Anbefalt oppsett av Profil versjon

Transkript

1 Kategori Planområde Tiltak Merknader Helsehjelp Kartlegging Kartleggingssamtaler/Utredning Statisk område. Kartleggingssamtaler som danner grunnlag for vedtak og for tiltaksplaner. Her kan også endringen i tilstand dokumenteres, men ikke løpende rapportering. Kan også brukes av saksbehandlere/ tildelingskontor Forebyggende hjemmebesøk/ kartlegging lavterskeltilbud Statisk område. Rapporter fra hjemmebesøk eller kartlegginger/ observasjoner som IKKE danner direkte grunnlag for vedtak eller tiltaksplaner. Grunnleggende Behov Personlig hygiene (evt. Personlig stell) Søvn/hvile Munn/tannstell Eliminasjon Menstruasjon Grundig beskrivelse av hva som gjøres når, både med tanke på pasientens ressurser og tidspunkter for gjøremål. Brukes kun i de tilfeller der det er behov for spesielle tiltak og/eller observasjoner. Brukes kun i de tilfeller der det er behov for spesielle tiltak og/eller observasjoner ut over det som inngår i daglig hygiene. Brukes kun i de tilfeller der det er behov for spesielle tiltak og/eller observasjoner. Brukes for de pasienter der oppfølging i forhold til dette er nødvendig. Ernæring Ernæringskartlegging Statisk område. Her lages det rapporter når det er gjort en ernæringskartlegging. Nødvendige skjema skannes inn som et vedlegg til rapportene Ernæringsoppfølging Beskrivelse av hva som gjøres ut fra resultatene av kartlegging. Graden av oppfølgingsbehov avgjør detaljnivå på planen. Medikamenthåndtering Legemiddelgjennomgang Statisk område. Her lages det rapporter når det er gjort en eller annen form for legemiddelgjennomgang. Nødvendige skjema legges som (innskannede) vedlegg til rapportene. Administrasjon og observasjoner Smerter Injeksjoner og infusjoner Grundig beskrivelse av hva som gjøres når, både med tanke på tidspunkter for gjøremål, pasientens ressurser og behov for spesielle observasjoner. Angi rutiner for bruk av «kvitter utført» og rapportering. Grundig beskrivelse av de observasjoner som skal gjøres, både registreringer (som vedlegg), vurderinger og tiltak. Kan legges som eget tiltak dersom det utgjør en stor del av medikamenthåndteringen og man trenger mulighet til å kvittere utført

2 Aktivitet/sosiale interesser Kommunikasjon/adferd/ Kognitiv funksjon Kartlegging aktivitet og sosiale interesser Aktivitetsplan Kartlegging kognitiv funksjon Kommunikasjon/adferd Syn/hørsel Statisk område. Her lages det rapport når det gjort en kartlegging av pasientens bakgrunn og sosiale interesser. Utfylte skjema med bakgrunnsopplysninger (f.eks Min livshistorie) snakkes inn som vedlegg Brukes til faste aktiviteter for pasienten (for eksempel Dagsentertilbud) eller til konkret beskrivelse av hva vedkommende skal tilbys å gjøre/ være med på. Brukes også til individuelle aktivitetsplaner inkl Livsgledekalender. form for kartlegging. Nødvendige skjema skannes inn som et vedlegg til rapportene. Beskrivelse av hvordan pasienten normalt gir uttrykk for sine behov (språk/handlinger eller andre uttrykksmåter inkludert f.eks selvskading). Metoder for veiledning/korrigering bør inngå i beskrivelsen ved behov. Beskrivelse av pasientens status inkludert evt. bruk av hjelpemidler. Er i utgangspunktet et statisk område, men husk behovet for evaluering med jevne mellomrom (Høresentral/ optiker osv.) Rehabilitering/ADL ADL funksjoner Beskrivelse av daglige gjøremål som lavterskel opptrening/vedlikehold av funksjoner. Dette inkluderer også fallforebygging. Fallrisikovurdering Statisk område. Kartleggingsskjema vedlegges, i rapporten oppsummeres konklusjonen. Evt. tiltak defineres i «ADL Funksjoner». Hverdagsrehabilitering Plan for rehabiliteringstiltak i hjemmet. Rehabilitering i Institusjon Plan for rehabiliteringstiltak i institusjonen Tekniske hjelpemidler Statisk område. Her lages det kun rapporter i forbindelse med vurderinger, søknader, vedlikehold osv. Rapporter kan suppleres med (innskannede) vedlegg Velferdsteknologi Kan tenkes brukt i de tilfeller der teknologi går inn og bidrar til å dekke en del av pasientens grunnleggende personlig behov Samtykke velferdsteknologi Vurdering av samtykke i henhold til P.brl og 4.6a. Økende grad av inngripende tiltak krever mer informasjon og dokumentasjon av samtykke. Her dokumenteres de vurderinger som gjøres, samt informasjon i henhold til lovkrav. Vurderinger i henhold til p.brl 4a og hol kap 9. føres på sine tiltak

3 Prosedyrer Stell av dren/svk/peg/sonde Her skrives egne prosedyrer for hvert enkelt tiltak, eller det lenkes til aktuelle Sår/sirkulasjon Respirasjon/respirator Dialyse Smitteregime Kateter/stomi prosedyrer i PPS eller andre prosedyreverktøy Uforutsette hendelser Nedsatt almenntilstand Plan for- og oppfølging av kortvarige nedsatt helse som bør dokumenteres og observeres. Avsluttes når pasienten er stabil eller overføres til annet område ved varig helsesvikt. Akutt oppståtte hendelser Brukes når pasienten har akutt behov for helsehjelp utover det man har vedtak/tiltaksbeskrivelser på fra tidligere (fall, skade osv.). Brukes kun til situasjonen er avklart, og man har fått oppdatert øvrige planer eller lagt inn nye. Trygghetsalarm Kan legges til som tiltak dersom man har en plan/ rutine hva som skal gjøres i forbindelse med alarm. Kan også brukes som et statisk område for rapportering av helsehjelp knyttet til alarmbruk. Alarmbruk som ikke utløser helsehjelp dokumenteres under «ajourhold bruker-trygghetsalarmer» Samtaler Støttesamtaler Dokumentasjon av støttesamtaler. Tiltaksbeskrivelsen angir fokus for støttesamtalene og danner grunnlag for videreføring av skissert opplegg. Legg inn vurderinger av tilstanden, ved behov endres tiltaksbeskrivelsen. Pårørendesamtaler Tiltaksbeskrivelsen angir hvilke pårørende som har hvilke behov samt utfordringer og ressurser. Barn som pårørende Tiltaksbeskrivelsen tar utgangspunkt i at barn er involvert, den beskriver involverte parter, utfordringer og ressurser. Eventuelle skjema skannes inn som vedlegg til rapport. Rapporten beskriver hva det dreier seg om.

4 Kontakt Lege/ samarbeidspartnere Lege/ekstern helsehjelp Pårørende/Verge Pasient Tverrfaglig møte/ansvarsgruppe Andre form for henvendelse ut over faste legevisitter. Ved behov for oppfølging, er det mulig å sette tiltak under evaluering frem i tid (Sykehus, ergo, fysio, poliklinikk). form for henvendelse, møter eller avtaler som er inngått. Statisk område. Brukes kun der det er gitt spesifikk informasjon og/eller er gjort egne avtaler med pasienten I tiltaksbeskrivelsen angis hvem som er med i tverrfaglig gruppe/ansvarsgruppe (dette bør og registreres i ajourhold bruker, ansvarsgruppe). Referat fra møtene skannes inn som vedlegg til en rapport som beskriver hvilket møte det er snakk om. Området gjelder også LAR-pasienter. I rapporten kan en konklusjon også formuleres. form for henvendelse til NAV, skole, arbeidsplass ol der henvendelse er knyttet til helsehjelp. Legens notater Legens notat Dersom denne ligger her (koblet mot konsultasjonsbildet), vil legens notater komme med på oversikt plan/rapport under kategori helsehjelp. Årskontroll Rapporter kan suppleres med faste maler for årskontroll eller andre innskannede vedlegg. Natt tjeneste Oppdragsbeskrivelser Kun for hjemmeboende. Grundig beskrivelse av hva som gjøres og når, både med tanke på pasientens ressurser og tidspunkter for gjøremål. Lindrende behandling/ omsorg Forberedende samtale Kartlegging symptomer Palliativ plan Her dokumenteres forberedende samtaler gjort med pasienten selv og/eller med pårørende. Når pasienten har behov for palliasjon som krever en egen plan. Planen må beskrive de tiltak som skal følges opp, samt hva som er intensjonen med den. I utgangspunktet vil andre tiltak innen medikamenthåndtering være overflødige. Ved bruk av LCP-perm kan de dokumentene skannes inn her, sammen med en oppsummerende rapport, etter mors.

5 Tvungen helsehjelp etter Pbrl 4A Samtykkekompetansevurdering Vedtak 4A Utøvelse av tvungen helsehjelp. Statisk område. Her rapporteres vurderinger som gjøres av helsepersonell i forhold til om pasienten er samtykkekompetent opp mot selv å kunne vurdere behovet for ulike typer helsehjelp. Eventuelle skjema kan skannes inn Her dokumenteres det at det er gjort vedtak om tvungen helsehjelp, og at det er skrevet ut og sendt til Fylkesmannen. Vedtaket ligger som mal og vedlegges rapporten. Mottatt svar fra Fylkesmannen rapporteres også, og brevet skannes inn som vedlegg, evt. også i postjournalen. Her beskrives hvilke tillitsskapende tiltak som er aktuelle å bruke til nettopp til denne pasienten, og som dermed skal gjennomføres/prøves først. I rapporten beskrives det som er gjort både av vurderinger og tiltak i hvert enkelt tilfelle. Tvang etter Hol 9 Vedtak 9 Her dokumenteres det at det er gjort vedtak om tvang og makt, og at det er skrevet ut og sendt til Fylkesmannen. Vedtaket ligger som mal og vedlegges rapporten. Mottatt svar fra Fylkesmannen rapporteres også, og brevet skannes inn som vedlegg, evt. også i postjournalen. Protokoll 9 Protokoll føres i henhold til rutiner og regelverk. Miljøterapi Miljøterapitiltak Miljøterapi defineres som systematisk og gjennomtenkt tilrettelegging av miljøets psykologiske, sosiale og materielle/fysiske betingelser i forhold til individets og gruppens situasjon og behov. Hensikten med miljøterapien er å fremme individenes muligheter for læring, mestring og personlig ansvar. Prøver og Prøvesvar Brukes inntil funksjonen med labsvar blir tilfredsstillende i Profil Prøver og prøvesvar Tiltak for notering av, (og innskanning) av prøver og prøvesvar. Her legges ikke inn rapporter om BT, Vekt og Høyde, de hører inn under målinger. Eventuelle planer knyttet til prøvesvar legges inn på de respektive tiltaksområdene.

6 Skjermet Kan brukes i forhold til alle tjenester. Tilgangsstyring i forhold til «geografi» og «kategori» Samtaler Samtaler Brukes kun til dokumentasjon av samtaler/avtaler/personlige forhold som pasienten ikke ønsker at øvrige ansatte i tjenesten skal ha tilgang til. Praktisk bistand Ikke lovpålagt!! Hjelp i bolig Praktisk hjelp Beskrivelse av hva som gjøres når, både med tanke på pasientens ressurser og tidspunkter for gjøremål. Kvitter/Rapporter faktisk utført oppdrag Økonomi Opplysning om eventuelt verge og dennes oppgaveområde. Hjelp person Personlig Assistent Støttekontakt Bolig/ økonomi Beskrivelse av type oppdrag, tidspunkt mm Praktisk hjelp der verge ikke er involvert.