"Organisering og betaling i fastlegetjenesten: Muligheter og begrensninger. Den nasjonale helseøkonomikonferansen Solstrand 2019.

Størrelse: px

Begynne med side:

Download ""Organisering og betaling i fastlegetjenesten: Muligheter og begrensninger. Den nasjonale helseøkonomikonferansen Solstrand 2019."

Wenche Helland
4 år siden
Visninger:

1 "Organisering og betaling i fastlegetjenesten: Muligheter og begrensninger Den nasjonale helseøkonomikonferansen Solstrand 2019 Geir Godager

2 Styringsutfordringen i primærlegetjenesten. Hovedfunn og «konsensus» i forskningen. Primærlegetjenesten i andre land. Litt historikk og beskrivelser fra Norge. Diskusjon

3 Sikker konklusjon fra tiår med økonomisk forskning: Økonomiske insentiver påvirker individers valg Økonomiske insentiver Individers valg

4 Tre sentrale styringsutfordringer i primærlegetjenesten. 1 Stort antall mål for primærlegetjenesten. Passe stort tjenestevolum. Kort ventetid for pasienter. Tjenestekvalitet (også for henvisningsbeslutninger). Ressursbruk i tjenesten. Fravær av ulikhet. Geografisk og sosialt. Legevakttjeneste og kommunale legeoppgaver

5 Tre sentrale styringsutfordringer i primærlegetjenesten. 2 Valgene som gjøres i primærlegetjenesten er skjult av en «svart boks». Mange beslutninger er ikke etterprøvbare. Var behandlingsbeslutningen, sykmeldingen eller henvisning ideell? Ville en annen lege valgt annerledes? Individers valg

6 Tre sentrale styringsutfordringer i primærlegetjenesten. 3 Økonomiske insentiver Finansielle insentiver Mangfold. (Økonomiske insentiver det er vanskelig å styre) -Stor forskjell på Drammen og Værøy - «One size fits all» -betaling og organisering dysfunksjonelt enten i Drammen, Værøy eller begge steder

7 Økonomiske insentiver i primærhelsetjenesten: Et samspill mellom finansielle og ikke-finansielle insentiver Finansielle insentiver: -Per Capita (CAP). Ikke finansielle insentiver: -Listeorganisering. -Stykkprisbetaling (FFS). -Timelønn. -Pay for performance. -Rutiner for kvalitetsinformasjon. -Pasientkjennetegn: Alder, type sykdom, «kvalitetsrespons». -Legedekning(legebyttemulighet) og konkurranse. -Forskrifter, etableringsrestriksjoner og markedsforhold

8 Hovedfunn og «konsensus» om betalingssystemer i primærlegetjenesten

9 Rendyrket per capita finansiering (CAP) Ingen usikkerhet knyttet til myndighetenes totale utgifter. Usikkerhet for legen med hensyn til egne kostnader, siden kostnader til pasientbehandling må dekkes av legen. Oppmuntrer legene til å ta ansvar for mange pasienter Oppmuntrer til lavt tjenestevolum Oppmuntrer til pasientseleksjon

10 Rendyrket aktivitetsbasert finansiering (FFS) Usikkerhet knyttet til myndighetenes totale utgifter. Mindre inntektsusikkerhet for legen. Oppmuntrer legene til å tilby stort tjenestevolum, Kan bli mange tjenester til få pasienter.? Oppmuntrer ikke til pasientseleksjon

11 Rendyrket fastlønn Usikkerhet knyttet til myndighetenes totale utgifter hvis kostnader ved pasientbehandling skal dekkes av legens arbeidsgiver. Ingen usikkerhet for legen. Oppmuntrer til lavt tjenestevolum. Oppmuntrer ikke til pasientseleksjon

12 Kombinasjon CAP og FFS Noe usikkerhet knyttet til myndighetenes totale utgifter.? Noe usikkerhet for legen med hensyn til egne kostnader, men mindre enn med bare CAP.? Oppmuntrer legene til å ta ansvar for mange pasienter Kan oppmuntre til (passe?) stort tjenestevolum.? Kan oppmuntre til pasientseleksjon dersom CAP ikke er risikojustert

13 Et regneeksempel Inntekt ved å tilby en ekstra konsultasjon til en eksisterende listepasient: 1x2ad=160 Inntekt ved øke listelengden med 1 person og gi pasienten en konsultasjon: 1x per capita tilskudd (486) +1x2ad (160) =646 Ved CAP+FFS finansiering gir få tjenester til mange større inntekter enn mange tjenester til få

14 Newhouse (1996) If pure fee-for-service results in overservicing and pure capitation in underservicing, the optimal scheme is a mixture

15 Hva gjøres i andre land?

16 Mangfold i Organisering av primærlegetjenesten Utdrag av lang tabell i Iversen (2016). 28 OECD land

17 I hvilke OECD land benyttes per capita-betaling?

18 I hvilke OECD land benyttes per capita-betaling? Country Regulation of where to locate a practice? Predominant mode of provision for primary care services PCP payment Austria Yes Private solo practices FFS/Cap Czech Republic No Private solo practices FFS/Cap Denmark Yes Private group practices FFS/Cap Finland No Public centers Salary/Cap/FFS Hungary Yes Private solo practices Cap Italy Yes Public centers Cap Netherlands No Private group practices FFS/Cap Norway Yes Private solo practices FFS/Cap Poland No Private clinics Cap Slovak Republic No Private group practices Cap Spain No Public centers Salary/Cap UK No Private group practices Salary/Cap/FFS

19 I hvilke OECD land er solopraksis vanlig?

20 I hvilke OECD land er solopraksis vanlig? Country Regulation of where to locate a practice? Predominant mode of provision for primary care services PCP payment Austria Yes Private solo practices FFS/Cap Vi ser at denne lista domineres av land med sosialforsikringsordninger. Belgium No Private solo practices FFS Czech Republic No Private solo practices FFS/Cap France No Private solo practices FFS Germany Yes Private solo practices FFS Greece No Private solo practices Salary Hungary Yes Private solo practices Cap Ireland No Private solo practices FFS Korea No Private solo practices FFS Luxembourg No Private solo practices FFS Norway Yes Private solo practices FFS/Cap Switzerland Yes Private solo practices FFS

21 I hvilke OECD land er det etableringsrestriksjoner?

22 I hvilke OECD land er det etableringsrestriksjoner? Country Regulation of where to locate a practice? Predominant mode of provision for primary care services PCP payment Austria Yes Private solo practices FFS/Cap Etableringsrestriksjoner forekommer i 1/3 OECD land. Denmark Yes Private group practices FFS/Cap Germany Yes Private solo practices FFS Hungary Yes Private solo practices Cap Italy Yes Public centers Cap Mexico Yes Public centers Salary Norway Yes Private solo practices FFS/Cap Switzerland Yes Private solo practices FFS Turkey Yes Public centers FFS/Salary

23 I hvilke OECD land er det per capita betaling, solopraksis og etableringsrestriksjoner? Country Regulation of where to locate a practice? Predominant mode of provision for primary care services PCP payment Austria Yes Private solo practices FFS/Cap Hungary Yes Private solo practices Cap Norway Yes Private solo practices FFS/Cap Vi ser at kombinasjonen av per capita betaling, solopraksis, etableringsrestriksjoner er noe særegent. Både etableringsbegrensning og per capita betaling er verktøy for kostnadskontroll

24 Litt historikk og beskrivelser fra Norge

25 «Skrivebordsteori» kan ha noe for seg: Iversen og Lurås (1998) «Innføring av fastlegeordning. Hva med legenes tilpasning?» Sosialøkonomen 7/1998. Endret betalingssystem kan snu legemangelen til pasientmangel Lurås og Iversen (2002): «Legemangelen som ble til pasientmangel. Variasjoner i listeønsker og pasientknapphet ved innføring av fastlegeordningen», Økonomisk Forum 8/2002,

26 FL reformen 30% per capita + 70% FFS Sterk inntektsøkning for allmennlegene Legemangelen forsvant. (54% av listene åpne) Median ventetid falt fra 7 i 1999 dager til 2 i God skår på tillit og fornøydhet

27 Så: FASTLEGEKRISE!

29 Endringer fra Økt andel eldre fastleger. Sterk reduksjon i andelen år. Endringer i pasientpopulasjonen. Alder, kroniske sykdommer. Økt andel kvinnelige fastleger. Økt krav til tilgjengelighet i FLO (forskriftsendring 2013). Nye arbeidsoppgaver

30 Færre ledige plasser betyr endret byttemulighet for pasienter. En betydelig endring i ikkefinansielle insentiver for fastleger

31 Fastlegekrisen resulterer i at det forsøkes avdekket hva som foregår i den svarte boksen

32 Undersøkelse av legenes tidsbruk januar 2018 Bestilling fra helsedirektoratet. Uni Research Nasjonalt kompetansesenter for legevaktsmedisin: Gjennomsnittslegen jobber 55,6 timer i uka

33 Undersøkelse av legenes tidsbruk januar 2018 Bestilling fra helsedirektoratet. Uni Research Nasjonalt kompetansesenter for legevaktsmedisin: Gjennomsnittslegen jobber 55,6 timer i uka

34 Bruk av regningskort til å rekonstruere legenes arbeidstid Alle dager : Tid i minutter fra første til siste registrering av regning sendt KUHR. Omregnet til årsverk a 1750 timer

35 Bruk av regningskort til å rekonstruere legenes arbeidstid: Store og mange feilkilder: Trekker i retning av undervurdert arbeidstid Arbeid som ikke knytter seg til takstregistrering Legevakt. Kommunalt legearbeid. Trekker i retning av overvurdert arbeidstid. Oppstykket arbeidsdag

36 Med mange og viktige forbehold(!) tyder foreløpige analyser av tidsangivelsene i regningskortene på at fastlegers arbeidstid med takstrelevant virksomhet er økt. Gjennomsnittet er økt 8,6% Fra 2012 til første halvår (Full tid=1750 timer/år)

37 Oppsummert Legenes arbeidstid er økt. Styringsdata fra Helsedirektoratet: Overkapasiteten ved innføringen av FLO er sterkt redusert. Færre legebytter etter pasientens ønske i 2018 enn tidligere. Fastlegen ikke så fast som før. Økt bruk av vikarer 1 av 5 fastleger hadde vikar forrige kvartal. Økning i bruk av fastlønnede fastleger, nå over 15%

38 Må noe gjøres? Ja Hjelper det å vite legenes arbeidstid? Nei Forslagene er mange: Øke per capita for de første pasientene, lavere per capita sats etter terskel. (Legeforeningen, 2018) Mer bruk av fastlønn Forskningsresultatene forteller oss at dette ikke er enkle løsninger

39 Et paradoks til slutt I Norge er det er rekrutteringsproblemer i primærlegetjenesten og forbudt for en godkjent allmennlege å etablere allmennpraksis på egent initiativ

40 Det eksisterer stor arbeidslyst utenfor fastlegeordningen:

41 Det eksisterer stor arbeidslyst utenfor fastlegeordningen:

42 Det eksisterer stor arbeidslyst utenfor fastlegeordningen:

Like dokumenter

Faktaark: Ressurser og resultater i norsk skole

Kommunesektorens interesse- og arbeidsgiverorganisasjon A-RUNDSKRIV FAKTAARK 04.02.08 Faktaark: Ressurser og resultater i norsk skole KS er opptatt av at diskusjonen om norsk skole skal være faktabasert.