Utviklingsforstyrrelser av tale og språk

Transkript

1 Utviklingsforstyrrelser av tale og språk

2 Presentasjonens innhold Informasjon om språkforstyrrelser. Herunder viktige endringer i begrepsbruk, differensialdiagnostiske vurderinger og endringer i diagnosesystemer. Utredning av pasientgruppen i Habilitering og psykiatri. Viktigheten av en god og tverrfaglig utredning Språkforstyrrelser sett i forhold til andre nevroutviklingsforstyrrelser. Språkforstyrrelser i forhold til dysleksi, lærevansker, ADHD, Autismespekterforstyrrelser og i forhold til naturlige variasjoner i fremmedspråkliges andrespråkslæring. Mandagsundervisning i Habilitering v/henriksdatter

3 Språkforstyrrelser BLIR OFTE KARTLAGT, PÅVIST OG TATT PÅ ALVOR FOR SENT. MEDFØDT/TIDLIG ERVERVET NEVROUTVIKLINGSFORSTY RRELSE SOM HAR VÆRT LITE FOKUS PÅ I HELSEPOLITISK SAMMENHENG. MANGE HAR SAMMENSATTE VANSKER MED Å MESTRE HVERDAGEN. VANSKER MED SPRÅKETS INNHOLD, FORM OG BRUK -I TENKING, UTFØRING, KOMMUNIKASJON OG I LÆRING. I UTDANNINGSSYSTEMET IVARETAS DISSE TIL EN VISS GRAD, MEN PP- TJENESTE/STATPED DIAGNOSTISERER IKKE, OG TILBYR IKKE HJELP/VEILEDNING I FORHOLD TIL HVERDAGSLIV/JOBB, DA DETTE KOMMER UTENOM OPPLÆRING. HENVISES OFTE TIL PSYKIATRI/HABILITERING, MED MISTANKE OM PU ELLER ASF. NAV «FÅR DEM IKKE TIL». DE SENDES RUNDT I SYSTEMET. UTVIKLER OFTE SEKUNDÆRLIDELSER PÅ GRUNN AV MANGLENDE HJELP/KUNNSKAP HOS INSTANSENE. OFTE UOPPDAGET KOMORBIDITET/SAMMENSA TT «DIAGNOSEBILDE». Mandagsundervisning i Habilitering v/henriksdatter

4 Språkforstyrrelse - the hidden problem Ofte sammensatte vansker med å mestre ulike sider ved livet. Vanskene blir spesielt uttalte når kravene til kognitive funksjoner som oppmerksomhet, hukommelse, resonnering og språklig abstraksjon øker -når det generelle læringstrykket øker ved ca. 12 års alder og videre inn i voksenlivet. Vanskene kan vedvare inn i voksenlivet, med direkte konsekvenser for læring, utdanning, yrkesvalg, sosial fungering og psykisk helse. Vanskene varierer i kompleksitet og omfang krever individuell kartlegging og tilrettelegging. (Bele(red.) 2008) Mandagsundervisning i Habilitering v/henriksdatter

5 I praksis I praksis ser jeg ofte at pasienter med språkforstyrrelser har vansker i forhold til arbeidsminne, fonologisk minne, ord og begrepslæring, prosesseringshastighet og evne til oppmerksomhet i språklige oppgaver. Noen av disse pasientene har i tillegg ADHD eller ADD, og mange har en dysleksi påvist i PP-systemet. Flere av dem har vært utredet i forhold til en diagnose innen autismespekteret eller vurdert i forhold til en psykisk utviklingshemming. Flere har eksekutive vansker med planlegging og organisering i livet sitt. Mange har fått hjelpemidler i forhold til kommunikasjon og kognisjon som de ikke mestrer eller har behov for, på grunn av en for dårlig utredning. Mandagsundervisning i Habilitering v/henriksdatter

6 Praktiske implikasjoner i forhold til diagnostisering av språkforstyrrelser Mange pasienter med språkforstyrrelse har nonverbal fungering i nedre normalområde, (eks. NVIQ under 85, men ikke PU). De har altså ikke det spriket som man ser i kognitiv profil hos noen med språkforstyrrelser. Det er store forskjeller mellom de som har et sprik mellom nonverbal og verbal fungering og de som ikke har det, med tanke på fungering og tiltak som vil hjelpe. Stadig flere som er henvist for språk og kommunikasjonsvansker viser seg å være noe mer de kan ha en annen sameksisterende tilstand(eks. ADHD), eller språkforstyrrelsen er tilknyttet en annen tilstand(for eksempel ASF), og kan forklares og få tiltak som hjelper i lys av denne. Det oppleves ofte at diagnosene i ICD-10 ikke passer til å beskrive pasientens vansker og/eller komplekse diagnosebilde. Enkelte ganger er det til og med eksluderingskriterier som gjør at vi blir nødt å bruke diagnosene feil. Kartet passer ikke lenger til terrenget Mandagsundervisning i Habilitering v/henriksdatter 6

7 Spesifikke språkforstyrrelser/vansker(ssv) -ikke lenger et begrep vi skal bruke Har vært vanlig å definere ut i fra ulike inklusjons- og eksklusjonskriterier. Utviklingsforstyrrelse i de normale mønstrene for språktilegnelse fra tidlig alder(språkforståelse og/eller språkproduksjon). Lav skåre på standardiserte språktester(-1,5sd til -2SD eller mer). Har ofte bedre skåre på ikkeverbale prøver. Et inklusjonskriterie som det ikke finnes noe forskningsmessig støtte for gjelder ikke lenger. -Har vært vanlig å tenke at språkvanskene ikke skal skyldes kjente sansedefekter, psykisk utviklingshemming, gjennomgripende utviklingsforstyrrelser, miljøfaktorer, avvik i taleapparatet eller direkte nevrologiske avvik. (Bele(red.) 2008). SLI Specific Language Impairment. Nytt engelsk begrep i bruk er DLD Developmental Language Disorder. Foreløpig i Norge er nytt begrep ikke helt avklart, men spesifikke språkvansker SSV skal ikke brukes mer. Mandagsundervisning i Habilitering v/henriksdatter

8 Hvorfor ikke lenger begrepet spesifikke språkforstyrrelser? Begrepet indikerer at «det bare skal være et språkproblem» for å kunne kalle det en språkforstyrrelse. Strenge diagnosekriterier om at det ikke må foreligge andre utviklingsforstyrrelser samtidig har ført til at personer som strever ikke har fått den hjelpen de har hatt behov for. Forventning om sprik i språklig profil i praksis har de fleste litt av flere ting. Kriteriet «mismatch» mellom verbal og nonverbal fungering: Forskning tyder tvert i mot på at noe svakere nonverbal kognisjon er en del av det kliniske bildet til personer med språkvansker. Dorothy Bishop: Cutting av path through the terminological jungle(2017) Mandagsundervisning i Habilitering v/henriksdatter

9 CATALISE Delphi-konsensusstudie gjennomført i engelske land har ført til begrepsavklaring og ny forståelse i forhold til tale-, språk og kommunikasjonsvansker (Bishop, Snowling, Thomson, Greenhalgh & Catalise-2 consortium(2017) Mandagsundervisning i Habilitering v/henriksdatter

10 Språkforstyrrelser to hovedgrupper Utviklingsmessige språkforstyrrelser(dld): Erstatter og endrer vår forståelse noe i forhold til det vi tidligere har omtalt som spesifikke språkforstyrrelser(ssv). Språkforstyrrelser i tilknytning til en biomedisinsk tilstand: F.eks. ved hjerneskade, epilepsi, nevrodegenerative tilstander, CP, permanente hørselstap, genetiske tilstander som Downs syndrom, autismespektertilstander, PU m.fl. Her vil den biomedisinske tilstanden være en differensierende faktor med tanke på prognose og type tiltak som vil ha effekt på språkvanskene. I modellen deler de to hovedgruppene av språkforstyrrelser symptomer men ikke nødvendigvis årsaksforhold. Det er DLD-gruppen jeg fokuserer mest på her. Mandagsundervisning i Habilitering v/henriksdatter

11 Symptomer på språkforstyrrelse - funksjonsnedsettelse/svikt: Syntaks og morfologi grammatiske vansker med danning av ord og setninger. Semantikk vansker i forhold til innholdet i språk, f.eks. et lite eller unyansert ord og begrepsforråd og /eller ordletingsvansker. Pragmatikk vansker med forståelse og/eller bruk av språk i en gitt situasjon, Ofte er det både sosiale og språklige sider ved de pragmatiske vanskene. Sees hyppig hos de med autismespekterlidelser. Samtaleferdigheter/diskurs vansker med å skape eller følge en helhetlig tanke/»rød tråd» i en historie eller i samtaler. Verbal læring og hukommelse vansker med verbalt korttidsminne, m/å lære assosiasjoner mellom ord og mening eller med å lære språk i riktig rekkefølge. Fonologi vansker med å oppfatte, organisere eller manipulere språklyder. Mandagsundervisning i Habilitering v/henriksdatter

12 En gruppe fagpersoner i Norge har tatt initiativ til en konsensus-studie som tar sikte på at fagmiljøet i Norge skal kunne bli enige om en felles forståelse og felles begrepsbruk i forhold til språkforstyrrelser hos barn, unge og voksne i Norge. Studien bygger på den engelskspråklige Catalise-studien. De tenker at den engelske terminologien Developmental Language Disorder(DLD) ikke bare automatisk skal omsettes direkte til Norsk. Her kan man som fagperson delta se mer på Noen har allerede tatt i bruk utviklingsmessige språkforstyrrelser som en erstatning for spesifikke språkforstyrrelser så får vi se etter hvert hva som blir det korrekte begrepet. CATALISE Norge er i gang fra 2019! Mandagsundervisning i Habilitering v/henriksdatter

13 Ulike undersøkelser viser: Utviklingsmessige språkforstyrrelser(usf) Opp mot 75% av disse barna er i risikosonen for å utvikle spesifikke lese og skrivevansker. Ca % av alle barn i Norge har en forsinket språkutvikling i førskolealderen. Ca % står i fare for å utvikle psykiske lidelser. Ca. 5-7% av disse barna regnes for å ha SSV det vi nå kaller en utviklingsmessig språkforstyrrelse. Forekomst Mandagsundervisning i Habilitering v/henriksdatter

14 Forekomst/etiologi 73% av førskolebarn med språkforstyrrelser, har fortsatt språklige vansker ved 19 års alder(johnson et al,1999). Språkforstyrrelser forekommer 3 ganger så ofte hos gutter som hos jenter. Studier har vist at 2/3 av familiemedlemmer til barn med språkforstyrrelser har språkvansker. I 2001 fant engelske forskere at et spesifikt kromosom var tilstede hos 15 av 37 medlemmer av en familie som hadde alvorlige tale og språkvansker. Enighet om en sterk arvelighetsfaktor, samtidig som tidlig intervensjon og hjelpetiltak i miljøet gjennom forskning viser å ha en positiv effekt. Høy komorbiditet med og forekomst innenfor andre nevroutviklingsforstyrrelser(jfr. ESSENCE) Mandagsundervisning i Habilitering v/henriksdatter

15 «ESSENCE» Proffesor Gillberg sitt ESSENCE: «Early Symptomatic Syndromes Eliciting Neurodevelopmental Clinical Examinations» «ESSENCE er et av vår tids største helseproblemer. Det rammer minst en av ti personer på planeten vår, og fører til et spekter av helsemessige, akademiske og tilpasningsmessige problemer. ESSENCE inkluderer bl.a. ADHD, autisme, utviklingshemming, språkforstyrrelser, dysleksi, motoriske vansker(dcd), tics, OCD og reaktive tilknytningsforstyrrelser»(fritt oversatt fra intro til den store ESSENCE-konferansen i Gøteborg som ble avholdt i april-2018). Mandagsundervisning i Habilitering v/henriksdatter

16 Essence 2018 Mandagsundervisning i Habilitering v/henriksdatter

17 Fonologiske vansker: Språklydsvansker. Vært vanlig å tenke tre hovedtyper vansker Ekspressive vansker: Vansker med å uttrykke seg språklig. (Syntaks, morfologi, semantikk, ordleting, pragmatikk, diskurs, verbal læring/minne) Impressive/ekspressive vansker: Vansker både med å forstå og uttrykke språk. (Syntaks, morfologi, semantikk, ordleting, pragmatikk, diskurs, verbal læring/minne) Mandagsundervisning i Habilitering v/henriksdatter 17

18 Barn som har problemer med å tilegne seg språklydsystemet. Får som regel fonologien på plass i løpet av tidlig skolealder. Gode prognoser, men overhyppighet av dyslektiske vansker. Fonologiske språkvansker Mange ivaretas godt i PP-tjeneste og skole og får pedagogiske betegnelser på sine vansker som f.eks. språklydsvansker og/eller dysleksi. De har god nytte av lese og skriveteknologiske hjelpemidler, og opplesning av spørsmål til prøver og muntlig besvarelse i stedet for skriftlig på prøver/eksamener. Økt fokus på hjelp til dyslektikerne i skolen. Den gruppen som i følge vår statsminister Erna klarer alt like bra som andre bare de får tilrettelegging i forhold til lesing og skriving. Gruppen fortjener fokus for sine vansker. Men det er ikke denne gruppen som har alvorlige og sammensatte vansker Mandagsundervisning i Habilitering v/henriksdatter 18

19 Ekspressive språkvansker Har problemer med hele språksystemet, ikke «bare» språklydsvansker/fonologiske vansker. Produksjon av språk er hovedvansken. Har vansker med å tilegne seg bøyningssystemet og syntaksen, og har som oftest et begrenset ord og begrepsvokabular i bruk. Store individuelle forskjeller. Ofte lite verbale. Uttrykker seg i korte setninger eller med enstavelsesord. Vansker med den indre talen vansker med å verbalt planlegge, organisere og vurdere ting opp mot hverandre. Verbal refleksjon er utfordrende. Mange leter etter ord og uttrykker frustrasjon over å ikke få sagt det de vil formidle. Resultat på språkforståelsesprøver ofte innenfor normalen. Mange gir uttrykk for å lese og forstå greit hvis de får lese inni seg. Språklige utføringsoppgaver som høytlesning, snakking og produksjon av tekst er ofte problematisk. Mandagsundervisning i Habilitering v/henriksdatter

20 Ekspressive språkvansker Tror ofte selv at det må være noe galt med hodet deres, og omgivelsene støtter dem av og til i dette. Er gjerne grovt undervurdert av omgivelsene sine i form av at de ikke har mer å fare med (kognitivt) enn det de klarer å uttrykke/formulere verbalt. Kunnskap til person og omgivelser er viktig! Mangel på forståelse hos personen selv og i omgivelsene kan føre til sosial utrygghet og tilbaketrekking. «Plutselige» raseriutbrudd og episoder med selvforakt/selvskading og/eller utmattelse og passivitet kan forekomme. Ofte god effekt av visuell støtte når de skal uttrykke seg, gjerne i form av skrift/bilde som startere for å komme i gang/huske; tankekart for å vise en plan/tankerekke osv. Mandagsundervisning i Habilitering v/henriksdatter

21 Ekspressive vansker tiltak Stort behov for hjelp til språkproduksjon. Skriftlig og muntlig besvarelse er like vanskelige, og bør tilrettelegges. Ofte behov for oppfølging og tilrettelegging av en trygg kontaktperson/veileder i utdanning og i jobb, som har kunnskap. Nytte av språklig støtte til å kunne drøfte, sette ord på og visualisere sammen med noen. Spesielt i forhold til viktige valg og vurderinger i arbeidsoppgaver eller i planer for fremtiden. Behov for praktisk støtte i kontakt med kommunale instanser og helsevesen er vanlig. Anbefale behandling ved behov hos logoped, psykolog m.v.(være obs i forhold til skjult stamming eller tidligere/nåværende hørselstap). Mandagsundervisning i Habilitering v/henriksdatter

22 Impressive og ekspressive språkvansker Den mest alvorlige formen for språkforstyrrelse. Både problemer med å forstå hva andre sier(impressivt, reseptivt) og problemer med å uttrykke seg(ekspressivt). Dette er ofte språkforståelses- og språkproduksjonsproblemer som varer livet ut(ca. 1-2% av voksne har påviste språkforstyrrelser) Denne gruppen blir på grunn av sine sammensatte vansker, gjerne i ungdom/voksen alder, henvist til Habilitering eller psykiatri, med mistanke om uoppdaget psykisk utviklingshemming, gjennomgripende utviklingsforstyrrelse eller psykiske lidelser som angst og depresjon. Mandagsundervisning i Habilitering v/henriksdatter

23 Impressive og ekspressive språkvansker Vansker med setningsdannelse/bøyningssystem. Begrenset ordforråd/ordforståelse. Kan glemme hva ord/ting heter. Oppfatter ikke alltid beskjeder. Stiller sjelden spørsmål. Forstår ofte ikke regler i samspill/sosiale aktiviteter/jobb. Vil gjerne være sammen med en person om gangen. Vansker med indre tale og verbal refleksjon. Kan lett komme i konflikt med andre, på grunn av hyppige misforståelser. Strever med oppmerksomhet/konsentrasjon, utholdenhet i språklige aktiviteter. Kan på grunn av forståelsesvanskene og de eksekutive vanskene virke noe rigide og lite fleksible i atferd i mange situasjoner. Mandagsundervisning i Habilitering v/henriksdatter

24 Individuell tilpasning basert på en god utredning. Hjelp til å forstå/huske gjennom en godt strukturert hverdag(bruk av visuelle/kognitive hjelpemidler). Språklig støtte til å kunne drøfte, sette ord på og visualisere sammen med noen. Spesielt i forhold til viktige valg og vurderinger i arbeidsoppgaver eller i planer for fremtiden. Spesiell tilrettelegging i utdanning, jobb og på fritiden for å kunne fungere selvstendig -andre må tilpasse sin språkbruk, og det er bruk for visuell støtte og lese -og skriveteknologiske hjelpemidler. Rettigheter ved eksamener/høyere utdanning. Mer tid/mange repetisjoner ved språklig nylæring. Behov for praktisk støtte i kontakt med kommunale instanser og helsevesen er vanlig. Anbefale behandling ved behov hos logoped, psykolog m.v. (være obs i forhold til skjult stamming eller tidligere/nåværende hørselstap). Impressive og ekspressive vansker -tiltak Mandagsundervisning i Habilitering v/henriksdatter

25 Språkforstyrrelser Ulike årsaksteorier Nedsatt evne til fonologisk prosessering: Skille mellom språklyder og huske rekkefølgen av dem. Svikt i verbalt arbeidsminne: En svikt i den fonologiske løkkens kapasitet, gjør at man ikke klarer å holde fast ved det man hører lenge nok til å motta, bearbeide/forstå og lagre det(baddeleys teori, 2003). Svikten kan gjøre det vanskelig å lære nye ord gjennom hele livet, og spesielt vanskelig blir det å lære ett nytt språk. Generelt nedsatt evne til språklig prosessering: Evnen til å produsere, bearbeide og tolke språklig informasjon er generelt nedsatt fra tidlig utviklingsalder. Dette påvirker i sin tur fonologisk bevissthet, verbal arbeidsminnekapasitet m.m. Problemer med semantisk priming : Lagring og aktivering av begreper i semantiske nettverk. «Rot i leksikon : ordleting og unøyaktig forståelse av ord I praksis opplever jeg at alle disse teoriene kan passe, men i ulike saker. Mandagsundervisning i Habilitering v/henriksdatter

26 Diagnostisering i ICD-10 F 80 Spesifikke utviklingsforstyrrelser av tale og språk(kap V) F 80.0 Spesifikk artikulasjonsforstyrrelse F 80.1 Ekspressiv språkforstyrrelse F 80.2 Impressiv språkforstyrrelse (F 80.8 og F 80.9 annen spesifisert og uspesifisert.. F.80.3 Ervervet afasi m/epilepsi) Ledsages ofte av lese- og skrivevansker, kontakt -og atferdsforstyrrelser og følelsesmessige forstyrrelser I ICD-10 ekskluderer det å kunne ha autisme, psykisk utviklingshemming, sansedefekter, nevrologiske tilstander eller problemer som skyldes miljøet hvis man gir en språkforstyrrelsesdiagnose. Dette synet har endret seg. Mandagsundervisning i Habilitering v/henriksdatter

27 Diagnostisering i ICD-10 -Foreldet system i forhold til synet på språkforstyrrelser Finnes foreløpig ingen gullstandard for kartlegging og diagnostisering. I ICD-10 beskrives bl.a.: at man skal kunne se en klinisk signifikant forskjell mellom språklige evner og øvrig utvikling som ikke kan forklares ut i fra andre tilstander eller miljøfaktorer. I ICD-10 ekskluderer det å kunne ha autisme eller psykisk utviklingshemming hvis man gir en språkforstyrrelsesdiagnose. De senere års forskning viser at man må se bort fra en del av kriteriene i ICD- 10, da de oppleves som foreldet i forhold til ny kunnskap på området. Dette gjelder kunnskap både om inklusjons og eksklusjonskriterier og om språkforstyrrelser sett i forhold til andre nevroutviklingsforstyrrelser. Mandagsundervisning i Habilitering v/henriksdatter

28 I DSM-V, under seksjonen for nevroutviklingsforstyrrelser, brukes nå kommunikasjonsvansker som et overordnet begrep for fire diagnose-undergrupper med språk-, tale og kommunikasjonsvansker. Nytt i DSM-V De fire gruppene er språkvansker, taleflytvansker/stamming, uttalevansker og sosial-pragmatisk kommunikasjonsforstyrrelse. Komorbiditet: DSM-V åpner med sine undergrupper mer for at man kan ha språk-og kommunikasjonsforstyrrelser samtidig som man har andre utviklingsforstyrrelser. Da med språk/komm.vansker som primær eller sekundær vanske. Endret praksis: Det nye engelske begrepet Developmental Language Disorder(DLD) samsvarer godt med diagnosemanualen ICD-11, som snart vil benyttes i Norge(statped.no, om språkvansker og begrepsavklaring, 2019) Mandagsundervisning i Habilitering v/henriksdatter 28

29 Utredning av språkforstyrrelser i Habilitering Prioriteringsveileder for Habilitering: Målgruppe: Pasienter med medfødt eller tidlig ervervede funksjonsnedsettelser av komplisert og sammensatt karakter som har behov for Habilitering i spesialisthelsetjenesten. Ofte sammensatte vansker med kognitiv funksjonsnedsettelse/ gjennomgripende utviklingsforstyrrelser. «Omfattende språk og kommunikasjonsvansker eller atferdsvansker i målgruppen». Språklig forsinkelse eller språkforstyrrelse? Kommunikative vansker? Kan generell kognitiv forsinkelse, kjente hjerneskader eller andre biomedisinske tilstander tenkes å være primærårsaken til språkforstyrrelsen? Hvis språkforstyrrelsen ser ut til å være primærvanske, finnes det symptomer på andre, kjente komorbide/sameksisterende tilstander? Mandagsundervisning i Habilitering v/henriksdatter

30 Modell for undersøkelse av språk og kommunikasjon Mandagsundervisning i Habilitering v/henriksdatter

31 Grunnutredning Mandagsundervisning i Habilitering v/henriksdatter

32 Undersøkelse av språklige evner/ferdigheter Mandagsundervisning i Habilitering v/henriksdatter

33 Kartlegging av kommunikasjonsferdigheter og språkmiljø Mandagsundervisning i Habilitering v/henriksdatter

34 Språkforstyrrelser -utredning Standardiserte språktester: Språktestene er stort sett standardiserte opp til en alder hvor de basale språklige ferdighetene mestres av norsk ungdom, fra ca års alder. Det er generelt lite tester å velge mellom for voksne. Det betyr at den voksne pasienten vurderes opp mot den aldersgruppen pasientens språklige fungering kvalitativt tilsvarer. Unntak her er de standardiserte verbale testene fra kognitive evnetester og nevropsyk.testbatteri. Viktig å se resultater opp mot disse. Utfordringer her kan komme når pasienten ikke får innpass på disse aldersriktige testene på grunn av sin svake språklige fungering. NB! Her blir klinisk vurdering og innhenting av opplysninger fra tidlig utviklingshistorie viktig. Viktig å teste dynamisk. Fokus på hva som hjelper og anbefalte tiltak. Mandagsundervisning i Habilitering v/henriksdatter

35 Aktuelle tester/kartleggingsverktøy (Eksempler hentet fra artikkel av Gjersdal og Ingvaldsen, 2014, samt noe eget «påfyll») Barn i førskolealder: WPPSI, Bayleys, Reynell, Språk 5-6, SIT(språklig impressiv test), CELF Preeschool, BPVS, PPVT, TROG-2, Askeladden, NEPSY m.m. Spørreskjemaer: CDI, 5-15(førskoleversjonen), CCC-2, pragmatisk profil m.m. Barn i skolealder: WISC, Raven, WNV, CAS, BPVS, PPVT, TROG-2, Språk 6-16, NEPSY, CELF-4 m.m. Spørreskjemaer: SDQ, SCQ, 5-15R, CCC-2, Pragmatisk profil, 20 spørsmål om språkferdigheter m.m. NB! Både språklige og ikke-språklige ferdigheter endrer seg husk lesing og skriving, i samarbeid m/skole/ppt. Utredning av ungdom og voksne: WAIS, Raven, WNV, CAS, BPVS, PPVT, TROG-2, CELF- 4, Språk 6-16, NEPSY, PALPA m.m. Spørreskjemaer: Pragmatisk profil, 20 spørsmål m.m. NB! Lite tester å velge mellom for voksne. Lesing/skriving bør kartlegges. Mandagsundervisning i Habilitering v/henriksdatter

36 Språkforstyrrelser viktige differentialdiagnostiske vurderinger RESULTATENE VURDERES UT I FRA HENVISNING OG ANAMNESE, OG UT I FRA ØVRIGE TESTRESULTATER OG EV. KLINISK VURDERING: LAVT RESULTAT PÅ SPRÅKLIGE TESTER? SPESIFIKKE VANSKER MED ARBEIDSMINNE: OPPMERKSOMHETSVA NSKER? HVORDAN ER PROSESSERINGSHASTI GHETEN? LANG RESPONSTID OG/ELLER STORE VANSKER MED Å FORMULERE SEG? HVA MED EKSEKUTIV FUNGERING GENERELT? UTVISER PASIENTEN KOMMUNIKASJONSVAN SKER KLINISK? INDIKASJONER IFT KOMORBIDITET/BIOME DISINSKE TILSTANDER? Mandagsundervisning i Habilitering v/henriksdatter

37 Språkforstyrrelser og eksekutive vansker Selvregulering styring og bruk av kognitive funksjoner kalles ofte eksekutive funksjoner i et nevrokognitivt perspektiv. Dette omhandler sentrale mentale prosesser relatert til handlingene våre. Språk i tenkning - f.eks. bruke sin «indre tale» for å formulere mål for seg selv, planlegge og ha en strategi eller plan som man så utfører effektivt for å nå et mål kan være vanskelig for mange med språkforstyrrelser. Personer med språkvansker som i WISC-R hadde en markert forskjell mellom sin gode perseptuelle organisasjonsevne og et spesifikt problem på deltestene regning, tallhukommelse og koding, synes å være spesielt disponert for psykiske problemer. Disse testene regnes som strukturelt komplekse verbale tester, som er sentrale i flere eksekutive -og arbeidsminne-prosesser. (Ottem m.fl.,2002). Mandagsundervisning i Habilitering v/henriksdatter

38 Selvrefleksjon/ vurdering Hovedfasene i selvregulert læring (Zimmerman, 2000) Planlegging Handling / gjennomføring SSV og eksekutive vansker Selvregulering i læring er vanskelig: Planlegging, gjennomføring og egenvurdering gjennom verbal selvrefleksjon=nylæring(zimmermann). Omgivelsene oppfatter ofte disse selvreguleringsvanskene som en manglende evne til å se konsekvensen av sine handlinger/manglende evne/vilje til å lære av sine feil. Kan oppleves å ha en svart/hvitt-tankegang og være lite fleksible i ord/handling. Mandagsundervisning i Habilitering v/henriksdatter

39 Språkforstyrrelser, AS og ADHD. Helland undersøkte kommunikasjon hos ulike grupper barn med psykiatriske vansker, bl.a. barn med ADHD og Aspergers syndrom(as), vurdert opp mot barn med normalutvikling. Hovedfunn: kommunikasjonsvansker forekom oftere hos barna med psykiatriske vansker enn hos barna med normalutvikling(helland, 2010). Helland fant også ut i en studie fra 2014 at Asperger syndrom og språkforstyrrelser kan opptre sammen, og at det derfor er viktig å kartlegge disse både for språkvansker og autismesymptomer. Mandagsundervisning i Habilitering v/henriksdatter

40 Asperger syndrom og språkforstyrrelse Målet med Hellands studie fra 2014 var å undersøke i hvilken grad man kan skille mellom barn med Asperger syndrom(as) og barn med språkforstyrrelser(sf) i forhold til språkvansker og autismespektersymptomer. Foreldrene til barna fylte ut CCC-2(Children Communication Checklist-2) og ASSQ(Autism Spectrum Screening Questionnaire). En hypotese var at barna i SF-gruppen ville gjøre det dårligere i forhold til språklig struktur og generelle språkferdigheter enn barna i AS-gruppen. En annen hypotese var at autismesymptomer ville være mer fremtredende hos AS-gruppen enn hos SF-gruppen. Mandagsundervisning i Habilitering v/henriksdatter

41 Sum: Overraskende at alle barna i AS-gruppen fikk påvist klinisk signifikante språkvansker på lik linje med barn med SF(like svak GKI). Språkferdighetene deres er likevel noe forskjellig påvirket. SF-gruppen var svakest i forhold til språkets form tale og syntaks, mens AS-gruppen var svakest i forhold til språkets bruk de pragmatiske språkaspektene. Språkets innhold semantikk og sammenheng, var begge gruppene like svake i forhold til. Overraskende var det at så mange som 20% av SS-gruppen utviste klare autismesymptomer. Som forventet at barna i AS-gruppen utviste langt flere autismesymptomer enn barna i SS-gruppen. Asperger syndrom og språk - forstyrrelse Mandagsundervisning i Habilitering v/henriksdatter

42 Språkforstyrrelser og ADHD Forskning på området viser: SF og ADHD forekommer ofte samtidig. De kan ha felles kognitive årsaksfaktorer som oppmerksomhetsvansker, nedsatt arbeidsminne, svake eksekutive funksjoner og langsomt prosesseringstempo. Ved mistanke om en av forstyrrelsene, bør både kognitive funksjoner, språk og atferd utredes differensialdiagnostisk, og ved behov være mål for systematiske tiltak. (Artikkel v/einbu og Haugland i Norsk Tidsskrift for Logopedi 2018) Mandagsundervisning i Habilitering v/henriksdatter

43 Språkforstyrrelser, dysleksi og lærevansker Det er en økt forekomst av språkvansker og andre spesifikke lærevansker, både i forhold til lese, -skrive og mattematikkvansker. Personer med språkvansker, ADHD, Autisme eller lærevansker m.m. har generelt stor økt risiko for lese og skrivevansker, både i form av dysleksi og i form av vansker med leseforståelsen. Eksekutive svakheter er vanlige, og bidrar til lese og skrivevanskene. Motoriske koordinasjonsvansker sees hyppig. Viktig å undersøke i forhold til mulig dysleksi eller andre spesifikke lese og skrivevansker. (Artikkel v/klinkenberg i Norsk Tidsskrift for Logopedi 2018) Mandagsundervisning i Habilitering v/henriksdatter

44 Komorbiditet -SF og motoriske vansker En av de hyppigste tilleggsvanskene hos personer med språkforstyrrelser er motoriske vansker, for eksempel at man kan være klossete eller ha dårlig finmotoriske ferdigheter. Det er ingen opplagt grunn til at språkvansker skal føre til motoriske vansker, og denne sammenhengen har derfor ofte blitt brukt til å argumentere for at SF ikke er så spesifikke likevel, men del av et større bilde. (Faktaark fra Folkehelseinstituttet, 2015) I «ESSENCE» refereres disse motoriske vanskene til som DCD Developmental Coordination Disorder. Mandagsundervisning i Habilitering v/henriksdatter

45 SF eller naturlig variasjon i en andrespråksinnlæring? Ved henvisning av fremmedspråklige til Habiliteringstjenesten trekkes det ofte frem at personen ikke har lært seg det norske språk innenfor den tid det forventes. Det ønskes derfor en kognitiv utredning for å se om årsaken til manglende norsklæring kan ha sitt utgangspunkt i språkvansker eller annen kognitiv svikt. Utredning og diagnostisering gjennom et ikke utbygd andrespråk kan være problematisk Både miljømessige muligheter og personlige forutsetninger, samt kvalitet og mengde av språklig erfaring vil påvirke utviklingen.» «Det må vurderes om det er betydelig nok forskjell i verbal og nonverbal utvikling og ferdighetsnivå, og om det er sannsynlig at slike forskjeller har sammenheng med erfaring eller medfødte forutsetninger for å oppfatte verbalspråk og lære språklige ferdigheter (Egeberg 2013) Mandagsundervisning i Habilitering v/henriksdatter 45

46 Fremmedspråkliges læring av norsk som andrespråk Ofte møter Habiliteringen flyktninger eller innvandrere med en ikke-vestlig, fremmedspråklig bakgrunn, som mer eller mindre har lært seg norsk som en sekvensiell flerspråklig utvikling. Sekvensiell flerspråklighet kan det i følge Egeberg kalles når læringen av et nytt språk begynner senere enn ca. 3-års alder. Men det er flere faktorer som kan innvirke på hvor rask og god denne språkutviklingen blir: Alder for når andrespråkinnlæringen begynner har stor innvirkning. Kvalitet og intensitet av erfaring og opplæring, generell kunnskapsmengde, miljøog læringsbetingelser, samt medfødte forutsetninger kan påvirke språkutviklingen. Når læring av et nytt språk begynner senere enn 3-års alder tar det mellom fire og åtte år før de oppnår like gode ferdigheter på det nye språket som jevnaldrende enspråklige. Før dette er oppnådd vil ikke språket være fullgodt som læringsspråk uten spesiell tilrettelegging (Egeberg 2013). Mandagsundervisning i Habilitering v/henriksdatter

47 Indikasjoner som kan styrke en hypotese om at vanskene har sammenheng med manglende erfaring med språket(egeberg 2013): Utilstrekkelige erfaringer med vurderingsspråket, som for lite tid eller kvalitet. Språkmiljø og opplæring som ikke er tilpasset barnets forutsetninger. Tendens til mer overbruk enn utelatelser av grammatiske former. Relativ god forståelse og egen bruk av ferdigheter og kunnskaper som er lært. Mer vansker med kunnskapssiden av språket, men relativ bedre bearbeiding av kjent språklig informasjon. Normalutvikling på språket som brukes i familien. Mandagsundervisning i Habilitering v/henriksdatter

48 Indikasjoner som styrker en hypotese om språk- /lærevansker(egeberg 2013): MER OMFATTENDE SPRÅKLIGE AVVIK SOM IKKE KAN FORKLARES MED FYSIOLOGI, SPRÅKLIG ELLER KUNNSKAPSMESSIG ERFARING ELLER ANDRE MILJØFAKTORER. VANSKER MED Å FÅ MED SEG KOMPLEKST SPRÅKINNHOLD OG LØSE SPRÅKLIGE OPPGAVER ETTER AT SPRÅKFERDIGHETER SOM KREVES ER LÆRT. RELATIVT STØRRE VANSKER MED GRAMMATIKK, SPRÅKFORSTÅELSE ELLER TALESPRÅK I FORHOLD TIL KJENT SPRÅKLIG INNHOLD. TENDENS TIL MER UTELATELSER OG FORENKLINGER ENN OVERBRUK AV GRAMMATISKE FORMER. EN TENDENS TIL RELATIVT RASKERE LÆRING OG BEDRE FERDIGHETER PÅ NONVERBALE OMRÅDER. SEN ELLER AVVIKENDE SPRÅKSTART PÅ SPRÅKET SOM BRUKES I FAMILIEN, OG SOM IKKE KAN FORKLARES MED AVVIK I STIMULERING. AVVIK I SPRÅKFERDIGHETER BÅDE PÅ FØRSTE OG ANDRESPRÅKET. Mandagsundervisning i Habilitering v/henriksdatter

49 FLORO nye kognitive språk -og leserelaterte prøver(bøyesen, Nafo 2015) FLORO(Flerspråklig ordminne, RAN-rask automatisert benevning og Ordrepetisjon) er et kartleggingsmateriell som er utarbeidet på oppdrag fra Utdanningsdirektoratet i Norge. Prøvene måler ferdigheter en mener er nært knyttet til språkvansker, lesing og lesevansker. Prøvene er ment å si noe om minoritetsspråklige elevers språklige ferdigheter og mulige behov for spesialundervisning etter Opplæringsloven. Prøvene er ferdig utarbeidet på mange språk, og gjennomføres på første -og andrespråket, slik at man kan sammenligne resultatene. Satt i sammenheng med annen relevant informasjon, skal prøvene bidra til å avkrefte eller bekrefte hypoteser om språk og/eller lese og skrivevansker hos en flerspråklig elev. Nå kurses flere PPT, morsmålstrenere /skoler i disse prøvene. Målet må være at prøvene, der det er mulig, fra nå av gjennomføres før og legges som vedlegg til en ev. henvisning til Hab. Mandagsundervisning i Habilitering v/henriksdatter

50 Det Bornholmske språkprosjektet gjennomført fra 1985 ved å følge 500 barn fra de var tre til de var 16 år, viste en dramatisk virkelighet: SF- Forskning/prognoser Allerede ved 3-års alder hadde noen barn opparbeidet seg et ordforråd, setninger og språkforståelse som var fem ganger større enn hos jevnaldrende barn. Barna som var de språklig svakeste som 3- åringer, var også de svakeste som 16- åringer Mandagsundervisning i Habilitering v/henriksdatter 50

51 SF Kunnskapsbasert forskning om tiltak Utdanningsdirektoratet fikk i 2016 laget en kunnskapsoversikt over forskning på tiltak som forebygger og avhjelper SF hos barn og ungdom fra 0-24 år. Mål: En bedre og mer koordinert innsats og mer effektive tiltak for barn og unge med SF. Resultater: Trengs mer forskning ift SF, generelt og i Norge, og spesielt om tiltak for gruppen med impressive og ekspressive vansker. Sammenhengen mellom psykososiale problemer og SF tilsier behov for tiltak rettet mot både de språklige og sosiale vanskene. Mandagsundervisning i Habilitering v/henriksdatter

52 Personer med SF har funksjonsnedsettelser som gir sammensatte hjelpebehov. Rett diagnose for å gi rett hjelp! Tidlig intervensjon gir best prognose. Oppsummering Kartlegge for komorbide tilstander og språkforstyrrelser i tilknytning til biomedisinske tilstander se hele «diagnosebildet». Viktig å spre kompetanse. Personene selv og deres støttepersoner må oppleve å bli tatt på alvor. Veiledning til pasient, foresatte, fastlege og andre nærpersoner rundt pasienten. Behov også etter 18 år! Mandagsundervisning i Habilitering v/henriksdatter 52

53 Oppsummering STATPED: PP-TJENESTEN KAN HENVISE DIT FOR Å FÅ RÅD/ VEILEDNING I FORHOLD TIL TILTAK/HJELPEMIDLER I OPPLÆRING/SKOLE. HJELPEMIDLER I ARBEIDSLIVET/HJEMME. SAMARBEIDE/VEILEDE I FORHOLD TIL BEHOV FOR KOORDINATOR/IP OG DELTA I ANSVARSGRUPPER VED BEHOV. Mandagsundervisning i Habilitering v/henriksdatter

54 Til ettertanke Problemer med å forstå og uttrykke seg språklig er blant de mest frustrerende og isolerende handicap et menneske kan oppleve (Hulme and Snowling, 2009). Mandagsundervisning i Habilitering v/henriksdatter

55 Litteratur/referanser Språkvansker, Bele, Irene Velsvik(red.), Cappelen Akademisk forlag, «Språkvansker og Psykisk Helse» av Ottem m.flere, Nordisk tidsskrift for spesialpedagogikk, 2002, nr.02-03( Stortingsmelding nr. 16, «Og ingen sto igjen...», Det kongelige kunnskapsdepartement. ICD-10: Internasjonal klassifikasjon av sykdommer, kap. V. Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser, F 80. CCC-2 -The Children`s Communication Checklist, second edition manual, v/bishop, 2003, norsk versjon v/pearson Education, DSM-V: Diagnostic and Statistical manual of Mental disorders, 5th ed., v/bredtvet kompetansesenter -Nasjonalt statlig pedagogisk støttesystem(statped) med hovedansvar barn, ungdom og voksne med omfattende språkvansker. -Presentasjon Spesifikke språkvansker v/unni Espenakk, Bredtvet kompetansesenter, Mandagsundervisning i Habilitering v/henriksdatter

56 Litteratur/referanser -Doktorgradsavhandling: Communication difficulties in children identified with psychiatric problems v/logoped Wenche A. Helland, Psyk.fak., UiB og Uni Helse Forskningsartikkel etter studie: Differentiating children with specific language impairment and children with Asperger syndrome using parental reports v/logoped Wenche A. Helland, Annals of Psychiatry and Mental Health Faktaark fra Folkehelseinstituttet om Spesifikke språkvansker Kunnskapsoversikt over forskning på tiltak som forebygger og avhjelper spesifikke språkvansker hos barn og unge fra 0-24 år, Oppdrag fra Utdanningsdirektoratet, 2016, v/rambøll Management Consulting. Egeberg, Espen Spesifikke språkvansker og flerspråklighet, Psykologi i kommunen nr.5, Egeberg, Espen Minoritetsspråklige med særskilte behov. En bok om utredningsarbeid, Cappelen Damm, Bøyesen, Liv FLORO Kognitive språk og leserelaterte prøver. Nasjonalt senter for flerkulturell opplæring, nafo.hioa.no/fag/ppt/floro, 2015 Mandagsundervisning i Habilitering v/henriksdatter

57 Litteratur/referanser Artikkel ved Cand.ed. i spesialpedagogikk, Ellen Ekevik: Asperger syndrom en annerledes måte å tenke på, hentet fra Artikkelsamling om Asperger syndrom, s.67,utgitt av Autismeforeningen i Norge. Klinkenberg, Jan Erik: «Komorbiditet mellom lese og skrivevansker og andre diagnoser», Norsk Tidsskrift for Logopedi, 1/2018. Einbu, Torunn og Haugland Yuliya: «Barn med ADHD og språkvansker i barnehagen -Hvordan fremstår de og hvordan kan de forstås?», Norsk Tidsskrift for Logopedi, 1/2018. Gjersdal, Gitte N. og Ingvaldsen, Sissel: «Barn og unge med språkvansker: Hvordan oppdage, tilrettelegge og hjelpe?», Statped «Prioriteringsveileder habilitering av voksne i spesialisthelsetjenesten», Helsedirektoratet, Sørum, Eva Britt:«Identifisering av spesifikke språkvansker hos enspråklige norske barn», Masteroppgave i Logopedi, UiT, Bishop, Snowling, Thompson, Greenhalgh, CATALISE consortium, Research article: «CATALISE: A Multinational and Multidiciplinery Delphi Consensus Study. Identifying Language Impairments in Children, Bishop et.al Mandagsundervisning i Habilitering v/henriksdatter