Alkohol - eldre og psykisk helse?

Transkript

1 Alkohol - eldre og psykisk helse? Foredrag Dr. Oscar Olsen seminar 2016 Overlege dr.med Jon Johnsen Klinikk for rus og psykistri, avdeling Blakstad jon.johnsen@vestreviken.no Forelesningens agenda Epidemiologiske begreper Hva viser epidemiologiske studier? Hvordan diagnostisere? ICD-10 og DSM-V Komorbiditetsmodeller Behandling Konklusjon 1

2 Epidemiologi-rusmiddelproblemer Hensikten med epidemiologiske studier er å kartlegge forekomsten av rusmiddelproblemer i spesifikke populasjoner for så bruke informasjonen for å forebygge og behandle Typer av epidemiologiske studier Deskriptive studier. Beskriver fordelingen av rusmiddelproblemer i en gitt tidsperiode, i et bestemt geografisk område i et utvalg av bestemte personer Analytiske studier. Tester ut hypoteser. Rusmiddelbruk blir knyttet til tilgjengelighet, miljøfaktorer eller individuelle genetiske og biologiske faktorer 2

3 Hva kan epidemiologiske studier besvare? Etiologi; Min pasient har alkoholavhengighet. Hva er sjansen for at alkoholavhengigheten er forårsaket av tidligere krigsopplevelser? Diagnose; Hva er sjansen for pasienten er alkoholavhengig når han drikker mer enn 5 alkoholenheter per dag? Prognose; Min pasient er alkoholavhengig? Hva er sjansen for at hennes alkoholavhengighet vil bli bedre i løpet av neste år uten behandling? Epidemiologiske begreper - insidens Insidens er definert som antall nye tilfeller av en rusmiddelproblemer i en populasjon innefor en definert tidsperiode Uttrykkes ved antall nye sykdomstilfeller i løpet av en bestemt tidsperiode delt på antall personer i befolkningen Angir risiko for sykdom 3

4 Epidemiologiske begreper - prevalens Prevalens er tallet på personer som har en sykdommen i en befolkning på et visst tidspunkt Vi har punktprevalens og livstids og 12- måneders prevalens Moderne psykiatrisk epidemilogi Startet i 1970 årene i USA Tok tilfeldige utvalg av befolkningen Brukte strukturerte diagnostiske instrumenter 4

5 U.S. Epidemiologic Catchment Area study Representativt utvalg fra USA Første store epidemiologiske studie hvor man tok i bruk moderne psykiatrisk diagnostikk Brukte DSM-III-R Kun en deskriptivt studie Kritisert for ikke å bruke gode nok intervjuere Kritisert for å overdiagnostisere schizofreni Hva viste ECA-studien? Livstidprevalens på 32 % for psykiatriske sykdommer Punktprevalens 20 % for psykiatriske sykdommer 45 % av de med alkoholproblemer hadde en komorbid psykiatrisk sykdom 72 % av de med andre avhengighet av andre rusmidler hadde en annen psykiatrisk sykdom 5

6 National comorbidity survey-1990 Moderne analytisk epidemiologisk studie Inkluderte foreldres psykopatologi, familieproblemer, stressbelastning og sosialt nettverk Ca 9000 personer mellom 15 og 64 år inkluderte ikke eldre Inkluderte ikke personer i institusjoner Ca 50% hadde hatt en psykiatrisk sykdom i sitt liv og 30 % hadde hatt en psykisk sykdom siste år 14 % av utvalget hadde tre eller flere diagnoser Europeiske studier Netherland Mental Health Survey and Incidence Study 1996 Utvalg 7076 personer år intervjuet med CIDI inkluderer ikke eldre Respons rate 70 % Livstidsprevalens psykiatrisk sykdom 41 % og siste års prevalens 23 % Depresjon, angst og alkoholmisbruk var hyppigst forekommende - høy grad av komorbiditet mellom disse sykdommene Angst hyppigere hos kvinner og blant menn signifikant mer rusmiddelproblemer Soc Psychiatry Epidemiol 1998;33:

7 Norske epidemiologiske studier Studie fra Oslo i 1970 årene Tilfeldig utvalg av 1000 voksne hvor man kartla forekomsten av psykiatriske sykdommer Fant stor forskjell i 12 måneders prevalens mellom fattige og rike områder av Oslo 29 % mot 9 % Dalgard O S. Bomiljø og psykisk helse i Oslo. Universitetsforlaget 1980 En nyere norsk epidemiologisk studie Tilfeldig utvalg av 3590 personer i Oslo mellom år inkluderer ikke eldre 57,5 % av utvalget ble intervjuet DSM-III-R Signifikant flere menn enn kvinner deltok ikke Gjennomsnittsalder 39 år Flere fra sosiodemografiske gode områder deltok i studien og det var områder med lavere prevalens av psykiatrisk sykdom Kringlen et al. Am J Psychiatry 2001;

8 Hva viser norske epidemiologiske studier i forhold til livstidsprevalens? Diagnose Oslo USA Livstidsprevalens. Alkoholmisbruk og avhengighet 22.7 % 23.5 % Livstidsprevalens. Misbruk og avhengighet av andre rusmidler 3.4 % 11.9 % Hva viser norske epidemiologiske studier i forhold til 12 måneders prevalens? Diagnose Oslo USA 12-måneders prevalens. Alkoholmisbruk og avhengighet måneders prevalens. Misbruk og avhengighet av andre rusmidler

9 Psykisk sykdom i et utvalg fra Oslo Diagnose Livstidprevalens Siste-12 måneder Alkoholmisbruk Alkoholavhengighet Annen rusmiddelbruk Annen rusmiddelavhengighet Alvorlig depresjon Enkel fobi Sosial fobi Agorafobi Panikkangst Generalisert angst Antall DSM-III diagnoser Komorbiditet i forhold til livstidsprevalens Oslo USA Ingen 47.4 % 52.0 % En 25.7% 21.0% To 11.9% 13% Tre eller mer 14.9% 14% 9

10 Norwegian epidemiologic study Høy forekomst av alkoholproblemer og depresjoner 12-måneders prevalens alkoholproblemer 10.2% og depresjon 7.3% Kvinner hadde høyere forekomst av psykiatriske sykdommer enn menn bortsett fra når det gjaldt rusmiddelproblemer Alvorlig komorbid psykopatologi i 15 % av befolkningen Bruk av alkohol blant eldre i Norge % av de eldre enn 65 år drukket alkohol siste år 41 % i aktuelle aldersgruppe hadde drukket ukentlig 16 % hadde drukket mer enn 6 enheter ved en anledning 35 % i aldersgruppen år hadde drukket mer enn 6 enheter ved en anledning SIRUS

11 Alkoholutløste dødsfall i Norge blant eldre alkoholutløste dødsfall ( 75 % menn og 25 % kvinner) 45 % døde av psykiske lidelser utløst av alkohol 34 % av kronisk leversykdom 8 % av alkoholforgiftning 83 % av de døde over 55 år 15 % over 75 år SIRUS 2016 Alkoholbruk blant eldre i USA I USA har 50% av individer mellom 60 og 64 år brukt alkohol siste måneden 35% av de 65 år og eldre har brukt alkohol siste måneden 6,5% av de som er 65 år og eldre har hatt storforbruks episoder (5 enheter) en eller flere ganger siste måned. 11

12 Alkoholavhengighet hos eldre Tall fra USA og Australia tyder på at blant pasienter 65 år og eldre er det mellom 2 og 4 % som er alkohol - avhengige / misbrukere ( tall fra 2008) Tall fra USA tyder på at blant pasienter 65 år og eldre er det 0.2% som er avhengige av illegale rusmidler Psykiske sykdommer blant eldre i Asker og Bærum. Prevalens i 2010 og % angstlidelser. Antall 2000 / % alvorlige depresjoner. Antall 1500 / % er demente. Antall 1000 / % etanolavhengighet. Antall / ,5 % bipolare. Antall 125 /

13 Alkoholenhet Hva er en standard enhet? Australia: USA: Norge: 10 gram etanol 14 gram etanol 12,8 gram etanol En flaske pils 3,33 cl - 4,5 % er en alkoholenhet Et glass svakvin på 15 cl 12 % er en alkoholenhet En lite glass brennvin på 4 cl 40 % er en alkoholenhet Alkoholenhet regnes ut på følgende måte: Volum i cl x volumprosent / 100 En alkoholenhet gir en promille på 0,25 Fem alkoholenheter gir en promille på 1,5 Current opinion in Psychiatriry 2003 j 16: Hva er overforbruk av alkohol? Menn: Mer enn 4 enheter på en dag eller mer enn totalt 14 enheter per uke Kvinner: Mer enn 3 enheter på en dag eller mer enn 7 enheter per uke En av fire som overskrider disse grensene har alt et alkoholproblem Resten har større risiko for å utvikle et alkoholproblem Man kan også ha et alkoholproblem, dersom man drikker mindre hvis man drikker for fort Hvis en mann drikker mer 21 enheter per uke eller en kvinne drikker mer enn 14 er det hard drikking 13

14 Risikabel alkoholbruk hos eldre Hva er definisjonene i forhold til risikabel bruk av alkohol hos personer 65 år og eldre? Tre enheter eller mer per dag er ansett å være et risikabelt forbruk både hos menn og kvinner Syv enheter per uke eller mer er ansett å være et risikabelt forbruk både hos menn og kvinner Tilsvarer 42 gram alkohol som er cirka en liter øl eller tre glass vin Fem enheter eller mer per dag er ansett å være et meget høyt forbruk av alkohol ved en anledning Tilsvarer 65 gram alkohol som er cirka en flaske vin Hovedtyper av helseskader knyttet til rusmiddelbruk Akutte toksiske effekter som for eksempel overdoser Akutte atferdskonsekvenser knyttet til beruselse som ulykker og vold Utvikling av rusmiddelavhengighet; skjer hos 20 % av de som bruker rusmidler regelmessig Helseskader knyttet til kronisk bruk som leversykdommer, hjertekarsykdommer og infeksiøse sykdommer ( hepatitt og HIV) 14

15 Akutte alkohol intoksikasjoner Vanlige komplikasjoner ved bruk av store doser: Svekket dømmekraft Impulsiv atferd Hemmet kontroll over aggressive og seksuelle følelser Emosjonell labilitet Svekket oppmerksomhet Bevissthetsforstyrrelse med stupor og koma Ustødig gange og fallrisiko Kan resultere i: Ulykker Vold Atferdsforstyrrelser Forvirring Persepsjonsforstyrrelser Epileptiske anfall Oppkast med lungebetennelse ICD-10 diagnoser akutt intoksikasjon F1X.00 Akutt ukomplisert F1X.01 Med traume eller annen fysisk skade F1X.02 Med andre medisinske komplikasjoner F1X.03 Med delirium F1X.04 Med persepsjonsforstyrrelser F1x.05 Med koma F1X.06 Med kramper F1x.07 Patologisk rus F 10=alkohol, F 11=opiater, F 12=cannabinoider, F 13=sedativa og hypnotika, F 14=kokain, F 15=stimulanter med koffein, F 16= hallusinogener, F 17=tobakk, F 18= flyktige løsemidler og F19=multiple rusmidler 15

16 Når kan lav - risiko bruk være for mye? Hvis du tar legemidler som kan virke uheldig sammen med alkohol Hvis du har fysiske sykdommer som kan forverres av alkoholbruk Hvis du har psykiske sykdommer som forverres ved bruk av alkohol Hvis du skal kjøre bil eller betjene ulike former for maskiner Hvis du tidligere i livet har hatt alkoholproblemer Komorbiditet i kliniske utvalg Alvorlig depresjon og rusmiddelproblemer forkommer samtidig 30%-50% PTSD og rusmiddelproblemer. 65%-85% alkoholproblemer og 40%-45% illegale rusmiddelproblemer ADHD og rusmiddelproblemer forekommer samtidig hos 30%-50% Schizofreni og rusmiddelproblemer forekommer samtidig hos 50% og 70% har komorbid nikotinavhengighet Bipolar lidelse type 1 og rusmiddelproblemer forekommer samtidig hos 50 % 16

17 Komorbiditet i generelle befolkningsutvalg Blant alvorlig deprimerte 1,6-4,0 % med alkoholproblemer Blant dystyme 2,3-3,8 % med alkoholproblemer Blant bipolare 4,6-8,0 % med alkoholproblemer Panikkangstlidelse 2,3-3,6 % med alkoholproblemer PTSD 3,4 4,0 % med alkoholproblemer ADHD 2,3-3.2 % med alkoholproblemer Komorbiditetsmodeller Psykisk sykdom A forårsaker psykisk sykdom B og omvendt alvorlig depresjon og alkoholavhengighet Symptomer ved sykdom A kan også være symptomer ved sykdom B og omvendt alkoholabstinens og alvorlig depresjon Underliggende og korrelerte faktorer bidrar til utvikling av begge sykdommer stress risikofaktor både for depresjon og rusmiddelproblemer Felles og spesifikke sårbarhetsfaktorer bidrar til utvikling av komorbiditet korte alleler i serotonintransporteren og stress Felles korrelerte sårbarhetsfaktorer som tidlig traumatisering, lav grad av støtte, fattigdom og neurokognitiv svikt 17

18 Serotonintransporter polymorfisme Om genene som koder for proteinet til serotonin transportøren har et kort eller langt allel får innvirkning på håndteringen av serotonin i synapsen Det korte allelet er assosiert med lavere grad av serotonin opptak med en mindre effektiv reopptakspumpe Tidligere belastende hendelser i livet gir lettere depressive symptomer hos de med korte alleler Individer med korte alleler har høyere nivå av kortisol som kan føre til atrofi av hippocampus som fører til dårligere hukommelse Det korte allelet er assosiert med en økt aktivitet i amygdala ved stress som kan føre til angst Det korte allelet gir derfor større risiko for utvikling av stressrelaterte skader i hjernen, angst og depresjon Lesch og Gutknecht 2005 Komorbiditetsmodeller Traumer Stress Genetikk Tilknytning Psykiatriske sykdommer Rusmiddelproblemer 18

19 Komorbiditet psykisk lidelse og rusmiddelproblemer Risikoen for utvikling av komorbiditet rusmiddelproblemer psykisk lidelse er resiprok En psykisk sykdom øker risikoen for utvikling av rusmiddelproblemer Et rusmiddelproblem øker risikoen for utvikling av en psykiatrisk sykdom Siden intoksikasjon og abstinens kan gi symptomer som man ser ved psykiatriske sykdommer er det fare for overdiagnostisering Mange felles underliggende faktorer som kan føre til psykiske sykdommer og rusmiddelproblemer Sykehistorie 68 år gammel kvinne Siste 30 år alkoholproblemer Siste 3 år brukt alkohol hver dag med omlag 8 enheter per dag. Høyeste enkelt inntak ved en anledning er 12 enheter og ukentlige inntak er 56 enheter Siste 4 måneder har hun følt seg nedstemt uten initiativ. Hun sover dårlig og plages med angst. Hun har ingen glede i livet. Hun steller seg ikke og betaler ikke regninger Hvilke diagnoser? Hvilken behandling? 19

20 Diagnoser? Alkoholavhengighet eller skadelig bruk av alkohol Depressive symptomer som ledd i intoksikasjon eller abstinens Alkoholutløst alvorlig depresjon unipolar/bipolar Rusmiddeluavhengig alvorlig depresjon - unipolar/bipolar Alkoholutløst dystymi Rusmiddeluavhengig dystymi Vedvarende depressiv tilpasningsforstyrrelse utløst av alkohol Vedvarende rusmiddeluavhengig depressiv tilpasningsforstyrrelse Organisk utløst alvorlig depresjon eller dystymi Neurokognitiv svikt utløst av alkohol Rusmiddeluavhengig neurokognitiv svikt Noen fakta om komorbiditet alkohol og psykiske sykdommer Komorbiditet er regelen ikke unntaket Komorbiditet er et svært komplekst fenomen og kun delvis forstått Komorbiditet predikerer utvikling fra regelmessig bruk til avhengighet Hvis du forstår etiologien bak komorbiditeten kan du gi en mer individuell tilpasset behandling UNNGÅ FOR SIMPLISTISK TEKNING NÅR DU SKAL UTREDEPASIENTER MED PSYKISKE SYKDOMMER OG RUSMIDDELPROBLEMER 20

21 Forskjeller mellom ICD-10 og DSM-V ICD-10 er diagnosen skadelig bruk av rusmidler basert på at det oppstår somatiske og psykiatriske sykdommer som med stor sannsynlighet er forårsaket av rusmiddelbruken I DSM-V er diagnosen alkoholmisbruk fjernet Skadelig bruk av rusmidler ICD-10 Gjentatt bruk av rusmidler til tross for utvikling av fysiske og psykiske sykdommer som er forårsaket av rusmiddelbruken Dette stammer fra begrepet hazardous use ; En person som bruker rusmidler som kan være en risiko for fremtidig fysisk og psykisk helse Skadelig bruk stammer fra dette begrepet ICD-10 legger kun vekt på medisinske konsekvenser men ikke sosiale 21

22 Avhengighet ICD-10 Strek lyst eller følelse av tvang til å innta rusmidlet Problemer med å kontrollere rusmiddelinntaket med hensyn til innledning, avslutning og mengde Abstinens symptomer Toleranseøkning Økende likegyldighet overfor andre gleder eller interesser som følge av rusmiddelbruken Rusmiddelbruken opprettholdes til tross for åpenbare skadelige konsekvenser 3 av disse kriterier tilstede samtidig i løpet av det foregående året Hva er rusmiddelproblemer i DSM-V En problematisk bruk av rusmidler som fører til klinisk signifikant psykososial svekkelse på grunn minst av to følgende kriterier i en 12 måneders periode Bruk av rusmidler i større mengder og i lengre perioder enn forventet Det er et ønske eller mislykkede forsøk på å redusere rusmiddelbruken Mye tid blir brukt på å skaffe, bruke og komme seg etter rusmiddelbruk Sug Fortsatt bruk selv om det skaper sosiale og interpersonelle vanskeligheter Viktige sosiale, yrkesmessige og fritidsaktiviteter reduseres Gjentatt bruk av alkohol i farlige situasjoner Fortsatt bruk til tross for forverring av psykiske og fysiske sykdommer Toleranse Abstinens 2-3 kriterier Mild; 4-5 kriterier Moderat og 6 og flere kriterier Alvorlig 22

23 Fakta om alkoholproblemer I den vestlige verden er alkoholavhengighet rangert som den tredje viktigste sykdommen i forhold til sykelighet og dødelighet Alkoholavhengighet er en kronisk sykdom Alkoholavhengighet har en alvorlig prognose Alkoholavhengighet bestemmer prognosen for komorbide sykdommer N Engl J Med 1999;340: Fakta om behandling av alkoholproblemer Forskning har vist at alkoholavhengighet er en hjernesykdom 70 % av de som kun får psykososial behandling får tilbakefall innen et år det betyr at psykososial behandling alene ikke optimal behandling Intensiv langvarig psykoterapi er vist ikke å være mer effektivt en kortvarige intervensjoner med tillegg av en placebopille Farmakoterapi i kombinasjon med kortvarige intervensjoner er effektiv behandling Am J Psychiatry 2010;167:

24 Faktorer som hindrer behandling av alkoholproblemer Befolkningen søker ikke behandling - tror ikke behandling er effektivt. Minimalisere eller benekte sitt alkoholproblem Leger diagnostiserer ikke på en konsistent måte og behandler ikke i henhold til internasjonale retningslinjer Den spesialiserte rusbehandlingen følger ikke de internasjonale retningslinjer for behandling og er ofte negative til bruk av farmakoterapi Arch Gen Psychiatry 2004;61: Omfattende eller minimal terapeutisk intervensjon? 24

25 Enkel intervensjon ved overforbruk av alkohol Kartlegg antall enheter per drikke episode Kartlegg antall enheter per uke Gi personlig feedback og vurder effekt etter 2 uker Hvis pasienten ønsker å redusere alkoholforbruket lag en målsetning som er akseptabel Tilby 4 konsultasjoner over 8 ukers periode Tilby farmakoterapi Am J Public Health 2001;91: Nalmefen - studiene 600 alkoholavhengige pasienter over 18 år ble randomisert til placebo eller nalmefen 18 mg Pasienter med psykiske lidelser inkludert Gjennomsnittlig alkoholproblemer i 14 år og 60 % hadde positiv familiehistorie 30 % tidligere behandling for sin alkoholavhengighet 80 gram etanol i gjennomsnitt ved inntak Endepunkt var reduksjon av alkoholforbruk og hard drikkingsdager Nalmefen reduserte antall hardbruks dager og det totale alkoholforbruket signifikant i forhold til placebo Totalt reduserte nalmefen gruppen sitt forbruk med 65 Mann et al. European Congress of Psychiatry

26 Behandling av alkoholproblemer Helen Annis Metoden (1991) Akuttfasen av alkoholproblemet 1. Kontinuerlig disulfiram behandling 1-3 måneder Behandlingsfasen av alkoholproblemet 1. Lære seg å identifisere høyrisikosituasjoner 2. Bruke et alkoholavskrekkende medikament forebyggende 3. Eksponering for høyrisikosituasjoner uten bruk av alkoholavskrekkende medikament 4. Registrere pasientens tiltro til egen mestring Du klarer det. Du kan forandre deg Behandling av alkoholproblemer Helen Annis Metoden (1991) Overordnet mål Pasienten skal tilskrive fremgang egne evner til mestring. Det gir økt selvtillit 26

27 Antabus kontrakt Eksempel på en skriftlig kontrakt som skal hindre medisin-forsømmelse ved disulfirambehandling. For å hjelpe Ola til bedre kontroll med sitt alkoholproblem, samt redusere Marys usikkerhet og frykt, er Ola og Mary blitt enige om følgende avtale: Olas ansvar: 1. Ta en tablett Antabus 200mg hver dag ved sengetid 2. Ikke bebreide Mary, fordi han tar Antabus 3. Sørge for å få fornyet resept Marys ansvar: 1. Se etter at Antabus blir tatt og registrert det 2. Ikke nevne gamle drikke- episoder. 3. Minne Ola på fornyelse av resepten Varslingssystem: Hvis Antabus ikke tas to dager etter hverandre, skal følgende person kontaktes: Varighet: Denne kontakten skal vare i tre måneder frem til:. Kontrakten kan ikke forandres med mindre begge møter til en fellessamtale hos terapeuten. Belønning: Dersom avtalen overholdes, skal en del av pengene som ikke blir brukt til alkohol nyttes til en hyggelig begivenhet for begge. 53 Disulfiram administrert med eller uten tilsyn Studie: Azrin et al 1982/86 Design: 43 gifte eller samboende menn med alkoholproblemer Gruppe 1 Tradisjonell Antabus-behandling N = 14 VS Gruppe 2 Antabus-behandling under tilsyn av terapeut og familie Ettervernsgruppe N = 15 VS Gruppe 3 Antabus-behandling under tilsyn av terapeut og familie og adferdsterapi-tilbakefallsforebyggende behandling Oppfølgingstid: 6 måneder Resultat: Gruppe 1: Totalavholdende halvparten av dagene Gruppe 2: Totalavholdende i tre/firedeler av dagene Gruppe 3: Alle totalavholdende 54 27

28 Antabusbehandling kontrollerte studier Konklusjon: Sosialt stabile gifte menn som fullførte studien klarte seg best Kombinasjonen av psykologisk og farmakologisk Behandling gav best effekt 55 Hva er problemet med disulfiram? Disulfiram ingen effekt på suget etter alkohol Lang tid før effekt ( 7 dager) Pasientene må være motiverte for å følge opp behandlingen Nødvendig med omfattende psykososial behandling for å sikre etterlevelse J Clin psychiatry 2001;62:

29 Diagnostisering av rusmidelproblemer Psykiatriske sykdommer knyttet til bruk av rusmidler deles grovt inn i to hovedtyper De psykiske sykdommene som er knyttet til rusmidlenes farmakologiske effekter under intoksikasjon og abstinens De som er knyttet til konsekvenser av gjentatt rusmiddelbruk som misbruk, avhengighet og rusmiddelinduserte psykiatriske sykdommer Vi har to internasjonale diagnose systemer ICD-10 og DSM-IV Strukturerte diagnostiske intervjuer - SCID Semistrukturert intervju som skal brukes av erfarne klinikere Det er forslag til standardspørsmål, men klinikeren kan omforme dem hvis nødvendig I SCID er det en liste over de rusmidler som kan utløse spesifikke psykiatriske sykdommer Det kartlegges om det før den psykiske sykdommen debuterte ble brukt tilstrekkelig med rusmiddel til at dette er rusmiddelindusert, men vurderingen er opptil klinikeren Hvis dette tyder på å være en rusmiddelindusert depresjon er det nye spørsmål den tidsmessige relasjonen 29

30 Hva er PRISM? P sychiatric R esearch I nterview for S ubstance and M ental disorders Et semistrukturert diagnostisk intervju som er utarbeidet for bedre å møte de diagnostiske utfordringer som oppstår når pasientene bruker rusmidler. Kartlegger 20 DSM-V akse 1 og 2 akse II diagnoser. Hva er spesielt ved PRISM? Kartlegger bakgrunn og spesielt tidligere psykiatrisk og rusmiddelspesifikk behandling Begynner først med rusmiddelkartlegging Har en innebygget systematisk metode for kartlegging av rusmiddelbruk Gir ikke som SCID rom for individuelle bedømninger Kan skille ut hvilke psykiatriske symptomer som er konsekvens av intoksikasjon eller abstinens, konsekvens av vedvarende rus eller storbruksepisoder eller som er primære psykiatriske sykdommer som forekommer samtidig med rusmiddelproblemer 30

31 Rusmiddelscreening i PRISM Jeg kommer til å spørre deg om din bruk av alkohol og andre rusmidler også om vanedannende medikamenter du har brukt oftere enn forskrevet eller tilegnet deg med ulovelig uten resept 1. Jeg spør deg først i forhold til siste 12 måneder 2. Så spør jeg deg om tiden før det siste året Alkoholscreening for symptom spørsmål Har du brukt alkohol minst 6 ganger på 1 år? Sett i relasjon til siste 12 måneder : Ja/nei Har dette skjedd tidligere i en 12 måneders periode : Ja/nei Har du noen gang drukket 5 eller flere enheter alkohol på samme dag? Har dette skjedd siste 12 måneder: Ja/nei Har dette skjedd tidligere i en 12 måneders periode : Ja/nei Svarer du ja på noen av de spørsmål så har du positiv screening 31

32 Definisjoner rusmiddelbruk Vedvarende rus rusmiddelbruk i 4 eller flere dager i uka i 4 uker eller mer. For alkohol må du bruke mer enn fire enheter per drikketilfelle Storbruksepisode ( binge) 3 eller flere dager hvor pasienten er vedvarende rusmiddelpåvirket Minimal bruk rusmiddelbruk mindre enn 4 dager i uken og kun bruk av alkohol i små mengder dvs. mindre enn 4 enheter per dag Abstinens en periode på 4 uker etter opphør av vedvarende bruk etter storbruk Konstruksjon av tidslinje før siste 12 måneder Hvor gammel var du første gang du brukte alkohol 4 dager i uken eller 3 dager i strekk? Dette er debuttidspunkt for tidslinjen Sluttet du å bruke alkohol eller brukte du svært lite så lenge som 1 måned eller mer? Når skjedde dette? Sluttet du noen gang å bruke eller brukte du svært lite alkohol i minst 1 år? Når skjedde dette? Hvor lenge varte det? 32

33 Subtyper av alkoholproblemer Tidlig debuterende alkoholproblemer eller type - B er kjennetegnet familiær opphopning. Debut før 25 års alder og høy forekomst av personlighetstrekk preget av impulsivitet. Alkoholutløste depresjoner forverres av SSRI og øker alkoholinntaket Sent debuterende alkoholproblemer og eller type- A er kjennetegnet av debut etter 25 års alder, ikke familiær opphopning. Alkoholinduserte depresjoner kan respondere på SSRI Hvordan defineres minimal alkoholbruk i PRISM Relevant rusmiddelbruk mindre enn 4 dager i uken da den aktive fasen begynte Drakk alkohol mer enn 4 dager i uken, men kun små mengder. Øvre grense er 4 alkoholenheter pr. dag Kartlegger om du bruker relevante rusmidler som alkohol, kokain, heroin, hallusinogener, sedativa, stimulanter, opioider og innhalasjonsmidler for utløsning av psykotiske symptom 33

34 Knytter så depressive til bruk av rusmidler Kartlegger så om det var bruk av rusmidler i minst fire dager per uke i fire da de depressive symptomene debuterte? Kartlegger om det var storbruksperioder da depressive symptomene debuterte? Kartlegger om det var bruk av andre relevante rusmidler som kokain, heroin, hallusinogener, sedativa, stimulanter, opioider og innhalasjonsmidler for depresjon Viktige transisjonstidspunkt i PRISM Hvis symptomer på depresjon går over 48 timer etter avsluttet intoksikasjon eller abstinens depresjon utløst av alkohol som ledd i intoksikasjon eller abstinens. Alkoholavhengig? Hvis symptomer med fulle kriterier for en alvorlig depresjon forsvinner innen fire uker (DSM-V) og 6 måneder ( ICD-10) etter avsluttet bruk. Ingen eller minimal bruk av alkohol i denne perioden alkoholutløst depresjon Hvis fulle kriterier på en alvorlig depresjon vedvarer utover 4 uker - rusmiddeluavhengig depresjon Hvis fulle kriterier på en alvorlig depresjon vedvarer utover 4 uker etter at en somatisk sykdom er behandlet alvorlig depresjon utløst av somatisk sykdom 34

35 Alkoholuavhengig depresjon med debut før vedvarende bruk eller storbruksepisode Må tilfredsstille DSM-V kriteriene. Symptomprofil Minimum 2 - uker Alvorlig depresjon Vedvarende bruk/storbruks episode med etanol Alvorlig depresjon som begynner minst to uker før vedvarende bruk eller en storbruks episode Uker Alkoholuavhengig depresjon som vedvarer utover fire uker etter opphør av vedvarende bruk eller storbruksepisode. Må tilfredsstille kriteriene i DSM-V. Symptomprofil Alvorlig depresjon Vedvarende bruk/storbruksepisode. Minimun 4 ukers abstinensperiode Alvorlig depresjon som begynner under vedvarende rus eller i en storsbruksepisode og fortsetter utover 4 uker etter at bruken av alkohol har opphørt Uker 35

36 Alkoholutløst depresjon Må tilfredsstille DSM-V kriteriene. Symptomprofil Alvorlig depresjon Vedvarende rus/ storbruksepisode. 4 ukers abstinensepisode. Alvorlig depresjon forekommer samtidig med vedvarende rus/ storbruksepisode eller abstinens Uker Konklusjon Alkoholproblemer blant eldre er underestimert, underidentifisert, underdiagnostisert og underbehandlet Sekstiåtterne er en stor gruppe som har høyere forekomst av alkoholproblemer enn tidligere kohorter Eldre er mer sensitive for alkohol neurotoksiske effekter Alkohols neurobiologi spiller sammen med somatiske, psykiatriske sykdommer og aldersutløste forandringer i hjernen. Et svært komplekst samspill for bare delvis er forstått Mer forskning er helt nødvendig for å kunne tilby effektiv behandling i fremtiden 36