Seneffekter etter kreft

Transkript

1 Seneffekter etter kreft 22. Oktober 2018 Kristin Valborg Reinertsen Avdeling for kreftbehandling Oslo Universitetssykehus

2 Tall fra Kreftregisteret 2016 Nye krefttilfeller i Norge: Antall kreftoverlevere i Norge: år fra diagnose De største gruppene av langtidsoverlevere er etter prostatakreft, brystkreft, malignt melanom, tykktarmkreft, gynekologisk kreft Kreftregisteret / Cancer in Norway 2016

3 Økende overlevelse Kreftregisteret / Cancer in Norway 2016

4 «Prisen å betale» Økende oppmerksomhet om at kreftsykdommen og/eller kreftbehandlingen kan føre til seneffekter Gjelder alle behandlingsmodaliteter kirurgi, strålebehandling, systembehandling De fleste organsystemer kan påvirkes Ikke bare behandlingen, men også kjennetegn ved pasienten: alder, kjønn, genetiske faktorer, livsstil, komorbiditet, andre livshendelser

5 Seneffekt Bivirkning/komplikasjon av kreftsykdommen og/eller behandlingen som varer 1 år etter behandling oppstår etter behandling Bredt spekter av tilstander med varierende alvorlighetsgrad fysisk, psykologisk eller sosial art Tilstander tilstede også i den generelle befolkning tidligere hyppigere mer uttalt Fosså, Loge, Dahl, Kreftoverlevere, 2009

6 Seneffekter et bredt spekter av tilstander Redusert arbeidsevne Angst og depresjon Kronisk fatigue/tretthet Hormonforstyrrelser Redusert seksualfunksjon Nedsatt fertilitet Perifere nerveskader Benskjørhet Redusert hukommelse/ konsentrasjon Redusert munn/tannhelse Lungesykdom Hjerte-/karsykdom Stråleskader i bekken Nye krefttilfeller Muskel- og skjelettplager

7

8 Overlevere etter Hodgkin Lymfom (HL): Økt dødelighet etter kurativ behandling Kontroller HL-overlevere 5 ganger så høy dødelighet blant HL overleverere som blant matchede kontroller tumorfrie HL overlevere, diagnostisert alders- og kjønnsjusterte kontroller fra den generelle befolkning C.Kiserud et al, EJC, 2010

9 Årsaker til økt dødelighet blant overlevere etter Hodgkin lymfom sammenliknet med matchede kontroller HR 95%CI Malign sykdom Kardiovaskulær sykdom Annet C.Kiserud et al, EJC, 2010

10 Sekundær kreft En ny kreftsykdom senere i livet ikke tilbakefall av den første kreftformen Totalt sett sjelden Kreftoverlevere mer utsatt for ny kreftsykdom senere i livet sammenliknet med befolkningen generelt ikke bare tidligere kreftbehandling genetikk, økt sårbarhet for risikofaktorer for kreft (feks røyk), livsstil (feks røyk), alder ved tidligere kreftbehandling økende risiko jo yngre alder ved tidspunkt for primærbehandling Solide svulster og hematologisk kreft Handlingsprogram, Seneffekter

11 Sekundær kreft Hematologiske (leukemi, myelodysplastisk syndrom) Høyest relativ risiko Kjemoterapi spesielt stoffer som skader cellens DNA (alkylerende stoffer, etoposid) Solide svulster Høyest absolutte tall Strålebehandling utvikles sent; ofte år etter behandling oftest i tidligere strålefelt, men også i nærliggende organer Kjemoterapi cyclofosfamid: blærekreft platina-forbindelser: GI cancer (Groot et al, JCO, 2018) Nasjonalt kompetansesenter for seneffekter etter kreftbehandling

12 Kappefelt eller liknende for lymfom Økt risiko for brystkreft særlig hvis strålebehandlet før 35 års alder Årlig mammografi fom 10 år etter avsluttet strålebehandling til 50 års alder skal være > 25 år gammel når mammografi begynner Deretter deltagelse i mammografi screeningprogrammet Ikke indikasjon for videre kontroller etter 70 års alder Pasienten må selv passe på dette sammen med fastlege Handlingsprogram lymfom/norsk Bryst Cancer Gruppe (nbcg.no) Nasjonalt kompetansesenter for seneffekter etter kreftbehandling

13 Estimert risiko for å dø av lungekreft som 80-åring hvis strålebehandlet for brystkreft som 50-åring 4.4% Særlig økt risiko hos røykere Taylor et al, JCO, 2017, EBCTCG Lancet 2005

14 Informere pasienten Forebygge Hvordan følge opp kreftoverlevere i forhold til sekundær kreft? Redusere andre risikofaktorer røyking, vektøkning, fysisk inaktivitet Huske på muligheten- tidlig diagnostikk Lav terskel for tidlig utredning ved suspekte symptomer/funn Mammografi som anbefalt etter strålebehandling mot bryst i ung alder Nasjonalt kompetansesenter for seneffekter etter kreftbehandling

15 Klaffefeil Fibrose Ischemisk hjertesykdom Hjertet og strålebehandling Økende risiko med økende stråledose Darby et al, Lancet Oncol 2005: N= ,

16 Brystkreft venstre side pustestyrt strålebehandling Free Breathing Deep Inspiration Breath Hold The heart The heart

17 Estimert risiko for ischemisk hjertedød hos en 80-åring strålebehandlet for brystkreft som 50-åring (NBCG anbefaler 2 Gy) 1.2% økt risiko hos røykere og tidligere hjertesyke Taylor et al, JCO, 2017

18 Rehammar et al N = 3564 behandlet med både antracyclin og RT sammenliknet med ikke-antracyclin behandlede Enda mer hjertesykdom hvis venstresidig RT IRR ve vs hø: 1.32 (95% CI , p=0.03): angina Og enda mer hjertesykdom hvis < 50 år IRR ve vs hø: 1.44 (95% CI )

19 Medikamentell behandling og hjertesvikt Antracycliner: lymfom og brystkreft økende risiko ved høyere doser Trastuzumab (Herceptin ): brystkreft dose uavhengig går tilbake når medikamentet ikke lenger gis (Figur: pfitblog.com) Økt sårbarhet for hjertesykdom senere? Ewer og Ewer, Nature Reviews, 2010 Hysing og Wist, Tidsskrift norske legeforening, 2011 Sendur et al, CMRO, 2013 Stan et al, Hematol Oncol Clin, 2013, Review

20 Seneffekter hjerte, lymfomoverlevere etter høydosebehandling (HMAS) (blå sirkel, n=274, median alder 56 år, median 13 år fra diagnose, 62% menn) Figure 9 Summary of pathological observations in the lymphoma survivors in papers I- III Left ventricular systolic dysfunction (LVSD): 31 % Heart failure (HF): 11 % Right ventricular systolic dysfunction (RVSD): 6 % Valvular disease (VD): 22 % Illustrasjon av Ø. Horgmo, data fra K. Murbræch The blue circle represents all the lymphoma survivorss, whereas the other circles (LVSD = Minst en: 42 % red, 30.8 % - VD = yellow, 22.3 % - HF = purple, 10.6 % and RVSD = green, 6.2 %) are in

21 Risikofaktorer for hjertesvikt ved medikamentell behandling Antracycliner Økende alder Hjertesykdom/høyt blodtrykk Økende dose Strålebehandling mot bryst HER2 rettet behandling (trastuzumab) Økende alder Hjertesykdom/høyt blodtrykk Høy body mass index (BMI) Røyking Mantarro et al, Intern Emerg Med, 2016_meta-analysis

22 ischemisk hjertesykdom, slag, kardiomyopati/hjertesvikt kardiovaskulære risikofaktorer hypertensjon, diabetes, dyslipidemi > års overlevere etter kreft i vs jevngamle kontroller risiko for kardiovaskulær sykdom brystkreft (IRR 1.13) myelomatose (IRR 1.7) lungekreft (IRR 1.58) Non Hodgin lymfom (IRR 1.41) ved 2 eller flere kardiovaskulære risikofaktorer

23

24 Informere pasienten om risiko for og symptomer på hjerte-/kar sykdom Redusere andre risikofaktorer røyking, høyt blodtrykk, kolesterol, overvekt, fysisk inaktivitet Tidlig diagnostikk Hvordan følge opp kreftoverlevere i forhold til hjerte/kar husk på muligheten lav terskel for utredning ved symptomer /funn Ved høy risiko anbefales kontroll hos fastlege minst hvert år fokus på anamnese, symptomer og funn på kardiovaskulær sykdom klinisk undersøkelse, inkl måling av BT og BMI Fastende blodprøver: bla glukose, lipider, pro BNP? Nasjonalt kompetansesenter for seneffekter etter kreftbehandling Seneffekter etter kreftbehandling, Hdir

25 Skade, hypofyse / hypothalamus Strålebehandling Kirurgi Lavt stoffskifte / hypothyreose: Etter strålebehandling mot hals Kirurgi Skade på testikler /ovarier: Strålebehandling Enkelte typer kjemoterapi Kirurgi Endokrine forstyrrelser Immunterapi/proteinkinasehemmere: Risiko for «itter» hypofysitt, thyreoiditt, pancreatitt, diabetes lav terskel for henvisning spesialist/sykehus

26 Hypogonadisme Hos 15-20% av testikkelkreftoverlevere, men også hos menn behandlet for endetarmskreft og lymfom assosiert med behandlingsintensitet (alkylerende kjemo, strålebeh) kan komme år etter avsluttet behandling flere sykehus har egne prosedyrer for testosteronsubstitusjon

27 Lavt stoffskifte Økt forekomst etter brystkreftbehandling: 18% vs 6% Strålebehandling trolig medvirkende årsak Enda høyere forekomst hos dem som har fått bilateral strålebehandling på hals, for eksempel ved lymfom Skjoldbruskkjertel Lokoregional strålebehandling Joensuu et al, Acta Radiol Oncolgy, 1986, N=80 Reinertsen et al, IJROBP, 2009, N=403 Smith et al, Cancer, 2008, N= Offersen et al, ESTRO guidelines, Radiotherapy and Oncology, 2015

28 Norske retningslinjer, kontroll av stoffskifte: Skjoldbruskkjertel funksjon skal kontrolleres før og deretter årlig etter lokoregional strålebehandling ft4 TSH antitpo (ved oppstart strålebehandling) NBCG.no

29 Redusert hukommelse, konsentrasjonsevne og/eller intellektuell funksjon Objektivt målt: Nevropsykologiske tester Subjektiv opplevelse: Selvrapport Sannsynlig hyppigere enn i den generelle befolkning Studier er ikke konklusive Ikke samsvar mellom selvrapport og objektive funn Assosierte faktorer Behandlingen? Kjemoterapi kan ha en effekt, men er trolig ikke hoved-årsaken Fatigue, søvnproblemer, depresjon Redusert kognitiv reserve før behandling Genetikk? Kognitive forstyrrelser Runowics et al, Cancer Journal for Clinicians, 2016

30 Utredning av kreftoverlevere med kognitive problemer Finnes ingen enkel test som vil avdekke dette Ta plagene på alvor kartlegg grad, endring over tid og varighet Trenger ikke ha sammenheng med tidligere kreftbehandling depresjon, annen somatisk årsak? CT/MR caput kan være aktuelt Henvisning til nevropsykolog? Nevrologer og geriatere har kompetanse Seneffekter etter kreftbehandling, Hdir

31 Perifer nevropati/raynaud fenomen Taxol/ Taxotere: Brystkreft, Prostatakreft Cisplatin/ Carboplatin/Oxaliplatin: Ca testis, kolorektal ca Vinblastin / Vincristin: Lymfom ANTI-depressiva

32 N= 295 postmenopausale, taxanbehandlet Undersøkt ca 5 år etter siste kur 60% rapporterte nevropati 30% moderate/sterke nevropati-plager

33 Diare Kolikksmerter Strålebehandling mot bekken (gynekologisk kreft, tarmkreft, prostatakreft) Seneffekter fra tarmsystemet Intoleranse for mat Urge (umiddelbar avføringstrang) Lekkasje av luft og avføring Ufullstendig tarmtømming Smerter ved avføring Blødning Ernæringsfysiolog, gastroenterolog, kirurg

34 Strålebehandling mot bekken (gynekologisk kreft, tarmkreft, prostatakreft) Seneffekter fra urinveiene Hyppig vannlating Lekkasje Umiddelbar vannlatningstrang Smerter ved vannlatning Blødning Avløpshinder (arrvev) urinrør/urinleder UROLOG

35 Oppsummering Kreftoverlevere kan utvikle en rekke seneffekter Seneffekter kan debutere lenge etter avsluttet kreftbehandling hjerte-/karsykdom sekundær kreft Plager/symptomer/funn må tas på alvor huske på muligheten for utvikling av seneffekter lav terskel for videre utredning/henvisning Viktig at kreftoverlevere stimuleres mhp helsefremmende atferd røykeslutt, fysisk aktivitet, sunn kroppsvekt, ernæring

36 Samme livsstilsråd for kreftoverlevere som for befolkningen forøvrig

37 Informasjon om seneffekter

38 Fatigue etter kreft

39 Disposisjon Hva er fatigue? Forekomst i den generelle befolkningen under kreftbehandling etter kreftbehandling Årsaker og assosierte faktorer Tiltak Reinertsen KV, Loge JH, Brekke M, Kiserud C, 2017

40 Fatigue Subjektiv opplevelse av uttalt trøtthet, slitenhet og energiløshet ofte også nedsatt konsentrasjonsevne, hukommelse og økt søvnbehov Akutt fatigue ved sykdom eller anstrengelse, erfart av alle går over Kronisk fatigue varighet 6 måneder går ikke over ved hvile

41 Hvordan måle fatigue? Total fatigue score Fysisk fatigue Mental fatigue Høyere score mer fatigue Chalder,1993

42 Hvordan måle fatigue? Kronisk fatigue: Sum score 4 + varighet 6 måneder Chalder,1993

43 Kreftoverlevere om fatigue: Uforberedt på hvor trøtte de faktisk føler seg etter behandling noen er bebreidende for at de ikke ble informert Mest plagsomme bivirkning etter avsluttet behandling Begrensende for det å gå tilbake i arbeid sosialt liv, livsutfoldelse og livskvalitet Usikker på om plagene går over Engstelse for at de ikke er friske skyldes trøttheten tilbakefall av kreftsykdommen?

44 Forekomst i den generelle befolkning 25 % Forekomst av kronisk fatigue i Norge: 5-20% 20 % 15 % 10 % Kvinner Menn 5 % 0 % < 30 år 30-årene 40-årene 50-årene > 60 år Loge et al, J of Psychosom Research, 1998

45 Forekomst kronisk fatigue norske studier % Ref. Bryst Cervix Prostata Testikkel Hodgkin Observasjonstid : 2 år 11 år 2 år 19 år 12 år Loge 1998 / Reinertsen 2017 / Steen 2017/ Kyrdalen 2010 / Sprauten 2015 / Loge 1999

46 Årsaker og assosierte faktorer Vi kjenner ikke direkte årsaker til fatigue Vi vet en god del om bidragende/assosierte faktorer

47 Fatigue - et multifaktorielt fenomen Inflammasjon Kreftbehandling Vevsskade Demografi Alder Sivil status Inntekt cytokiner? Fatigue Psykososiale faktorer Depresjon Angst Personlighet (katastrofetanker) Behandling Behandlingsintensitet* Symptomer Smerte Menopausale symptomer Søvnforstyrrelser Medisinske tilstander Hjerte-/karsykdom Lungesykdom Revmatiske sykdommer Lavt stoffskifte Modifisert etter Ganz, 2012 *Abrahams et al, Ann Oncol 2016

48 Kartlegging, utredning og tiltak Pasientens egen beskrivelse/opplevelse når begynte trøttheten, utvikling, hva gjør det bedre/verre andre plager smerter, hetetokter, angst, depresjon, tungpustenhet, annet Tidligere kreftsykdom gjennomgått og aktuell behandling nåværende sykdomsstatus Individuelt rettet utredning Behandling av underliggende årsak blodprosent, hormonforstyrrelser, angst, depresjon, hjertesykdom, lungesykdom, annet?

49 Videre tiltak og råd: Regelmessig livsførsel, tilpasset aktivitet, hvile og søvn oppretthold normal døgnrytme bli «kjent med seg selv» bruk krefter hensiktsmessig på det som er viktigst Tilpasset fysisk aktivitet gå tur, kondisjonstrening, styrketrening Kognitiv terapi/mestringsstrategier/stressreduserende terapier Realistiske forventninger og aksept ikke gjenvunnet samme fysiske form som før behandling ikke forvent rask bedring Mustian et al, JAMA Oncology, 2017

50 De med kronisk fatigue kan bli bedre - og de kan lære seg å leve bedre med plagene!

51 Den viktigste seneffekten etter moderne kreftbehandling er at dødelig sykdom helbredes/holdes langvarig under kontroll Behandlingen har sin pris Informasjon, kunnskap, tettere oppfølging og tiltak ved plager vil kunne bidra til at flere liv reddes og leves bedre

52 Primærhelsetjenesten (kommune) Fastlege Fysioterapeut Mange med «Aktiv instruktør» utdanning - kompetanse på trening etter kreft Lymfødem-kompetanse Ernæringsfysiolog? Psykolog? Ergoterapeut? Kreftkoordinator Frisklivssentral Tone Skaali, Seksjon for psykososial onkologi, mestring og rehabilitering, OUS

53 Spesialisthelsetjenesten - sykehus «Lavterskel-tilbud» Lærings og mestringstilbud (LMS) f.eks. Oslo universitetssykehus: Kurs om mestring av fatigue Diakonhjemmet: Kurs - mestring av vedvarende utmattelse Pusterom - treningstilbud for kreftpasienter Ofte inntil 6 mndr. etter avsluttet behandling, men flere har tilbud ved lengre tid siden behandling Vardesentrene Tone Skaali, Seksjon for psykososial onkologi, mestring og rehabilitering, OUS

54 Spesialisthelsetjenesten - sykehus Poliklinisk kreftrehabilitering Kreftrehabiliteringssenteret, Aker OUS For pasienter i yrkesaktiv alder («Raskere tilbake/helse og Arbeid»-tilbud) fokus mot jobb Tverrfaglig rehabiliteringstilbud gruppe eller individuelt Sosionom, fysioterapeut, klinisk ernæringsfysiolog, kreftsykepleier, psykolog, lege Henvisning fra lege For pasienter i Helse Sør-Øst helseregion Tone Skaali, Seksjon for psykososial onkologi, mestring og rehabilitering, OUS

55 Spesialisthelsetjenesten - rehabiliteringssenter Mange rehabiliteringssentre tilbyr rehabilitering etter kreft Døgnopphold Noen har også dag-/poliklinisk tilbud Også rehabiliteringstilbud dersom seneffekter etter kreft Helsenorge.no velg behandlingssted Henvisning fra fastlege (evt. fra kreftlege på sykehus) Tone Skaali, Seksjon for psykososial onkologi, mestring og rehabilitering, OUS

56 Montebellosenteret Nasjonal helseinstitusjon for kreftpasienter og deres pårørende Stiftelse, ligger i Ringsaker kommune, Hedmark Livsmestring etter kreftsykdom pasient / pårørende / familie Kursbaserte tilbud ofte over en uke Diagnosebaserte kurs Temabaserte kurs Henvisning fra lege, liten egenandel Tone Skaali, Seksjon for psykososial onkologi, mestring og rehabilitering, OUS

57 Takk for oppmerksomheten!