Huggorm - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Transkript

1 Huggorm - behandlingsanbefaling ved forgiftning Fra Giftinformasjonen. Sist vurdert juni Anbefalingen beskriver kun hovedtrekk ved forgiftning og behandling. Ring Giftinformasjonen ( ) ved behov for ytterligere informasjon eller diskusjon. Huggormen (Vipera berus) er den eneste giftige slangen i norsk natur. Gå direkte til: Toksisitet Symptomer og kliniske tegn Supplerende undersøkelser Overvåkning og behandling Sentrale referanser Toksisitet Huggormgiften er en kompleks blanding av enzymer og polypeptider med både lokale og systemiske virkninger. I tillegg vil giften øke frisettingen av endogene substanser som histamin, bradykinin, prostaglandin og serotonin. Dette kan medvirke til de systemiske effektene etter et bitt. Ved bitt uten giftinnsprøytning («tørre bitt», utgjør minst 30 % av bittene) får man minimal reaksjon. Giften blir oftest injisert intrakutant eller subkutant og sprer seg lokalt rundt bittstedet og videre til sirkulasjonen. Høyest plasmakonsentrasjon av giften inntrer ½-4 timer etter bittet. Deretter synker plasmakonsentrasjonen med en halveringstid på 8 timer. Forholdet mellom giftmengden som sprøytes inn, bittstedets lokalisering, pasientens helsetilstand før bittet, alder og kroppsvekt avgjør hvor alvorlig forgiftningen blir. I Sverige oppstår en moderat til alvorlig forgiftning hos ca. 40 % av innlagte pasienter (barn under 10 år og eldre er overrepresentert). Dødsfall inntreffer sporadisk. Risikogrupper Barn: Antas mer følsomme for giften, men mottar også større giftmengde/kg Eldre Gravide Personer med nedsatt allmenntilstand Personer som står på ACE-hemmere på grunn av mulig potensering av bradykinineffekter (hypotensjon) Tidsforløp De systemiske reaksjonene kommer vanligvis innen 1-2 timer, men alvorlige symptomer og tegn kan også utvikles etter flere timer, og i tillegg være av fluktuerende karakter. For eksempel kan alvorlig hypotensjon oppstå inntil 6

2 timer etter bittet uten annet enn lokale reaksjoner forut. Lokale reaksjoner begynner som oftest innen få timer og kan utvikles videre over 2-3 døgn og bli svært utbredte. Mange av de alvorlige komplikasjonene sees ofte sent i det akutte forløpet. Ved totalt fravær av symptomer/tegn (lokale og systemiske) to timer etter bittet, antas det å ha vært injisert minimalt med gift ( tørt bitt ). Symptomer og kliniske tegn Et huggormbitt sees vanligvis som to punktformede prikker med avstand på 3-9 mm. Lokalreaksjoner Smerte. Blårød misfarging. Hevelse som brer seg og kan omfatte hele ekstremiteten/kroppen. Blemmedannelse, affeksjon av lymfekar og lymfekjertler sees ofte. Tromboflebitt forekommer. Lokalreaksjonen kan utvikle seg til en alvorlig komplikasjon. Rhabdomyolyse og kompartmentsyndrom forekommer, men er sjelden. Systemiske reaksjoner Vanligste systemiske effekter er mage-tarm-symptomer. Hypotensjon, sjokk og CNS-depresjon er vanlig forekommende ved alvorlige forgiftninger. Tidlig og uttalt leukocytose korrelerer sterkt med alvorlig forgiftning. Graviditet Gastrointestinalt (vanligst) Magesmerter, brekninger, diaré og dehydrering. Sirkulasjon Blodtrykksfall, takykardi, sjokkutvikling og EKG-forandringer. Respirasjon Bronkospasmer. Slimhinnehevelse som kan involvere ansikt og alle luftveisavsnitt. Lungeødem kan utvikles så sent som 3-6 døgn etter bittet (som oftest hos små barn), oftest etter omfattende hevelser. CNS Svimmelhet, omtåkethet og bevisstløshet. Kramper. Ufrivillig feces- og urinavgang. Irritabilitet og sløvhet. Endret EEG har vært registrert hos små barn det første døgnet. Hematologi Hemolyse, anemi, leukocytose og koagulasjonsforstyrrelser (DIK). Nyre/urinveier Proteinuri og hematuri (vanlig i alvorlige tilfeller). Sjeldnere: Forhøyet serumkreatinin, oliguri eller anuri. Annet Angioødem, metabolsk acidose, hyponatremi, hypoalbuminemi, feber og svette. Dyp venetrombose mistenkes ofte pga. ødemene, men blir sjelden bekreftet ved nærmere undersøkelser. Pleuraeksudat og ascites er sett. Dødsfall er sjeldne. Huggormgiften passerer placenta. Fosterdød er beskrevet. Senvirkninger

3 Hevelser, lymfødem, hudblødninger (suggilasjoner/hemoragisk ødem) og smerter kan vare i lang tid (uker), spesielt hos voksne. Parestesier. Vedvarende hematuri forekommer. Supplerende undersøkelser Hematologi, elektrolytstatus, syre-basestatus, CK, kreatinin, urin- og leverstatus. EKG rutinemessig hos symptomatiske, innlagte pasienter. Hyppighet av prøver videre avhenger av klinikken. Gjenta prøver etter avsluttet antiveninbehandling. Overvåkning og behandling Førstehjelp Affisert kroppsdel skal holdes høyt og mest mulig i ro. Bittstedet skal være helt i fred. Immobiliser pasienter som skal til lege/sykehus så godt som mulig under transporten. Pasienten skal holdes fastende inntil alvorlighetsgrad er avklart. Hovedregel for observasjon på sykehus Alle i risikogrupper (se tidligere i dokumentet). Personer som er bitt andre steder enn i ekstremitetene, f.eks. mage, bryst, rygg, hals og hode. Alle med lokale og/eller systemiske symptomer som relateres til innsprøyting av huggormgift. Alle med forverring i forløpet. Kontakt Giftinformasjonen for diskusjon ved behov. Observasjonstid Ved totalt fravær av symptomer (lokale og systemiske) to timer etter bittet kan pasienten sendes hjem (gjelder både barn, voksne og risikopasienter). Alt tyder da på at det har vært et tørt bitt. Voksne med kun milde symptomer/tegn som ikke har visst progresjon, kan sendes hjem etter 8 timer (unntatt risikopasienter som har hatt symptomer). Barn med symptomer/tegn bør som hovedregel observeres i minimum 24 timer. Pasienter med uttalte lokale symptomer, lokale symptomer som tiltar eller systemiske reaksjoner bør observeres i 24 timer eller mer avhengig av klinisk tilstand. Behandling hos lege/på sykehus Hold bittstedet høyt og i ro. Tetanusprofylakse etter gjeldende retningslinjer. Symptomatisk/spesifikk behandling som angitt under, etter behov. Ved alvorlig forgiftning/lokale reaksjoner er det utelukkende antivenom som er effektivt. Symptomatisk behandling Symptomatisk behandling vil være tilstrekkelig i mange tilfeller. Smertelindring. Væskebehandling er viktig (gi krystalloider eller kolloider). Tilstreb god diurese for å motvirke nyreskade. Vurder adrenalin ved blodtrykksfall og sjokkutvikling.

4 Ved respirasjonspåvirkning vurder adrenalin, antihistaminer og glukokortikoider. Vurder tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin til voksne risikopasienter eller ved immobilisering. Ved mistanke om kompartmentsyndrom lav terskel for kontakt med Giftinformasjonen Gi antibiotika ved tegn på infeksjon (sjelden forekommende etter huggormbitt), gis ikke forebyggende. Behandling med antivenin Både ovine Fab-fragmenter og equine Fab2-fragmenter er tilgjengelig som antivenin ved huggormbitt. Aktuelle produkter til bruk i Norge er: Ovine Fab-fragmenter: Vipera TAb Equine F(ab )2-fragmenter: Viperfav Per juni 2015 og inntil videre anbefaler Giftinformasjonen at ovine Fab-fragmenter er førstevalg både til barn og voksne. Alle sykehus som behandler huggormbitt, bør ha minst 1 behandling(viper TAb 2 x 4 ml hgl.) på lager, men lagerhold må tilpasses sesong/forventet bruk. Det er ikke nødvendig å ha Viperfav (equine Fab2-fragmenter) på lager så lenge Vipera TAb er tilgjengelig, men det kan bli aktuelt ved leveringsvansker. Indikasjoner for antiveninbehandling Systemiske reaksjoner som ikke raskt lar seg korrigere ved symptomatisk behandling eller som er tilbakevendende. Komorbiditet med forverring. Koma, metabolsk acidose, rhabomyolyse, uttalt leucocytose, hemolyse og koagulasjonsforstyrrelser. Rask progresjon av lokale symptomer eller situasjoner der hevelsen vurderes å bli omfattende og/eller føre til alvorlige komplikasjoner i løpet av 1-3 døgn. (Eksempel på rask progresjon: Ødem som ved bitt i hånden ser ut til å nå albue innen få timer). Lavere terskel for antiveninbehandling hos risikopasienter. Dosering av ovine Fab-fragmenter (Viper TAb ) Voksne og barn: Fortynn 2 ampuller (200 mg) i 100 ml natriumklorid 9 mg/ml. Gi som i.v. infusjon over 30 minutter. Ved tilbakevendende alvorlige symptomer/tegn eller hvis lokale reaksjoner fortsetter å bre seg, vurder å gjenta dosen (sjelden nødvendig). Egenskaper/forsiktighetsregler for de ulike antivenintypene Fab-fragmenter og Fab2-fragmenter har tilsvarende effekt og binding av huggormgift. Fab-fragmenter har fordelaktig bivirkningsprofil (gir ikke serumsyke og har minimalt allergipotensiale) og større indikasjonsområde (kan gis til alle). Fab2-fragmenter har lengre virketid (større molekyl), men gir en viss risiko for allergi, også alvorlig anafylaksi (pga. rester av dyreprotein) og serumsyke (1-10 % risiko, avhengig av produkt). Ovine Fab-fragmenter er eneste trygge alternativ hvis pasienten har hesteallergi. Pasienter med kjent allergi (eks. astma eller atopisk eksem) har økt risiko for allergireaksjoner ved antiveninbehandling, spesielt equine Fab2-fragmenter. Når er antivenin effektivt? Effekten er god ved administrasjon innen det første døgnet, men jo før jo bedre. Antivenin har redusert effekt etter hvert som giftstoffene skilles ut av kroppen eller blir distribuert til vevene. Etter 48 timer er huggormvenom vanskelig å påvise i blodet og binding vil ikke kunne skje.

5 Det er mulig at antivenin kan ha effekt på utbredte lokale symptomer (som ødemer) også senere i forløpet. Sentrale referanser Person H, Karlson-Stiber C. Huggormsbett - klinik och behandling. Läkartidningen 1995;92: Svensson P, Rosenberg J, Østergren J, Karlson-Stiber C. Potensieras ormgift av ACE-hammare? Läkartidningen 1993;90: Audebert F, Sorkine M, Robbe-Vincent A, Bon C. Viperbites in France: clinical and biological evaluation; kinetics of envenomations. Hum Exp Toxicol 1994;13: Børresen HC, Wagner K. Huggormbitt, lungeskade og antiserum. Bør Zagreb antiserum gis selv om det er gått mer enn 4 timer? Tidsskr Nor Lægeforen 1982;102: Foucard T, Eriksson N E. Sommarens förtretligheter -aktuellt om stick och bett. Läkartidningen 1999;96: Karlson-Stiber C, Person H, Heath A, Smith D, Al-abdulla I.H, Sjøstrøm L. First clinical experiences with specific sheep Fab-fragment in snake bite. Report of a multicentre study of Vipera berus envenoming. Journal of Internal Medicine 1997; 241:53-8. Persson H, Zetterström O. Serumterapi ved huggormsbett. Läkartidningen 1984;81:2752. Karlson-Stiber C, Persson H. Antivenom treatment in Vipera berus envenoming - report of 30 cases. Journal of Internal Medicine 1994;235: Børresen HC. Zagreb antiserum mot huggormgift. Tidsskrift Nor Lægeforen 1978;98: Aakvik R, Refstad S, Ringstad LG, Jacobsen D. Hoggormbitt - forekomst og behandling. Tidsskrift Nor Lægeforen 2004; 124: Karlson-Stiber C, Salomonson H, Persson H. A nationwide study of Vipera Berus bites during one year Epidemiology and morbidity of 231 cases. Clin Tox 2006;44: Warrel DA. Treatment of bites by adders and exotic venomous snakes. Clinical review. BMJ 2005;331: Warrel DA. Snakebite. Seminar. Lancet 2010;375: WHO. Guidelines for the production, control and regulation of snake antivenom immunoglobulins. 2010, mai. WHO. Guidelines for the management of snake-bites Relevante søkeord: Vipera berus, hoggorm, hoggormbitt, huggormbitt, orm, slange, giftig slange, slangebitt, ormebitt, intoksikasjon, intoks, intox, intoxikasjon. Historikk: Utarbeidet Sist vurdert juni 2015.