DISPOSISJON. Kognisjon, hva er det?

Transkript

1 Kognisjon, hva er det? DISPOSISJON Kognitive svikt hos personer med psykiske lidelser (Fokus schizofreni og ADHD/rus- hvordan måle det, og hvilken implikasjoner har det for hverdagslivet og for sosial funksjon/relasjon?) Behandling (kartlegging, tilrettelegging i miljø, hjelpemidler, kognitiv trening, medisiner) Resultater fra en 13 års oppfølgingsstudie av ungdom med schizofreni og ungdom med ADHD Resultater fra kombinasjonsbehandling LAR og ADHD

2 KOGNISJON Bevisste prosesser i hjernen som det å tenke, huske, lære, gjenkalle, oppfatte og vurdere kunnskap eller informasjon om miljøet (Deary, 2000)

3 Kognisjon og sosial kompetanse Kognisjon predikerer sosial kompetanse Evne til vedvarende oppmerksomhet, impulskontroll, verbal hukommelse og eksekutiv funksjon viktig for sosial funksjon (Harvey et al., 1997) Ikke-verbal kommunikasjon viktig X jeg sa ikke at hun tok pengene mine

4 Faktorer som kan føre til konsentrasjonsvansker (kronisk eller tilstandsavhengig) Psykisk lidelser Rusmiddelmisbruk Bivirkning medisiner Søvnvansker Fatigue Smerter Nevrologiske lidelser/hjerte- karlidelser Ervervede hjerneskader/minimal hjerneskade

5 Kognitiv svikt ved psykiske lidelser Effect size Mental retardation (n=223) Organic personality disorder (n=135) Schizophrenia (n=169) Antisocial personality disorder (n=222) Schizophreniform disorder (n=30) Post-traumatic stress disorder (n=111) 0 Weiser et al., 2004 Diagnostic group Schizotypal personality disorder (n=78) Histrionic personality disorder (n=141) Narcissistic personality disorder (n=3938) Dependent personality disorder (n=3642) Drug abuse (n=29) Affective disorder (n=97) Dysthymia (n=244) Somatoform disorder (n=95) Obsessive compulsive disorder (n=73) Anxiety disorder (n=693) Adjustment disorder (n=417) Obsessive compulsive personality disorder (n=96)

6 Hvor stor andel av pasienter med psykiske lidelser har kognitiv svikt? 100 Rate of impairment GDS CSCI - 1SD Criterion Schizophrenia Schizoaffective Psychotic depression Psychotic bipolar disorder GDS=Global Deficit Score; CSCI= Clinically Significant Cognitive Impairment with cut-off corresponding to 1SD below norms on at least 2 ability areas Reichenberg et al., 2006

7 Mean standardised score 0,0-0,5-1,0-1,5 Generell kognitiv svikt ved schizofreni Verbal memory Visual memory Executive functions Working memory Attention/ processing speed Language Sensory motor General verbal ability Visual processing Mean impairment -2,0 Reichenberg & Harvey, 2007

8 Hvordan påvirker nevroleptika kognisjon ved schizofreni? Nevroleptika KOGNISJON Funksjon Positive symptomer Negative symptomer (Green 1998)

9 Primær kognitiv svikt Vanskene er der før sykdomsstart Vanskene er der før psykoseutbrudd Finnes hos slektinger i lettere grad schizofreni/gener (Disc-1, COMT) Korrelerer ikke med positive symptomer

10 ADHD og kognitiv svikt Utviklingsforstyrrelse, modningsforstyrrelse Ca 50% har svikt ved nevropsykologisk testing, (nb strukturert testsituasjon)

11 ADHD og kognitiv svikt Redusert innlæring/hukommelse, oppmerksomhet og spesielt EF (spes. redusert inhibisjon) (Willcutt et al., 2005) IQ som gruppe 7 poeng lavere, heterogen gruppe Mange med lese-skrivevansker

12 LAR-pasienter og kognitiv svikt Redusert informasjonsprosessering, oppmerksomhet, visuell hukommelse og problemløsingsevne hos LAR-pasienter sammenlignet med en matchet kontrollgruppe (Darke et al., 2000) Arbeidsminne spesielt sårbar ved langvarig narkotikamisbruk (Mintzer og Stitzer, 2002) Opioider kan redusere psykomotoriske tempo (Mørland, 2000)

13 Komorbiditet Rusmisbruk og avhengighet (inntil 50%) Antisosial personlighetsforstyrrelse (10 20%) Tvang (10-30%) Angst lidelse (25%) Affektive lidelse (25%) Tourettes syndrom Kooj 2003: 75% minst 1 komorbiditet; 33% to eller flere komorbiditeter

14 ADHD og rusmisbruk Doblet risiko for rusmisbruk i voksen alder ved ADHD sammenlignet med normalbefolkningen (Biederman, 1995) Stimulantbehandling i unge år beskytter mot rusmisbruk senere (4 års oppfølging fra 15 års alder; Biederman, 2003)

15 Prevalens av ADHD hos rusmiddelbrukere Ca 1/3 av rusmisbrukende ungdom har ADHD (Thompson et al., 1996) Ca 20% av voksne med rusmiddelmisbruk har ADHD (Wilens, 2004)

16 Vansker med å diagnostisere ADHD ved rusmiddelmisbruk Kognitive vansker pga rusbruken kan medføre vansker med å huske fra barndom: komparentopplysning viktig Overdose med hypoksi, Alkoholmisbruk, Vold med medfølgende hodetraumer, Ernæring osv kan påvirke hjernefunksjon Rus-symptomer kan ligne ADHD symptomer (konsentrasjonsvansker, rastløshet og uro) Traumer og dårlige oppvekstvilkår gir dårlig evne til selvregulering og konsentrasjonsvansker

17 Faktorer som predikerer rusmisbruk ved ADHD Atferdsvansker sammen med ADHD øker risiko for rusmisbruk ved ADHD (Mannuzza et al., 1991) Økende frekvens av bipolar lidelse ved ADHD. Bipolar lidelse øker risikoen for rusmisbruk

18 Alvorlighetsgrad ved misbruket er assosiert med ADHD Tidligere start av rusmisbruket, spesielt amfetamin og kokain Behandling vanskeligere Høyere rate av psykiatrisk komorbiditet Oftere og mer intens kokainmisbruk Levin og Upadhyaya (2007), Carroll og Rounsaville (1993)

19 Eksekutiv funksjon Overordnet oppmerksomhetskontroll Evne til å regulere tanker og følelser Viktig forutsetning for sosial funksjon Viktig for hverdagslivets funksjon Viktig får å klare et arbeid

20 Eksekutive funksjoner Paraplybetegnelse bestående av flere subprosesser Hjernens administrerende direktør eller dirigenten i orkesteret

21 Eksekutive funksjoner- kreves for å nå et mål Velger ut kognitive ferdigheter som kreves for å gjennomføre en plan, koordinerer og gjør det i riktig rekkefølge (thalamus behandler informasjon fra ytre verden, basalgangliene styrer motorisk handling, amygdala affektiv vurdering, cerebellum fine bevegelser og sensorisk informasjon, osv) Nært forbundet med limbiske system (følelser og motivasjon) og ans Evaluerer som man nådde det målet man ønsket

22 Hva krever en handling? Eksekutive funksjoner Initiering-starte Forme et mål Lage en plan Lage undermål i riktig rekkefølge Vurdere hvordan planen fungerer

23 Eksekutive subfunksjoner Arbeidshukommelse Tidsbegrep Planlegging Kognitiv fleksibilitet/bytte mellom ulike atferder Inhibitorisk kontroll/hemme impulser Indre tale Emosjonell regulering

24 Eksekutive funksjoner Arbeidshukommelse Holde og bearbeide informasjon kortvarig, on line i sekunder (fra 3 til 20 sek) Vs korttidsminne som er en mer passiv prosess For å lære eller resonnere må informasjon bearbeides i arbeidshukommelsen først Eks må si ting med en gang for ikke å glemme Klarer ikke å opprettholde et fremtidig mål i tankene (utsatt belønning)

25 Eksekutive funksjoner Tidsbegrep Viktig for utvikling av identitet Glemmer lettere fortid og planlegger mindre for fremtiden-dårlig sammenheng mellom tidligere hendelser og fremtidig handling Vanskelig med å tenke konsekvenser av egne handlinger og lage seg mål for fremtiden Kommer alltid for sent eller for tidlig til avtaler

26 Eksekutive funksjoner Planlegging Tenke seg til hvordan ting blir, forberede seg vanskelig Oversikt blir vanskelig angst Gjør ting på en lite organisert måter Gjør ting i siste liten

27 Eksekutive funksjoner Kognitiv fleksibilitet/hurtig bytte mellom ulike atferder/omstillingsevne Klare å bytte gir når noe uventet hender Prøver ikke alternative løsninger Liker ikke rutineforandringer X gutt Asberger

28 Eksekutive funksjoner Inhibering av automatisk respons/kognitiv kontroll Viktig for impulskontroll Klare å overkjøre sterkt men feil signal (hva vi alltid gjør) og velge et svakere men mer riktig Kontroll over automatiske tanker/tvangstanker Popcorn effekt i tankene Tenke ikke før en prater, emosjonell hyperreaktiv, irritabilitet, lav frustrasjonstoleranse X kalustaler (pratet før tenke)

29 Eksekutive funksjoner Indre tale Diskutere med seg selv og overveie forskjellige alternativer før f r reaksjon Indre styring vs mest styrt at det som skjer rundt en (Ytrestyrt) Redusert indre tale=årsak til auditive hallusinasjoner? Viktig for vareopptelling /rydde i tankene X Nora og kjøkkendirektør

30 Varm eksekutiv funksjon/affektiv beslutningstaking Vs kald eksekutiv funksjon Hvorfor tar personer med ADHD ofte dårlige valg? Hvorfor lærer de ikke av dårlige valg? Hva med motivasjon?hvorfor dårlig risikovurdering? Lite fokus på i forskningen.. Beslutningstaking, utsette umiddelbar tilfredstillelse/belønningsteorier

31 Beslutningstaking forts.. Interaksjon mellom kortikale og subkortikale områder Samspill mellom kognisjon og emosjon Iowa gamling test/the hungry dunkey test (Bechara)

32 Dorsolaterale prefrontale området Pseudodepresjon affektflat, indifferens, uansett hva som skjer vedvarer dette Vansker med å initiere handling Perseverer (for eksempel må ta vekk hånd når tegner) Lite indre plan OCD, Schizofreni, Asperger, ADD

33 Orbitofrontale prefrontale området På mange måter motsatt av dorsolaterale vansker Vansker med å hemme emosjoner Særlig lett å skade ved hodeskade Sier det riktige med gjør det feile (for eksempel skrive kryss) Kan skille rett fra galt på tankenivå, men vansker med å bruke det for å styre atferd i hverdagslivet Den indre guide er vekk ADHD

34 Implisitt læring av emosjoner Emosjonelle responser blir ubevisst og automatisk lagret i det limbiske systemet fra spedbarnsalder av, dvs før språket

35 Psykiske lidelser Ubalanse mellom styrken i emosjoner (høy eller lav sns aktivering) og frontallappen sin evne til å dempe/aktivere disse gjennom tolking og valg av respons X pasient med psykose og angst

36 Dårlig tilknytning og selvregulering Sikker tilknytning når omsorgsgiver speiler barnets følelser barnet lærer å skille mellom og styre egne følelser (selvregulering), og de lærer i tillegg om andres mentale tilstander, og hvordan vi kan erfarer virkeligheten på forskjellig vis (mentalisering) (McCabe et al., 2004) Teoretisk forankring: Stern, Batman og Fonagy; selvpsykologi, objektrelasjonsteori, utviklingspsykologi, nevropsykologi, tilknytningsteori

37 Mentalisering Å ha barnet i mente dvs oppfatte barnets signaler, roe og regulere følelsestilstander Å finne sitt eget sinn i omsorgspersonens sinn (Fonagy, 2002) Gir mening og orden i følelseskaoset Samspill mellom sinn Barnets lærer setter hvert å regulere seg selv

38 Mentalisering Usikker tilknytning svekker evne til mentalisering Følelser oppleves som udiskutable å reflektere virkeligheten og er ikke til å holde ut utagering, selvskading, rus, sulte seg, suicidabilitet (Skårderud og Sommerfeldt, 2008)

39 Kasus Gode eksekutive kalde funksjoner Eks jente med omsorgssvikt, selvskading, suicidalitet og rus Mange år med psykoterapi og medisiner Behov for EN nær voksenrealsjon over tid, liten følelsesmessig og stor tankemessigovervurdert

40 Utvikling av eksekutiv funksjon og miljøpåvirkning Psykososiale faktorer for eksempel fravær av foreldre og stress og depresjon hos foreldre affekterer utviklingen av EF (Noble et al., 2005) I Kina tidligere utvikling av inhibisjon, arbeidsminne og generell EF (selvregulering) vs USA (Blair og Razza, 2007). Annet skolesystem

41 Oppsummering; kognisjon og relasjon genetikk/nevrobiologi (frontal hjerne modning) + intraksjon miljø/tilknytning mentalisering (egne og andres tanker og følelser) selvregulering/eksekutive funksjoner (kald og varm kognisjon)(egne tanker og følelser) sosial kompetanse

42 Vansker med eksekutive subfunksjoner og redusert sosial kompetanse Arbeidshukommelsen: klare ikke å huske tema for samtalen-vansker med oppmerksomt nærvær, avbryter, angst fordi man er redd for å glemme hva en skal si x faller ut av samtale m kjæresten Tidspersepsjon:Har ikke med seg kunnskap om erfaringer fra tidligere situasjoner-rekker ikke avtaler Planleggingsevne:Vansker med å tenke seg hvordan en sosial situasjon vil utvikle seg eller som er lurt å si eller gjøre

43 Eksekutive subfunksjoner og sosial kompetanse Kognitiv fleksibilitet: Vansker når snakker med flere, legger ikke merke til ikke-verbal kommunikasjon, vansker med å løse problemer som oppstår og takle nye situasjoner Inhibitorisk kontroll: tenker ikke før prater, distraheres av egne tanker, vansker med å holde en tanke over sekunder/mister fokus, kjeder seg lettere Emosjonell regulering: regulere ikke følelser i takt med situasjonen-overreagerer-umotivert

44 Eksekutive funksjoner:hvordan måle? Arbeidshukommelse: Tallspenn, Bokstav-tall sekvensiering Planlegging/inhibisjon: Tower of London Mental fleksibilitet: WCST, TMT B, Verbalflyt, Stroop bet. 4 (kognitiv fleksibilitet) Inhibisjon: Stroop bet.3 Delis & Kaplan Executive Function System-D-KEFS (9 deltester år)

45 BEHAVIOR RATING INVENTORY OF EXECUTIVE FUNCTION (BRIEF) Kartleggingsskjema for eksekutive funksjoner Eksempel på spørsmål skjema på norsk og PAR inc internett for skåringsprogram) Overreagerer på små problemer (inhibisjon/følelsesregulering)) Klarer ikke starte med ting på egen hånd (planleggingsevne) Voldsomme raserianfall (inhibisjon/følelsesregulering) Prøver å løse et problem på samme måte gang på gang selv om det ikke virker (mental fleksibilitet) Blir følelsesmessig opprørt når planer endres (inhibisjon/følelsesregulering) Humøret endres ofte (inhibisjon/følelsesregulering) Alltid rotete rom (planlegging) Avbryter andre (arbeidsminne/inhibisjon) Gjør oppgaver i siste øyeblikk (planlegging/tidsoppfatting)

46

47 Behandling av kognitiv svikt Informasjon om kognitiv svikt (Informasjonshefte Ueland og Øie, Psykopp 2006) og/eller boken Selvhjelpsbok for voksne med ADHD av Hoem Kognitiv trening Kognitiv atferdsterapi? Tilrettelegging av miljø Hjelpemidler/kompensering Medikamentell behandling

48 Hvordan behandle? Tilpasse krav og forventninger til personens kognitive styrker og svakheter (ikke sende innkalling til møte uten å minne på det senere) Gjøre personen klar over egne kognitive og følelsesmessige styrker og svakheter Informasjon om hvordan psykisk lidelse og rus kan skyldes svikt i kognisjon og føre til kognitive vansker

49

50 Hvordan hjelpe til for å bedre selvregulering? Kartlegge hvilke EF funksjoner ( kald kognisjon og varm kognisjon) som er redusert (tester, symptomskjema, intervju, observasjon)

51 Hvordan behandle selvreguleringsvansker? På hvilke områder har personen vansker: kald kognisjon (økonomi, holde avtaler, orden, oversikt i sosiale situasjoner, popcorn effekt i tankene osv), varm kognisjon (sosialt/relasjonsvansker pga vansker med impulskontroll, følelsesregulering, lese/forstå egne og andres følelser)

52 Kognitiv atferdsterapi Fokus på ytre hendelser og sammenheng med indre følelsesmessige reaksjoner og tanker Lære teknikker for problemløsing og indre selvstyring av tanker og følelser (indre tale/selvinstruksjon) Trene i dagliglivet

53 Generelle råd ved eksekutive vansker

54 Råd ved arbeidsminnevansker Finn ut hva som motiverer Gjøre ting med en gang, ikke utsette Snakk tydelig, kortfattet, enkelt og direkte. Øyekontakt Det er viktig med god tid til å snakke ferdig/gjøre oppgaver Gjør en oppgave av gangen Ha korte arbeidsøkter med hyppige pauser Repeter det som skal læres flere ganger Lære vha mening/tankekart/strukturere informasjon og ikke pugg Unngå mange personer rundt/bedre oversikten Multimodal presentasjon av informasjon

55 Råd ved planleggingsvansker Øve seg på å gå gjennom ting på forhånd, lage kokebok for vanlige rutiner Dagsplan fremfor ukesplan Lage lister, stryke ut Lære seg å gjøre ting i god tid og ikke i siste liten Fokusere på riktig rekkefølge og prioriteringer Hjelp til å komme i gang; Still hjelpespørsmål; Hva er første skritt, hvordan vil du starte osv Vis og snakk om rekkefølge av handlinger Strukturerende problemløsningssamtaler kan hjelpe å lære strategier for problemløsing: Hva er problemet, hvilke alternative løsninger har jeg, prøve ut løsninger

56 Råd ved inhibisjonsvansker Klare regler Lite distraksjon rundt Telle til 10 Verbalisere plan før handling Unngå situasjoner som fører til impulsive vansker og redusert selvtillit (klarer ikke å tenke på konsekvenser før etterpå)

57 Råd ved mental fleksibilitet vansker Gjøre en ting ferdig før man starter på neste Lære alternative løsninger, prøve de ut til de er automatisert (alternative smårutiner i store rutiner) Varsel noe tid i forveien når aktivitet skal skifte Gjøre en ting ferdig før starter på neste, gjerne pause i mellom Øve seg på å skifte med et gitt intervall mellom oppgaver Data; MULTITASKING: mottar fragmenter av informasjon i høyt tempo og skifter i høyt tempo når oppe mange søkermotorer (fare Digetal ADHD; dårligere evne til vedvarende konsentrasjon, mindre i stand til å utsette oppfyllelse av behov, kjeder seg lettere, mindre trenig av nerveforbindelser vi bruker i sosiale sammenhenger)

58 Råd ved emosjonell reguleringsvansker/initiering Gode rutiner i hverdagen for å komme i gang (skrive ned steg for steg) Dele store oppgaver i små steg slik at man ikke blir overveldet Skille mellom initieringsvansker og motiveringsvansker Snakke til seg selv i situasjoner som fører til sterke følelser-lære hvilke situasjoner det er Bedre klar over emosjonelle reaksjoner, bedre emosjonelt vokabulær Skrive dagbok, metaforer=konkretisere følelsene, koble følelse og tanke

59 Pasienter innlagt i institusjoner Kognitive vansker vises ikke så lett pga klarere rammer og mer struktur enn i hverdagslivet Andre fungerer som eksekutive funksjoner Liten overføringsverdi fra trening på institusjon og atferd hjemme etter utskrivelse Viktig å observere i hverdagslivet og de utfordringer som er der Bruk av ergoterapeuter, miljøarbeidere osv

60 Kognitiv trening

61 Sosial evne (5) Interpersonlig problemløsning (4) Sosial ferdighet (3) Verbal kommunikasjon (2) Sosial persepsjon (1) Kognitiv differensiering Kognisjon

62 Kognitiv trening kognitiv terapi Kognitiv terapi = fokuserer på innholdet i tankene våre Kognitiv trening/rehabilitering = fokuserer på selve tanke prosessene Fokus på oppmerksomhet/konsentrasjon, psykomotorisk tempo, læring og hukommelse, EF (McGurk et al., 2005) Papir og blyant- eller PC basert

63 Råd ved innlærings- og hukommelsesvansker Når informasjon gis; reduser mengden, del opp i mindre enheter, kom med ett budskap om gangen Gjenta viktig informasjon flere ganger Sjekk at informasjonen er forstått ved å gjenta det som skal huskes med egne ord Skriv ned ting/ta notater. Gå gjennom notatene sammen for å forsikre at informasjonen er riktig

64 Råd ved innlærings- og hukommelsesvansker Bruke tekniske hjelpemidler: Kalender, avtalebøker, mobiltelefon med påminnelsesfunksjon, post it-lapper, dosett til medisiner, håndholdt PC med huskeliste/alarm osv Strukturer omgivelsene; oppslagtavle, ting på faste plasser, snor i briller, nøkkel festet på beltet

65 Viktige kognitive ferdigheter ved bilkjøring Impulskontroll/problemløsingsevne (EF) Vurdering av komplekse situasjoner Tempo og oppmerksomhet Visuospatial persepsjon Dynamisk hukommelse

66 Baseline studie: Kognitiv funksjon hos ungdom med schizofreni eller ADHD Statens Senter for Barne- og Ungdomspsykiatri,1992 Bjørn Rishovd Rund Kjetil Sundet Pål Zeiner Grete Bryhn Merete Øie

67 Demografiske data SCHIZOFRENI N=19 N=19 14 gutter 5 jenter 16,2 år ADHD N=20 20 gutter 0 jenter 14,1 år UNGDOM UTEN DIAGNOSE N=30 16 gutter 14 jenter 15,7 år

68

69

70 Referanser Baselinestudien Øie og Rund (1999): American Journal of Psychiatry, 8, Øie, Rund, Sundet (1998): Schizophrenia Research, 3, Øie, Rund, Sundet, Bryhn (1998): Schizophrenia Bulletin, 4, Øie, Sundet, Rund (1999): Neuropsychologia, 12, Rund, Øie, Sundet (1996): American Journal of Psychiatry, 153, Rund, Øie, Zeiner, Sundet (1999): Schizophrenia Research, 3,

71 13 års oppfølging av ungdom med schizofreni og ADHD Merete Øie Sykehuset Innlandet HF Div psykisk helsevern

72 Hvem deltar i oppfølgingsprosjektet? Schizofrenigruppen: Normalgruppen: 2 døde Ingen døde 1 vil ikke delta 30 deltar/testet 16 deltar 15 testet ADHD-gruppen: 1 død 19 deltar/testet

73 Demografiske data oppfølgingsstudien SCHIZOFRENI N=15 10 gutter 5 jenter 27,7 år ADHD N=19 19 gutter 0 jenter 25,8 år FRISK KONTROLLGRUPPE N=30 16 gutter 14 jenter 27,6 år

74 Diagnoser oppfølgingsstudien (baseline)schizofrenigruppe: 2 døde (11%) 3 friske/ikke diagnose (16%) 12 schizofreni (63%) 1 ingen info 1 bare svare skjema, ikke testet (baseline)adhd-gruppe: 1 død (5%) 4 friske/ikke diagnose (20%) 15 ADHD (75%) (2 ADHD og bipolar lidelse)

75 Schizofrenia og rusmiddelmisbruk Rusmisbrukende med schizofreni har mindre negative symptomer og høyere premorbid funksjon og bedre sosial funksjon og færre hjerneabnormaliteter enn ikke-misbrukende med schizofreni (Joyal et al., 2003).

76 Øie M, Hugdahl K. A year follow-up of changes in perception and executive attention in patients with early-onset schizophrenia: A dichotic listening study. Schizophr Res;2008 jan 17 [Epub ahead of print]

77 Øie, Sundet and Rund: Neurocognitive decline in early-onset schizophrenia compared to ADHD and normal controls: Evidence from a 13-year follow-up study Schizophrenia Bulletin 2008

78 Frangou et. al., 2008: progressiv forverring etter 4 år hos ungdom med schizofreni i oppmerksomhet og verbal hukommelse

79 Øie, Sundet and Ueland The relation between neurocognitive deficits and functional outcome in earlyonset schizophrenia and ADHD: A 13-year follow-up study In preparation

80 1. Diskusjon schizofreni Tidlig debuterende schizofreni (TDS) har mer frontal grå substanstap i hjernen etter sykdomsdebut sammenlignet med de som får schizofreni i voksen alder (Gogtay, 2008) Nevrokognitiv forverring eller mangel på modning spesifikk til TDS og andre undergrupper av pasienter med dårlig prognose?

81 2. Diskusjon schizofreni De fleste studier har inkludert voksne pasienter. Forverringen i nevrokognisjon sekundær til progressiv patologisk prosess i frontale- og temporale områder som skjer i puberteten/ungdomsalder? Patologisk prosess som påvirker hjernen før den er ferdig modnet og derfor ikke vises når inkluderer voksne pasienter?

82 3. Diskusjon schizofreni De fleste andre studier kortere oppfølgingstid Hjernen klarer delvis å oppretteholde funksjon de første årene av nevrostrukturell progresjon av sykdommen? Etter lengre tid med mer krav til kompleks kognisjon i økende alder klarer ikke hjernen å kompensere lengre?

83 4. Diskusjon schizofreni Atypisk nevroleptika kan forbedre noen aspekter av nevrokognisjon (Keefe et al., 2007) Effekten av nevroleptika er ikke nødvendigvis det samme for barn/ungdom som for voksne pasienter pga pågående utvikling av nevrotransmittorsystemet (Kumra, 2008) Kan ikke utelukke negativ effekt av medisinene

84 5. Diskusjon schizofreni Personene i schizofrenigruppenble syke unge, hadde lite sosial kontakt med andre og lite erfaring fra skole/arbeid Utvikling av eksekutive funksjoner skjer i ungdomsalder Den nevrokognitive forverringen eller mangel på modning kan skyldes losing it fordi not using it (Giedd et al., 1999)

85 6. Diskusjon schizofreni Svekket nevrokognisjon kan også ha ført til sosial isolasjon fordi intakt nevrokognisjon er viktig for psykososial funksjon (Green et al., 2004) Nevrokognisjon og psykososial funksjon gjensidig interaktive

86 7. Diskusjon schizofreni Ingen signifikant forandring fra T1 til T2 i psykotiske symptomer (BPRS) Tre var ikke lenger psykotiske Forskjell i symptomer mellom T1 og T2 kan ikke forklare svikten i nevrokognisjon ved T2

87 Diskusjon ADHD Bedring i nevrokognitiv funksjon støttes av nylige resultater fra nevroanatomiske resultater som støtter en modningsforsinkelse hypotese ved ADHD (Shaw et al., 2007)

88 Hvordan kan redusert EF i ung alder ha sammenheng med psykososial funksjon som ung voksen? Tidlig svikt i eksekutive funksjoner kan medføre vansker med å regulere atferd og følelser, sosial persepsjon, motivasjon og målrettet afferd (Barkely, 2000).

89 1. Diskusjon ADHD Ved T2 hadde de fleste i ADHD gruppen bedret nevrokognisjon Likevel presterte de mer redusert enn normalgruppen i forhold til sosial funksjon, utdanning/arbeid og generell funksjon Tidlig kommet i et negativt spor?

90 2. Diskusjon ADHD Strukturert testsituasjon som gjør det vanskelig å teste EF? Annerledes når mer emosjonell provokasjon?

91 3. Diskusjon ADHD 73% i ADHD-gruppen hadde ikke behandling ved T2 Behandlingen stoppet da de var 18 år Vansker med selv å skaffe seg hjelp? Dårlig overføring fra BUP til DPS voksen?

92 4. Diskusjon ADHD Inhibisjonsvavnsker kan medføre følelsessvingninger, mangel på tålmodighet, irritasjon osv som er nært korrelert med sosiale vansker (Rubia 2002) Kan føre til avvising fra andre ungdommer og kontakt med andre avviste ungdommer

93 Klinisk implikasjon Nevrokognisjon viktig for å predikere senere psykososial funksjon Tidlig behandling bør inneholde komponenter av både nevrokognitive og sosiale aspekter

94 Kognitiv funksjon hos ungdom med schizofreni og ADHD: resultater fra års oppfølging- SAMMENDRAG: Schizofrenigruppe: Samme reduserte funksjon, mangel på modning eller forverring på flere oppgaver ADHD-gruppe: Samme funksjon eller forbedring (arbeidsminne/inhibisjon), men ikke lik frisk kontrollgruppe Kontrollgruppe uten diagnose: Lik normal funksjon eller forbedring/modning

95 SAMMENDRAG SCHIZOFRENI Personer med schizofreni får adekvat psykiatrisk/ medisinsk behandling av symptomer, men de er svært sosialt isolerte. Forverring av kognitiv svikt ved schizofreni over tid: pga sykdommens degenererende natur? pga hospitalisering/medikamenter? pga isolasjon/mangel på sosial erfaring? pga tidligdebuterende schizofreni en egen subgruppe med egen etiologi?

96 SAMMENDRAG ADHD De fleste med ADHD har ikke fått psykiatrisk/ medisinsk behandling i voksen alder. Mange har utviklet rusmiddelavhengighet og påfølgende kriminalitet. Mange har ikke utdanning/arbeid i forhold til evner. Ser ut til at det er skjedd en viss modning av kognitive funksjoner, men likevel redusert i forhold til kontrollgruppe uten diagnose

97 Sysselsetting av personer med psykiske lidelser :hva kan gjøres? Opptrappingsplan for psykisk helse (st.prp. 63) Mennesker med psykiske lidelser må inkluderes i et fellesskap, unngå sosial isolasjon og ha tilgang på meningsfulle aktiviteter som for eksempel et arbeid Det finnes nesten igjen offentlige tiltak rettet mot arbeidsplasser for personer med alvorlig psykisk lidelse (Helle og Gråwe, 2007), nye retningslinjer fra Hdir noe mer fokus på inklusjon i arbeidslivet

98 Schizofreni og deltagelse i arbeidslivet Statistisk signifikant nedgang i andel personer med schizofreni som hadde vanlig arbeid fra 2000 til 2004 i Norge (fra 11% til 5%) (Helle & Gråwe, 2007) Nedgang også blant personer med ADHD-hvorfor? Flere voksne diagnosen? Flere jobber en ikke kan ha bla sjåfør?nav mindre tid? Flere premature?

99 Betydningen av å ha meningsfull sysselsetting.. I dag er det et overordnet mål å integrere flest mulig i lokalsamfunnet, i egen bolig. Men naboer snakker ikke sammen så mye, det er ikke så ofte at en nabo spontant inviterer på kaffe. På jobben derimot treffes vi i lunsjpausen, og muligheter for integrasjon finnes i en helt annen grad. Arbeid gir mulighet for selvrespekt, identitet og opplevelse av å bety noe (Arnhild Lauveng, Tidskrift for Norsk Psykologforening, 2007)

100 Sysselsetting av personer med psykiske lidelser: hva kan gjøres? Mer vekt på FUNKSJON og mindre på symptomer ved psykoselidelse Mer sosial trening og mer meningsfulle aktiviteter vedr psykiske lidelser og kognitiv svikt Mer bruk av ergoterapeuter/miljøarbeidere/sosionomer (funksjonsvurdering/hjelpebehov/hjelpemidler)

101 ADHD hos voksne: Behandling Risikoutsatte må få langsiktig og helhetlig hjelp tidlig Individuell Plan; tydeliggjøre hvem som er koordinator og som har ansvar for kommunikasjon mellom hjelpeinstansene Ansvarsgruppe med godt tverrfaglig samarbeid Aktuell faggrupper: Fastlege, NAV, psykiater, psykolog, rusmmiddelteam, ergoterapeut, coach, advokat/gjeldsrådgiver Områder: Bolig, økonomi, aktivitetstilbud/arbeid/utdanning, psykisk helse, kognisjon,fysisk helse, samliv, foreldrerolle

102 Kliniske implikasjoner av resultatene fra oppfølgingsstudien ADHD Bedre overgang fra barne- og ungdomspsykiatri til voksenpsykiatri Mer behandling rettet mot voksenliv i BUP (økonomi, arbeid, selvstendighet, selvregulering, rus) Risikoutsatte må få langsiktig og helhetlig/sammensatt hjelp tidlig/ Ansvarsgruppe med godt tverrfaglig samarbeid Informasjon om kognitiv svikt til NAV, fastlege osv