Hvor kommer Forbedringsmodellen fra, hva er dens styrker og hva skiller den fra andre modeller for kvalitetsforbedring?

Transkript

1 Hvor kommer Forbedringsmodellen fra, hva er dens styrker og hva skiller den fra andre modeller for kvalitetsforbedring? Christian Plessen, overlæge PhD Nordsjællands Hospital Københavns Universitet Regional kompetansetjeneste for klinisk pasientsikkerhet, Nordlandssykehuset Bodø

2 Agenda 1. Bakgrunn for forbedringsmodellen (FM) 2. Forbedringsmodellen og andre modeller 3. Forbedringsmodellens styrker og svakheter Christian Plessen, Nordsjællands Hospital 2

3 Hva ønsker vi åopnå? 3. spørsmål Hvordan vet vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer skal iværksettes for at skape forbedringer? + PDSA sirkel = Forbedringsmodel A S P D Kilde: Langley et al. (2009) The Improvement Guide Christian Plessen, Nordsjællands Hospital 3

4 Snakk med naboen 3 min: Bruker dere Forbedringsmodellen i deres organisasjon? Hvor mange PDSA teste lages per 100 ansatte per dag 0-1? 1-10? Christian Plessen, Nordsjællands Hospital 4

5 1 Hvor kommer Forbedringsmodellen fra? Christian Plessen, Nordsjællands Hospital 5

6 Kvalitetsforbedringens grand old men W. Edwards Deming ( ) Walter Shewhart ( ) Joseph Juran ( ) Christian Plessen, Nordsjællands Hospital 6

7 Deming s System of Profound Knowledge Anerkjennelsen av et system Teori Om Kunnskap Psykologi Forstå Variasjon Bakgrunn for SOPK? Christian Plessen, Nordsjællands Hospital 8

8 Bakgrunn System of Profound Knowledge Variasjon System Psykologi Kunnskap Walter Shewhart Ludwig von Bertalanffy Kurt Lewin Elton Mayo Galileo Galilei Francis Bacon R A Fisher Jay Forrester Eric Trist Douglas McGregor John Dewey C. I. Lewis W Edwards Deming Russell Ackoff Peter Senge Abraham Maslow Fredrick Herzberg Chris Argyris Oversat fra: Foredrag v Provost L International Forum

9 Den vitenskapelige metode Francis Bacon Prediksjon Observasjon Deduktiv Induktiv Teori Analyse Christian Plessen, Nordsjællands Hospital 10

10 Deming s System of Profound Knowledge "One need not be eminent in any part of profound knowledge in order to understand it and to apply it. The various segments of the system of profound knowledge cannot be separated. They interact with each other. For example knowledge about psychology is incomplete without knowledge of variation. W. E. Deming, The New Economics, 1994

11 To typer kunnskap Faglig kunnskap: profesjonel kunnskap som vi bruker i vårt arbeid. Faglig kunnskap Dypere kunnskap Christian Plessen, Nordsjællands Dypere kunnskap: Interaksjon mellem teori om system, variasjon, kunnskap og psykologi. 13

12 Faglig kunnskap Større chance For å skape Forbedringer Dypere kunnskap Christian Plessen, Nordsjællands 14

13 Hva kan man lære når man ser gjennom linsen? Anerkjennelsen av et system Interdependens, dynamisme Verden er ikke deterministisk Optimering, interaktioner Systemer trenger et mål Det hele er større enn summen av delene Teori om kunnskap Forutsigelse Læring fra teori & erfaring Operationelle definitioner PDSA for læring og forbedring Psykologi Interaksjon mellom mennesker Intrinsisk motivasjon Overbevisninger, antagelser Vilje til forandring Forståelse av variasjon Må alltid regne med variasjon Common or special causes Ranking, tampering Potentielle feil Christian Plessen, Nordsjællands Hospital 15

14 Christian Plessen, Nordsjællands Hospital

15 Design the product (with appropriate tests). 2. Make it; test it in the production line and in the laboratory. 3. Put it on the market. 4. Test it in service, through market research, find out what the user thinks of it, and why the non-user has not bought it. 5. Re-design the product, in the light of consumer reactions to quality and price. Continue around and around the cycle. Christian Plessen, Nordsjællands Hospital 20

16 Den vitenskapelige metode Francis Bacon Prediksjon Observasjon Deduktiv Induktiv Teori Analyse Christian Plessen, Nordsjællands Hospital 21

17 Forbedringsmodellens stamtavle Tip-oldeforeldre: vitenskapelig tenketradition v/ al-haytham, Gallileo og Bacon Oldeforeldre: amerikansk Pragmatisme (Pierce, James, Lewis) og Empirisme (Dewey) Besteforeldre: Shewhardts statistisk proceskontrol, Demings System of Profound Knowledge og Deming-hjul Foreldre: læringsteori (motivationsteori (Maslow, Herzberg), systemtenkning (Ackhoff, Senge) lærende organsationer (Argyris), Associates in process improvement (Nolan, Moen...), IHI Christian Plessen, Nordsjællands Hospital 22

18 2 Hva skiller Forbedringsmodellen fra andre modeller for kvalitetsforbedring? Christian Plessen, Nordsjællands Hospital 23

19 Snakk med naboen 3 min! I min organisasjon kommer vi til å nå våre mål for kvalitet og patientsikkerhedt ved hjælp av de modeller og metoder, som vi for tiden bruker. Helt enig-----enig-----ikke sikker-----uenig-----helt uenig Vi har et integrert og bæredyktig system for kvalietsforbedring i min organisation Helt enig-----enig-----ikke sikker-----uenig-----helt uenig Christian Plessen, Nordsjællands Hospital 24

20 Hva ønsker vi åopnå? 3. spørsmål Hvordan vet vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer skal iværksettes for at skape forbedringer? + PDSA sirkel = Forbedringsmodel A S P D Kilde: Langley et al. (2009) The Improvement Guide Christian Plessen, Nordsjællands Hospital 25

21 Roadmap: Model For Improvement Model for Improvement What are we trying to accomplish? How will we know that a change is an improvement? What change can we make that will result in improvement? Act Study Theories, hunches, & best practices Plan Do A S Ch.5 P D A S P D A S P D Develop a change Eliminating quality problems Reducing costs while maintaining or improving quality Expanding the expectations of customers to increase demand A S Test a change Ch. 6 P D Breakthrough Results Spread Improvement Ch.9 Implement a change Ch.8 Ch. 7 Ch.10 The Science of Improvement (System of Profound Knowledge) Ch. 4 Courtesy of ron moen

22 Figure A.1 Complete List of Change Concepts 1. Eliminate things that are not used 2. Eliminate multiple entry 3. Reduce or eliminate overkill 4. Reduce controls on the system 5. Recycle or reuse 6. Use substitution 7. Reduce classifications 8. Remove intermediaries 9. Match the amount to the need 10. Use Sampling 11. Change targets or set points 12. Synchronize 13. Schedule into multiple processes 14. Minimize handoffs 15. Move steps in the process close together 16. Find and remove bottlenecks 17. Us automation 18. Smooth workflow 19. Do tasks in parallel 20. Consider people as in the same system 21. Use multiple processing units 22. Adjust to peak demand 23. Match inventory to predicted demand 24. Use pull systems 25. Reduce choice of features 26. Reduce multiple brands of the same item 27. Give people access to information 28. Use proper measurements 29. Take Care of basics 30. Reduce de-motivating aspects of pay system 31. Conduct training 32. Implement cross-training 33. Invest more resources in improvement 34. Focus on core process and purpose 35. Share risks 36. Emphasize natural and logical consequences 37. Develop alliances/cooperative relationships 38. Listen to customers 39. Coach customer to use product/service 40. Focus on the outcome to a customer 41. Use a coordinator 42. Reach agreement on expectations 43. Outsource for Free 44. Optimize level of inspection 45. Work with suppliers 46. Reduce setup or startup time 47. Set up timing to use discounts 48. Optimize maintenance 49. Extend specialist s time 50. Reduce wait time 51. Standardization (Create a Formal Process) 52. Stop tampering 53. Develop operation definitions 54. Improve predictions 55. Develop contingency plans 56. Sort product into grades 57. Desensitize 58. Exploit variation 59. Use reminders 60. Use differentiation 61. Use constraints 62. Use affordances 63. Mass customize 64. Offer product/service anytime 65. Offer product/service anyplace 66. Emphasize intangibles 67. Influence or take advantage of fashion trends 68. Reduce the number of components 69. Disguise defects or problems 70. Differentiate product using quality dimensions 71. Change the order of process steps 72. Manage uncertainty, not tasks 27

23 Trinn for forbedringer Integrer i rutinearbejd Vedlikeholde forbedringer, sprede til andre steder Test under forskjellige betingelser Implementere en forandring Teori og Forutsigelse Udvikle en forandring Teste en forandring Act Study Plan Do Kilde: Bob Llyod, IHI Christian Plessen, Nordsjællands Hospital 28

24 Andre modeller 1. Juran s Universal Sequence for Quality Improvement 2. Six-sigma DMAIC 3. Six-sigma DFSS 4. Seven-step problem solving model 5. FOCUS-PDCA 6. The 8-D Model 7. Japanese QC Story 8. Lean improvement 9. Clincial microsystems Improvement Guide, App.C, p Christian Plessen, Nordsjællands Hospital 29

25 Andre modeller 1. Juran s Universal Sequence for Quality Improvement 2. Six-sigma DMAIC 3. Six-sigma DFSS 4. Seven-step problem solving model 5. FOCUS-PDCA 6. The 8-D Model 7. Japanese QC Story 8. Lean improvement 9. Clincial microsystems Improvement Guide, App.C, p Christian Plessen, Nordsjællands Hospital 30

26 Six Sigma Opsummering Set av værktøj og strategier for procesforbedring Motorola 1986 (Bill Smith, Mikel Harry) Valgt som overordnet strategi for GE 1995, (Jack Welch) Kontinuerlig kvalitetsforbedring ved å fjerne defekter reducere procesvariabilitet Utbredt bruk av statisktiske metoder Infrastruktur for forbedringer Champions, Black belts etc. Definert projektstyring, klare finansielle mål Christian Plessen, Nordsjællands Hospital 31

27 Six Sigma Arbeidstrinn Christian Plessen, Nordsjællands Hospital 32

28 Six Sigma Arbeidstrinn Christian Plessen, Nordsjællands Hospital 33

29 Six Sigma Arbeidstrinn Sigma niveau Defekter per mio muligheter Procent deler med defekt Procent korrekte deler 1 691,462 0,69 0, ,538 0,31 0, ,807 0,067 0, ,21 0,0062 0, , ,77 6 3,4 0, ,66 Eksempel: Ventilatorpneumoni 1 VAP per 500 respiratordager = 2000 per 1 mio. DPMO Sigma niveau 4,38 Christian Plessen, Nordsjællands Hospital 34

30 Christian Plessen, Nordsjællands Hospital 35

31 Lean - Tre typer arbeid Spill Verdiskapende arbeid Uungåelig arbeid Christian Plessen, Nordsjællands Hospital 36

32 Lean arbeidstrinn Perfektioner Sikr «pull» Etabler flyd Fjern spill Forstå værdistrømmen Identificer værdi Christian Plessen, Nordsjællands Hospital 37

33 Lean Værdi for kunden/patienten i centrum Minst mulig bruk av ressurser Set av principper og værktøj Målet er å levere den riktige vare i den riktige mengde uten feil til den laveste pris Christian Plessen, Nordsjællands Hospital 38

34 Christian Plessen, Nordsjællands Hospital 39

35 Muda - spill Overproduktion producere mere end næste operation er klar til Transport transport af varer eller materialer Ventetid i forbindelse med eks. maskintid Overforædling gøre produktet bedre end nødvendigt Lager lagerbeholdninger i og uden for produktion Defekt herunder også genbearbejdning Bevægelse af mennesker arme og ben Christian Plessen, Nordsjællands Hospital 40

36 Toyota hus Toyota house Christian Plessen, Nordsjællands Hospital 41

37 Kilde: J. Liker The Toyota Way Christian Plessen, Nordsjællands Hospital 42

38 Kilde: J. Liker The Toyota Way Christian Plessen, Nordsjællands Hospital 43

39 Kilde: Christian Plessen, Nordsjællands Hospital 44

40 Six Sigma, Lean, FM - fellestrekk Systematiske strukturerte processer Detaljerte målinger Egne språk og uttrykk Mange metoder til felles, eks. SPC Stærk innflytelse fra Shewhardt, Deming Christian Plessen, Nordsjællands Hospital 45

41 3 Hva e Forbedringsmodellens styrker og svakheter? Christian Plessen, Nordsjællands Hospital 46

42 Snakk med naboen 3 min: Hvordan fungerer Forbedringsmodellen Hva er lett? Hva er vanskelig? Christian Plessen, Nordsjællands Hospital 47

43 Enkel Kompliceret Kompleks Reparere en cykel Fly til månen Opdrage et barn Tage en blodprøve Lave en hjerteoperation Motivere til selvbehandling for astma Tage et røntgenbilde Koordinere et pneumoniforløb Sikre at alle pt behandles efter vejledningen for pneumoni Kilde: Zimmerman, B Christian Plessen, Nordsjællands Hospital 48

44 Enkel Kompliceret Kompleks Reparere en cykel Fly til månen Tage en blodprøve Lave en hjerteoperation Organisatoriske forandringer på sygehus Tage et røntgenbilde Koordinere et pneumoniforløb Kilde: Zimmerman, B Christian Plessen, Nordsjællands Hospital 49

45 Implementering - tradisjonel tilgang At standardisere processer Planlegge Planlegge Høring Planlegge Godkjende Ved skrivebordet Den virkelige verden Implementere Modifisert etter: Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008) Christian Plessen, Nordsjællands Hospital 50

46 Implementering gennem tilpasning til lokal kontekst Planlegge Godkjenne Ved skrivebordet Den virkelige verden Avprøve og modificere Avprøve og modificere Avprøve og modificere Implementere Modifisert etter: Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008) Christian Plessen, Nordsjællands Hospital 51

47 Prediction is the problem W. Edwards Deming Satisfactory prediction of the results of tests conducted over a wide range of conditions is the means to increase the degree of belief that the change will result in improvement. The Improvement Guide, 2 nd Edition, 2009 Christian Plessen, Nordsjællands Hospital 52

48 200 Skader per 1000 sengedager jan-10 feb-10 mar-10 apr-10 maj-10 jun-10 jul-10 aug-10 sep-10 okt-10 nov-10 dec-10 jan-11 feb-11 mar-11 apr-11 maj-11 jun-11 jul-11 aug-11 sep-11 okt-11 nov-11 dec-11 Median Mål jan-12 feb-12 mar-12 apr-12 Christian Plessen, Nordsjællands Hospital 53

49 Aktuell situasjon Motstand Neutral Parat Lav grad af tillitt til at en forandring vil føre til forbedring Stor kostnad ved feil Liten kostnad ved feil Mini små-skala-test Mini små-skala-test Mini små-skala-test Mini små-skala-test Mini små-skala-test Små-skala-test Høj grad af tillitt til at en forandring vil føre til forbedring Stor kostnad ved feil Liten kostnad ved feil Mini små-skala-test Små-skala-test Stor-skala-test Små-skala-test Stor-skala-test Implementer! Christian Plessen, Nordsjællands Hospital 54

50 Taylor studie resultater < 50% tilstrekkelig dokumentasjon av PDSA Ofte ikke i overensstemmelse med metoden 20% dokumenterer en hel sekven 15% hyppige PDSA er (måneder, uker, dager) Taylor MJ, et al. BMJ Qual Saf 2013;0:1 9 Christian Plessen, Nordsjællands Hospital 55

51 Greg Ogrinc, Kaveh G Shojania, Building knowledge, asking questions, BMJ Qual Saf 2014;23:

52 Ron Moens argumenter for FM Solid teoretisk fundament Kan brukes til mindre, enkle projekter og stor skala projekter Er nyttig til prosess eller system design eller redesign Er nyttig til produkt eller sevice design eller redesign Kan anvendes på alle typer og niveauer av organisasjoner Understøtter teamarbeid for å skape forbedringer Gir et rammeverk for anvendelse av statistiske metoder Understøtter at man planlegger med teoretisk fundament Legger vekt på og understøtter iterative læringsprosesser Tillater at tilpasse planer til læring underveis i et projekt Understøtter empowerment i en organisasjon Christian Plessen, Nordsjællands Hospital 57

53 ,men Ikke nok med værktøj som FM alene Vanskeligere enn man tror i starten har testet Kan fort bli til noe bare sier Trenger coaching Løser ikke alle probleme.. Christian Plessen, Nordsjællands Hospital 58

54 Tips Introducer praktisk og just in time Lag et PDSA skjema for din organisasjon Ha alltid en støttekontakt klar Prøv støtte via , PDSA klinikk e.l. La ledere kjøre PDSA er og vise de for de ansatte Spørr alltid nærmere når noen forteller om en PDSA Christian Plessen, Nordsjællands Hospital 59

55 Litteratur Moen, R. & Norman, C. Circling Back: Clearing up myths about the Deming cycle and seeing how it keeps evolving, Quality Progress Nov, 2010:22-8. Taylor MJ. et al. BMJ Qual Saf 2013;0:1 9 Liker, JK. The Toyota Way Langley GJ. et al.: The improvement guide Deming: The New Economics Senge P: The fifth discipline field book Christian Plessen, Nordsjællands Hospital 60