Sjekkliste for bruk i EPJ Gerica for samhandling med sykehus.

Transkript

1 Sjekkliste for bruk i EPJ Gerica for samhandling med sykehus. Når pasient legges inn i sykehus får kommunen E- melding varsel om innlagt pasient. Denne meldingen skal besvares med E- melding Innleggelsesrapport. For å sikre et godt beslutningsgrunnlag for behandling i sykehus vedtok Regionalt fagråd for digital samhandling den en sjekkliste for utfylling av innleggelsesrapport. For fagsystemet Gerica har vi delt ansvaret i 3 for å ivareta dette, og detaljert sjekkliste ligger ved som forklarende vedlegg bakerst. 1. Oppgaver for systemansvarlig 2. Oppgaver for personell som ajourfører innslag i EPJ (Saksbehandler/ primærkontakt mv) 3. Oppgaver for forfatter av Innleggelsesrapporten (heretter forkortet til IR). Oppgavene er knyttet til selve emeldingsskjemaet IR i Gerica fane for fane. SYSTEMANSVARLIG: 1. Drift > Nivåtre> Opsjon pr avdeling> Legg inn tlf.nr til avd. i nivåtreet 2. Drift > Kodeverk Gruppe 10010: Tilknytning > Opsjon pr kode og hent inn relevant KITH- kodeverk 9033 (vil gi rette koder på Brukerkort> Kontakter> Pårørende, som visning i IR) 3. Drift> Tekstbank> Tiltaksplan > Legg inn ny tekstbank for «Brukerstatus» med hjelpetekst som under: BRUKERSTATUS: NB: Brukerstatus skal oppdateres ved større endringer og ved overflytting mellom tjenestenivå KRITISK INFO: HLR, smitte/ smitterisiko RISIKOVURDERING/SIKKERHET: Risiko for vold, trussel utsatt, suicid, varselsignaler, sårbarhetssituasjoner og risikoreduserende tiltak. Utfordrende atferd. KOGNITIV FUNKSJON: hukommelse, evne til å tilkalle hjelp, oversikt daglige gjøremål, forståelse, evne til å gjøre seg forstått, samarbeidsevne, ustabilt stemningsleie, orienteringsevne og evt. manglende sykdomsinnsikt MANGLENDE SAMTYKKEKOMPETANSE: økonomi, helse, medisinering, vedtak om tvang BOLIG: Bor pasient alene eller sammen med andre. Hvem? Hva slags bolig, egnet bolig, trapper/ flere plan, trapp/heis, bolignøkkel, bostedsløs, boevne? Hvis kommunal bolig: Bemanning, type personell og tidspunkt på døgn Omsorg for barn under 18 år? Omsorg for dyr? NETTVERK: AKTIVITET: evne til å mestre dagliglivet, egenomsorg, handle/tilberede mat selv, fysisk aktivitet, dagtilbud, sysselsetting, interesser, samfunnsdeltagelse. PERSONLIG HYGIENE/ PÅKLEDNING: behov for bistand ERNÆRING: Vektendring, spiser pas selv, appetitt, uregelmessig matinntak, ernæringskartlegging, spiseforstyrrelser, psykotiske forestillinger, kulturelle forhold ELIMINASJON: Inkontinens, kateterisering, stomi, behov for bistand FORFLYTNING/MOBILITET: reise seg fra seng/stol, gangfunksjon FALL/FALLFARE: Risiko for fall HJELPEMIDLER: hvilke hjelpemidler bruker pasienten PLANER: Individuell plan, Palliativ plan, Plan ved forverring? Multisjuk? KVA ER VIKTIG FOR DEG NO? Sjekkliste vedlegg 1a 1c, 5 + 9b 11,12a,14b, 14c,15c, b+c, 25c 25ab 23 24a-c 11ab 19a-c 14b 12a ab 17 18a 14c, 27b 27a

2 4. Drift >Tekstbank> Journal> Legg inn ny tekstbank for «Innleggelsesjournal» (Hjelpetekst, se under) «INNLEGGELSEJOURNAL»: ÅRSAK TIL INNLEGGELSE: (hvis kjent) MEDISINER: når fikk pasienten siste dose, hvilke medisiner var dette, sist gitt depotinjeksjon, evt listemedisiner (f.eks Marevan, Prednisolon, smerteplaster) mv. PÅRØRENDE: er pårørende informert om innleggelsen, er barn under 18 år ivaretatt (evt dyr ivaretatt) PROBLEMOMRÅDER/SPESIELLE OBSERVASJONER: sår, smerter, søvn, psykisk helse, stemningsnivå, angst, psykotiske symptomer, rus- og avhengighetsproblematikk, livssyn og kulturell bakgrunn. Relasjoner og sosiale forhold. Seksuelle overgrep, prevensjon. 8 3ab 9a,12b,13 15a-e 5. Lag plan for utrulling og opplæring av ny tiltaksplan i organisasjonen. 6. Drift> Nivåtre> Opsjon> Aktivere for Ny tiltaksplan jf utrullingsplan. 7. Drift> Tjeneste/ Tiltak> Opprett aktuelt/ aktuelle tiltak for samhandling lege/ sykehus (benyttes for relevant journalføring) 8. Legekartotek> Merke med gul prikk legens kontortelefon PRIMÆRKONTAKT/ SAKBEHANDLER/ SYKEPLEIER/ Sluttbruker Gerica mv (NB: her vil det være kommunale variasjoner ut fra tilganger og rutiner; hvem som gjør hva. F. eks hvilke punkt tildelingskontor/ saksbehandler oppdaterer osv ) Ansvarlig for: 1. Diagnoser oppdatert 2. Medisinliste oppdatert, inkludert Cave 3. Brukerkort oppdaterte felt for primærkontakt (ansvarlig), nærmeste pårørende, fastlege og verge. Husk å merke aktuelle telefonnummer i ansattregister, legeregister, ansatte (jobbtelefon) og pårørende med 4. ADL-funksjoner oppdatert 5. Aktive tjenester oppdatert 6. Brukerstatus og tiltaksplan oppdatert. Obs Palliativ plan/ Planer ved forverring, smitte, HLR, multisyk pasient mv. 2 3 og 4a 1,5,6,10,11, 12, bcd,

3 FORFATTER AV INNLEGGELSESRAPPORT o Les tiltaksplan og brukerstatus på pasient og oppdater deg på pasienten sin status og behov. Sjekk spesielt om pasient har Palliativ Plan/ Plan ved forverring og evt. smitte, HLR mv. o Opprett en «Ferskvarejournal» via Tiltaksplan > Situasjon 12 «Medisinsk oppfølging» og aktuelt tiltak (f.eks. Kontakt/ Samhandling lege/ sykehus). Velg inn tekstbank for «Innleggelsesrapport» (se pkt. 4, systemansvarlig, over) og besvar aktuelle punkt. o o Brukerstatus: Ta kopi av denne elink meldingsoversikt > Besvar aktuell melding om innlagt pasient > Opprett innleggelsesrapport Fane 1- Melding: o Sivilstatus: Rett kode må hentes inn (jf. visningstekst fra brukerkortet) o Bor alene (må hakes av) o Tilknyttet enhet: Høyreklikk og hent inn aktuelt nivå o Merknadsfelt: Skriv evt. fritekst om andre kontaktpersoner/ primærkontakt, boligveileder mv og relevant jobbtelefonnummer. Fane 2- Tjenester: o Hak av relevante tjenester Fane 3- Medisininfo: o Kontroller medisiner og cave Fane 4- For oppfølging: o Hak for relevante punkt + legg til relevant info (legemiddeladm og bandasjemateriell mv) Fane 5- Journalnotater, prikkpunkt «Journalinformasjon»: o Velg kode: HJ (Funksjon) + lim inn Brukerstatus i felt «Notat». Bekreft med «Legg til» o Velg kod: PROBL (Aktuell problemstilling) + koble aktuell «ferskvarejournal «(jf pkt 2) o For pasient med Palliativ plan/ Plan ved forverring: Kode OP (Planer ved videre oppfølging) + koble til nyeste PP- journal. o Evt andre journalnotat kan legges ved (samtykkevurdering, HLR mv). Velg aktuell kode + koble til. o Prikkpunkt KRITISK informasjon kan benyttes mht smitte, evt fritekst, hvis det IKKE fremgår av Brukerstatus/ «ferskvarejournal» Fane 6- Funksjonsnivå: o Obs at hake står på Fane 7- Diagnoser: o Fjern hake for uaktuelle diagnoser Fane 8- Kontaktpersoner: o Pårørende/ Foresatt> Merknadsfelt: Sett markør i felt og skriv hvem som er hovedpårørende Fane 9- Assistert kommunikasjon: o Besvar aktuell punkt (språk, tolk, og behov assistert kommunikasjon) + evt notat om det. Fane 10- Hjelpemidler: o Fyll inn evt hjelpemidler sendt med til sykehus. o Send melding

4 VEDLEGG: Sjekkliste 26 punkt, vedtatt i Regionalt fagråd for digital samhandling Sjekklista har 26 punkt (Kolonne A og B) med underpunkt. Vi har splittet opp underpunktene i kolonne C. Kolonnene D, E og F forklarer HVOR informasjon finnes i Gerica og hvem/ hvordan dette må håndteres for å bli del av innhold i IR tilbake til sykehuset. Oppgaver side 1-3 henviser til punktene i lista under. A B: Tekstfelt/ sykepleiedokumentasjon 1 Kontaktinformasjon enhet C: Hjelpetekst D: Høstes fra EPJ? JA/ a) Navn på enhet m/ tlf.nr b) Primærkontakt, c) Andre kontaktpersoner i kommunen som kreftsykepleier, demenskoordinator, rus-/psykiatrikontakt. Hvis delvis, beskriv HVA som høstes a) Ja, men ansatt må hente inn rett nivå b) JA: fastlege, sykehjemslege, journalansvarlig og primærkontakt c) JA: Andre kontakter Pårørende blir hentet inn med KITH kodeverk, andre kontakter får koden «Pårørende/ foresatt» E: Forklar HVOR i EPJ aktuell F: Forklar HVOR i IR info finnes og hvordan dette kan forfatter skal lime inn/ hente hentes ( kopi av innhold eller inn journal eller skrive hente inn journal f.eks ) manuelt. Beskriv også evt hvilken KODE i aktuelt felt i IR som skal velges- for å knytte info til. a) Nivåtre> Opsjon> Legg inn relevante tlf/mobil b) Ansattregister og legeregister > merk arb.stedets tl.fnr c) Brukerkort> Kontakter. NB: Her må kodeverk oppdateres jf KITH-kodeverk Tlfnr må merkes med bli hentet opp for å Ad a) IR> Fane Melding> Felt Tilknyttet enhet> Hente inn rett nivå Ad c) Forfatter må skrive i anmerkningsfelt HVEM er «hovedpårørende» Forfatter kan skrive info > Fane Merknad> Fritekst f.eks navn kontaktpers, avd, + tlf 2 Relevante og nødvendige diagnoser JA Diagnosejournal Ansatt kan fjerne hake for uaktuelle diagnoser 3 Medikamentliste a) Når kommunen adm. medisinene, når fikk pasienten siste dose; hvilke medisiner var Medisinliste: JA Medisinmodul a+b) Tiltaksplan > Situasjon 12 Medisinsk oppfølging> Opprett ny journal Fane Journalinfo: Kode PROBL > hent inn «overførings-journalen»

5 4 Cave, kritisk informasjon, smitte dette. b) Sist gitt depotinjeksjon. a) Cave b) Kritisk informasjon som smitte mv c) Annen kritisk info, HLR 5 Nærmeste pårørende Kontaktinformasjon til nærmeste pårørende a) JA b) Nei c) Nei Bruk tekstbank Svar relevante punkt b+ c) Bør stå i brukerstatus Kopier Brukerstatus > Jouinfo > Koble til koden HJ ( Funksj) JA Brukerkort> Kontakter Må skrive HVEM er hovedpårørende 6 Fastlege Ja Brukerkort> Oversikt Hentes fra Legeregisteret. NB. Merke tlfnr med gul trekant 7 Iplos Funksjonsnivå Ja (men uten følgetekst) Funksjonsevne bør være del av brukerstatus, jf kol 4F 8 Innleggelsesårsak Nei Må evt skrives som del av journal, se pkt 3E, pkt a+b Se kol 3F 9 Er pårørende informert om innleggelsen? a) Ja/nei b) Navn på pårørende og kontaktinformasjon a) b) JA a) Må evt skrives som del av jour, se kol 3E, pkt a+b Se kol 3F 10 Er det oppnevnt verge for pasienten? a) Ja/nei b) Navn på verge og kontaktinformasjon JA, inkl. tlf. Brukerkort> Kontakter > Blå prikk. Husk å legge inn tlfnr med gul trekant 11 Bor alene (sivilstatus) a) Ja/nei b) Hvem? Foreldre, ektefelle, andre. 12 Omsorg for barn under 18 år a) Ja/nei b) Hva er gjort i forhold til Brukerkort > IPLOS> Felt Husstand Sivilstatus: Brukerkort> oversikt> Sivilstatus Barn < 18 år bør stå i brukerstatus b. Bør stå i journal Del av Brukerstatus? Se kol 4F Forfatter HAKE «Bor alene» + Sivilstatus> Velge kode Del av Brukerstatus?Kol 4F JOU> Se kol 3F

6 barna 13 Omsorg for dyr Er dyrene tatt hånd om Dyr, bør stå i brukerstatus Aktuelt i journal 14 Tjenesteoversikt a) Type hjelp, antall x pr dag, b) Bemannet bolig (beskriv bemanning) c) Individuell plan 15 Problemområder/ spesielle observasjoner (Sykepleiediagnose) a) Eks. sår, smerte, søvn, psykisk helse, stemningsnivå, angst, psykotiske symptomer, rus- og avhengighetsproblema tikk, b) Livssyn og kulturell bakgrunn. c) Relasjoner og sosiale forhold d) Seksuelle overgrep e) Prevensjon (medliste? Evt hj.md ) JA, tenester inkl t/ uke Bemanning og IP: Bemanning og IP bør stå Brukerstatus Bør stå i brukestatus + oppdatert journal 16 Forflytning a) Reise seg fra Bør stå i brukerstatus Kol 4F seng/stol, b) gangfunksjon. 17 Fall og fallfare Risiko for fall Bør stå i brukestatus Kol 4F Del av Brukerstatus? Kol 4F JOU> Se kol 3F Forfatter kan hake «bort» uaktuelle tenester. Bemannet b + IP> Del av Brukerstatus? Se kol 4F Se over > Jou> Kol 3F og 4F 18 Hjelpemidler i bruk a) Hvilke hjelpemidler bruker pasienten (forflytning, kommunikasjon) b) Hvilke hjelpemidler er medsendt til sykehuset a- Bør stå i brukerstatus A+b) Skriv inn i felt Hjelpemidler

7 19 Bolig a) Egnethet, flere plan, Bør stå i brukerstatus Kol 4F trapp, heis, b) bolignøkkel, c) bostedsløs, boevne 20 Eliminasjon a) Inkontinens, Bør stå i brukerstatus Kol 4F kateterisering, stomi, b) behov for bistand 21 Personlig hygiene/påkledning Behov for bistand Bør stå i brukerstatus Kol 4F 22 Ernæring Vektendring, spiser pasienten selv, appetitt, uregelmessig matinntak, ernæringkartlegging, spiseforstyrrelser, psykotiske forestillinger, kulturelle forhold. 23 Kognitiv funksjon Hukommelse, evne til å tilkalle hjelp, oversikt daglige gjøremål, forståelse, evne til å gjøre seg forstått, samarbeidsevne, ustabilt stemningsleie, orienteringsevne og evt. manglende sykdomsinnsikt Bør stå i brukerstatus Kol 4F Bør stå i brukerstatus Kol 4F 24 Manglende samtykkekompetanse a) Økonomi, b) helse, medisinering, c) tilbakeholdelse, Vedtak om tvang jf. Lov om psykiskhelsevern Helse/ omsorgstjenestelov Pasient- og brukerrettighetslov Nei mht økonomi mv Vedtak tvang, blir med i tenesteoversikt Bør stå i brukerstatus, evt egen journal Kol 4F Evt Koble journal

8 25 Risikovurdering/ Sikkerhet a) Risiko for vold, trussel utsatt, suicid, varselsignaler, sårbarhetssituasjoner og risikoreduserende tiltak. b) Utfordrende adferd c) Smitte/ Smitterisiko. 26 Aktivitet Evne til å mestre dagliglivet/egenomsorg, handle/ tilberede mat selv, fysisk aktivitet, dagtilbud, sysselsetting, interesser SMITTE bør stå i brukerstatus Øvrige punkt; brukerstatus evt i journal Brukerstatus Kol 4F Se over > Jou> Kol 3F og 4F 27 Pasientens mål/brukermedvirkning a) «Hva er viktig for deg?» b) Palliativ plan/plan ved forverring Egen journal Brukerstatus Egen PP-journal Kol 4F PP: Koble via journalinfo > JOU> koden OP