Slagrehabilitering en oppdatering Rehabiliteringsprinsipper, nye anbefalinger og pakkeforløp

Transkript

1 Slagrehabilitering en oppdatering Rehabiliteringsprinsipper, nye anbefalinger og pakkeforløp Frank Becker klinikkoverlege, Sunnaas sykehus førsteamanuensis, Universitetet i Oslo Innhold Om revisjonen av retningslinjen, metode Prinsipper for moderne slagrehabilitering Nye/reviderte anbefalinger Oppsummering Pakkeforløp hjerneslag fase 1 & fase 2 1

2 Nye nasjonale retningslinjer for hjerneslag Nasjonal slagretningslinje revisjon Et dokument av Helsedirektoratet, først utgitt i 2010 Redaksjonskomité ledet av Bent Indredavik, St.Olavs/NTNU 3 arbeidsgrupper: Akuttbehandling: Rolf Salvesen Sekundærforebygging: Halvor Næss Rehabilitering: Frank Becker Publisert

3 Medlemmer i arbeidsgruppe rehabilitering Frank Becker (Helse Sør-Øst, leder) Gro E. Aasland (Helse Sør-Øst) Ole Marius Ekeberg (Helse Vest) Cathrine Arntzen (Helse Nord) Inger Johansen (Kommunal helse- og omsorgstjeneste) Eva Bovim (Helse Midt) Hild Fjærtoft (Helse Midt) Brukerrepresentanter i DECIDE-møter: Roger Amundsen (LFS) Grethe Lunden (NFS) Iselin Løvhøiden (LHL hjerneslag) Hva går revisjonen ut på? Føringer fra Helsedirektoratet: Bruke ny nasjonal metode og mal for retningslinjearbeid Innebærer ny metodikk: «GRADE» & «DECIDE» GRADE/DECIDE er imidlertid en svært tid- og ressurskrevende prosess Var kun mulig å gjennomføre for åtte utvalgte områder Derfor mange «gamle» anbefalinger (fra 2010) overført til den reviderte versjonen, men: Antall anbefalinger er redusert (slått sammen, fjernet dubletter og «unødvendige» anbefalinger, lovkrav etc.) Mye av teksten er redigert («fra bok til nett») 3

4 PICO-spørsmål Formål: Formulere nøyaktig hvilken klinisk problemstilling vi ønsker å få svar på. P = Patient I = Intervention C = Control O = Outcome Eksempel: «Hos slagpasienter med pareser fører motorisk trening med høy intensitet for å bedre arm-/gangfunksjon eller balanse til bedre funksjon enn trening med lav intensitet?» P I C O Outcome Outcome Outcome Outcome Systematic review Critica l Critica l Important Not Summary of findings & estimate of effect for each outcome High Moderate Low Very low Guideline development Formulate recommendations: For or against (direction) Strong or weak/conditional (strength) By considering: Quality of evidence Balance benefits/harms Values and preferences Revise if necessary by considering: Resource use (cost) Grade overall quality of evidence across outcomes We recommend using We suggest using We recommend against using We suggest against using Illustration from Holger Schunemann and Yngve Falck Ytter 4

5 Noen kommentarer til metoden Kun randomiserte kontrollerte studier (RCT), spesielt systematiske oversiktsartikler av RCT, ble inkludert => stor vekt på (ikke-eksisterende ) forskningsevidens til fordel for klinisk og brukererfaring Det er mange tiltak i rehabilitering som ikke er (tilstrekkelig) forsket på Derfor: høy terskel for å kunne komme frem til en sterk anbefaling på rehabiliteringsområdet GRADE/DECIDE best egnet for avgrensede tiltak der det finnes mange studier Men: rehabiliteringsintervensjoner = komplekse intervensjoner Høyst usikkert hvor vidt mulig med denne metodikken å komme til samme kunnskapsgrunnlag og anbefalinger for rehabiliteringsintervensjoner som f.eks. for legemidler for akuttbehandling eller forebygging Fra «gammel» nettløsning 5

6 til HDirs nye nettløsning for retningslinjer Moderne slagrehabilitering Overordnete mål ved rehabilitering: Øke funksjoner som bidrar til mening og identitet i en ny hverdag Fungere så bra som mulig i sitt eget miljø Følelsesmessig justering Redusere vansker (fysiske, kognitive, emosjonelle ) på områder som er viktig for individets dagligliv Bidra til yrkesdeltakelse og samfunnsdeltakelse Motvirke sosial isolasjon og fremme relasjonell kompetanse 6

7 Hjerneslag: 1 diagnose mange funksjonsnivå Mange faktorer kan påvirke rehabiliteringen Eksempler: Funksjonsnivå før slaget Egenskaper ved slaget (omfang, lokalisasjon mm.) Tid siden slaget Innsikt Følelsesmessige reaksjoner Familie/nettverk 7

8 ICF Internasjonal klassifikasjon av funksjon, funksjonshemming og helse (WHO) Becker & Stanghelle 2014: Rehabilitering av voksne med nevrologisk sykdom og skade Noen strategier i moderne slagrehabilitering Eksempel: Pasient med redusert gangfunksjon som ikke kan gå trapp Strategier: Trening av utfall («impairment») Oppgaverelatert trening («aktivitet») Hjelpemidler Påvirkning av miljøet Kompenserende strategier Mestring Eksempler på tiltak: Styrketrening Gangtrening Ankel-fot-ortose Trappeheis Flytte, gå omvei Fokusere på noe som mestres 8

9 Plastisitet Økende kunnskap om at hjernen er plastisk, dvs. kan endre hvordan den bygd opp (= struktur) hvordan den fungerer (= funksjon) Ikke en midlertidig, men en stadig prosess. Det finnes ikke nervesystem uten plastisitet. Plastisitet vesentlig for opptrening av funksjon. Påvirkes av trening (og en del annet også). Komplekse prosesser fortsatt mye uklart, men vi begynner å forstå mer og mer. 10 prinsipper for plastisitet og trening: 1. Use it or loose it 2. Use it and improve it 3. Spesifisitet (trene på det man skal bli god på) 4. Gjentakelser 5. Intensitet 6. Tidspunkt betyr noe (mest tidlig etter skade) 7. Personlig relevans (det man trener på må være viktig for en selv) 8. Alder betyr noe (mest i yngre alder) 9. Overførbarhet 10. Interferens Kleim & Jones

10 Moderne slagrehabilitering det aller viktigste: Gjenvinne funksjon («restitusjon», spesielt gjennom trening) funksjonell oppgaverelatert trening repetisjoner, intensitet, «shaping» (fortløpende tilpasning av vanskelighetsgrad) Kompensasjon hjelpemidler, påvirkning av miljøet, kompenserende strategier Mestring Gode prosesser (involvering av pasient pårørende, kartlegging og funksjonsvurdering, rehabiliteringsplan med mål og delmål, evaluering ) God organisering (tilbud døgn/dag/hjemme, kommune/spesialist, gode forløp, koordinering, samhandling ) Revidert slagretningslinje - rehabilitering Inndeling: Organisering av slagrehabilitering Prosesser i slagrehabilitering (funksjon og aktivitet) Sensorimotoriske forstyrrelser Kognitive vansker Syn, hørsel, kommunikasjon Svelgevansker, ernæring og eliminasjon Depresjon og emosjonell labilitet Aktivitet og deltakelse Miljøfaktorer 10

11 Vi har ikke fått sett på: spill/vr-basert trening robotteknologi peroneus stimulator Svelg: screening, FEES urgeinkontinens trunkal kontroll angst og mye mer Nye anbefalinger rehabilitering Det følger en kort presentasjon av anbefalingene som vi har kommet frem til gjennom GRADE/DECIDE prosessen (de fleste av dem er nye anbefalinger) For hver anbefaling presenteres Anbefaling Kort beskrivelse av tiltaket «Retningslinjespråk»: Sterk anbefaling: «Det anbefales» Svak anbefaling: «Det foreslås» 11

12 Tidlig mobilisering etter hjerneslag Sterk og svak anbefaling: For pasienter med hjerneslag anbefales tidlig mobilisering. Det foreslås hyppig mobilisering med kort varighet i den tidlige fasen. Veldig tidlig vs. tidlig mobilisering AVERT-studien (n=2104) Meget tidlig mobilisering < 24 timer kombinert med intensiv trening kan ha negative effekter: Tendens til dårligere funksjon tre måneder etter slaget i gruppen som ble mobilisert svært tidlig. Problem: tidlig mobilisering ble praktisert i stor grad, 59 % av pasientene i kontrollgruppen ble mobilisert innen 24 t. Dvs. små forskjeller i tidspunkt for mobilisering: 18,5 timer etter symptomdebut vs. 22,4. Tid til mobilisering betyr lite for behandlingsresultatet så lenge mobilisering skjer innen 48 timer. Lang varighet av treningsøktene synes negativt, mens hyppige treningsperioder med kort varighet er assosiert med bedre funksjon. Resultatene fra studien kan tyde på at de eldste pasientene og pasienter med de største hjerneslagene hadde mest tendens til negative effekter ved tidlig mobilisering. 12

13 For pasienter med hjerneslag anbefales tidlig mobilisering. Det foreslås hyppig mobilisering med kort varighet. Tidspunkt for mobilisering: Lette slag (NIHSS 0-5), stabile/avtagende symptomer, stabilt BT => innen 24 t Moderat/alvorlig (NIHSS >5), stabilt BT => mellom t Ustabil, fluktuerende/økende symptomer, ustabilt BT => når pas. stabil Første mobilisering: Før første mobilisering: godt hydrert (ev. gitt NaCl ml iv) BT måles før start og etter 15 minutter. Ved BT fall > 20 mmhg eller økende symptomer inkludert svimmelhet => avbryte Ellers: Formål: gjenvinne stå-/gang- og ADL-funksjon Individuelt tilpasset «ut-av-sengen protokoll» Oppgave-relatert trening, daglige aktiviteter (forflytning, personlig stell, spising, på- /avkledning, toalettbesøk). Alle i det tverrfaglige teamet bør bidra til tidlig mobilisering. De første timer: korte perioder flere ganger daglig ut av seng. Initialt med varighet 15 til 20 minutter, gradvis økende hvis pas. stabil. Tidlig støttet utskriving hos pasienter med mild til moderat nedsatt funksjonsevne etter hjerneslag Sterk anbefaling: Det anbefales at pasienter med mild til moderat funksjonssvikt utskrives tidlig direkte til hjemmet. Dette forutsetter tett oppfølging av et tverrfaglig ambulerende team med spesiell kompetanse på hjerneslag, nær samhandling mellom sykehus og helse- og omsorgstjenestene i kommunene, og rehabiliteringstilbud i hjemmet eventuelt kombinert med rehabilitering i dagavdeling. 13

14 Tidlig støttet utskriving Hovedpoeng: et tverrfaglig slagteam følger opp pasientens rehabilitering i hjemmet istedenfor at pasienten er innlagt for rehabilitering i slagenhet eller rehabiliteringsavd. Teamet med spesialkompetanse på hjerneslag; koordinerende og veiledende funksjon, kan i tillegg også ha behandlingsfunksjon; nær samhandling mellom sykehus og kommune; rehabiliteringstilbud i hjemmet, ev. kombinert med dagavdeling. Minimum ukentlig kontakt, som regel flere ganger per uke opp til daglig. «Tverrfaglig ambulerende slagteam»: tre til fire faggrupper med spesialkompetanse på hjerneslag (vanlig: ergo, fysio, sykepleier; tilgang på logoped, lege, sosiale tjenester). Tiltaket må inkludere: å kartlegge utfordringer i pasientens hjemmemiljø å utforme en individuell tilpasset rehabiliteringsplan basert på kartleggingen å bruke hjemmemiljøet aktivt i rehabiliteringen fortløpende evaluering og tilpasning av tiltak Varighet: vanligvis ca en måned, kan fortsette frem til poliklinisk kontroll. Hovedfokus ikke spesielt tidlig utskriving (liggetiden i slagenhet i Norge er allerede kort). Støtten må vektlegges når pasienten utskrives noe tidligere enn uten tiltaket. Trening med høy intensitet av gangfunksjon og/eller balanse Svak anbefaling: For pasienter med nedsatt gangfunksjon og/eller balanse foreslås intensiv trening for å bedre gangfunksjon og/eller ADL- funksjon. 14

15 CIMT hos pasienter med gjennomgått hjerneslag Svak anbefaling: Constraint-induced movement therapy (CIMT) foreslås for slagrammede med mild til moderat reduksjon i armfunksjon. Speilterapi ved nedsatt armfunksjon etter hjerneslag Svak anbefaling: For pasienter rammet av hjerneslag med komplett eller alvorlig lammelse i overekstremitet, foreslås det speilterapi for å bedre funksjon i arm og dagliglivets aktiviteter. 15

16 Intensiv språktrening i kronisk fase hos slagrammede med språkvansker Svak anbefaling: Hos slagrammede i kronisk fase med språkvansker (afasi) foreslås intensiv språktrening i en tidsbegrenset periode. Synsforbedrende tiltak hos pasienter med synsfeltutfall etter hjerneslag Svak anbefaling: Hos slagrammede med synsfeltsutfall foreslås det behandling med kompensatoriske tiltak. «Spesifikke kompensatoriske tiltak kan være trening i visuelle søkestrategier, trene øyebevegelser for lesing, bruk av blinklys eller fargetegn, trening i å utføre daglige aktiviteter.» 16

17 Trening med intensiv visuell skanning hos slagrammede med neglekt Svak anbefaling: Pasienter med neglekt som vurderes å ha nytte av trening med skanning-teknikker og stimulering for å rette oppmerksomheten mot den affiserte siden, foreslås å få tilbud om det. «Visuell skanning trening kan bl.a. foregå som penn og papir terapi eller v/hjelp av datamaskin. Det brukes ulike teknikker som har som felles formål at pasienten bevisst skal kompensere ved å skanne/eksplorere det neglisjerte området.» Holistisk vs. utfallsrettet rehabilitering Rehabilitering: lang tradisjon med fokus på «helhetlig tilnærming», dette basert på en biopsykososial forståelsesmodell Nettopp rehabiliteringsfeltets særegenhet og styrke, at man ikke betrakter et avgrenset medisinsk problem isolert for seg selv, men setter pasienten med hele dens livsforhold i fokus og velger tilnærminger med utgangspunkt i dette. Samtidig per i dag studier som tilsier at intensiv trening øker hjernens plastisitet og forbedrer utkomme. 17

18 Holistisk vs. utfallsrettet rehabilitering (forts.) Valg av fokus på tilstrekkelig mengdetrening for enkeltpasienter vs. kompensering og miljøtilrettelegging/psykosial støtte dette blir et stadig mer relevant spørsmål! Det vil komme mer kunnskap om hvilken innretning som bør velges hos hvilke pasienter, ved hvilke problemstillinger, i hvilke faser osv. Dette vil medføre et behov for mer kompetanse og også for mer differensierte tilbud. Individualisert/skreddersydd rehabilitering Det vil komme mer kunnskap om at behandlingstiltak har ulik effekt på ulike subgrupper av pasienter, helt ned til individnivå. Individualisert medisin: samle en stor mengde data og analysere og vurdere disse, for å komme frem til individualiserte tiltak. Mange aspekter kan spille inn: genetiske forhold, detaljer om anatomiske og fysiologiske forhold, livsstilsforhold og livserfaringer, komorbiditet, sosioøkonomiske forhold, evnen til å mestre, respons på ulike typer trening og tiltak. Behov for mer tilpassede tilbud: Tilgang på utredningsmuligheter og kompetanse I større grad mulig å forutsi dose-respons-mønstre for individuelle pasienter? Etter hvert individualisert dosering av tiltak? 18

19 Robotteknologi, spill, virtual reality Spill/VR-basert trening øker treningsintensitet, kan øke bevegelsesutslag Øker motivasjonen; trening i hverdagssituasjoner (simulering). Kommersielt tilgjengelige spill brukes i rehabiliteringsøyemed, spill spesiallaget for rehabilitering blir utviklet. Robotteknologi: Hjelpemiddel både i hverdagen og for (robotassistert) trening. Oppsummering revidert slagretningslinje Krevende metode, ikke nødvendigvis godt egnet for rehabilitering Retningslinjen og antall anbefalinger er kortet ned, teksten generelt revidert Ny nettversjon Ingredienser av moderne slagrehabilitering: gjenvinne funksjon, kompensasjon, mestring, gode prosesser, god organisering (Kun) 8 anbefalinger er grundig gått gjennom, av disse er det spesielt 4 anbefalinger som (fortsatt) bør implementeres: Speilterapi ved alvorlig/fullstendig lammelse i arm/hånd Kompenserende tiltak ved synsfeltutfall Visuell skanning ved neglekt Tidlig støttet utskriving 19

20 Pakkeforløp hjerneslag Pakkeforløp hjerneslag 2 faser Fase 1 (startet opp) Publisert rett før årsskiftet: Registrering startet februar 2018 Handler mest om akuttforløpet Fase 2 (under arbeid) Arbeidet startet opp i vinter Registrering skal starte sommeren 2019 Vil handle mye om rehabilitering 20

21 Pakkeforløp hjerneslag Målsetning: Godt organiserte, helhetlige, forutsigbare og standardiserte pasientforløp Unngå unødige ikke-medisinsk begrunnede forsinkelser i utredning, diagnostikk, behandling og rehabilitering Sikre adekvat diagnostikk og behandling til rett tid på rett sted Likeverdig tilbud til pasienter og pårørende uavhengig av hvor i landet de bor God informasjon, økt brukermedvirkning og brukertilfredshet Hva er et pakkeforløp? Helhetlig, sammenhengende beskrivelse av kontakt med ulike deler av helsetjenesten i løpet av en sykdomsperiode Standard pasientforløp som beskriver organisering av utredning og behandling, kommunikasjon med pasient og pårørende, ansvarsplassering, forløpstider Med utgangspunkt i pakkeforløpet skal et individuelt forløp tilrettelegges, basert på konkret medisinskfaglig vurdering av behovet for utredning og behandling pasientens ønsker og individuelle situasjon, som for eksempel alder, komorbiditet og komplikasjoner. 21

22 Hva er forløpstider? Forløpstidene i et pakkeforløp beskriver den maksimale tid de ulike faser i forløpet bør ta. Forløpstidene er utarbeidet ut fra standard pasientforløp og tar ikke hensyn til eksisterende kapasitets- og ressursbegrensninger. Forløpstidene er ikke en ny pasientrettighet, men skal være normgivende. Forløpstider er basert på målepunkter Resultatet av målingene sier noe om forbedringspotensialet. Forløpstider rehabilitering fase 1 Varsling om behov for videre spesialisert rehabilitering Varsling til aktuell rehabiliteringsinstitusjon i spesialisthelsetjenesten, bør skje innen 5 kalenderdager etter innleggelse slagenheten for 80% av pasientene som er vurdert til å ha behov for spesialisert rehabilitering. Klar for overføring fra slagenhet For 80% av pasientene som har behov for spesialisert rehabilitering, bør det varsles til aktuell rehabiliteringsavdeling minst 2 kalenderdager før pasienten defineres som klar for overføring fra slagenhet til aktuell rehabiliteringsinstitusjon i spesialisthelsetjenesten. Dato for start/innleggelse i spesialisert rehabilitering 80% av pasientene som skal få spesialisert rehabilitering, bør innlegges i spesialisert rehabiliteringsinstitusjon innen 5 kalenderdager etter at pasienten er definert som klar for overføring fra slagenhet til mottak spesialisert rehabiliteringsinstitusjon. (poliklinisk kontroll 80 % av hjemmeboende slagpasienter innen 3 mnd, i henhold til retningslinjen) 22

23 Stikkord for arbeidet med fase 2 Prosjektorganiseres med representasjon fra aktuelle interessenter. Mål: Å jobbe videre med innretningen og beskrivelsen av pakkeforløpskoordinatoren for pakkeforløp hjerneslag Å utarbeide flere anbefalinger og målepunkter i det videre forløpet innen rehabilitering i spesialisthelsetjenesten Å lage mer detaljerte anbefalinger hva gjelder ansvarsavklaring mellom spesialisthelsetjeneste og kommune i rehabiliteringsdelen av forløpet Å utarbeide målepunkter for kommunens oppfølging av pasienter med hjerneslag etter utskrivning fra spesialisthelsetjenesten. Nye muligheter når det kommunale pasient- og brukerregisteret (KPR) blir implementert Mange fromme (og berettigede!!!) ønsker Avveining: hvilke parametere hører hjemme i en overvåkning av et pakkeforløp? hvilke hører hjemme i et kvalitetsregister/ retningslinjer? Sterkt behov for å finne det viktigste, og fokusere på det. Hva er viktigst for pasientene? Hva er viktig for de som skal registrere? Hva er viktigst for ledelsen/«myndighetene» som får resultatene? Viktig med fokus på hva som er hensiktsmessig og hva resultatene skal brukes til! Registrering i spesialisert rehabilitering er (nok så) nytt 1 ny slagoverlever per kanskje 500 innbyggere per år Registrering i kommunene? Hvem registrerer i kommunene? Små kommuner? Hva kan resultater brukes til?? 23

24 Noen innspill fra referansegruppe og høring Klarere definisjon av «utskrivingsklar» som inneholder at pasienten er klar for rehabilitering Nærmere beskrive hva vurdering av rehabiliteringsbehov (på slagenheten) betyr / skal innebære? Mht rehabilitering etter slagenhet viser modellen tre alternativer. Dette blir for skjematisk. Det er et samhandlingsperspektiv som savnes her. Det er en forutsetning at det synliggjøres hvilke faggrupper som forventes å inngå i de ulike rehabiliteringsfasene, både tilknyttet spesialisthelsetjenester og kommunalt. Fastlegenes rolle i pakkeforløpet må også beskrives nærmere i fase 2. Noen innspill fra referansegruppe og høring Lærings- og mestringstilbud bør tydeliggjøres som et element i pakkeforløpet i tilknytning til rehabiliteringen Pasienter som er under kommunal rehabilitering bør få mulighet til en fornyet vurdering av rehabiliteringspotensiale i spesialisthelsetjenesten En del pasienter skrives ut uten henvisning til videre oppfølging. Rehabiliteringsbehov som dukker opp etter hjemkomst må fanges opp før 1-3 måneders kontroll i spesialisthelsetjenesten. Fokus på viktigheten av behov for fortløpende vedlikeholdsopphold/hjelp, viktig at kommunene også driver vedlikeholdsarbeide 24

25 Noen innspill koordinator Alle sykehus som utreder og behandler hjerneslag bør ha en forløpskoordinator som har tett og løpende kontakt med pasient og involverte instanser Forløpskoordinators ansvar, oppgaver og kompetanse er i liten grad beskrevet, viktig at forløpskoordinator får tilstrekkelige ressurser (kompetanse og tid) Bør ikke bli lagt for detaljerte føringer for koordinatoren, bør være opp til det enkelte foretak hvordan det ser det hensiktsmessig å organisere 80% av slagpasientene skrives ut til kommunen, for hovedtyngden av slagpasientene ikke naturlig å ha koordinator i spesialisthelsetjenesten Dersom egne forløpskoordinatorer for pasientgruppen, bør dette legges til kommunehelsetjenesten Behov for pasientnære koordinatorer, med fokus på overgangen fra spesialist til kommune Ikke for mange som koordinerer Pasienter i kategori «rehab minus» bør likevel få koordinator? Fange opp de der rehabiliteringsbehovet ikke erkjennes ved utskrivelsen fra slagenhet? Ansvarsavklaring Direktoratet nevner i sine dokumenter om fase 2: ««behandlingslinje» og ansvarsfordeling. Hvilke hjerneslagpasienter bør ivaretas av de forskjellige tilbudene innen spesialisert rehabilitering» «ansvarsavklaring mellom spesialisthelsetjeneste og kommune» Er det slik vi skal tilnærme oss? Hva karakteriserer ulike rehabiliteringstilbud per i dag, vet vi så mye om dette? Innenfor spesialisthelsetjenesten? Innenfor kommunehelsetjenesten? Forskjellen mellom dem? Antakelig stor variasjon? Er det når vi skal lage pasientens helsetjeneste riktig å ta utgangspunkt i hvem som eier tilbudene, og ikke i deres innhold? Alternativet: nasjonale beskrivelse av innhold i tjenester på ulike nivåer 25

26 Tilbud rehabilitering i institusjon, vurdering av behov Forslag: Definere kategorier/nivåer av tilbud for institusjonsbasert rehabiliteringstilbud etter slagenhet (3 til 4 kategorier/nivåer?) Beskrive krav til tilbud per kategori/nivå Beskrive målgruppen / slagrammedes behov for hver kategori/nivå Bør ta hensyn til slagrammedes behov, f.eks. for Basal hjelp/pleie/adl Hjelp og tilsyn knyttet til kognitiv funksjon Medisinsk kompleksitet (komorbiditet, overvåkning/oppfølging, andre spesialiteter) Behov for kompetanse faggrupper Intensitet i treningen Utstyr Frank Becker Sunnaas sykehus Universitetet i Oslo frank.becker@sunnaas.no 26