Reduksjon av skadeavvergende tiltak. En sammenligning fra ordinær turnus til langturnus

Transkript

1 Reduksjon av skadeavvergende tiltak. En sammenligning fra ordinær turnus til langturnus Sammendrag Bjørn Andre Torve Stange Kommune Artikkelen viser bruk av skadeavvergende tiltak i to forskjellige turnusordninger. Ei jente i tjueårene med moderat psykisk utviklingshemming, hadde utfordrende atferd som var omfattet av vedtak om bruk av tvang og makt. Kartlegging av utfordrende atferd viste at ca. 1/3 av tilfellene oppstod mellom skifte av tjenesteytere, såkalt overlapping, og dette var hovedgrunnen for å søke om langturnus, en turnus der man generelt kan unngå overlapping midt på dagen. Resultatene viste omtrent en halvering i bruk av skadeavvergende tiltak etter overgang til langturnus. Stikkord: Langturnus, utfordrende atferd, tvang Innledning Helse- og omsorgstjenesteloven ([Hotjl], 2011) kapittel 9 «Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt ovenfor enkelte mennesker med psykisk utviklingshemming» har klare føringer for at det skal legges til rette for å forebygge og begrense bruk av tvang og makt. Holden (2009) skriver at mennesker med utviklingshemning er en sammensatt gruppe og vanskelig å beskrive, men at det i hovedsak betyr at personene har generelle lærevansker og tilstrekkelige reduserte ferdigheter og kunnskaper. Holden (2009) nevner også at lovverket bare tillater tvang for å hindre vesentlig skade eller nød-situasjoner. Begrepet utfordrende atferd (Challenging behavior) er internasjonalt anerkjent og dekkende i forhold til vesent-lig skade (Holden 2009). Sosial- og helsedirektoratet (2004, s.31) definerer utfordrende atferd som: «En atferd eller handling som bryter med vanlige kulturelle normer til forventet væremåte utfra kontekst eller situasjon, alder tatt i betraktning». Videre nevner de at 7

2 tjenesteyternes arbeidsmåter er viktig for å redusere utfordrende atferd. Dette vises både igjennom nasjonal og internasjonal forskning. Atferdsanalytiske behandlinger viser også gode resultater når det kommer til utfordrende atferd som selvskading (Holden, 2001; Larsen, 2002; Linnes, 2005), sosialt fornedrende atferd (Fredheim & Sållman, 2006) og utagering (Nag, 2012). Nyere studier viser at flere arbeids-steder som gir bistand til mennesker med psykisk utviklingshemming tar i bruk langturnus som vil si å jobbe lengre arbeidsdager, enten hele uken eller i helger (Moland & Bråthen, 2012). Moland og Bråthen (2012) legger frem i sin FAFO rapport at langturnus innen helse og sosialsektoren har sitt utspring fra barnevernet og ikke bare er et bidrag for å fjerne uheldige deltidsstillinger, men også viser seg å være forutsigbart både for tjenestemottakere og tjenesteytere når det kommer til arbeidstid og fritid. Flere av funnene viser markante forbedringer for tjenestemottakerne, samt bedre arbeidsvilkår for tjenesteyterne. En annen vesentlig del er at det vises til reduksjon i utfordrende atferd som fører til mindre bruk av tvang. Videre skriver de i rapporten at flere tjenestesteder sier at det er lettere å rekruttere kompetent personell, øke brukermedvirkning, oppnå større trygghet og unngå flere vanskelige situasjoner for brukerne. Et annet poeng som kommer frem i rapporten er at flere brukere har bedret sin funksjonsevne. Deltakerne i rapporten var brukere med utviklingshemming og/eller psykisk syke, pårørende, tjenesteytere, ledere og leger. Det er forskjellige typer arbeidsavtaler som fraviker fra Arbeidsmiljøloven (se Stokke, Berge & Seip, 2010). Innen kystverket har det lenge vært benyttet 14 døgn på jobb og 24 døgn av og dette begrunnes med personalmangel (Stokke, Seip, & Berge, 2010). Fravik fra ordinær arbeidstid kan søkes om etter i Arbeidsmiljøloven (2005) og fagforeningen vil ha en sentral rolle av alle tariffavtaler som utarbeides. Denne artikkelen vil ta for seg en sammenligning av to ulike turnuser og data som blir fremstilt er over to års perspektiv. Bofellesskapet valgte å søke om langturnus både i uken og på helg etter samråd med spesialisthelsetjenesten. Dette fordi man har en tjenestemottaker med utfordrende atferd, og at man med dette så en mulighet for å redusere antall personale og færre overganger igjennom dagen. Artikkelen vil ta for seg hvilken effekt en omlegging av turnus har hatt i forhold til skadeavvergende tiltak etter Kap 9 i Helse og omsorgstjenesteloven (2011), for en tjenestemottaker med moderat psykisk utviklingshemming. Det er innhentet et muntlig samtykke fra tjenestemottakerens verge for denne artikkelen, og for å anonymisere vedkommende har vi valgt å kalle henne Siri. Metode Deltaker Siri er ei jente i tjueårene med moderat psykisk utviklingshemning. Holden (2009) skriver at ifølge ICD -10 (Den internasjonale statistiske klassifikasjonen av sykdommer og beslektede helseproblemer) sine kriterier vil en moderat psykisk utviklingshemning ha en IQ mellom Videre skriver han at de fleste med denne diagnosen sjeldent lærer seg akademiske ferdigheter utover 2.klasse i grunnskolen. Siri bor i egen leilighet i et bofellesskap med heldøgnsbemanning. Hun har utviklet kommunikasjonsferdigheter og kan gjøre seg forstått via tale. Videre har hun opplæring- og aktivitetstilbud hver ukedag. Tidligere behandling Skadeavvergende tiltak er bare ment for å stoppe atferd hos mennesker med psykisk utviklingshemning der det er fare for vesentlig skade, og forebyggingen av tvang og makt er hovedfokus. Tjenesteytere i bofelleskapet har jobbet etter atferdsanalytiske metoder siden Siri bruker tegnøkonomi for spesifiserte daglige gjøremål. Det er også en differensiell forsterkningsprosedyre av 8

3 annen atferd (DRO) som går konkret på toalettferdigheter. Dette har hun hatt under både ordinær turnus og langturnus, med enkelte justeringer av prosedyren underveis. Tjenesteyterne har også under begge turnusperioder hatt undervisning i anvendt atferdsanalyse, fysisk konflikthåndtering og kap 9 Hotjl, med pre-post tester for å heve kompetansenivået. Det er også miljøregler i konkrete situasjoner slik at personale gir samme type oppmerksomhet eller hjelp. Derfor kan vi kalle dette en form for langtidsbehandling rundt Siri. Holden (2009) skriver at atferdsanalytisk behandling er den mest veldokumenterte på kort og mellomlang sikt (halvt år et år) i forhold til å redusere utfordrende atferd, mens dokumentasjon av langtidsbehandlinger (flere år resten av livet) er mindre utbredt. Med langtidsbehandling menes ikke at man behandler uendret i årevis men at behandlingen tilpasses tid og miljø. Under langtidsbehandling kan det være vanskelig å konkludere med hva endringer skyldes. Kartlegging av utfordrende atferd er vesentlig for å se på trender eller hva som forårsaker at det skjer. Det vil også være grunnlaget for å iverksette eventuelle tiltak. Vi brukte scatterplot som metode til å se på om det var spesifikke tider av døgnet som var mer utbredt enn andre når det gjaldt tvang og makt. Der vi fant ut at 29 % av utfordrende atferd skjedde i overganger mellom vaktskifte. Derfor ble vi enige i samråd med Spesialisthelsetjenesten om å søke om en kontinuitetsturnus, med tanke på å forebygge tvang og makt. I ordinær turnus jobbet de ansatte tidligvakter fra kl Senvakter varte fra kl eller kl Nattvakter jobbet fra kl , mens hvilende nattvakter jobbet fra kl Vi startet med hvilende nattvakt fra 1.juni 2012, så under ordinær turnus hadde vi bare fire måneder med denne stillingen. Setting Vedtaket som er fattet etter 9-5 b og c i Helse og omsorgstjenesteloven (2011), har sitt virkeområde i hjemmet og generell praktisk bistand. Data som er innhentet i denne artikkelen er bistandstiden i hjemmet og ute med følge av kommunale tjenesteytere. Prosedyre Langturnusen som er utarbeidet på vår arbeidsplass praktiserer lange vakter der man jobber 13 timer på dagtid (kl eller ) og 11 timer på natt (kl ). Det er også en hvilende nattvaktstilling (kl ). På en fire ukers turnus vil en 100 % stilling på dagtid ha en turnus med 10 vakter samt 2 møtedager (se eksempler i vedlegg 1). Nattvakter vil ha 12 vakter og en møtedag, to uker med fem vakter (mandag, tirsdag, fredag, lørdag og søndag) og to uker med to vakter (onsdag og torsdag). Det vil også være noen individuelle hensyn ved slike turnuser, av private årsaker hos personalet. Ved oppstart av langturnus gjorde vi også en endring ved at vi gav vaktkodene bestemt innhold. Innholdet i disse vaktkodene gir klare arbeidsoppgaver som sier hva man skal gjøre til enhver tid hos Siri (se vedlegg 2). Vi har brukt begrepene ledende enhet og skjermende enhet. Ledende enhet er den som har direkte samhandling med bruker, mens skjermende enhet vil ha en bakgrunnsrolle og skal alltid være tilgjengelig etter behov. Det er også friaktiviteter i løpet av en dag, der begge tjenesteyterne er med i samhandlingen. Målatferd(er) Holden (2013) presiserer at før man starter med behandling av utfordrende atferd, må man vite hva man skal behandle. Og utfordrende atferd kan være meget forskjellig topografisk. Vesentlig skade er etter Sosial og helsedirektoratet sine definisjoner: 1. Fysisk skade på egen person 9

4 2. Psykiske skader på egen person/hemming av egen utvikling 3. Sosialt fornedrende atferd 4. Fysiske skader på annen person 5. Krenkelse av personalets eller andres personlige integritet 6. Materielle skader på egne eiendeler 7. Materielle skader på andres eiendeler (Holden, 2009) Tabell 1 viser utfordrende atferd som gjelder skadeavvergende tiltak etter 9.5 b og c i Hotjl for Siri. Tallkodene er benyttet fra Sosial-Helsedirektoratet anordninger ovenfor. 1 - Dunke hodet mot gjenstander eller slå gjenstander mot hodet. - Forsøk på å spise gjenstander som er potensielt helsefarlig og eller livstruende. - Løpe ut i veien eller klatre på farlige steder Urinering/Avføring på uegnet sted - Kle av seg klærne i offentlighet - Puttet hånden i skrittet/bak i offentlighet 4 - Angrep mot tjenesteyter eller andre personer (kaste gjenstander, skalling, klyping, slag, spark, biting, lugging og kloring) - Angrep mot tjenesteyter eller andre personer med farlige gjenstander som kniver og verktøy. 5 - Spytte mot tjenesteyter eller andre personer. - Tar på tjenesteyter eller andre personer med fingre som har vært i mat eller urin/avføring 6 - Ødelegge egne gjenstander av verdi - Spruter vann fra dusj (fuktskader) 7 - Tømming av matvarer, vaskeartikler (i gang utenfor og i egen leilighet) Resultater Resultatene presenteres ved en sammenligning mellom ordinær turnus mot langturnus. Tallene fra figur 1 viser at under ordinær turnus var det 666 enkelthendelser og langturnus 313 enkelthendelser. Dette tilsvarer en reduksjon på 46,9 %. I ordinær turnus var snittet på 55,5 enkelthendelser hver måned, mens under langturnus er det 26 enkelthendelser i snitt. 10

5 Figur 1. Viser reduksjon i enkelthendelser av skadeavvergende tiltak fra ordinær turnus til langturnus måned for måned. Trendlinjen er nedadgående for begge turnusperioder, men betydelig mer ved langturnus. Registreringer Lovverket har klare føringer når det kommer til dokumentasjon. 9.9 sier: «Ved gjennomføringen av disse tiltakene skal det være to tjenesteytere til stede dersom dette ikke er til ugunst for brukeren eller pasienten» (Hotjl, 2011). Av de 978 enkelthendelsene som har skjedd i perioden fra oktober 2011 tom oktober 2013, har det vært 26 tilfeller der det bare har vært én tjenesteyter til stede, og som har registrert. Dermed har det vært to tjenesteytere til stede i 97,4 %, av tilfellene. Diskusjon Langturnus ble i hovedsak iverksatt for å redusere overganger mellom tjenesteytere, med bakgrunn i kartlegging som viste at omtrent 1/3 av de skadeavvergende tiltakene skjedde i overlappinger. Et viktig etisk aspekt ved en slik turnusordning er sosial validitet. Dette handler rett og slett om Siri aksepterer tiltaket som er iverksatt, om nærpersoner aksepterer prosedyrene og om de er fornøyde med effektene av behandlingen (Wolf, 1978). På spørsmål om hva Siri synes om langturnusen har hun sagt følgende: «Bra, dere bytter ikke så ofte». Nærpersoner er også meget positive til denne turnusen og har informert om at de har sett positive endringer i Siris væremåte. Innledningsvis ramses det opp fra Moland og Bråthen (2012) om flere positive sider ved en slik turnus, men jeg har valgt og ikke nevne dette i denne artikkelen i og med hovedfokus er utfordrende atferd. For en annen viktig del er den markante reduksjonen i antall skadeavvergende tiltak etter Kap 9 i Hotjl. Dette viser at en slik form for turnus kan være meget effektivt, for å hindre at utfordrende atferd oppstår i overganger mellom bytte av tjenesteytere. Det har ikke blitt registrert slike store endringer siden oppstart i Tredje punktet som er meget vesentlig er at under ordinær turnus (dagtid) hadde man 13 fast ansatte og 7 sporadiske vikarer, mens under kontinuitetsturnusen har man redusert dette til 8 fast ansatte og har benyttet 4 sporadiske vikarer. Dette vil si at man har redusert antall personale med nesten 50 %. Fjerde faktoren er at enkelte målatferder (se tabell 1) er så lavfrekvent eller forekommer ikke lengre, slik at man kan fjerne det fra vedtaket. En svakhet ved studien er at den ikke kan vise til en total eksperimentell kontroll, ved at man gav vaktkoder bestemt innhold, samtidig som endringen av turnus skjedde. Men dette var endringer som ville ha skjedd naturlig i og med at de to vakttypene har ulike tidspunkt for når man begynner og avslutter vakten, og skal overlappe med nattvakter. Det er også andre variabler som må vurderes i 11

6 forhold til effekten av denne studien, og det første vil være tiltakene (se tidligere behandlinger) som har pågått under begge perioder. En annen faktor er at personalet igjennom disse periodene har hatt undervisning i anvendt atferdsanalyse, fysisk konflikthåndtering og lovverk. Dette kan ha gjort at man som arbeidsgruppe har blitt bedre på å gi en form for hjelp, under vanskelige situasjoner. Det skal også bemerkes her at kompetanseheving har vært etablert i flere år, men under langturnus har det blitt enda mer strukturert. Langturnusen har i hvert fall vist meget lovende data på kort tid ovenfor et menneske med moderat psykisk utviklingshemning, der man på en enkel måte har tilrettelagt og fått en markant reduksjon i skadeavvergende tiltak. Det er ikke mye data som er fremstilt med en slik type turnusordningen, og det bør forskes mer om lignende tilfeller når det kommer til utfordrende atferd. Referanser Arbeidsmiljøloven. (2005). Lov om arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern mv. Hentet fra html&emne=arbeidsmilj%d8lov*&&. Fredheim, T., & Sållman, J.-I. (2006). Reduksjon av tissing andre steder enn i toalettet ved hjelp av nonkontingent forsterkning. Norsk Tidsskrift for Atferdsanalyse, 33(4), Sosial og helsedirektoratet. (2004). Lov om sosiale tjenester kapittel 4A: rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet. Helse og omsorgstjenesteloven. (2011). Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. Hentet fra Holden, B. (2001). Langvarig behandling av alvorleg sjølvskading og angrep på andre hos ung mann med alvorleg psykisk utviklingshemning. Diskriminanten, 28(2), Holden, B. (2009). Utfordrende atferd og utviklingshemning: atferdsanalytisk forståelse og behandling. Oslo: Gyldendal akademisk. Holden, B. (2013). Miljøbehandling: en atferdsanalytisk tilnærming. Oslo: Gyldendal akademisk. Larsen, K. (2002). Reduksjon av selvskading. En sammenligning av responsavhengige og responsuavhengige forsterkningsprosedyrer. Diskriminanten, 29(1), Linnes, M. (2005). Varig eliminasjon av alvorlig selvskading ved hjelp av time-out. Diskriminanten, 32(2), Moland, L. E., & Bråthen, K. (2012). Langturnus og hele stillinger i Bergen kommune: arbeidstid i tjenester for utviklingshemmede og psykisk syke (Fafo-rapport 2012:60). Oslo: Forskningsstiftelsen FAFO. Nag, H. E. (2012). Bruk av funksjonelle analyser og funksjonell kommunikasjonstrening for å redusere utfordrende atferd hos et barn med Smith-Magenis syndrom. Norsk tidsskrift for atferdsanalyse, 39(1), Norge. (2011). Folkehelseloven og helse- og omsorgstjenesteloven med departementets merknader: lov om folkehelsearbeid, vedtatt nr. 29 : lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m., vedtatt nr. 30 : fakta om samhandlingsreformen. Oslo: MEDLEX norsk helseinformasjon. Stokke, T. A., Seip, Å. A., & Berge, Ø. M. (2010). Arbeidstidsordninger som fraviker arbeidsmiljøloven: utvikling, omfang og praksis (Fafo-rapport 2010:42). Oslo: Forskningsstiftelsen FAFO. Wolf, M. M. (1978). Social validity: The case for subjective measurement of how applied behavior analysis is finding its heart. Journal of applied behavior analysis, 2(11),

7 Vedlegg 1 13

8 Vedlegg 2 14