Journalen sett fra helsepersonellsiden i somatikken

Transkript

1 Journalen sett fra helsepersonellsiden i somatikken Gaut Gadeholt Seksjonsoverlege for klinisk farmakologi Avdeling for medisinsk biokjemi, Rikshospitalet Rikshospitalet-Radiumhospitalet HF

2 Journalen reflekterer praksis Arbeidsdokument for legen Arbeidsplan for utredning og behandling Fortløpende dokumentasjon av data som genereres Viktig kildemateriale for pasient og historiker og etterforsker

3 Avgrensning Bare om journal fra somatisk sykehus: Mest omfattende, mest komplisert, flest lesere og forfattere Journal fra allmenn- eller spesialistpraksis utenfor sykehus: enklere problemstillinger (evt. videre henvisning), begrenset mengde data blanding av fritekst og laboratoriedata Psykiatrisk journal: fritekst; lite teknologi

4 Opprinnelige formål Legen dokumenterer utredning Legen dokumenterer behandling Støtte legens hukommelse Informere kolleger Forebygge gjentatte detaljerte utspørringer Arkiv til senere bruk

5 Varierte utfordringer i tekstdelen Pasienter Variert evne til å gjøre rede for sykdomsutviklingen eller svare på spørsmål Voksne, barn, demente, bevisstløse, berusede, smertepåvirkede, psykisk syke Språkbeherskelse, taleførhet, utdannelse, Praktiske begrensninger i hva som kommer med Alle skal inn i samme system!

6 Akutt forløp Varierte utfordringer og dokumentasjonsbehov Sykehistorie og klinisk undersøkelse gir diagnosen Tekniske undersøkelser er understøttende Kronisk, langsomt, atypisk eller uspesifikt forløp Mindre utbytte av vanlig sykehistorie og klinisk undersøkelse Større betydning av teknologisk avanserte undersøkelser

7 Tekstjournal ansikt-til-ansikt Litt, men ikke helt strukturert Forglemmelser og annen menneskelig svikt Større variasjon fra lege til lege Mindre mulighet for revurdering i ettertid Irrelevant eller villedende informasjon fjernes Flertydighet; Skille mellom fortolkninger og fakta Fare for feiltolkninger hos pasient og lege Mindre objektiv Større rom for individet

8 Journalinnhold fra instrumenter Høyt strukturerte data: Tabeller, bilder Store datamengder direkte fra det tekniske utstyret Originaler: Mulighet for å vurdere på nytt Stort potensial for rasjonell uthenting (datanettverk) Mer automatisering og faste rutiner: Andre typer av menneskelige feil Mange normale og unormale funn: Hva er vesentlig? Hvordan fiske verdifulle opplysninger ut av all bakgrunnsstøyen?

9 Standardiserte behandlingsopplegg Pasienter med samme diagnose utredes og behandles likt (skjematisk) Prosedyrebeskrivelser og protokoller beskriver opplegget Tekniske undersøkelser dokumenteres Individuelle variasjoner bare ved behov Høy produktivitet og fabrikkpreg

10 Somatisk journal i utvikling Økt datamengde Økende gjennomsnittsalder Dårlige pasienter genererer mer data Flere legemidler Elektronisk fritekst: Flere forfattere Flere instanser ønsker/har_krav_på innsyn Medfører endring i form og økning i innhold

11 Medaljens bakside Journalen er kumulativ: Nytt legges til; gammelt kan ikke fjernes Enkeltpersoner! Organiseringen er oftest kronologisk Legen dokumenterer sin kunnskap om pasienten ved å oppsummere sykehistorien. Datastrukturen degenererer på grunn av gjentakelser og manglende indeksering Med tiden: Økende andel av informasjonen er utdatert og uaktuell, men kan ikke slettes

12 Ikke-medisinsk bruk av journalen Journalinformasjon til formål den ikke er laget eller egnet for Jurister og tilsynsmyndighet: uaktsomhet og svikt i journalføring. Økonomene: Basis for en komplett regning

13 Ikke-medisinsk bruk av journalen Preger utviklingen av journalen Mer dokumentasjon kreves: journalen vokser; vanskeligere oversikt Øker arbeidsmengden med journalen Mindre tid til faglig fordypning Øker ressursbruken i serviceavdelingene Kødannelse, slitasje Mer skjermarbeid, mindre pasientkontakt Fremmedgjøring

14 Sett fra helsepersonellsiden Endringene i journalen reflekterer endringene i helsevesenet og omvendt Tidspress: Ventelister, omsetning, Nedbemanninger Økte krav til statistikker Økte kvalitetskrav Økte krav om innsyn og samtykke

15 Regnskap Pasientkontakt og dokumentasjon konkurrerer om tid og personellressurser Computerisering og økte krav har avlastet sekretærene og økt belastningen på legen Økte journalkrav gir redusert kapasitet, økt byråkrati, økte utgifter, tap av forskningsog fordypningstid Standardisering er rasjonalisering

16 Helseforetakenes innsats Investerer i produktivitetsøkende tiltak elektronisk journal Neste trinn: Begrense behovet for journalnotater Flere faste behandlingsprosedyrer Dokumentere avvik fra rutinene, men ikke rutinene

17 Oppsummering Stort og økende mangfold i somatisk medisin Elektronisk journal pga den økende datamengden Detaljert regelverk kan ikke følge med utviklingen Innsyn blir lettere og vanskeligere