Seneffekter etter(( kreftbehandling. Monika(Eidem,(lege(kreftklinikken 13.April(2018

Transkript

1 Seneffekter etter(( kreftbehandling Monika(Eidem,(lege(kreftklinikken 13.April(2018

2 Disposisjon Litt*om*behandling*av*kreft,*med*fokus*på* strålebehandling Seneffekter etter*kreftbehandling Oppfølging*av*kreftoverlevere i*norge

3 Kreftbehandling: Kirurgi Medikamentell3behandling/Kjemoterapi Strålebehandling kombinasjonsbehandling

4 Typer&kreft&i&bekkenet&hvor& strålebehandling har&en&rolle: Endetarm Endetarmsåpningen&(analkanal) Urinblære Livmorhals Livmor Vulva/vagina Prostata Penis sarkomer

5

6 Målsetting*ved*kreftbehandling: Kurere pasienten*med*minst*mulig* bivirkninger Krever*ofte*høy*stråledose*til*svulsten Samtidig*skal*man*ha*lavest*mulig*dose*til* normalvevet*i*nærheten*av*svulsten Dette*for*å*redusere*risiko*for*akutte* strålebivirkninger*og*senbivirkninger

7 Økende antall Kreftoverlevere Nye krefttilfeller: Antall kreftoverlevere: Hvorav ca > 5 år fra diagnose Takket være moderne diagnostikk og behandling : ca 70 % av alle kreftpasienter (i Norge) i live 5 år etter kreftdiagnosen blir stilt. Kreftoverlevere : kurerte pasienter 5 år etter behandling, noen har påviste seneffekter, mange ikke, -noen har økt risiko for å utvikle dette, andre ikke De største gruppene av kreftoverlevere: brystkreft, prostatakreft, gynekologisk kreft, mage/tarm-kreft, føflekk-kreft Kunnskap om langtidsbivirkninger/ seneffekter: etter testikkelkreft, lymfekreft, brystkreft, barnekreft Kreftregisteret / Cancer in Norway 2015

8 Insidens Prevalens Epidemiologi Prevalens Norge: 1 av 3 får kreft (1 av 10 for 50 år siden), > halvparten kureres! Øker betydelig raskere enn insidens! Relatert til økt insidens, og bedret diagnostikk og behandling økt overlevelse Overlevere survivors! Kurerte! Fra fem år etter diagnose! + påvist / + risiko for seneffekter

9 Uønskede(seneffekter(et(stor(problem KOMMENTAR)(Adresseavisen,)2017) Ikke)død,)ikke)syk,) heller)ikke)frisk Han$var$heldig$og$fikk$en$behandling$som$tok$knekken$på$kreften.$ Men$sju$år$etter$at$legene$erklærte$ham$for$kreftfri,$er$han$ fortsatt$ikke$frisk.

10 «Prisen å betale» Økende oppmerksomhet om at kreftsykdommen / kreftbehandlingen kan medføre langtidsbivirkninger/seneffekter De fleste organsystemer kan påvirkes Med unntak av behandlingsintensitet er det vanskelig å identifisere pasienter med spesielt høy risk for langtidsbivirkninger/seneffekter Kjennetegn/egenskaper hos pasienten betyr noe for risiko Alder, kjønn genetiske faktorer Livsstil Samsykdommer (Komorbiditet ;eks DM og polynevropati) Behandling som er gitt totalt dvs ulike kurer, samtidig strålebehandling, annen behandling Observasjonsstid ofte langsomt progredierende prosesser

11 Seneffekter etter kreft - definisjoner! Bivirkning eller komplikasjon av kreftsykdommen eller behandlingen som varer >1 år etter avsluttet behandling! Eller bivirkning/helseplage som sannsynligvis skyldes kreftsykdommen og/eller behandlingen, og debuterer ett år eller mer etter avsluttet behandling! Bredt spekter av tilstander med varierende alvorlighetsgrad! Somatisk, psykologisk eller sosial art

12 Omfanget)av)seneffekter Vidt spekter 2 vanskelig å)tallfeste Potensielt livstruende:... f.eks sekundær kreft Funksjonsnedsettende:... f.eks.)tarm malabsorbsjon (ernæringssvikt))og) gonadesvikt (hormonsvikt/infertilitet) Symptomgivende:... 2generelle:)for)eksempel fatigue)(økt trettbarhet)))))))))))) 2organspesifikke:)for)eksempel diare og)fekalinkontinens Livskvalitetendrende

13 Utfordringer i forhold til kunnskap om seneffekter Kan gå lang tid fra behandlingen til utvikling av seneffekter, opp til år etter behandling: Utfordring for pasient, pårørende og helsepersonell Behandlingen kan ha blitt modifisert / modernisert Kan være lite kunnskap om langtidsbivirkninger/seneffekter etter «dagens» behandling ( Molekylære hemmere? Immunterapi? ) Tilstandene (eks kronisk tretthet/fatigue, hjerte/karsykdommer, redusert seksualfunksjon mfl) kan også være vanlig i befolkningen for øvrig. Sammenligning med normalbefolkning viktig i studier

14 Historie: Stråleskade/75/år/etter/ behandling Nekrose Fibrose Pigmentering Osteonekrose Osteoporose Kyfose

15 Noen eksempler på seneffekter etter kreftbehandling: Nye krefttilfeller Hjerte/karsykdommer Hormonforstyrrelser Perifere nerveskader Lungesykdom Benskjørhet Stråleskadet tarm/bekken Redusert seksualfunksjon Nedsatt fertilitet Muskel og skjelett plager Kronisk fatigue/tretthet Redusert hukommelse/konsentrasjon Redusert tannhelse Angst og depresjon Redusert arbeidsevne Noen alvorlige, livstruende, andre plagsomme, reduserer livskvaliteten Hvor godt kjenner pasientene sin risiko? Fastlegen? Andre? Hvordan skal helsetjenesten organisere seg for å håndtere dette? Hva kan man selv gjøre /forebygge?

16 Sekundær)kreft Kreftoverlevere er)mer)utsatt)for)ny)kreftsykdom) senere)i)livet Genetiske)faktorer,)økt)sårbarhet)for)risikofaktorer)for) kreft)(ex)røyk),)tidligere)kreftbehandling En)ny)kreftsykdom)senere)i)livet)(ikke)tilbakefall)av)den) første)kreftsykdommen))kalles)sekundærkreft Solide)svulster)(10B30)år)etter)behandling))og) hematologisk)kreft))(innen)10)år)etter) primærbehandlingen). Den)mest)alvorlige)typen)av)seneffekter.

17 Hjerte-karsykdommer risikofaktorer Strålebehandling mot bryst/hjerteregionen stråledose / felt (lymfom / brystkreft) Antracycliner dose (lymfom / brystkreft) Cisplatin (Testikkelkreft / livmorhalskreft) Herceptin (brystkreft) Andre medikamenter/cytostatika

18 Kardiovaskulære seneffekter : Hodgkin s lymfom Strålebehandling ± kardiotoksisk kjemoterapi Økt risiko for koronarsykdom, klaffesykdom, ventrikulær dysfunksjon, ledningsforstyrrelser, perikardsykdom

19 Hormonforstyrrelser Skade av regulering av hormonsystemene (hypofyse/hypothalamus) Strålebehandling Kirurgi Lavt stoffskifte/hypothyreose: Etter strålebehandling mot halsen Doserelatert Kirurgi Slapphet, tretthet, vektøkning Skade på testikler/eggstokker: Strålebehandling, enkelte cellegifter, kirurgi Behandlingsintensitet Redusert fertilitet Redusert produksjon av kjønnshormoner Kvinner: tidlig overgangsalder

20 Perifer&neuropati Ototoksisitet:&øresus/hørselsnedsettelse.& Cisplatin Raunayds fenomen/nummenhet&i& fotsåler/fingertupper.&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& Cisplatin,&taxaner Hos&20B30%

21 BEKKEN%ANATOMI:

22 Pelvic(radiation(disease Symptomer(fra(alle(bekkenorganer: tarmsystemet urinsystemet indre(og(ytre(kjønnsorganer skjelett(og(bindevev lymfe= og(blodkarsystemet

23 Seneffekter(fra(tarmsystemet diare kolikksmerter intoleranse(for(mat urge((umiddelbar(avføringstrang) Inkontinens(for(luft(og(avføring Ufullstendig(tarmtømming smerter(ved(avføring blødning

24 Seneffekter(fra(urinsystemet nedsatt(blærekapasitet((liten(urinblære) inkontinens urge((umiddelbar(vannlatningstrang) smerter(ved(vannlatning blødning avløpshinder((arrvev)(urinrør/urinleder

25 Seneffekter(fra(kjønnsorganer infertilitet nedsatt produksjon av kjønnshormoner nedsatt lystfølelse kvinner:((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( arrdannelse skjede/skjedevegg tynne,(såre slimhinner < smerter ved samleie fistler menn:(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( < impotens

26

27 Seneffekter(fra(skjelett(og(bindevev Stivhet og(nedsatt bevegelighet i bekken Microfracturer i skjelett i bestrålt område kan gi smerter osteoporose

28 Seneffekter(fra(lymfesystemet(og( blodkarsystemet 1.(lymfødem 2.(arterosklerose

29 Kronisk(trøtthet((fatigue) Hva(er(fatigue?( Subjektiv(opplevelse(av(å(være(trøtt/sliten,(mangle(energi(eller(føle(seg( svak( Fysisk&fatigue:&energimangel( Mental&fatigue:&sviktende(konsentrasjon,(hukommelse Akutt(fatigue:(etter(anstrengelse;(erfart(av(alle( Kronisk(fatigue:(varighet(i(6(måneder(eller(mer Fatigue kan(opptre(i(alle(faser(av(en(kreftsykdom( Akutt(fatigue går(som(oftest(over(hvis(sykdomkontroll

30 Hvor%hyppig%er%fatigue hos%kreftpasienter? Normalbefolkning:/10620% Kreftpasienter: Under%kjemoterapi:%>%50% Under%stråleterapi:%>%50% Etter%kurativ%behandling:%10630% Hyppigste%symptom%hos%kreftpasienter% generelt.

31 Prevalens kronisk fatigue ( 6 måneder): blant grupper av kreftoverlevere og kontroller fra normalbefolkningen %'kronisk' fatigue' HL Brystkreft Testikkelkreft' Norm N=459 N=249 N=791 N=2323 Median'obs'tid:'''''''''12'år''''''''''''''''''4'år 12'år219'år Loge%1999,%Reinertsen%2010,% Sprauten%2014,%Fosså%2003

32 Kreftoverlevere om fatigue : Uforberedt på hvor trøtte de faktisk føler seg etter behandling Informasjon? Mest plagsomme bivirkning etter avsluttet behandling Begrensende for det å gå tilbake i arbeid sosialt liv livsutfoldelse og livskvalitet Usikker på om plagene går over Engstelse for at de ikke er friske skyldes trøttheten tilbakefall av kreftsykdommen?

33 Fatigue - et multifaktorielt fenomen Kreftsykdommen og plager av behandlingen Kvalme Smerter Søvnforstyrrelser/overgangsalder- plager Demografiske faktorer Alder Inntekt Sivil status Psykososiale faktorer Depresjon Angst Personlighet katastrofetenkende FATIGUE Følgetilstander /andre sykdommer Lav blodprosent Lavt stoffskifte Andre hormonforstyrrelser Hjerte-karsykdom Lungesykdom Revmatiske sykdommer Lavgradig betennelse? Modifisert*fra*Ganz P,*2012

34 Kartlegging, utredning og tiltak Din egen beskrivelse/opplevelse av Fatigue når begynte det, utvikling over tid, hva gjør det bedre/verre Andre plager smerter, hetetokter, angst, depresjon, tungpustenhet, annet Tidligere kreftsykdom Gjennomgått og aktuell behandling Nåværende sykdomsstatus Individuelt rettet videre utredning Behandling av underliggende årsak blodprosent, hormonforstyrrelser, angst, depresjon, hjertesykdom, lungesykdom, annet?

35 Videre tiltak og råd: Regelmessig livsførsel, tilpasset aktivitet, hvile og søvn ikke sov på dagtid bli «kjent med deg selv» spar krefter/bruk krefter hensiktsmessig på det som er viktigst tilpasset fysisk aktivitet Gå tur, kondisjonstrening, styrketrening kognitiv terapi/mestringsstrategier/yoga Realistiske forventninger ikke gjenvunnet samme fysiske form som før behandling ikke forvent rask bedring

36 Norsk studie på seneffekter etter livmorhalskreft i regi av Nasjonal kompetansetjeneste for6seneffekter etter kreftbehandling Arbeidsuførhet Klart økt andel arbeidsuføre sammenlignet med6normalbefolkningen (24%6vs611%) Assosiert med6mer smerter,6fatigue,6 søvnproblemer og6mer økonomiske problemer

37 Antall&pasienter&(%)&med&seneffekter& (svært&mye&&&&&;en&del&&&&)&blant&155&overlevere&etter&strålebehandling&for& livmorhalskreft&(ous/unn) 60 15%))))))))))23%)))))))51%))))) 29%)))))) 41%))))))))))12% 45 % Kramper&i magen& AvføringsL Hyppig lekkasje vannlating UrinL lekkasje Seneffekter) 9 3 Smerter&i& Irritasjon&i korsryggen skjeden A&G&Bentzen

38 35#år#gammel#kvinne,#barnløs Cervixcancer med# lymfeknutemetastaser#i#bekkenet Strålebehandling#i#kombinasjon#med# cellegift.#høye#stråledoser. Risiko#for#seneffekter: Infertilitet Tidlig#menopause Tarm,#blære,#vagina,#bekkenskjelett,# lymfødem SekundærGkreft Planlagt#oppfølging#i#5#år#mtp tilbakefall.# Hva#så????

39 Hva kan man gjøre i forhold til noen seneffekter Redusere risikoen ved behandling ( «Primum non nocere») Kunnskap, alternativer.. Utfordring : Kan gå lang tid fra behandlingen til utvikling av seneffekter, opp til år etter behandling: Forebygging etter endt behandling Andre kjente risikofaktorer for det samme som kan reduseres/modifiseres? Screening? Tidlig diagnostikk Informasjon Kunnskap hos pasient og fastlege, annet helsepersonell Tolke symptomer og funn i lys av tidligere gitt kreftbehandling

40 Livsstil etter kreftbehandling Ingen spesifikke livsstilsråd for kreftoverlevere samme anbefalinger som til befolkningen forøvrig Fysisk aktivitet: - Minst 150 minutter med moderat fysisk aktivitet per uke eller - 75 minutter med hard fysisk aktivitet per uke eller - kombinasjon f. eks: 100 min moderat og 25 min med høy intensitet Minst 2 ganger i uka bør man utføre aktiviteter som styrker musklene Kosthold: 5 om dagen (grønnsaker og frukt), redusere inntak av rødt kjøtt, alkohol, sukker og salt, øke inntak av fullkorn og belgvekst Ikke røyk Helsedirektoratet,-2014

41 Livsstil blant kreftoverlevere 25-45% av kreftoverlevere tilfredsstiller anbefalinger for fysisk aktivitet (Sabiston et al 2014, Harding et al 2012, Peddle et al 2008, Lynch et al 2007, Blanchard et al 2008, Gjerset et al 2011) 15-31% tilfredsstiller anbefalinger for 5-om dagen (Blanchard et al 2008, Rogers et al 2008) 15-20% av kreftoverlevere røyker (Campo et al 2011, Harding et al 2012, Centers for Disease Control and Prevention 2012)

42 Hjelper livsstilsendringer hos kreftoverlevere? Fysisk aktivitet under og etter behandling har vist positiv effekt på: - fysisk form (hjerte-/lungefunksjon og muskelstyrke) - livskvalitet - vekt/bmi - selvfølelse - angst/depresjon - fatigue - bivirkninger (Speck et al 2010, Fung et al 2012) Kostholdsintervensjoner har vist positiv effekt på: - kostholdskvalitet - ernæringsrelaterte biomarkører - vekt (Pekmezi og Demark-Wahnefried 2011)

43 Oppfølging av kreftoverlevere i Norge

44 Percentage)of)survivors)with)a)visit)to)a)cancer)center)in)the)past)2)years)and)cumulative) incidence)of)any)chronic)condition)by)years)since)cancer)diagnosis. Når risikoen for seneffekter øker, så faller den risikotilpassede Oppfølgingen. 2009%by%American%Society%of%Clinical%Oncology

45 Nasjonal kompetansetjeneste for seneffekter etter kreftbehandling (2005) Lokalisert til Oslo Universitetssykehus, HF, Radiumhospitalet Formålet med tjenesten er å sikre nasjonal kompetansebygging og kompetansespredning om seneffekter etter kreftbehandling Kompetanseoppbyggingen skjer ved forskning og samarbeid med nasjonale og internasjonale eksperter og klinikere i nasjonale samarbeidsprosjekter og klinisk undersøkelse av utvalgte pasientgrupper Tjenesten skal bidra til at det etableres faglige nettverk i hver helseregion som på sikt skal overta og ivareta dette arbeidet lokalt Tjenesten driver ikke pasientbehandling (*)

46 Nivådifferensiert modell for omsorg for kreftoverlevere 5"%"høy"risiko Oppfølging" Spes ialis t NIVÅ" 3 20"%"moderat"risiko Oppfølging" Spes ialis t/" fas tlege NIVÅ" 2 75"%"lav"risiko Fastlege"+" egenomsorg" NIVÅ" 1! National(Cancer(Survivorship(Initiative((UK)! Estimatene(ikke(validert( spes(nivå(3! Hvor(mange(trenger(et(høyspesialisert((tilbud?! Nivå(2((F uavklart(hvem(som(gjør(hva( «shared(care»

47 Publisert*

48 Organisering Seneffektpoliklinikken - hvordan og for hvilke pasienter : Ikke mulig å nøyaktig forutsi hvilke pasienter som får seneffekter men oftest hos de som har gjennomgått intensiv behandling Vi vet en god del om hvilke pasienter som har økt risiko Noen vil kunne følges opp hos sin fastlege ifht definerte retningslinjer, Andre mer sammensatt risiko /høy risk, bør følges hos spesialist Igjen Andre vil ha sammensatte symptomer som må utredes nøye før en kan konkludere om årsaksforhold Behandlings og rehabiliteringsmulighetene er ulike; fra svært tilgjengelig (-> koronarstenose etter strålebehandling) til tilstander der en ikke har noe etablert behandlingstilbud ( >fibrose i hud på hals etter strålebehandling )

49 Enhet for seneffekter etter kreftbehandling (SEK) : Skal utrede pasienter som har avsluttet kreftbehandling og som har høy risiko for, eller har utviklet sen effekter oppstått under eller etter kreftbehandling Prioriterte grupper vil være: Barnekreftoverlevere «Alarmsymptomer» hjerte symptomer Stor funksjonssvikt Smerter, NRS>4 Lammelser Lymfødem Respiratoriske symptomer Omfattende behandling Strålebehandling mediastinum / andre lokalisasjoner

50 Pasienter som skal vurderes ved SEK skal være Behandlet med Kurativ intensjon Tilhørende Helse Midt Norge (HMN) Tilhøre prioriterte grupper/ «alarmerende symptomer» Henvendelse fra fastleger eller andre spesialister Alder<70 år Spesialist som vurderer henvisning må kunne identifisere en klar målsetning med vurdering i enheten

51 Samarbeidende spesialister og ressurser: Hjertespesialist Barnelegene nevrolog gynekolog Seneffektpoliklinikken endokrinolog lungelege ØNH lege Ernærings fysiolog fysioterapeut Røros rehabilitering

52 Pasientforløp Henvisning fra fastlege el annen lege Legespesialist tilknyttet SEK vurderer henvisning Diskusjon i felles MDT møte (leger, sykepleier,fysioterapeut,mm) Førstegangskonsultasjon (60min) (prebooket us evt) 2.hver fredag Avslag med begrunnelse Ikke seneffekt, tilbake til henviser Vurdering med anbefalt videre oppfølging fastlege Ytterligere utredning, intervensjon, kontrollopplegg i Spesialisthelsetjenesten og ev fastlege

53 Erfaringer fra seneffektpoliklinikken Henvisninger både fra fastlegene og andre spesialister Avslår få, geografi og for kort tid siden avsluttet behandling vanligste årsak til avslag De fleste kreftdiagnoser representert (brystkreft, gynkreft, testiscancer, leukemier, Hodgkin lymfom, bløtdelssvulster, kreft i urinveiene, barnekreftoverlevere mm) De fleste har trengt tilleggsus Noen symptomer/plager har vist seg å ikke være relatert til behandling Mange kun en vurdering ved SEK, videre fastlege/egenomsorg Noen følges videre i samarbeid fastlege og SEK Noen skal gå til «livslang «oppfølging i spesialpoliklinikk

54 Hovedbudskap til fastleger,-og pasienter : Få alltid frem/(fortell ) i sykehistorien om pasienten har hatt kreft og hva slags kreftbehandling som er gitt! Tenk at en helseplage kan stå i sammenheng med tidligere kreftbehandling Spesielt hvis uventet Strålebehandling og visse kjemoterapeutika Antallet kreftoverlevere øker dramatisk Flere og flere vil presentere helseplager grunnet tidligere kreftbehandling Henvis evt til vurdering ved SEK

55 Fremtiden Fortsatt,mange,pasienter,«der,ute»,som,har,fått, «gammeldags»,behandling Viktig,å,identifisere,disse,mtp oppfølging Mer,forskning,nødvendig,for,å,bekrefte,nytten,av, screening,og,forebygging Identifisere,genetisk,predisposisjon,for,seneffekter Optimalisering,av,onkologisk,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, behandling Skreddersydd(behandling(og(((((((((((((((((((((((((((((((((((((( oppfølging