Bentetthet og bruddfrekvens hos eldre kvinnelige langrennsløpere

Transkript

1 Bentetthet og bruddfrekvens hos eldre kvinnelige langrennsløpere En del av Birkebeiner Aldringsstudien BiAS Hanna Bakke-Veiby Prosjektoppgave ved Det Medisinske Fakultet UNIVERSITETET I OSLO Høsten

2 Abstract Introduction: Hip fracture rates in Norway are among the highest in the world and 70% of hip fracture patients are women. In this project, data from the Birkebeiner Ageing Study (BiAS) and the Tromsø-6-survey were used to study osteoporosis and osteoporotic fractures in elderly female cross country skiers who have been doing high intensity cardio exercising for many years. Methods: BiAS was initiated in Women participating in Birkebeinerrennet in 2009, 2010 and 2011 at the age of 65 or older were invited. Of 51 invited, 47 women answered a questionnaire concerning osteoporosis and training. Bone mineral density (BMD), height and weight were measured in 22 women. The results were compared with data from women of the same age in the Tromsø-6-survey. Results: The Birkebeiner-women were taller, had a lower bodyweight and Body Mass Index (BMI), and were much more active than the women in the Tromsø-6-survey. Mean BMD was lower among the Birkebeiner-women. Higher percentage were osteoporotic, but they did not have a higher prevalence of previous fractures compared with the Tromsø-6-women. Conclusion: We are the first to study osteoporosis and osteoporotic fractures among elderly long distance cardio athletes. Our data indicate that osteoporosis is more frequent among the athlete women compared with the women in the Tromsø-6-survey. The study is, however, too small to draw a conclusion from. 2

3 Innholdsfortegnelse 1. Introduksjon s Teori 2.1. Den biologiske aldringsprosessen s Fall og falltendens s Osteoporose s Osteoporotiske brudd s DEXA s FRAX s Treningseffekt; på bentetthet og falltendens s Female athlete syndrome s Formål med studien s Metode 4.1. Valg av populasjon s BiAS s Måling av bentetthet s Tromsø-6 s Statistiske analyser s Samtykke s Resultat s Diskusjon s Konklusjon s Litteraturhenvisninger s

4 1. Introduksjon Osteoporose (benskjørhet) og osteoporotiske brudd er et stort samfunnsproblem i Norge. Tap av benmasse er en naturlig del av aldringsprosessen, og vil fra rundt 50 års alder hos kvinner og 65 års alder hos menn føre til lavere bentetthet (BMD) med økende alder.(1) Dermed blir benets styrke svekket mer og mer med økende alder, og risikoen for å utvikle et brudd blir også større. De kliniske konsekvensene av osteoporose er hovedsakelig de assosierte benbruddene. Osteoporose er en medvirkende faktor ved de fleste brudd hos eldre, og bruddinsidens er derfor et viktig mål ved epidemiologisk forskning på osteoporose. Av osteoporotiske brudd er hoftebrudd, håndleddsbrudd og sammenfallsbrudd i ryggvirvlene de vanligste. Hoftebrudd er den mest alvorlige formen for osteoporotiske brudd, både for pasienten og samfunnet, og insidensraten av hoftebrudd blir ofte sett på som utfall i forskning på osteoporose. Gjennomsnittsalderen hos hoftebruddpasienter er 80 år, og kvinner utgjør 70 % av denne pasientgruppen.(2) Risikoen for å pådra seg et hoftebrudd varierer i stor grad fra land til land, og Nord-Amerika og Nord-Europa har den høyeste forekomsten av hoftebrudd. Vi i Skandinavia troner på verdenstoppen når det kommer til livstidsrisiko for å pådra seg hoftebrudd,(3) og Oslo har den høyeste rapporterte hoftebruddinsidensen i verden.(4) Med rundt hoftebrudd i Norge pr år, betyr dette ett nytt brudd hver time.(2) I tillegg kommer rundt nye underarmsbrudd årlig, en insidensrate som også er blant de høyeste i verden.(5) Osteoporotiske brudd, og spesielt hoftebrudd, er sterkt assosiert med smerte, redusert funksjonsevne og økt mortalitet. Mer enn én av fire hoftebruddpasienter over 50 år dør innen ett år etter bruddet, og 5 % av totalmortaliteten i den norske populasjonen over 50 år kan tilskrives hoftebrudd.(6) I tillegg til å være en stor påkjenning for pasienten, og ofte pårørende, er osteoporotiske brudd også en stor samfunnsøkonomisk utfordring. Ifølge en rapport utgitt etter oppdrag fra Helsedirektoratet i 2014, er kostnadene knyttet til hoftebrudd hos befolkningen over 70 år i Norge estimert til å være rundt 4,5 milliarder NOK det første året og rundt 7,5-9,0 milliarder NOK totalt.(7) Selv om hoftebruddinsidensen i Norge har gått noe ned de siste 15 årene,(8) vil vi trolig se en økning i det absolutte antallet hoftebrudd som en følge av den kommende økningen av antall eldre i Norge. Antall innbyggere i Norge over 70 år vil dobles i løpet av de neste 30 årene (SSB). Derfor vil osteoporose og osteoporotiske brudd fortsette å være både et stort folkehelseproblem og en samfunnsøkonomisk utfordring. Det er av overnevnte grunner forsket mye på osteoporose i Norge, spesielt de siste tiårene. Vi vet at det er mange ulike faktorer som påvirker bentettheten og bruddfrekvensen, men mye er ennå uklart, blant annet hvorfor vi i Skandinavia har den hyppigste forekomsten av osteoporose og osteoporotiske brudd i verden. NOREPOS (Norwegian Epidemiologic Osteoporosis Studies) ble opprettet i 1997 og er et nasjonalt forskningssamarbeid mellom Universitetet i Bergen (UiB), Universitetet i Tromsø (UiT), Universitetet i Oslo (UiO), NTNU og Folkehelseinstituttet som driver epidemiologisk forskning på osteoporosefeltet. Forskningsgruppens mål er å undersøke hvorfor Norge har den høyeste hoftebruddfrekvensen noen gang rapportert, og å kartlegge risikofaktorer for osteoporose og osteoporotiske brudd som ernæringsfaktorer, fysisk aktivitet, kroppsmasseindeks, medikamenter og miljømessige 4

5 faktorer. Her brukes data fra fire store epidemiologiske studier; Tromsøundersøkelsen, Helseundersøkelsene i Nord-Trøndelag (HUNT), Helseundersøkelsene i Hordaland (HUSK) og Helseundersøkelsen i Oslo (HUBRO). Som en del av denne epidemiologiske forskningen har NOREPOS også opprettet en hoftebrudd-database (NORHip) med data fra alle pasienter behandlet for hoftebrudd i norske sykehus tilbake til 1994.(9) Data fra disse studiene er også en del av Cohort of Norway (CONOR), en nasjonal database med helsedata og blodprøver fra totalt 10 ulike norske regionale epidemiologiske studier.(10) Kjente risikofaktorer for osteoporose og osteoporotiske brudd er blant annet høy alder, det å være kvinne, tidligere brudd, foreldre med osteoporose, tidlig overgangsalder, dårlig ernæring, lav kroppsvekt, røyking, høyt alkoholforbruk og fysisk inaktivitet. Det er vist at fysisk belastning og mekanisk stress på skjelettet kan føre til høyere bentetthet, der vektbærende og høy-intensiv trening skal ha størst effekt. I tillegg har mange typer trening en gunstig effekt på falltendens, som påvirker bruddfrekvensen i stor grad.(1) Birkebeiner Aldringsstudien (BiAS) er en undersøkelse av helse og livsstil hos idrettsutøvere over 65 år. BiAS ble initiert av Kavli forskningssenter for geriatri og demens ved Haraldsplass Diakonale sykehus og består i tillegg av forskere fra Diakonhjemmet Sykehus, Oslo Universitetssykehus, Universitetet i Bergen, Universitetet i Oslo og Folkehelseinstituttet. Studien ble startet opp i 2009 og har rekruttert 569 Birkebeinere fra 65 år og eldre som gikk Birkebeinerrennet i 2009, 2010 og Studien har som mål å kartlegge hvordan livsstil, psykologiske- og sosiale faktorer, samt sykdomserfaring skiller denne gruppen eldre idrettsutøvere fra jevnaldrende i normalbefolkningen, for å få kunnskap om faktorer av betydning for helse og funksjon i høy alder.(11) Birkebeinerrennet er et 54 km langt skirenn der deltakerne går fra Rena til Lillehammer på ski med en sekk på minst 3,5kg på ryggen. De fleste av de over 65 år som deltar i Birkebeinerrennet har trent intens kondisjonstrening over mange år og gått Birken mange ganger. Disse eldre Birkebeinerne er muligens de sprekeste eldre i verden. Dette gjør denne gruppen mennesker unik med tanke på å undersøke hvordan denne typen trening og livsstil over lang tid påvirker helsen og aldersrelaterte sykdommer som osteoporose. I denne oppgaven bruker jeg data fra BiAS for å studere assosiasjonen mellom kondisjonstrening over tid og bentetthet og bruddfrekvens hos eldre kvinnelige idrettsutøvere. Vår hypotese er at kvinnene som har drevet fysisk aktivitet over tid, også intens kondisjonstrening, har en høyere bentetthet enn jevnaldrende kvinner generelt. Samtidig vet vi at en del kvinner som driver intens kondisjonstrening har eller har hatt "female athlete syndrome" som er en risikofaktor for å utvikle osteoporose, og som vi tenker at kan påvirke resultatet av studien vår. 5

6 Teori 2.1 Den biologiske aldringsprosessen Etter at organsystemene bygges opp i fosterlivet, barndom og ungdom, skjer det hos alle mennesker en gradvis degenerasjon fra tidlig voksen alder. Dette er kjennetegnet av en reduksjon i antall celler og en målbar reduksjon i størrelsen til de fleste av kroppens organer. Tap av muskelmasse står sentralt i aldringsprosessen. Det samme gjelder tap av benvev, også hos pasienter som ikke oppfyller osteoporosekriteriene. Man skiller mellom to prosesser når det gjelder aldersrelatert bentap. Den ene fører til en gradvis og langsomt tap av ben hos både menn og kvinner fra årsalder, og regnes som fysiologisk. Den andre fører til et raskere tap av ben og rammer kvinner etter menopause, og kan føre til patologisk osteoporose. De to prosessene er ulike når det gjelder anatomiske forandringer i benvevet, men med høy alder, og spesielt blant kvinner, er det stor grad av overlapping. Muskelmassen blir også mindre, både størrelsen på musklene og andelen kontraktilt vev i muskulaturen. Dette har konsekvenser for blant annet motorikk, gangfunksjon og balanse.(12, s 23-25) 2.2 Fall og falltendens Rundt en tredjedel av den hjemmeboende norske befolkningen over 65 år faller minst én gang hvert år, og av disse faller halvparten to ganger eller mer. Omtrent ett av ti fall fører til skader som trenger behandling. Hoftebrudd er blant de mest alvorlige fallrelaterte skadene og fører med seg betydelig dødelighet og fare for varig funksjonsnedsettelse % av alle skaderelaterte sykehusinnleggelser skyldes fall, og de aller fleste av disse pasientene er eldre. Mange eldre reduserer aktivitetsnivået sitt i frykt for å falle, og de får dermed en innskrenket mulighet til opplevelser og sosial kontakt. Det er ingen klar definisjon på hva som skal betraktes som en falltendens, men det bør betraktes som en falltendens, og utredes, når eldre faller flere ganger i løpet av et begrenset tidsrom. Dette gjelder både nyoppstått og langvarig falltendens. Nyoppstått falltendens er en del av syndromet akutt funksjonssvikt, og er et uspesifikt tegn på akutt, somatisk sykdom hos gamle. Kronisk falltendens utvikler seg gradvis over uker eller måneder og har ofte sammensatte årsaker. Kronisk falltendens kan blant annet skyldes episoder med hypoglykemi, ortostatisk hypotensjon, medikamentbivirkninger, polynevropati, anemi eller dårlig syn. Kronisk falltendens er en vanlig problemstilling i geriatrien, med utfordringer rundt identifisering av årsaker og risikofaktorer. Polynevropati er vanlig hos eldre og skyldes ofte diabetes mellitus. Sensorisk stimuli fra proprioseptorer i bena er viktige for balansen, og svekket funksjon i disse sensoriske systemene kan føre til ustøhet og er en viktig risikofaktor for fall. I tillegg kan det føre til muskelsvakhet og muskelatrofi i beina, som forsterker falltendensen. Demens har også en økende insidens med alderen og fører med seg en betydelig økt risiko for fall. Personer med demens har oftere en adferd med høy risiko for å falle fordi de blir mer glemsomme og ukritiske, i tillegg til at de ofte har motoriske forstyrrelser, svekket rom-retnings-sans og 6

7 autonom dysfunksjon, som også er viktige risikofaktorer for fall. Underernæring er heller ikke uvanlig hos eldre. Dette kan både føre til muskelsvakhet fordi kroppen i energiunderskudd benytter seg av muskelprotein som energikilde og falltendens sekundært til dette, og at konsekvensene av fall blir større fordi det disponerer for osteoporose.(12, s 64-67) 2.3 Osteoporose Osteoporose defineres som en systemisk skjelettsykdom karakterisert av redusert benmasse og forandret mikroarkitektur i benvevet som fører til en svekkelse av knoklenes mekaniske styrke og økt risiko for brudd.(13) I tillegg har WHO definert osteoporose basert på målt bentetthet (BMD g/cm²). For å standardisere og forenkle vurderingen av den målte bentettheten, angis denne som en T-skår, et tall som beskriver antall standardavvik personens målte bentetthet avviker fra gjennomsnittet i bentetthet for friske premenopausale kvinner. Bentetthetsmålingene gjøres hovedsakelig med DEXA (dual energy X-ray absorptiometry)(14) WHOs definisjon ser slik ut: Normal: 1>T-skår<-1 Osteopeni: -1>T-skår>-2,5 Osteoporose: T-skår<-2,5 Etablert osteoporose: T-skår<-2,5 og minst ett lavenergibrudd. Denne definisjonen gjelder bare for kvinner, og kun kvinner av kaukasisk opprinnelse. Noen ganger opereres det med en Z-skår. Da forteller det om antall standardavvik i BMD sammenliknet med gjennomsnittet justert for alder og kjønn. Dette brukes oftest hos barn og ungdom.(13) Ved å måle bentettheten hos et utvalg av den norske befolkningen, kan man derfor estimere forekomsten av osteoporose i Norge. Basert på bentetthetsmålinger i Norge er det estimert at anslagsvis nordmenn har osteoporose. Den estimerte andelen vil variere avhengig av hvor i kroppen bentettheten måles. Det er høyere forekomst av osteoporose og osteoporotiske frakturer i byer og tettbygde strøk enn på landsbygda.(15) Osteoporose kan deles inn i primær og sekundær osteoporose. Primær osteoporose betyr at man ikke har påvist andre årsaker til osteoporose enn postmenopausal status (postmenopausal osteoporose) eller høy alder (senil osteoporose). Ved sekundær osteoporose har man påvist underliggende sykdom eller behandling som årsak til den reduserte bentettheten. Sykdomstilstander som kan medføre osteoporose er blant annet tyreotoksikose, Cushings sykdom, behandling med glukokortikoider, organtransplanterte, nyresvikt, malabsorpsjon, inflammatorisk tarmsykdom, gjennomgått ventrikkelreseksjon, amenoré hos yngre kvinner, tidlig menopause og revmatoid artritt.(16) 7

8 2.4 Osteoporotiske brudd Lav bentetthet er en risikofaktor for brudd, men gir i seg selv ingen symptomer. For pasienten er det de akutte smertene ved bruddet og de kliniske konsekvensene av bruddet som har betydning. De vanligste osteoporotiske bruddene er kompresjonsbrudd i ryggvirvelknoklene, hoftebrudd, håndleddsbrudd og brudd av øvre del av overarmen. I tillegg oppstår blant annet brudd i bekken, ribbein, lårbenet og leggbenet. Osteoporotiske brudd er en av de vanligste årsakene til morbiditet i populasjonen, hvor av hoftebrudd er det mest alvorlige. Hoftebrudd fører til akutt smerte og funksjonstap, og må nesten alltid innlegges og behandles på sykehus. Det tar lang tid å gjenoppta normalfunksjon, rehabilitering er ofte vanskelig og mange av pasientene ender opp på sykehjem.(13) I Norge i 2013 brakk 6412 kvinner og 2838 menn hoften, noe som betyr at kvinner står for nesten 70 % av hoftebruddene. Gjennomsnittsalderen var 83 år for kvinner og 79 år for menn, og aldersjustert hoftebruddinsidens var 74 pr blant kvinner og 35 pr blant menn.(17) 2.5 Måling av bentetthet med Dual X-ray Absorptiometry (DEXA) Dual X-ray absorptiometry (DEXA) er den mest brukte metoden for å måle bentetthet verden over, og regnes som en gull-standard innen bentetthetsmåling. Dermed er denne teknikken viktig for å diagnostisere osteoporose, prediktere risiko for brudd og for å følge med på forandringer i bentetthet over tid. Metoden kan brukes både for å måle bentettheten i skjelettet totalt og på spesifikke steder i kroppen, typisk steder som er sårbare for osteoporotiske brudd. Røntgenstrålene som brukes er todimensjonale. Både mineralinnhold og areal av benvevet måles, og utfra dette beregnes bentetthet pr areal (g/cm²). Strålingsmengden pasienten utsettes for er svært liten, vanligvis liknende en typisk mengde stråling man utsettes for i hverdagen. Det er derfor ikke regnet som noen risiko for pasienten å utsettes for denne strålingsmengden.(1) 2.6 Vurdering av risiko for osteoporotiske brudd med FRAX FRAX er en kalkulator som beregner 10-årsrisiko for osteoporotiske brudd basert på individuelle faktorer, med eller uten bentetthetsverdier. FRAX-modellene er utviklet utfra populasjonsbaserte kohortstudier i Europa, Nord-Amerika, Asia og Australia, og de har utfra disse dataene utviklet ulike FRAX-modeller avhengig av hvilken populasjon man ønsker å beregne for. Verktøyet er godkjent av WHO og brukes i økende grad som del av nasjonale retningslinjer for osteoporose rundt om i verden. Hovedformålet er å hjelpe helsepersonell i å identifisere pasienter med høy risiko for osteoporotiske brudd, slik at eventuell behandling og tiltak kan iverksettes. Algoritmen angir både estimert 10-årsrisiko for hoftebrudd og 10- årsrisiko for brudd i ryggvirvel, underarm, hofte eller skulder. Kalkulatoren er tilgjengelig på 8

9 2.7 Treningseffekt på bentetthet og falltendens Fysisk aktivitet er en av faktorene som påvirker bentettheten og som forebyggende arbeid mot osteoporose kan rettes mot. Når benvevet belastes, skjer det en temporær deformering og en induksjon av væskestrømmen i kanalnettverket rundt osteocyttene. Dette endrer trolig det intracellulære nivået av kalsium med en etterfølgende lokal virkning på osteoblaster og osteocytter. Umiddelbart starter en reaksjon med akutt lokal frigjøring av prostaglandiner i benvevet. Dette gir en lokal produksjon av vekstfaktorer som blant annet veksthormon (GH), parathyroideahormon (PTH) og insulinliknende vekstfaktor (IGF-1), som fører til nydannelse av ben som svar på belastningen. Belastningseffekten øker med kraftens størrelse og hastighet, og dersom kraftens retning er vekslende eller uvanlig. Aktiviteter som er vektbærende, intensiv og utføres regelmessig 2-3 ganger pr uke har best dokumentert effekt på bentettheten. Jogging, hopping, dans, aerobic, styrketrening, ball- og racket-sport, raske gåturer og trappegang er godt egnet. I tillegg til effektene på skjelettet, har fysisk aktivitet ofte positiv effekt på muskelstyrke, balanse og koordinasjon, som er viktig med tanke på forebygging av fall og dermed også brudd. Treningseffekter på bentettheten er sett etter 7-12 måneders trening, og bentetthet er i stor grad ferskvare akkurat som muskelmasse. Det er likevel påvist at mange idrettsutøvere har høyere bentetthet enn normalbefolkningen flere år etter avsluttet idrettskarriere.(19) Tromsø-studien har fulgt 3217 mennesker med snittalder 41,5 år ved oppstart av studien i 22 år, og kartlagt grad av fysisk aktivitet ved oppstart og slutt, samt målt BMD i hofte og underarm ved slutt. Resultater fra denne studien viser at risikoen for å utvikle osteoporose senere i livet reduseres med økende grad av fysisk aktivitet gjennom voksenlivet.(20) I studier av fysisk aktivitet hos premenopausale kvinner tyder de fleste resultatene på at vektbelastende aktivitet har den beste effekten på bentettheten, ved å bevare eksisterende benmasse. Under og etter menopausen akselereres det aldersrelaterte bentapet, og studier viser at fysisk aktivitet kan forsinke denne prosessen. Den fallforebyggende treningseffekten er bedre dokumentert enn effekten på bentettheten. Færre brudd rapporteres hos postmenopausale kvinner som er fysisk aktive. Målet med fysisk aktivitet behøver derfor ikke kun være økt bentetthet, men også bedre balanse, koordinasjon og muskelstyrke for å forebygge fall.(19) 2.8 "Female athlete syndrome" "Female athlete syndrome" er en triade av symptomer relatert til energitilgjengelighet, menstruasjonsfunksjon og bentetthet. Klinisk kan det opptre som spiseforstyrrelser, menstruasjonsforstyrrelser og stressfrakturer (tretthetsbrudd). Symptomene på triaden kan variere på en graderingsskala fra friskt til syk, og symptomene på de ulike komponentene trenger ikke være til stede samtidig. Triaden ble først beskrevet i 1992, og har blitt forsket mye på etter dette som et resultat av at kvinnelig deltakelse i sport øker og symptomene blir vanligere. Etter hvert som tiden går, kan man nå begynne å se langtidskonsekvensene av triaden, blant annet osteoporose og brudd. Oppbygging av benvev påvirkes av kosthold, og komponenter som kalsium og vitamin D, fettløselige hormoner og fysisk stimuli via egenvekt er sårbare når energiforbruket overskrider energiinntaket. Personer som har eller har hatt 9

10 "female athlete syndrome" eller komponenter av triaden, vil ha en økt risiko for å utvikle osteoporose.(21) 10

11 3. Formål med studien Formålet med denne oppgaven var å sammenlikne treningsmengde og faktorer relatert til benhelsen hos eldre kvinnelige langrennsløpere og jevnaldrende kvinner i normalbefolkningen for å undersøke hvordan intens kondisjonstrening over lang tid kan påvirke bentetthet og bruddfrekvens. 11

12 4. Metode 4.1 Valg av populasjon Eldre «Birkebeinere» er en liten gruppe blant eldre i Norge som er godt egnet for å studere hvordan intens kondisjonstrening over lang tid påvirker helse og sykdomsprosesser. Å gå 54 km på ski fra Rena til Lillehammer med en sekk på minst 3,5 kg på ryggen krever langvarig trening for å kunne fullføre, og mange av de eldre deltakerne har gått rennet mange ganger. Hvem er Birkebeinerne Birkebeinerrennet 2010, en undersøkelse gjort av Birkenorganisasjonen selv, viser at den gjennomsnittlige Birkebeineren er svært aktiv. Nesten alle deltakerne driver med langrenn regelmessig, 73 % løping regelmessig og 79 % sykling regelmessig. I tillegg driver 80 % med friluftsliv regelmessig, og mange opplyser om at de driver med alpint og rulleski, og bruker treningsstudio regelmessig. Dette betyr at svært mange av deltakerne trener mye og jevnt, og typen trening er hovedsakelig kondisjonstrening. Man kan anta at de eldre «Birkebeinerne» er, og i hvert fall har vært, blant de mest treningsivrige. Det er en grunn til at denne gruppen eldre ikke har sluttet å trene og sluttet å gå Birken når de fleste andre har gjort det.(22) 4.2 Birkebeiner Aldringsstudien (BiAS) Birkebeiner Aldringsstudien (BiAS) ble startet opp i 2009 og har gjennom 2009, 2010 og 2011 rekruttert Birkebeinere i alderen 65 år og eldre. Totalt antall i førstegangsinkluderingen var 569 deltakere (av 658 inviterte) fordelt på 509 menn og 60 kvinner. Ved inklusjon fikk deltagerne tilsendt et spørreskjema de skulle besvare. De som ble inkludert i 2009 og 2010 fikk et kortere oppfølgingsskjema i Inklusjonskriteriene i vår del av BiAS var kvinne, deltatt i Birkebeinerrennet i 2009, 2010 eller 2011 i en alder av 65 år eller eldre, samt adresse i Norge. Totalt oppfylte 51 kvinner disse kriteriene og ble invitert til å delta i studien, hvorav 47 ble inkludert. Vi har brukt data fra BiAS: 60 spørreskjema (2009/2010/2011) til eldre (65+) deltakere i Birkebeinerrennet. I 2014 fikk alle kvinnene tilsendt et spørreskjema Invitert: 51 med spørsmål om osteoporose, tidligere bentetthetsmålinger og eventuelt resultatene av disse. I Inkludert: 47 tillegg besvarte de spørsmål om tidligere brudd, foreldre med brudd, om de røyker, bruk av glukokortikoider, revmatoid artritt og BMD: 22 alkoholenheter pr dag. De som ikke hadde gjort bentetthetsmålinger 12

13 tidligere ble tilbudt å gjøre dette kostnadsfritt på Diakonhjemmet Sykehus eller på Haukeland Universitetssykehus. Av totalt 47 kvinner inkludert i hovedstudien ble det utført bentetthetsmålinger på 22 kvinner. 4.3 Måling av bentetthet Med DEXA ble det målt bentetthet (BMD) i venstre hofte og L1-L4 nedre rygg. På Diakonhjemmet Sykehus brukes DEXA-apparat av typen Hologic Model Discovery A og på Haukeland Universitetssykehus brukes Lunar Model Prodigy. Høyde og vekt ble også målt ved undersøkelsen. Laveste T-skår ble brukt til å vurdere om kvinnene hadde osteoporose, osteopeni eller normal bentetthet etter WHOs osteoporosekriterier basert på T-skår. Resultatene ble sammenliknet med osteoporosedata fra jevnaldrende kvinner i Tromsø-6- undersøkelsen. 4.4 Tromsø 6 Tromsøundersøkelsen er Norges lengste og mest omfattende tidsserie av helsedata med deltakere, seks undersøkelser og landets høyeste oppmøteprosent gjennom 40 år. Dette sikrer kvaliteten på både helseundersøkelsene og de vitenskapelige resultatene fra Tromsøundersøkelsen. Den sjette Tromsøundersøkelsen (Tromsø-6) er en del av den store Tromsøundersøkelsen. Tromsø-6 ble gjennomført i og inkluderte totalt kvinner og menn. Av disse var 2150 kvinner i alderen 65 år og eldre.(23) Av disse 2150 kvinnene (65+) i Tromsø-6 ble det utført bentetthetsmålinger på 1235 kvinner. DEXA-apparatet som ble brukt her var av typen Lunar Model Prodigy. Data fra bentetthetsmålingene ble brukt for å beregne T-skår, som igjen ble brukt for å sammenlikne antall kvinner som per definisjon har osteoporose i BiAS og Tromsø-6. Formelen som ble brukt for å finne T-skår for Tromsø-kvinnene var målt BMD minus premenopausal BMD dividert på standard deviasjon premenopausal BMD (T= BMD-0,999/0,110). BMD total hip ble brukt som målt BMD.(24) 4.5 Statistiske analyser For å vurdere forskjellene vi fant mellom kvinnene i BiAS og kvinnene i Tromsø-6, har vi brukt signifikanstester. Selv om det er stor forskjell i antall kvinner i de to gruppene, og antallet kvinner i BiAS er lite, har vi valgt å anta at dataene er normalfordelte, og utført analyser deretter. For kontinuerlige variabler har vi brukt Student s t-test og for kategoriske variabler har vi brukt Pearson s chi-square test for independence. Når det gjelder variabelen "regelmessig fysisk aktivitet", har vi dikotomisert den til stillesittende fysisk aktivitet og lett fysisk aktivitet versus mosjonsidrett og hard trening, og deretter testet forskjellen mellom de to gruppene. 13

14 4.6 Samtykke Både Birkebeiner Aldringsstudien og Tromsø-6-undersøkelsen er basert på informert skriftlig samtykke fra alle deltakerne, og studiene er godkjent av Regionale Etiske Komiteer. 14

15 5. Resultat Kvinnenes gjennomsnittsalder var veldig lik i de to gruppene, men aldersspennet i T-6 var en del større enn i BiAS, henholdsvis år og år. Vekt og BMI varierte mye mellom de to gruppene. I gjennomsnitt veide kvinnene i T-6 mer enn 10 kg mer enn kvinnene i BiAS, henholdsvis 69,6 kg og 59,3 kg. Kvinnene i BiAS var i tillegg gjennomsnittlig noe høyere enn kvinnene i T-6, noe som sammen med vektforskjellen førte til at det ble stor forskjell i utregnet gjennomsnittlig Body Mass Index (BMI) for kvinnene i de to gruppene. Gjennomsnittlig BMI var 21,9 kg/m² i BiAS og 27,1 kg/m² i T-6. De anamnestiske opplysningene kvinnene har oppgitt på spørreskjema om fysisk aktivitet viser også stor forskjell på de to gruppene, ikke uventet. Av Birkebeinerkvinnene opplyser 49 % at de driver mosjonsidrett regelmessig og 28 % opplyser om at de trener hardt. Blant kvinnene i T-6 opplyser 8 % at de driver mosjonsidrett regelmessig og kun 0,06 % trener hardt. Sammenlikner man andelen kvinner i BiAS og T-6 som rapporterer at de driver med ikke-fysisk eller lett fysisk aktivitet med andelen som driver med moderat eller hard trening, er det stor forskjell mellom gruppene. Andelen kvinner som tidligere har hatt radiusfraktur er nesten helt lik i de to gruppene, om lag 20 % i begge grupper. Ingen av BiAS-kvinnene rapporterte å ha hatt hoftebrudd, mens 4 % av T6- kvinnene rapporterte dette. Før bentetthetsmålingene ble utført opplyste 24 % av kvinnene i BiAS og 19 % av kvinnene i T-6 om at de hadde kjent osteoporose. Etter DEXA-målingene hadde 41 % av kvinnene i BiAS og 13 % av kvinnene i T-6 osteoporose per definisjon, og 55 % av kvinnene i BiAS og 43 % av kvinnene i T-6 var per definisjon osteopeniske. Blant kvinnene i BiAS hadde kun 5 % bentetthetsverdier som regnes som normale, mens 44 % av kvinnene i T-6 hadde normale 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Regelmessig fysisk aktivitet Tromsø-6 BiAS Stillesittende ikke-fysisk aktivitet Lett fysisk aktivitet Mosjonsidrett Hard trening Selvrapportert osteoporose vs osteoporose etter DEXA (T-skår<-2,5) 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Tromsø-6 BiAS Selvrapportert osteoporose Osteoporose etter DEXA (tskår<-2,5) 15

16 bentetthetsverdier. Dersom man sammenlikner kjent forekomst av osteoporose før og etter bentetthetsmålingene i de to gruppene, gikk andelen kvinner med kjent osteoporose opp fra 24 % til 41 % i BiAS, mens den blant T-6-kvinnene gikk ned fra 19 % før målingene til 13 % etter. Alder (år) 71,3 (68-76) SD 1,49 BiAS n=47 Tromsø-6 n=2150 p-verdier 72,6 (65-87) SD 5,83 p= 0,14 : -1,27 (95 % CI: -2,94-0,40) Høyde (cm) 165 ( ) SD 4,80 Vekt (kg) 59,3 (50-71) SD 4,83 BMI 21,9 (19,1-26,2) SD 1, ( ) SD 6,21 69,6 (34-130) SD 12,55 27,1 (12,0-47,7) SD 4,61 p< 0,0001 : 4,21 (95 % CI: 2,41-6,00) p=0,0001 : -10,29 (95 % CI: -15,56- (-5,02)) p<0,0001 : -5,11 (95 % CI: -7,04-(-3,18)) Regelmessig fysisk aktivitet Stillesittende= 0/43 (0 %) Lett fysisk aktivitet= 10/43 (23 %) Mosjonsidrett= 21/43 (49 %) Trener hardt= 12/43 (28 %) Stillesittende= 439/1710 (26 %) Lett fysisk aktivitet= 1136/1710 (66 %) Mosjonsidrett= 134/1710 (8 %) Trener hardt= 1/1710 (0,06 %) p<0,0001 Stillesittende/lett fysisk aktivitet vs. mosjonsidrett/hard trening Selvrapporter t hoftebrudd n(%) Selvrapporter t radiusfraktur n(%) Selvrapporter t osteoporose n(%) BMD målt ved DEXA (g/cm²) 0 % 74/1813 (4 %) p=0,16 10/47 (21 %) 510/1892 (27 %) p=0,39 9/38 (24 %) 334/1722 (19 %) p=0,51 n=22 0,69 (0,54-0,98) SD 0,11 n=1235 0,87 (0,44-1,32) SD 0,13 p<0,0001 : -0,18 (95 % CI: -0,23-(-0,13)) 16

17 T-skår n= 22-1,67 (-2,80-0,50) SD 0,77 Osteoporose (T-skår<-2,5) n=1235-1,16 (-5,12-2,95) SD 1,22 9/22 (41 %) 155/1235 (13 %) p<0,0001 p=0,05 : -0,51 (95 % CI: -1,02-0,003) Osteopeni (Tskår ,5) Normal (Tskår>-1) 12/22 (55 %) 534/1235 (43 %) p=0,29 1/22 (5 %) 546/1235 (44 %) p=0,0002 SD= standard deviasjon = standardavvik = differansen på gjennomsnittet i de to gruppene Student s t-test er brukt for å sammenlikne kontinuerlige variabler; p<0,05= signifikant forskjell Pearson s chi-square for independence test er brukt for å sammenlikne kategoriske variabler; p<0,05= signifikant forskjell 17

18 6. Diskusjon Formålet med denne oppgaven var å undersøke bentetthet og bruddfrekvens hos eldre kvinnelige langrennsløpere (deltakere i Birkebeinerrennet) som har drevet kondisjonstrening over lang tid. Studien vår viser at Birkebeiner-kvinnene skiller seg fra jevnaldrende kvinner i Tromsø-6-undersøkelsen når det kommer til høyde, vekt, BMI, aktivitetsnivå og bentetthet. De er litt høyere, har betydelig lavere vekt og BMI, et mye høyere fysisk aktivitetsnivå og bentettheten er lavere, noe som fører til at flere per definisjon har osteoporose. Det er ikke funnet liknende studier som vi kan sammenlikne disse funnene med. Ettersom antallet Birkebeiner-kvinner i studien er såpass få, og det dermed blir stor forskjell på antallet i Birkebeiner-gruppen og kontrollgruppen, vil det være stor usikkerhet knyttet til de statistiske dataanalysene vi har gjort. I tillegg kan det være en seleksjonsskjevhet med hensyn på hvem av kvinnene som fikk målt sin bentetthet. At antallet kvinner i studien er relativt lite, er ikke så rart. Det er svært få eldre kvinner som trener jevnt på et slikt nivå og har gjort det over tid. Kun 0,06 % av kvinnene over 65 år i Tromsø-6-undersøkelsen svarte at de driver intens trening jevnlig. I tillegg gjør stor geografisk spredning på Birkebeinerkvinnene det vanskelig å få motivert til og gjennomført bentetthetsmålinger på alle. Å gjennomføre en randomisert kontrollert studie på dette temaet ville vært så å si umulig. Det ville vært svært vanskelig å rekruttere, motivere og få et stort antall tilfeldige eldre kvinner til å trene like mye og hardt over så lang tid. Det vil også alltid være noe usikkerhet rundt bentetthetsmålingene og definisjonen på osteoporose utfra resultatet av målingene. Bentettheten vil variere avhengig av målested, og resultatene vil påvirkes av målemetode og referansepopulasjon. Kvinnene kan ha lav BMD av andre grunner som for eksempel osteomalasi eller malignitet. Måleresultatene kan også være falskt forhøyet grunnet slitasjeforandringer og kompresjoner. Resultatene etter bentetthetsmålingene med DEXA sier heller ikke noe om arkitekturen og kvaliteten på benvevet, som er viktig med tanke på bruddrisiko. BiAS-kvinnene har mer osteoporose, men ikke flere brudd. Våre anamnestiske resultater viser at ingen av kvinnene i BiAS har hatt hoftebrudd tidligere. Dette kan skyldes flere faktorer. De fleste brudd skyldes fall, og risikoen for fall er høyere med dårlig balanse, koordinasjon og muskelstyrke. Vi har ingen data på om deltakerne i vår studie faller ofte eller sjeldent, men det er nærliggende å tro at Birkebeiner-kvinnene, som et resultat av langvarig intens trening, har en mindre risiko for å falle sammenliknet med kvinnene i kontrollgruppen. Å gjennomføre Birkebeinerrennet krever både god balanse, koordinasjon og muskelstyrke, men på den annen side medfører skiaktiviteter også en fallrisiko. Det er også nærliggende å tro at sannsynligheten for at man gjennomfører Birkebeinerrennet etter å ha hatt et hoftebrudd er liten. Det er også interessant å se på forskjellen mellom kvinnene i BiAS og kvinne i Tromsø-6 når man sammenlikner andelen kvinner med selvrapportert osteoporose før bentetthetsmålinger og andelen som viste seg å være osteoporotiske per definisjon etter målingene. Før bentetthetsmålingene trodde 24 % av Birkebeiner-kvinnene at de hadde osteoporose, mens det 18

19 etter målinger viste seg at 41 % var osteoporotiske per definisjon. I kontrollgruppen var det ikke så stor forskjell, og tendensen var motsatt. Der gikk andelen med osteoporose ned fra 19 % før målinger til 13 % etter. Dette kan være fordi BiAS-kvinnene tror at de ikke har osteoporose på grunn av all treningen de har lagt ned eller fordi de kanskje ikke har hatt noen brudd. Det kan også være en seleksjon av Birkebeiner-kvinner som har ønsket DEXA-måling. Når man ser på forskjellen i bentetthet mellom disse gruppene, er det også viktig å huske på andre faktorer som påvirker bentettheten. Å oppnå en høy bentetthet, peak bone mass, i ung voksen alder er svært viktig med tanke på bentetthetsstatusen senere i livet. Kvinner som trener mye og intenst i ungdom- og tidlig voksenårene står i fare for å utvikle "female athlete syndrome" dersom energiinntaket ikke matcher energiforbruket som vil være høyt med en slik treningsmengde. Som beskrevet i teorikapittelet, vil kvinner med "female athlete syndrome" få en redusert bentetthet.(21) Om kvinnene i vår studie har hatt "female athlete syndrome" er vanskelig å kartlegge og justere for. Definisjonen på syndromet er relativt nytt, og det er kun de siste tiårene at det har vært noe betydelig fokus på temaer rundt helse knyttet til kvinnelig deltakelse i idrett på høyt nivå, da dette var mer uvanlig før. De anamnestiske utfordringene gjør seg også gjeldende her. Det begynner å bli noen år siden kvinnene i vår studie var i slutten av 20-årene, og det vil være usikkerhet rundt opplysninger om "female athlete syndrome" eller faktorer i ungdomstiden som kan ha påvirket deres benhelse. Vi har derfor ikke spurt kvinnene i studien vår om "female athlete syndrome", men vi har opplysninger om hvor lenge de har drevet systematisk trening og når de hadde menopause. "Female athlete syndrome" må derfor regnes som en mulig konfunder i studien vår. Det er mange ulike typer kondisjonstrening, antakelig med varierende effekt på bentetthet og bruddfrekvens avhengig av blant annet mekanisk belastning på skjelettet, risikoen for fall og om utøverne typisk har lav BMI. Lav BMI er en kjent risikofaktor for brudd,(25) og vil være av betydning for konsekvensene av eventuelle fall. Om typen kondisjonstrening også påvirker balanse, muskelstyrke og koordinasjon vil dette kunne redusere falltendensen, og dermed påvirke bruddfrekvens. I tillegg kommer de positive effektene av økt muskelmasse og -styrke på bentettheten direkte.(19) Selv om studien vår peker i retning mot at intens kondisjonstrening over lang tid påvirker bentettheten til eldre kvinner i negativ retning, betyr ikke dette at fysisk aktivitet ikke er anbefalt. Birkebeiner-kvinnene en liten og selektert gruppe som trener på et nivå langt over de fleste av oss andre. Fysisk aktivitet er hovedsakelig anbefalt i alle aldre, med positive effekter på bentetthet, falltendens og mye mer. Blant annet den smertelindrende effekten av endorfiner som frigjøres ved fysisk aktivitet er viktig å huske på, og kan brukes terapeutisk. Dette er viktig å huske på fremover når antallet eldre i Norge stiger og det blir flere med kroniske sykdommer som skal mestres på best mulig måte. For mange er fysisk aktivitet også en svært viktig del av det sosiale livet. Mange eldre er ensomme, og arenaer med fysisk aktivitet vil kunne være et viktig sosialt møtepunkt for denne gruppen. I markedsundersøkelsen fra Birkebeinerrennet i 2010 svarte 40 % at det sosiale var den viktigste grunnen til at de deltar i skirenn, og 45 % svarte at de hadde 4 eller flere venner eller bekjente på Birken, enten på start, 19

20 i løypa eller i målområdet. Fysisk aktivitet er positivt for helsen på mange måter, også for eldre. 20

21 7. Konklusjon Dette er den første studie av eldre kvinnelige utøvere av kondisjonsidrett med hensyn på osteoporose og bruddrisiko. Studien er liten, men viser at flere av de eldre kvinnelige idrettsutøverne hadde osteoporose enn det som ble funnet hos kvinnene i Tromsø-6- undersøkelsen. Det kan ikke trekkes noen sikre konklusjoner av en så liten studie, der det også kan være en seleksjonsskjevhet med hensyn på hvem som fikk målt sin bentetthet. Resultatene vil være hypotesegenererende, og det bør gjøres mer forskning på bentetthet og bruddrisiko hos eldre kvinner som er og har vært langvarig aktive i kondisjonsidretter. Temaet blir mer og mer aktuelt, både fordi kvinnelig deltakelse i idrett på høyt nivå stadig øker og fordi vi står ovenfor en stor stigning i antall eldre i Norge de neste tiårene. 21

22 8. Litteraturhenvisninger 1. WHO. Prevention and management of osteoporosis Sogaard AJ, Meyer HE, Emaus N, Grimnes G, Gjesdal CG, Formo S, et al. Cohort profile: Norwegian Epidemiologic Osteoporosis Studies (NOREPOS). Scandinavian journal of public health. 2014;42(8): Johnell O, Kanis J. Epidemiology of osteoporotic fractures. Osteoporos Int. 2005;16(Suppl 2):S Lofthus CM, Osnes EK, Falck JA, et al. Epidemiologi of hip fractures in Oslo, Norway. Occurrence and risk factors. Tidsskrift for den Norske Legeforening 1998;118: Lofthus CM, Frihagen F, Meyer HE, et al. Epidemiology of distal forearm fractures in Oslo, Norway. Osteoporos Int 2008;19: Omsland TK, Emaus N, Tell GS, et al. Mortality following the first hip fracture in Norwegian women and men ( ). A NORESPOS study. Bone 2014;63: Hektoen LF. Kostnader ved hoftebrudd hos elder. HiOA rapport 2014 nr 3. Oslo: Høgskolen i Oslo og Akershus, Sogaard AJ, Holvik K, Meyer HE, et al. Continued decline in hip fracture incidence in Norway: a NOREPOS study. Osteoporos Int. 2016;27: Wyller TB. Geriatri: en medisinsk lærebok. 2. utgave. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag AS: s. 13. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int. 2013;24(1): Falch JA. Måling av beinmineraltetthet. Tidsskrift for Den norske legeforening 2004;124: Faglige retningslinjer for forebygging og behandling av osteoporose og osteoporotiske brudd. Sosial- og helsedirektoratet Sogaard AJ, Holvik K, Meyer HE, et al. Continued decline in hip fracture incidence in Norway: a NOREPOS study. Osteoporos Int. 2016;27: Aktivitetshåndboken Fysisk aktivitet i forebygging og behandling. Helsedirektoratet Kapittel

23 20. Morseth B, Emaus N, Wilsgaard T, Jacobsen BK, Jorgensen L. Leisure time physical activity in adulthood is positively associated with bone mineral density 22 years later. The Tromsø study. European journal of epidemiology. 2010;25(5): Thein-Nissenbaum J. Long term consequences of the female athlete triad. Maturitas. 2013;75(2) er%20birkebeinerne%20birkebeinerrennet% pdf Omsland TK, Gjesdal CG, Emaus N, Tell GS, Meyer HE. Regional differences in hip bone mineral density levels in Norway: the NOREPOS study. Osteoporos Int (2009) 20: Sogaard AJ, Omsland TK, Holvik K, Tell GS, Dahl C, et al. Low Body Mass Index as predictor of hip fracture differs by age and gender in Cohort Norway. A NOREPOS study. European Geriatric Medicine, September 2016, Vol.6, pps7-s7. / Am Journal of Epidemiology 2016 (accepted 05 January) 23