SAMMEN FOR LIVET! Overføring av oppgaver fra helseforetak til kommuner/fastleger

Transkript

1 SAMMEN FOR LIVET! Overføring av oppgaver fra helseforetak til kommuner/fastleger Sigbjørn Smeland, klinikkleder ved Kreft-, kirurgi- og transplantasjonsklinikken Oslo universitetssykehus

2 Utvikling i sykdomspanorama 1. Dødelighet i Norge Infeksjonssykdommer Økt forekomst: Psykiatri Rus Diabetes KOLS Demens Overvekt Kreft Hjerteinfarkt Kreft-, kirurgi- og transplantasjonsklinikken

3 Oslo universitetssykehus 4 hovedlokalisasjoner i Oslo ansatte 50 % av behandlingen er for Oslos befolkning

4 Om Samhandlingsreformen Hva skal være vårt bidrag? Samhandling Pasienter og pårørende opplever at aktørene i helsetjenesten er påsamme lag: at den ene trygt og informert tar over der den andre slipper. Sykehuset har tillit og godt omdømme knyttet til samhandling. Rett behandling gis til rett tid pårett sted Februar 2012

5 Oppdraget OPPDRAG OG BESTILLING 2012 FOR OSLO UNIVERSITETSSYKE HUS HF Foretaksmøte 10. februar 2012 Samhandlingsreformen: Det forutsettes et godt samarbeid med kommunene om 1)utskrivningsklare pasienter, 2)oppbyggingen av kommunale senger for øyeblikkelig hjelp, 3)kompetanseutveksling og kompetanseutvikling, samt en 4)videreføring av prosjektmidler og midler til forskning for åstyrke samhandlingen Kreft-, kirurgi- og transplantasjonsklinikken

6 Struktur I Oslo felles avtale mellom Oslo kommune og Oslosykehusene(Diakonhjemmet, Lovisenberg, Ahus, OUS og Sunnaas) Felles retningslinjer for innleggelse og utskrivningsklare, samt beredskapsplaner

7 Avtalestruktur for samarbeid i Oslo Samarbeidsavtale mellom Helse Sør-øst RHF og Oslo kommune/kontaktmøte Samarbeidsutvalget, Oslo kommune ved etater og bydeler, Oslo-sykehusene (OUS ledelse og sekretariat) Direktørmøtet på sykehus/bydelsnivå Samarbeidsforum (bestiller/utfører og bydelsoverleger, avdelingsleder og leger fra klinikk)

8 1) Samarbeid med kommunene om utskrivningsklare pasienter, Prosedyren er utarbeidet i henhold til Samhandlingsreformens forskrift. Vurderinger fremover vil kunne tilpasse prosedyren til mer hensiktsmessig praksis, men dette må gjøres i et samspill med øvrige aktører i helsesektoren

9 Samhandlingsarena Aker Punkt 2-4 Akershus universitetssykehus HF, Diakonhjemmet sykehus, Lovisenberg Diakonale Sykehus, Oslo universitetssykehus HF og Sunnaas sykehus HF skal sammen med Oslo kommune samarbeide om konkrete planer for det fremtidige tilbudet påaker sykehus.fellesprosjektet ledes av Oslo universitetssykehus HF og Oslo kommune. Målet er åutvikle tilbud som kommer hele Oslos befolkning til gode. Samhandlingsarena Aker vil være en viktig brikke for åfå til en sammenhengende behandlingssløyfe for pasienter i Oslo.

10 Styringsgruppe Representanter fra OK, HSØog OUS Brukerrepresentanter Prosjektleder Prosjektgruppe Prosjektleder Rus Legevakten Aker Døgnrehab Obspost? Geriatrisk kompetanse senter Almas hus Forskning og utdanning LMS DPS Migrasjonshelse Poliklinikk(er)

11 Samarbeid med bydel Konfereringsvakt Sektorkoordinator Praksiskonsulenter (PKO) Kompetansedager Ambulant team, lindrende behandling (sykehjem og hjemmebesøk, undervisning) Ambulant team, sårbehandling/opplæring Mobilt røntgen Ambulant team, voksenhabilitering Ambulante team, psykisk helse Div prosjekter for bedret pasientbehandling ( Eks. Akutt og sub-akutt funksjonssvikt hos eldre, Dialyse på sykehjem)

12 Samarbeid med fastlegene Praksiskonsulent-ordningen Praksiskonsulenter i fire klinikker (Kreft, Kvinne/barn, Medisin; Psyk/avhengighet ) Fastlege-avis Møteserie for kompetansebygging Samarbeid om inn-og utskrivingsrutiner (Elektronisk samhandling - Meldingsløftet)

13 Eksempel: Kreftområdet Økt insidens: Forventet 30 % økning på15 år Størst økning blant eldre, > 70år Bedre prognose og synkende dødelighet Økende prevalens økt antall kreftoverlevere Primærdiagnostikk Adjuvant behandling og kontroller Terminale pasienter Senskader: Primære spesialister som har håndtert pasienten har i utgangspunktet ikke nødvendig kompetanse til å håndtere senskadene. 5 % med kompliserte/ sammensatte senskader.

14 Forløpet for en kreftpasient Kreftdiagnose Optimalisere livsførsel; ernæring, fysisk aktivitet osv Sykdomsstatus Sykehistorie og personlighet Tre viktige perspektiver: Behandling Kirurgi Stråling Cellegift Hormonbeh Psykososial Støtte, rehabilitering og Mestring Framtidig livskvalitet Seneffekter/ Risiko for nye sykdom Behandlingseffekt (helbredelse) Framtidilig funksjonsnivå og livskvalitet Seneffekter og risiko for annen sykdom 14 Konklusjon: Vi måha arenaer for åløse utfordringene ogsåknyttet til 2 og 3

15 Nasjonale Handlingsprogram Fastlegenes viktigste rolle for pasientene Henvise de rette pasientene til utredning ut fra anamnese, symptomer og funn. Støttesamtaler underveis i behandlingen Primærlegens kunnskap om geografi, familierelasjoner, arbeidsmuligheter, organisering av hjemmetjenesten etc. er viktig med tanke pålokalt hjelpebehov og tilbud. Veiledning i sosiale og trygdemedisinske rettigheter ikke bare under aktiv sykdom, men ogsåi rekonvalesensfasen. Delta sammen med 2. linjetjenesten i overvåkning av h hematologiske parametere under cytostatikabehandling. Oppfange bivirkninger under cellegift og strålebehandling både i aktiv behandlingsfase og senskader Overta kontrollene etter at kontrollene ved sykehus er avsluttet.

16 En overføring av oppfølging til fastlege krever samarbeid Suksesskriterier Forutsigbarhet: Avklaringer av hvilke pasientgrupper og kontroller vi skal jobbe med inkludert i pasientforløpsarbeidet. (gjerne forankret i nasjonale standarder) Ressurser fra klinikken til åarbeide med endringene sammen med praksiskonsulenten. God informasjon til fastlegene Hensiktsmessige, rettidige epikriser. Gode rutiner for tilbakehenvisning ved behov. Involvering av pasient og pårørende med tydelige ansvarsavklaringer Utvikling av IKT-systemer gir betydelige muligheter for effektiv kommunikasjon-meldingsløftet Risiko Pasienten faller ut av kontroll, eller at anbefalt kontrollopplegg fravikes uten god faglig begrunnelse PKO, Stab samhandling og internasjonalt samarbeid

17 Og reformen peker påforebygging potensiale ved kreft (+sekundær forebygging) Oslo universitetssykehus HF skal bidra til åfremme folkehelsen og forebygge sykdom og skade iht. ny bestemmelse i spesialisthelsetjenesteloven 2-1 a og følger opp den lovpålagte veiledningsplikten overfor kommunene, jf. 6-3 i spesialisthelsetjenesteloven.

18 Hvordan oppnå målet? Livsstil hos kreftoverlevere Fysisk aktivitet 5-om dagen Røykestopp Bryst 37 % 18 % 88 % Prostata 43 % 16 % 92 % Tykk/ endetarm 35 % 16 % 91 %

19 Konklusjon Logisk og nødvendig for likeverdig og effektiv helsetjeneste Formalisert samarbeid mellom aktørene viktige samarbeidsstrukturer er etablert i Oslo. Fastlegene ingen juridisk struktur allmennlegeutvalg en mulig nøkkel. Avtalene måvære konkrete i forhold til pasientforløp og avklare arbeidsdeling mellom helseforetak og kommuner (arbeidet er under utvikling). Fastlegens rolle og ansvar i pasientforløpene må avklares og optimalt forankres i nasjonale handlingsprogram Måfølges opp med gode IKT løsninger og inkluderes framtidig IKT strategi

20 Områder som krever spesielt fokus - for gode, varige og likeverdige pasienttilbud God dokumentasjon og relevant forskning måinngåsom obligatoriske elementer i alle samhandlingsprosjekt Det måutarbeides felles strategiske kompetanseplaner mellom sykehus og kommuner/bydeler for ulike fagområder, behovene defineres i fellesskap. Hvor trengs ny kunnskap? Hvor trengs opplæring? Det måarbeides for likeartede løsninger for somatikk, rus og psykiatri i forhold til pasientflyt og kompliserte pasientforløp Nye satsinger i forhold til likeverdig helsetjeneste (mammografi, trygg oppvekst, lavterskeltilbud, fastlegesikring) Uvikling av elektronisk samhandling fremmes gjennom aktiv bruk av etablerte møtestrukturer og avtaler mellom sykehus og kommune/bydel

21 Samhandlingens spesielle utfordringer i Oslo Mål om likeverdige tilbud Utfordringer: - fire sykehus med ulike lokalsykehustilbud - to områdesykehus Stor ulikheter i befolkningen; sosialt, økonomisk, kultur, språk og helse