Tilsynsmyndighetenes grunnlag og metode i vurdering av faglig forsvarlige tjenester

Transkript

1 Tilsynsmyndighetenes grunnlag og metode i vurdering av faglig forsvarlige tjenester God vakt! Felles konferanse for NSF medlemmer som er ledere, verneombud og hovedtillitsvalgte, Sarpsborg 21. september 2017 Assisterende fylkeslege Maren Heldahl

2 Helsetilsynets plass i forvaltningen

3 Tilsynsmyndighetene skal medvirke til at: Befolkningens behov for tjenester sikres Tjenestene drives på en faglig forsvarlig måte Svikt i tjenestene forebygges Ressursene brukes på en forsvarlig og effektiv måte

4 Faglig forsvarlighet individuelt ansvar Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell (Fra helsepersonelloven 4 forsvarlighet)

5 Faglig forsvarlighet på systemnivå Spesialisthelsetjenesteloven 2-2: Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige. Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud. Helse- og omsorgstjenesteloven 4 1: Helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes etter loven her skal være forsvarlige. Kommunen skal tilrettelegge tjenestene slik at: a. den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud, b. den enkelte pasient eller bruker gis et verdig tjenestetilbud, c. helse- og omsorgstjenesten og personell som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter og d. tilstrekkelig fagkompetanse sikres i tjenestene

6

7 Forsvarlighet er en rettslig standard Begrepet er juridisk Innholdet endres over tid Begrepet brukes av tjenesteutøvere, ledere, saksbehandlere, klagere, tilsynsmyndigheter, domstoler Begrepet kan påvirkes av omstendighetene

8 Kilder til hjelp ved vurdering av faglig forsvarlighet Helsedirektoratets nasjonale faglige retningslinjer Helsebiblioteket (tidsskifter, UpToDate, Legevaktshåndboken) NEL Norsk Elektronisk legehåndbok VAR Norsk legemiddelhåndbok Norsk indeks for medisinsk nødhjelp Veiledere fra Statens helsetilsyn Sakkyndiguttalelse

9 Kasuistikk En kvinne som nylig har født et barn får akutt behov for blodoverføring. I blodbanken ble det klargjort to poser blod med pasientens blodtype som ble satt i operasjonsavdelingens hylle i blodbanken. Posenes følgesedler var merket slik de skulle, med blant annet blodtype, pasientens navn og fødselsdato. En pose blod ble hentet, og kvinnen fikk blodet mens hun lå på operasjonsavdelingen. Tilbake på fødeavdelingen fikk pasienten raskt en ny blødning, og som et livreddende tiltak fikk hun en pose blod til. Dette skjer midt i vaktskiftet og mange helsepersonell er involvert. Det var i tilknytning til den siste blodoverføringen det gikk galt. Flere kollegaer ville hjelpe helsepersonellet som var ansvarlig for behandlingen. En som ikke kjente pasientens identitet, gikk til blodbanken og hentet blod. Vedkommende hentet blod fra fødeavdelingens hylle, kvitterte ut posen, men la ikke merke til at blodet var til en annen pasient. Tilbake på avdelingen ble blodposen levert videre til et annet helsepersonell, som trodde at blodposen var kontrollert mot pasientens identitet. Det var den ikke. Pasienten fikk feil blod, og hendelsen ble ikke oppdaget før hele posen med blod var gitt. System- eller individansvar?

10 Kasuistikk forts Utløsende faktorer: Kritisk og hektisk situasjon m/flere involverte helsepersonell som hjalp hverandre, men uten klar rollefordeling Blodoverføringer var ansett som noe de skulle kunne gjennom sin sykepleieutdanning Hektisk vakt og vaktskifte Involvert personell stolte på hverandre og at blodet var kontrollert av andre To av sykehusets sikkerhetsbarrierer brøt sammen: Sikkerhetsbarriere 1: ID sikring ved av henting av blod i blodbanken sviktet Sikkerhetsbarriere 2: ID sikring ved selve blodoverføringen sviktet Årsak: Etablerte prosedyrer var ikke tilstrekkelig kjent og innarbeidet Mangelfull opplæring om etablert praksis var forsvarlig

11 Kauistikk En kvinne av utenlandsk opprinnelse og med dårlige norskkunnskaper oppsøker legevakten med magesmerter. Disse hadde startet ca 5 timer tidligere, først med diffus lokalisering i mageregionen, men så gradvis flyttet seg nedover mot høyre siden. I tillegg følte hun seg kvalm og kastet opp, ingen feber. Hun hadde født 2 dager tidligere. Sykepleier oppfattet ikke pasienten som smertepåvirket, men at hun virket påvirket av kvalmen og hadde brekninger. Sykepleier vurderte at pasientens tilstand best samsvarte med : «Oppkast eller diare, men virker ikke slapp og medtatt», jf. Norsk indeks for medisinsk nødhjelp V Pasienten ble sendt hjem med beskjed om å ta kontakt ved forverring. Informasjon om at pasienten nylig hadde født ble ikke tillagt særlig betydning. Hun ble ikke undersøkt og lege ikke konsultert 3 timer senere kontaktet ektemannen AMK, da han oppfattet konens tilstand som tydelig forverret. Hun ble innlagt sykehuset, operert og det ble påvist blindtarmbetennelse

12 Hendelsesbasert tilsynssak - helsepersonell Fylkesmannen mottar en klage Oppretter tilsynssak og innhenter informasjon Lokal avklaring Enkel avslutning Tverrfaglig gjennomgang Ikke pliktbrudd Pliktbrudd Avsluttes lokalt Oversendes Statens helsetilsyn

13 Lov om helsepersonell Uskikkethet (grunnvilkår) Alvorlig sinnslidelse Psykisk eller fysisk Svekkelse Langt fravær fra yrket Bruk av alkohol, narkotika eller midler med liknende virkning Grov mangel på faglig innsikt Uforsvarlig virksomhet Atferd som anses uforenlig med yrkesutøvelsen

14 Hva ser vi i praksis? Ikke god nok opplæring, ikke riktig bruk av kompetanse Ansatte som strekker seg (for>?) langt Prosedyrer er ikke oppdatert, og ikke i bruk. Kommunikasjon (mellom personell/enheter) Uoversiktlig journalsystem Manglende dokumentasjon Tilnærmet fravær av individuelle planer, Lærer ikke av egne erfaringer og feil Ledelsen følger ikke godt nok med