Rapport: Regional arbeidsgruppe innhold i e-meldinger Midt-Norge

Transkript

1 Rapport: Regional arbeidsgruppe innhold i e-meldinger Midt-Norge Revisjon av felles sjekkliste for innhold i innleggelsesrapport og helseopplysning/utskrivningsrapport i Midt- Norge Endringshistorikk Versjon Skrevet/ endret av Dato 1 Jane Wik, Solveig Kleven, Elin Jegersen, Aslaug Skarsaune Svenning Desember 2017

2 Innhold Revisjon av felles sjekkliste for innhold i innleggelsesrapport og helseopplysning/utskrivningsrapport i Midt-Norge... 1 Del 1 - Innledning Bakgrunn Mandat for Regional arbeidsgruppe for innhold i e-meldinger Arbeidsgruppen Involvering av fagpersoner i regionen... 5 Del 2 Sjekkliste: Innleggelsesrapport... 7 Del 3 Sjekkliste: Helseopplysninger 24-timers varsel, Helseopplysninger Oppdatering og Utskrivningsrapport Del 4 Grunnlag for bestilling av endringer

3 Del 1 - Innledning Regionalt fagråd etablerte et regionalt arbeid for å videreutvikle og etablere felles sjekklister for inn og utskriving av pasienter. Dette gjelder meldingene; Innleggelsesrapport fra kommuner og Helseopplysning/ utskrivningsrapport fra helseforetak. De fylkesvise lokale fagråd for digital samhandling i Midt Norge har oppnevnt representanter til arbeidsgruppen. Arbeidet ferdigstilles i løpet av 2017, planlagt prosess videre er å melde opp felles sjekklister som likelydende sak i de øverste samhandlingsorgan mellom kommuner og sykehus: Administrativt samarbeidsutvalg Nord-Trøndelag, Administrativt samarbeidsutvalg i Sør-Trøndelag og Overordna samhandlingsutval i Møre og Romsdal. 1.0 Bakgrunn På grunnlag av erfaringer med bruk av e-meldinger er det behov for forbedringer av innhold i Helseopplysninger/Utskrivningsrapport i sykehusenes EPJ og i Innleggelsesrapporten fra kommunene, for å sikre utveksling av nødvendig og relevant informasjon mellom sykehus og kommuner. Det nasjonale prosjektet ELIN-k ( ), utviklet og tilpasset innholdet e- meldingene kun for de somatiske pasientene. Da Psykisk helsetjeneste startet opp med meldingsutveksling i 2016, opplevde de mange utfordringer med å finne riktig og logisk plassering av informasjonen de ville gi til sine samarbeidsparter. De tre Fagrådene digital samhandling i Midt-Norge har i 2017 arbeidet parallelt med dagens innhold i e-meldingene, spesielt med behovet for å tilpasse dette slik at også helsepersonell i psykiatrisk helsetjeneste opplever å ha støtte i ledetekster, navn på felter og i hjelpetekster. Arbeidet i regional arbeidsgruppe bygger på felles sjekkliste for innhold som er vedtatt i Sør-Trøndelag i Arbeidet med felles sjekkliste for informasjon og kommunikasjon ble besluttet i administrativt samarbeidsutvalg i Sør Trøndelag (ASU)

4 Det er påstartet tilsvarende arbeid med felles standard for innhold i meldinger i Fagråd digital Samhandling Møre og Romsdal og Fagråd digital samhandling Nord-Trøndelag. Regionalt fagråd ser at det er ett behov for forankring i ASU/ OSU i alle tre fylker for å sikre en felles standard for sjekkliste for innholdet i meldinger mellom helseforetak og kommuner Avgrensing Arbeidsgruppen har ikke tatt stilling til Samhandlingsavtaler/retningslinjer de ulike sykehus og kommuner har som regulerer meldingstrafikken. Arbeidsgruppen har kun tatt stilling til hvilken informasjon fagpersoner trenger å få gjennom Innleggelsesrapport, Helseopplysning/ Utskrivelsesrapport. 2.0 Mandat for Regional arbeidsgruppe for innhold i e-meldinger Arbeidet skal ta utgangspunkt i felles sjekkliste for innhold i Innleggelsesrapport i Sør- Trøndelag, samt sjekkliste for PLO-meldinger i felles EPJ i Helse Midt-Norge. 1. Revidere sjekkliste for Innleggelsesrapport fra kommune til foretak gjeldende i Sør-Trøndelag til å ivareta informasjonsbehovet både for somatikk og psykiatri/rus i hele helseforetaket. 2. Revidere stikkord og hjelpetekster i Helseopplysninger og Utskrivningsrapport som ivaretar informasjonsbehovet både for somatikk og psykiatri/rus. 3. Grunnlag for bestilling av endringer i fagsystemene for å understøtte informasjonssammenstillingen. 4

5 3.0 Arbeidsgruppen Arbeidsgruppen har bestått av representanter oppnevnt av sitt fagråd. Arbeidsgruppen har hatt ett fysisk møte og 2 møter på Skype, samt maildialog mellom møtene Medlemmer i arbeidsgruppen Nord-Trøndelag: Solveig Kleven: Bolig og tildelingskontor, Steinkjer kommune Elin Jegersen: Fagkonsulent, Steinkjer kommune Ragnhild Holmberg Aunsmo: Kommuneoverlege Innherred samkommune Eddi Tausvik: Fagkoordinator Helse Nord-Trøndelag Sør-Trøndelag: Line Kristoffersen: Rådmannens fagstab, Trondheim kommune Karina Danielsen: Sosionom, Divisjon psykisk helsevern St. Olavs Marit Øverås: Samhandlingsrådgiver St. Olavs Jane Wik: EPJ-konsulent St. Olavs Møre og Romsdal Anne Jorunn Nordskag: Somatikk, Averøy kommune Elisabeth Nyli: Teamleder psykiatriboliger Ålesund kommune Helen Fannemel: IKT-konsulent Helse Møre og Romsdal Helseplattformen: Silje Hofstad Barlindhaug Lise Høiberg 4.0 Involvering av fagpersoner i regionen Representantene i arbeidsgruppen har gjennomført høringsrunder for å sikre at innholdet i sjekklistene er i samsvar med behovene for informasjon som fagpersonene som benytter e-meldingene har. Det har kommet mange tilbakemeldinger på arbeidet og innholdet i sjekklistene. Tilbakemeldingene fra hele regionen har vært at felles sjekklister er svært etterlengtet og vil heve kvaliteten på meldingsinnholdet til beste for pasienten. 5

6 4.1.1 Aksjoner for innspill fra fagpersoner: Nord-Trøndelag: - Høringsrunde pr e-post til alle kommuner i Nord-Trøndelag - Gjennomgang av reviderte sjekklister på Superbrukermøte EPJ i Helse Nord-Trøndelag - Høringsrunde pr e-post til alle superbrukere EPJ i Helse Nord-Trøndelag - Høringsrunde til alle sykehjemsleger i Innherred Samkommune Sør-Trøndelag: - Våren 2017 gjennomførte Fagråd Digital samhandling Sør-Trøndelag, ved Karina Danielsen, en kartlegging av behovet for innhold i meldingene for Psykisk helsevern St. Olavs. - Gjennomgang av reviderte sjekklister på KomUT- samling Sør-Trøndelag med representanter fra alle kommuner i Sør-Trøndelag Høringsrunde pr e-post til kvalitetsrådgivere og sekjsonsledere i Divisjon Psykisk helsevern, St. Olavs Hospital - Gjennomgang av reviderte sjekklister på Superbrukesamling St. Olav Hospital HF Møre og Romsdal: - 4 Samhandlingsfagdager våren 2017 med kommuner og sykehus med innhold i meldinger som tema. - Gjennomgang av reviderte sjekklister på Felles samling for ansatte i psykiatrien/psykisk helsevern i kommuner og helseforetak i Møre og Romsdal Høringsrunde pr e-post til alle seksjoner i Helse Møre og Romsdal november/desember Høringsrunde pr e-post til alle kommuner i Møre og Romsdal november/desember

7 Del 2 Sjekkliste: Innleggelsesrapport Tekstfelt/ Hjelpetekst sykepleiedokumentasjon 1 Kontaktinformasjon enhet Navn på enhet med telefonnummer, primærkontakt, andre kontaktpersoner i kommunen som kreftsykepleier, demenskoordinator, rus-/psykiatrikontakt. 2 Relevante og nødvendige diagnoser 3 Medikamentliste Når kommunen adm. medisinene, når fikk pasienten siste dose, hvilke medisiner var dette. Sist gitt depotinjeksjon. 4 Cave, kritisk informasjon, smitte 5 Nærmeste pårørende 6 Fastlege 7 Iplos Oppdatert IPLOS 8 Innleggelsesårsak 9 Er pårørende informert om Ja/nei - navn på pårørende innleggelsen? 10 Er det oppnevnt verge for Ja/nei - navn på verge pasienten? 11 Bor alene Ja/nei - foreldre, ektefelle, andre. 12 Omsorg for barn under 18 år Ja/nei - hva er gjort i forhold til barna 13 Omsorg for dyr Er dyr tatt hånd om 14 Tjenesteoversikt Type hjelp, antall x pr dag, bemannet bolig (beskriv bemanning) Individuell plan 15 Problemområder/ spesielle observasjoner (Sykepleiediagnose) Eks. sår, smerte, søvn, smitte, psykisk helse, stemningsnivå, angst, psykotiske symptomer, rus- og avhengighetsproblematikk, livssyn og kulturell bakgrunn. Relasjoner og sosiale forhold Seksuelle overgrep, prevensjon. 16 Forflytning Reise seg fra seng/stol, gangfunksjon. 17 Fall og fallfare Risiko for fall 18 Hjelpemidler i bruk Forflytning, kommunikasjon, hvilke hjelpemidler er medsendt til sykehuset 7

8 19 Bolig Egnethet, flere plan, trapp, heis, bolignøkkel, bostedsløs, boevne 20 Eliminasjon Inkontinens, kateterisering, stomi, behov for bistand 21 Personlig hygiene/påkledning Behov for bistand 22 Ernæring Vektendring, spiser pasienten selv, appetitt, uregelmessig matinntak, ernæringkartlegging, spiseforstyrrelser, psykotiske forestillinger, kulturelle forhold. 23 Kognitiv funksjon Hukommelse, evne til å tilkalle hjelp, oversikt daglige gjøremål, forståelse, evne til å gjøre seg forstått, samarbeidsevne, ustabilt stemningsleie, orienteringsevne og evt. manglende sykdomsinnsikt, begrensninger i samtykkekompetanse 24 Økonomi/juridiske forhold Manglende samtykkekompetanse (Økonomi, helse, medisinering, tilbakeholdelse, bistand, vergemål) Vedtak om tvang jf. Lov om psykiskhelsevern Helse- og omsorgstjenesteloven Pasient- og brukerrettighetsloven 25 Utfordrende adferd Risiko for vold, trussel utsatt, suicid, varselsignaler, sårbarhetssituasjoner og risikoreduserende tiltak. Smitterisiko. 26 Aktivitet Evne til å mestre dagliglivet/egenomsorg, fysisk aktivitet, dagtilbud, sysselsetting, interesser 8

9 Del 3 Sjekkliste: Helseopplysninger 24-timers varsel, Helseopplysninger Oppdatering og Utskrivningsrapport Navn på felt Hjelpetekst for forfatter Kommentarer fra høring 1 Pasientstatus ved innleggelse Herunder innleggelsesårsak og aktuelle problemstillinger 2 Antatt forløp Herunder planlagte undersøkelser, behandling og forventet funksjonsnivå 3 Status ved Oppsummert informasjon om undersøkelser, behandling, utskrivning. Gjelder behandlingsplan, medisin oppfølgingsbehov og funksjonsnivå. kun Utskrivningsrapporten 4 Psykisk tilstand Orienteringsevne, stemningsnivå, ustabilt stemningsleie, angstreaksjoner, psykotiske symptomer (tankeforstyrrelser, vrangforestillinger, hallusinasjoner, impulskontroll) 5 Rus og avhengighetsproblematikk Rusmidler, omfang, avhengighet, konsekvenser for livssituasjon, motivasjon for endring (alkohol, narkotika, tobakk, legemidler, spilleavhengighet, annet) 6 Kommunikasjon Syn, hørsel, tale. Evne til å gjøre seg forstått og forstå, samarbeidsvilje. Behov for hjelpemidler? Obligatorisk felt Forskriftskrav Obligatorisk felt Forskriftskrav Obligatorisk felt Forskriftskrav NY 7 Kunnskap og utvikling Kognitive funksjon/ evner, samtykkekompetanse, sykdomsinnsikt, behov for spesiell oppfølging, hukommelse. Klarer pasienten å tilkalle hjelp? 8 Respirasjon, sirkulasjon 9 Ernæring Appetitt. Type kost. Vektendring. Behov for bistand i måltid? Spiseforstyrrelser. Risiko for under-/ feilernæring? Psykotiske forestillinger. Kulturelle forhold. 10 Eliminasjon Inkontinens, forstoppelse, kateterisering, stomi. Behov for bistand? 11 Hud, vev, sår Beskriv såret, lokasjon, sårbehandling, Risiko for sår, risiko for trykksår? 9

10 12 Aktivitet Evne til å klare seg i dagliglivet, risiko for fall? gangfunksjon, forflytning, reiser seg fra seng til stol, fysisk aktivitet, egenomsorg, personlig hygiene, påkledning, hjelpemidler, interesser, sysselsetting. 13 Søvn Døgnrytme, søvnproblemer, hjelpemidler, vaner. 14 Relasjoner/Sosiale Samhandling, nettverk, familie, barn, barnevern, evne til å NY forhold etablere og opprettholde relasjoner, sosiale evner. 15 Økonomisk / Juridisk Arbeidsevne, økonomisk situasjon, rettslige aspekter, NY kriminalitet, bolig, (boligens egnethet, flere plan, trapp, heis, bolignøkkel) boevne, tvungen vern, handlingsevne, behov for verge? 16 Velvære endres til: Risiko for vold, trussel-utsatt, suicid, selvskading, Varselsignaler, Risikovurdering/ Sikkerhet sårbarhetssituasjoner, risikoreduserende tiltak, smitte. 17 Smerte, sansetilstand Akutt, kronisk, lokasjon, karakter, mønster, intensitet. Opplevelse av smerte. 18 Seksualitet, Prevensjon, seksuelle overgrep. reproduksjon 19 Åndelig, kulturelt 20 Informasjon Informasjon, undervisning, rådgivning, veiledning, opplæring, NY medvirkning, demonstrasjon til pasient og /eller pårørende for å øke kunnskap, forståelse og motivasjon. 21 Sammensatt status Pasientstatus basert på vurderingsparametre. Vurdert til å ha behov for og/eller ønsker Individuell Plan (IP) / Koordinator, palliativ plan. Strukturmodellen som benyttes ved dokumentasjon av helsehjelp i HMN-sykehusene heter VIPS (Velbefinnende, Integritet, Prevensjon og Sikkerhet) les mer her. VIPS er en forskningsbasert modell som gir en enhetlig og systematisk struktur av informasjonen fra sykepleier til pasientjournal. 10

11 4. Del 4 Grunnlag for bestilling av endringer Arbeidsgruppen har ikke iverksatt tiltak for å utarbeide kravspesifikasjon til de tre kommunale EPJ-leverandørene. EPJ rådgivere fra helseforetak i arbeidsgruppen, vil ta med seg dette arbeidet tilbake til egen organisasjon og arbeide med en kravspesifikasjon/user Case for bestilling av endringene i fagsystemene for å understøtte informasjonssammenstillingen. Kravspesifikasjonen vil bli meldt opp for prioritering i endringsnettverk for EPJ i Helse Midt-Norge. 11