæring av pasienter og pårørende Spesialisthelsetjeneste-loven 3-8 Pasientbehandling: Bakgrunn Anamnese Utredning Diagnose

12 SMRV: Tre nødvendige komponenter SUICIDALITET (anamnese/aktuell) SITUASJON (aktuell / fremtidig)) PSYKIATRISK STATUS

13

14 Få tak i historiene (og djevelen er i detaljene). Ung kvinne, traumatisk bakgrunn, hoppet i sjøen kl Overlege / epikrise: «Pas. hadde drukket alkohol, men benekter å være overstadig beruset» Spl. / Utnotat: Promille målt til 2.1 v/ innkomst Pas: Flau og angrende, vil helst hjem for å sove., ønsker å bli henvist til behandling

15 Brev fra HDIR til RHF ene ad Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord (17/ ) «Helsedirektoratet er kjent med at det har utviklet seg en praksis i enkelte helseforetak, der det er innførtobligatoriske sjekklister for selvmordsrisikovurdering. Dette har Helsedirektoratet og kompetansemiljøet ved Nasjonalt senter for selvmordsforebygging og forskning (NSSF) besvart med at det kan være uheldig. Vurdering av selvmordsrisiko er en kompleks klinisk vurdering som bør gjennomføres i en ramme pasienten opplever som trygg. Selvmordsrisikovurderinger inneholder mange faktorer og dimensjoner, og lar seg ikke forenkle til summering av ulike risiko- eller beskyttelsesfaktorer». «Det kan se ut til at mange legger for stor vekt på selve selvmordsrisikovurderingen, som kun er en liten del av den totale kliniske vurderingen av pasienten».

16 Mulige forbedringsområder Riktig diagnostikk + behandling Relasjonelle ferdigheter ( inkl. pårørende / samarbeidspartnere) + Selvmordsforebygging på systemnivå

17 Konklusjon Vi bør fremdeles gjøre selvmordsrisikovurderinger Vi bør fokusere mye mindre på prediksjon RL er fremdeles helt på linje med nyeste forskning på området Og mye mer på å integrere SMRV med klinisk undersøkelse, behandlingsalternativer og pas. opplevelse Vi bør trolig fokusere mere på de 6 andre punktene i Nasjonale retningslinjer Og vi bør oppdatere retningslinjene..

18