Kroniske søvnvansker. Søvn og psykiske lidelser. Konsekvenser av søvnløshet. Depresjon vs insomni: Symptomliste

Transkript

1 Kroniske søvnvansker Søvn og psykiske lidelser En av de hyppigste psykiske lidelsene (ca 10%-12% av befolkningen) Enda hyppigere ved psykiske lidelser (ca 40% - 80%) Antakelse: Søvnproblemer forsvinner når den underliggende lidelsen er behandlet Håvard Kallestad Psykologspesialist, PhD NTNU Nevromedisin / St. Olavs Hospital, Østmarka Funn: 40% til 70% har fortsatt store søvnvansker etter behandling 1 23 Konsekvenser av søvnløshet Depresjon vs insomni: Symptomliste Kontrollerte studier viser at søvnmangel forårsaker Husker færre positive hendelser Dårligere affektregulering Dårligere gjenkjenning av andres følelser Dårligere læring/hukommelse Endret humør (Irritabilitet, nedsatt stemningsleie) Utslitthet Mer konflikter med andre Endret matinntak og kognitiv funksjon. Depresjon Redusert stemningsleie Interesseløshet Lite energi Tap av selvtillit / redusert selvfølelse Søvnforstyrrelse Konsentrasjonsvansker Endret psykomotorisk tempo Suicidalitet (ICD-10 greenbook) Insomni Søvnforstyrrelse Lite energi / utmattelse Trøtthet Kognitive problemer Endret stemningsleie (redusert / irritabel) Motoriske problemer (gjør lett feil, finmotorikk/enkle motoriske oppgaver, uhell) (DSM-5) 39 4

2 Cognitive Behavior Therapy for Insomnia (CBT-I) Virker det? Mer enn 200 studier viser at CBT-I er en effektiv behandling (Belleville et al., 2011) Hvor godt virker det? Meta-analyser viser god effektstørrelse, også på lang sikt (f. eks Okijima et al., 2011) For hvem virker det? Mest forskning på primær insomni, men tilsvarende effekt ved komorbid insomni (Edinger et al., 2009) Virker det bedre enn medikamenter? Langtidseffekten er bedre, mer usikkert på kort tid (Mitchell et al., 2012; Sivertsen et al., 2006) Behandling av komorbid insomni Studier av CBT-I ved søvnproblemer hos mennesker med psykiske lidelser Bedring av søvn Bedring av komorbid tilstand Depresjon (Manber et al., 2008, 2016; Christensen et al., 2016) Bipolar lidelse (Harvey et al., 2015) Schizofreni (Freeman et al., 2015) Smerte (Vitiello et al., 2009) PTSD (Talbot et al., 2014; Germain et al., 2007) Alkohol (Currie et al., 2004) NB. Studiene trenger replikasjon Behandling av insomni Utredning Konklusjon: CBT-I bør være førstevalget for behandling av insomni (American Academy of Sleep Medicine 2005; British Association of Psychopharmacology, 2010; Espie, 2009; Mitchell et al., 2012) Problemet: Nesten ingen kan behandlingen. Søvnproblemer blir ikke prioritert i utdannelsen av hverken leger eller psykologer (Rosen et al., 1993; Meltzer et al., 2009). Resulatet: Pasienter får ikke anbefalt behandling. De mest brukte tiltak for insomni er søvnhygiene og medikamenter Søvnhygiene virker ikke (American Academy of Sleep Medicine, 2005) Kun 5 av de 10 mest foreskrevne medikamenter for søvnproblemer i USA har blitt testet i placebo-kontrollerte studier (Krystal et al., 2011). Objektive mål: Polysomnografi (PSG) Aktigrafi Observasjoner Subjektive mål: Søvndagbok Spørreskjema, Insomnia Severity Index (ISI) Klinisk intervju: Insomnia Interview Schedule NB! Subjektive mål er nødvendig og tilstrekkelig for diagnose

3 SØVNDAGBOK FOR: Dagens dag og dato Onsdag 2/1/13 1. Når gikk du og la deg? Når la du deg til for å sove? Hvor lang tid tok det før du sovnet (fra tidspunkt i spm.2)? 55 min 4. Hvor mange oppvåkninger hadde du i løpet av natta, ikke medregnet siste gang du våknet? 3 ganger 5. Til sammen, hvor lenge varte disse oppvåkningene? 1 time 10 min 6. Når våknet du siste gang? Når sto du opp om morgenen? Hvordan vil du vurdere kvaliteten på søvnen din? 9. Kommentarer Jeg er forkjølet 10. Noter ned antall ganger (og totalt hvor lenge) du sov på dagtid i går 2 1 time 10 min 11. Tok du medisiner for å få sove i går? (medikament, dose og tidspunkt) Ja Imovane, 5mg, kl Hvor mange alkoholholdige drinker drakk du i går? (antall og tidspunkt for siste drink) 2 glass vin, kl Insomnia Severity Index (ISI) Normer 0-7 normal 8-14 subklinisk insomni insomni Klinisk intervju Insomnia Interview Schedule 1 INSOMNIA INTERVIEW SCHEDULE ( C.M. Morin, 1993) Demografisk informasjon: Navn: Adresse: Telefonummer: Kjønn: Sivil status: Yrke: Utdanning: I. Type søvn-våkenhets problem: 1. Har du vansker med å falle i søvn? Ingen Milde Moderate Alvorlige 2. Har du vansker med å sove sammenhengende? Ingen Milde Moderate Alvorlige 3. Har du vansker med for tidlig morgenoppvåking? Ingen Milde Moderate Alvorlige 4. Har du vansker med å holde deg våken på dagtid? Ingen Milde Moderate Alvorlige Nytte av behandling Cut-off: 11 Endringsnormer > 7 poeng: Moderat > 8 poeng: Markert Morin et al., Sleep, 2011 II. Nåværende søvn-våkenhetsrytme: 5. Når går du vanligvis til sengs på hverdagene? Klokken 6. Når våkner du endelig opp om morgenen? Klokken 7. Når står du vanligvis opp på hverdagene? Klokken 8. Har du samme søvn-våkenhetsrytme i helgene som på hverdagene? Ja Nei 9. Hvor ofte tar du en blund på dagtid (inklusive uintenderte)? dager i uken 10. Sover du noen ganger på upassende steder eller til upassende tidspunkt? Ja Nei 11. Hvor mange netter pr. uke har du vansker med å sovne inn eller sove sammenhengende? netter. 12. På en typisk kveld (i løpet av siste mnd), hvor lang tid tar det deg å sovne etter at lysene er slukket? timer minutter 13. I løpet av en typisk natt (i løpet av siste mnd) hvor mange ganger våkner du opp fra søvnen ganger 14. Hva er det som vekker deg opp om natten? smerte støy late vannet barn husdyr partner spontant 15. I løpet av en typisk natt, hvor lenge er du våken midt på natten (totalt antall timer/min for alle oppvåkninger)? timer minutter timer minutter 16. Hvor mye søvn pr. natt får du vanligvis? Kilde: Morin, C. M. (1993). Insomnia. Psychological assessment and managment. New York: Guilford Press

4 Diagnostikk ICD-10 DSM-5 ICSD-2 American Academy of Sleep Medicine Research Criteria Diagnostikk: ICD-10 F51 Ikke-organiske søvnforstyrrelser G47 Søvnforstyrrelser av organisk årsak (narkolepsi, katapleksi, søvnapnø, episodisk beinbevegelse (G25), enurese(r33)) G47.2 Forsinket søvnfasesyndrom ICD-11? Diagnostikk: F51 F51.0 Ikke-organisk insomni ICD-10: F51.0 Ikke-organisk insomni F51.1 Ikke-organisk hypersomni F51.2 Ikke-organisk forstyrrelse i søvn-våkenhetsrytmen F51.3 Søvngjengeri F51.4 Nattskrekk F51.5 Mareritt F51.8 Andre a) Subjektive søvnvansker (innsovning, oppvåkning, kvalitet) b) 3 x pr uke i minimum 1 måned sammenhengende c) Nedsatt funksjon i dagliglivet NB! Komorbid til andre psykiske lidelser dersom - Et av de mest fremtredende symptomene - Utgjør et selvstendig problem Dagtidssymptomer (DSM-5 og ICSD-2): Utslitthet, lite energi; trøtthet; problemer med hukommelse, oppmerksomhet og konsentrasjon; redusert motivasjon; redusert initiativlyst; irritabilitet; uhell; hodepine

5 Sentrale spørsmål ved diagnostikk av søvnvansker Trøtt og uopplagt på dagen eller sovner på dagen? Hvorfor mener pasienten han/hun er trøtt på dagtid? Akutt ( < 4 uker) eller kronisk ( > 4 uker) Organisk eller ikke-organisk Organiske søvnsykdommer Apnø Restless legs Periodic limb movements Hypersomni Narkolepsi Utredning: PSG og Multippel Søvnlatenstest (MSLT) Søvnapnø CBT i et nøtteskall: Ting man gjør opprettholder problemet Omtrent 2-10% av befolkningen avhengig av hvordan en måler Sannsynlig overhyppighet ved affektive lidelser Apnø / Hypopnø indeks (AHI): 0-5 normal, 5-15 mild, moderat, 30+ alvorlig Obstruktiv (84%) Sentral (0.4%) Complex/mixed (15%) Komorbid insomni kan forekomme Snorking Overvekt

6 CBT for insomni (CBT-I) Multikomponentbehandling Søvnhygiene rådgivning Søvnrestriksjon* Stimuluskontroll** Avslapningsteknikker** Kognitiv terapi** Paradoksal intervensjon* Søvnhygiene American Academy of Sleep Medicine (Sleep, 2006): * Guideline ** Recommended I all kognitiv terapi er det nødvendig å gi rasjonale og motivasjon for behandlingen. - Opplæring om søvn og søvnfysiologi CBT-I: Stimuluskontroll CBT: Søvnrestriksjon Hvis ikke du har sovnet innen min: Stå opp, gjør noe kjedelig Legg deg når du er trøtt igjen Stå opp til samme tidspunkt hver dag Utføres daglig over en periode på ca 4-6 uker. Perlis et al (2005) CBT-I, Session by session guide

7 CBT-I: Søvnrestriksjon 1. Ha søvndagbok for siste 14 dager 2. Undersøk gjennomsnittlig antall timer søvn 3. Begrens tiden i seng til antall timer søvn 4. Hvis SE > 85% øke tid i seng med min 5. Hvis SE < 85% miske tid i seng med min aldri mindre enn 5 timer CBT-I: Søvnrestriksjon Søvneffektivitet (SE) = (Antall minutter søvn) / (Antall minutter i seng) Om søvnrestriksjon (Kyle et al., 2011) Søvnrestriksjon you re so knocked that you re not anxious at night, really, I m so looking forward to going to my bed, ( ) that s probably the highlight of the day... week one needs to come with a health warning I just seem to have gone onto a different plain when it comes to my attitude to sleep. I m not concerned, I m not worried about not sleeping, because I know that when I go to bed I will sleep Mest effektive elementet i CBT-I Adherence kan være lav (mellom 50-90%) Viktig å lage et rasjonale for behandlingen Gjennomgå eventuelle barrierer til gjennomføring (kjedelig, ubehag, etc) De som fortsetter med søvnrestriksjon har best utfall % har ingen effekt selv om de ufører behandlingen Harvey et al., BRAT, 2000 Vincent et al., JCCP,

8 Antakelser: Om søvn Jeg må ha 8 timer søvn for å fungere Hvis jeg legger meg tidlig, vil jeg ha mer tid å sove på Alle vansker på dagen skyldes søvnløshet Jeg kommer til å bli gal av søvnløshet Søvnløshet ødelegger livet mitt Sover jeg dårlig en natt blir hele resten av uken ødelagt Sovner jeg ikke innen kl 23, blir jeg liggende hele natten Antakelser Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep scale (DBAS-16) Mye brukt i forskning og klinikk Kan brukes som utgangspunkt for utforsking av antakelser Viktigste ting å huske på ved CBT-I Kjernebehandlingen: Bruk ALLTID søvndagbok, både i utredning og underveis Sett av tilstrekkelig med tid til at behandlingen kan virke (eks 2 mnd) Stå alltid opp til samme tid, hver dag, også i helgene Sett opp søvnrestriksjon Tilleggsmuligheter Gi opplæring om søvn Gi et godt rasjonale for søvnrestriksjon. Ellers kan det bli drop-outs. Utforsk antakelser som pasientene har om søvn Utforsk hva pasientene gjør for å sove og for å klare seg gjennom dagen Lag atferdseksperimenter Behandling time for time Time% Behandling:%4/8%timer% 0% Utredning% 1% Intro%(inkl%mål%for%behandling,%søvn%hygiene)% Psykoedukasjon%+%arbeidsbok% Beh%plan:% o Søvn%restriksjon% o Stimulus%ktr% 2% Evaluere/motivere/justere%beh%plan% Psykoedukasjons% Evt%video% 3/6% Som%time%2%uten%video% Utfordre%evt%antagelser% 7% Evaluere/%justere%plan%% Måloppnåelse% Oppsummering%av%beh% Plan%fremover% Forbygningsplan%% 8% Evt%Booster%sesjon% %

9 Effekt av online CBT-I Circadianske rytmeforstyrrelser Ritterband et al.: Arch Gen Psychiatry. 2009;66(7): doi: /archgenpsychiatry ! Figure Legend:! Insomnia Severity Index (ISI) scores at preassessment, postassessment, and the 6-month follow-up. A significant group time interaction effect showed a marked improvement from preassessment to postassessment in the Internet intervention group and little change in the control group (F 1,42 = 29.64; P <.001). The Internet group maintained their gains at the 6-month follow-up (no significant change in ISI scores). Error bars indicate 95% confidence intervals. SHUTi indicates the Sleep Healthy Using the Internet program. $ 33 Forsinket søvnfasesyndrom Søvnfasen er forskjøvet i forhold til det som er ønsket. Oppnår ikke normal døgnrytme ved å legge seg tidligere Normal søvn når søvnen har festet seg Store vanskeligheter med å våkne om morgenen Stort sett inntreffer søvnen mellom kl 02 og kl 06 77% har oppstart i alderen 9-14 år, snittalder 21 år. Sjelden etter fylte 30 år Hyppigere hos menn enn kvinner (10:1) Gir stort funksjonstap for pasientene Fullfører ikke skolegang, holder ikke på jobb Forsinket søvnfasesyndrom Forsinket søvnfasesyndrom Prevalens Generell befolkning ca 0.1-3% Ungdom / unge voksne ca 7%-16% Psykiatriske pasienter, sannsynligvis høyere enn befolkningen Pasienter blir ofte kalt late Antatt biologisk forstyrrelse Opprettholdes også av atferd Vanskelig å finne ut klinisk hva som er hva Dim Light Melatonin Onset (DLMO) er vanligvis forsinket

10 Behandling av forsinket søvnfase Saxvig et al., 2013 Melatonin monoterapi har effekt, men begrenset Meta-analyse viser søvnlatens reduseres med ca 20 min, ingen effekt på oppvåkning (van Geijlswijk et al., 2010). Lysterapi på morgenen sammen med melatonin og gradvis søvnfaseforskyvning virker å gi best effekt RCT fra Bergensmiljøet (Saxvig et al., 2013) Innsovning: Fra 02:00 til 01:00, d = 0.9 Oppvåkning: Fra 11:15 til 09:15, d = 1.2 Generelt lite forskning, spesielt på behandling. Skrevet flere review-artikler enn det er publisert behandlingsstudier! Behandling av forsinket søvnfase Motiverende samtaler Psykoedukasjon for pasient og pårørende Hjelp med realistiske mål og plan for å komme seg opp Motiverende Intervju Stabiliser døgnrytmen og lag aktivitetsplan Lysterapi 30 min med en gang du har stått opp (Mørke om kvelden) Kronoterapi Gradvis stå opp tidligere Melatonin 12 timer før du skal stå opp CBT-I: Anbefalt lesning Perlis et al. (2005) Cognitive Behavioral Treatment of Insomnia. A session-by-session guide. Springer Publisers. Link:

11 Reidun Ursin Søvn - En lærebok om søvnfysiologi og søvnsykdommer 1996 ISBN Antall sider: 170 Kr 248,- Mona Skard Heier og Anne M. Wolland Søvn og søvnforstyrrelser 2005 ISBN Antall sider: 376 Kr 398,- Morin, Charles M., Espie, Colin A Insomnia - A Clinician's Guide to Assessment and Treatment 2003 ISBN: OBS! Antall sider: 200 Eur 48,