Amfetamin, metamfetamin og psykoser

Transkript

1 Amfetamin, metamfetamin og psykoser Av Jørgen Gustav Bramness, professor, dr.med., Senter for psykofarmakologi, Diakonhjemmet Sykehus, Senter for rus og avhengighetsforskning (SERAF), Universitetet i Oslo, Avdeling for legemiddelepidemiologi, Nasjonalt folkehelseinstitutt Norge har en tradisjon for mer bruk av amfetamin enn kokain. I tillegg har vi en injeksjonskultur. Ved bruk av heroin bidrar dette med overdoser og overdosedødsfall, men kulturen finnes også for amfetamin. Fram til år 2000 var det i Norge mest salg og bruk av amfetamin, men fra dette tidspunktet har det vært en jevn økning i bruken av metamfetamin. Per i dag utgjør metamfetamin ca. 80 % av det som bli omsatt. Metamfetamin i Norge er ikke den krystallinske og rene formen («crystal meth») som kan røykes, men kommer i pulverform som vanskelig kan skilles fra amfetamin. Brukerne vet som regel ikke hva de kjøper og bruker. Som navnet antyder har metamfetamin en ekstra metyl-gruppe sammenlignet med amfetamin. Dette gjør det i teorien mer fettløselig, noe som i sin tur teoretisk sett skulle føre til en sterkere rusopplevelse og en saktere nedbrytning. Men de farmakologiske forskjellene mellom metamfetamin og amfetamin er antageligvis ikke veldig store, selv om dette er lite forsket på. I det følgende omtales amfetamin og metamfetamin under fellesbetegnelsen amfetaminer, men metamfetamin nevnes der dette er viktig. Misbruk av amfetaminer er generelt utbredt i Norge. 1 Blant psykiatriske pasienter er bruken spesielt høy. 2 Pasienter med psykotiske lidelser synes å ha en økt sårbarhet for misbruk og avhengighet av rusmidler, inkludert amfetaminer. 3

2 Effekter av amfetaminer Akutt gir amfetaminer økt våkenhet, mulig økt konsentrasjonsevne og opplevelse av økt energi og redusert trøtthet. De gir eufori og nedsatt appetitt. Amfetaminer kan brukes i behandlingen av narkolepsi og ADHD. Bivirkninger omfatter angst, aggresjon, paranoia, hyperaktivitet, redusert appetitt, tachykardi og andre hjertearytmier, økt pustefrekvens, utvidede pupiller, økt blodtrykk, hodepine og søvnløshet. Amfetaminer hemmer reopptak av dopamin ved å hemme dopamintransportøren (DAT) og vil derved øke konsentrasjonen av dopamin i den synaptiske spalten. Amfetaminer påvirker også vesikulær MAO transportør 2 (VMAT2), som fører til økt fritt dopamin i cytosol, en mulig virkningsmekanisme for stoffenes nevrotoksisitet. Nevrotoksiske effekter er sett også i serotonerge og noradrenerge nerveceller. Amfetaminer og psykose Flere studier viser at inntak av amfetaminer kan utløse akutt psykose. 4 I tidlige eksperimentelle studier ble amfetamin gitt til friske frivillige inntil psykose ble utløst, ofte etter mg amfetamin. Symptomene avtok i løpet av noen dager, og effekten ble blokkert ved bruk av antipsykotika. Men ikke alle forsøkspersonene i disse studiene ble psykotiske. Noen måtte avbryte på grunn av truende økning i hjertefrekvens, blodtrykk eller kroppstemperatur. Videre har psykose blitt rapportert hos 8-46 % av vanlige brukere av amfetamin. 5 Variasjon skyldes ulike studiepopulasjoner, ulik bruk av amfetaminer og vil avhenge av hvordan psykose er vurdert, for eksempel ved hjelp av selvrapportering eller formelle diagnostiske instrumenter. Til slutt er det vist at det er en positiv korrelasjon mellom tilgjengeligheten av amfetaminer i et geografisk område og forekomsten av psykose. 6 Symptomene på psykose utløst av amfetaminer er svært like akutte psykoser hos personer med schizofreni. Dette innebærer

3 mangel på konsentrasjon, persekutoriske vrangforestillinger, økt motorisk aktivitet, disorganiserte tanker, manglende innsikt, angst, mistenksomhet og hørselshallusinasjoner. 7 Noen studier har antydet at psykoser utløst av amfetaminer har mer uttalt grandiositet og visuelle hallusinasjoner, 8 men det å skille disse psykosene på grunnlag av akutte symptomer er vanskelig. 9 Amfetaminutløste psykoser har imidlertid en raskere tilhelning enn schizofrene psykoser og går i noen grad over bare ved avholdenhet. Tilhelningen kan dog være ufullstendig. Japanske forskere har argumentert for at psykose utløst av amfetaminer kan vare opptil flere år. Denne forskningen beskriver spontane psykotiske tilbakefall lenge etter remisjon av psykose («flashbacks»). «Flashbacks» er et kjent begrep, men er i realiteten lite undersøkt og forstått. Stressende situasjoner ser ut til å utløse slike «flashbacks» hos disponerte individer og flere sårbarhetsfaktorer har blitt identifisert. I praksis er det vanskelig å skille denne «japanske» kroniske amfetaminpsykosen fra en primær psykose (schizofreni) som debuterer etter bruk av amfetamin, selv om det har blitt hevdet at de utgjør separate entiteter. 10 En tidligere psykose innebærer økt risiko for fremtidige psykotiske episoder på grunn av dopaminerg sensitisering. Psykose utløses akutt av amfetaminer sannsynligvis på grunn av økningen i dopaminerg aktivitet i CNS. De nevrotoksiske effektene av amfetaminer på dopamin- og serotoninnevroner og dopamintransportører kan bidra til at man blir sensitiv ovenfor dopaminøkninger i CNS. Det synes å være en feilregulering av dopaminomsetningen i ventrale subiculum, hvor en over-ekspresjon av reseptoren DRD2 (som også blir mer sensitiv) gjør individer mer sårbare, enten på grunn amfetaminbruk eller annen sårbarhet. Dette passer med at pasienter med schizofreni får psykostiske

4 symptomer på lavere doser. 11 I tillegg er flere sårbarhetsgener felles for psykoser utløst av amfetaminer og schizofreni. 12 Disse genene øker både risikoen for å bli psykotisk og for et verre klinisk forløp av sykdommen. Slektninger av metamfetamin-brukere som har opplevd en amfetaminpsykose har fem ganger økt sannsynlighet for å ha schizofreni enn slektninger av metamfetamin-brukere som ikke har hatt psykose. Dette er forhold som bidrar til å vanskeliggjøre skillet mellom de to typene psykose. Opptil 25 % av dem som opprinnelig og etter beste skjønn ble diagnostisert med rusutløst psykose blir etter noen år diagnostisert med en primær psykotisk lidelse. 13 Dette etterlater et dilemma hvor gyldig er den diagnostiske entiteten rusutløst psykose? Begrepet «rusuløst psykose» antyder at psykose kan utløses hos personer som ellers ikke ville fått psykose. Tvetydighetene og vanskelighetene med denne diagnosen har fått forskere til å foreslå det alternative begrepet «rus-relatert psykose». 14 En modell for sammenhengen mellom amfetamin og psykose Finnes det en annen måte å forstå sammenhengen mellom rus og psykose på? Det er uklart om forholdet mellom amfetamin og psykose forklares med bare rusbruk (amfetamin-indusert psykose) eller om amfetaminbruk bare utløser primærpsykoser hos disponerte (amfetamin-relatert psykose). Selv om psykose kan utløses ved hjelp av amfetaminer hos mange, blir ikke alle psykotiske ved de doser som har vært forsvarlig å gi. Noen, men slett ikke alle, som har brukt amfetaminer har opplevd psykotiske episoder. Skyldes dette ulik amfetamineksponering eller forskjeller i sårbarhet? Videre utløses psykose ved lavere doser amfetamin hos personer med primærpsykose eller sårbarhet for psykose. Til slutt synes det å være mange genetiske og fysiologiske likheter mellom amfetamin-indusert psykose og akutt schizofren psykose, noe

5 som tyder på at sårbarhet spiller en betydelig rolle ved utløsning av psykose i forbindelse med amfetaminbruk. Sammenhengen mellom schizofreni og rusutløst psykose generelt og psykoser utløst av amfetaminer spesielt må forstås på en mer enhetlig måte. Sammenhengen kan forstås innenfor rammen av en tradisjonell stress-sårbarhetsmodell (se figur 1). Eksponering for rusmidler generelt og amfetaminer generelt bør ses på som en stressor for det sårbare individ på en dynamisk måte. For personer med lav sårbarhet er høyere doser av amfetaminer nødvendig, mens personer med høy sårbarhet kan få utløst en akutt psykose på lavere doser. I tillegg, antagelig på grunn av amfetaminers nevrotoksisitet, vil amfetaminer også kunne øke sårbarheten. Gjentatt bruk av amfetaminer, og spesielt gjentatte psykoser, vil derfor kunne øke risikoen for psykose, selv i fravær av amfetaminbruk. Av dette følger at en primær psykotisk lidelse og psykose utløst av amfetaminer ikke må betraktes som to separate fenomener, men som to fenomener knyttet sammen på en dynamisk måte. Implikasjoner for klinikk og forskning Et slikt syn vil ha kliniske implikasjoner. Pasienter med rusutløst psykose, kanskje særlig etter inntak av amfetamin, bør overvåkes nøye for tegn på en kronisk utvikling. Bruk av amfetamin bør frarådes, siden slik bruk vil være en akutt stressor som kan utløse psykoser og øke den enkeltes sårbarhet for å utvikle en mer kronisk psykotisk lidelse. Videre må man være forsiktig med å trekke konklusjoner med hensyn til hva man står ovenfor i akuttfasen. Det er til dels umulig å skille psykosene fra hverandre i den akutte fasen på grunnlag av symptomer. 7 Når slektskapet mellom de to lidelsene i tillegg er høyt, taler det for å behandle psykosene innenfor det psykiske helsevern. Dette også fordi akuttavdelinger er de eneste som kan takle en utagerende atferd med tilstrekkelig ivaretakelse av pasienten. Til slutt vil forståelsen få konsekvenser for

6 behandlingen både i akuttfasen og på lenger sikt. Rusutløste psykoser kan behandles med antipsykotika. 15 Både olanzapin og haloperidol (og antageligvis andre antipsykotika) i klinisk relevante doser er effektiv behandling av psykotiske symptomer ved rusutløste psykoser. Antipsykotika synes dessuten å beskytte mot nevrotoksiske effekter av amfetamin. 16 Et problem med å bruke antipsykotika kan være at de har en tendens til å blokkere DRD2, og potensielt øke anhedonia som i sin tur kan føre til økt rus-sug og en større risiko for tilbakefall til narkotikamisbruk. Antipsykotika med mindre selektiv DRD2-blokade bør foretrekkes. Spesielt i amerikanske behandlingsmiljøer har man også advart mot bruken av antipsykotika på grunn av forgiftningsfaren 17, men denne advarselen bygger på noe få intoksikasjoner med noe uklar genese. Alternativt kan man behandle med skjerming og bruk av benzodiazepiner, som ved andre psykoser. En kombinasjon av disse tre tilnærmingene synes å være mest optimalt. Denne forståelsen gir også et grunnlag for fremtidige studier av en eventuelt forebyggende effekt av antipsykotisk behandling, inkludert psyko-sosiale, psyko-edukative og muligens også medikamentelle tiltak for å redusere sårbarheten, på samme måte som er anbefalt for personer med en primær psykotisk lidelse. Konklusjon Rusutløst psykose er antagelig en del av et kontinuum hvor ulik sårbarhet avgjør hvor mye amfetaminbruk som skal til for å utløse psykosen og hvor langvarig denne blir. Bruk av amfetaminer øker antagelig sårbarheten for å utløse en psykose, muligens gjennom en sensitisering grunnet stoffenes nevrotoksisitet. Pasienter med rusutløst psykose bør behandles i det psykiske helsevern. Man bør observere pasienten med tanke på en mer primærpsykotisk utvikling.

7 Akutt behandles også rusutløst psykose med skjerming, nyere antipsykotika og benzodiazepiner Figur 1. Ulike personer vil ha ulik sårbarhet for psykose. Noen har lav sårbarhet og vil kunne bruke amfetamin uten å oppleve psykose. Noen vil oppleve psykose, men ikke utvikle en primærpsykose. Andre vil enten ha eller utvikle primær psykose og har opplevd psykotiske episoder mens de tar amfetamin. Noen vil ha primær psykose der psykotiske episoder ikke er fremskyndet av narkotikabruk. Referanser 1. Bramness JG. Problem ampthetamine and methamphetamine use, related consequences and responses. In Hordvin O (ed) 2009 national report (2008 data) to the EMCDDA by the Reitox National Focal Point Norway new developments, trends and indepth information on selected issues. SIRUS/EMCDDA, Oslo/Lisbon Mordal J, Bramness JG, Holm B, Morland J. Drugs of abuse among acute psychiatric and medical admissions: laboratory based identification of prevalence and drug influence. Gen Hosp Psychiatry 2008;30(1):55-60.

8 3. Ringen PA, Melle I, Birkenaes AB, Engh JA, Faerden A, Vaskinn A, et al. The level of illicit drug use is related to symptoms and premorbid functioning in severe mental illness. Acta Psychiatr Scand 2008;118(4): Angrist BM, Gershon S. The phenomenology of experimentally induced amphetamine psychosis preliminary observations. Biol Psychiatry 1970;2(2): McKetin R, McLaren J, Lubman DI, Hides L. The prevalence of psychotic symptoms among methamphetamine users. Addiction 2006;101(10): Sara G, Burgess P, Malhi G, Whiteford H. Amphetamine availability and admissions for psychosis in New South Wales, Aust N Z J Psychiatry 2011;45(4): Janowsky DS, Risch C. Amphetamine psychosis and psychotic symptoms. Psychopharmacology (Berl) 1979;65(1): Srisurapanont M, Ali R, Marsden J, Sunga A, Wada K, Monteiro M. Psychotic symptoms in methamphetamine psychotic in-patients. Int J Neuropsychopharmacol 2003;6(4): Srisurapanont M, Arunpongpaisal S, Wada K, Marsden J, Ali R, Kongsakon R. Comparisons of methamphetamine psychotic and schizophrenic symptoms: a differential item functioning analysis. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2011;35(4): Grelotti DJ, Kanayama G, Pope HG Jr. Remission of persistent methamphetamine-induced psychosis after electroconvulsive therapy: presentation of a case and review of the literature. Am J Psychiatry 2010;167(1): Lieberman JA, Kane JM, Alvir J. Provocative tests with psychostimulant drugs in schizophrenia. Psychopharmacology (Berl) 1987;91(4): Grant KM, Levan TD, Wells SM, Li M, Stoltenberg SF, Gendelman HE, et al. Methamphetamine-associated psychosis. J Neuroimmune Pharmacol 2011;7(1): Caton CL, Drake RE, Hasin DS, Dominguez B, Shrout PE, Samet S, et al. Differences between early-phase primary psychotic disorders with concurrent substance use and substance-induced psychoses. Arch Gen Psychiatry

9 2005;62(2): Mathias S, Lubman DI, Hides L. Substance-induced psychosis: a diagnostic conundrum. J Clin Psychiatry 2008;69(3): Leelahanaj T, Kongsakon R, Netrakom P. A 4-week, doubleblind comparison of olanzapine with haloperidol in the treatment of amphetamine psychosis. J Med Assoc Thai 2005;88(suppl 3): Granado N, Ares-Santos S, Oliva I, O Shea E, Martin ED, Colado MI, et al. Dopamine D2-receptor knockout mice are protected against dopaminergic neurotoxicity induced by methamphetamine or MDMA. Neurobiol Dis 2011;42(3): Allen MH, Currier GW, Carpenter D, Ross RW, Docherty JP. The expert consensus guideline series. Treatment of behavioral emergencies J Psychiatr Pract 2005;1(11 suppl):5-108.