Søvn. Wendy Pollack Lærings- og mestringssenter Jæren DPS, høsten 2013

Transkript

1 Søvn Wendy Pollack Lærings- og mestringssenter Jæren DPS, høsten

2 Disposisjon a) Mange sliter med søvnen, s. 3 b) Kunnskap om søvn, s. 5 c) Dagbladet, oktober 2013, s. 10 d) Søvnforstyrrelser, s. 11 e) Årsaker til søvnproblemer, s. 15 f) Behandling av søvnproblemer, s. 20 g) Bipolare lidelser og søvn, s. 32 h) Behandling 1, s. 35 i) Mani/hypomani og søvn, s. 39 j) Bipolar depresjon og søvn, s. 41 k) Søvn mellom sykdomsperioder, s. 43 l) Behandling 2, s. 46 m) Bipolare lidelser og døgnrytmen, s. 51 n) Kilder, s. 54 2

3 a) Mange sliter med søvnen Over 10 % av befolkninga har søvnplager daglig eller nesten daglig. I en norsk studie (Pallesen et. al. 2001) fant de at 11,7 % tilfredsstilte inklusjonskriteriene for insomni/søvnløshet i DSM-IV. Innsovningsvansker mest utbredt blant de yngste (18-29 år) og de eldste (60+). Vansker med å opprettholde søvnen, tidlig morgenoppvåkning og bruk av sovemedisin mest utbredt hos de eldste. 3

4 Mange sliter med søvnen, forts. Svekket fungering dagtid på grunn av innsovningsvansker mer utbredt blant de yngste. Mer utbredt hos personer med somatiske eller psykiske problemer. Fellestrekk: Man utvikler negative forventninger en slags prestasjonsangst. Få mennesker blir fanget opp av helsevesenet for søvnproblemer. 4

5 b) Kunnskap om søvn Kunnskap er makt! (Francis Bacon, d. 1626) Søvnproblemer forsterkes av en følelse av ikke å ha kontroll. Kunnskap og informasjon styrker følelsen av kontroll. Faktagrunnlag for endring av holdninger Begrunnelse for ulike behandlingstiltak 5

6 Søvnstadiene Søvnen deles i 5 stadier: Fase 1 preges av døsighet og er en overgangstilstand og varer noen minutter. Fase 2 preges fortsatt av lett søvn, noe vanskeligere å vekke personen. Fase 1 og 2 varer ca. 20 min. Fase 3 og fase 4 er dyp søvn som er særlig vanlig de 3 første timene. Rolig og energisparende. Fase 5 er preget av at vi drømmer og raske øyenbevegelser 6

7 Hva regulerer søvnen? Homeostatiske faktorer et økende behov for søvn i tråd med hvor lenge en har vært våken. Dyp søvn er forbundet med hvor lenge en har vært våken. Vaner og atferd bekymringer, støy, alkohol, koffein og fysisk aktivitet Døgnrytmer Biologiske rytmer: søvn, kroppstemperatur, blodtrykk, stoffskifte og 7 ernæring

8 Kroppstemperaturen Kroppstemperaturen er styrt av døgnrytmen Minimumstemperaturen nadir kl Toppunkt kl Synker fra kl Søvnen er normalt plassert 6 timer før og 2 timer etter nadir. 8

9 Er søvnmangel skadelig? Mennesker tåler godt mangel på søvn, bortsett i fra situasjoner som krever oppmerksomhet rettet mot en kjedelig oppgave over lang tid. Søvnmangel er i seg sjøl ikke farlig, sjøl om den tapper krefter og humør. Det er viktig å lære å akseptere søvnproblemer fra tid til annen. Det finnes unntak, f. eks. bipolare lidelser. 9

10 c) Dagbladet Få kontroll på døgnrytmen Spesielt ungdom sliter med døgnrytmen Døgnrytmeforstyrrelser forsinket søvnfasesyndrom er vanligst og kjennetegnes av at søvnfasen er forskjøvet til et seinere tidspunkt. Behandling med melatonin (søvnhormon) og lys over 3 måneder gir varig bedring. Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer 10

11 d) Søvnforstyrrelser Insomni/søvnløshet Mange forskjellige typer: Insomni/søvnløshet manglende evne til å sovne inn eller opprettholde søvnen, eller ikke-restituerende søvn, nedsatt dagtidsfungering, betydelig ubehag og tidlig oppvåkning. Diagnose stilles hvis: våken i mer enn 30 min. i søvnperioden minst 3 dager i uka. Varighet: noen dager, opptil 3 uker, mer enn 3 uker helt opp til 6 måneder. 11

12 Søvnforstyrrelser Søvnapné Søvnapné sover dårlig fordi åndedrettet blir forstyrret. Lungene får ikke nok luft. Pustestopp og våkner så vidt og begynner å puste igjen. Lite restituerende søvn. Obstruksjoner* i luftveiene. Ses oftest hos overvektige, høylytt snorking, nattesvette, høy motorisk aktivitet i søvnen, hodepine og munntørrhet om morgenen. 12

13 Søvnforstyrrelser Hypersomni m.m. Hypersomniene - forhøyet søvnighet eller svært stort søvnbehov. F. eks. narkolepsi Døgnrytmeforstyrrelser - manglende synkronisering mellom faktisk og ønsket søvnvåkenhetsrytme. 6 typer Parasomnier non-rem (delvis oppvåkning fra de dype søvnstadiene med natteskrekks anfall og søvngjengeri) og REM parasomnier (REM atferdsforstyrrelse, marerittlidelse og gjentatt søvnparalyse). 13

14 Søvnforstyrrelser Bevegelsesforstyrrelser Søvnrelaterte bevegelsesforstyrrelser - urolige bein og bevegelser i lemmene (muskelkramper, spes. leggene). Bevegelsene fører til innsovningsproblemer, urolig søvn og oppvåkninger 14

15 e) Mange årsaker til søvnproblemer depresjon bipolare lidelser angst psykose somatiske plager medikamenter rusmidler 15

16 Årsaker til søvnproblemer Forskjellige forhold Ofte en blanding av forskjellige forhold. Perioder i livet preget av forstyrrelser i søvnen: småbarn, sykdom, sorg eller bekymringer. Vedvarende smerte, f. eks. fibromyalgi. Noen medisiner kan gi dårlig søvn. Psykiske lidelser som depresjon og angst. 16

17 Tre sentrale faktorer (Glovinsky og Spielman 2006): Predisponerende* faktorer bekymring, høy fysiologisk aktivering (hjerterate/stoffskifte) og perfeksjonisme/internalisering. Utløsende faktorer kriser og belastninger, påkjenninger skole, arbeid, hjemme; somatisk sykdom, døgnrytmeforstyrrelser (skiftarbeid, tidssoneforflyttinger), dårlige søvnvaner, graviditet, overgangsalder, småbarns tid. Vedlikeholdende faktorer overdrevne negative forestillinger om konsekvensene av dårlig søvn, urealistiske oppfatninger om hvor mye søvn en trenger for å fungere bra. Forklarer søvnvansker med ytre og stabile årsaker, f. eks. kjemisk ubalanse/smerter/høy alder. 17

18 Årsaker til søvnproblemer Tanker, følelser, læring Økt fokusering prestasjonsangst forhøyet aktivering økt oppmerksomhet rundt mangel på søvn ond sirkel. Metakognisjon tanker og antakelser rundt egne tankeprosesser. (f. eks. helt ok å ligge og bekymre seg) Læring seng og soverom blir assosiert med frustrasjon, våkenhet og uro. Kompenserende tiltak som å sove lenge i helgene forverrer problemene. Tilbakevendende mareritt metoder for å avhjelpe dette. 18

19 Psykiske lidelser og søvnproblemer Psykiske lidelser og søvnproblemer er nært forbundet. Ledsager og forsterker hverandre % av pasienter med en psykisk lidelse har søvnproblemer. 50 % av pasienter med insomni har en psykisk lidelse. 19

20 f) Behandling av søvnproblemer Bruk av medisiner: Sovemidler benzodiazepiner eller benzodiazepinlignende medikamenter. Kan være nyttig på kort sikt. Kun 3-4 uker, toleranse- og avhengighetsproblematikk, mindre dyp søvn og trøtthet om dagen pluss rekyleffekt når man slutter. 20

21 Behandling med medisiner, forts. Bruk av antidepressiva som Tolvon (mianserin), nevroleptika som Nozinan (levomepromazin), antihistaminer som Vallergan (alimemzin) antipsykotika som Seroquel (quetiapin). Foreskrives relativt ofte av leger. Lite forskningsbevis for denne type behandling. Psykologisk behandling anbefales. 21

22 Behandling av søvnproblemer Psykologisk behandling Kartlegging Kognitiv eller kognitivatferdsterapi pluss Søvnhygiene Stimuluskontroll Søvnrestriksjon Avspenning. 22

23 Behandling av søvnproblemer Kartlegging Kartlegging: Intervju Spørreskjema ( Søvndagbok Fysiologisk kartlegging ved mistanke om søvnapné 23

24 Kognitiv terapi Endringer av holdninger til søvn og konsekvenser av søvntap Mange som lider av søvnløshet har utviklet negative tanker som er med på å opprettholde søvnproblemene. Målet med kognitiv terapi er å identifisere, teste ut og evt. korrigere slike tanker og holdninger. 24

25 Den kognitive modellen Sammenhengen mellom tanker, følelser, fysiologisk aktivering og atferd. Kartlegging av tanker omkring problemene, identifisere utløsende situasjoner, tanker og følelser. Derved undersøker man holdbarheten i antakelsene/tankene. Et viktig mål er å få pasienten til å bekymre seg mindre om søvnen. Like viktig er det å redusere søvnens betydning, for mange styrer søvnen livet. Vi kan ikke tvinge søvnen fram jo mer vi anstrenger oss, desto vanskeligere kan det bli. 25

26 Søvnhygiene Å legge seg og å stå opp til faste tidspunkter Høneblunder svekker det homeostatisk styrte søvnbehovet Koffein gir økt våkenhet Alkohol undertrykker REM søvn Trening om ettermiddag, men ikke seinere om kvelden, er forbundet med dypere søvn og økt søvnlengde. Varme bad kan øke søvndybden 26

27 Stimuluskontroll 1 For dem som sliter med søvnen kan soverommet og senga utløse våkenhet, bekymring og frustrasjon. Søvnmiljøet fungerer ikke. Legg deg til å sove bare når du er søvnig eller trett. Bruk ikke seng eller soverom til andre aktiviteter enn søvn (seksuell aktivitet er unntaket!) 27

28 Stimuluskontroll 2 Når du går til sengs, så slukk lyset og legg deg ned for å sove. Hvis du ikke får sove i løpet av ca et kvarter (ikke bruk klokke), stå opp og gå inn i et annet rom. Vær oppe inntil du føler deg søvnig (eller maks en halv time), gå inn, slukk lyset og legg deg igjen. Gjenta dette så ofte som nødvendig. Prosedyren gjelder også for de som sovner, men våkner gjentatt ganger i løpet av natta. Når du står opp, unngå sterkt lys, mat, drikke eller TV. Still vekkerklokka og stå opp til samme tid hver morgen. 28

29 Søvnrestriksjon Mange pasienter med dårlig søvn kompenserer med å tilbringe lang tid i senga, i håp om å få sove, og i alle fall få noe hvile. Ikke uvanlig at pasienter med ca. 5 timers søvn tilbringer det dobbelte i senga. Søvnrestriksjon betyr at i startfasen settes tida i senga til total søvntid, f. eks. 4,5 timer. Når søvneffektiviteten øker, øker også tida i senga, men en skal alltid stå opp til samme tid. Dette er en krevende behandling over 8 uker og pasienten må være motivert og 29 utholdende.

30 Avspenning og oppmerksomt nærvær (Mindfulness) Flere studier viser at pasienter som lider av søvnløshet, har høy fysiologisk aktivering både på dagtid og ved innsovingstidspunktet. Også vanlig med høy kognitiv aktivering «tankekjør» og ledsagende følelsesmessig aktivering. 30

31 For å dempe aktivering og gi økt kontroll over tankene brukes: Progressiv muskelavspenning Autogen trening Meditasjon Hypnose Biofeedback* Beroligende forestillingsbilder/visualisering Paradoksal instruksjon: Prøv aldri å sove! Oppmerksomt nærvær/mindfulness 31

32 g) Bipolare lidelser og søvn Søvnforstyrrelser en del av lidelsen eller en komorbid* lidelse og ikke bare symptomer på en underliggende psykisk lidelse? Søvnforstyrrelser er den vanligste restsymptom mellom episoder. Søvnforstyrrelser kan utløse, vedlikeholde og forutsi sykdomsepisode. Personer med bipolare lidelser har ofte sterk variabilitet i søvn og døgnrytme. 32

33 Bipolare lidelser og søvn, forts. Årstidsvariasjoner er vanlige med forverring av symptomene både ved overgangene til høst og vår. Nye sykdomsepisoder begynner ofte med søvnproblemer. Uklart hvorvidt døgnrytmeforstyrrelse forårsaker symptomforverring eller om det er sekundær. Forholdet mellom døgnrytme og stemningssvingninger er uklart. 33

34 Bipolare lidelser og søvnforstyrrelser Søvnvansker utvikler seg ofte før den psykiske lidelsen, kan bestå etter at den psykiske lidelsen har gått i remisjon* og er en markert risikofaktor for seinere episoder. De vanligste søvnforstyrrelsene som opptrer samtidig med bipolare lidelser er insomni, hypersomni, hyposomni og døgnrytmeforstyrrelser. Ved bipolar II er timer søvn i døgnet et vanlig diagnostisk tegn, men ikke et kriterium. (LIS lege, SUS, Kirsten J. Fredriksen) 34

35 h) Behandling 1 Døgnrytmeforstyrrelser er sentrale i forståelsen av bipolare lidelser og stabilisering av døgnrytmen ses på som terapeutisk. Forsinket søvnfase er vanligst. Behandlinga består av lysbehandling og melatonin. 35

36 Behandling insomni, hypersomni Insomni ved kronisk primær eller komorbid insomni er kognitiv terapi/kognitiv atferdsterapi den behandling som foretrekkes. Hypersomni- lysbehandling og atferdsteknikker. 36

37 Stemningsstabiliserende medisiner Bedring av tilstanden kan oppstå med medikamentell behandling stemningsstabiliserende medisiner (f. eks. seroquel/quetiapin) hvor døgnrytme gjenopprettes og personen opplever bedring. De fleste stadier av bipolare lidelser er forbundet med søvnforstyrrelser. Er søvnforstyrrelser en utløsende faktor eller vedlikeholdende faktor? 37

38 Behandling - utsikter Behandling av søvnforstyrrelser gir bedre og raskere antidepressiv effekt og bedre beskyttelse mot nye sykdomsepisoder. Spesielt ved bipolar I, men også ved bipolar II. 38

39 i) Mani/hypomani og søvn Minsket søvnbehov eller minsket mulighet for søvn hos % av personer med mani eller hypomani. Minsket søvnbehov er et kriterium for mani/hypomani og spesielt for diagnosene innen bipolare lidelser. Ingen andre psykiske lidelser har minsket søvnbehov som kriterium. Søvndeprivasjon/manglende søvn er en felles vei til mani/hypomani. Én eller flere netter med redusert søvn fører til mani/hypomani. 39

40 Behandling med søvn Mørkebehandling eller sengeleie i 14 timer ved innleggelse for mani forkortet innleggelsen. Søvnvansker er en underliggende trigger for maniske/hypomane episoder og søvnbehandling er effektiv behandling. Fokus på søvn har en forebyggende effekt. 40

41 j) Bipolar depresjon og søvn Personer med bipolare lidelser har ofte depresjoner etter lange søvnperioder og økt søvntid er en uavhengig prediktor* for seinere depresjoner. Hypersomni vedvarer ofte etter at andre symptomer har gått i remisjon og øker sannsynligheten for tilbakefall. Svært mange personer med bipolare lidelser har søvnproblemer før eller samtidig med ny episode. 41

42 Å sove seg vekk Mange personer med depresjon prøver å slippe unna ubehaget ved å sove. De bruker gjerne medisiner som kan bidra til søvnforstyrrelser. Både insomni og hypersomni er kriteria for alvorlig depresjon. Søvndeprivasjon bedrer stemningsleie hos bipolar deprimerte personer, men effekten er kortvarig og det er fare for omslag til mani/hypomani. 42

43 k) Søvn mellom sykdomsepisoder Mange har søvnvansker. Søvn er ofte forstyrret i perioder mellom sykdomsepisoder. Søvnfragmentering og uregelmessig søvn er vanlig mellom sykdomsepisoder. Søvnvansker er det vanligste symptomet for mani/hypomani, men ikke så ofte for depresjon. 43

44 Mange forskjellige funn Minsket søvnlengde endringer mot mani/hypomani Økt søvnlengde etterfulgt av depresjon Kort søvn sterkere depressive symptomer Noen har hypersomni (25 5) mellom sykdomsepisoder. Det er en sammenheng mellom søvn og stemningsleie både med depresjon og mani/hypomani. 44

45 Viktige funn Søvnvansker er en risikofaktor for nye sykdomsepisoder. Søvnbehandling mellom episoder kan forhindre tilbakefall. 45

46 l) Behandling 2 Søvnvansker er svært framtredende. Behandlere bør prioritere oppmerksomhet på søvnvansker. Behandling som ved ordinær søvnbehandling med visse tilpasninger: Kartlegging Kognitiv eller kognitivatferdsterapi Søvnhygiene Stimuluskontroll Søvnrestriksjon, NB: søvnrestriksjon/mani Avspenning 46

47 Medisiner ved søvnvansker hos personer med bipolare lidelser Mange medisiner har blitt brukt. Benzodiazepiner har ingen stemningsstabiliserende effekt i prodromal*faser til mani/hypomani. Stor fare for toleranseutvikling, avhengighet og misbruk. Sederende/søvndyssende antidepressiva i små doser må brukes med omhu pga faren for omslag i stemningsleiet. Antikonvulsive midler (medisiner for epilepsi mm) er bra for stemningsleiet, men usikkert i forhold til søvn. 47

48 Medisiner, forts. Antipsykotiske midler i små doser, mg., er mye brukt. Seroquel (quetiapin) gir økt søvntid og bedre søvnkvalitet. Melatonin kan være nyttig særlig hos pasienter med komorbid misbruk. 48

49 Behandling 3 Interpersonlig og sosial rytmeterapi har vist seg å være effektiv i å hindre tilbakefall fordi episoder trigges av livshendelser. Lysbehandling om morgenen framskynder døgnrytmen, virker raskt antidepressivt ved vinterdepresjon og over tid virker den sannsynligvis bedre hos bipolare personer enn hos unipolare personer. Men det kan utløse mani/hypomani. 49

50 Behandling av hypersomni Behandling av hypersomni kognitivatferds tilnærming. Forsøk med medisiner som brukes mot narkolepsi og som er sannsynligvis kun tillatt ved dette. 50

51 m) Bipolare lidelser og døgnrytmen Biologiske rytmer er viktige i forhold til stemningsleiet. Medisiner som litium og valproat (antiepileptikum: f. eks. deprakine, orfiril) påvirker døgnrytmen og har sannsynligvis en stemningsstabiliserende og beskyttende effekt. En rekke gener som er assosiert med søvn og døgnrytme er også assosiert med bipolare lidelser. Sterke arvelighetsfaktorer 51

52 Døgnrytmens betydning Mye peker på at døgnrytme er den viktigste faktor når det gjelder daglige og årstidssvingninger av symptomer hos mange personer med bipolare lidelser. Det er svært viktig å kartlegge og behandle søvnforstyrrelser mellom sykdomsepisoder. 52

53 n) Kilder Dagbladet, Få kontroll på døgnrytmen, Instruksjoner for god søvnhygiene fra Cognitive Behavioral Treatment og Insomnia av Perlis og Springer, 2005, oversatt av Bjørn Olav Olsen, Jæren DPS Oppsummering av behandlingsprogram med faste sovetider etter Morin og Epsie, Insomnia, 2004, oversatt av Bjørn Olav Olsen, Jæren DPS Søvn-dagbok for en uke fra Cognitive Behavioral Treatment of Insomnia av Perlis m.fl. oversatt av Bjørn Olav Olsen, Jæren DPS,

54 Kilder Søvnforstyrrelser ved bipolare lidelser av Fred Holsten og Bjørn Bjorvatn kap. 9 Bipolare lidelser av Brit Haver m. fl. Fagbokforlaget 2012 Søvnproblemer av Torkil Berge og Ståle Pallesen kap. 22 Håndbok i kognitiv terapi av Torkil Berge m. fl. 54