Pasientsikkerhetskonferansen 2019 Sesjon P6

Transkript

1 #itryggehender Pasientsikkerhetskonferansen 2019 Sesjon P6 BLI BEST PÅ Å BLI BEDRE

2 Hvorfor faller pasienter ut av vinduet på sykehus (men ikke hotell) Pasientsikkerhetskonferansen, Hege S. Fredheim-Kildal og Haakon Lindekleiv Universitetssykehuset Nord-Norge

3 Universitets- og regionsykehus for Nordland, Troms, Finnmark og Svalbard ( mennesker) Lokalsykehus for Troms og nordre Nordland ( mennesker)

4

5 Hendelsesanalyse Oppdragsgiver: direktør Bakenforliggende årsak: Vinduer kunne åpnes helt opp. Besluttet tiltak gjort av direktør: Etablere fysiske sperrer på pasientvindu slik at disse bare kan åpnes i luftestilling Hvordan lærer vi som organisasjon (eksempler) Ledelsesforankret tiltaksarbeid resultat og status etterspørres i Ledelsens gjennomgang (LGG) Læringsnotat utviklet læringsnotat etter analyser som publiseres Samlerapportering sammenstilling av funn, dokumenterer behov for overordnet satsning

6 Hvordan var vinduene på sykehushotellet vårt?

7 Oppfølgningen i UNN Utsikt mot Tromsøysund fra plan C9 i UNN Breivika

8 Vi var stolte over læringen på tvers

9 2014

10 2019

11 Hvordan er sykehusvindu sikret i kongeriket?

12

13 Somatiske sykehus >90% vindussikring 50% vindussikring <25% vindussikring

14 Psykiatriske sykehus >90% vindussikring 50% vindussikring <25% vindussikring

15 Når faller neste pasient ut av et sykehusvindu? Hvordan kan vi forhindre dette? Hvilken arena skal vi bruke til å lære på tvers?

16 NÅR TING GÅR GALT KAN HENDELSESANALYSE VERE TIL HJELP? Olav Lødemel, Direktør Voss sjukehus Helse Bergen HF Nasjonale pasientsikkerheitskonferansen 2019

17 Hendelsesanalysens tre spørsmål: Kva skjedde? Kvifor skjedde det? Korleis kan vi hindre at det skjer igjen?

18 Kva skjedde I perioden mai 2018 til januar 2019 vart det operert inn feil protesekomponent hos sju pasientar Femurkomponenten som fordrar bruk av sement vart operert inn utan sement.

19

20 Kva gjorde me då me oppdaga hendinga? Identifiserte involverte pasientar Melde hendinga som eit avvik i Synergi Melde saka til Statens Helsetilsyn, 3-3a Dialog med assisterande fylkeslege i Hordaland (Vestland) Informasjon til: o o o o o o o o o Administrerande direktør i Helse Bergen Pasientar (munnleg og skriftleg) Ortopediske og kirurgiske legar Personale på operasjonsavdelinga Tillitsvalde og verneombod Lokalt og sentralt kvalitets- og pasientsikkerheitsutval Nivå 2 leiarar i Helse Bergen Media Produsent

21 Hendelsesanalyse: Trinn for trinn

22 PROSESS VED HENDELSEANALYSEN Vi vurderte hendelsesanalyse som den rette metoden Sterk leiarforankring i foretaket Lage mandat for arbeidet Sette saman analyseteam Lege og operasjons-sjukepleiar frå Voss sjukehus, OT og KSK Analyseleiar og to analysemedarbeidarar Gjennomføre hendelsesanalysen Tre fysiske møter og informasjonsutveksling per telefon og e-post Intervju med involverte fagpersoner og produsent Gjennomgang av pasientjournalar Synfaring på operasjonsavdelinga Delrapport - tidslinje Sluttrapport Ansvar for val og gjennomføring av tiltak er avdelinga sitt ansvar

23 Pasientar vart raskt informert Alle pasientane ynskjer vidare oppfylging ved Voss sjukehus. Informasjon til tilsette Informasjon til samfunn

24 Hendelsesforløp tidslinje

25 Hendingar som gjekk feil Munnleg avtale med leverandør om utlån og retur vart kommunisert munnleg vidare, men informasjonen vart ikkje oppfatta av involvert personale Det vart ikkje dokumentert skriftleg kva type implantat som vart lånt ut frå konsignasjonslager Kontroll før innsetting av implantat avdekka ikkje at det var feil protesedel

26 Hendingar som gjekk feil Det var ikkje kjent i avdelinga at det var både usementert og sementert implantat i omløp i perioden april til august 2018 Personalet oppfatta ikkje at det var forskjell på merkelappane på implantat-eskene (Porous og Option) Typebetegnelsen «Porous» og «Option» var ikkje sjølvforklarande og betydninga av omgrepa var ikkje kjent for alle medarbeidarane

27 Bakanforliggande årsaker Kommunikasjon og samhandling Det var mangelfull kommunikasjon mellom personell og med leverandør Prosedyrer, rutinar og retningslinjer Det var ikkje skriftlege rutinar for praksis ved utlån Kontrollrutinane dekka ikkje risikoen med tanke på at det var usementert og sementert implantat i omløp

28 Bakanforliggande årsaker Utstyr og produkt Typebetegnelsen på eskene med implantat var ikkje sjølvforklarande Viktig informasjon var ikkje samla på ei side Opplæring/kompetanse Personell hadde ikkje nødvendig informasjon om forskjell mellom Option og Porous

29 Forside eske NexGen LPS- Flex Femur Porous (usementert bruk) Forside eske NexGen LPS- Flex Femur Option (sementert bruk)

30 Overside eske NexGen LPS- Flex Femur Porous (usementert bruk) Overside eske NexGen LPS-Flex Femur Option (sementert bruk)

31 Kontrollpunkt Høgde Side Størrelse

32 Porous Option

33 Ting går galt! Det er menneske involvert som gjer feil

34 Læring på tvers Korleis kan ein unngå at det skjer igjen? Styring av proteselager Rutinar for dokumentasjon av utlån og mottak av implantat fra konsignasjonslager bør omtalast i felles retningslinje Kommunikasjon med leverandør Tilbakemelding til leverandør om foretaket sine rutinar ved utlån av implantat frå konsignasjonlager (Unngå at det kun blir munnlege avtalar mellom leverandør og sjukehuset)

35 Læring på tvers Korleis kan ein unngå at det skjer igjen? Merking av produkt sikra at viktig informasjon er samla på ei side av emballasjen sikre at det blir tatt med i kravspesifikasjon at produktmerking skal være sjølvforklarande Kompetanse/ansvar/roller Involvert helsepersonell må få nødvendig informasjon, opplæring og kompetanse om utstyr som er i bruk på sjukehuset

36 Var hendelsesanalysen til hjelp? Held styr på alle detaljar i hendinga kva skjedde faktisk? Alle involverte får uttale seg og det blir opplevd som viktig Støtte frå dei involverte fagfolka i analyseteamet til dei medarbeidarane som er involvert Openheit Det var mykje lettare å handtere media når ein hadde denne oversikten Leiing: «Ta tak i hendinga» og prøve å få kontrollen Rett fokus: Pasienten først Pårørande Medarbeidarane Læring på tvers: Kvalitet og pasientsikkerhetsutvalg

37 TVERRGÅENDE HENDELSESANALYSE ETTER DØDSFALL HOS RUS OG PSYKIATRIPASIENT Randi-Luise Møgster Viseadministrerende direktør Helse Bergen HF

38 «Pasient med mangeårig psykotisk lidelse og samtidig rusmisbruk døde utenfor institusjon under paranoid psykose. Pasienten hadde over tid valgt bort oppfølging og behandling fra sitt distriktspsykiatriske senter, men mottok fortsatt sin LAR behandling i annen avdeling i spesialisthelsetjenesten. Pasienten hadde også mangeårig oppfølging fra primærhelsetjenesten»

39

40 ROP Forløp helsetjenesten Kommunehelsetjeneste Spesialist- Fastlege Hva skjedde? Hvorfor skjedde det? Hvordan forhindre at dette skulle skje igjen?

41 Flere aktører inne i forløpet

42 To ulike forvaltningsnivå - en felles analyse FELLES ANALYSE

43 Felles analyse felles gjennomføring

44 Felles analyse felles funn

45 Felles analyse felles handlingsplan

46 Felles analyse - felles eierskap til tiltak

47