Klinisk cycloplegi og refraksjon

Transkript

1 Klinisk cycloplegi og refraksjon Utarbeidet av Bodil Helland. Revidert av Gro H Vikesdal Mål Medikamentbruk Identifisering av pasienter Valg av korreksjon Fratrekk? Hypermetropi/myopi/strabisme Amblyopi 2 1

2 Litteraturliste Lærebøker Bennett & Rabbets (2007) Clinical Visual Optics, 4. ed, s Elliot D B (2007) Clinical procedures in primary eye care, 3.ed. s Artikler Viner C (2002) Paediatric optometry, part 4 Refractive examination of children, Optician June No 5854 vol 223, s Eperjesi & Jones (2005) Cycloplegic Refraction in Optometric Practice, Optometry in Practice Vol 6, s Parsa, CF; Adyanthaya R (2007) Why atropine drops should be used in Down syndrome Rotsos, T et al (2009) A comparison of manifest refractions, cycloplegic refractions and retinoscopy on the RMA-3000 autorefractometer in children aged 3 to 15 years Leat, S (2011) To prescribe or not to prescribe? Guidelines for spectacle prescribing in infants and children Farhood, Q (2012) Cycloplegic Refraction in Children with Cyclopentolate versus Atropine 9/15/ litt historikk... for å holde akkommodasjonen i sjakk har det vanligvis vært benyttet pluss-glass og Px har blitt gjort kunstig myop underveis i synsprøven ved at optikere nå har fått mulighet til bruk av diagnostiske dråper, for cycloplegi, ble det åpnet for bruk av nye teknikker... Bruk av diagnostiske medikamenter fra

3 Forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek 2-10.Optikeres rett til rekvirering Optikere med autorisasjon eller lisens, som har opplæring i bruk av diagnostiske medikamenter enten i sin grunnutdanning eller i form av tilleggsutdanning bekreftet ved utstedelse av bevis fra Norges Optikerforbund, kan rekvirere øyedråper til diagnostisk bruk. Statens legemiddelverk fastsetter hvilke øyedråper som omfattes av denne bestemmelsen. Nevnte optikere kan rekvirere adrenalin i den form Statens legemiddelverk fastsetter. Tillegg 13-2: «Øyedråper som kan rekvireres med hjemmel i 2-10, skal ikke benyttes til å diagnostisere pasienter under fylte 5 år». 9/15/ Liste over øyedråper som kan rekvireres fra apotek av optikere Atropin Atropin øyedråper 10 mg/ml «Ophtha» Atropin Minims øyedråper 10 mg/ml «Chauvin» Cyklopentolat Cyclopentolat Minims øyedråper 10 mg/ml «Chauvin» Homatropin Homatropin øyedråper 10 mg/ml «Ophtha» Pilokarpin Isopto-Carpine øyedråper 20 mg/ml «Alcon» Pilo øyedråper 20 mg/ml «Novartis» Pilokarpin øyedråper 20 mg/ml «Ophtha» Pilokarpin Minims øyedråper 20 mg/ml «Chauvin» Lokalanestetika Oksybuprokain Oxibuprokain Minims øyedråper 4 mg/ml «Chauvin» Proksmetakain Alcaine øyedråper 5 mg/ml «Alcon» Tetrakain Tetrakain Minims øyedråper 10 mg/ml «Chauvin» Adrenalin preparater Adrenalin EpiPen Jr injeksjonsvæske i autoinjektor 0.15mg/dose «ALK-Abello» (barn) EpiPen injeksjonsvæske i autoinjektor 0.3 mg/dose «ALK-Abello» (voksne) Tropikamid Tropikamid Minims øyedråper, endosebeholdere 5 mg/ml (0,5%) «Chauvin Mydrian øyedråper 0,5% «Novartis» 9/15/

4 Bruksområder for optikere Cyclopentolate hydrocloride 1% (0,5%), mest vanlig til cycloplegi, gir en rest akkommodasjon på ca 1,5 D el mindre Atropin 1% brukes kun dersom Cyclopentolate ikke gir tilstrekkelig virkning el hvis langvarig okklusjon er hensikten med dråpene (må ikke brukes på små barn under 3 mnd) Tropicamide (1%), 2 dråper med 5 min mellomrom har vist seg å gi effektiv cycloplegi hos myope, og ungdommer/voksne (Investigative Ophthamology and Visual Science 2001;42: ) 9/15/ Cycloplegisk refraksjon refraksjon i cycloplegi / cycloskia Objektiv og/eller subjektiv refraksjon med liten eller ingen akkommodasjon tilstede Ved bruk av cykloplegiske dråper som: Cyclopentolate evt. Tropikamid evt. Atropin 9/15/

5 Cyclopentolate 1% Dråpene blokkerer muskarine-reseptorene, slik at de ikke stimuleres av nevrotransmitteren acetylcholine Virkningsmekanisme: Blokkerer responsen på kolinerg stimulering av m. sphincter pupillae og m. ciliaris. Ciliarmuskelen og iris sphincter får delvis og midlertidig lammelse Cyclopentolate 1 % Cyclopentolat Minims Chauvin Minims engangsdoser Mydriatikum. Cycloplegikum Indikasjoner: Refraksjonsbestemmelser hos barn, og i alle situasjoner der hurtig inntredende mydriasis av kort varighet er ønskelig, f.eks. ved oftalmoskopi. Dosering: 1-2 dråper dryppes i øyet, endosebeholderen kastes. Kontraindikasjoner: Trangvinklet glaukom Trang kammervinkel Forsiktighetsregler: Eldre (sjekk IOT) Kan dryppes tilbake (lite brukt) Ikke spedbarn Graviditet / amming (unngå) fordel må oppveie risiko! 9/15/ Hentet fra 5

6 Cyclopentolate 1 % Bivirkninger: Hyppige > 1/100: Nedsatt nærsyn Svie Munntørrhet, rask puls, ansiktsrødme, forstoppelse, hallusinasjoner, forvirring og feber Mindre hyppige: Allergiske reaksjoner Egenskaper: Antikolinergikum Hurtig inntreden og kortvirkende pupilledilatasjon I løpet av 15 minutter og avtar innen 24 timer Akkommodasjonslammelse I løpet av 30 minutter og varighet 45 (!) minutter Effekt størst hos barn, avtar med alder 9/15/ Hentet fra Atropin 1 % Mydriatikum. Cycloplegikum Indikasjoner: Keratitt, iritt og iridocyklitt. Postoperativt for å få øyet til å falle til ro. Dosering: 1-2 dråper dryppes i øyet, endosebeholderen kastes (Flere ganger om dagen dersom behandling) Kontraindikasjoner: Trangvinklet glaukom Trang kammervinkel Forsiktighetsregler: Barn og eldre pga systemiske reaksjoner Eldre (sjekk IOT) Kan dryppes tilbake (lite brukt) Ikke spedbarn Gravide / amming unngå (fordel oppveie risiko)!! 9/15/ Hentet fra 6

7 Atropin 1 % Bivirkninger: Lokale reaksjoner i øyet, og evt systemiske reaksjoner Hyppige > 1/100: Nedsatt nærsyn, lysømfintlig Svak svie Munntørrhet, rask puls, ansiktsrødme, forstoppelse, hallusinasjoner, forvirring og feber Mindre hyppige: Allergiske reaksjoner Egenskaper: Antikolinergikum med langvarig pupilldilatering og akkommodasjonslammelse (7-10 dager) Øyeinflammasjoner reduserer virketiden betydelig Blokkerer responsen på kolinerg stimulering av m. sphincter pupillae og m. ciliaris. 9/15/ Hentet fra Tropikamid 0.5 % Mydriatikum. (Ikke listet som cycloplegikum) Indikasjoner: Diagnostisk mydriasis. Som alternativ til atropin ved ønske om kort virketid. Dosering: 1-2 dråper dryppes i øyet, og gjenta etter minutter dersom det ønskes en sterkere effekt Kontraindikasjoner: Trangvinklet glaukom Trang kammervinkel Forsiktighetsregler: Eldre (sjekk IOT) Kan dryppes tilbake (lite brukt) Gravide / amming unngå (fordel oppveie risiko)!! 9/15/ Hentet fra 7

8 Tropikamid 0.5 % Bivirkninger: Lokale reaksjoner i øyet, og evt systemiske reaksjoner Hyppige > 1/100: Nedsatt nærsyn, lysømfintlig Svak svie Munntørrhet, rask puls, ansiktsrødme, forstoppelse, hallusinasjoner, forvirring og feber Mindre hyppige: Allergiske reaksjoner Egenskaper: Antikolinergikum med hurtig inntredende og kortvarig pupilldilatering (MAKS effekt etter minutter, avtagende etter 1-1 1/2 time) Liten, eller ingen cycloplegi Øyeinflammasjoner reduserer virketiden betydelig Blokkerer responsen på kolinerg stimulering av m. sphincter pupillae og m. ciliaris. 9/15/ Hentet fra Indikasjoner for cycloplegisk refraksjon Barn Fluktuerende akkommodasjon under retinoskopi Finner mer pluss objektivt enn subjektivt Esotropi / ustabil esofori Hypermetropi / høy myopi Redusert visus og /el. stereosyn Anisometropi (> 1D), amblyopi Redusert akkomodasjon i forhold til alder, samt problemer med akkommodasjon Pseudomyopi - akk.spasme 8

9 Andre indikasjoner Tropi, hypermetropi, amblyopi i nær familie (som en baseline for nye Px ) Ved dårlig samarbeid under subjektiv refraksjon pga: ung alder forsinket motorisk/psykisk utviklingshemmet fremmedspråklig malingering Før refraktiv kirurgi Som amblyopi-behandling Ting å huske på Andre fordeler med cycloplegi Lettere å utføre fundusundersøkelse tilslutt Ikke så viktig med avstands-fiksasjonen under skiaskoperingen barnet kan se på lyset Redusert mulighet for nærarbeid etter undersøkelsen - forbigående Tidsbruk fleksibel timebok Svie etter dråper kan gjøre barnet redd, og gi dårlig samarbeid etterpå bør fortelle at det kan svi litt, men at det går fort over Alvorlige bivirkninger små barn Risiko for allergiske reaksjoner, lokalt/systemisk Fotofobi pga dilatert pupille solbrille/caps bør anbefales i sollys 9

10 Prosedyre ved cycloplegisk refraksjon Tips barn: sett opp time etter skoletid. Unngå ord som skremmer barnet før drypping (smerte ) Visus, cover test, motilitet, pupilletesting, akkommodasjon, og rask tørrskia (retinoskopi uten dråper) gjøres før man drypper Følg sikkerhetsrutiner ved dråpebruk, kontroll av kammervinkel, anamnese Gi foreldre/ledsager en kort informasjon om dråpenes virkning/og ubehag Installer en dråpe Cyclopentolat 1 % ou evt. med en anestesidråpe ou før cyclopentolat ofte behøves 2 dråper ved mørk irisfarge Prosedyre forts. Hold over punkta (hvis mulig) husk håndhygiene dersom px skal holde selv Be Px vente ca 30 min (normal tid er oppgitt fra min) ( vent til akk < 2D) Etter drypping Anisokori etter dråper indikerer at et øye trolig er dårlig dilatert og man vil finne en lavere plussverdi her Hvis fluktuerende refleks/pupille: Sjekk akkomodasjonsbredden bør være mindre enn 2D 10

11 Prosedyre forts. Retinoskopi Avstandsfiksering er ikke så viktig, men noe restakkommodasjon finnes alltid så Px kan godt fiksere avstandsobjekt HUSK, vektlegg vurdering av refleksen i senter (3-4 mm) av pupillen, og ignorer evt. abberasjoner i pupillens periferi Ved hypermetropi ses ofte en motbevegelse i periferien Prosedyre forts. Retinoskopi Ofte ses saksebevegelse spesielt ved astigmatisme Nøytraliser raskt de forskjellige snitt Benytt prøveglass, prøvebrille el foropter Hvis det er en treg medbevegelse så legg på godt med pluss og øk i høye step Hvis motbevegelse, så reduser noe 11

12 Ved retinoskopi på de minste barna er det lettest å holde prøveglass foran, fordi prøvebrille ofte rives av uansett så er det vanskelig hvis barnet snur seg bort el kniper igjen øynene da får man ofte bare sett korte glimt av refleksen Prosedyre ved cycloplegisk refraksjon Sjekk gjerne visus og subjektiv refraksjon tilslutt Pga. stor pupill/abberasjoner kan visus være litt redusert For små barn med liten tålmodighet, anbefal korreksjon, konstant bruk og mål visus ved etterkontrollen (4-12 uker) Cyclopentolat restakkommodasjon 1,5 D eller mindre 12

13 Journalføring: Beskriv type og antall dråper, f.eks Cyclopentolate 1,0 %, 1 dråpe ou. Beskriv også problemer og reaksjoner i forbindelse med dråpene Hvis px tidligere har opplevd lokale reaksjoner, bør det unngås å bruke dråper senere Noter alltid resultatet, selv om det er dårlig samarbeid fra barnets side, feks.: cycloskia i korte glimt: ou., fikk ikke sett i det vertikale snittet Anbefalt korreksjon etter cycloskia: Hypermetropi: Ved høye hypermetropier, er det ofte anbefalt å korrigere styrken funnet med cycloplegi med noe fratrekk (~1-1,5 D, og konstant bruk av brille (Viner, 2002) Ved hypermetropi samt akkomodativ esotropi gis hele styrken funnet med cycloplegi for å prøve å eliminere strabismen Full akkomodativ strabisme elimineres helt ved korreksjon Delvis akkomodativ strabisme elimineres bare delvis ved korreksjon Myopi: anbefales ofte å gi hele styrken funnet ved cycloretinoskopi (Avhengig av alder og styrke ~1 år < 1DS følg med, men ikke nødvendigvis brille) Viktig å være klar over normalverdier +2,50D v fødsel, +0,50D ved 5-6 års alder 13

14 Anbefalt korreksjon etter cycloskia: Astigmatisme: noen lærebøker anbefaler å gi cylinderstyrken funnet før cycloplegi (Bennett og Rabbetts) andre anbefaler å benytte den man finner etter cycloplegi (Carson og Kurtz) I praksis er det ikke så stor forskjell på cylinderstyrken som retinoskoperes før og etter cycloplegi Man kan evt underkorrigere cylinderstyrken noe ved 1.gangs korreksjon, og etterhvert gi funnet cylinderstyrke ved neste kontroll, avhengig av om dette gir visusforbedring. Normalverdier ikke uvanlig med 1-1,5 DC ved fødsel som avtar de første årene Kasus 1 Gutt 3 år, henvist fra helsestasjon pga. redusert visus Funn: VA H: 6/9-, V: 6/18-2 CT: Liten v. esotropi Cycloskia : OD /-0.50 x 95 OS /-0.50 x 85 Tiltak: Brilleseddel utleveres: OD +5.50, OS Anbefalt konstant bruk av brille + 2 timer lapp HØ per dag 9/15/

15 Kasus 1 Kontroll etter 3mnd: vil helst ikke bruke brillen, og lappbehandling er nesten umulig å få gjennomført Brillen måler OD +5.50, OS Ny cycloskia: OD +7.00/-1.00 x 95 OS +8.00/-1.00 x 85 Ny brilleseddel: OD +6.50/-1.00 x 95 OS +7.50/-1.00 x 85 Anbefaler glass-skift, og fortsatt konstant bruk brille/lapp 9/15/ Kasus 1 Kontroll etter 2-3 mnd: brillen brukes mer og mer - noe visusbedring kan registreres - men bruk av lapp er fortsatt vanskelig anbefaler: fortsatt konstant bruk av brillen, samt lapp 1-2 timer pr dag Etterkontroll ca. 6 mnd: VA: 6/6, 6/9-2 15

16 Kasus 2 Jente 11 år, aldri brukt briller og alltid sett bra. Sett uklart på avstand siste 3-4 mnd. Far bekymret. Funn: VA 6/18 OU Tørr skia ca -3,50 DS ou Etter innledende tester 1 dråpe cyclopentolat 1% i hvert øye Etter ca 40 min liten hypermetropi, visusforbedring Konklusjon: Pseudomyopi Etterkontroll: VA 6/6 ou, minimal hypermetropi 9/15/ Hva lærer vi av dette? Cyclorefraksjon gir deg svar du kanskje ikke ville fått ellers Cyclorefraksjon gir deg «fasiten» hva er det EGENTLIG dette øyet måler? Cyclorefraksjon gjør deg tryggere i dine anbefalinger Cyclorefraksjon gjør det lettere å følge pasienter over tid, samt å kommunisere med annet helsepersonell (øyelege/ortoptist/lege) 9/15/