Gjennomgang av brudd på fangdam i Munkebotn

Transkript

1 1 INSTANES AS Gjennomgang av brudd på fangdam i Munkebotn Arne Instanes, Johanna L. Rongved, Fjóla Guðrun Sigtryggsdóttir og Oddbjørn Bruland

2 2 Innhold 0. Sammendrag Innledning Bakgrunn Oppdragsgivers spesifikasjon for oppdraget Rapportens innhold Lover, forskrifter og veiledere Innledning Plan- og bygningsloven Beskrivelse Eurokode og relevante norske standarder og veiledere Byggherreforskriften Forskrift om sikkerhet i vassdrag (damsikkerhetsforskriften) NVEs veileder til damsikkerhetsforskriften. Planlegging og bygging NVEs veileder for fyllingsdammer og små dammer Bygging av fangdammer formelle krav s rutiner for internkontroll s overordnete rammeverk Byrådet og byrådsavdelingen VA-etatens rammeverk Kvalitetsstyring Internkontroll Rutiner for prosjektgjennomføring Risikoanalyser og beredskapsplaner Organisering av Munkebotn-prosjektet Innledning Forholdet til kommunale etater Risikovurdering i prosjektet Beredskapsplaner i prosjektet Hendelsesforløp Planlegging og prosjektering av fangdam... 44

3 3 5.2 Utførelse og etablering av fangdam Tidsplan og fremdriftsplan for arbeidene Tidslinje for hendelsene i prosjektet Årsakene til brudd Vurderinger, anbefalinger og konklusjoner Vurderinger Prosjektorganiseringen Planlegging, prosjektering og utførelse av fangdammen Prosjektets forhold til lover, regler og forskrifter Internkontroll i forhold til lover, forskrifter og veiledere Anbefalinger Tiltak for å hindre lignende hendelser i fremtiden Andre anbefalinger Referanser Figurliste Figur 1: Anbefalte returperioder for karakteristiske verdier av klimapåvirkninger [16] Figur 2: Regelverk for sikkerhet av vassdragsanlegg [21] Figur 3: Organisasjonskart Myndighetsnivå 1 og Figur 4: Beredskapsnivåer i VA-etaten [29] Figur 5: Organisasjonskart for prosjektet, [34] Figur 6: Bilde fra anleggsplass 10. juli Figur 7: Skisse fangdam Donar 15/ Figur 8: Oversikt over døgnnedbør i Bergen fra mai til august Figur 9: Oversikt over døgnnedbør i Bergen fra mai til november Liste over tabeller Tabell 1: Forhold som er vurdert... 9 Tabell 2: Hovedspørsmål med referanse i denne rapporten Tabell 3: Rollene i prosjektet i forhold til Plan- og bygningsloven Tabell 4: Rollene i prosjektet i forhold til organisatoriske krav i Damsikkerhetsforskriften Tabell 5: Krav til fyllingsdammer Tabell 6: Beredskapsplaner i prosjektet Tabell 7: Oversikt over sentrale hendelser i prosjektet... 52

4 4 VEDLEGG Presentasjon av rapporten 4. desember 2018 Prosjektkontroll NAVN INITIALER DATO Grunnleggende kontroll Arne Instanes AIN 3.desember 2018 Kollegakontroll Johanna L. Rongved JLR 3.desember 2018 Utvidet kontroll Oddbjørn Bruland ODB 3.desember 2018 Godkjent Arne Instanes AIN 4.desember 2018

5 5 0. Sammendrag Undersøkelser av dammene i Munkebotsvatnet i 2013 viste at dammene ikke hadde tilstrekkelig stabilitet. VA-etaten i satte på bakgrunn av dette i gang tiltak på dam Munkebotsvatnet nord, for å sikre at dammen skulle tilfredsstille damsikkerhetsforskriftens krav til sikkerhet i vassdragsanlegg. I forbindelse med anleggsarbeidene for rehabilitering av dammen sommeren 2018 ble det etablert en midlertidig fyllingsdam, såkalt fangdam, ved dam Munkebotsvatnet nord. Det er ikke funnet noen skriftlig redegjørelse for hvordan beslutningen om å bygge fangdam ble tatt. Om kvelden 22.august 2018 oppsto det overtopping og brudd i fangdammen, og store mengder vann flommet nordover Munkebotn, inn i Langevatnet og videre ned til Eidsvåg og ut i Eidsvågen (fjorden). Hendelsen førte til store materielle skader, og E39 i Eidsvåg ble stengt i flere timer på grunn av flomvannet. På bakgrunn av denne alvorlige hendelsen, bestemte Byrådet i Bergen å iverksette en ekstern gjennomgang av prosjektet og hendelsene som ledet opp til dambruddet. Instanes AS Rådgivende ingeniører ble tildelt kontrakt for gjennomføring av oppdraget. har utarbeidet en detaljert spesifikasjon for oppdraget, se nedenfor. Spesifikasjonen inneholder fem hovedspørsmål og 18 underspørsmål/forhold (se Tabell 1) som oppdragstaker skal gjennomgå og vurdere. De fem hovedspørsmålene er: 1. Hva var hendelsesforløpet ved planlegging og etablering av fangdammen i Munkebotsvatnet? 2. Hva var årsaken til at fangdammen brast 22. august, og hva skjedde i uken før bruddet? 3. Hva var bakgrunnen for at byrådsavdelingens ledelse ikke var kjent med situasjonen knyttet til fangdammen i dagene før denne brast? 4. Hvordan fungerte den konkrete prosjektorganisering som var valgt? 5. Oppdragstakers anbefalinger for å sikre at en slik hendelse ikke oppstår i fremtiden. Svarene på hovedspørsmålene er relativt omfattende. Det henvises derfor til kapittel 5, når det gjelder hendelsesforløpet for planlegging og etablering av fangdammen i Munkebotsvatnet. Årsakene til bruddet er også beskrevet i dette kapittelet. Feilvurdering av risiko i prosjektet anses som årsaken til at eier av vassdragsanlegget (, VA-etaten v/ Magnar Sekse) og dermed byråds-avdelingens ledelse ikke var kjent med situasjonen før 22. august Prosjektorganiseringen og en vurdering av denne, er gjennomgått og diskutert i henholdsvis kapittel 4 og kapittel 6. Vurderinger, anbefalinger og konklusjoner er presentert i kapittel 6. Som en del av rapporteringen er det utarbeidet en presentasjon med gjennomgang av de 5 hovedspørsmålene og de 18 underspørsmål/forhold vist i Tabell 1. Denne presentasjonen er lagt ved som vedlegg til denne rapporten. Følgende hovedmomenter er fremkommet gjennom arbeidet med rapporten:

6 6 Prosjektorganisasjon Organiseringen av prosjektet er i henhold til kravene i plan- og bygningsloven (se Tabell 3) og organisatoriske krav er i henhold til damsikkerhetsforskriften (se Tabell 4)., som tiltakshaver, engasjerte Multiconsult AS som ansvarlig søker, ansvarlig prosjekterende og ansvarlig kontrollerende, og Donar AS som ansvarlig utførende, for tiltaket. Eier, leder, vassdragsteknisk ansvarlig (VTA) og stedfortreder for vassdragsteknisk ansvarlig er alle definert i henhold til kravene i damsikkerhetsforskriften. Prosjektorganiseringen vurderes i utgangspunktet som en helt ordinær organisering av et prosjekt av denne type og størrelse. I løpet av denne gjennomgangen har det kommet frem at det har vært noe usikkerhet og forvirring rundt rollen til innleid prosjektleder (også kalt prosjektkoordinator), men det er ikke tegn til at denne usikkerheten har direkte påvirket prosjektgjennomføringen. Det kan også synes som om ansvarlig prosjekterende (Multiconsult) ikke har forstått sitt prosjekteringsansvar i henhold til plan- og bygningsloven og damsikkerhetsforskriften med veiledere. Multiconsults vurderinger knyttet til den midlertidige fyllingsdammen (fangdammen) er for eksempel ikke i samsvar med NVEs veileder for fyllingsdammer. Etter samtale med de ulike parter har det blitt åpenbart at det under prosjektering og utførelse har vært et anstrengt forhold mellom byggherren og prosjekterende (Multiconsult). Videre har utførende entreprenør (Donar) opplyst i samtale at det i løpet av utførelsen ikke var noen direkte kontakt mellom utførende og prosjekterende. Dette vurderes som uheldig for dette prosjektet der prosjektering av flere større konstruksjoner (spunt og midlertidig fyllingsdam/fangdam) er utsatt til etter oppstart på byggeplass. Planlegging, prosjektering og utførelse fangdam Dimensjonerende tilsig til Munkebotsvatnet (beregnet av Multiconsult til 4,1 m 3 /s eller 4100 liter per sekund) er større enn tilgjengelig tappekapasitet ut av vannet (i størrelsesorden ca. 1,6 m 3 /s eller 1600 liter per sekund). Under planlegging, prosjektering og utførelse er det ikke vurdert hvordan prosjektet skulle håndtere de overskytende vannmengdene. Opprinnelig forprosjekt og teknisk plan, utarbeidet av Norconsult, inneholdt relativt omfattende vurderinger av behovet for en midlertidig fangdam. Norconsult foreslo en løsning for hvordan fangdammen skulle utformes for å håndtere de overskytende vannmengdene. I revidert forprosjekt utarbeidet av Multiconsult, og videre i teknisk plan og arbeidsbeskrivelse, er imidlertid vannhåndtering i byggetid og fangdam omtalt mer overordnet enn i opprinnelige planer. I arbeidsbeskrivelsen utarbeidet av Multiconsult til ansvarlig utførende entreprenør (Donar), er det beskrevet at «Entreprenøren må selv vurdere behov for bygging av fangdam samt å ha tilgang til pumpe i byggefasen. Det er også muligheten for å bruke frontalveggen av ny dam som midlertidig fangdam.» Post i beskrivelsen sier at «Entreprenøren står fritt til å bygge fangdam av tilgjengelige materialer på stedet eller tilbrakte materialer. Dimensjoner og utførelse må tilpasses byggetid og forventede tilsigsforhold. Planene for fangdammen skal godkjennes av byggherren på forhånd.»

7 7 Det er ikke funnet noen skriftlig redegjørelse for hvordan beslutningen om å bygge fangdam ble tatt. I Donars tilbud ligger fangdammen inne i fremdriftsplanen, og sånn sett kan det se ut som den var bestemt allerede fra tilbudet. Entreprenøren startet utleggingen av det som etter hvert ble fangdammen før det forelå godkjente planer fra byggherren. Dette er ikke i samsvar med beskrivelsen. Entreprenøren stoppet imidlertid arbeidene når dette ble påpekt fra byggeleder, og fremsendte deretter en skisse for godkjenning, som beskrevet i post i NS3420-beskrivelsen. Byggeleder videresendte skissen til Multiconsult for kommentarer. Multiconsult kommenterte på skissen, og fangdammen ble deretter bygget ferdig i henhold til dette. Utformingen av den midlertidige fyllingsdammen er ikke i henhold til NVEs veileder. Det er ingenting i mottatt dokumentasjon som tyder på at entreprenør har fraveket fra den løsningen som ble formidlet i e-post til Multiconsult 21. juni Det er heller ingenting i den mottatte dokumentasjon, eller fra utførte samtaler, som antyder at entreprenøren har mottatt andre kommentarer eller spørsmål til fangdammen. Multiconsults kontrollerende var på befaring på byggeplass 27. juni 2018, og har i kontrollrapporten bare kommentert at fangdammen er etablert med duk på begge sider, som anbefalt fra prosjekterende. Det er i kontrollrapporten ikke registrert avvik eller hendelser som påvirker kvalitet. Den tilgjengelige tappekapasitet fra Munkebotsvatnet (ca. 1,6 m 3 /s) var vesentlig mindre enn dimensjonerende tilsig (ca. 4,1 m 3 /s). Risikoen for overtopping av fangdammen og medførende dambrudd i løpet av anleggsperioden var på bakgrunn av dette overhengende. Risikoen ved etablering av den midlertidige fyllingsdammen (fangdammen) var med andre ord grovt feilvurdert i juni Brudd på fangdam Etter at fangdammen var etablert bestod avrenningsmulighetene fra Munkebotsvatnet av luke i Munkebotsdam vest, og gammel vannledning til Øyjorden (til sammen ca. 1,6 m 3 /s). Utførte flomberegninger av Multiconsult viser at en 10-års flom medfører et flomavløp på ca. 4,1 m 3 /s. Det mangler en vurdering i forprosjekt og detaljbeskrivelse på hvordan overskuddsvann skulle håndteres i anleggsperioden. Flere dager med kraftig regn i august medførte betydelig større tilsig inn i Munkebotsvatnet enn tilgjengelig tappekapasitet. Dette medførte at Munkebotsvatnet fylte seg opp og fangdammen ble etter hvert overtoppet og gikk til brudd onsdag 22. august Den direkte årsaken til bruddet på fangdammen var at fangdammen ble overtoppet. Situasjonen med overtopping oppstod som følge av at fangdammen ble etablert uten tilstrekkelig mulighet for forbileding/tapping av vann fra magasinet. Forhold til gjeldende regelverk Både plan- og bygningsloven med tilhørende forskrifter, damsikkerhetsforskriften med veiledere, og de aktuelle Eurokodene, påpeker at en midlertidig konstruksjon av den størrelse og tilhørende konsekvens det her var snakk om, skulle vært prosjektert i henhold til regelverket. Multiconsult har levert en signert ansvarsrett for prosjektering av grunn- og betongarbeider, hvor det er krysset av for at prosjekterende «erklærer at prosjekteringen skal være planlagt, gjennomført og kvalitetssikret i

8 8 henhold til pbl jf. SAK » Den aktuelle paragrafen omtaler blant annet prosjekterendes ansvar for å sikre at prosjekteringen er kvalitetssikret og dokumentert i henhold til byggteknisk forskrift, samt at det er tilstrekkelig grunnlag for utførelsen. Etter gjennomgang av alle mottatt dokumenter for prosjektet, og samtaler med de involverte parter, er det ikke funnet noe dokumentasjon på at det faktisk er utført prosjektering av fangdammen. Dette betyr også at det er usikkert om stabiliteten til dammen var tilfredsstillende da den ble bygget, og da Munkebotsvatnet begynte å fylles opp i august Den midlertidige dammen som ble bygget var en fyllingsdam, med en sannsynlig bruddkonsekvens ut fra vassdragsanleggets konsekvensklasse. I henhold til damsikkerhetsforskriften skulle derfor en fagperson med kompetanse i Fagområde II, fyllingsdammer med fundament, ha utført, eller i det minste kontrollert prosjekteringen av dammen. Da det ikke er mottatt noe dokumentasjon på at dette er utført. VTA har heller ikke påsett at planlegging og prosjektering av fangdammen ivaretok kravene i de relevante forskrifter, eller at de relevante fagområder ble ivaretatt. Risikovurderinger Plan- og bygningsloven, Forskrift om internkontroll etter vassdragslovgivningen, Damsikkerhetsforskriften, Byggherreforskriften, s overordnete rammeverk for internkontroll og VA-etatens internkontrollhåndbok for vassdragsanlegg, stiller alle krav til risikovurdering i prosjekt. Byggherreforskriften stiller også krav til utarbeidelse av SHA-plan (plan for sikkerhet, helse og arbeidsmiljø). Det er ikke funnet dokumentasjon på en risiko- og sårbarhetsanalyse for prosjektet, i henhold til lover og forskrifter og interne rammeverk i. Det foreligger imidlertid en SHA-plan i prosjektet, og denne lå også ved anbudsdokumentene. I denne planen er «brudd eller lekkasje på fangdam» identifisert som en risikofaktor, men konsekvensen av en slik hendelse er feilvurdert, og begrenset til drukning av utstyr samt skade på person og anlegg. Heller ikke i beredskapsplanen for prosjektet var det opprinnelig identifisert risiko knyttet til vannhåndtering og eventuell fangdam. Planen ble imidlertid revidert ved to anledninger, senest samme dag som fangdammen gikk til brudd. Beredskapsplanen fungerte således etter hensikten, som et levende dokument som ble oppdatert når nye forhold ble avdekket. Det er også blitt opplyst fra at beredskapsplanen var til god hjelp når situasjonen først oppstod.

9 9 TABELL 1: FORHOLD SOM ER VURDERT Oppdragsgivers spesifikasjon/spørsmål som skal besvares Referanse i rapporten Gjennomgang av den etablerte organisering, ansvarsforhold og styringslinjer i byrådsavdelingen og etaten og hvordan denne har fungert i forbindelse med Kapittel 3 og 6 denne hendelsen. Gjennomgang av den etablerte organisering, ansvarsforhold og rapporteringslinjer for damprosjektet (inkluderer både kommunale og relevante eksterne Kapittel 4 og 6 aktører), og hvordan denne har fungert i forbindelse med denne hendelsen. Hvorfor ble den midlertidige demningen (fangdammen) bygget? Kapittel 5 og 6 Hvilken prosjektering knyttet til fangdammen som ble gjort når og av hvem, hvilke endringer ble gjort underveis, hvordan var samarbeidet om endringene og Kapittel 5 og 6 hvem godkjente disse. Hvor lenge var det opprinnelig planlagt for at fangdammen skulle være i funksjon, og ble planen for dette fulgt. Kapittel 2, 5 og 6 Hvordan ble fangdammen bygget og hvordan var kontraktstrukturen for byggingen av dammen Kapittel 5 og 6 Hvilke lover og forskrifter som er relevant for damprosjektet og om disse er etterlevd Kapittel 2, 3 og 4 Hvilken internkontroll i form av rutiner og dokumentasjon som var utarbeidet i VA-etaten, inkludert rutiner for oppfølging og kontroll og om disse ble Kapittel 3 og 6 etterlevd Er de rutiner som er utarbeidet tilstrekkelig vurdert opp mot krav i lov og forskrift Kapittel 2, 5 og 6 Hvilke formelle krav til kompetanse er satt for bygging av fangdammer, og i hvilken grad er disse lagt inn i anbud og fulgt opp i praksis Kapittel 2, 5 og 6 I hvilken grad vurderes kommunen å ha etablert en tilstrekkelig intern kompetanse og kapasitet på bygging og drift av kommunale dammer Kapittel 3 og 6 Hvilke rutiner som er etablert for risikovurderinger i byrådsavdelingen, etaten og prosjekter og om disse vurderes tilstrekkelig. Kapittel 3 og 6 Hvilke risikovurderinger som ble utarbeidet i damprosjektet, hvem som var ansvarlig for risikovurderingene, hva risikovurderingene omfattet, hvem ble Kapittel 4 informert om disse - og om dette var i samsvar med rutiner. I hvilken grad tiltak som følger av risikovurderingene ble iverksatt som planlagt Kapittel 4, 5 og 6 Om det ble vurdert bruk av pumpekapasitet fra egen organisasjon før krisestab ble satt (direkte eller indirekte fra Bergen Brannvesen, Sivilforsvaret eller Kapittel 5 Bergen Vann). Hvilke beredskapsplaner som ble utarbeidet, av hvem, og hvilke varslingslinjer ble lagt til grunn og om Kapittel 4, 5 og 6 dette vurderes tilstrekkelig I hvilken grad de beredskapsplaner som var utarbeidet ble fulgt opp Kapittel 4, 5 og 6 Ble det etablert døgnkontinuerlig vakt ved demningen i dagene før fangdammen brast? Kapittel 5

10 10 1. Innledning 1.1 Bakgrunn Munkebotsvatnet er en del av Stormøllenvassdraget som går fra Sandviksfjellet til utløpet i sjøen ved Elsesro i Sandviken, nord for Bergen sentrum. Munkebotsvatnet var, før rehabiliteringsarbeidene ble iverksatt i 2018, etablert med to dammer i vatnet, en mot Sandviken i vest og en mot Eidsvåg i nord. Undersøkelser av dammene i Munkebotsvatnet i 2013 viste at dammene ikke hadde tilstrekkelig stabilitet [1]. VA-etaten i satte på bakgrunn av dette i gang tiltak på dam Munkebotsvatnet nord, for å sikre at dammen skulle tilfredsstille damsikkerhetsforskriftens [2] krav til sikkerhet i vassdragsanlegg. I forbindelse med anleggsarbeidene sommeren 2018 ble det etablert en midlertidig fyllingsdam, såkalt fangdam, ved dam Munkebotsvatnet nord. Om kvelden 22.august 2018 ble fangdammen overtoppet og gikk til brudd, og store mengder vann fra Munkebotsvatnet flommet nordover Munkebotn, inn i Langevatnet og videre ned til Eidsvåg og ut i Eidsvågen (fjorden). Hendelsen førte til store materielle skader, og E39 i Eidsvåg ble stengt i flere timer på grunn av flomvannet. På bakgrunn av denne alvorlige hendelsen, bestemte Byrådet i Bergen å iverksette en ekstern gjennomgang av prosjektet og hendelsene som ledet opp til dambruddet. Byrådsleder v/ kommunaldirektør Robert Rastad er oppdragsgiver for prosjektet. Oppdraget ble utlyst som et offentlig anbud i den elektroniske anbudsløsningen Mercell 14.september 2018, og Instanes AS Rådgivende ingeniører ble tildelt kontrakt for gjennomføring av oppdraget 15.oktober Oppdraget er utført av Instanes AS med underkonsulenter professor Oddbjørn Bruland og førsteamanuensis Fjóla Guðrun Sigtryggsdóttir, begge med hovedstilling ved faggruppe for Vassdragsteknikk, ved Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet i Trondheim (NTNU). Denne rapporten er utarbeidet av Arne Instanes og Johanna Lohne Rongved, Instanes AS Rådgivende ingeniører, og Oddbjørn Bruland og Fjóla Guðrun Sigtryggsdóttir. Dr.ing. Arne Instanes er sivilingeniør fra Institutt for Marin Byggteknikk, Bygningsingeniøravdelingen ved Norges Tekniske Høgskole i 1987 (tidligere NTH, nå NTNU). Han avla doktorgrad i geoteknikk ved Institutt for Geoteknikk, NTH, i Han har bistilling som professor ved Høgskulen på Vestlandet og Universitetssenteret på Svalbard. Instanes har omfattende prosjekterfaring med problemstillinger knyttet til årsaks- virkningsforhold og tilsvarende gjennomganger som er beskrevet i oppdragsgivers spesifikasjon. Siv.ing. Johanna Lohne Rongved er sivilingeniør fra Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet (NTNU) i Hun har arbeidet spesielt med vurderinger knyttet til bæreevne- stabilitet- og setningsanalyser for fyllinger og fundamenter på løsmasser og berg på land og i sjø, samt vurderinger knyttet til årsak-virkningsforhold i tvistesaker. Rongved har videre erfaring med prosjektering og gjennomføring av alle faser i bygge- og anleggsprosjekt, fra utredning og planlegging, til skisseprosjekt, forprosjekt og detaljprosjekt og deretter utførelse og oppfølging i byggetiden.

11 11 Professor dr.ing. Oddbjørn Bruland er faggruppeleder ved faggruppe Vassdragsteknikk ved NTNU. Bruland har variert erfaring innen fagfeltene hydrologi, vassdragsplanlegging og teknisk planlegging. Han har spisskompetanse innenfor hydrologi, nedbørs- og avrenningsmodellering og planleggingsmodeller for vannkraftverk. Bruland har videre lang erfaring fra feltarbeid i mange ulike miljø innenlands og utenlands. Har arbeider mye med vannføringsmålinger, snømåling og hydrologiske og klimatiske målestasjoner. Dr. Fjóla Guðrun Sigtryggsdóttir er en av landets fremste eksperter på damsikkerhet. Hun har spesialkompetanse og erfaring fra vurderinger av sikkerhet i damanlegg i planleggings-, bygge- og driftsfase. Sigtryggsdóttir har videre arbeidet med utforming, prosjektering, utførelse og drift og vedlikehold av forskjellige typer damkonstruksjoner, inkludert fyllingsdammer. Sikkerhet, beredskap, tilsynsopplegg og formelle forhold knyttet til lover, forskrifter og internkontroll ligger innenfor hennes spesialkompetanse. 1.2 Oppdragsgivers spesifikasjon for oppdraget har i tilbudsforespørselen [3] utarbeidet en detaljert spesifikasjon for oppdraget med gjennomgang av bruddet på fangdammen ved Munkebotsvatnet nord. Spesifikasjonen inneholder fem hovedspørsmål og 18 underspørsmål/forhold som oppdragstaker som et minimum skal gjennomgå og vurdere, se Tabell 1. De fem hovedspørsmålene er: 1. Hva var hendelsesforløpet ved planlegging og etablering av fangdammen i Munkebotsvatnet? 2. Hva var årsaken til at fangdammen brast 22. august, og hva skjedde i uken før bruddet? 3. Hva var bakgrunnen for at byrådsavdelingens ledelse ikke var kjent med situasjonen knyttet til fangdammen i dagene før denne brast? 4. Hvordan fungerte den konkrete prosjektorganisering som var valgt? 5. Oppdragstakers anbefalinger for å sikre at en slik hendelse ikke oppstår i fremtiden. I det etterfølgende vil disse spørsmålene bli besvart og det vil også presenteres en gjennomgang av de 18 underspørsmål/forhold som oppdragsgiver har spesifisert. 1.3 Rapportens innhold Kapittel 0 gir et sammendrag av rapporten med referanser til hvor hovedspørsmålene i oppdragsgivers spesifikasjon av oppdraget er besvart. Sammendraget inkluderer en tabell som viser hvor i rapporten de 18 underspørsmålene/forholdene er diskutert. Kapittel 1 gir bakgrunnen for saken og s spesifikasjon av oppdraget. Gjeldende lover, forskrifter og veiledere som er relevant for rehabiliteringsprosjektet er presentert i kapittel 2. Kapittel 3 gir en gjennomgang av s internkontrollrutiner. I kapittel 4 er

12 12 organiseringen av Munkebotn-prosjektet gjennomgått, og hendelsesforløpet frem til og med dambruddet er vist i kapittel 5. Vurderinger, anbefalinger og konklusjoner er presentert i kapittel 6. Bibliografi er vist til slutt i rapporten. Tabell 1 i sammendraget viser en detaljert oversikt over hvilke forhold som er vurdert, med referanse til sidenummer i rapporten. Tabell 2 viser hvor i rapporten de 5 hovedspørsmålene er besvart. TABELL 2: HOVEDSPØRSMÅL MED REFERANSE I DENNE RAPPORTEN Hovedspørsmål Hva var hendelsesforløpet ved planlegging og etablering av fangdammen i Munkebotsvatnet? Hva var årsaken til at fangdammen brast 22. august, og hva skjedde i uken før bruddet? Hva var bakgrunnen for at byrådsavdelingens ledelse ikke var kjent med situasjonen knyttet til fangdammen i dagene før denne brast? Referanse i rapporten Kapittel 5 Kapittel 5 Kapittel 5 og 6 Hvordan fungerte den konkrete prosjektorganisering som var valgt? Kapittel 4 og 6 Oppdragstakers anbefalinger for å sikre at en slik hendelse ikke Kapittel 6 oppstår i fremtiden.

13 13 2. Lover, forskrifter og veiledere 2.1 Innledning Prosjektet med rehabilitering av dammen ved Munkebotsvatnet nord var et søknadspliktig tiltak. Plan- og bygningsloven er derfor gjeldende for dette prosjektet. Samtidig er Lov om vassdrag og grunnvann (vannressursloven) gjeldene for et vassdragsanlegg. Følgende lovverk er på bakgrunn av dette gjeldende for prosjektet Rehabilitering dam Munkebotsvatnet: - Plan- og bygningsloven [4]. - Forskrift om tekniske krav til byggverk (Byggteknisk forskrift, TEK17) [5]. - Forskrift om byggesak (Byggesaksforskriften, SAK10) [6]. - Forskrift om sikkerhet, helse og arbeidsmiljø på bygge- eller anleggsplasser på bygge- og anleggsplasser (byggherreforskriften) [7] - Lov om vassdrag og grunnvann (vannressursloven) [8] - Forskrift om sikkerhet ved vassdragsanlegg (damsikkerhetsforskriften) [2]. - Forskrift om internkontroll etter vassdragslovgivningen (IK-vassdrag) [9] Plan- og bygningsloven har blant annet som formål å sikre at tiltak blir i samsvar med lov, forskrift og planvedtak. Forskrift om tekniske krav til byggverk trekker opp grensen for det minimum av egenskaper et byggverk må ha for å kunne oppføres lovlig i Norge [10]. Forskrift om byggesak utfyller plan- og bygningslovens regler om byggesaksbehandling og kontroll, tilsyn, om godkjenning av foretak for ansvarsrett og om reaksjoner der reglene ikke er fulgt [11]. Forskrift om sikkerhet, helse og arbeidsmiljø på bygge- eller anleggsplasser på bygge- og anleggsplasser (byggherreforskriften) har som formål å verne arbeidstakerne mot farer ved at det tas hensyn til sikkerhet, helse og arbeidsmiljø på bygge- eller anleggsplasser i forbindelse med planlegging, prosjektering og utførelse av bygge- eller anleggsarbeider. Den beskriver byggherrens plikter gjennom hele bygge- eller anleggsprosessen. Lov om vassdrag og grunnvann har til formål å sikre en samfunnsmessig forsvarlig bruk og forvaltning av vassdrag og grunnvann [8]. Forskrift om sikkerhet ved vassdragsanlegg (damsikkerhetsforskriften) skal fremme sikkerhet ved vassdragsanlegg og forebygge skade på mennesker, miljø og eiendom [2]. Forskrift om internkontroll etter vassdragslovgivningen skal sikre at det etableres internkontroll og fremme kontinuerlig forbedringsarbeid, slik at krav fastsatt i eller i medhold av vassdragslovgivningen blir oppfylt [9]. Det er utarbeidet veiledere for noen av forskriftene nevnt ovenfor. Spesielt relevant for dette prosjektet er:

14 14 Veiledning til forskrift om tekniske krav til byggverk (Byggteknisk forskrift, TEK17), forklarer kravene i forskriften og gir preaksepterte ytelser som vil oppfylle kravene [10]. Veiledning til forskrift om byggesak (Byggesaksforskriften, SAK10), forklarer forskriftens krav, utdyper innholdet i dem og gir føringer for hvordan kravene kan etterkommes i praksis [11]. Veileder til damsikkerhetsforskriften planlegging og bygging utdyper bestemmelser gitt i forskriften. Den beskriver Norges vassdrags- og energidirektorats (NVEs) forvaltningspraksis innen vassdragssikkerhet ved behandling av planleggings- og byggeprosess. Veilederen omhandler også krav til dokumentasjon som må fremlegges i forbindelse med plan- og byggefasen [12]. Veileder for fyllingsdammer (til 5-10 og 6-1 i forskrift om sikkerhet ved vassdrags-anlegg) utdyper bestemmelsene gitt i forskrift om sikkerhet ved vassdragsanlegg (damsikkerhetsforskriften), 5-10 Fyllingsdammer og 6-1 Bygging. Veilederen omhandler og gir uttrykk for den praksis Norges vassdrags- og energidirektorat (NVE) vil følge i sin saksbehandling for å påse at kravene i forskriften oppfylles [13]. Små dammer. Veileder for planlegging, bygging og vedlikehold gjelder for små dammer opp til ca. 4 m høyde med mindre magasiner som ikke er underlagt forskrift om sikkerhet og tilsyn med vassdragsanlegg [14]. Veilederen gir en enkel orientering om hvordan små dammer bør planlegges, bygges og holdes vedlike. Den beskriver løsninger som gir en rimelig sikkerhet mot brudd eller skader, og sikrer at dammene kan stå i svært lang tid med minst mulig vedlikehold. Rehabilitering av dam Munkebotsvatnet er underlagt damsikkerhetsforskriften, så veilederen for små dammer er ikke direkte relevant for dette prosjektet. Eurokoder er en felles europeisk serie standarder for prosjektering av byggverk og dokumentasjon av produkters bæreevne/styrke til konstruksjonsformål. I henhold til Byggteknisk forskrift [5], kan grunnleggende krav til byggverkets mekaniske motstandsevne og stabilitet, oppfylles ved prosjektering av konstruksjoner etter Eurokoder. Det er vanlig prosedyre blant norske rådgivende ingeniører å følge Eurokoder ved prosjektering av konstruksjoner og anlegg. På denne måten vil kravene i forskrift om tekniske krav til byggverk (Byggteknisk forskrift) være oppfylt. Alternativt må kravene i Byggteknisk forskrift dokumenteres på andre måter. For fangdammen ved Munkebotsvatnet nord, vurderes følgende Eurokoder som spesielt relevante: - Eurokode 0: Grunnlag for prosjektering av konstruksjoner [15] - Eurokode 1: Laster på konstruksjoner. Del 1-6: Allmenne laster. Laster under utførelse [16] - Eurokode 7: Geoteknisk prosjektering. Del 1. Allmenne regler [17] Det kommenteres imidlertid at NVEs veiledere «Veileder for fyllingsdammer» og «Små dammer - Veileder for planlegging, bygging og vedlikehold» stiller mer spesifikke krav, og til en viss grad er strengere, enn den mer generelle Eurokode 7. For den aktuelle fangdammen gjelder derfor disse NVE veilederne over Eurokode 7, for å oppfylle kravene i Damsikkerhetsforskriften.

15 Plan- og bygningsloven Beskrivelse Plan- og bygningsloven er den viktigste loven for forvaltning og bruk av arealer i Norge, og gjelder i utgangspunktet for alle typer virksomheter og byggeprosjekter. Der er imidlertid noen unntak, blant annet offentlige veianlegg og vannkraftanlegg, som reguleres av egne lover. Dette aktuelle tiltaket tilhører imidlertid et vassdragsanlegg uten konsesjon. NVE informerte i brev av at tiltaket ikke er unntatt krav i plan- og bygningsloven, noe presiserer i brev til (den på det tidspunktet) ansvarlige søker Norconsult AS i november 2016 [18]. NVE skriver at: «Tiltaket må med andre ord oppfylle kravene i plan- og bygningsloven (der kommunen er myndighet) og kravene i damsikkerhets-forskriften (der NVE er myndighet)». NVE informerte i brev datert at det det blir selv som skal stå for saksbehandling og kontroll etter plan- og bygningsloven. I brevet står det videre at «følgelig er det kommunen som gir nødvendige tillatelser til å gjennomføre de delene av utbyggingsprosjektet som ikke angår selve dammen, dvs. fangdam, tilkomstveier m.m.» (vår utheving) [19]. Iht. Formålsparagrafen 1-1 er plan- og bygningslovens overordnede formål at «Loven skal fremme bærekraftig utvikling til beste for den enkelte, samfunnet og framtidige generasjoner. Planlegging etter loven skal bidra til å samordne statlige, regionale og kommunale oppgaver og gi grunnlag for vedtak om bruk og vern av ressurser. Byggesaksbehandling etter loven skal sikre at tiltak blir i samsvar med lov, forskrift og planvedtak. Det enkelte tiltak skal utføres forsvarlig» [4] Når ikke annet er bestemt gjelder loven for hele landet, også for vassdrag. Loven har seks deler: 1. Første del Alminnelig del 2. Andre del Plandel 3. Tredje del Gjennomføring 4. Fjerde del Byggesaksdel 5. Femte del Håndheving- og gebyrregler 6. Sjette del Sluttbestemmelser Fjerde del byggesaksdelen omhandler blant annet ansvar i byggesaker, og er mest relevant for gjennomgangen av prosjektet i Plan- og bygningsloven sier at for søknadspliktige tiltak med krav om ansvarlig foretak så skal søknad, prosjektering og utførelse av tiltaket utføres av foretak med ansvarsrett. Kapittel 23 i loven redegjør for de ulike roller i en byggesak, og hvilket ansvar de ulike rollene har i forhold til Plan og bygningsloven. Tiltakshaver defineres som «den person eller foretak tiltaket utføres på vegne av» [4]. Ansvarlig søker er tiltakshavers representant overfor kommunen. Ansvarlig søker er blant annet ansvarlig for at søknaden inneholder alle nødvendige opplysninger, men skal også påse at alle oppgaver er belagt

16 16 med ansvar. Ansvarlig prosjekterende «har ansvar for at tiltaket prosjekteres i samsvar med bestemmelser og tillatelser gitt i eller i medhold av denne lov». Ansvarlig prosjekterende har også ansvar for at forutsetninger og løsninger dokumenteres. Ansvarlig utførende har ansvar for at tiltaket utføres på grunnlag av og i samsvar med prosjekteringen. Ansvarlig kontrollerende skal være uavhengig av det foretaket som utfører arbeid som skal kontrolleres. Ansvarlig kontrollerende for prosjekteringen har ansvar for å kontrollere at prosjekteringsgrunnlaget og de prosjekterte løsningen som er utarbeidet for tiltaket, er dokumentert og i samsvar med krav og tillatelser gitt i medhold av lov. Ansvarlig kontrollerende for utførelsen har ansvar for å kontrollere at det foreligger tilstrekkelig prosjektert grunnlag for utførelsen, at utførelsen er dokumentert å være i samsvar med krav og tillatelser gitt i medhold av plan- og bygningsloven, og at utførelsen er i samsvar med prosjekteringsgrunnlaget [4]. I prosjektet Rehabilitering av dam Munkebotsvatnet nord, er de ulike rollene i forhold til Plan- og bygningsloven vist i Tabell 3. TABELL 3: ROLLENE I PROSJEKTET I FORHOLD TIL PLAN- OG BYGNINGSLOVEN Rolle Aktør Merknad Tiltakshaver Ansvarlig søker Multiconsult AS Ansvarlig prosjekterende Ansvarlig utførende Ansvarlig kontrollerende Multiconsult AS Donar AS Multiconsult AS I dette tilfellet ble det gitt fritak for uavhengig kontroll etter plan- og bygningsloven. Multiconsult AS ble engasjert for å utføre uavhengig kontroll av utførelsen i henhold til kravene i damsikkerhetsforskriften. Iht i Plan- og bygningsloven kan ikke bygge-, rivings- eller anleggsarbeider igangsettes uten at eventuelle nødvendige tiltak for å sikre mot skade er iverksatt. Det skal sikres «mot at skade kan oppstå på person eller eiendom, og for å opprettholde den offentlige trafikk» i Plan- og bygningsloven angir at ansvarlig prosjekterende er ansvarlig for prosjektering av slike eventuelle sikringstiltak. Ansvarlig utførende har ansvar for at tiltaket utføres i samsvar med prosjekteringen, samt for gjennomføring av eventuelle sikringstiltak under utførelsen etter Byggesaksforskriften og Byggteknisk forskrift, er begge aktuelle tilhørende forskrifter til Plan- og bygningsloven. Byggteknisk forskrift skal, som nevnt ovenfor, blant annet sikre at tiltaket oppfyller tekniske krav til sikkerhet, miljø, helse og energi. Byggesaksforskriften skal blant annet sikre effektiv og forsvarlig behandling av byggesaker, og at de ulike ansvarlige foretak har tilstrekkelige kvalifikasjoner til å ivareta kravene i plan- og bygningsloven.

17 17 Da arbeidet med Munkebotsdammen var et søknadspliktig tiltak, har de aktuelle aktører, gjennom signerte ansvarsretter, påtatt seg ansvar som beskrevet i Plan- og bygningslovens kapittel Eurokode og relevante norske standarder og veiledere Eurokode: Grunnlag for prosjektering av konstruksjoner. NS-EN 1990:2002+A1:2005+NA:2016, ofte kalt Eurokode 0, beskriver prinsipper og krav til konstruksjoners sikkerhet [15]. Kapittel 2.1 gir grunnleggende krav, hvor det fastslås at en konstruksjon skal: «Prosjekteres og utføres på en slik måte at den under sin forutsatte brukstid, med tilstrekkelig grad av pålitelighet også ivaretar de nødvendige økonomiske hensyn, og kan: - Motstå alle påvirkninger og forhold det er påregnelig vil opptre under utførelse og bruk; og - Tilfredsstille krav til brukbarhet for konstruksjonen eller konstruksjonsdelen». Standarden sier videre noe om krav til pålitelighet og bestandighet. Tillegg B til denne Eurokoden går nærmere inn på punktet «pålitelighet», og innfører klasser basert på antatte konsekvenser av at det oppstår brudd i en konstruksjon. Tabell B1 definert tre ulike konsekvensklasser. I nasjonalt tillegg til Eurokoden er det innført «pålitelighetsklasser» avhengig av konsekvensklassen og ønsket sikkerhet. Tabell NA.A1(901) gir veiledende eksempler for klassifisering av konstruksjoner. I denne tabellen er «dammer» plassert i pålitelighetsklasse RC3 eller RC4. For en midlertidig fangdam kan det imidlertid diskuteres om RC2 er tilstrekkelig. Valgt pålitelighetsklasse bestemmer nivået av prosjekteringskontroll, hvor det for pålitelighetsklasse 2 og høyere stilles krav til egenkontroll, intern systematisk kontroll og utvidet kontroll. Den utvidete kontrollen skal utføres i byggherrens regi, og utføres ofte av foretaket engasjert for å utføre obligatorisk uavhengig kontroll etter SAK10. Eurokode 1 omfatter laster på konstruksjoner. Del 6 av Eurokode 1 (NS-EN :2005+NA2008) omfatter allmenne laster og laster under utførelse [16]. Denne standarden gir også regler for bestemmelse av påvirkning for dimensjonering av hjelpekonstruksjoner nødvendige for utførelsen av bygg- og anleggskonstruksjoner. I punkt er «hjelpekonstruksjoner» definert som «alle byggverk knyttet til konstruksjonsfasen som ikke er nødvendige etter bruk når de tilhørende utførelsesaktivitetene er fullført og de kan fjernes (for eksempel forskaling, stillaser, midlertidig understøttelse, fangdammer, avstivning, front på fremskyvbare bjelker).» Kapittel 3.1 sier noe om fastlegging av dimensjonerende situasjoner, og sier blant annet at «alle valgte forbigående dimensjonerende situasjoner bør knyttes til en nominell varighet som er like eller større enn den antatte varigheten av den aktuelle utførelsesfasen.» Tabell NA.3.1 i standarden gir anbefalte returperioder for bestemmelse av karakteristiske verdier av klimapåvirkning. Denne tabellen er gjengitt under i Figur 1.

18 18 FIGUR 1: ANBEFALTE RETURPERIODER FOR KARAKTERISTISKE VERDIER AV KLIMAPÅVIRKNINGER [16] Basert på entreprenørens fremdriftsplan er det antatt at fangdammen var ment å være fungerende i ca. 6 måneder. Dette indikerer at karakteristisk verdi for klimatisk påvirkning av den midlertidige fyllingsdammen, har en returperiode på 10 år (årlig nominell sannsynlighet for overskridelse = 1/10 eller 10 %). Kapittel 3.1 nevner også påvirkning av vann, og at dette bør fastlegges i samsvar med vannstander som tilsvarer «spesifiserte eller identifiserte dimensjonerende situasjoner». NS-EN :2004+A1:2013+NA:2016, Eurokode 7, omhandler geoteknisk prosjektering. Denne vurderes som relevant for dette tilfellet, da den aktuelle fangdammen er en fyllingsdam. Eurokode 7 er beregnet brukt på geotekniske aspekter, og gjelder krav til konstruksjonens styrke, stabilitet, brukbarhet og bestandighet. I geoteknisk sammenheng kan ordet «konstruksjon» også omfatte midlertidige fyllinger som lages under utførelsen av et bygge- eller anleggsprosjekt, og som skal bære laster og gi tilstrekkelig motstand mot deformasjon. Kapittel 2.1 i denne standarden omfatter krav til prosjekteringen, med blant annet eksempler på hvilke dimensjonerende situasjoner det bør tas hensyn til. Dette kapittelet omtaler også valg av geoteknisk kategori, hvor krav til prosjekteringen fastsettes av aktuell geoteknisk kategori for konstruksjonen. Fyllinger er en type konstruksjon som ofte kommer i geoteknisk kategori 2. Eurokode 7 sier at prosjektering av konstruksjoner i geoteknisk kategori 2 normalt bør omfatte kvantitative geotekniske data og analyse, for å sikre at grunnleggende krav er oppfylt. I tillegg til de overordnede kravene til geoteknisk prosjektering, går Eurokode 7 også nærmere inn på prosjektering av mer spesifikke geotekniske konstruksjoner/geotekniske problemstillinger.

19 Byggherreforskriften Byggherreforskriften [7] har som formål å verne arbeidstakerne mot farer ved å ta hensyn til sikkerhet, helse og arbeidsmiljø på anleggsplasser. Forskriften retter seg mot byggherren, koordinatoren, den prosjekterende, og arbeidsgiveren. Byggherren har som generell plikt å sørge for at hensynet til sikkerhet, helse og arbeidsmiljø (SHA) blir ivaretatt. Blant annet beskriver forskriftens 5 at det skal avsettes tilstrekkelig tid til prosjektering og utførelse, og at ulike risikoforhold skal beskrives og tas hensyn til. Under utførelsen av arbeidene skal byggherren ivareta SHA-hensyn ved koordinering av virksomhetens arbeid på plassen. Byggherren skal videre sikre at pliktene som er pålagt koordinatoren, de prosjekterende og arbeidsgiverne blir gjennomført. 6 i forskriften sier at de risikoforhold som avdekkes under planlegging og prosjektering skal innarbeides i tilbudsgrunnlaget. 7 sier at byggherren skal påse at det utarbeides skriftlig plan for Sikkerhet, helse og arbeidsmiljø (SHA), som skal gjøres kjent på arbeidsplassen. 8 stiller krav til SHAplanen, og sier blant annet at den skal omfatte spesifikke tiltak knyttet til arbeid som kan innebære fare for liv og helse. Kapittel 3 17 beskriver den prosjekterendes plikter. Pliktene omfatter risikovurdering av forhold knyttet til SHA, samt at hensynet til SHA ivaretas gjennom valg av arkitektoniske eller tekniske løsninger. Risikoforhold som krever spesifikke tiltak skal beskrives og meddeles byggherren. Arbeidsgiverens plikter er beskrevet i 18, og går i hovedsak ut på at arbeidsgiveren skal følge SHAplanen, og byggherrens anvisninger. Arbeidsgiveren skal imidlertid også informere byggherren om risikoforhold som ikke er beskrevet i planen. I tillegg skal arbeidsgiveren informere byggherren om avvik fra SHA-planen som kan ha betydning for arbeidstakerens sikkerhet, helse og arbeidsmiljø. 2.3 Forskrift om sikkerhet i vassdrag (damsikkerhetsforskriften) Forskrift om sikkerhet i vassdragsanlegg, damsikkerhetsforskriften (DSF) [2], er hjemlet i Lov om vassdrag og grunnvann (vannressursloven) (LOV ) [8]. Damsikkerhetsforskriften er en del av et regelverk som omhandler sikkerhet av vassdragsanlegg og dermed også dammer. Regelverket inkluderer oppfølging av sikkerheten med internkontroll etter Forskrift om internkontroll etter vassdragslovgivningen (IK-vassdrag) [9]. Tilknyttet DSF er 7 veiledere og 9 retningslinjer som er tilgjengelige på nett damsikkerhet/regelverk/. Sammenhengen mellom lov, forskrifter, retningslinjer og veiledere er vist i Figur 2. Retningslinje for laster og dimensjonering [20] presiserer at «All dimensjonering skal kunne dokumenteres. Dimensjonering av den enkelte konstruksjon skal skje i henhold til NVEs forskrifter og retningslinjer. I den grad denne retningslinjen og retningslinjen for den aktuelle konstruksjonen ikke er utfyllende, kan det i tillegg benyttes andre relevante dimensjoneringsstandarder». Det henvises deretter til Norsk

20 20 Standard (NS). Fra og med 1.april 2010 er NS erstattet med Eurokoder, og gitt benevnelsen NS-EN, se Figur 2 og f.eks. ref. [15], [16] og [17]. Lov om vassdrag og grunnvann Vannressursloven Forskrift om sikkerhet ved vassdragsanlegg Damsikkerhetsforskriften (DSF) Forskrift om internkontroll etter vassdragslovgivningen IK-vassdrag Retningslinjer (Antall 9) Veiledere (Antall 7) Norsk Standard (NS-EN) I den grad Retningslinje for laster og dimensjonering og/eller retningslinjen/veilederen for den aktuelle konstruksjonen ikke er utfyllende kan det i tillegg benyttes relevante dimensjonerings standarder, for eksempel Norsk Standard FIGUR 2: REGELVERK FOR SIKKERHET AV VASSDRAGSANLEGG [21] DSF «skal fremme sikkerhet ved vassdragsanlegg og forebygge skade på mennesker, miljø og eiendom» (DSF 1-1). I DSF er vassdragsanlegg definert som: «dammer og vannveier med tilhørende konstruksjoner» (DSF 1-3). Alle vassdragsanlegg må klassifiseres med plassering i konsekvensklasse 0 til 4, basert på en vurdering av hvilke konsekvenser brudd, svikt eller feilfunksjon vil ha for mennesker, miljø og eiendom. Forskriften gjelder for alle vassdragsanlegg i konsekvensklasse 0 til 4 selv om vassdragsanlegget ikke er i bruk og inntil anlegget er lovlig nedlagt (DSF, 1-4). Formålet med loven er «å forebygge at brudd, svikt eller feilfunksjon inntrer, med de konsekvenser det vil kunne ha for mennesker, miljø og eiendom. Dette er uavhengig av årsak til risiko, forhold ved innretningen selv, forhold i vassdraget (naturhendelser) eller andre forhold (som f.eks. sabotasje/terrorhandlinger)» (DSF Merknader 1-1). For å oppnå dette formål klassifiseres alle vassdragsanlegg (DSF, kapittel 4), og i forhold til konsekvensklasse er det lagt inn tekniske og konstruksjonsmessige krav til dammer, vannveier og tilhørende konstruksjoner (DSF, kapittel 5). I tillegg stilles krav om dokumentasjon under bygging og ved idriftsettelse (DSF, kapittel 6), samt krav til drift med overvåking av sikkerheten, regelmessig revurdering og foreliggende beredskapsplaner (DSF kapittel 7). Videre, til å støtte opp mot formålet om damsikkerhet og sikre best mulig at krav blir

21 21 oppfylt, stilles både organisatoriske krav (DSF, kapittel 2) og krav til faglige kvalifikasjoner (DSF, kapittel 3). Dette skal dokumenteres oppfylt gjennom internkontroll etter forskrift om internkontroll etter vassdragslovgivningen (IK-vassdrag) [9]. DSF, samt veiledere og retningslinjer, henviser flere steder til gjeldende Norsk Standard, det vil si Eurokodene, for de tilfeller hvor det trengs mer omfattende informasjon enn det som er gitt i regelverket. I Retningslinje for laster og dimensjonering [20], Kapittel 1.3 Dimensjonering opplyses at i den grad denne retningslinjen og/eller retningslinjen/veilederen for den aktuelle konstruksjonen (f.eks. Veileder for fyllingsdammer) ikke er utfyllende, kan det i tillegg benyttes andre relevante norske dimensjoneringsstandarder (Norsk Standard). Det kommer også frem at andre standarder og normer kan legges til grunn dersom Norsk Standard (NS) ikke er dekkende. I samme kapittel (kapittel 1.3) henviser retningslinjen til Norsk Standard, NS 3279/3491, for dimensjonerende laster, begge er tilbaketrukket, og NS 3491 er i dag erstattet av NS-EN 1991 Eurokode 1: Laster på konstruksjoner. Hjelpekonstruksjoner Norsk Standard, NS-EN :2005, Del 1.6 Allmenne laster- Laster under utførelse [16] beskriver prinsipper og anvendelsesregler for bestemmelse av påvirkninger som skal tas hensyn til under utførelse av bygninger og bygg- og anleggskonstruksjoner. Denne standarden gir også regler for bestemmelse av påvirkninger som kan brukes for dimensjonering av hjelpekonstruksjoner. Hjelpekonstruksjoner er definert som alle byggverk knyttet til konstruksjonsfasen, og ikke er nødvendige og kan fjernes etter de tilhørende utførelsesaktivitetene er fullført. Fangdammer er gitt som eksempel på en hjelpekonstruksjon, se [16] avsnitt Tekniske planer og bygging: Tørrlegging og vannledning Ved bygging og fornyelse av vassdragsanlegg skal det utarbeides tekniske planer som sendes NVE til godkjenning (DSF 5-2). Tekniske planer skal dokumentere at krav som stilles i damsikkerhetsforskriften blir fulgt, og gi oversikt over det permanente vassdragsanlegget. I tillegg skal planene angi hvordan anlegget kan tørrlegges for inspeksjon og hvordan anlegget skal vedlikeholdes under normal drift. Det skal gis opplysninger om hvorvidt forbi-slipping av vann i byggetiden utgjør en sikkerhetsrisiko og eventuelt hvordan dette skal håndteres. Tekniske planer skal utarbeides og kontrolleres av kvalifiserte fagpersoner innen relevante fagområder. Byggearbeider skal ikke påbegynnes før tekniske planer er godkjent av NVE, se DSF 5-2. Under bygging av vassdragsanlegg skal det til enhver tid foreligge dokumentasjon på forhold som er spesifisert i DSF 6-1 Bygging under bokstav a) til f). Den dokumentasjon som er oppgitt under bokstav a) til d) sendes NVE før byggestart av vassdragsanlegg i konsekvensklasse 2 og høyere. Dette inkluderer (under punkt b) organisering av byggearbeidet med ansvars- og oppgavefordeling, samt (under punkt c) kvalifikasjoner til utførende foretak, anleggsleder og kontrollør. Det presiseres at «der Norsk Standard har krav til kvalifikasjoner, skal i tillegg disse følges». I tillegg skal det foreligge dokumentasjon om (under punkt e) beredskapsplan for forhold og situasjoner som avviker fra det normale, og (under punkt f) laster, dimensjoner, materialer og

22 22 utforming av midlertidige dammer (fangdammer) og andre anleggsprovisorier. Det er imidlertid ikke krav om at dokumentasjonen under disse to siste punktene skal godkjennes av NVE. Kort oppsummert er det altså krav om at teknisk plan for godkjenning av NVE skal inneholde informasjon om hvorvidt «forbislipping av vann i byggetiden utgjør en sikkerhetsrisiko og eventuelt hvordan dette skal håndteres». Det er imidlertid ikke krav til at NVE skal kontrollere og godkjenne detaljeringen av vannhåndtering i byggetiden. Organisatoriske krav og faglige kvalifikasjoner De organisatoriske kravene til et vassdragsanlegg er gitt i damsikkerhetsforskriften (DSF) kapittel 2 Organisatoriske krav [2] Den ansvarlige for et vassdragsanlegg er eieren (DSF 2-2). Den ansvarlige må sørge for at personellet ved vassdragsanlegget omfatter: - Leder (DSF 2-3) - Vassdragsteknisk ansvarlig (VTA) og stedfortredende VTA (DSF 2-4) - Tilsynspersonell (DSF 2-5) Lederen har blant annet ansvar for at internkontroll utøves og at kvalifisert personell gis tid og ressurser til å utføre sine oppgaver, samt å rapportere til den ansvarlige når det er nødvendig. VTA har det faglige ansvaret for å følge opp sikkerheten ved vassdragsanleggene og rapporterer til leder om situasjoner som avviker fra det normale. Inkludert i dette faglige ansvaret er å utarbeide og holde oppdatert et internkontrollsystem for vassdragsanleggene. Tilsynspersonell utfører tilsyns- og beredskapsoppgaver og rapporterer til VTA. Tabell 4 viser hvordan de organisatoriske kravene i forhold til Damsikkerhetsforskriften er dekket i det gjeldende prosjektet. TABELL 4: ROLLENE I PROSJEKTET I FORHOLD TIL ORGANISATORISKE KRAV I DAMSIKKERHETSFORSKRIFTEN Rolle Eier Leder VTA Stedfortreder VTA Tilsynspersonell Aktør, VA-etaten v/ Magnar Sekse, VA-etaten v/ Hogne Hjelle, VA-etaten v/ Magne Eide, VA-etaten v/ Arne Halvorsen (innleid) Driftspersonell Bergen Vann KF VTA skal «påse at planlegging, prosjektering, bygging og revurdering av anleggene ivaretar relevante krav i forskriften, herunder at nødvendige fagområder blir ivaretatt, og at det om nødvendig blir foretatt faglige vurderinger som ikke dekkes av fagområdene nevnt i 3-5» (DFS 2-4d). Dette kravet vil også gjelde en midlertidig dam. VTA er nøkkelpersonen for å påse at faglige krav er ivaretatt. VTA skal engasjere NVE-godkjente fagansvarlige til relevante oppgaver innenfor følgende fem definerte fagområder: I. Betong-/murdammer med fundament; II. Fyllingsdammer med fundament;

23 23 III. Stenge- og tappeorganer, rør og tverrslagsporter; IV. Flomhydrologi, og V. Hydraulikk og flomavledning (DSF 3-5). Det fremkommer i forskriften at fagansvarlig «kan gjennomføre vurdering av enkle problemstillinger som ikke inngår i fagområde vedkommende er godkjent for.» (DSF 2-6). Problemstillingene må imidlertid ligge innenfor den fagansvarliges kompetanse. Damsikkerhetforskriften (Merknad til 2-6) gir som eksempel «enkle hydrauliske beregninger i tilknytning til fagområdene I, II og IV og enkle betongkonstruksjoner i tilknytning til fagområde II.» De fagansvarlige «skal benyttes for å sikre at undersøkelser, beregninger og planer etter kapittel 5 og 7-3 og 7-5 gjennomføres og dokumenteres i samsvar med forskriftens krav» (DSF 2-6). Her avgrenses områdene som krever fagansvarlige for oppfølging av krav i regelverket, det vil si, kapittel 5 (Tekniske planer og krav), 7-3 (Dambruddsbølgeberegninger) og 7-5 Revurdering. Den fagansvarlige er en nøkkelperson for å oppfylle tekniske krav og utarbeide tekniske planer av vassdragsanlegg, både nye og eksisterende anlegg, som skal stå permanent. I tillegg må sikkerhet grunnet vann vurderes av den fagansvarlige i de tekniske planene, og den fagansvarlige må gi opplysninger om hvorvidt forbi-slipping av vann i byggetiden utgjør sikkerhetsrisiko og eventuelt hvordan dette skal håndteres. Tekniske og konstruksjonsmessige krav Grunnleggende for tekniske krav i DSF er at: «Vassdragsanlegg skal til enhver tid ha et tilstrekkelig høyt sikkerhetsnivå, slik at det ikke inntrer brudd, svikt eller feilfunksjon» (DSF 5-1). Tekniske og konstruksjonsmessige krav (DFS, Kapitel 5) inkluderer relevante laster, dimensjonering, utforming og materialer. For disse kravene er DSF samt retningslinjer og veiledere rettet mot permanente vassdragsanlegg og da permanente dammer. Spesifikke tekniske og konstruksjonsmessige krav til midlertidige dammer (fangdammer) er ikke definert, men det er allikevel klart av DSF at slike konstruksjoner skal ha nødvendig sikkerhet. Under DSF 6-1, spesifiseres blant annet at det under bygging av vassdragsanlegg til enhver tid skal foreligge dokumentasjon på laster, dimensjoner, materialer og utforming for midlertidige dammer (fangdammer) og andre anleggsprovisorier. I Merknad 6-1 bokstav f (M 6-1f) er det videre forklart at «Det skal foreligge dokumentasjon på at disse innretningene som benyttes i byggefasen tilfredsstiller nødvendige sikkerhetskrav når det gjelder laster, dimensjoner, materialer og utforming». DSF spesifiserer ikke nærmere hva nødvendig sikkerhetskrav innebærer for midlertidige dammer (fangdammer). Formålet med DSF må imidlertid være oppfylt til enhver tid; å forebygge at brudd, svikt eller feilfunksjon inntrer. Allikevel er det urimelig å stille samme krav til midlertidige konstruksjoner som til permanente, spesielt når det gjelder størrelsesgrad av lastpåvirkninger samt dimensjonering knyttet ulykkelaster med liten sannsynlighet. Dette er tatt høyde for i Norsk Standard (NS) for konstruksjoner (NS-EN Eurokodene), se [16], hvor Eurokode 1-6 omfatter laster på hjelpekonstruksjoner, inkludert fangdammer. For minimumskrav til laster på den midlertidige

24 24 dammen (fangdammen) gjelder derfor NS-EN :2005, Del 1.6 [16]. Dimensjonerende situasjoner og grensetilstander som må ta hensyn til under utførelse og for hjelpekonstruksjoner (inkludert fangdammer), er omtalt i Eurokode 1-6 Kapittel 3 i [16]. Basert på entreprenørens fremdriftsplan er det antatt at fangdammen var ment å være fungerende i ca. 6 måneder. Dette indikerer at karakteristisk verdi for klimatisk påvirkning av den midlertidige dammen, fangdammen, har en returperiode på 10 år (årlig nominell sannsynlighet for overskridelse = 1/10 eller 10 %), se Figur NVEs veileder til damsikkerhetsforskriften. Planlegging og bygging NVEs veileder til damsikkerhetsforskriftens bestemmelser om planlegging og bygging [12] utdyper bestemmelser gitt i forskrift om sikkerhet ved vassdragsanlegg (damsikkerhetsforskriften) [2]. Kravene som omtales i veilederen har, på samme måte som damsikkerhetsforskriften, som hovedformål å bidra til å sikre at vassdragsanlegg til enhver tid har et tilstrekkelig høyt sikkerhetsnivå, slik at det ikke inntrer brudd, svikt eller feilfunksjon. Veiledningen beskriver at vassdragsteknisk ansvarlig (VTA) skal påse at aktuelle fagområder i damsikkerhetsforskriften 3-5 ivaretas av godkjente fagansvarlige, og at nødvendige faglige vurderinger som ikke dekkes av godkjente fagansvarlige blir utført, for eksempel geotekniske eller geologiske vurderinger. Det presiseres at det er naturlig at VTA samarbeider med engasjerte fagansvarlige/rådgivende ingeniører for å oppnå dette. VTA skal også påse at kravene til faglige kvalifikasjoner for personell som forestår planlegging og bygging av vassdragsanlegg overholdes. VTA har det faglige ansvaret for å følge opp sikkerheten ved vassdragsanlegg, jf. DSF 3-5 I byggeperioden skal det foreligge dokumentasjon blant annet av midlertidige konstruksjoner ved vassdragsanlegget, som fangdammer og andre provisoriske konstruksjoner med vanntrykk (det henvises til damsikkerhetsforskriften 6-1 f). Det skal også vurderes behov for overvåkning og beredskapsmessige tiltak NVEs veileder for fyllingsdammer og små dammer Fangdammen ved Munkebotsvatnet nord er utført som en fyllingsdam. Det er derfor også relevant å referere til veileder for fyllingsdammer [13]. Denne veilederen utdyper bestemmelser gitt i forskrift om sikkerhet ved vassdragsanlegg [2] (damsikkerhetsforskriften) 5-10 og 6-1, og gir uttrykk for den praksis som NVE vil følge i sin saksbehandling for å påse at kravene i forskriften oppfylles. Andre løsninger enn de som er anført i veilederen kan aksepteres dersom like god sikkerhet kan dokumenteres. Veilederen beskriver dimensjoneringskriterier for fyllingsdammer og hvordan fyllingsdammene skal bygges. Dimensjoneringskriteriene i veilederen og krav i DSF 5-10 er knyttet opp mot kjente feilmekanismer i fyllingsdammer (se også Veiledning for Fyllingsdammer 2-1) med følgende formål: 1. Fyllingsdammer skal ikke overtoppes under dimensjonerende lastsituasjoner. (Krav om fribord (DSF 5-10 f) og flomløp (DSF 5-8 paragraf 3)).

25 25 2. Fyllingsdammer skal være stabile. (Krav om sikkerhet mot glidning (DSF 5-10 Tabell ), krav til komprimering (se Veileder for Fyllingsdammer og DSF 5-10 for forskjellig soner) 3. Fyllingsdammer skal tåle definert lekkasje og være stabil selv om vanntrykk økes inn i fyllingen på grunn av lekkasjen (Veileder for Fyllingsdammer Avsnitt ). 4. Fyllingsdammer skal tåle lekkasje uten utvasking av material (indre erosjon) (Veileder for Fyllingsdammer Avsnitt 2.6 og 3.4). 5. Fyllingsdammer skal tåle store lekkasjer uten at ytre erosjon initieres i nedstrøms skråning. (Veileder for Fyllingsdammer Avsnitt og 3.5.1). 6. Fyllingsdammer skal sikres mot ytre erosjon fra miljølaster (Veileder for Fyllingsdammer Avsnitt 2.4 og DSF 5-10e)

26 26 TABELL 5: KRAV TIL FYLLINGSDAMMER Krav i veilederen Overtopping, fribord og flomløp Stabilitet Lekkasje og stabilitet Anbefaling i veilederen Fyllingsdammer skal ikke overtoppes og derfor settes det krav om overhøyde (DSF 5-10 h) (på grunn av setninger), samt strenge krav om fribord (DSF 5-10 f) og flomløp med tilstrekkelig kapasitet for å lede vann forbi dammen i tilfelle flom av en definert størrelse (DSF 5-8). (Det er også krav om drenasjekapasitet og nedstrøms skråningsvern av ordnet plastring). Flomavledning skal kunne skje uten fare for dammens sikkerhet (DSF 5-8). Det stilles krav til materialer og komprimering av fyllingsdammer. Sideskråninger skal utføres med en viss sikkerhet mot brudd beskrevet med sikkerhetsfaktorer (DSF 5-10 Tabell ) Det skal dokumenteres at dammen har tilstrekkelig sikkerhet mot utglidning og erosjon som kan føre til dambrudd og ukontrollert tømming av magasinet. Ved bygging og første fylling stilles det krav om sikkerhetsfaktorer mot utglidning på mellom 1,3 og 1,5. (DSF 5-10 Tabell ) Støttefylling skal bestå av godt drenerende masse (Veiledning avsnitt 3.2.4). For fyllingsdammer med morenetetning bør helningene normalt ikke gjøres brattere en 1:1,5. Ved godt komprimerte dammer med andre tetninger kan brattere helninger tillates. Fyllingsdammer med finkornete masser i støttefylling skal tåle definert lekkasje uten at poretrykk økes inne i fyllingen. Nedstrøms fylling skal ha gode drenasje egenskaper (Veiledning avsnitt 2.2 og 3.5). Drenasjeegenskapene nedstrøms må ikke reduseres ved tildekning av jord og gras eller annen vegetasjon. Tildekning kan tillates på lave dammer i Fyllingsdam Munkebotsvatnet nord Kravet om overtopping gjelder også midlertidige dammer (fangdammer). Kravet om flomavledning betyr i praksis at flomløp eller overløp ikke skal ligge over en fyllingsdam. Unntaket er hvis det er meningen at brudd skal initieres i en nødsituasjon (såkalt fuse plug). Fangdammen ved Munkebotsvatnet nord hadde ikke tilstrekkelig fribord. Overløpet var plassert på ugunstig sted i dammen, der dammen var høyest. Dette førte til maksimal bruddåpning ved bruddvannføringen. Uten overløpet ville imidlertid brudd mest sannsynlig startet ved laveste krone-elevasjon, og muligvis flere steder. Brudd-vannføringen kunne da ha blitt større. En fangdam med skråningshelning 1:1, slik som ble bygget ved Munkebotsvatnet nord, oppfyller ikke krav til sikkerhetsfaktorer mot utglidning i DSF Byggingen av den midlertidige dammen tilfredsstiller ikke kravene til komprimering i veilederen (Veileder avsnitt 3.3) Det var ingen støttefylling av god drenerende masse i den midlertidige dammen Den midlertidige dammen hadde relativt finkornete masser i støttefyllingen. Godt definert drenasje er viktig i dette tilfelle, ingen slik drenasje var bygget inn i fangdammen ifølge skissen på Figur 7.

27 27 Indre erosjon Ytre erosjon fra lekkasjer Ytre erosjon fra miljølaster konsekvensklasse 1 forutsatt at stabiliteten kontrolleres for full vannmetning. (Veiledning avsnitt ). Fyllingsdammer skal tåle lekkasje uten utvasking av material (indre erosjon) og det settes derfor filterkriterier knyttet til kornfordeling i fyllingsmaterialet. Dette gjelder for hver sone i dammen samt mellom forskjellige soner (Veiledning avsnitt 2.6). Fyllingsdammer skal tåle lekkasje uten at ytre erosjon initieres i nedstrøms skråning. Det stilles derfor krav om gode drenasjeegenskaper av nedstrøms fylling samt nedstrøms skråningsvern. (Veiledning avsnitt og DSF 5-10 f). Fyllingsdammer skal sikres mot ytre erosjon mot dimensjonerende miljølaster som vind, bølger og is. Geomembraner som brukes som tetting, kan ligge eksponert på dammens oppstrøms-side, men må da forankres til underlaget. Nedstrøms skråning på den midlertidige dammen var tildekket med fiberduk med risiko for økt poretrykk inne i dammen på grunn av lekkasje. Dette skulle ikke ha vært tillatt, uten kontroll av stabilitet. Ingen vurdering av filteregenskaper er nevnt i tilgjengelig dokumenter for den midlertidige dammen. Nedstrøms skråning av den midlertidige dammen synes ikke til å ha hatt grove masser som erosjonssikring. Fiberduk som sikring ved ekstrem nedbør, har ikke samme virkning ved lekkasje eller overtopping Den midlertidige dammen hadde tetting av fiberarmert duk på oppstrøms skråning og morenemasser for å beskytte og holde duken på plass. Det synes ikke til å ha vært gjort noen dimensjonering for bølgeog is-laster, eller forankring av duken. Miljølaster med 10 års returperiode ville ha vært et minimum krav.

28 28 NVEs veileder for små dammer [14] er ikke direkte relevant for fangdammen ved Munkebotsvatnet nord, da denne ikke kan defineres som en enkel smådam. Veilederen påpeker imidlertid følgende risiko og relevante krav, som også gjelder for små fyllingsdammer: «Fyllingsdammer kan ødelegges svært raskt hvis det flommer vann over dem, og det er derfor av avgjørende sikkerhetsmessig betydning at flomløpet er rikelig dimensjonert og solid utført. Damtypen er også sårbar for lekkasjer som kan medføre graving i massene. Slike lekkasjer må derfor unngås, og i tillegg må det ved hjelp av filtre og drenering sørges for at selv uforutsett store lekkasjer ikke kan føre til dambrudd.» Disse anbefalingene kan ses på som et absolutt minimumskrav til fyllingsdammer. Veilederen gir eksempler på utforming av små fyllingsdammer, se kapittel 4 [14]. Det kan observeres fra anbefalingene i veilederen at ved bruk av morenemateriale som tettingsmasser anbefales det skråningshelning 1:3 både oppstrøms og nedstrøms. Ved fylling med grovere materiale nedstrøms kan det aksepteres noe brattere skråningshelning nedstrøms (1:2). En viktig detalj fra veilederen er etablering av nedstrøms dam-tå av godt drenerende masser. I tillegg skal det etableres filterlag oppstrøms, og mellom de ulike jordlagene Bygging av fangdammer formelle krav Utgangspunktet for de formelle krav for bygging av en fangdam er damsikkerhetsforskriften [2] og, i dette tilfellet, plan- og bygningsloven [4]. Damsikkerhetsforskriften gjelder for alle vassdragsanlegg i konsekvensklasse 0 til 4 selv om vassdragsanlegget ikke er i bruk og inntil anlegget er lovlig nedlagt (DSF 1-4). Damsikkerhetsforskriften sier videre at: «Komponenter og konstruksjoner som er innebygd i et vassdragsanlegg eller som har betydning for vassdragsanleggets konstruksjon eller funksjon skal følge vassdragsanleggets konsekvensklasse» (DSF 4-2). Av dette kan forstås at så lenge anlegget ikke er lovlig nedlagt, står klassifiseringen for vassdragsanlegget. Da må dette også gjelde for en midlertidig dam. Det må naturligvis tas hensyn til varigheten av den midlertidige dammen ved prosjekteringen. Som tidligere nevnt, er tekniske krav i DSF 5 samt retningslinjer og veiledere, er rettet mot permanente dammer. Spesifikke dimensjoneringskriterier for midlertidige dammer (fangdammer) er ikke spesielt definert i Veileder for fyllingsdammer [13], men samtidig skal slike konstruksjoner ha nødvendig sikkerhet (DSF 6.1 f og DSF Merknader 6.1 f). Dette innebærer at også en midlertidig dam må tilfredsstille kravene gitt i Tabell 5, slik at det ikke inntrer brudd. I tillegg til kravene som fremgår av damsikkerhetsforskriften, skal en midlertidig konstruksjon tilfredsstille kravene i plan- og bygningsloven. I det foregående og etterfølgende avsnitt blir det påvist at fangdammen ved Munkebotsvatnet nord ikke tilfredsstiller kravene i damsikkerhetsforskriften og heller ikke kravene i plan- og bygningsloven. Krav til faglige kvalifikasjoner er beskrevet i kapittel 3 i damsikkerhetsforskriften. I dette spesifikke tilfellet har Byggherren i tilbudsforepørselen for prosjektering og utførelse referert til kapittel 3 i

29 29 Damsikkerhetsforskriftens, og spesielt 3-5 Kvalifikasjonskrav til fagansvarlig og 3-8 Kvalifikasjonskrav til utførende foretak og anleggsleder. Multiconsult har tilbudt fagansvarlige innenfor fagområde I og III. Det er ikke tilbudt, og heller ikke etterspurt fra byggherre, fagansvarlige innenfor fagområde II og V. Donar leverte i sitt tilbud flere referanser på betongdammer i konsekvensklasse 3. Det er ikke funnet dokumentasjon på at det er satt spesifikke krav utover dette til bygging av fangdammen. Anleggsleder fra Donar har formell utdanning i henhold til kravet i Damsikkerhetsforskriften 3-8 for konsekvensklasse 2, som er i henhold til dammens klassifisering. 3. s rutiner for internkontroll Dette kapittelet vil oppsummerer internkontrollrutinene i, hvilke systemer som foreligger, og hvordan disse ble etterfulgt i den praktiske gjennomføringen av prosjekt. 3.1 s overordnete rammeverk har utarbeidet et rammeverk for internkontroll basert på risikovurderinger, se [22]. Internkontrollen skal bidra til systematiske grep for å redusere risikoen for mangler og feil. Formålet med rammeverket er at den skal sikre at administrasjonen i driver i samsvar med lover, forskrifter og overordnete instrukser, og at den er gjenstand for betryggende kontroll. Bakgrunnen for utarbeidelsen av rammeverket var en erkjennelse av at hadde utfordringer knyttet til manglende helhetlig system for internkontroll basert på risikostyring. I beskrivelsen av hensikten med internkontroll vises det til at internkontrollen blant annet skal forebygge uønskede hendelser ved at lover og regler etterleves. På sektorspesifikke fagområder har byrådsavdelingen et overordnet ansvar for internkontrollsystemene og internkontrollen. Den samlete internkontrollen i skal sørge for at rutiner og systemer tas i bruk og følges opp i praksis og legge til rette for betryggende kontroll gjennom dokumenterbar løpende egenkontroll. Dette oppnås ved at ledelsen påser at regelverk følges, vedtak iverksettes, relevant verktøy benyttes og at mål og resultater oppnås. Seksjon for internkontroll gir veiledning til byrådsavdelingen vedrørende blant annet risikostyring og internkontrollarbeid. 3.2 Byrådet og byrådsavdelingen Byrådsavdeling for byutvikling (BBU) i har ansvar for: By- og transportplanlegging, byggesaker, kulturminneforvaltning, vann- og avløp., utbyggingsavtaler, parkering og vedlikehold av kommunale veger, parker, byrom, skog, natur- og friluftsarealer (ordlyd hentet fra s nettsider).

30 30 Figur 3 viser myndighetsnivåene for den aktuelle byrådsavdelingen og vann- og avløpsetaten. VAetaten (myndighetsnivå 2) utreder faggrunnlaget for saker som skal utredes på myndighetsnivå 1 (byrådsavdelingen). Videre har kommunaldirektøren i byrådsavdeling for byutvikling på delegert fullmakt, myndighet og ansvar for å påse at aktuelle systemer er etablert i egen byrådsavdeling, og at enhetene, i dette tilfellet VA-etaten, arbeider for å sikre personell/kompetanse og kapasitet, samt at tilstrekkelig dokumentasjon foreligger. Styringsdialogen mellom byrådsavdelingen og VA-etaten skal være dokumenterbar gjennom fastsettelse av mål og resultatkrav i årsoppdrag/lederavtaler, risikostyring med mer. benytter balansert målstyring i hele virksomheten. Leder for VA-etaten har ansvar for å melde fra til kommunaldirektør i byrådsavdeling for byutvikling, når systemer eller praksis som er nødvendig for å sikre måloppnåelse har vesentlige feil eller mangler. Kommunaldirektøren har ansvar for å melde fra til byråden om vesentlige feil og mangler, samt ved betydelige avvik. Det skal gjøres skriftlige risikoanalyser sentralt i byrådsavdelingene og i de underliggende enhetene. Risikoanalyser sentralt i byrådsavdelingene danner grunnlag for prioritering av hvilke områder/enheter som skal følges opp fra byrådsavdelingnivå Basert på risikovurderinger skal det settes i verk målrettete risikoreduserende tiltak der sannsynlighet for, og konsekvens av svikt, feil eller mangler tilsier det. Det er ikke funnet dokumentasjon på hvordan s overordnete rammeverk for internkontroll basert på risikovurderinger er implementert på prosjektnivå i VA-etaten. Når det gjelder vassdragsanlegg har VA-etaten en egen internkontrollhåndbok. Denne håndboken skal fremme kontinuerlig forbedrings-arbeid slik at krav fastsatt i eller i medhold av vassdragslovgivningen blir oppfylt og at kommunen som ansvarlig foretak oppfyller vassdragslovgivningens pålegg om plikt til internkontroll knyttet til miljø og sikkerhet med sine vassdragsanlegg. Det er ikke noe motsetningsforhold mellom s overordnete rammeverk for internkontroll og VA-etatens internkontrollhåndbok for vassdragsanlegg. Begge er basert på risikovurderinger og samme rapporteringslinjer. Rapporteringslinjene for internkontrollhåndboken for vassdragsanlegg følger riktignok formelt damsikkerhetsforskriften, hvor VTA (VA-etaten v/ Magne Eide) rapporterer til leder (VA-etaten v/ Hogne Hjelle), som rapporterer til eier (VA-etaten v/ fagdirektør Magnar Sekse).

31 31 FIGUR 3: ORGANISASJONSKART MYNDIGHETSNIVÅ 1 OG VA-etatens rammeverk Kvalitetsstyring VA-etaten i er sertifisert etter ISO 9001:2008 Systemer for kvalitetsstyring og ISO 14001:2004 Miljøstyringssystemer. ISO 9001 er et standardisert kvalitetssikringssystem som angir kravene til hva et kvalitetsledelsessystem bør inneholde for å oppfylle kravene i lover og forskrifter. ISO brukes for å regulere virksomheters innvirkning på det ytre miljø. VA-etaten har også utarbeidet en egen internkontrollhåndbok for vassdragsanlegg [23]. i tillegg er det utarbeidet egne prosessbeskrivelser for blant annet vassdragsanlegg [24], forprosjekt og skisseprosjekt [25], detaljprosjektering [26] og produksjon anleggsfase og avslutning [27] Internkontroll Internkontrollhåndboken for vassdragsanlegg er etablert for å fremme kontinuerlig forbedringsarbeid slik at krav fastsatt i eller i medhold av vassdragslovgivningen blir oppfylt og at kommunen som ansvarlig foretak oppfyller vassdragslovgivningens pålegg om plikt til internkontroll knyttet til miljø og sikkerhet med sine vassdragsanlegg.

32 32 Målsettingen bygger på at: «all aktivitet skal være systematisk og skal dokumenteres. Alle deltakere i organisasjonen skal være innforstått med egne arbeidsrutiner og ansvarsområder og hvem som innehar ansvar og myndighet på tilliggende områder. Ved prosjektering og nybygging skal alle aktiviteter kvalitetssikres for å sikre at anleggene fremstår med den funksjon, kvalitet og sikkerhet som er forutsatt. Ved systematisk tilsyn skal avbruddssituasjoner minimaliseres, og mulige kritiske situasjoner skal angripes tidligst mulig på en bevisst og profesjonell måte. Ved kritiske situasjoner skal det foreligge beredskapsplaner med varslingslister, personelloversikter og oversikt over andre offentlige og private instanser som blir eller kan bli påvirket av situasjonen. For hvert anlegg skal det defineres entydige grenseverdier for når beredskap skal iverksettes. Ved innføring og oppfølging av disse tiltak skal sikkerheten for alle anlegg ivaretas på en mest mulig sikker og effektiv måte, og samtidig sørge for at offentlige krav og pålegg etterfølges» [23]. VA-etatens internkontrollhåndbok for vassdragsanlegg referer til at 5.6 i forskrift om internkontroll etter vassdragslovgivningen [9] stiller krav til kartlegging av farer og problemer med hensyn til miljø og sikkerhet og på den bakgrunn vurdere risiko. Internkontrollhåndboken skriver videre at identifisering av risiko, vurdering og tiltak gjennomføres i Risiko- og sårbarhetsanalyser (ROSanalyser). ROS-analyser med planer for tiltak og dokumentasjon på gjennomførte tiltak dokumenteres i TQM, ROS [23] (TQM = Total Quality Managment). I følge VA-etaten (e-post fra Hogne Hjelle 30. november 2018) er verktøyet for ROS-analyser i TQM foreløpig ikke gjennomført. Det blir videre opplyst fra VA-etaten at det systematiske arbeidet knyttet til risikovurdering og beredskap for vassdragsanlegg i hovedsak er konsentrert om kravene i damsikkerhetsforskriften. Det er ikke noe direkte motsetningsforhold mellom VA-etatens rammeverk for internkontroll og s overordnete internkontrollsystem. Det bemerkes allikevel at det er uklart hvordan det overordnete systemet implementeres og følges opp på prosjektnivå for vassdragsanlegg Rutiner for prosjektgjennomføring For prosjekter vedrørende vassdragsanlegg finnes, som nevnt, en egen prosessbeskrivelse [24]. Denne gir generell informasjon om hvem som er ansvarlig for alle registrerte vassdrag i Bergen kommune, samt hvem som er ansvarlig for klassifisering av vassdragsanleggene. Videre gis det rutiner for drift, herunder overvåking av anlegg og revurdering, samt vurdering av farerisiko for allmennheten. Under punktet for drift er det også beskrevet at det, for alle vassdragsanlegg i klasse 2, 3 og 4 skal foreligge beredskapsplan basert på analyse av risiko og sårbarhet, og på utførte dambruddsbølgeberegninger. I følge damsikkerhetsforskriften 7-4 Beredskap «skal det foreligge beredskapsplan for situasjoner i vassdraget tilknyttet vassdragsanlegget som kan volde betydelig fare for mennesker, miljø eller eiendom. Ved bygging av nye anlegg skal beredskapsplan foreligge fra byggestart, jf Beredskapsplanen skal bygge på analyse av risiko og sårbarhet og på utførte dambruddsbølgeberegninger». Det er opplyst fra kommunen at det foreløpig ikke er utarbeidet egen beredskapsplan for Munkebotsvassdraget.

33 33 Det ble riktignok utarbeidet en beredskapsplan for Munkebotsvatnet nord i forbindelse med rehabilitering av dammen, men resultater fra dambruddsbølgeberegningen ble ikke inkorporert i denne planen før i siste revisjon 22. august Prosess for vassdragsanlegg beskriver videre hvordan tiltak skal gjennomføres, med NVE-godkjenning av teknisk plan, samt bygging og gjennomføring i henhold til damsikkerhetsforskriftens 6-1 og 6-2. For prosjektgjennomføring av vassdragsanlegg vises det til prosess for prosjektgjennomføring. VA-etaten har utviklet rutiner for prosjektgjennomføring, fra etablering av prosjekt, via gjennomføring av skisse- for- og detaljprosjekt, og frem til produksjon og avslutning. De ulike rutinene beskriver de forskjellige trinn i de ulike fasene, hva som inngår i hvert trinn, hvem som er ansvarlig og hvilke hjelpemidler som skal benyttes og hvilken dokumentasjon som skal utarbeides. Detaljprosjektering av fangdammen ved Munkebotsvatnet ble utsatt til gjennomføringsfasen, og prosessbeskrivelse for «produksjon anleggsfase og avslutning» er derfor vurdert som mest relevant. Prosessbeskrivelsen nevner prosjektleder som ansvarlig for at alle trinnene gjennomføres. Under «oppstart» nevnes blant annet oppstartsmøte med entreprenør, hvor blant annet HMS/SHA, organisasjonsplan og «spesielle forhold» nevnes som viktige punkter. Oppstartsmøte er gjennomført som beskrevet i rutinene, men vannhåndtering og eventuelt behovet for fangdam er ikke nevnt i referat fra dette møtet utover plan for nedtapping. I prosessbeskrivelsen er det videre nevnt flere punkter som skal følges opp løpende i prosjektet, blant annet oppfølging av SHA-plan. SHA-planen for prosjektet inkluderer en risikofaktor «brudd eller lekkasje på fangdam», med «drukning av utstyr, skade på person og anlegg» som konsekvens. Tiltakene nevnt i SHA-planen inkluderer tilstrekkelig fribord, tilgjengelig pumpekapasitet og kontroll på vannstand, uten nærmere spesifisering av hva som er krav til maksimalvannstand eller hvilken pumpekapasitet som kreves. Det kan diskuteres om prosjektledelsen i, som del av oppfølging av SHA-planen, burde stilt spørsmål ved dette punktet i planen, og krevd en bedre spesifisering av tiltakene. Videre kommenteres det at VA-etatens prosessbeskrivelse for anleggsfase spesifikt nevner prosjektleder som ansvarlig for gjennomføring av trinnene i prosessen. Det vurderes da som svært uheldig at det, også internt i, er uklart hvem som formelt har hatt prosjektlederrollen Risikoanalyser og beredskapsplaner VA-etaten har en egen prosedyre for risiko- og mulighetsvurderinger [28]. Prosedyren skal sikre at det blir gjennomført risikoanalyser i vann- og avløpsetaten som en systematisk metode for å kartlegge kritiske punkt og gradere risiko og muligheter. Det er avdelingslederen som har ansvar for at risiko- og mulighetsvurderingene gjennomføres. har også en overordnet beredskapsplan for vann- og avløpsetaten. Denne beskriver blant annet at VA-beredskapen i Bergen er organisert i tre beredskapsnivå, hvor mobilisert nivå er avhengig av hendelsens omfang og alvorlighetsgrad.

34 34 FIGUR 4: BEREDSKAPSNIVÅER I VA-ETATEN [29] Beredskapsnivå II - utvidet beredskap gjelder hendelser som krever innsats utover normal beredskap. Det er fagdirektør som bestemmer når utvidet beredskap skal iverksettes, og dette skjer generelt ved uønskede hendelser med akutt risiko for helse eller miljø. Det kan argumenteres for at beredskapsnivå II burde vært iverksatt allerede 9. august, og i alle fall søndag 19. august, da fangdammen var nær overtopping (se kapittel 5). Da fagdirektøren (eier) ikke ble informert om situasjonen 19. august kunne det heller ikke gjøres vurdering av å øke beredskapsnivået. Den manglende rapporteringen oppover i VA-etaten kan sannsynligvis forklares med at risikoen på dette tidspunktet fortsatt var feilvurdert. Beredskapsnivå III omfatter overordnet kommunal kriseberedskap. Krisestab ble satt på ettermiddagen 22. august, etter at det ble klart at vannstanden steg hurtig, og at et brudd ville få potensielt store konsekvenser nedstrøms. Beredskapsplanen omfatter også et kapittel om damsikkerhet. Kapittelet er svært overordnet, men sier blant annet at i kritiske situasjoner som innbefatter dammer og rørgater, innkalles VTA for å supplere beredskapsorganisasjonen. Det er videre sagt at det er utarbeidet en handlingsplan for utarbeidelse av beredskapsplaner for aktuelle dammer i. I dette aktuelle prosjektet var VTA allerede involvert i prosjektorganisasjonen.

35 35 4. Organisering av Munkebotn-prosjektet Dette kapittelet oppsummerer hvordan prosjektet var organisert, risikovurderinger og beredskapsplaner i prosjektet, og hvem som ivaretok de ulike rollene i prosjektet. I tillegg vil forhold til byrådsavdelingen og andre kommunale etater bli berørt. 4.1 Innledning Bakgrunnen for prosjektet var et behov for å rehabilitere dammen ved Munkebotn nord, da den opprinnelige dammen ikke hadde tilfredsstillende stabilitet og tetthet, og heller ikke oppfylte gjeldende krav [1]. Norconsult AS ble engasjert for å utarbeide forprosjekt for rehabilitering av dammen. Forprosjektet var delt i to faser, hvor fase 1 omfattet de ytre forutsetninger for prosjektet, og fase 2 omfattet en alternativs-vurdering for rehabilitering av dam Munkebotsvatnet nord. Fase 1 er datert 9. juni 2015, og omtaler blant annet tapping fra Munkebotsvatnet, samt fangdamarbeider og tørrlegging av dammen i anleggsperioden. Rapporten omfatter også en vurdering av vassdraget nedstrøms Munkebotsvatnet vest, med tanke på kapasitet for å håndtere mulig tapping fra dammen. Kapittel 7 i fase 1-rapporten omtaler etablering av fangdam i anleggsperioden. Det er konkludert med at det ikke er tilstrekkelig tilgjengelig kapasitet til å lede vannet forbi dam Munkebotsvatnet nord, og at det derfor må etableres en fangdam med forbiledning, som må være operativ i byggetiden. Fase 2 av forprosjektet ble ferdigstilt i desember Det ble i forprosjektrapporten oppsummert tre ulike alternative løsninger, hvor alternativ III (ny massivdam i betong) ble anbefalt. Fangdamløsningen er nevnt også i dette dokumentet. I 2016 ble det utarbeidet en teknisk plan for rehabiliteringen. Også denne ble utarbeidet av Norconsult. Dette dokumentet viser til tidligere utarbeidete rapporter vedrørende ytre forutsetninger, forprosjekt og flomberegning, og omfatter en oppsummering av grunnlag og forutsetninger, samt en beskrivelse av det planlagte tiltaket. På dette tidspunktet gikk tiltaket ut på at eksisterende dam i sin helhet skulle fjernes, og at det skulle etableres en ny gravitasjonsdam i betong. Vedlegg 5 til dette dokumentet omhandler Flomavledning i byggetiden, som beskriver konsept for utførelse av fangdam, med oppsummering av utførte beregninger. Blant annet er det beskrevet at det skal anlegges et rør med diameter 1,1 m som forbi-ledningsorgan i byggetiden, og at det anbefales et erosjonssikret overløp. Teknisk plan for godkjenning hos NVE er datert 22. april Blant Norconsults dokumenter ligger også en flomberegning, sist revidert i april Det ble i møte med Magne Eide hos VA-etaten opplyst at teknisk plan fra Norconsult ble sendt ut på høring i kommunen parallelt med at planen var sendt NVE. I forbindelse med høringsrunde ble det gitt tilbakemelding fra Byantikvaren at de frarådet tiltaket på grunn av kulturhistorisk verdi av dammen, og ba i stedet om at dammen ble utbedret. VA-etaten besluttet å følge Byantikvarens anbefaling [30]. Det ble utlyst ny konkurranse for utarbeidelse av revidert forprosjekt, teknisk plan og detaljbeskrivelse. Multiconsult AS vant denne kontrakten. Kontrakts- og oppstartsmøte ble avholdt

36 mai I tillegg ble Multiconsult engasjert for å utføre uavhengig kontroll iht. kravene i damsikkerhetsforskriften. For en dam i klasse to er det krav om at kontrollerende skal være uavhengig fra utførende. Formålet med kontrollen er i hovedsak å kontrollere at utførelsen er i henhold til prosjekteringen. For s kontrakt med Multiconsult henvises det til NS8401. Dette er en standardkontrakt for prosjekteringsoppdrag, og regulerer kontraktsforholdet mellom oppdragsgiver og rådgivende ingeniør om prosjekteringsoppdrag innen bygg og anlegg. Ved en (antatt) inkurie står det, øverst på side 7 i konkurransegrunnlaget, at «For denne kontrakten gjelder NS8401:2008 Norsk bygge- og anleggskontrakt.». Denne formuleringen finnes ikke, og det antas at det korrekte ville vært «NS8401 Alminnelige kontraktsbestemmelser for prosjekteringsoppdrag». I det opprinnelig forprosjekt hadde selv prosjektledelsen, hvor prosjektleder var tilknyttet prosjektavdelingen i VA-etaten. Da prosjektleder gikk ut i permisjon ble Sweco, v/ingvill Storøy engasjert for å ivareta rollen som prosjektleder og byggeleder. Etter gjennomgang av tilgjengelige dokumenter, samt utførte møter med både prosjektleder/byggeleder og andre aktuelle aktører i VA-etaten, synes det å være noe usikkerhet rundt den faktiske rollen til Storøy i prosjektet hva angår prosjektledelse. Det ble opplyst fra VA-etaten at hensikten var at Storøy skulle ivareta prosjektleder-rollen, med unntak av det økonomiske ansvaret. Storøy selv mener imidlertid hennes rolle var mer en «prosjektkoordinator». Byggeleder og «Byggherrens koordinator» er også rollene nevnt i Swecos oppdragsbekreftelse [31] til. Storøy er imidlertid oppført som «prosjektleder/byggeleder» på blant annet byggemøtereferatene, og det synes som hun har fungert som en prosjektleder, med unntak av økonomisk oppfølging. Hun har også signert som «prosjektleder dam Munkebotsvatnet» i enkelte e-poster. Vassdragsteknisk ansvarlig (VTA) i prosjektet har vært Magne Eide, tilhørende plan-avdelingen i VAetaten. Entrepriseformene kan grovt sett deles inn i to hovedformer: - Utførelsesentreprise - Totalentreprise I en utførelsesentreprise står byggherren selv eller ved hjelp av kontraherte rådgivere (i dette tilfellet Multiconsult AS) for det vesentligste av prosjekteringen. I en totalentreprise påtar entreprenøren seg å utføre både prosjektering og utførelse. Utførelsen for det aktuelle tiltaket var organisert som en generalentreprise, hvor selv hadde prosjekt- og byggeledelse [32]. En generalentreprisemodell innebærer at hele utførelsen blir levert av en entreprenør, eventuelt med underentreprenører. Kontrakten mellom og entreprenør var etter NS8406:2009 Forenklet norsk bygg og anleggskontrakt. NS8406 forutsetter at det vesentligste av prosjekteringen skal leveres av byggherren [33] det vil si at denne standarden gjelder for utførelsesentrepriser.

37 37 Donar AS ble engasjert for utførelse av rehabiliteringen. De hadde med seg underleverandører på spunting og grunnarbeider, henholdsvis Hallingdal Bergboring og Anlegg vest AS. Prosjektet omfattet i tillegg leverandører for Montasje og Luke. Disse er imidlertid ikke relevante for vurderingene knyttet til den midlertidige fangdammen, og er derfor ikke kommentert videre. Kontrollplan ble utarbeidet av Multiconsult, og datert mars 2018 [34]. Kontrollplanen omfatter et organisasjonskart over prosjektet, se Figur 5. FIGUR 5: ORGANISASJONSKART FOR PROSJEKTET, [34]

38 Forholdet til kommunale etater Da den aktuelle dammen er et konsesjonsløst vassdragsanlegg er det kommunen selv som er ansvarlig for saksbehandling og kontroll etter plan- og bygningsloven. NVE har et kontroll- og godkjenningsansvar av selve den permanente damkonstruksjonen som eget objekt. Tiltaket er derfor omsøkt til byggesaksavdelingen, og behandlet på vanlig måte. Tiltak i tiltaksklasse 2 og 3 er normalt underlagt krav om uavhengig kontroll etter byggesaksforskriften. I brev av gir imidlertid Byggesaksavdelingen tiltaket fritak fra den obligatoriske uavhengige kontrollen. Begrunnelsen for fritaket er at NVE skal kontrollere og godkjenne de tekniske planene, samt at aktuelle fagansvarlige i prosjektet har NVE-godkjenning. Det er videre opplyst i brevet at Bygningsmyndigheten anser hensikten bak kravet om uavhengig kontroll som ivaretatt ved at NVE har tilsyn- og kontroll-rolle. I rammetillatelsen [35] fremkommer det at det planlagte tiltaket vært på høring til Byantikvaren. Tilbakemeldingene fra Byantikvaren medførte at prosjektet ble endret fra å bygge en helt ny dam, til en rehabilitering hvor deler av eksisterende dam skulle beholdes. Søknaden ble også sendt Bymiljøetaten, som gav en uttalelse blant annet knyttet til visuelt uttrykk av dammen, forhold knyttet til risiko for forurensning og fiskedød, samt føringer knyttet til bruk av kommunal tilkomstvei. Søknaden ble i tillegg sendt Fylkesmannen i Hordaland og Hordaland Fylkeskommune, men det ble ikke mottatt noen tilbakemelding fra disse aktørene. 4.3 Risikovurdering i prosjektet Plan- og bygningsloven 4-3 [4] påpeker at «Ved utarbeidelse av planer for utbygging skal planmyndigheten påse at risiko- og sårbarhetsanalyse gjennomføres for planområdet, eller selv foreta slik analyse». Veiledningen til TEK17 [10] Kapittel 7 Sikkerhet mot naturpåkjenninger gir generelle krav om sikkerhet mot naturpåkjenninger, inkludert flom, stormflo og skred, og hvordan bygninger og konstruksjoner tilpasses et endret klima. Forskrift om internkontroll etter vassdragslovgivingen [9] påpeker i 5 punkt 6 at «den ansvarlige skal utarbeide og gjennomføre rutiner og prosedyrer som sikrer at krav fastsatt i eller i medhold av vassdragslovgivningen knyttet til miljø og sikkerhet er oppfylt. Internkontroll innebærer at den ansvarlige skal: kartlegge farer og problemer med hensyn til miljø og sikkerhet og på denne bakgrunnen vurdere risiko, samt utarbeide tilhørende planer og gjennomføre tiltak for å redusere risikoforholdene. Veilederen til damsikkerhetsforskriften (planlegging og bygging) [12] påpeker at kravene som omtales veilederen har som hovedformål å bidra til å sikre at vassdragsanlegg til enhver tid har et tilstrekkelig høyt sikkerhetsnivå, slik at det ikke inntrer brudd, svikt eller feilfunksjon, jf. damsikkerhetsforskriften 5-1 første ledd.

39 39 VA-etatens egne prosedyrer beskriver at det skal gjennomføres risiko- og mulighetsvurderinger [28] og internkontrollhåndboken henviser til forskrift om internkontroll etter vassdragslovgivingen [9] påpeker i 5 punkt 6, og at identifisering av risiko, vurdering og tiltak gjennomføres i Risiko- og sårbarhetsanalyser. Det fremkommer ikke fra den oversendte dokumentasjon, at det er gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyser i henhold til kravene i plan- og bygningsloven eller forskrift om internkontroll etter vassdragslovgivningen. Det foreligger som nevnt en kontrollplan for prosjektet [34], utarbeidet av Multiconsult. Planen beskriver krav til kontroll iht. relevant regelverk, hvilke aktiviteter som skal kontrolleres, og hvordan kontrollen skal utføres og dokumenteres. Det er nevnt en rekke «kritiske aktiviteter», men disse er i all hovedsak knyttet til tetthet og stabilitet av permanent dam. Spuntarbeidene, for sikring av gjenstående dam i byggetiden, er imidlertid også nevnt her. Kontrollplanen nevner ikke noe om fangdam eller vannhåndtering i byggetiden. Multiconsult har videre utarbeidet en SHA-plan for prosjektet, iht. Byggherreforskriften [36]. Her angis Fernando Gonzalez i Multiconsult som SHA-koordinator. Planen opplyser om avviksrutiner, og at dersom det oppstår avvik skal dette meldes inn til prosjektleder og SHA-koordinator. SHA-planen nevner videre noen overordnede mål for prosjektet, blant annet «ingen fare, skader eller unødvendige ulemper for naboer og publikum generelt». Under punkt 6 i SHA-planen listes opp momenter som er vurdert å utgjøre særlig risiko, deriblant «Prosjektering dam». Der er identifisert risiko for brudd, med konsekvens for skade på person anlegg og utstyr. Tiltaket er beskrevet som «anleggene må være stabile også i mellomstadier (under utførelsen)», og ansvaret er gitt til entreprenør/byggherre. Annet relevant risikomoment angitt under punkt 6 er «arbeid bak fangdam». Der er identifisert risikofaktor «brudd eller lekkasje på fangdam», med fare for drukning av utstyr, samt fare for skade på person og anlegg. Som tiltak er følgende beskrevet: «Kontroll på vannstand i magasinet, tilstrekkelig fribord på kofferdam, pumpekapasitet tilgjengelig». Ansvaret for punktet er også her gitt til Byggherre/entreprenør. Arbeidsbeskrivelsen inneholder imidlertid ingen beskrivelse av fribord på fangdammen, eller begrensning på vannstand i magasinet. Rapportdelen av beskrivelsen sier at entreprenøren selv må vurdere behovet for fangdam, samt tilgang til pumpe i anleggsfasen. Beskrivelsen inneholder en post for fangdam, hvor det er beskrevet at «entreprenøren står fritt til å bygge fangdam». Videre er det beskrevet at dimensjoner og utførelse må «tilpasses byggetid og forventede tilsigforhold», samt at «planene for fangdammen skal godkjennes av byggherren på forhånd» Heller ikke her er det gitt begrensning på høyde og vannstand, eller stilt krav til fribord. Tidligere nevnte SHA-plan var også del av konkurransegrunnlaget, samt tegninger. Konkurransegrunnlaget omfattet imidlertid ikke tegning eller skisse av fangdammen utover angitt plassering på plantegning. Som tidligere nevnt er det angitt at entreprenøren er ansvarlig for å vurdere behov for pumping. Det er imidlertid ikke beskrevet pumping for å ivareta en eventuell flomsituasjon. Det er i

40 40 postbeskrivelsen beskrevet en rund-sum post for «Vannhåndtering komplett», som et komplett arbeide etter kode FV5 i NS3420. Posten er beskrevet med lokalisering «anleggsområdet», og under «andre krav» er det angitt at posten omfatter «pumping og/eller forbiledning av grunnvann, overflatevann og alle vannulemper i byggeperioden er inkludert. Gjelder også vann bak eventuell fangdam.» Det er ikke angitt noen krav til pumpekapasitet. Vannhåndtering komplett er ofte benyttet for vannhåndtering i byggegrop ved enkle og oversiktlige forhold, og skal da omfatte alle aktuelle ytelser under postene FJ1. I de tilfeller hvor vann er en spesiell risiko i prosjektet, eller hvor det stilles særlige krav til pumpekapasitet, bør dette generelt beskrives ved bruk av postene under FJ1 i NS3420, som gir større mulighet for detaljert beskrivelse. Største pumpekapasitet som kan velges under post FJ1 er 2500 l/min, som tilsvarer 41,7 l/s (eller ca. 0,04 m 3 /s). Større pumpekapasiteter enn dette må beskrives spesielt. Det er uklart om posten er ment å skulle omfatte vannhåndtering både i byggegrop og fra magasinet. Beskrivelsen av lokalisering; «anleggsområdet» peker mot at posten gjelder for arbeidene som skulle utføres i byggegropa. Posten er videre spesifisert å skulle gjelde «også vann bak eventuell fangdam». «Bak fangdam» er et noe upresist begrep, da det er vanlig å snakke om «oppstrøms» og «nedstrøms». I punkt 6 av Multiconsults SHA-plan er imidlertid «arbeid bak fangdam» nevnt som en aktivitet tilknyttet risiko, og her forstås begrepet «bak fangdam» å gjelde byggegropa mellom fangdammen og gjenstående del av eksisterende dam. I de to første revisjoner av beredskapsplan [37] [38] (se også neste avsnitt) er «brudd på kofferdam» angitt som et faremoment. Dokumentet vurderer imidlertid konsekvensen av en slik hendelse som begrenset til økonomisk tap som følge av skade eller forsinkelse på pågående arbeider. Videre er det i dokumentet vurdert at: «Det vil ikke være såpass hurtig utvikling av disse hendelsene at det er fare for menneskeliv eller annen skade nedstrøms siden avrenningen uansett vil gå direkte tilbake til naturlig elv.» Multiconsult har i samtale forklart at risikoen ved brudd på en eventuell fangdam var vurdert som liten, da det kun var forventet behov for i verste fall en lav (mindre enn 2 m) fangdam. Videre ble det forklart at minst mulig av eksisterende damfront skulle rives, og at det var ment at entreprenøren skulle etablere en plan for riving og sikring før nedstrøms mur ble tatt hull på. Risikoen ble derfor vurdert å være begrenset til skade på utstyr. I arbeidsbeskrivelsen står det riktig nok at det skal presenteres en utførelsesplan som skal godkjennes før utførelse, men dette fremgår ikke fra selve postbeskrivelsen. Riving av nedstrøms mur er beskrevet i post , hvor det er beskrevet at nedstrøms mur skal rives med dimensjon ca. 10 m bredde og 9 m høyde. Det er ikke gitt opplysninger om spesielle konstruktive forhold eller faremomenter, og her er heller ikke beskrevet krav om utarbeidelse av utførelsesplan. Det fremgår heller ikke fra noen dokumenter at en eventuell fangdam hadde en høydebegrensning. Fra e-post sendt 10. juli fra Unni Hagen (Multiconsult) til Ingvill Storøy, og med kopi til Multiconsult v/ Gonzalez, Strokkenes og Skoglund er det vedlagt flere bilder fra befaring utført på stedet 10. juli. Ett av disse bildene viser tydelig at deler av nedstrøms mur er revet, se Figur 6.. På bildet kan det

41 41 observeres deler av opprinnelig mur i øvre venstre del av bildet, mens resten er revet. Multiconsult var dermed klar over, allerede i juli, at nedstrøms mur var delvis revet, og at et eventuelt brudd på fangdammen ville få konsekvenser nedstrøms utover byggeplass. FIGUR 6: BILDE FRA ANLEGGSPLASS 10. JULI Beredskapsplaner i prosjektet Det foreligger flere utarbeidede beredskapsplaner for prosjektet, se Tabell 6. VA-etatens generelle beredskapsplan [29] er omtalt i kapittel 3. Donar AS har også en generell beredskapsplan, datert [39]. Denne fremstår som en overordnet plan for hvordan ulykker skal håndteres, hvem som skal varsels, og plassering av førstehjelpsutstyr og brannvernutstyr. Denne planen fremstår ikke som prosjektspesifikk. Det foreligger imidlertid også en Flomberedskapsplan for Dam Munkebotsvatnet, utarbeidet av Donar og datert [40]. Denne er prosjektspesifikk, og inneholder blant annet en varslingsplan. Dokumentet angir en prosedyre for beredskapsvakt, samt en opplisting blant annet av hvilken pumpekapasitet som er tilgjengelig på anlegget. Det er opplyst at byggeplass har tilgjengelig