VIRKER IKKE- MEDIKAMENTELL SØVNBEHANDLING PÅ SØVNVANSKER HOS MENNESKER MED BIPOLAR

Transkript

1 VIRKER IKKE- MEDIKAMENTELL SØVNBEHANDLING PÅ SØVNVANSKER HOS MENNESKER MED BIPOLAR Funn fra behandlingsstudien «SLEEP-BP»: Søvnbehandling i stabil fase av bipolar lidelse

2 AKUTTPSYKIATRI- KONFERANSEN OG 8. FEBRUAR Karoline Krane-Gartiser Lege & postdoktor Mette Kvisten Steinan Psykologspesialist & PhD

3 OVERSIKT 1) Introduksjon: Bipolar og søvn 2) Behandlingsstudien SLEEP-BP 3) Ikke-medikamentell søvnbehandling 4) Funn 5) Konklusjon & oppsummering

4 INTRODUKSJON

5 BIPOLAR LIDELSE En tilbakevendende sykdom Episoder med unormalt store svingninger i stemningsleie og humør, aktivitets- og energinivå Mellom sykdomsepisodene er mange friske, men er sårbare for å utvikle nye sykdomsepisoder 3-4% av befolkningen Store individuelle forskjeller

6

7 AFFEKTIVE EPISODER 4 ulike affektive episoder: Depresjon (mild, moderat, alvorlig) Mani Hypomani Blandet tilstand Episoden beskrives av: Hvilke symptomer Antall symptomer Intensitet Varighet Konsekvenser

8 DEPRESSIVE EPISODER Stemningsleie: nedtrykt - trist Redusert lyst, glede eller interesse Redusert energi - økt trettbarhet Redusert selvfølelse/selvtillit Selvbebreidelser eller skyldfølelse Tanker om død eller selvmord Konsentrasjonsvansker Agitasjon eller hemning Søvnforstyrrelser Appetitt- eller vektendring

9 OPPSTEMTE EPISODER Stemningsleie: hevet eller irritabelt Økt energi (hyperaktivitet, rastløshet) Økt taletrang Konsentrasjonsvansker, lett distraherbar, avledes lett Nedsatt søvnbehov Økt seksuell energi Økt selvfølelse Kjøpetrang, overmodig atferd

10 MANI ELLER HYPOMANI To måter å skille på: Antall symptomer Sikrere: Grad av redusert funksjon: Alle som blir innlagt har mani De med hypomani kan vanligvis ivareta sine ordinære oppgaver. Pasienter som sykemeldes har ofte mani. Store ubehagelige konsekvenser av atferd har vanligvis mani.

11 Eutym fase / i remisjon Et mer stabilt stemningsleie STEMNINGSS TABIL FASE Mellom sykdomsepisoder Ofte restsymptomer

12 SØVN I BIPOLAR LIDELSE Faser av sykdommen fører med seg forandring i søvn Hypomania Mania Euthymia Depression Hypomani og Mani: redusert behov for søvn Depresjon: insomni og/eller hypersomni Eutym/Stemningsstabil: søvn er varseltegn for nye affektiv episode eller et restsymptom etter endt episode 12

13 HVORFOR ER SØVN VIKTIG I BIPOLAR LIDELSE? Søvn er nødvendig for regulering av følelser og aktivitet Ett av de hyppigste første tegn til en ny episode av hypomani/mani eller depresjon Ett av de siste symptomene som forsvinner etter affektiv episode Dårlig søvn i eutym fase øker risiko for tilbakefall

14 BIPOLAR LIDELSE OG SØVN De siste årene har det blitt mer og mer fokus på at mange med bipolar lidelse også har vedvarende søvnvansker i stabil fase Litteraturen finner at mer enn 50% har søvnvansker i stabil fase Søvnvansker i oppstemt eller deprimert fase gis fokus først og fremst for å behandle den affektive episoden (ett behandlingstiltak ved mani vil være å få søvn på plass, det samme i depressiv episode) Tradisjonell behandling for søvnvansker i stabil fase har hatt form av medikamentell behandling og psykoedukasjon med fokus på døgnrytme, som for mange ikke er god nok behandling.

15 INSOMNI Innebærer vansker med innsovning, opprettholdelse av søvn gjennom natta eller mangel på restituerende søvn. Mange med søvnløshet sover lite og får nedsatt fungering på dagtid og et betydelig ubehag.

16 FORSINKET SØVNFASESY NDROM Ved døgnrytmeforstyrrelser er søvnfasen forskjøvet til et senere tidspunkt enn normalt Fører oftest ikke til vansker med å opprettholde søvn, så personen har egentlig normal søvnlengde Plasseringen av søvnfasen gjør at det blir vanskelig å sovne om kvelden og komme seg opp om morgen

17 SØVNSTUDIEN SLEEP-BP

18 SLEEP-BP ANNO 2012 Mette Kvisten Steinan (stipendiat) Karoline Krane-Gartiser (stipendiat) Håvard Kallestad (psykolog, PhD) Knut Langsrud (overlege, leder akuttseksjonen) Gunnar Morken (professor) Trond Sand (professor) 18

19 SLEEP-BP: DELTAKERE 40 deltakere SCID-I verifisert bipolar lidelse type I eller II Stemningsstabil (eutym): MADRS<14 og YMRS<8. Minst en måned siden siste affektive episode, minst 2 måneder siden siste innleggelse. Fyller DSM-IV kriterier for insomni eller forsinket søvnfasesyndrom Eksklusjon: skiftarbeid, pågående alkohol- eller narkotikamisbruk, søvnapne eller andre organiske søvnlidelser, andre medisinske lidelser som kan føre til 19

20 STUDIEDESIGN N = 40 3 weeks run-in Diagnostic interview Self-report Sleep and mood diary Actigraphy (AG) 1 week Polysomnography (PSG) 2 nights Randomization N = 20 8 weeks CBT-I Self-report Sleep and mood diary last 2 weeks AG 1 week PSG 1 night Treatment study N = 20 8 weeks Treatment as usual Self-report Sleep and mood diary last 2 weeks AG 1 week PSG 1 night 20 N = 20 Self-report Sleep and mood diary 2 weeks AG 1 week PSG 1 night Diagnostic interview Follow-up 6 months after treatment termination N = 20 Self-report Sleep and mood diary 2 weeks AG 1 week PSG 1 night Diagnostic interview

21 SØVNDAGBOK

22 SØVNDAGBOK

23 AKTIGRAFI 23

24 AKTOGRAM 12 h 18 h 0 h 6h 12 h Dag 1 Dag 2 Dag 3 24

25 POLYSOMNOGRAFI - PSG 25

26 UTFALLSMÅL: INSOMNIA SEVERITY INDEX 26

27 SLEEP-BP I KORTE TREKK Pasientene går gjennom utredning/kartlegging av bipolar lidelse og søvnvansker Gjennomfører undersøkelser (søvndagbok, stemningsdagbok, selvrapporteringsskjema, aktigraf, PSG): Premål Blir randomisert til CBT-I eller TAU Postmåling etter 8 uker Follow-up måling etter 6 måneder 27

28 SLEEP-BP: MÅLEINSTRUMENTER I Inclusion Treatment 8 weeks 6 months Clinical interviews Structured Clinical Interview for DSM Disorders (SCID) X Network Entry Questionnaire for Bipolar Disorder (NEQ) X Montgomery Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) X Young Mania Rating Scale (YMRS) X Insomnia Interview Schedule (IIS) X X Insomnia criteria X X X Registrations Changes in medication X X X X Hospital admissions X X X X Consent X Objective measures Actigraphy X X X Polysomnography 28 X X X

29 SLEEP-BP: MÅLEINSTRUMENTER II Inclusion Treatment 8 weeks 6 months Patient-reported measures Sleep and mood diary X X X Beck Depression Inventory (BDI) X X X Beck Anxiety Inventory (BAI) X X X Altman Mania X X X Insomnia Interview Schedule (ISI) X X X Short-Form Health Survey (SF-36) X X X Flinders Fatigue Scale (FFS) X X X Morningness-Eveningness Questionnaire (MEQ) X X X Dysfunctional Attitudes and Beliefs about Sleep (DBAS-16) X X X Sleep-Related Behaviors Questionnaire (SRBQ) X X X Sleep Hygiene Index (SHI) X X X Insomnia 29 Daytime Worry Scale (IDWS) X X X

30 30

31 SØVNBEHANDLING (CBT-I)

32 DE TO SØVNPROSESSENE Vi sovner når prosess C er fallende og prosess S er høy nok Prosess C: den cirkadianske rytmen; stiger og faller gjennom døgnet (24 timer), søvn/våkenhet ++ Prosess S: søvn homeostasis; øker når vi er våken og reduseres under søvn

33 KOGNITIV ATFERDSTERAPI FOR INSOMNI (CBT-I) CBT-I har fokus på søvn og pasientene har en aktiv rolle Vi behandler symptomene til pasientene Søvnmengden behøver ikke alltid bli så mye lengre, men søvneffektiviteten øker Vanligvis er 6 terapitimer fordelt over 8-10 uker

34 BEHANDLING AV SØVNVANSKER Kognitiv atferdsterapi for insomni (CBT-I) Kronoterapi som tillegg ved døgnrytmeforstyrrelser Opplæring om søvn Flere komponenter i behandlingen, to viktige er: Dagslyslampe (morgen) Blokkere blått lys (kveld) Søvnrestriksjon Regelmessighet

35 SØVNRESTRIKSJON Begrense tiden i senga til den tiden du sover Tar utgangspunkt i søvndagbok for siste 14 dager Finner gjennomsnittlig antall timer søvn og antall timer i senga for perioden Søvneffektivitet (SE) Hvis SE > 85% øke tid i seng med min Hvis SE < 85% minske tid i seng med min Eksempel: Hvis du legger deg kl 23 og står opp kl 8 (9 timer i senga) og bruker 1 ½ time på å sovne, og er våken 1 time midt på natta og våkner halv 8 (sover 6 timer) har du en søvneffektivitet på 75%

36 REGELMESSIGHET Stå opp til fast tidspunkt hver morgen Regelmessighet handler både om tidspunkt (når) og varighet (hvor lenge) for søvn I tillegg snakker vi også om regelmessighet i døgnrytme knyttet til måltider og aktiviteter (fysiske og sosiale)

37 KRONOTERAPEUTISKE INTERVENSJONER 1. Lysterapi 2. Mørketerapi / blokkering av blått lys Blålysblokkerende briller Dagslyslampe

38 LYS OG MØRKE Kronoterapi baserer seg på at lys og mørke til bestemte tider synkroniserer den cirkadianske rytmen. Lys gjennom øynene signaliserer dag og hemmer produksjon av melatonin. Lys (til rett tid) flytter den cirkadianske rytmen Mørke eller unngåelse/reduksjon av lys flytter også den cirkadianske rytmen Blått lys: Det cirkadianske systemet hos mennesker er svært sensitivt for blått lys: ved å forhindre det blå lyset å nå øynene skaper man simulert mørke i hjernen (som vil produsere melatonin og oppføre seg som om det var mørkt). På akuttbygget på Østmarka er kronoterapi integrert

39 KASUS: INSOMNI Kvinne, født 1946 Bipolar I Flere alvorlige depresjoner og manier, mange innleggelser Oppstart av Litium på 90-tallet med god effekt Kronisk insomni siste 20 år (siden overgangsalder) Lett stressbar (vanskelig å roe seg ned for søvn) Mye kos forbundet med natt: seng

40 40 Kasus: Insomni (kvinne, 69 år, Bipolar I)

41 BEHANDLINGSPLAN 1. Ikke legge seg tidligere enn klokka 2 2. Stå opp og gjøre noe kjedelig i dimmet belysning når hun har ligget våken mer enn 20 minutter 3. Ha en plan for nattaktiviteter mellom 24 og 7 (f eks lydbøker hun har hørt mange ganger før) 4. Opp kl 7 hver morgen, uavhengig av hvor mye hun har sovet 5. Fysisk aktivitet og frisk luft i minst 30 minutter før kl 12 på formiddagen 6. Føre søvndagbok hver morgen

42 42 Behandlingsplan: Søvnrestriksjon (5 timer), stimuluskontroll, stabilisere døgnrytme, avspenning/roe ned mot natta, gradvis øke søvnvindu

43 HVA HJALP? 1. Bryte vaner slik at senga kun er for å sove i 2. Fast oppståingstidspunkt (stiller døgnrytmen) 3. Redusert tid i senga (dypere søvn) 4. Når hun sover nesten hele tiden hun er i senga, kan hun utvide tiden hun sover ved å flytte leggetidspunktet tidligere (sakte)

44 KASUS: FORSINKET SØVNFASESYNDROM Mann, født 1993 Bipolar I Flere alvorlige depresjoner, årstidsmønster Første mani høsten i forveien Behandling: Orfiril & Seroquel Forsinket og forlenget søvnfase (nesten frittflytende)

45 Kasusbeskrivelse: Forsinket søvnrytmeforstyrrelse (mann, 23 år, Bipolar I) 45 Gj.sn søvn 8,5 Gj.sn tid i senga 12 Søvneffektivitet

46 BEHANDLINGSPLAN 1. Stabilisere søvnmønsteret 2. Fast oppståingstidspunkt kl Søvnrestriksjon 9 timer 4. Stå opp hvis ikke sovnet innen 20 minutter (stimuluskontroll) 5. Dagslyslampe 30 min om morgenen 6. Blålysblokkerende briller 3 timer før leggetid 7. Føre søvndagbok hver morgen

47 47 Behandlingsplan: Søvnrestriksjon (9 timer), stimuluskontroll, briller som blokkerer blått lys, 30 min dagslyslampe hver morgen. Stabilisere døgnrytme, deretter flytt søvnfase.

48 48

49 HVA HJALP? 1. Fast tidspunkt å stå opp (stiller døgnrytmen) 2. Dagslyslampe 30 min (regulerer døgnrytmen + antidepressiv effekt) 3. Det at han visste når han kom til å stå opp dagen etter gjorde at han kunne planlegge innhold i dagene sine 4. Realistisk mål om å begynne å studere igjen

50 HVA ER UTFORDRENDE FOR PASIENTENE? Følge fast regime for oppståing (hverdag og helg) Huske å føre søvndagbok hver dag Holde ut å være mer trøtt/sliten/søvnig en periode Gjennomføre endringer som bryter med familiens/partnerens mønster Endre sine gamle sannheter om søvn

51 CBT-I: BEHANDLINGSPLAN 1. Tar utgangspunkt i søvndagbok og kartlegging 2. Vi har gått gjennom rasjonale for behandlingen i psykoedukasjon 3. Setter opp plan for: Fast tidspunkt å stå opp Søvnrestriksjon Stimuluskontroll & ikke legge seg før man er søvnig 4. Tillegg for døgnrytmeforstyrrelser: Stabilisere døgnrytmen Flytt gradvis og systematisk Dagslyslampe og blålysblokkerende briller, melatonin

52 FUNN

53 KORT HISTORIKK Rekruttering har vært den største utfordringen Inkluderte første deltaker september 2013 For de 38 som ble inkludert har vi vært i kontakt med 269 mulige deltakere År Antall inklude rt totalt 38 53

54 54

55 VANSKELIG REKRUTTERING Vært i kontakt med 269 personer - F.eks: Ikke BD, ikke søvnvansker, bor for langt borte, bruker Ritalin for ADHD, rapid cycling, jobber skift, ikke klart å føre søvndagbøker, endret medikamenter (endret dose/oppstart Seroquel), gravid, små barn 68 personer har gjennomgått full utredning, 30 ble ekskludert - Søvnapné (13 stk), ikke stabile søvnvansker, for krevende å delta 55

56 DELTAKERNE I SLEEP-BP Kjønn kvinner 12 menn Alder gj.sn. 40,4 (19 -> 69) Bipolar lidelse subtype Søvnlidelse Behandling 10 BP1 28 BP2 27 insomni, 11 forsinket søvnfase 18 CBT-I 20 Kontroll

57 FORLØP Drop-out: 2 personer fra kontrollgruppa Alle i behandlingsgruppa fullførte (men 1 gravid) Er CBT-I trygt? Ingen rapporterte bivirkninger, ingen switch til mani 57

58 SØVN 58

59 VARIABILITET 59

60 AKTIVITET 60

61 61

62 DØGNRYTME «Uregelmessi g» gruppe (n = 21) «Regelmessi g» gruppe (n = 22)

63 STABILE OG USTABILE DØGNRYTMER 63 12:00 24:00 12:00 24:00 12:00 Døgnrytmen til 6 ulike personer gjennom 7 sammenhengende døgn. De 3 til venstre har ustabil døgnrytme: søvnperiodene varierer i varighet og tidspunkt. De 3 til høyre har en mer stabil døgnrytme.

64 STABILE OG USTABILE DØGNRYTMER Uregelmessig gruppe: 12:00 24:00 12:00 24:00 12:00 - Yngre - Forsinket søvnfase - Ustabilt stemningsleie - Uregelmessig 64 aktivitetsmønst

65 STEMNING I EUTYM FASE Day 1 Day 2 Day 3 Day 4 Day 5 Day 6 Day Neutral

66 STEMNING I EUTYM FASE (2) Day 1 Day 2 Day 3 Day 4 Day 5 Day Neutral

67 UTFALLSMÅL: INSOMNIA SEVERITY INDEX 0-7 = Ingen klinisk signifikant insomni 8-14 = Subterskel insomni = Klinisk insomni (moderat) = Klinisk

68 HOVEDFUNN: ISI 18, 16, 16,4 15,9 CBT-I TAU 14, 12, 10, 8, 6, 4, 2, 0, 12,9 6,6 12,3 7,5 PREMÅL POSTMÅL (8 UKER) FOLLOW-UP (6 MÅNEDER) 68

69 OPPSUMMERING

70 OPPSUMMERING 1. CBT-I virker (stemningsstabile bipolare sover bedre!) 2. CBTI-I er trygt (ingen store bivirkninger, ingen trigging av affektive episoder) 3. CBT-I er gjennomførbart (krevende behandling, men de klarer å fullføre)

71 DET VI KAN TA MED OSS FRA STUDIEN INN PÅ EN DØGNPOST: 1. Søvn er viktig (det vet vi)! 2. Tidspunkt for søvn er viktig, og det at tidspunkt er det samme fra natt til natt 3. Tidspunkt for lys (tidlig og midt på dagen) og mørke (kvelden) er viktig 4. Tidspunkt for aktivitet (tidlig og midt på dagen) og hvile/ro (kvelden) er viktig Dette er punkter som kan være med på dagsplan Dagsplan kan inkludere f eks oppståingstidspunkt, lys, aktivitet, hvile, ro, mørke og leggetid er med